Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя (психиатрическая коморбидность, клинико-феноменологический, клинико-психологический, психо

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВ Анатолий Александрович

ДИССОЦИАТИВНАЯ МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ (ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ КОМОРБИДНОСТЬ, КЛИНИКО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЙ, КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ)

Специальности: 14.00.18-«Психиатрия» 14.00.45-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0031бЭВ1*г

Томск-2008

003169812

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава

Научные консультанты*

докт мед наук, профессор Бохан Николай Александрович

докт мед наук, профессор Дресвянников Владимир Леонидович Официальные оппоненты:

докт мед наук, профессор Селедцов Александр Михайлович

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава (Кемерово)

доктор медицинских наук Агарков Александр Прокопьевич

ОГУЗ Томская клиническая психиатрическая больница (Томск)

доктор медицинских наук Кривулин Евгений Николаевич

ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава (Челябинск)

Ведущее учреждение: ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Росздрава

Защита состоится 19 июня 2008 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу 634014, Томск, пос Сосновый Бор

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан_мая 2008 г

Ученый секретарь совета по защите —--/""и

докторских и кандидатских диссер- С ^Ъ^/^—О Э Перчаткина

тацийД 001 030 01 --^

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Алкоголизм и ассоциированные с ним медицинские проблемы до настоящего времени занимают первое место в кластере химических зависимостей (Ива-нец Н Н , 2000, Семке В Я и др , 2002, Дмитриева Т Б, Иго-нин А Л , Клименко ТВ и др, 2003) На современном этапе возрастает удельный вес ассоциированных форм психической патологии (Селедцов А М, 1994, Агарков А П, 2000, Еры-шев О Ф, Рыбакова Т Г, Шабанов П Д, 2002), определяя актуальность проблемы нозологической коморбидности в наркологической практике (Ерышев О Ф , 2007) с отчетливой тенденцией к мультидисциплинарным исследованиям в области психиатрии и наркологии на основе принципов доказательной медицины (Крупицкий Е М и др , 2002, Гофман А Г , 2003, Miller W R, Wilbourne Р L , 2002) Однако, несмотря на огромное количество исследований, посвященных вопросам аддиктологии, проблема дискуссионных вопросов формирования и прогноза алкоголизма (Сиволап Ю П , 2007), создания интегративной модели алкогольной зависимости еще далека от завершения (Семке Н А , Бохан Н А , Мандель А И , 2005, Незнанов Н Г и др , 2006, Hall W , 2005)

Закономерный отход от узкомедицинской трактовки формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме связан не только с определенными ограничениями, которые накладываются медико-биологической парадигмой, но и с тем обстоятельством, что данная модель недоучитывает существенную роль социальных и индивидуально-психологических аспектов в онтогенезе психических расстройств, их личностный контекст качества жизни (Кривулин Е Н , 2000, Короленко Ц П , Дмитриева Н Д, 2006, Сидоров П И , 2006, Незнанов Н Г, Вид В Д , 2007, Moyer А , Finney J W , Swearingen С E et al, 2003) До настоящего времени не описан эффективный клинико-психологический конструкт, в пределах которого возможны не только соответствующее теоретическое обоснование, но и его адекватная практическая психотерапевтическая и реабилитационная реализация для лиц, страдающих алкоголизмом Создание операциональных классификаторов психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-IV) привело к размыванию границ нозологической самостоятельности алкоголизма и его соотнесению в целом с кластером субстанционных и нехимиче-

ских зависимостей Однако интеграции на уровне сходных механизмов формирования зависимостей не произошло (UK Alcohol Treatment Trial, 2005) Это связано не только с тем обстоятельством, что операциональные критерии не рассматриваются как динамическая составляющая алкоголизма, но и с тем фактом, что сами механизмы формирования зависимости в представленных классификаторах лишены контекста динамики

Проблемы возможной интеграции социально-психологических и медико-биологических теорий алкоголизма, на наш взгляд, возможны при использовании такой категории, как «диссоциация», поскольку данная категория имеет психологический и психофизиологический контексты (Putnam F W , 2003, Kristal Н , 2006) Отдельные сообщения о возможном участии механизмов диссоциации в формировании зависимости от алкоголя появились с начала 60-х годов прошлого столетия, однако развернутой концепции с адекватным теоретическим обоснованием участия психофармакологической (алкогольной) диссоциации в структурных перестройках личности алкогольного аддикга до настоящего времени не существует (Smart R G , Storm Т , 1964, Lynn S J , 2003)

На наш взгляд, рассмотрение алкоголизма в контексте вклада механизмов диссоциации позволяет расширить диапазон подходов к анализу проблемы формирования химических зависимостей В первую очередь это позволяет объяснить структурные и динамические изменения личности при алкоголизме за счет формирования алкогольной диссоциированной идентичности, по-новому оценить роль многократных альтераций сознания за счет психотропных эффектов алкоголя в контексте формирования алкогольного «архива», представляющего собой амальгиро-ванные аффективные, когнитивные, соматовегетативные и поведенческие аспекты неоднократных алкогольных диссоциаций, а также рассмотреть сложные взаимоотношения таких центральных клинических категорий, как патологическое влечение к алкоголю, алкогольные изменения личности в контексте «двойной» идентичности, травматический опыт измененных состояний, психотический контекст алкогольной диссоциации

В этом отношении представляется актуальным изучение пролонгированного психофармакологического (алкогольного) диссоциирования у лиц на этапах формирования синдрома зависимости от алкоголя, поскольку перспективная психотерапия и реа-

билитация этих пациентов существенно иные в рамках диссоциативной модели алкоголизма

Цель исследования. Комплексное изучение клинико-психологического содержания диссоциативных механизмов формирования алкоголизма, их влияния и взаимосвязи со структурно-динамическими характеристиками личности при алкогольной аддикции с последующей разработкой профилактических и реабилитационных программ

Задачи исследования:

1 Изучить представленность и клиническую феноменологию алкогольных диссоциативных механизмов в структуре алкоголизма с использованием комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического, экспериментально-психологического и статистического методов

2 Выявить особенности течения и механизмов формирования высокопрогредиентного алкоголизма, а также взаимосвязей и взаимовлияния механизмов диссоциации при алкоголизме в контексте формирования коморбидности (на модели посттравматического стрессового расстройства и алкогольных психозов)

3. Исследовать клинические закономерности влияния алкогольной диссоциации на аффективные нарушения при алкоголизме на различных этапах его формирования

4 Выяснить роль механизмов алкогольной диссоциации в формировании алкогольной диссоциированной идентичности

5 Разработать принципы комплексной психотерапевтической и реабилитационной программ, основанных на терапевтическом воздействии в рамках диссоциативной модели алкоголизма

Положения, выносимые на защиту:

1 Диссоциативные механизмы играют существенную роль в развитии алкоголизма и структурно-динамических изменениях личности при алкогольной зависимости

2 Результатом длительной алкогольной диссоциации посредством психотропных эффектов алкоголя является формирование ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма амнестические и брутальные формы опьянения, аффективные нарушения и трансформации в аффективной сфере на различных этапах формирования алкоголизма, а также изменения личности по типу «двойной» идентичности

3 При сформированном алкоголизме содержательный компонент алкогольной идентичности тесно связан с негативны-

ми самопрезентациями (травматический алкогольный «архив»), которые формируются за счет специфических изменений сознания (модифицированные алкоголем состояния), что подразумевает специфические психофизиологические структурные перестройки в мнестической организации по типу структурирования изолированной памяти

4 Высокопрогредиентный алкоголизм имеет тесную взаимосвязь с психогенными факторами детского и взрослого периодов жизни (при посттравматическом стрессовом расстройстве), а также с психотравмирующим влиянием содержания психоза (при алкогольных психозах)

5 Долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации, изменения в аффективной сфере, психотравматический опыт, приобретаемый в состоянии алкогольного опьянения, а также формирующийся статус «двойной» идентичности при алкоголизме предполагают комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилитационной и профилактической помощи

Научная новизна исследования. Впервые исследованы механизмы формирования диссоциированной личностной структуры при алкогольной аддикции, описаны ее клинико-психологические, структурные и содержательные характеристики, ее взаимосвязь со специфическими психофизиологическими изменениями организации мнестических процессов при формировании алкогольной идентичности, а также взаимосвязь дисфункциональной семьи, психогенного травматического опыта, аффективной дизрегуляции и алкогольной диссоциации в формировании алкоголизма Получены новые данные о представленности и феноменологии краткосрочных и долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации у больных алкоголизмом Выявлена общность диссоциативных механизмов формирования алкоголизма и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) Установлены предпосылки высокопрогредиентного течения алкогольной зависимости у больных при ПТСР и у больных, перенесших алкогольные психозы Впервые исследованы в клинической динамике компоненты алкогольной диссоциированной идентичности в контексте взаимосвязи алкогольной диссоциации и модифицированного алкоголем поведения с трансформациями в сфере формирующегося алкогольного «архива» (мнестический, аффективный, когнитивный, соматовегетативный и поведенческий компоненты)

Практическая значимость работы. На основе полученных результатов разработана диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме с возможностью существенной модификации практических рекомендаций для профильных специалистов Разработана и внедрена оригинальная психотерапевтическая реабилитационная программа для больных алкоголизмом с коморбидной психиатрической патологией, базирующаяся на основных положениях диссоциативной модели алкоголизма Выделены компоненты расстройств, являющихся следствием долговременных эффектов алкогольной диссоциации (диссоциативный, травматический, аффективный, «двойной» идентичности) На основе данных компонентов создана комплексная модель реабилитации больных алкоголизмом с акцентом на сочетанном применении психофармакотерапии и психотерапии Практическое значение для разработки адекватной реабилитации больных алкоголизмом имеют выделенные принципы поэтапности, последовательности, непрерывности и комплексности проводимых терапевтических мероприятий, учитывающих как индивидуально-психологический, так и патобиологический (психофармакологический) контекст терапии коморбидных нарушений с общими диссоциативными механизмами формирования

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений г Новосибирска ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной клинический психоневрологический диспансер», ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной наркологический диспансер», ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница № 2», ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница № 5», г Томска ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», г Омска ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им Н Н Солоднико-ва» и используются в программах преподавания на кафедре психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии и наркологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ

ВПО «Омской государственной медицинской академии» Росзд-рава

Апробация работы Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000), научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2001), научно-практической конференции «Взаимодействие органов государственной власти Новосибирской области с общественными организациями в профилактике наркоманий» (Новосибирск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация в наркологии» (Томск, 2002), региональной научно-практической конференции «Коммуникативные технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Новосибирск, 2002), XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Психотерапия ад-диктивных и эндогенных расстройств» (Новосибирск, 2004), межрегиональной конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2006), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О В Кербикова (Томск, 2007), Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Томск, 2008) Апробация диссертации состоялась на заседании Апробацион-ного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 11 января 2008 г (Томск)

Публикации Всего по теме диссертации опубликовано 36 работ, в том числе монография и 12 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, в том числе 183 отечественных и 226 зарубежных публикаций, приложений Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками

Во введении обоснованы актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние научных исследований алкоголизма и ассоциированных с ним расстройств, в первую очередь ПТСР, в России, Сибири и за рубежом Отмечено, что в современных исследованиях алкоголизм занимает первое место в кластере химических зависимостей и вместе с тем, несмотря на огромный массив научных данных по этой теме, это не привело к созданию интегративной модели алкоголизма, а следовательно, и эффективной модели комплексной терапии алкоголизма

Во второй главе представлена подробная характеристика материала и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика всей группы обследованных больных В третьей главе рассмотрены вопросы клинико-динамических особенностей формирования и течения алкоголизма с учетом диссоциативного контекста исследования с прицельным изучением высо-копрогредиентного алкоголизма и алкогольных психозов В четвертой главе дано описание клинико-динамических и клинико-психологических аспектов ПТСР, ассоциированного с алкоголизмом, и проанализированы общие диссоциативные механизмы формирования как ПТСР, так и алкоголизма В пятой главе приведены данные по исследованию кпинико-психопатологических соотношений при алкоголизме и расстройствах аффективного регистра Шестая глава посвящена описанию диссоциативных механизмов формирования и течения алкоголизма на основе клинических, клинико-экспериментальных, психофизиологических, клинико-психологических исследований Дана подробная характеристика структурно-динамических изменений личности при алкоголизме, в основе которой лежат долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации, формирующие алкогольную идентичность Седьмая глава посвящена разработке основных принципов и моделей психокоррекции и реабилитации алкоголизма на основе диссоциативной парадигмы с использованием предложенной психотерапевтической методики, включающей широкий круг реадаптационных мероприятий В заключении обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проводилось в рамках выполнения комплексной научно-исследовательской темы ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Нейробиологические и психосоциальные закономерности формирования клинической гетерогенности аддик-тивных расстройств (региональный, профилактический аспекты)» (номер государственной регистрации темы 0120 0604314) в период с 1998 по 2007 г на базе отделения аддиктивных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и профильных лечебно-профилактических учреждений Новосибирска амбулаторная и стационарная наркологические службы (ГБУЗ «Государственный Новосибирский областной наркологический диспансер» и другие учреждения, принимающие участие в оказании наркологической помощи (ОГУЗ «Государственный Новосибирский областной клинический психоневрологический диспансер», медико-консультативный центр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава)

