Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Влияние ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости

На правах рукописи

ШИТОВ Евгений Александрович

ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ ДЕТСКОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ НА КЛИНИКУ И ДИНАМИКУ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14 00 45 - наркология 14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003060518

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» (ректор - д м н , профессор В Г Макарова) и на базе ГУЗ «Рязанский областной клинический нарколог иче-ский диспансер»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шустов Дмитрий Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Виктор Викторович кандидат медицинских наук Кравченко Сергей Леонидович

Ведущая организация - ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава»

Защита состоится «_» июня 2007 г В 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 05 01 при ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава» по адресу 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННЦ наркологии Росздрава» (119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, д 3 )

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема алкогольной зависимости остается одной из наиболее актуальных и активно разрабатываемых проблем здравоохранения в связи с высокой распространенностью заболевания среди населения и своими медико-социальным последствиями (Иванен Н Н , 1995, 2002, Немцов АВ, 1998, Анохина ИП, 2002, Кошкина ЕА, 2002) Проблема актуальна не только в связи с заболеванием взрослого трудоспособного населения Высокая значимость ее вызвана ростом в последние два десятилетия числа несовершеннолетних наркологических больных и лиц подросткового возраста, стационирован-ных по поводу злоупотребления алкоголем (Кошкина Е А , 2002, Надеждин А В , 2002)

Учитывая мультифакторный характер этиопатогенеза болезней зависимости от психоактивных веществ, не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к их лечению, в котором наряду с психофармакологическим воздействием значительное место занимают психотерапевтические программы Как отмечают Н Н Иванец иМ А Винникова (2002), важность психотерапевтических мероприятий определяется значительным воздействием на формирование наркологической патологии, наряду с биологическими, еще и социально-психологических факторов Работы ряда авторов показывают, что среди социально-психологических факторов немаловажную роль играют переживания психограв-матического характера в детстве пациента (Белокрылов И В , Даренский И Д , 2002, Москаленко В Д, 2002, Надеждин А В , 2002, Шустов Д И 2000, 2005) Причем это могут быть как объективно тяжелые, безусловно патогенные внешние ситуации (раннее и травматическое отделение от родителей вследствие их утраты, воспитание ребенка в интернате с бездушным, жестоким обращением, сексуальное насилие и т п ), так и «условно патогенные» факторы - неспособность ближайшего окружения обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса (Белокрылов И В , Даренский И Д , 2002)

В тоже время недостаточно работ, посвященных исследованию взаимосвязи между частотой и выраженностью детской психической травмы и клинико-

1 Г

динамическими характеристиками алкогольной зависимости Не выяснен окончательно вопрос относительно патогенетических звеньев формирования алкогольной зависимости у лиц, перенесших детскую психическую травму

В зарубежных исследованиях немало уделяется внимание изучению роли псичотравмы в развитии психической патологии Но одновременно с изучением психотравмирующих событий в детстве пациента исследуются защитные механизмы психики и способы адаптации пациента к психической травме Считается, что основным механизмом, с помощью которого индивид справляется с психотравмой, является диссоциация Диссоциация - разделение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычно интегрированных функций сознания, памяти, идентичности и восприятия окружающего (Дмитриева ТБ, 1998, В8М-1У, 1994) Считается, что диссоциация прекращает сознательный доступ к болезненным воспоминаниям и представлениям и, таким образом, защищает индивида от осознавания того, что произошло во время травматического события (ОегеЬипу В Б , е1 а1, 1999) При этом избегается переживание болезненных аффектов, связанных с травмой, и воспоминаний о ней (Ьйг ВТ, 1992)

Несмотря на защитный характер диссоциативных процессов, исследования показали, что при длительном существовании диссоциативного процесса защитный характер его превращается в основу для искаженного восприятия действительности, неблагоприятно сказываясь на адаптации (Патнем Ф , 2004, ОегеЬипу В 8 а а1, 1999)

Однако, работ, посвященных исследованию роли травматических переживаний и диссоциативных защитных процессов у лиц, зависимых от алкоголя, немного, причем выводы различных исследований неоднозначны И В Белокрылов и И Д Даренский (2002) в обзоре, посвященном личностным особенностям в пре-морбиде алкоголизма, отмечают, что таким лицам свойственны субклинические проявления диссоциативных симптомов (нарушения самосознания, границ Я, явления отчуждения витальности, активности, эмоций) Авторы ссылаются на дан-