Проведено сплошное комплексное обследование 1420 лиц с алкоголизмом, из них 434 человека, согласно целям и задачам работы, были отобраны для проведения дальнейшего исследования Критериями включения в основную группу (434 человека) были верифицированный диагноз «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя» по МКБ-10 (F10.2, F10 3) - 292 человека (56,6 %)- наиболее многочисленная группа, а также пациенты с психотическим алкоголизмом (F10 4, F10 5) - 64 человека (12,4 %) и двойным диагнозом -ПТСР и алкоголизм (F43 1, F10 2) - 78 человек (15,1 %) (табл 1) В качестве контрольной группы были обследованы 82 практически здоровых лиц без психических и наркологических расстройств Все обследованные были лица мужского и женского пола в возрасте 25—45 лет, средний возраст обследованных -34,89±7,76 года

Таблица 1 Клиническая характеристика материала исследования

Диагнозы по МКБ-10 Шифры Обследованные

абс %

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя F10 2, F10 3 292 56,6

Алкогольные психозы F104, F105 64 12,2

ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом F43 1.F10 2, F10 3 78 15,1

Практически здоровые лица 82 15,9

Итого 516 100,0

Критериями исключения из исходной группы обследуемых являлись 1) наличие органических поражений головного мозга травматического, сосудистого и иного генеза (рубрики ЯОО—Р09 по МКБ-10), шизофрения, шизоаффективные и шизотипические расстройства (Р20—Р29), личностные расстройства (Р60—ЯбЭ), умственная отсталость (Р70—Р79), 2) наличие выраженных соматических заболеваний, 3) лица с ПТСР (жертвы насилия и участники боевых действий) Критерием исключения из исследования являлись данные о злоупотреблении алкоголем до формирования основных клинических проявлений ПТСР Для решения целей и задач исследования использовался мультидисциплинарный подход Это связано с тем обстоятельством, что как объект исследования, так и исследовательский инструментарий находились в сфере нескольких научных дисциплин

Методы исследования клинико-психопатологический (клиническая оценка состояния обследуемых на различных этапах заболевания), клинико-динамический (изучение особенностей этиологии и механизмов формирования алкоголизма в гетерогенных и однородных выборках с динамической оценкой клинических, индивидуально-психологических и социально-психологических характеристик), катамнестический (ретроспективная оценка клинических и социально-психологических характеристик заболевания), экспериментально-психологический (количественная и качественная оценки индивидуально-психологических характеристик обследуемых в контексте структурных, динамических и содержательных изменений личности), математико-статистический (анализ и обработка материала на персональном компьютере с помощью пакета стандартных международных статистических программ)

Для объективизации данных функционального состояния вегетативной нервной системы использовались методики измерения кожно-гальванической реакции и пульсометрия

Исследование включало в себя следующие этапы

1 Сплошное комплексное обследование в период 1998—2006 гг 1420 пациентов, страдающих алкоголизмом, алкогольными психозами и ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом Отбор пациентов в основную экспериментальную группу (434 человека) посредством диагностической верификации расстройств по критериям МКБ-10, проведения сплошного экспериментально-психологического тестирования и анкетирования (шкалы депрес-

сии Бека, шкалы тревоги Тейлора, шкалы ПТСР (Котенев И О , 1997), шкалы DES, шкалы TAS, шкалы CIWA-Ar, шкалы Йела-Брауна для оценки обсессивно-компульсивной симптоматики (FLY-BOCS), опросника Леонгарда-Шмишека)

2 Исключение из исходной группы пациентов с выявленной соматической, неврологической патологией, а также психическими и наркологическими расстройствами, не соответствующими задачам исследования, а также исключение пациентов, не соблюдающих оговоренного режима терапии

3 Изучение клинической структуры и динамики алкоголизма в основной группе, а также сравнительный анализ этих показателей с соответствующими характеристиками контрольной группы

4 Детализация по клиническим критериям обследуемых пациентов на 5 основных групп алкоголизм I стадии, алкоголизм II стадии, алкоголизм III стадии, алкогольные психозы, ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом, верификация темпов формирования алкоголизма

5 Формализация клинических и экспериментально-психологических данных для обследуемых пациентов (основная группа) и практически здоровых лиц (контрольная группа)

6 Создание базы данных с конкретизацией клинических и экспериментально-психологических характеристик, полученных в ходе исследования, и статистическая обработка полученных результатов

7 Разработка практических рекомендаций и конкретных пси-хокоррекционных программ для лиц с алкоголизмом, включая клинические ситуации двойного диагноза, в контексте существенного влияния диссоциативных механизмов в формировании алкоголизма и структурно-динамических изменений личности при химических аддикциях

Наряду с непосредственным обследованием пациентов была проведена работа с амбулаторной и архивной стационарной медицинской документацией, выполнен ретроспективный анализ динамики заболевания и социально-трудовой адаптации

Контекст диссертационной работы предполагал использование такого диагностического инструментария, который позволил бы исследовать и объективизировать ряд изучаемых клинических, психологических и психофизиологических феноменов, связанных с диссоциацией и аффективной дизрегуляцией при алкоголизме В связи с этим использовалась батарея тестов, включившая в себя опросник DES - Dissociation Experiences Scale

(шкала диссоциативного опыта), разработанный Е M Bernstein, F W Putnam (1986), версия с процентной шкалой ответов для исключения значимых корреляций между коэффициентом интеллекта и общим баллом DES, ОТС - опросник травматического стресса (Котенев И О , 1997), опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory - BDI), шкала проявления тревоги Тейлора (Teylor J, 1953), адаптированная Т А Немчиным (1966), Торонтская шкала алекситимии (TAS), методика шкалирования оценки мотивов потребления алкоголя - МПА (вариант с 9 шкалами) (Завьялов В Ю , 1988), Шкала состояния отмены алкоголя» - CIWA-Ar (Sullivan J Т , Skykora К , Schnei-dermanJ, 1989) Из экспериментально-психологического инструментария применялся опросник Леонгарда-Шмишека Для объективизации данных по специфической организации мнести-ческих процессов при алкоголизме использовались методика измерения кожно-гальванической реакции и пульсометрия Статистический анализ и обработку данных проводили на основе параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием пакета «SPSS-10 0 for Windows» Проводили расчеты средней арифметической (М), среднеквад-ратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (m) Достоверность различий определяли методом сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента) Корреляционный анализ осуществляли на основе расчета коэффициента ранговой корреляции Кенделла и Спирмена За достоверные принимались корреляционные связи при значениях коэффициента корреляции г=0,5—1,0 при достоверности уровня различий Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Лица с алкоголизмом I стадии (30 человек) составили 6,9 % от основной группы В рамках этой группы были выделены три варианта темпа формирования основных симптомов, типичных для данной стадии алкоголизма У лиц с малым темпом формирования зависимости (5 человек, 16,7 % от данной выборки) основные симптомы формировались в течение 11—15 лет Данная подгруппа была наиболее сложной в контексте диагностики и терапии, поскольку диагностика начальных форм алкоголизма особенно затруднительна в плане дифференциации с проблемным пьянством Диссоциированные компоненты алкогольного опыта для пациентов данной подгруппы были не выражены, на что указывают показатели DES - шкалы диссоциативного опыта (8,6±1,4), наиболее низкие в экспериментальной группе «алкоголизм I стадии» На наш взгляд, это обстоятельство связано с тем фактом, что при изначально гармоничном личностном складе, сравнительно небольшом опыте альтераций сознания и их равновесном качестве сформировать альтернативный алкогольный опыт (алкогольный «архив») невозможно даже за относительно продолжительный период времени формирования зависимости

При тестовой алкоголизации (опьянение в присутствии экспериментатора) показатели DES незначительно возрастали, что отражалось и в других психометрических тестах, т е алкогольное опьянение (алкогольная альтерация) способствовало дезорганизации в когнитивной и поведенческой сферах, а не наоборот, как это наблюдалось в других экспериментальных группах у лиц со сформированным алкоголизмом

В этом отношении показатели обследованных данной подгруппы были сопоставимы с соответствующими показателями лиц контрольной группы (практически здоровые) Наиболее информативным клиническим показателем в данной подгруппе оказался параметр амнестических форм опьянения Лица с высоким темпом формирования зависимости (19 человек - 63,3 % пациентов из выборки «алкоголизм I стадии») при ретроспективной оценке были отнесены к периоду формирования зависимости 1—5 лет Их отличали наиболее ранний возраст (27,51±1,73 года) и наиболее раннее время появления первого опыта модифицированного состояния (алкогольного опьянения) среди всего контингента обследованных пациентов (табл 2)

Таблица 2 Первый опыт модифицированного состояния (алкогольного опьянения) (абс, %)

Возраст первого опыта алкогольного опьянения (ретроспективная оценка) Алкоголизм I стадия Алкоголизм II стадия Алкоголизм III стадия Алкогольные психозы ПТСРи алкоголизм Практически здоровые

10—15 лет 15(50%) 64 (30,5 %) 16 (30,8 %) 24 (37,5 %) 12(15,4%) 21 (25,6 %)

16—20 лет 10(33,3%) 104 (49,5 %) 24 (46,1 %) 32 (50 %) 39 (50 %) 42(51,2%)

21—25 лет 5(16,7%) 42 (50 %) 12 (23,1 %) 8 (12,5 %) 27 (34,6 %) 19 (23,2 %)

Всего пациентов 30 210 52 64 78 82

Подгруппа пациентов со средним темпом прогредиентности алкоголизма (6 человек, 20 % в выборке «алкоголизм I стадия») отвечала традиционным представлениям о начальных проявлениях алкоголизма Основные сложности, отмечаемые для данной подгруппы, - это трудности диагностики, низкий уровень обращаемости за профильной помощью

В клинической картине у лиц с высоким темпом формирования алкогольной зависимости преобладали основные признаки сформированного патологического влечения к алкоголю в виде обсессивного влечения, сложности контроля над количеством употребляемого алкоголя, возросшей толерантности Однако наиболее информативным клиническим показателем являлось качество алкогольного опьянения, его отчетливая поляризация Категорический отказ от профильного лечения и поляризация опьянения в данном случае демонстрировали не только явную анозогнозию, но и фрагментацию личности (нормативная и алкогольная идентичности), показывающую противоположные паттерны аффективного и когнитивного реагирования, поведения, что указывало на сформированный алкогольный «архив», диссоциированный от обыденного социально-психологического опыта

Группа «алкоголизм II стадия» в нашем исследовании по численности (210 пациентов) была наиболее представительной -48,4 % от всех обследованных в основной группе (п=434) Такое количество обследованных пациентов в целом отражает современные тенденции хорошей выявляемое™ данного контингента

15

как скрининговыми методами, так и клиническим инструментарием, поскольку данные пациенты наиболее часто являются пользователями услуг наркологического сервиса Время формирования основных симптомов алкогольной зависимости в группе пациентов с алкоголизмом II стадии приходилось на период 11—15 лет (39,5 %) и 6—10 лет (34,8 %) В этих подгруппах клиническая картина в целом соответствовала классическим описаниям формирования алкоголизма Обращала на себя внимание группа с наибольшей прогредиентностью (временной интервал формирования зависимости 1—5 лет, среднее значение - 4,25±0,84 года), в которой за относительно короткий период времени были идентифицированы основные симптомы сформированного алкоголизма (II стадия) Этот темп формирования типичен для пациентов, относящихся к возрастной группе 31—35 лет, и не противоречит большинству отечественных и зарубежных исследований, касающихся взаимосвязи темпов формирования алкоголизма с возрастом пациентов

С целью объективизации клинических данных для лиц с синдромом отмены мы использовали «Шкалу состояния отмены алкоголя» (CIWA-Ar), которая, как правило, используется в скри-нинговых исследованиях Максимально возможное количество баллов для данного скрининг-опросника - 67 Из 210 пациентов группы «алкоголизм II стадия» 162 обследованных заполнили данный опросник непосредственно на момент состояния отмены (77,1 %) Средний балл по симптомам отмены составил 43,5±7,3 Данный балл соответствовал средней тяжести абстинентного состояния. При этом наиболее высокий средний балл по состоянию отмены фиксировался в возрастной группе 31—35 лет с высоким темпом формирования алкоголизма (1—5 лет) -36 человек (22,2 %, п=162) В данной выборке наблюдались наиболее высокие показатели по DES (16,88±1,86) и TAS -Торонтской шкале алекситимии (80,0±0,3) Если показатели DES практически не изменялись при купировании симптомов отмены, то показатели TAS существенно снижались у пациентов этой группы (72,4±1,3)

Высокая положительная взаимосвязь между показателями TAS (Р<0,001, rs=0,7) и соматовегетативными симптомами состояний отмены, выявляемая в жалобах больных (шкала CIWA-Ar 43,5±7,3), а также между показателями TAS и тревоги (шкала Тейлора 36,42±4,84) с положительной корреляционной связью (Р<0,001, rs=0,3), позволила доказать тесную взаимосвязь между

соматовегетативными симптомами, аффективными симптомами и алекситимией в состоянии отмены

Клиническая картина состояния отмены складывалась из симптомов соматического и вегетативного спектра (F10 3) Подобные соматовегетативные симптомы сопровождались тревогой и аффективными расстройствами, были зарегистрированы высокие показатели по шкале Тейлора (36,42+4,84) и шкале депрессии Бека (28,8±6,2) Однако, если соматовегетативная симптоматика в среднем купировалась при детоксикации к 7—10-му дню, то расстройства в аффективной сфере оставались интакг-ными в течение 2—9 месяцев При этом пациенты активно не высказывали жалоб на сниженное настроение, в то же время по шкале депрессии Бека регистрировались высокие показатели (26,4±4,6) Эти данные также подтверждают тесную взаимосвязь между аффективными нарушениями, соматовегетативной симптоматикой и ресоматизацией аффекта (алекситимия) на период состояния отмены