ные своих исследований и других ученых (Сирота Н А , Ялтонский В М, 1996, Елшанский С П , 1999, Тхостов А Ш с соавт ,2001, Khantzian Е J , 1995, Kristal Н , 1995) Другие исследователи выявляют у лиц с алкогольной зависимостью выраженные диссоциативные процессы и находят подтверждения традиционной травматической теории диссоциации у наркологических больных (ЕПаьоп J W , et al, 1996, Hodgins D С , et al, 1996, Zlotmck С , et al, 1997, Seedat S , et al, 2003) В тоже время помимо традиционной «травматической» теории диссоциации, ряд авторов предлагает «химическую» теорию диссоциации, рассматривающей диссоциацию как процесс, возникающий вследствие длительной алкогольной интоксикации (Wenzel К et al, 1996, Langeland W et al, 2002)

Таким образом, является перспективным дальнейшее, углубленное изучения влияния событий психотравмирующего характера в детстве больных алкогольной зависимостью на развитие в дальнейшем алкогольной болезни В первую очередь обьектами исследования должны стать ранняя детская психическая травма и специфический для психотравматизации защитный механизм - процесс диссоциации психики Целесообразность этой работы объясняется тем, чю для лиц с выраженными процессами диссоциации, пережившими детскую психическую травму, но не заболевшими алкоголизмом, разработаны методы психотерапевтической коррекции травматического опыта В случае, если будут выявлены диссоциативные процессы у больных алкоголизмом и будет подтверждено их травматическое происхождение, существующие психокоррекционные подходы могли бы использоваться в отношении лиц зависимых от алкоголя Учитывая социальную значимость проблемы, исследование роли психической травмы и, возможно, связанных с нею диссоциативных процессов, также целесообразно провести среди лиц подросткового возраста, злоупотребляющих алкоголем

Цели и задачи исследования. Изучить влияние ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости Изучить особенности и взаимосвязи явления диссоциации психических процессов у взрослых, больных алкогольной зависимостью, и подростков, злоупотребляющих алкоголем, с целью разработки лечебно-профилактических мер для этих контингентов

В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие задачи

1) изучить частоту перенесенной в детстве психической травмы у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем,

2) изучить выраженность процессов диссоциации психики у взрослых больных алкогольной зависимостью, и у подростков, злоупотребляющих алкоголем,

3) изучить взаимосвязи ранней детской психической травмы, клини-ко-динамических характеристик алкогольной зависимости и процессов диссоциации психики у взрослых больных алкогольной зависимостью, и у подростков, злоупотребляющих алкоголем,

4) предложить методы психотерапевтической коррекции последствий перенесенной в детстве психической травмы в структуре комплексного лечения взрослых больных алкогольной зависимостью и профилактики алкоголизма у подростков, злоупотребляющих алкоголем

Научная новизна. В работе впервые проведена оценка влияния ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости Проведена оценка выраженности процесса диссоциации у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем Впервые на отечественном материале выявлены корреляционные взаимосвязи процессов диссоциации и детских психотравматических событий у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем Проведена комплексная клинико-патопсихологическая оценка и оценка психотравматической «почвы» в подгруппе взрослых больных алкогольной зависимостью с выраженными диссоциативными процессами На основе полученных данных предложена теоретическая модель, объясняющая взаимосвязи детского травматического опыта и диссоциативных процессов психики, разработаны рекомендации к ведению

больных алкоголизмом, перенесших психическую травму в детстве с учетом наличия и выраженности диссоциативных процессов психики

Практическая значимость исследования. Полученные в ходе исследования результаты позволяют составить представление о влиянии детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости Проясняется роль процесса диссоциации психики у больных алкогольной зависимостью и у лиц подросткового возраста, злоупотребляющих алкоголем, оценена их взаимосвязь с детской психической травмой Изучение диссоциативных защитных механизмов позволяет предложить методы психотерапевтической коррекции алкогольной зависимости у взрослых больных алкогольной зависимостью и методы профилактики злоупотребления алкоголем у подростков

Внедрение Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе на кафедре психиатрии с курсами клинической психологии и психотерапии РязГМУ имени акад И П Павлова и в практической деятельности врачей Рязанского областного клинического наркологического диспансера

Апробация рабо1ы. Апробация проведена на заседании Проблемной комиссии Института клинической наркологии НИЦ наркологии Росздрава 12 апреля 2007 года На межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете им акад И П Павлова 17 апреля 2006 года Основные результаты исследования докладывались на международной научно-практической конференции по современным проблемам наркологии (2002), неоднократно обсуждались на городских и областных конференциях и семинарах врачей психиатров и психиатров-наркологов (2002-2006)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ Положения, выносимые на защиту

1 Среди больных алкогольной зависимостью имеются лица, перенесшие в детстве раннюю психическую травму

2 У таких больных следует учитывать наличие диссоциативных процессов психики, которые связаны с отмечаемыми в анамнезе фактами детского психотравматического опыта (родительская дисфункция, болезненная сепа-

рация, насилие) и не являются следствием злоупотребления алкоголем и алкоголизма, не зависят о г длительности злоупотребления алкоголем и длительности заболевания алкоголизмом

3 Подростки, злоупотребляющие алкоголем, чаще отмечают в анамнезе пси-хотравмирующие события, для них характерен более высокий уровень диссоциативных процессов в сравнении со здоровыми подростками, уровень диссоциативных процессов у подростков, злоупотребляющих алкоголем, взаимосвязан с частотой ранней детской психической травмы

4 Высокая частота отмечаемой в анамнезе детской психической травмы, клинические особенности алкогольной зависимости у взрослых больных алкоголизмом с критически высоким уровнем диссоциативных процессов, в отличие от больных с низким уровнем диссоциативных процессов предполагают особую тактику лечения данной группы больных

5 Высокая частота событий психотравмирующего характера и связанных с ними диссоциативных защит психики у подростков, злоупотребляющих алкоголем, предполагает введение методов первичной профилактики алкоголизма, основанных на коррекции неблагоприятного воздействия психической травмы

Объем н структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Она изложена на страницах машинописного текста (118 - основной текст, 24 - указатель литературы, 5 - приложения) и включает в себя 6 диаграмм и 24 таблицы Указатель литературы состоит из 253 наименований (отечественных - 174, зарубежных -79)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач нами были включены в исследовательскую программу четыре группы испытуемых (две основные и две контрольные)

1 В основную взрослую экспериментальную группу вошли 90 больных, проходивших стационарное лечение по поводу алкогольной зависимости в стационаре Рязанского областного клинического наркологического диспансера

(группа ВБА) Возраст пациентов находился в пределах от 19 до 59 лет (средний возраст составил 39,9+1,5 года) Исследование проводилось после купирования абстинентных явлений, в среднем через 14,2±2,0 дней после последнего употребления алкоголя Большинство исследуемых страдало II стадией заболевания (91,2 %) У 8,8% установлен диагноз алкоголизм переходной И - III стадии Отягощенная по алкоголизму наследственность выявлена у 73,3% обследованных больных По типу злоупотребления алкоголем группа распределилась следующим образом псевдозапойный - 48,9%, постоянный - 33,3%, перемежающийся - 8,9%, запойный - 8,9% По прогредиентности заболевания (срок формирования алкогольного абстинентного синдрома - ААС) больные распределились таким образом высо-когтрогредиентное течение - 26,1%, среднепрогредиентное течение - 66,7%, низ-копрогредиентное течение - 6,7% Толерантность к алкоголю в группе составила в среднем 1,16 ± 0,79 литра в сутки в пересчете на 40% алкоголь По типам ААС больные распределились следующим образом соматоневрологический ААС -57,8%; развернутый ААС - 37,8, депрессивный ААС - 4,4% Судорожные припадки на фоне алкогольного абстинентного синдрома выявлены у 28,9% пациентов По типам личностных расстройств и акцентуаций характера больные распределились следующим образом параноидное - 3,33%, шизоидное - 5,56%, антисоциальное - 8,89%, истерическое - 7,78%, эмоционально-неустойчивое - 17,8%, зависимое - 23,33%, тревожно-избегающее - 14,44%, смешанное - 12,2%, не-уточненное - 6,67% 55,6% больных ранее перенесли или госпитализированы в настоящее время по поводу алкогольного психоза (алкогольный делирий) 33,3% больных имели в анамнезе черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга) 41,1% отмечали мысли о самоубийстве, 11,1%) испытуемых предпринимали попытки самоубийства, 21,1% наносили себе импульсивные самоповреждения 51,1% обследованных больных ранее проходили стационарное лечение, 48,9% госпитализированы в наркологический стационар впервые в жизни, 20,0% впервые в жизни обратились за наркологической помощью

В исследование не включались больные с органическими нарушениями ЦНС, больные с психической травмой, полученной во взрослом возрасте (участие

в боевых действиях, переживание стихийных бедствий и прочее), лица с выраженными невротическими и депрессивными расстройствами и актуальными психотическими переживаниями

2 Контрольную группу для взрослых пациентов составил 31 психически здоровых испытуемых в возрасте от 21 до 59 лет (средний возраст — 43,2±2,2 года), сопоставимых по возрасту и основным социально-демографическим показателям с группой ВБА