При целенаправленном расспросе в данной группе пациентов (210 человек) было выяснено, что основная функция алкоголя на данном этапе - это не столько достижение какого-либо психотропного эффекта алкоголя, в частности эйфорического, сколько достижение фармакологически модифицированного психофизиологического состояния комфорта (165 человек - 78,6 %), что находит отражение в психометрических показателях, в частности DES и TAS Так, при экспериментальном предписании алкоголизации в рамках психотерапевтических интервенций и использовании техники «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения» мы наблюдали ожидаемое снижение показателей DES - с 16,88±1,86 до 12,48±1,36 (р<0,05) и TAS - с 80,0±0,3 до 76,4±2,8 балла (р<0,05), что является еще одним убедительным доказательством первоначальной гипотезы о тесной взаимосвязи таких компонентов, как диссоциация, аффективные нарушения (соматизация и ресоматизация аффекта) и соматовегетативная симптоматика В клинической интерпретации данный факт подтверждался улучшением и нормализацией психофизиологических функций в состоянии опьянения у лиц со сформированным алкоголизмом Определенная трансформация наблюдалась и относительно поляризации качества опьянения в данной группе пациентов

Если для пациентов с I стадией алкоголизма демонстрирование брутальных форм опьянения, не выводимых из основных

качеств личности, было типично только в подгруппе с высоким темпом формирования зависимости, то для пациентов со II стадией алкоголизма формы опьянения, ассоциированные с конфликтностью, агрессивностью, антисоциальностью, регистрировались в большинстве случаев (84,3 %) независимо от темпа формирования зависимости Учитывая отсутствие в данной выборке («алкоголизм It стадии») пациентов с личностными расстройствами, данное обстоятельство можно было бы интерпретировать традиционно, как заострение (психопатизацию) личностных преморбидных черт Однако в данной группе только 23,0 % (из 210 пациентов) обнаруживали акцентуированные черты характера При подобной поляризации качества опьянения содержание трезвого периода (включая ремиссионный) оказывало существенное влияние на формирование устойчивого комплекса переживаний, связанных с чувством вины и стыда

Группа пациентов «алкоголизм Hi стадии» в нашем исследовании по численности (52 пациента) была представлена 11,9 % от всех обследованных пациентов основной группы (п=434) Помимо стереотипов алкоголизации, наиболее существенные изменения наблюдались в характере патологического влечения к алкоголю Редукция психологической составляющей влечения (обсессивный компонент) и яркая представленность физиологических аспектов влечения к алкоголю закономерно отражались в клинике алкоголизма на стадии исхода Так, при использовании «Шкалы состояния отмены алкоголя» (CIWA-Ar) были отмечены высокие показатели по симптомам отмены (76,4±3,4), сопоставимые с показателями (CIWA-Ar) в группе «ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом» (70,2±4,2) Компоненты компульсив-ности и их влияние на утрату количественного контроля в большей степени прослеживались в группе пациентов с запойным стереотипом алкоголизации Именно в этой группе наиболее яркими являлись феномены личностной поляризации пациентов, равно как и флюктуирующий характер клиники алкоголизма

При анализе клинических особенностей пациентов данной группы обращал на себя внимание факт тесной взаимосвязи между личностными изменениями и психометрическими показателями (TAS и DES) Так, в состоянии алкогольного опьянения в группе пациентов с циклическим характером употребления алкоголя показатели шкалы DES изменялись в сторону их снижения трезвое состояние - 14,36±2,42, состояние опьянения (модифицированное состояние) - 11,2±1,32 (р<0,05) Подобная законо-

мерность отмечалась и по показателям TAS (76,4±3,4 и 72,8±2,4 соответственно, р<0,05) Это обстоятельство указывает на существенную модификацию самооценки пациентов в состоянии опьянения, с одной стороны, а с другой - на выраженную поляризацию личности в клиническом контексте Действительно, при сравнительном анализе основных клинических характеристик пациентов I, II и III стадий при относительном сходстве критериев диагностики отмечалось постепенное смещение диагностических акцентов на эффекты поляризации личности (нормативная и алкогольная идентичности) и демонстрирование пациентами противоположных паттернов в поведении, в аффективном реагировании и когнитивном функционировании

Лица с алкогольными психозами (64 человека) составили 14,7 % от основной группы (п=434) В рамках этой группы мы наблюдали два типа алкогольных психозов алкогольный делирий (52 человека - 81,3 %) и алкогольный галлюциноз (12 человек - 18,7 %) В выборке «алкогольный делирий» были представлены пациенты со II стадией алкоголизма (20 пациентов -38,7 %) и 32 пациента (61,3 %) на стадии исхода Еслч для пациентов первой группы манифестация психоза была приурочена к состоянию отмены после длительной алкоголизации с отсроченным началом в 3—5 дней, то у пациентов с III стадией манифестация психоза наблюдалась на выходе из запоя на фоне со-матопсихической астении с интолерантностью к алкоголю (12 человек - 37,5 %) через 1—2 суток при «утилитарном» стереотипе алкоголизации (20 человек - 62,5 %) При детальном анализе в постпсихотическом периоде выявлялись высокие показатели по шкале DES (17,32±1,43) и сопоставимые с группой пациентов II и 111 стадий алкоголизма (без психоза по анамнезу) показатели TAS (68,3±2,7)

Психоз по типу делирия и алкогольного галлюциноза в рамках сформированного алкоголизма наблюдался чаще в возрастном диапазоне 31—35 лет (38,4 %) у лиц со II стадией алкоголизма и в возрастном диапазоне 36—40 лет (30,7 %) у лиц с Iii стадией алкоголизма Специфика алкогольного делирия предполагает диссоциативную амнезию некоторых аспектов психоза, а негативный характер переживаний пациента, наблюдаемый в поведении, отражает психогенный (стрессорный) травматический характер этих переживаний (паранойяльная установка и транзи-торный персекуторный бред в психозе), что в данном случае объясняет высокие показатели по шкале диссоциации у пациен-

тов данной категории (17,32±1,43) При анализе группы «алкогольные психозы» была выявлена тесная взаимосвязь высоко-прогредиентного алкоголизма с характером психотических переживаний пациента на момент психоза Данный факт, наряду с высокими показателями по шкале диссоциативного опыта, следует интерпретировать как аналогию ПТСР, в основе которого лежит сверхсильный эмоционально дезорганизующий психотический стрессор

В группе «ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом», в зависимости от характера стрессового воздействия были выделены две подгруппы пациентов мужчины, участники боевых действий (комбатанты) - 48 человек (61,5 %), женщины, жертвы сексуального насилия - 30 человек (38,5 %) К моменту участия в исследовании все пациенты данной выборки обнаруживали признаки сформированного алкоголизма II стадии Первоначальные эффекты релаксации в состоянии опьянения, существенно десенсибилизирующие травматические переживания, трансформировались в агрессивные формы опьянения (диссоциативный компонент) и психофизиологической гиперактивации Практически у всех больных, составивших данную выборку, наблюдалось ускоренное формирование компульсивного компонента первичного патологического влечения к алкоголю, что связано, на наш взгляд, с императивностью в проявлениях дизрегуляции в сфере аффекта (аффективный компонент) и тесной взаимосвязью со-матовегетативной симптоматики с явлениями компульсивности Пациенты испытывали внутренний дискомфорт, напряжение, тревогу, достигающую в выраженных случаях степени панических атак, и опосредовали (интерпретировали) данное состояние как актуализацию комплекса репереживаний и симптомов гипе-ракгивации в относительно короткие периоды от момента массивной психотравматизации (1—6 месяцев временной экспозиции от воздействия стрессора)

Таким образом, соматовегетативный дискомфорт, включая соматовегетативные флэшбэки, а также аффективная дизрегу-ляция наиболее тесным образом коррелировали с компульсив-ностью Данные по «Шкале состояние отмены алкоголя» (CIWA-Аг) - 62,2±1,4 балла - у лиц с ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом, были наиболее высокими среди всех выделенных и изученных групп Это обстоятельство было связано, на наш взгляд, с тем фактом, что появление симптомов отмены резко усиливало выраженность симптомов гиперакгивации Уменьше-

ние или прекращение употребления алкоголя при ПТСР со сформированным алкоголизмом инициировало циклы непрерывного рецидивирования Это связано с тем, что симптомы психофизиологической гиперактивации при ПТСР и симптомы отмены при алкоголизме во многом тождественны

Первоначально алкоголь использовался для снижения и купирования симптомов гиперактивации при ПТСР, однако при сформированном алкоголизме абстинентные явления провоцировали появление и усиление симптомов гиперактивации Результирующий эффект проявлял себя в том, что чрезмерная гиперактивация являлась фактором, запускающим целый комплекс репереживаний, связанных с первоначальной психотравматиза-цией В этой ситуации пациент принимал алкоголь с целью сов-ладания с непереносимыми переживаниями В целом алкоголизация для лиц с ПТСР может рассматриваться как одна из ко-пинг-стратегий (паллиативный вариант) Данное обстоятельство находит свое отражение и в специфических мотивах обращения к алкоголю Наиболее частым мотивом обращения к алкоголю при ПТСР явился атарактический (82,0 %)

Учитывая то обстоятельство, что основные симптомы зависимости были сформированы после установления диагноза ПТСР, мы исследовали, какие функции выполняет алкоголь для лиц с ПТСР и каковы основные причины обращения данного контингента за профильной помощью В подгруппе мужчин (участники боевых действий) наблюдался высокий темп формирования основных симптомов алкоголизма (1—5 лет) В данной группе отмечались наиболее высокие показатели по шкале диссоциации DES (19,2+2,4) и TAS (70,2±4,2), что указывает на взаимосвязь показателей алекситимии и диссоциации с характером психологической травматизации Этот факт был подтвержден, с другой стороны, высокой корреляционной связью TAS с показателями ОТС - опросника травматического стресса (Коте-нев И О , 1997) - г=0,48, р<0,01, что указывает на тесную взаимосвязь механизмов диссоциации и формирования алкоголизма Не менее высокие корреляционные связи (г=0,42, р<0,01) были обнаружены у лиц данной группы между показателями алекситимии и данными по «Шкале состояние отмены алкоголя» (CIWA-Ar) - 62,2±1,4, что указывает, с одной стороны, на взаимосвязь алекситимических феноменов с симптомами отмены, с другой - на тесные корреляции симптомов гиперактивации, алекситимии и состояния отмены

Психофизиологическая гиперактивация при ПТСР в контексте ее тесной взаимосвязи с симптомами отмены и алекситимии указывает на то, что алекситимия у лиц с алкоголизмом также связана с психогенным травматическим опытом Алекситимия как проявление «блокировки аффекта» (Кг^а! Н , 2006) позволяет максимально трансформировать непереносимые аффекты в соматовегетативные симптомы При этом разобщение целого комплекса психических процессов и их психологического содержания ярко демонстрирует диссоциацию как сложный процесс адаптации к травме, а эффекты приема алкоголя и его функции - как копинг-стратегию

В нашем исследовании показано, что при определенных условиях происходило структурирование травматического опыта и результатов алкогольной диссоциации, а значит, и суммирование тематически разнородных «архивов» (травматического и алкогольного) Явные и латентные стимулы, имеющие большое значение для актуализации патологического алкогольного влечения, в этом случае приобретали триггерные функции для запуска целого комплекса переживаний, которые симптоматически соответствовали клинике ПТСР По тождественной схеме возможна актуализация и алкогольного влечения, поскольку аффективный компонент в данном случае был связующим звеном между травматическим и алкогольным «архивами» В этом смысле аффект рассматривался как один из конструктов, лежащих в основе алкогольного влечения

В таблице 3 приведены сравнительные характеристики ПТСР и алкоголизма в контексте диссоциативных механизмов формирования и симптомообразования

Таблица 3 Сравнительные характеристики ПТСР и алкоголизма

Критерии сравнения ПТСР Алкоголизм

Фактор причинности Массивная психотравма-гизация Тяжелый стрессор по своим характеристикам не совместим с обыденным жизненным опытом Обращение к алкоголю с различными типами мотивации Алкогольное опьянение (модифицированное состояние) - психофармакологическая диссоциация

Механизм формирования Первичная диссоциация Психофармакологическая диссоциация (альтерация сознания)

Темп формирования диссоциированного «архива» Одномоментное формирование травматического опыта («архива») Кумуляция альтераций сознания Постепенное формирование алкогольного опыта («архива»)

Происхождение «архива» По происхождению «архив» диссоциированный По происхождению «архив» диссоциированный

Содержание диссоциированного «архива» Травматический опыт -опыт насилия и беспомощности, запредельных эмоционально дезорганизующих состояний Опыт альтераций сознания. Обыденное содержание - измененное содержание посредством психотропных эффектов алкоголя. Доступ к психологическим ресурсам (Завьялов В. Ю., 1988)

Структура диссоциированного опыта Аффективные, когнитивные, соматовегетативные, поведенческие компоненты Аффективные, когнитивные, соматовегетативные, поведенческие компоненты

Результат Формирование «двойной» идентичности Формирование «двойной» идентичности

При исследовании характера аффективных нарушений, обусловленных длительной алкогольной диссоциацией в период формирования ремиссии, были выделены, описаны и изучены пять клинических вариантов аффективных состояний: тревожно-депрессивный (37,1 %), депрессивный (13,3 %), дисфорический (10,5 %), ангедонистический (22,9 %), алекситимический (16,2%). Изучена представленность аффективных вариантов в зависимости от стадии формирования алкоголизма (рис. 1).