3 Другую основную группу составили 30 лиц подросткового возраста, проходивших лечение и реабилитацию по поводу злоупотребления алкоголем (группа ПЗА) в Центре медицинской помощи и реабилитации для детей и подростков с наркологическими проблемами при Рязанском областном клиническом наркологическом диспансере Возраст испытуемых варьировал от 15 до 17 лет, средний возраст подростков составил 15,8+0,2 года Для данной группы было характерно раннее начало злоупотребления спиртным, отсутствие заболевания в настоящее время, но явная тенденция к его формированию в ближайшем будущем в случае продолжения пьянства Злокачественный характер потребления спиртного с развитием тяжелых интоксикаций, употреблением крепких спиртных напитков Относительно небольшая длительность злоупотребления спиртным (средняя продолжительность злоупотребления - 1,85±0,4 года), выраженная отягощенность анамнеза событиями психотравмирующего характера

4 В качестве контроля для предыдущей группы было обследовано 30 здоровых подростков не употребляющих спиртные напитки и другие ПАВ (возраст - в пределах от 15 до 16 лет, средний возраст составил 15,6±0,1 года)

Комплекс исследований включал клиническое обследование больных алкогольной зависимостью, клинико-анамнестическую оценку детского психотравматического опыта и оценку выраженности диссоциативных процессов с помощью Шкалы диссоциации

При клиническом обследовании больных диагностика алкогольной зависимости осуществлялась исходя из критериев МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения, 1998) Также использовались критерии "Глоссария Стан-

дартизированные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (1976) Про-гредиентность алкоголизма оценивалась в соответствии критериями H H Иванца (Иванец H H , Винникова MA , 2002)

При оценке детского психотравмагического опыта, учитывая данные научных исследований (Асанова H К , 1997, Шустов Д И , 2000, Dray er N et al, 1999), мы выделили 3 группы факторов 1) родительская дисфункция (как следствие алкоголизации родителей, агрессии с их стороны по отношению к ребенку, холодность воспитания, импульсивность родителей, отсутствие чувства желанности у ребенка, чувство заброшенности в детстве), 2)раннее и травматическое отделение от родителей в результате их смерти, тяжелой и продолжительной разлуки, отказа от ребенка и воспитания его в интернате (болезненная сепарация), 3) насилие (физическое, сексуальное, эмоциональное)

Оценка выраженности диссоциативных процессов проводилась с помощью Шкалы диссоциации Шкала диссоциации (ШД) (Dissociative Experiences Scale - DES) - инструмент, дающий возможность оценить выраженность диссоциативных процессов (Тарабрина H В , 2001, Патнем Ф , 2004, Agarkov V A et al, 1997, Bernstein EM et al, 1986) ШД представляет собой краткий опросник самоотчета, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние Русскоязычный вариант шкалы прошел апробацию на выборках студентов вузов и служащих городов Смоленска и Москвы и выборке больных шизофренией (Тарабрина H В , 2001, Agarkov VA et dl, 1997)

Результаты исследования подвергались статистической обработке на базе пакета MS Exel 2000

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для решения поставленных задач нами были сформированы две экспериментальные и две контрольные группы Прежде всего, был проведен сравнительно-корреляционный анализ частоты детской психической травмы и выраженности диссоциативных процессов (оцененных с помощью Шкалы диссоциации) у взрос-

лых мужчин больных алкогольной зависимостью и взрослых здоровых лиц Дня оценки диссоциирующего влияния хронической алкогольной интоксикации на психику больных алкоголизмом мы провели корреляционный анализ между уровнем диссоциации и длительностью злоупотребления алкоголем и давностью заболевания алкоголизмом Была проведена оценка взаимосвязей между частотой детской психической травмы и клинико-динамическими характеристиками алкогольной зависимости

Кроме того, мы провели сравнительно-корреляционный анализ выраженности диссоциативных процессов и частоты детской психической травмы у подростков, злоупотребляющих алкоголем, и у подростков, не употребляющих ПАВ Подростки, злоупотребляющие алкоголем, оказались лицами, у которых при малых сроках употребления алкоголя в анамнезе отмечалось значительное число психотравматических событий и выраженное неблагополучие в родительской семье Мы посчитали это достаточным основанием для предположения, что большая частота диссоциативных феноменов в этой группе может стать подтверждением травматической (а не интоксикационной) природы диссоциации у лиц, злоупотребляющих алкоголем

Далее мы выделили в группе взрослых больных алкогольной зависимостью лиц с высоким уровнем диссоциативных процессов и лиц с низким уровнем диссоциативных процессов, и провели сравнительный анализ психотравматической «почвы» и клинических особенностей алкогольной зависимости в обеих группах

Наконец, на основе полученных данных нами были описаны методики для психотерапевтической коррекции травматического опыта и связанных с ним диссоциативных процессов у лиц с высоким уровнем диссоциации в структуре комплексного лечения и профилактики алкогольной зависимости

1. Взаимосвязь частоты детской психической травмы и выраженности диссоциативных процессов в группе взрослых больных алкогольной зависимостью

На первом этапе работы мы сравнили частоту детской психической травмы в группе ВБА и контрольной взрослой группе. Выявлено, что достоверно ВБА достоверно более часто отмечали в анамнезе отдельные психотравматические события: родительская дисфункции в результате злоупотребления алкоголем родителей (33,3 % против 9,7 %; р<0,01), эмоциональное насилие (33,3 % против 9,6 %; р<0,01).