Рис. 1. Клинические варианты аффективных нарушений при алкоголизме (II и III стадий)

Примечание. 1 - тревожно-депрессивный вариант, 2 - депрессивный вариант, 3 - дисфорический вариант, 4 - ангедонистический вариант, 5 - алекситимический вариант

Изучение аффективных нарушений при алкоголизме было продиктовано необходимостью исследовать влияние долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации на аффективную сферу у лиц с зависимым поведением

Тревожно-депрессивный вариант (п=78) В отличие от других вариантов, тревожная симптоматика наблюдалась практически на всем протяжении периодов становления ремиссии и собственно ремиссионных состояний, изменяясь как по содержанию, так и по интенсивности проявления Временная экспозиция проявления депрессивных расстройств (от начала становления ремиссии) составила в среднем 6,2±1,84 месяца Клинически депрессия не отвечала формальным критериям «депрессивного эпизода» по МКБ-10 В клиническом отношении у пациентов данной группы на первом плане были расстройства настроения (гипотимия), а не критерии ангедонии и анергии (основные критерии депрессивного эпизода по МКБ-10) Клиника аффективных нарушений при данном варианте имела внешнее сходство с характерологическим вариантом дистимии

Депрессивный вариант (п=28) При данном варианте уже на этапе становления ремиссии можно было верифицировать гипо-тимические нарушения на фоне выраженной соматовегетатив-ной симптоматики По темпам формирования зависимости данные пациенты занимали промежуточное положение (11—15 лет), а временная экспозиция проявления депрессивных расстройств (от начала становления ремиссии) составила в среднем 7,4±2,42 месяца

Дисфорический вариант. Лица с доминирующим аффектом по типу дисфорического составили немногочисленную группу (22 человека - 10,5 %) В клинической картине уже на этапе состояния отмены на фоне соматовегетативных дисфункций наблюдались вспышки недифференцированной либо адресной злобы и агрессии в отношении окружающих Временная экспозиция проявления дисфорических расстройств (от начала становления ремиссии) составила в среднем 2,4±1,16 месяца

Ангедонистический вариант (п=48) В клинической картине доминировали проявления ангедонии - невозможности испытывать радость (удовольствие) от тех видов деятельности, которые прежде давали такую возможность Утрата активности и интереса, отсутствие устойчивой мотивации к небезразличной ранее деятельности - главные характеристики при данном варианте При формализации описания клиники данного варианта обра-

щал на себя внимание тот факт, что лица, отвечающие критериям и описанию данного варианта аффективных нарушений (39 человек - 81,3 %), относились к группе пациентов с высокой про-гредиентностью алкоголизма Поэтому в данной выборке наблюдались высокие показатели по шкале DES (14,36±2,18), косвенно указывавшие на существенное участие в формировании данного типа аффективных нарушений механизмов диссоциации Значительно чаще у пациентов с подобного рода аффективными нарушениями отмечалась положительная взаимосвязь с неблагоприятными событиями в детском периоде жизни (алко-голизирующаяся семья, проблемы, ассоциированные с непредсказуемым модифицированным поведением родителей) Явления ангедонии в нашем исследовании имели тенденцию к затяжному течению и существенно ограничивали социальное функционирование пациентов из данной подгруппы В частности, 72,0 % лиц этой группы (35 человек) относились к группе разведенных Временная экспозиция проявления депрессивных расстройств (от начала состояния отмены) составила в среднем 9,1 ±1,36 месяца

Алекситимический вариант (п=34) В клиническом отношении лица данной категории практически не дифференцировали тревогу и депрессию, не могли вычленить и описать соматовеге-тативную симптоматику как часть расстройств, связанных с измененным аффективным функционированием Более того, при работе с этими пациентами были выявлены полная неспособность к фантазированию и выраженная гипосимволизация, что указывает на тот факт, что алекситимия в этой группе является стабильной личностной характеристикой Высокие показатели по DES (14,28±3,14) и TAS (74,2±1,6) были тесно взаимосвязаны с психогенным травматическим опытом детства (физическое и психологическое насилие со стороны алкоголизирующихся родителей) В жалобах пациентов доминировали соматические проблемы, что связано с соматизацией аффекта, его диссоциацией от целого комплекса переживаний психогенного травматического характера и дистанцированием от других психических компонентов в норме интегрированных психических и психофизиологических процессов, что убедительно доказано в современных работах (Knstal J , Kristal H , 2006)

Группа пациентов «алкоголизм III стадия» (52 пациента) была представлена 11,98 % от числа всех обследованных в экспериментальной группе Данные варианты, описанные ниже, распо-

ложены в порядке возрастания их численной представленности 1) тревожно-депрессивный вариант - 13,5 %, 2)ангедо-нистический вариант - 13,5 %, 3) депрессивный вариант - 21,2 %; 4) дисфорический вариант - 24,0 %, 5) алекситимический вариант - 27,8 % На рисунке 1 отражены сравнительные данные по представленности вариантов аффективных нарушений при алкоголизме II и III стадий

При сравнении двух групп пациентов с алкоголизмом II и III стадий обращали на себя внимание прямо противоположные показатели частоты встречаемости аффективных нарушений Дисфорический вариант в большей степени отражал в клинике алкоголизма механизмы, тесно связанные с интоксикационным фактором, а алекситимический и ангедонистический варианты -существенное участие диссоциативных механизмов и эффектов ресоматизации эмоциональной сферы и «блокировки» аффекта, учитывая высокий показатель по алекситимии (76,4±3,4) Тревожно-депрессивный вариант аффективных нарушений тесно ассоциировался с преморбидными характеристиками личности, а депрессивный вариант корректнее рассматривать в контексте двойного диагноза

Сравнительная динамика алекситимических и ангедонистиче-ских вариантов (алкоголизм II и III стадий) предполагает их тесную взаимосвязь с изменениями личности на отдаленных этапах алкоголизма, что позволяет рассматривать их не только как аффективные нарушения, но и как характеристики измененной по структуре личности алкогольного аддикга («двойная» идентичность) Именно эти варианты аффективных нарушений имели наиболее тесные корреляции с алкогольной диссоциацией Алекситимический вариант TAS - 74,4±2,35 и DES - 15,87±2,13 (г=0,47, р<0,01), ангедонистический вариант TAS - 71,4±1,36 и DES - 14,36±2,18 (г=0,45, р<0,01)

Для изучения диссоциированных мнестических функций у алкогольных аддикгов на тестовом этапе, который подразумевал алкогольные интервенции (предписание алкоголизации), из выборки пациентов, состоящей из 434 человек, в исследовании приняли участие 184 пациента и 82 практически здоровых (контрольная группа) В данных группах имели место различные формы репрезентаций опыта алкогольного опьянения, демонстрировавших его принципиальное качество - изолированность (табл 4)

Таблица 4 Варианты репрезентаций алкогольного опыта

Варианты Эксперимен- Контрольная

репрезентаций тальная группа группа (п=82)

(п=334)

абс % абс %

Рефлекторное опьянение 174 94,6" 16 19,5

Ситуационно-психологическое опьянение 144 78,3" 15 18,3

«Сухое» опьянение (по Мсвиагу Я и , 1964) 150 81,5" 0 0

Переживание опьянения во сне 169 91,8" 4 4,8

Примечание Р<0,001, при г=0,7

Рефлекторное опьянение подразумевает психологическое состояние алкогольного опьянения, которое опережает физиологическое опьянение В контрольной группе описанное качество опьянения имело отчетливый эйфорический оттенок В экспериментальной группе описания данной репрезентации не гомогенны, т е отмечались такие формы алкогольного опьянения, которые могут, помимо эйфорического оттенка, нести в себе черты дисфории

Ситуационно-психологическое опьянение, как частный вариант - имитационное - при данном типе репрезентации также имело взаимосвязь со стажем употребления алкоголя У лиц со сформированной зависимостью отмечались вариативность форм репрезентаций (от эйфории до дисфории и брутальности) и стереотипность в проявлениях содержания Подобные формы репереживания прошлого опыта опьянений проявлялись под влиянием различных стимулов (физиологических, психологических и социально-ситуационных) и указывали на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта

«Сухое» опьянение Данный тип репрезентации подразумевает на фоне длительной абстиненции (воздержания) появление смешанных состояний, в которых отражались аффективный и сомато-вегетативный компоненты репрезентации опьянения Подобная алкогольная репрезентация практически не наблюдалась в контрольной группе Это указывает на высокую диагностическую ценность данного симптома, с другой стороны - на его высокую специфичность, поскольку в экспериментальной группе это состояние регистрировалось только во II стадии алкоголизма и на этапах исхода

Переживание опьянения во сне Данная репрезентация опыта алкогольного опьянения с высокой частотой встречалась во всех

выборках экспериментальной группы Ее формальное сходство с симптомами из кластера «репереживаний» при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с травматизацией) указывало на диссоциативное происхождение этого клинического феномена, поскольку, наблюдаясь в основном в выборках алкоголизма II и III стадий, данная репрезентация предшествовала рецидиву

Выделенные варианты репрезентаций алкогольного опьянения отражали его мнестический аспект, особенности диссоциативных механизмов формирования изолированной памяти (Weingarten H , Faillance L , 1971, Goodwin D W , 1977, Miller W. R, Hester R. К , 1980, Goodwin D W , 1995, Патнем Фрэнк В , 2004), лежащей в основе структурирования «двойной» идентичности при алкоголизме

Нарушения в сфере аффективной регуляции и алкогольная диссоциация лежали в основе формирования алкогольного «архива», в котором пакетируются когнитивные, аффективные, поведенческие и сенсорные компоненты неоднократных состояний опьянения, интегрированных на уровне изолированной памяти (Braun В ,1988) Данный «архив» был изолирован и находилтся в диссоциированной части личности, актуализировался компуль-сивным образом (Овчинников А А и др , 2002) У здоровых лиц алкоголь за счет алкогольной диссоциации модифицировал сознание, когнитивную и аффективную сферы и поведение У лиц со сформированным алкоголизмом опьянение временно интегрировало «трезвую» и диссоциированную части личности Данная гипотеза была подтверждена в нашем исследовании, где сравнивались показатели по DES (шкала диссоциации) среди здоровых и зависимых от алкоголя лиц (таблица 5)

Таблица 5

Результаты тестовой алкоголизации по показателям DES

Диагнозы по МКБ-10 Шифры Показатели DES

Нормативное состояние (ремиссия) Состояние опьянения (предписанная алкоголизация в ремиссии)

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

Алкоголизм I стадии F10 2.F10 3 8,6+1,4* 9,4511,72

Алкоголизм II стадии 16,8811,86 12,48±1,36

Алкоголизм III стадии 14,86±2,42 11,211,32

Алкогольные психозы F10 4, F10 5 17,3211,43 15,0711,33

ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом F43 1, F10 2, F10 3 19,2+2,4" 11,411,58

Практически здоровые 6,9310,97* 9,3112,06

Примечание *- р<0,05, "-р<0,001

Дозы алкоголя при тестовой алкоголизации не превышали триг-герных, т е таких доз, которые актуализировали патологическое влечение к алкоголю При эмпирическом подборе доз учитывались сведения со стороны пациентов о тех дозах алкоголя, превышение которых приводило к неконтролируемому его употреблению (Fillmore M Т , Vogel-Sprott M , Gavrilescu D , 1999) Данные, включавшие показания по шкале DES и показатели пульсо-метрии и кожно-гальванической реакции, для пациентов с выраженными признаками алкогольной интоксикации при оценке результатов не учитывались Среди здоровых лиц на фоне приема алкоголя показатели по DES закономерно повышались по сравнению с первоначальными (в трезвом состоянии)

В выборке лиц с верифицированным алкоголизмом был получен парадоксальный результат - показатели по DES в состоянии опьянения статистически значимо понижались При предъявлении к запоминанию 10 нейтральных слов в состоянии опьянения у лиц с алкоголизмом II, III стадий, а также у лиц с ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом, и у лиц с алкогольными психозами (по анамнезу) в трезвом состоянии наблюдалась психофизиологическая гиперактивация (по типу симпатико-адреналовой активации), что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии Данная реакция регистрировалась только на те слова, которые были предъявлены для запоминания в состоянии опьянения и не воспроизводились пациентом в трезвом состоянии Эти данные иллюстрируют, каким образом посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация (автономная память), поскольку в состоянии опьянения пациенты могли воспроизвести первоначальный стимульный материал Данные обстоятельства позволяют существенным образом дополнить традиционные клинические представления о механизмах формирования алкоголизма в контексте диссоциации как процесса и как состояния

Принципы и мишени терапии при алкоголизме

В предложенной нами модели алкоголизма главным системообразующим фактором, как симптомообразования, так и изменения личности, является алкогольная диссоциация Это, однако, не означает отрицания существенной роли других факторов (социально-психологических, индивидуально-личностных, сре-довых, биологических) в происхождении и развитии алкоголизма

Алкогольная диссоциация, являющаяся результатом прямого воздействия алкоголя, вызывающего альтерацию сознания, постепенно приводит к формированию алкогольного «архива». Этот долгосрочный эффект диссоциации, тесно связанный с неоднократными психотравмирующими воздействиями на фоне модифицированного состояния (состояния опьянения), способствует структурированию диссоциированной алкогольной идентичности, что обусловливает один из главных принципов терапии алкоголизма - принцип непрерывности в противовес дискретности

Принципы терапии в рамках диссоциативной модели алкоголизма предполагают комбинированный формат (психотерапия и психофармакотерапия) с учетом многовариантных краткосрочных и долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации С учетом изложенного в терапевтические программы нами были включены обязательная психофармакотерапия (антидепрессанты) и психодинамически ориентированная психотерапия, как в нормативном состоянии, так и в состоянии моделированных репрезентаций алкогольного опьянения Необходимость использования психодинамически ориентированной терапии была связана с психогенным травматическим контекстом алкоголизма