Диаграмма 1. Уровни диссоциативных процессов у ~ЬЛ в контрольной варосгюн у,,:-.-", у ПЗА, в контрольной

Далее мы оценили выраженность диссоциативных процессов (ДП) в исследуемых группах (см. диаграмму I)- Средний уровень выраженности диссоциативных процессов в группе ВБА был равен П,02±1,54 балла, В контрольной взрослой группе уровень ДГ1 составил 4,3±0.74 балла, что статистически достоверно (р<0,001) ниже уровня ДГ! в группе ВБА.

На следующем этапе работы мы оценили взаимосвязь между частотой психической гравмы в детстве и выраженностью диссоциативных процессов в группе ВБА и контрольной взрослой группе (см таблицу 1). Как следует из таблицы, в группе ВБА выявлены прямые статистически значимый корреляции меж-

ду частотой отдельных типов детской психической травмы (родительская дисфункция, болезненная сепарация, насилие) и показателями диссоциации, в отличие от конгрольной группы, где достоверных связей не обнаружено

Таблица 1. Анализ корреляционных взаимосвязей между частотой детской психической травмы и уровнем диссоциации в группах ВБА и

Выраженность детского психотравматического опыта Уровень диссоциативных процессов ВБА п=90 Контроль-взролые п=31

г Р г Р

Родительская дисфункция ДП 0,486 <0,05 0,157 н/д

Ботезненная сепарация 0,475 <0,05 0,006 н/д

Насилие 0,427 <0,05 0,02 н/д

Примечание Обозначение ДП - диссоциативные процессы, г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, р - вероятность ошибочного с> ждения

Таким образом, ВБА значительно чаще отмечают отдельные факты детского

гравматического опыта (родительская дисфункция в результате злоупотребления алкоголем родителей, эмоциональное насилие) по сравнению со здоровыми лицами Уровень диссоциации в группе ВБА оказался достоверно выше уровня диссоциации в группе здоровых лиц Выявлены значимые положительные корреляционные связи между частотой отмечаемых в детстве психотравматических событий и выраженностью процесса диссоциации

2. Взаимосвязь между перенесенной в детстве психической травмой, уровнем диссоциации и некоторыми количественными характеристиками злоупотребления алкоголем у взрослых больных алкогольной зависимостью Для оценки влияния хронического употребления алкоголя на психическую деятельность больных алкоголизмом, мы провели корреляционный анализ между уровнем диссоциации и отдельными количественными характеристиками злоупотребления спиртным на доболезненном этапе и этапе алкогольной зависимости В качестве количественных характеристик оценивались возраст первого употребления спиртного, возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома (ААС), длительность злоупотребления алкоголем и давность заболевания алкоголизмом Данные анализа представлены в таблице 2

Как видно то таблицы, не выявлено достоверно значимых корреляций между выраженностью процесса диссоциации и данными о длительности злоупотребления алкоголем и давности заболевания Эти данные не подтверждают «химическую» теорию диссоциации, рассматривающей диссоциативных процесс как следствие хронической алкогольной интоксикации

Таблица 2. Анализ корреляционных взаимосвязей между уровнем диссоциативных процессов и количественными характеристиками алкоголь-

Уровень диссоциативных процессов Количественные характеристики алкогольпой зависимости ВБА п=90

И Р

Средний уровень ДП Возраст первого у потребления спиртного -0,341 <0 05

Возраст начала зло> потребления алкоголем -0,335 <0 05

Возраст формирования ААС -0,439 <0 05

Длительность злоупотребления алкоголем -ОД н/д

Длительность заболевания 0,049 н/д

В то же время, заслуживают внимания данные, полученные при оценке взаимосвязи между уровнем выраженности диссоциативных процессов и характеристиками, отражающими, в основном, степень прогредиентности начала заболевания (возраст первого употребления спиртного, возраст начала злоупотребления алкоголем, возраст формирования ААС) (таблица 2) Выявлены обратные корреляции между выраженностью диссоциативных процессов и возрастом первого употребления спиртного (сила связи равна -0,341, р<0,05), возрастом начала злоупотребления алкоголем (сила связи равна -0,335, р<0,05), возрастом формирования ААС (сила связи равна -0,439, р<0,05) То есть, чем выше уровень диссоциативных процессов, тем, следовательно, в более раннем возрасте происходило начало алкоголизации и раньше формировалось заболевание алкоголизмом Другими словами, для лиц с выраженными диссоциативным процессами характерна более высокая прогредиентность алкоголизма

Для оценки значения данных взаимосвязей мы провели корреляционный анализ между частотой отмечаемых в анамнезе детских психотравматических со-

бытий и указанными количественными характеристиками алкогольной зависимости (таблица 3)

Таблица 3. Анализ корреляционных взаимосвязей между частотой детской психической травмы и количественными характеристиками алкогольной зависимости в группе ВБА__

Показатели травматического опыта Количественные характеристики алкогольной зависимости ВБА п=90

г Р

Родительская дисфункция Возраст первого осознанного упот-ребтения спиртного -0,471 <0 05

Возраст начала зло\ потребтения -0,387 <0 05

Возраст формирования ААС -0,312 <0 05

Сепарация Возраст первого осознанного употребления спиртного -0,433 <0 05

Возраст начата ло\ потребтения -0,383 <0 05

Возраст формирования ААС -0,526 <0 05

Насилие Возраст первого осознанного >пот-ребпения спиртного 0,04 н/д

Возраст начала атоупотребления -0,05 н/д

Возраст формирования ААС -0,05 н/д

Как видно из таблицы, выявлены обратные статистически значимые корреляции между частотой отмечаемых в детстве пациента психотравматических событий и возрастом первого употребления алкоголя, возрастом начала систематического злоупотребления алкоголем, возрастом формирования ААС То есть, чем чаще пациент отмечал психическую травму в детстве, тем раньше он начинал употреблять спиртное, у него раньше формировались злоупотребление спиртным и алкогольный абстинентный синдром

Таким образом, на основании сказанного, мы можем констатировать следующее у лиц, переживших травматические события в детстве и отмечающих, связанные с ними диссоциативные феномены, алкоголизм формировался в более сжатые сроки, то есть отличался более высокой прогредиентностью Отсутствие в группе ВБА значимых корреляционных связей между длительностью злоупотребления алкоголем, длительностью заболевания и показателями диссоциации не подтвердило теорию «химической» диссоциации у больных алкоголизмом.

3. Взаимосвязь частоты детской психической травмы и уровня диссоциативных процессов в группе подростков, Злоупотребляющих алкоголем

На следующем этапе работы мы обследовали две группы лип подросткового возраста. При сравнении частоты детской психической травмы у ПЗА и у подростков контрольной группы получены данные представленные на диаграмме 2. Как видно из диаграммы, при сравнительном анализе частоты детской психической травмы выявлено статистически значимое преобладание отдельных событий травматического характера у подростков, злоупотребляющих алкоголем.

Диаграмма 2.Частота детской психической травмы у ПЗА и подрстков контрольной группы (* р<0,001)

Эмоциональное насилие* Сеюоуальное насилие

Фиэичесгие насилие"

10 20 ¿0 50 № 70 30 90 1»

Частота детской психической травмы

Смерть одного из родителей' Смерть (тя*жлая разлука) Отказ от ребенка'

Отсутствие счастливых воспоминаний' Чувство за&рош емкости в детство" Отсутствие чувства желанное™* Импульсивность родителей' Холодность воспитания" Агрессия родителей' Алкоголизация родителей*

Анализ уровня показателей диссоциации, измеренные с помощью ШД, у ПЗА и в контрольной подростковой группе представлен на диаграмме I. Как видно из диаграммы, средний уровень выраженности диссоциативных процессов в группе ПЗА был равен 18,23±2,9 балла. В контрольной группе уровень ДП составил 5,2)±0,7 балла, что статистически достоверно ниже уровня ДП в группе ПЗА (р<0,001).

На следующем этапе работы мы оценили взаимосвязь между частотой отмечаемых подростками детских психотравматических событий и выраженностью процесса диссоциации психики (таблица 4)

Таблица 4. Анализ корреляционных взаимосвязей между частотой детской психической травмы и уровнем диссоциативных процессов в группе

Детская психическая травма Уровень диссоциативных процессов ПЗА п=30 Контроль -подростки ц=30

г Р г Р

Родительская дисфункция ДП 0,443 <0,05 0,138 н/д

Сепарация 0,279 н/д -0,08 н/д

Насилие 0,524 <0,05 -0,09 н/д

Как следует из таблицы 4, в группе ПЗА выявлены прямые статистически значимые корреляции между частотой отдельных типов детской психической травмы (родительская дисфункция, болезненная сепарация, насилие) и показателями диссоциации, в отличие от контрольной группы, где достоверных связей не обнаружено Другими словами, чем чаще ПЗА отмечают в анамнезе детские психотравматические события, тем более высокий уровень диссоциативных процессов психики был выявлен в исследовании