Нами предложены психотерапевтические мишени комбинированной терапии, отражающие те компоненты психических и поведенческих расстройств, которые были тесно ассоциированы с различными эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации

Диссоциативный компонент являлся фоновым и был связан с инициированием тех состояний, которые по формальным и содержательным характеристикам соответствовали алкогольной альтерации сознания, индуцированной посредством технологии «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения» Это давало возможность работать с тем психологическим содержанием, которое в нормативном статусе недоступно для психотерапевтической проработки

Компонент психогенных травматических переживаний содержал в себе те компоненты травматического опыта, которые пациент переживал как в нормативном, так и в состоянии алкогольного опьянения

Компонент трансформированной эффективности представлял собой различные компоненты диссоциированного и трансформированного аффектов Данный компонент в большей

степени отражал не столько травматический компонент модифицированного (алкогольного) опыта, сколько долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации относительно поляризации качества опьянения (брутальные формы) и ресоматизации аффекта Данная терапевтическая мишень в процедурном отношении более всего соотносилась с психофармакотерапией (длительная терапия антидепрессантами в целях реализации их ан-тикревинговых эффектов)

Компонент «двойной» идентичности раскрывал основную проблему личности алкогольного аддикга - двойной статус -нормативное «Я» и модифицированное «Я», а также проблему нарушенных границ личности Эта проблема напрямую отражается в психотерапевтических отношениях, так как диссоциированная алкогольная идентичность не принимает участия в лечении

В нашем исследовании основными мишенями терапии алкоголизма, тесно ассоциированными с различными эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации, являлись следующие

1 «Двойная» идентичность при алкоголизме как состояние, которое конструируется в процессе формирования алкоголизма и связано с нарушением границ обыденного «Я»

2 «Двойная» идентичность как нарушение субъективного контроля над психофизиологическим функционированием, что проявляется в осознанном или неосознанном, обсессивном или компульсивном влечении к алкоголю Пассивность аддиктивного пациента связана с его интерпретацией психопатологических симптомов как процесса и состояния, не подконтрольных ему

3 «Двойная» идентичность как состояние изолированных структурных компонентов алкогольного «архива» (опыта неоднократных алкогольных опьянений), интегрированных на уровне отдельной изолированной памяти (автономно организованных мнестических процессов)

4. «Двойная» идентичность как состояние конфликта между нормативной и аддиктивной идентичностью Следовательно, основной акцент в терапии должен быть сделан на интеграции этих составляющих

5 «Двойная» идентичность как результат неоднократных алкогольных диссоциаций (альтераций сознания)

Ряд проблем, связанных с терапевтической коммуникацией в триаде «нормативное «Я» пациента - аддиктивное «Я» пациента - терапевт», являются универсальными, основной адресат в

предложенной модели алкоголизма - алкогольная диссоциированная идентичность, основной инструмент - аффективная аргументация, основной фон - измененное состояние сознания (альтерация сознания)

Лечебно-реабилитационные мероприятия при алкоголизме

Базисом для лечебно-реабилитационных мероприятий при алкоголизме послужили принципы, без учета которых были невозможны планирование терапии и оценка ее эффективности принципы непрерывности, последовательности и комплексности терапии Из 252 пациентов тестовой группы в терапевтической программе участвовали 194 пациента в период 1998—2006 гг Этапы ведения терапевтической группы включали в себя первичное интервьюирование с предварительным проведением де-токсикационных программ по показаниям Далее пациенты переводились на психофармакотерапию (антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серототина флуоксетин 20—40 мг/сут, флувоксамин 75—150 мг/сут, пароксетин 20—30 мг/сут, сертралин 100—200 мг/сут, циталопрам 20—40 мг/сут, эсциталопрам 10—20 мг/сут) Выбор антидепрессанта был продиктован переносимостью препарата, необходимостью длительной терапии и наличием в арсенале препаратов данной группы антикревинговых эффектов Длительность приема антидепрессантов составила в среднем 3,21±1,6 года Алкогольные «интервенции» проводились только в период стабильной ремиссии Интенсивная психотерапия предусматривалась в первые 3 месяца от становления ремиссии, а также во время срывов (без актуализации патологического влечения к алкоголю) и после рецидивов С периодичностью 1 раз в 2 месяца практиковались коллективные групповые встречи Оценка эффективности терапии проводилась во временные отрезки 3 месяца - 1 год - 3 года - 5 лет Использование технологии «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения» можно было обозначить как «психосенсорную интервенцию», получение доступа к диссоциированной алкогольной идентичности Подобная процедура подразумевала ее использование в два этапа

I терапевтический этап - получение доступа к диссоциированной алкогольной идентичности: актуализация диссоциированной части личности посредством «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения»; работа с метафорой

(подбор «катастрофальных» метафор, опосредованная рационализация, негативные «витальные» аргументы, аффективная аргументация, выход из интервью (на фоне одной из негативных метафор) с предписанием амнезии отдельных компонентов содержания сессии (пациент должен выйти из интервью в негативном «катастрофальном» аффекте без осознания его связи с когнитивным содержанием), работа в нормативном состоянии с последствиями «аффективной провокации»

II терапевтический этап - интеграция: формирование обратной связи между нормативной и диссоциированной составляющими личности, преодоление механизмов кататимного вытеснения и диссоциации (использование видеоматериалов)

В клинике алкоголизма в раннем периоде синдрома отмены большинство исследователей указывают на аффективные расстройства как на обязательный компонент в комплексе психопатологических нарушений острой абстиненции Однако на этапе формирования ремиссии и, тем более в ремиссии, акцент с аффективных нарушений смещается в область социального функционирования пациента и превенции актуализации влечения к алкоголю Наши оценки результативности комплексной терапии (психотерапия и психофармакотерапия) основывались на начальной рабочей гипотезе о существенном влиянии диссоциативных механизмов в происхождении ряда клинически значимых симптомов при алкоголизме, в частности хронических нарушениях в аффективной сфере Хронический характер аффективных нарушений при алкоголизме диктует необходимость длительной и непрерывной терапии антидепрессантами по стандартам, тождественным стандартам ведения пациентов с аффективными расстройствами

Таблица 6 Катамнестическая оценка результатов терапии алкогольной зависимости

Алкоголизм II, III стадий, алкогольные психозы 3 месяца 1 год 3 года 5 лет

Срыв 21 (11,6%) 28(17,8%) 32 (22,7%) 18* (14,0%)

рецидив 11 (6,1%) 17(10,8%) 12 (8,5%) 9 (7,0%)

Оставшиеся на терапии (п=128,100%) 117(91,4%) 100 (78,1%) 88 (68,8%) 79(61,7%)

ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом Срыв 9 (5,0%)* 15(9,6%)* 8 (5,7%)** 4(3,1%)**

рецидив 2(1,1%)" 7 (4,5%)* 4 (2,8%)** 3 (2,3%)**

Оставшиеся на терапии (п=66,100%) 64 (97,0%) 57 (86,4%) 53 (60,3%) 50 (75,8%)

Примечание *-р<0,05, **-р<0,001

В таблице 6 представлены результаты терапии по клиническим категориям «срыв», «рецидив». При этом подразумевалось что срыв - это возобновление алкоголизации без актуализации механизмов компульсии.

Несмотря на изначальную ориентацию в терапии на полное воздержание в приеме алкоголя, мы не рассматривали категорию «срыв» как отрицательный результат терапии, поскольку детальный анализ этих случаев не выявил актуализацию механизмов компульсивности, актуализацию патологического влечения к алкоголю. Сам срыв как временное возобновление алкоголизации не сопровождался аффективными нарушениями (спонтанные депрессии и дисфории), соматовегетативным дискомфортом или превышением триггерной дозы этанола. Временная алкоголизация не была обусловлена патологическими мотивациями использования алкоголя.

Рис. 2. Срывы и рецидивы у пациентов терапевтической группы «Алкоголизм II, III стадий и психотические формы алкоголизма» с разной длительностью воздержания от приема алкоголя

Динамика срывов (употребление алкоголя без актуализации патологического влечения) на рисунке 2 указывает на пик возобновления алкоголизации - 3 года (32 из 141 человека - 22,7 %), однако интерпретировать данный факт как отрицательный вряд ли корректно, поскольку к окончанию пятилетнего фрагмента исследовательской программы мы наблюдали снижение эпизо-34

дов употребления алкоголя без актуализации патологического влечения до 14 % (18 из 129 человек). При ПТСР, ассоциированном с алкоголизмом, отмечалась иная динамика срывов: пик приходился на период 1 год (15 человек из 157 - 9,6 %). Условия исследования предполагали, что в случае срыва пациенты оставались в терапевтической группе и продолжали участвовать в оценочном этапе терапии. Лица с рецидивом выбывали из оценочного этапа исследования, но оставались в терапевтической группе.

Рис. 3. Срывы и рецидивы у пациентов терапевтической группы «ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом», с различной длительностью воздержания от приема алкоголя

При анализе рецидивов (в периоды 3 месяца - 5 лет) в рамках предложенной нами комбинированной терапии количество пациентов, удержавшихся в группе, составило 129 человек (66,5 % из 194 участников оценочного этапа). Эти данные сложно сравнить с материалами других исследований, поскольку практически отсутствуют исследования по длительной непрерывной терапии с 5-летним катамнезом. Однако удержание 66,5 % пациентов в терапевтической группе в течение 5 лет доказывает эффективность предложенной нами модели длительной комбинированной терапии. Мы также отметили позитивный результат по параметру эффективности терапии во временной экспозиции 3 месяца (число рецидивов в группе пациентов с алкоголизмом и алко-

ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом срыв ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом рецидив всего осталось остались в программе

]----------

Г а

Змее

гольными психозами - 6,1 %, 11 чел из 181, группа ПТСР -1,1 %, 2 чел) Большинство авторов считают данный период (3 месяца) наиболее опасным в контексте возможного рецидива (Stockwell Т, Hodgson R, Edwards G et al, 2004) Мы предполагаем, что интенсивная терапия в первые 3 месяца ремиссии является предиктором ее длительности и эффективности Уменьшение количества рецидивов во временной экспозиции 5 лет (7 % - в группе лиц с алкоголизмом и алкогольными психозами и 2,3 % - в группе пациентов с ПТСР, р<0,001), указывают не только на эффективность проведенной терапии, но и на необходимость оценки ее результатов, основанных на данных достаточно длительного катамнеза

Рисунки 2 и 3 наглядно иллюстрируют снижение количества рецидивов к 5 годам При этом лица с ПТСР на протяжении 5-летнего терапевтического этапа исследования демонстрировали лучшие показатели по эффективности терапии (комплайент-ность), что связано с дезактуализацией комплекса репережива-ний в результате интенсивной психотерапии в первые 3 месяца терапии (1,1% рецидивов) Снижение числа рецидивов к 5-му году комбинированной терапии (лица с ПТСР - 2,3 %, с алкоголизмом - 7,0 %, р<0,001) объясняется долгосрочными эффектами психофармакотерапии (антидепрессанты), которые компенсируют хронические аффективные нарушения и реализуют анти-кревинговые эффекты у лиц с алкоголизмом

выводы

1 Клинико-психопатологический анализ психических и поведенческих расстройств при алкоголизме выявил тесную взаимосвязь формирования ряда клинически значимых симптомо-комплексов алкоголизма с долгосрочными явлениями неоднократных алкогольных диссоциаций - амнестические и брутальные (антисоциальные) формы опьянения, поляризация качества опьянения, изменения в аффективной сфере, особые изменения в организации мнестических процессов, что способствует специфическим изменениям личности по типу «двойной» идентичности (нормативная и алкогольная идентичности) Установлена сопряженность между алкогольной диссоциацией и неоднократными психогениями в состоянии алкогольного опьянения, которые структурируют диссоциированный травматический алкогольный «архив», лежащий в основе становления алкогольной идентичности При этом алкогольная идентичность - это состояние изолированных структурных компонентов алкогольного «архива», интегрированных на уровне автономно организованных мнестических процессов

2 Общие диссоциативные механизмы формирования алкоголизма, коморбидного с ПТСР, а также алкоголизма у лиц, перенесших алкогольные психозы, обуславливают сопоставимую вероятность их дальнейшего высокопрогредиентного течения При ПТСР и алкоголизме имеет место сложный многокомпонентный феномен - диссоциация В первом случае это явление связано с массивным эмоционально дезорганизующим переживанием сверхсильного запредельного травматического стресса. При алкоголизме диссоциация является результатом психофармакологических эффектов алкоголя

2 1 При алкоголизме, коморбидном с ПТСР, симптомы отмены алкоголя имеют развернутый выраженный характер (СМА-Аг - 62,2±1,4 балла) и усиливают симптомы уже имеющейся психофизиологической гиперактивации, что провоцирует непрерывные циклы рецидивирования Тождественность симптомов психофизиологической гиперактивации при ПТСР и симптомов отмены при алкоголизме определяет синтропизм условий клинической манифестации долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации

2 2 У больных алкоголизмом, коморбидным с ПТСР, имеет место ускоренное формирование компульсивного компонента первичного патологического влечения к алкоголю, что связано со специфической мотивацией обращения к психотропным эффектам этанола, используемым в качестве средства «самолечения» при выборе больными паллиативного варианта копинг-стратегии совладания со стрессом Наиболее частым мотивом обращения к алкоголю является атаракгический (82,0 %) Выявленный обли-гатный характер взаимосвязи алкогольной диссоциации с первоначальной массивной психотравматизацией при ПТСР и нарушениями в аффективной сфере подтверждается высокими показателями по DES - шкале диссоциативного опыта (19,2±2,4) и TAS - Торонтской шкале алекситимии (70,2±4,2), с одной стороны, и высокой корреляционной связью TAS с показателями ОТС - опросника травматического стресса (г=0,48, р<0,01) - с другой