Таким образом, результаты, полученные у лиц а) с коротким периодом злоупотребления алкоголем, б) с богатой психотравматическими событиями премор-бидной «почвой», в) с тенденцией к раннему формированию алкоголизма являются доводами в пользу психотравматического происхождения явлений диссоциации у больных алкоголизмом Можно с большой долей уверенности предположить, что эти лица в ближайшем будущем вольются в общую популяцию больных алкогольной зависимостью Полученные данные позволяют говорить об алкоголизации, как защите от травматических переживаний, средству справиться с связанным с ними психологическом дискомфорте и о вкладе травматической и диссоциативной патологии в этиопатогенез алкоголизма у отдельной категории больных

4. Особенности иснхотравматнческон «почвы» и клиники алкогольной зависимости у вфослых лиц с разным уровнем выраженности диссоциативных процессов

На следующем этапе исследования представлялось целесообразным описать клинические особенности и особенности психотравматических переживаний, характеризующие группы с различной выраженностью диссоциативного процесса Конечной целью этой части работы была попытка применить в отношении больных алкоголизмом детально разработанные методы психотерапевтической коррекции диссоциативной и посттравматической патологии

Для анализа данной категории больных мы выделили в группе ВБА две подгруппы - ВБА с критически высоким уровнем ДП (три и более часто встречающихся диссоциативных симптома в течение жизни) и группу ВБА с низким уровнем ДП (менее трех симптомов с частотой встречаемости 30 и более %) Такой критерий разделения традиционен для научных исследований диссоциации (Freidl M С et al, 2000, Tutknn H et al, 1998) Группу ВБА с высоким уровнем ДП составили 48 испытуемых (средний возраст - 38,2±2,4 года), группу ВБА с низким уровнем ДП - 42 человека (средний возраст 41,8±1,7 года) Основные проявления диссоциативных процессов психики, встречающиеся у лиц с алкогольной зависимостью, следующие субклинические проявления деперсонализации-дерализации, включая феномены отчуждения эмоций, телесности, витальности, явления «дежа-вю - жамэ-вю», явления рассеянности, отрешенности, поглощенности фантазиями, наплывы эмоционально-насыщенных неприятных воспоминаний (флэшбэк), амнезии отдельных событий своей жизни Эти данные соотносятся с результатами, полученными при исследовании личностных особенностей в преморбиде больных алкоголизмом (Белокрылов И В , Даренский ИД, 2002, Бе-локрылов И В , 2005)

В группе ВБА с высоким уровнем ДП достоверно чаще встречаются родительская дисфункция в результате алкоголизации родителей (в 50,0% случаев, в группе с низким уровнем ДП - 14,2%, р<0,01), агрессия со стороны родителей (54 2%, в группе с низким уровнем ДП - 9,5%, р<0,001), импульсивность родите-

лей (58,3%, в группе с низким уровнем ДП - 9,5%, р<0,001), чувство заброшенности в детстве (33,3%, в группе с низким уровнем ДП - 4,8%, р<0,01), переживание смерти (тяжелой разлуки) в детстве (75,0%, в группе с низким уровнем ДП -19,0%, р<0,001), эмоциональное насилие в детстве (50,0 % в группе с низким уровнем ДП - 14,3 %, р<0,01) Таким образом, для ВБА с высоким уровнем ДП характерна большая частота детской психической травмы

Исходя из проведенного сравнительного анализа, мы можем дать обобщенный портрет типичного больного алкогольной зависимостью с высоким уровнем диссоциации Это человек, как было сказано, с большим числом детских психотравматических переживаний С ранним началом алкоголизации (14,7±06 лет - средний возраст первого употребления спиртного, 20,2±0,8 лет - средний возраст начала злоупотребления алкоголем) С часто ранним формированием заболевания (24,8±1,1 года - средний возраст формирований абстинентного синдрома), с тенденцией к высокопрогредиентному течению алкоголизма (у 37,5% больных) и постоянной форме злоупотребления спиртными напитками на фоне высокой толерангности (у 41,7% больных) У такого больного высок риск обострения первичного патологического влечения к алкоголю на фоне стертых аффективных состояний (у 45,8 % больных) Прием алкоголя был спровоцирован и приводил к облегчению психических расстройств (раздражения, тревоги, тоски) У такого больного с высоким уровнем ДП отмечаются частые мысли о самоубийстве (54,2% больных), имеется тенденция к совершению парасуицидальных попыток Он, скорее всего, либо разведен, либо холост, несмотря на цветущий брачный возраст Высокий риск сопутствующих эмоционально-неустойчивых, возбудимых черт личности (25%), что соответствует пограничному расстройству личности по DSM-IV Последнее соотносится с данными других исследователей Gershuny В S , et al (1999) отмечают, что для «пограничной» личности характерны явления диссоциации, Trull Т J (2000) выявил частые случаи детской психической травмы у лиц с пограничным расстройством личности