2 3 В формировании высокого темпа прогредиентности алкоголизма у лиц, перенесших алкогольный делирий, возможно участие диссоциативных механизмов формирования зависимости Паранойяльная установка и транзиторный персекуторный бред в психозе, а также амнезия отдельных эпизодов психотических переживаний в целом отражают диссоциативный характер клинических проявлений психотических форм алкоголизма, что подтверждается высокими показателями по шкале DES (17,32±1,43) Психотический опыт переживаний по своему воздействию на личность больного можно сопоставить с воздействием ПТСР, в основе которого также лежит сверхсильный эмоционально дезорганизующий стрессор

3. Структурный анализ аффективных нарушений при алкоголизме, связанных с долгосрочными эффектами алкогольной диссоциации, позволил выделить пять вариантов аффективных расстройств в период формирования ремиссии тревожно-депрессивный (37,1 %), ангедонистический (22,9 %), алексити-мический (16,2 %) депрессивный (13,3 %) и дисфорический (10,5%) Тревожно-депрессивный вариант аффективных нарушений тесно ассоциирован с преморбидными характеристиками личности, депрессивный вариант корректно рассматривать в контексте расстройства, коморбидного алкоголизму Дисфорический вариант в клинике алкоголизма отражает механизмы, тесно связанные с интоксикационным фактором

3 1 Алекситимический и ангедонистический варианты аффективных нарушений по данным шкал TAS и DES имеют наиболее тесные корреляции с алкогольной диссоциацией; при алекситимическом варианте TAS - 74,4±2,35 и DES - 15,87±2,13 (г=0,47, р<0,01), при ангедонистическом TAS - 71,4±1,36 и DES

- 14,36±2,18 (г=0,45, р<0,01) Изучение клинической динамики алекситимического и ангедонистического вариантов аффективных нарушений на этапах формирования алкоголизма позволяет рассматривать их не только как синдромальный психопатологический феномен, но и как характеристики измененной структуры личности при алкогольной аддикции

4 Алкогольная диссоциация в своих долгосрочных эффектах у зависимых больных выступает в качестве фактора, который разобщает интегрированные в норме психические и соматические функции

4 1 Выделены следующие варианты репрезентаций алкогольного опьянения, отражающие диссоциативные механизмы формирования изолированной памяти, являющейся основой структурирования «двойной» идентичности при алкоголизме Рефлекторный вариант опьянения (94,6 %) отражает психологическое состояние, которое опережает физиологическое опьянение Ситуационно-психологическое опьянение (78,3 %) отражает репереживания прошлого опыта опьянений и указывает на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта опьянений Вариант «сухого» опьянения (81,5 %) отражает аффективный и соматовегетативный компоненты репрезентации опьянения и имеет высокую специфичность при алкоголизме Вариант переживания опьянения во сне (91,8 %) имеет формальное сходство с симптомами из кластера «репереживаний» при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с психотравматизацией)

4 2 На этапе формирования конечной стадии алкоголизма происходит постепенная интеграция в структуру личности аффективных синдромологических комплексов, которые тесно связаны с аффективной дизрегуляцией (ангедонистический вариант

- 22,9 % и алекситимический вариант - 16,2 %), имеет место завершение поляризации качества и содержания самой личности, которая фрагментируется на два личностных статуса - алкогольный (алкогольная идентичность) и нормативный (нормативная идентичность)

5 Посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация {автономная память), лежащая в основе структурирования алкогольной идентичности

5 1 Стимульный материал, предъявленный в состоянии алкогольного опьянения и не воспроизводимый в трезвом состоянии, вызывает симптомы психофизиологической (симпатико-адреналовой) гиперактивации у тех лиц с алкоголизмом, которые в трезвом состоянии не могли воспроизвести первоначальный стимульный материал, что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии

5 2 У лиц со сформированным алкоголизмом состояние опьянения временно интегрирует «трезвую» и алкогольную идентичности При тестовой алкоголизации в дозах, не актуализирующих патологическое влечение к алкоголю, существенно изменяются показатели по шкале DES (алкоголизм II стадии нормативное состояние - 16,88±1,86, состояние опьянения -12,48±1,36, алкоголизм III стадии нормативное состояние -14,86±2,42, состояние опьянения - 11,2±1,32, алкоголизм, ко-морбидный с ПТСР нормативное состояние - 19,2±2,4, состояние опьянения - 11,4±1,58). У практически здоровых лиц алкогольное опьянение разобщает интегрированные в норме процессы (нормативное состояние - 6,93±0,97, состояние опьянения -9,31 ±2,06)

6 Эффективная направленность и интенсивность реабилитации больных алкоголизмом определяются системным многоуровневым характером биологического, психотерапевтического и социального воздействия на выделенные компоненты расстройств (симптомокомплексы), которые обусловлены эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации

6 1. Диссоциативный компонент является фоновым и связан с инициированием тех состояний, которые по формальным и содержательным характеристикам соответствуют алкогольной диссоциации сознания, индуцированной посредством технологии «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения»

6 2 Компонент травматических переживаний содержит в себе те компоненты психогенного травматического опыта, которые пациент переживал как вне, так и в состоянии алкогольного опьянения Не всегда явно дифференцированные в смысловом отношении переживания касаются тех аффектов, которые пациент

обозначает как «немотивированные чувства вины и стыда», а также тревогу, лишенную когнитивной составляющей

6 3 Компонент трансформированной эффективности представляет собой различные компоненты диссоциированного и трансформированного аффектов, которые в большей степени отражают не столько психогенный травматический опыт алкогольного опьянения, сколько долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации относительно поляризации качества опьянения (брутальные формы), формирование и динамику активности патологического влечения к алкоголю

6 4 Компонент «двойной» идентичности отражает основную проблему алкогольной личности двойной статус - нормативное «Я» - алкогольное «Я» «Двойная» идентичность при алкоголизме - это состояние, которое конструируется в процессе формирования алкоголизма и связано с нарушением границ обыденного «Я», тесно ассоциировано с психотравматизацией в трезвом состоянии и в состоянии алкогольного опьянения

7 Основные мишени психотерапии лиц со сформированным алкоголизмом адресованы статусу «двойной» идентичности, которая предполагает нарушение субъективного контроля над измененным психофизиологическим функционированием, что проявляется в осознанном или неосознанном, обсессивном или компульсивном влечении к алкоголю «Двойная» идентичность как результат неоднократных алкогольных диссоциаций с конфликтом между нормативной и алкогольной (аддиктивной) идентичностью требует психотерапевтической интеграции этих составляющих

8 Эффективность предложенного алгоритма реабилитации больных алкоголизмом, учитывающей вклад диссоциативных механизмов в формирование хронических изменений в аффективной сфере, должна оцениваться в долгосрочной перспективе Основной объект в предложенной модели формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме -алкогольная диссоциированная идентичность, основной психотерапевтический инструментарий - аффективная аргументация, основной фон психотерапии - измененное состояние сознания

9 Терапия алкоголизма и алкоголизма, коморбидного с ПТСР, включает сочетанное фармако- и психотерапевтическое воздействие с учетом общих патогенетических механизмов

формирования данных расстройств Интенсивный характер психотерапии в первые 3 месяца реабилитации является предиктором долговременности ремиссии, что связано с дезактуализаци-ей комплекса репереживаний (1,1 % рецидивов)

91 Снижение числа рецидивов к пятому году сочетанной терапии (в группе больных «алкоголизмом и ПТСР» - до 2,3 %, в группе больных «алкоголизм и алкогольные психозы» - до 7,0 % случаев, р<0,001) достигается на основе долгосрочных эффектов психофармакотерапии (антидепрессанты), которые компенсируют хронические аффективные нарушения и усиливают анти-кревинговую направленность терапии

9.2. Катамнестическое изучение выявило снижение до 7,0 % количества рецидивов в первые 5 лет ремиссии - в группе «алкоголизм и алкогольные психозы», в группе «алкоголизм и ПТСР» рецидивы имели место в 2,3 % случаев (р<0,001) На эффективность предложенной терапии указывает высокий процент удержания пациентов в пятилетнем фрагменте исследования в фуппе «алкоголизм и алкогольные психозы» он составил 61,7 %, в группе « алкоголизм и ПТСР» - 75,8 % случаев

Практические рекомендации

1 В диагностике, терапии и разработке реабилитационных программ для пациентов с алкоголизмом и алкоголизмом, ко-морбидным с ПТСР, необходимо учитывать диссоциативную парадигму алкогольной аддикции, включающую в себя не только клинический и психологический, но и патобиологический контекст данного расстройства, где в качестве обобщающей категории выступают диссоциативные механизмы формирования алкоголизма

2 Индивидуализацию предложенных комплексных реабилитационных программ для пациентов с алкоголизмом рекомендуется осуществлять на основе выделенных патогенетических механизмов формирования, течения, а также принимая во внимание результирующие эффекты алкогольной диссоциации на разных этапах данного заболевания

3 В связи с тождественностью механизмов формирования ПТСР и алкоголизма целесообразно использование предложенного дифференциально-диагностического комплекса, включаю-

щего совместную оценку клинико-динамических, патогенетических и прогностических параметров

4 Комплексный характер терапии включает целесообразность интенсивной психотерапии в первые 3 месяца реабилитации и долговременную психофармакотерапию антидепрессантами для компенсации хронических аффективных нарушений Предпочтение должно отдаваться серотонинергическим антидепрессантам (селективным ингибиторам братного захвата серо-тонина), которые при минимальном побочном действии оказывают антикревинговые эффекты в долгосрочной перспективе

5 Осуществление поэтапных, дифференцированных реабилитационных программ предполагает долгосрочность, преемственность и многоуровневый характер континуального воздействия

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К вопросу о патоморфозе алкогольного делирия в современных условиях И Акт вопр совр медицины Тез докл IV научно-практ конф врачей - Новосибирск, 1994 - С 17—18. (Соавт КрасильниКов Г Т, Киселева Л Т, Толпыго И С, Арсенье-ва О Г, Шматько Н С)

2 Опыт использования калипсола при лечении опийного абстинентного синдрома II Бюллетень Томского научного центра СО РАМН - Томск, 1996 -Вып 7 - С 108—112 (Соавт Киселева Л Т, Киреев И И , Красильников Г Т , Мочалов А И)

3 Социальные условия как факторы патоморфоза алкогольного делирия // Социальная и судебная психиатрия история и современность Материалы юбил конф - М, 1996 - С 124— 126 (Соавт Красильников Г Т, Киселева Л Т, Новоселов В П)

4 К вопросу о патоморфозе опийной наркомании II Акт вопр совр медицины Тез докл VII научно-практ конф врачей - Новосибирск, 1997 -Т 1 - С 278—279 (Соавт Киселева Л Т, Красильников Г Т)

5 Использование калипсола при лечении опийного абстинентного синдрома II Современные технологии психиатрического сервиса

Сб науч тр - Томск, 1997 - С 58—59 (Соавт Киреев И И, Киселева Л Т, Акимов Р А , Сидоренко В В , Пронин С В)

6. Место депрессивных расстройств в общих клинических проявлениях на поздних этапах опийной абстиненции И Акт вопр совр психиатрии и психотерапии Сб науч тр - Новосибирск, 1997 - Вып 4 - С 59—60 (Соавт Киселева Л Т, Красильников Г Т)

7 Методика купирования опийного абстинентного синдрома ка-липсолом (кетамином) Н Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 1997 -№4(6) - С 37—39 (Соавт Киселева Л Т, Киреев И И , Красильников Г Т , Мочалов А И )

8 Формирование идентичности и проблема наркотической зависимости II Социально-медицинская профилактика зависимых состояний Тез докл научно-практ конф - Новосибирск, 1998 - С 23 (Соавт Камалдинов Д О , Киселева Л Т.)

9 Нарушение формирования идентичности как фактор развития аддиктивного поведения // Сибирский вестник психиатрии и нар-

кологии - 1999 -№2—3 - С 60—62 (Соавт Киселева Л Т, Камалдинов Д О)

10 Применение коаксила при депрессиях различного генеза II Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 1999 - № 2—3 -С 84—86 (Соавт Киселева Л Т)

11. Комбинированная терапия панических расстройств II Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 1999 - № 2—3 - С 117— 119 (Соавт Киселева Л Т , Красильников Г Т, Петров О И )

12 Влияние социума и статус «моратория на идентичность» при формировании аддикции // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 1999 - № 2—3 - С 367—388 (Соавт Киселева Л Т , Камалдинов Д О )

13 Психологические механизмы соматизации при алкоголизме // Тез докл научной сессии, посвященной 65-летию НГМД - Новосибирск, 2000 - С 338 (Соавт Киселева Л Т)

14 Терапия метадоксилом и триттико алкогольного синдрома отмены // Акт вопр совр медицины Тез докл XI научно-практ конф врачей - Новосибирск, 2001 - С 452 (Соавт Киселева Л Т)

15 Нарушение идентичности при опийной аддикции II Акт вопр совр медицины Тез докл XI научно-практ конф врачей -Новосибирск, 2001 - С 453 (Соавт Короленко Ц П,Дмитриева Н В , Камалдинов Д О , Сапожникова Р Б , Киселева Л Т)

16 Трансформация идентичности при формировании аддикции II Акт вопр психиатрии и наркологии Материалы науч отчет сессии, посвящ 20-летию НИИ психического здоровья - Томск, 2001 - Вып 10 - С 24 (Соавт Камалдинов Д О , Сапожникова Р Б , Киселева Л Т)

17 Диссоциативный и психотический опыт в контексте алкогольной аддикции // Реабилитация в наркологии материалы межрегион научно-практ конф - Томск, 2002 - С 67—71 (Соавт Красильников Г Т , Бохан Н А)

18 К вопросу о профилактике аддиктивных расстройств // Взаимодействие органов государственной власти Новосибирской области с общественными организациями в профилактике наркоманий тез докл на научно-практ конф - Новосибирск, 2002 -С 16—20 (Соавт Киселева Л Т)

19 Диссоциация и психотический опыт при алкогольной аддикции // Взаимодействие органов государственной власти Новосибирской области с общественными организациями в профилактике наркоманий тез докл на научно-практ конф - Новосибирск, 2002 -С 25—27 (Соавт Киселева Л Т)

20. Внутренний диалог как аутокоммуникация II Акт вопр совр психиатрии и психотерапии сб науч тр регион научно-практ конф «Коммуникативные технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии». - Новосибирск, 2002 - С 46—51 (Соавт Красильников Г Т)

21 Виртуальная субличность как результат алкогольной диссоциации II Акт вопр совр психиатрии и психотерапии сб научн тр регион, научно-практ конф «Коммуникативные технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии» - Новосибирск, 2002 - С 69—73 (Соавт Красильников Г Т, Бохан Н А)

22 Диссоциативные аспекты коммуникации при алкогольной аддикции // Акт вопр совр психиатрии и психотерапии . сб научн тр регион научно-практ конф «Коммуникативные технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии - Новосибирск, 2002 -С 73—76 (Соавт Красильников Г. Т , Киселева Л Т)

23 Аффективные нарушения в структуре ремиссий при химических аддикциях // Акт вопр совр медицины Тез докл XIII научно-практ конф врачей - Новосибирск, 2003 - С 330—331 (Соавт. Красильников Г Т, Киселева Л Т, Ли К В)

24 Репрезентации алкогольного опыта II Акт вопр совр медицины

тез докл XIV научно-практ конф врачей - Новосибирск, 2004 - С 33 (Соавт Красильников Г Т , Киселева Л Т)

25 Мнестический аспект диссоциированного алкогольного опыта // Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств тез докл межрегион научно-практ конф - Новосибирск, 2004 -С 86—87 (Соавт Красильников Г Т , Киселева Л Т)

26 О соматоформном варианте посттравматического стрессового расстройства II Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике сб материалов межрегион научно-практ. конф - Иркутск, 2005 - С 61 (Соавт НаровМ Ю)

27 Сравнение эффективности терапевтических подходов при алкоголизме II Акт пробл совр психиатрии и психотерапии . тез докл межрегион конф с междунар участием «Психическое

здоровье в XXI веке» - Новосибирск Сибмедиздат, 2005 -С 146—151 (Соавт Красильников Г Т, Дресвянников В Л )

28 Диссоциация, аффективная дизрегуляция и алкогольная зависимость // Акт пробл совр психиатрии и психотерапии тез докл межрегион конф с междунар участием «Психическое здоровье в XXI веке» - Новосибирск Сибмедиздат, 2005 -С 152—154 (Соавт Красильников Г Т , Бохан Н А)

29 Диссоциативный контекст посттравматического стрессового расстройства и алкогольной аддикции // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2005 - № 4 (38) - С 45—46 (Соавт Бохан Н А , Дресвянников В Л )

30 Применение паксила в терапии дистимических расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2005 - № 4 (38)

- С 74—76 (Соавт Дресвянников В Л )

31 Сравнение эффективности терапевтических программ при алкоголизме II Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006

- № 1 (39) - С 32—35 (Соавт Красильников Г Т, Дресвянников В Л)

32. Терапия алкогольной зависимости, ассоциированной с аффективными нарушениями // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 4 (43) - С 24—26 (Соавт Бохан Н А, Дресвянников В Л , Лоншаков Ф Ф)

33 Аффективные нарушения в структуре ремиссий при алкогольной аддикции II Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2007 - № 1 (44) - С 38—40 (Соавт Бохан Н. А, Дресвянников В J1, Щелок О А)

34 О вариантах репрезентации диссоциированного опыта у алкогольных аддиктов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 1 (44) - С 43—45 (Соавт Бохан Н А)

35 Применение метода непрямого электрохимического окисления крови при острых и хронических алкогольных интоксикациях Методическое пособие - Новосибирск Типография СО РАН, 2007 - 16 с (Соавт Степанов Ю Г, Чухрова М Г, Старичков Д А)

36 Диссоциативная модель формирования алкоголизма (монография)-Томск Изд-во Том ун-та, 2008 (Соавт Бохан НА)

Сдано в набор 10 04 2008 г Подписано к печати 17 03 2008 г Формат 60x84i/ie Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Anal» Тираж 100 экз Заказ № 446

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51 -32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность исследования. Алкоголизм и ассоциированные с ним медицинские проблемы до настоящего времени занимают первое место в кластере химических зависимостей (Иванец Н. Н., 2000; Семке В. Я. и др., 2002; Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В. и др., 2003). На современном этапе возрастает удельный вес ассоциированных форм психической патологии (Селедцов А. М., 1994; Агарков А. П., 2000; Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., Шабанов П. Д., 2002), определяя актуальность проблемы нозологической коморбидности в наркологической практике (Ерышев О. Ф., 2007) с отчетливой тенденцией к мультидисциплинарным исследованиям в области психиатрии и наркологии на основе принципов доказательной медицины (Крупицкий Е. М. и др., 2002; Гофман А. Г., 2003; Miller W. R., Wil-bourne P. L., 2002). Однако, несмотря на огромное количество исследований, посвященных вопросам аддиктологии, проблема дискуссионных вопросов формирования и прогноза алкоголизма (Сиволап Ю. П., 2007), создания ин-тегративной модели алкогольной зависимости еще далека от завершения (Семке Н. А., Бохан Н. А., Мандель А. И., 2005; Незнанов Н. Г. и др., 2006; Hall W., 2005).

Закономерный отход от узкомедицинской трактовки формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме связан не только с определенными ограничениями, которые накладываются медико-биологической парадигмой, но и с тем обстоятельством, что данная модель недоучитывает существенную роль социальных и индивидуально-психологических аспектов в онтогенезе психических расстройств, их личностный контекст качества жизни (Кривулин Е. Н., 2000; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. Д., 2006; Сидоров П. И., 2006; Незнанов Н. Г., Вид В. Д., 2007; Moyer A., Finney J. W., Swearingen С. E. et al., 2003). До настоящего времени не описан эффективный клинико-психологический конструкт, в пределах которого возможны не только соответствующее теоретическое обоснование, но и его адекватная практическая психотерапевтическая и реабилитационная реализация для лиц, страдающих алкоголизмом. Создание операциональных классификаторов психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-IV) привело к размыванию границ нозологической самостоятельности алкоголизма и его соотнесению в целом с кластером субстанционных и нехимических зависимостей. Однако интеграции на уровне сходных механизмов формирования зависимостей не произошло (UK Alcohol Treatment Trial, 2005). Это связано не только с тем обстоятельством, что операциональные критерии не рассматриваются как динамическая составляющая алкоголизма, но и с тем фактом, что сами механизмы формирования зависимости в представленных классификаторах лишены контекста динамики.

Проблемы возможной интеграции социально-психологических и медико-биологических теорий алкоголизма, на наш взгляд, возможны при использовании такой категории, как «диссоциация», поскольку данная категория имеет психологический и психофизиологический контексты (Putnam F. W., } 2003; JCristal Н., 2006). Отдельные сообщения о возможном участии механизмов диссоциации в формировании зависимости от алкоголя появились с начала 60-х годов прошлого столетия, однако развернутой концепции с адекватным теоретическим обоснованием участия психофармакологической (алкогольной) диссоциации в структурных перестройках личности алкогольного аддикта до настоящего времени не существует (Smart R. G., Storm Т., 1964; Lynn S. J., 2003).

На наш взгляд, рассмотрение алкоголизма в контексте вклада механизмов диссоциации позволяет расширить диапазон подходов к анализу проблемы формирования химических зависимостей. В первую очередь это позволяет объяснить структурные и динамические изменения личности при алкоголизме за счет формирования алкогольной диссоциированной идентичности, по-новому оценить роль многократных альтераций сознания за счет психотропных эффектов алкоголя в контексте формирования алкогольного «архива», представляющего собой амальгированные аффективные, когнитивные, соматовегетативные и поведенческие аспекты неоднократных алкогольных диссоциаций, а также рассмотреть сложные взаимоотношения таких центральных клинических категорий, как патологическое влечение к алкоголю, алкогольные изменения личности в контексте «двойной» идентичности, травматический опыт измененных состояний, психотический контекст алкогольной диссоциации.

В этом отношении представляется актуальным изучение пролонгированного психофармакологического (алкогольного) диссоциирования у лиц на этапах формирования синдрома зависимости от алкоголя, поскольку перспективная психотерапия и реабилитация этих пациентов существенно ииые в рамках диссоциативной модели алкоголизма.

Цель исследования. Комплексное изучение клинико-психологического содержания диссоциативных механизмов формирования алкоголизма, их влияния и взаимосвязи со структурно-динамическими характеристиками личности при алкогольной адцикции с последующей разработкой профилактических и реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить представленность и клиническую феноменологию алкогольных диссоциативных механизмов в структуре алкоголизма с использованием комплексного клинико-психопатологического, клинико-динамического, экспериментально-психологического и статистического методов.

2. Выявить особенности течения и механизмов формирования вы-сокопрогредиентного алкоголизма, а также взаимосвязей и взаимовлияния механизмов диссоциации при алкоголизме в контексте формирования комор-бидности (на модели посттравматического стрессового расстройства и алкогольных психозов).

3. Исследовать клинические закономерности влияния алкогольной диссоциации на аффективные нарушения при алкоголизме на различных этапах его формирования.

4. Выяснить роль механизмов алкогольной диссоциации в формировании алкогольной диссоциированной идентичности.

5. Разработать принципы комплексной психотерапевтической и реабилитационной программ, основанных на терапевтическом воздействии в рамках диссоциативной модели алкоголизма.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диссоциативные механизмы играют существенную роль в развитии алкоголизма и структурно-динамических изменениях личности при алкогольной зависимости.

2. Результатом длительной алкогольной диссоциации посредством психотропных эффектов алкоголя является формирование ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма: амнестические ,.и брутальные, формы опьянения, аффективные нарушения и трансформации в аффективной сфере на различных этапах формирования алкоголизма, а также изменения личности по типу «двойной» идентичности.

3. При сформированном алкоголизме содержательный компонент алкогольной идентичности тесно связан с негативными самопрезентациями (травматический алкогольный архив), которые формируются за счет специфических изменений сознания (модифицированные алкоголем состояния), что подразумевает специфические психофизиологические структурные перестройки в мнестической организации по типу структурирования изолированной памяти.

4. Высокопрогредиентный алкоголизм имеет тесную взаимосвязь с психогенными факторами детского и взрослого периодов жизни (при посттравматическом стрессовом расстройстве), а также с психотравмирующим влиянием содержания психоза (при алкогольных психозах).

5. Долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации, изменения в аффективной сфере, психотравматический опыт, приобретаемый в состоянии алкогольного опьянения, а также формирующийся статус «двойной» идентичности при алкоголизме предполагают комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилитационной и профилактической помощи.

Научная новизна исследования. Впервые исследованы механизмы формирования диссоциированной личностной структуры при алкогольной аддикции, описаны ее клинико-психологические, структурные и содержательные характеристики, ее взаимосвязь со специфическими психофизиологическими изменениями организации мнестических процессов при формировании алкогольной идентичности, а также взаимосвязь дисфункциональной семьи, психогенного травматического опыта, аффективной дизрегуляции и алкогольной диссоциации в формировании алкоголизма. Получены новые данные о представленности и феноменологии краткосрочных и долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации у больных алкоголизмом. Выявлена общность диссоциативных механизмов формирования алкоголизма и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Установлены предпосылки высокопрогредиентного течения алкогольной зависимости у больных при ПТСР и у больных, перенесших алкогольные психозы. Впервые исследованы в клинической динамике компоненты алкогольной диссоциированной идентичности в контексте взаимосвязи алкогольной диссоциации и модифицированного алкоголем поведения с трансформациями в сфере формирующегося алкогольного «архива» (мнестический, аффективный, когнитивный, соматовегетативный и поведенческий компоненты).

Практическая значимость работы. На основе полученных результатов разработана диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме с возможностью существенной модификации практических рекомендаций для профильных специалистов. Разработана и внедрена оригинальная психотерапевтическая реабилитационная программа для больных алкоголизмом с коморбидной психиатрической патологией, базирующаяся на основных положениях диссоциативной модели алкоголизма. Выделены компоненты расстройств, являющихся следствием долговременных эффектов алкогольной диссоциации (диссоциативный, травматический, аффективный, «двойной» идентичности). На основе данных компонентов создана комплексная модель реабилитации больных алкоголизмом с акцентом на сочетанном применении психофармакотерапии и психотерапии. Практическое значение для разработки адекватной реабилитации больных алкоголизмом имеют выделенные принципы поэтапности, последовательности, непрерывности и комплексности проводимых терапевтических мероприятий, учитывающих как индивидуально-психологический, так и па-тобиологический (психофармакологический) контекст терапии коморбидных нарушений с общими диссоциативными механизмами формирования.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений г. Новосибирска: ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной клинический психоневрологический диспансер», ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной наркологический диспансер», ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница № 2», ОГУЗ «Новосибирская областная психиатрическая больница № 5»; г. Томска: ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»; г. Омска: ГУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова» и используются в программах преподавания на кафедре психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии и наркологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии» Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000); научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2001); научно-практической конференции «Взаимодействие органов государственной власти Новосибирской области с общественными организациями в профилактике наркоманий» (Новосибирск, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация в наркологии» (Томск, 2002); региональной научно-практической конференции «Коммуникативные технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Новосибирск, 2002); XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Психотерапия аддиктивных и эндогенных рас- » стройств» (Новосибирск, 2004); межрегиональной конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2006); XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О. В. Кербикова (Томск,

2007); Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Томск,

2008). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 11 января 2008 г. (Томск).

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 36 работ, в том числе монография и 12 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, в том числе 183 отечественных и 226 зарубежных публикаций, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками.

291 ВЫВОДЫ

1. Клинико-психопатологический анализ психических и поведенческих расстройств при алкоголизме выявил тесную взаимосвязь формирования ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма с долгосрочными явлениями неоднократных алкогольных диссоциаций — амнестические и брутальные (антисоциальные) формы опьянения, поляризация качества опьянения, изменения в аффективной сфере, особые изменения в организации мнестических процессов, что способствует специфическим изменениям личности по типу «двойной» идентичности (нормативная и алкогольная идентичности). Установлена сопряженность между алкогольной диссоциацией и неоднократными психогениями в состоянии алкогольного опьянения, которые структурируют диссоциированный травматический алкогольный «архив», лежащий в основе становления алкогольной идентичности. При этом алкогольная идентичность - это состояние изолированных структурных компонентов алкогольного «архива», интегрированных на уровне автономно организованных мнестических процессов.

2. Общие диссоциативные механизмы формирования алкоголизма, ко-морбидного с ПТСР, а также алкоголизма у лиц, перенесших алкогольные психозы, обуславливают сопоставимую вероятность их дальнейшего высоко-прогредиентного течения. При ПТСР и алкоголизме имеет место сложный многокомпонентный феномен - диссоциация. В первом случае это явление связано с массивным эмоционально дезорганизующим переживанием сверхсильного запредельного травматического стресса. При алкоголизме диссоциация является результатом психофармакологических эффектов алкоголя.

2.1. При алкоголизме, коморбидном с ПТСР, симптомы отмены алкоголя имеют развернутый выраженный характер (CIWA-Ar - 62,2±1,4 балла) и усиливают симптомы уже имеющейся психофизиологической гиперактивации, что провоцирует непрерывные циклы рецидивирования. Тождественность симптомов психофизиологической гиперактивации при ПТСР и симптомов отмены при алкоголизме определяет еинтропизм условий клинической манифестации долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации.

2.2. У больных алкоголизмом, коморбидным с ПТСР, имеет место ускоренное формирование компульсивного компонента первичного патологического влечения к алкоголю, что связано со специфической мотивацией обращения к психотропным эффектам этанола, используемым в качестве средства «самолечения» при выборе больными паллиативного варианта копинг-стратегии совладания со стрессом. Наиболее частым мотивом обращения к алкоголю является атарактический (82,0 %). Выявленный облигатный характер взаимосвязи алкогольной диссоциации с первоначальной массивной пси-хотравматизацией при ПТСР и нарушениями в аффективной сфере подтверждается высокими показателями по DES — шкале диссоциативного опыта (19,2±2,4) и TAS - Торонтской шкале алекситимии (70,2±4,2), с одной стороны, и высокой корреляционной связью TAS с показателями ОТС — опросника травматического стресса (г=0,48, р<0,01) - с другой.

2.3. В формировании высокого темпа прогредиентности алкоголизма у лиц, перенесших алкогольный делирий, возможно участие диссоциативных механизмов формирования зависимости. Паранойяльная установка и транзи-торный персекуторный бред в психозе, а также амнезия отдельных эпизодов психотических переживаний в целом отражают диссоциативный характер клинических проявлений психотических форм алкоголизма, что подтверждается высокими показателями по шкале DES (17,32±1,43). Психотический опыт переживаний по своему воздействию на личность больного можно сопоставить с воздействием ПТСР, в основе которого также лежит сверхсильный эмоционально дезорганизующий стрессор.

3. Структурный анализ аффективных нарушений при алкоголизме, связанных с долгосрочными эффектами алкогольной диссоциации, позволил выделить пять вариантов аффективных расстройств в период формирования ремиссии: тревожно-депрессивный (37,1 %), ангедоннстический (22,9 %), алекситимический (16,2 %) депрессивный (13,3 %) и дисфорический (10,5 %). Тревожно-депрессивный вариант аффективных нарушений тесно ассоциирован с преморбидными характеристиками личности, депрессивный вариант корректно рассматривать в контексте расстройства, коморбидного алкоголизму. Дисфорический вариант в клинике алкоголизма отражает механизмы, тесно связанные с интоксикационным фактором.

3.1. Алекситимический и ангедонистический варианты аффективных нарушений по данным шкал TAS и DES имеют наиболее тесные корреляции с алкогольной диссоциацией; при алекситимическом варианте: TAS -74,4±2,35 и DES - 15,87±2,13 (г=0,47; р<0,01), при ангедонистическом: TAS -71,4±1,36 и DES - 14,36±2,18 (г=0,45; р<0,01). Изучение клинической динамики алекситимического и ангедонистического вариантов аффективных нарушений на этапах формирования алкоголизма позволяет рассматривать их не только как синдромальный психопатологический феномен, но и как характеристики измененной структуры личности при алкогольной аддикции.

4. Алкогольная диссоциация в своих долгосрочных эффектах у зависимых больных выступает в качестве фактора, который разобщает интегрированные в норме психические и соматические функции.

4.1. Выделены следующие варианты репрезентаций алкогольного опьянения, отражающие диссоциативные механизмы формирования изолированной памяти, являющейся основой структурирования «двойной» идентичности при алкоголизме. Рефлекторный вариант опьянения (94,6 %) отражает психологическое состояние, которое опережает физиологическое опьянение. Ситуационно-психологическое опьянение (78,3 %) отражает репереживания прошлого опыта опьянений и указывает на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта опьянений. Вариант «сухого» опьянения (81,5 %) отражает аффективный и соматовегетативный компоненты репрезентации опьянения и имеет высокую специфичность при алкоголизме. Вариант переживания опьянения во сне (91,8 %) имеет формальное сходство с симптомами из кластера «репереживаний» при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с психотравматизацией).

4.2. На этапе формирования конечной стадии алкоголизма происходит постепенная интеграция в структуру личности аффективных синдромологиче-ских комплексов, которые тесно связаны с аффективной дизрегуляцией (ан-гедонистический вариант — 22,9 % и алекситимический вариант - 16,2 %); имеет место завершение поляризации качества и содержания самой личности, которая фрагментируется на два личностных статуса — алкогольный (алкогольная идентичность) и нормативный (нормативная идентичность).

5. Посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация (автономная память), лежащая в основе структурирования алкогольной идентичности.

5.1. Стимульный материал, предъявленный в состоянии алкогольного опьянения и не воспроизводимый в трезвом состоянии, вызывает симптомы психофизиологической (симпатико-адреналовой) гиперактивации у тех лиц с алкоголизмом, которые в трезвом состоянии не могли воспроизвести первоначальный стимульный материал, что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии.

5.2. У лиц со сформированным алкоголизмом состояние опьянения временно интегрирует «трезвую» и алкогольную идентичности. При тестовой алкоголизации в дозах, не актуализирующих патологическое влечение к алкоголю, существенно изменяются показатели по шкале DES (алкоголизм II стадии: нормативное состояние - 16,88±1,86, состояние опьянения — 12,48±1,36; алкоголизм III стадии: нормативное состояние - 14,86±2,42, состояние опьянения -11,2±1,32; алкоголизм, коморбидный с ПТСР: нормативное состояние -19,2±2,4, состояние опьянения - 11,4±1,58). У практически здоровых лиц алкогольное опьянение разобщает интегрированные в норме процессы (нормативное состояние - 6,93±0,97, состояние опьянения - 9,31±2,06).

6. Эффективная направленность и интенсивность реабилитации больных алкоголизмом определяются системным многоуровневым характером биологического, психотерапевтического и социального воздействия на выделенные компоненты расстройств (симптомокомплексы), которые обусловлены эффектами долгосрочной алкогольной диссоциации.

6.1. Диссоциативный компонент является фоновым и связан с инициированием тех состояний, которые по формальным и содержательным характеристикам соответствуют алкогольной диссоциации сознания, индуцированной посредством технологии «психосенсорного моделирования алкогольного опьянения».

6.2. Компонент травматических переживаний содержит в себе те компоненты психогенного травматического опыта, которые пациент переживал как вне, так и в состоянии алкогольного опьянения. Не всегда явно дифференцированные в смысловом отношении переживания касаются тех аффектов, которые пациент обозначает как «немотивированные чувства вины и стыда», а также тревогу, лишенную когнитивной составляющей.

6.3. Компонент трансформированной аффективности представляет собой различные компоненты диссоциированного и трансформированного аффектов, которые в большей степени отражают не столько психогенный травматический опыт алкогольного опьянения, сколько долгосрочные эффекты алкогольной диссоциации относительно поляризации качества опьянения (брутальные формы), формирование и динамику активности патологического влечения к алкоголю.

6.4. Компонент «двойной» идентичности отражает основную проблему алкогольной личности: двойной статус — нормативное «Я» — алкогольное «Я». «Двойная» идентичность при алкоголизме - это состояние, которое конструируется в процессе формирования алкоголизма и связано с нарушением границ обыденного «Я»; тесно ассоциировано с психотравматизацией в трезвом состоянии и в состоянии алкогольного опьянения.

7. Основные мишени психотерапии лиц со сформированным алкоголизмом адресованы статусу «двойной» идентичности, которая предполагает нарушение субъективного контроля над измененным психофизиологическим функционированием, что проявляется в осознанном или неосознанном, об-сессивном или компульсивном влечении к алкоголю. «Двойная» идентичность как результат неоднократных алкогольных диссоциаций с конфликтом между нормативной и алкогольной (аддиктивной) идентичностью требует психотерапевтической интеграции этих составляющих.

8. Эффективность предложенного алгоритма реабилитации больных алкоголизмом, учитывающей вклад диссоциативных механизмов в формирование хронических изменений в аффективной сфере, должна оцениваться в долгосрочной перспективе. Основной объект в предложенной модели формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме — алкогольная диссоциированная идентичность, основной психотерапевтический инструментарий - аффективная аргументация, основной фон психотерапии — измененное состояние сознания.

9. Терапия алкоголизма и алкоголизма, коморбидного с ПТСР, включает сочетанное фармако- и психотерапевтическое воздействие с учетом общих патогенетических механизмов формирования данных расстройств. Интенсивный характер психотерапии в первые 3 месяца реабилитации является предиктором долговременности ремиссии, что связано с дезактуализацией комплекса репереживаний (1,1 % рецидивов).

9.1. Снижение числа рецидивов к пятому году сочетанной терапии (в группе больных «алкоголизмом и ПТСР» — до 2,3 %; в группе больных «алкоголизм и алкогольные психозы» - до 7,0 % случаев; р<0,001) достигается на основе долгосрочных эффектов психофармакотерапии (антидепрессанты), которые компенсируют хронические аффективные нарушения и усиливают антикревинговую направленность терапии.

9.2. Катамнестическое изучение выявило снижение до 7,0 % количества рецидивов в первые 5 лет ремиссии — в группе «алкоголизм и алкогольные психозы»; в группе «алкоголизм и ПТСР» рецидивы имели место в 2,3 % случаев (р<0,001). На эффективность предложенной терапии указывает высокий процент удержания пациентов в пятилетнем фрагменте исследования: в группе «алкоголизм и алкогольные психозы» он составил 61,7 %, в группе « алкоголизм и ПТСР» - 75,8 % случаев.

Практические рекомендации

1. В диагностике, терапии и разработке реабилитационных программ для пациентов с алкоголизмом и алкоголизмом, коморбидным с ПТСР, необходимо учитывать диссоциативную парадигму алкогольной аддикции, включающую в себя не только клинический и психологический, но и патобиоло-гический контекст данного расстройства, где в качестве обобщающей категории выступают диссоциативные механизмы формирования алкоголизма.

2. Индивидуализацию предложенных комплексных реабилитационных программ для пациентов с алкоголизмом рекомендуется осуществлять на основе выделенных патогенетических механизмов формирования, течения, а также принимая во внимание результирующие эффекты алкогольной диссоциации на разных этапах данного заболевания.

3. В связи с тождественностью механизмов формирования ПТСР и алкоголизма целесообразно использование предложенного дифференциально-диагностического комплекса, включающего совместную оценку клинико-динамических, патогенетических и прогностических параметров.

4. Комплексный характер терапии включает целесообразность интенсивной психотерапии в первые 3 месяца реабилитации и долговременную психофармакотерапию антидепрессантами для компенсации хронических аффективных нарушений. Предпочтение должно отдаваться серотонинергиче-ским антидепрессантам (селективным ингибиторам братного захвата серото-нина), которые при минимальном побочном действии оказывают антикре-винговые эффекты в долгосрочной перспективе.

5. Осуществление поэтапных, дифференцированных реабилитационных программ предполагает долгосрочность, преемственность и многоуровневый характер континуального воздействия.