5. Коррекция диссоциированных травматических переживании в комплексной терапии больных алкогольной зависимостью

По результатам обзора литературы, собственных исследований и проведенной психотерапевтической работы мы пришли к следующим предположениям относительно роли психотравматических событий и диссоциативных процессов у больных алкогольной зависимостью и лиц, злоупотребляющих алкоголем Во время травматического переживания диссоциация позволяет личности избежать полного восприятия и эмоционального переживания травмирующих событий (ситуации эмоционального и физического насилия, утраты или тяжелой разлуки с родителями или близкими), и, таким образом, приспособиться к экстремальным условиям Для того, чтобы избежать переживания травмы, события изменяются в сознании, и, в результате, страдает нормальная интеграция У лиц, переживших травматическое событие и испытывающих (в результате родительской дисфункции) недостаток поддерживающего окружения в детстве, которое бы обеспечило адекватную оценку и восприятие психической травмы, имеет место массивное диссоциирование, используемое в качестве защиты даже по прошествии длительного времени после травмы Продолжающаяся диссоциация позволяет человеку избежать воспоминаний о травме, болезненного переживания связанных с нею интенсивных эмоций страха, стыда, вины, гнева В то лее время, это нарушает процесс информативной и эмоциональной проработки травматического события и закрепляет посттравматический стресс Как следствие, это приводит к искаженному восприятию действитетьности, сниженной толерантности к стрессу, обедненному повседневному эмоциональному реагированию (нет чувства радости, удовольствия от жизни, скука, одиночество)

Лица, злоупотребляющие алкоголем, и больные алкогольной зависимостью, пережившие травматические события, с помощью употребления спиртных напитков дополнительно усиливают процесс диссоциирования от болезненный воспоминаний (по принципу «пей - не думай») Таким образом, они избегают связанных с ними негативных эмоций Также достигается состояние психологического комфорта за счет алкогольной эйфории, происходит изменение восприятия

собственной сниженной самооценки Подключающиеся далее механизмы алкогольной зависимости утяжеляют ситуацию, алкоголизм становиться «расплатой» за временное облегчение психологического дискомфорта

Таким образом, при лечении больных алкоголизмом с высоким уровнем ДП, переживших травматические события в детстве, следует придерживаться следующих принципов работы

1) Создание доверительных, поддерживающих, протективных отношений с пациентом, недостаток которых в детстве спровоцировал диссоциирование

2) Разрешение травматических переживаний происходит в рамках поддерживающих взаимоотношений, когда возможно адекватное отреагирование травматических переживаний из прошлого, ассимиляция диссоциированных травматических переживаний и интеграция травмы Цель психотерапевта на этом этапе -воссоздание травмирующего события, его повторное переживание (отреагирование) и формирование устойчивого, связанного эмоционального воспоминания о нем, восстановление целостности личности

В заключение этого этапа работы обязательно проговаривание пережитого При этом происходит выявление неосознаваемых до сих пор установок на алкоголизацию, понимание психологической роли употребления алкоголя в контексте пережитой психической травмы и в контексте текущего поведения и эмоционального реагирования, понимание системы оправдания очередного алкогольного срыва

3) Конечные цели психотерапии - отказ пациента от продолжения употребления алкоголя как средства избежать болезненных воспоминаний, эмоций и переживаний, достижение психологического комфорта в трезвости При этом устраняется аффективный компонент влечения к алкоюлю, происходит профилактика рецидива заболевания, обуслов темного обострением влечения к алкоголю на фоне стертых аффективных состояний и стрессовых ситуаций Для лиц с характерным обедненным повседневным эмоциональным реагированием (нет чувства радости, удовольствия от жизни, скука, одиночество), с актуальным недоверием к ближайшему окружению, неспособностью к формированию близких дове-

рителъных отношений, страхом перед установлением доверительных отношений необходима коррекция сложившихся установок с целью социально-психологической реадаптации больного в обществе

ВЫВОДЫ

1 Взрослые больные алкогольной зависимостью и подростки, злоупотребляющие алкоголем, отмечают более часто в анамнезе раннюю детскую психическую травму по сравнению с группами контроля

2 Изучение процессов диссоциации психики у больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем, показало взрослые больные алкоголизмом имеют более высокие уровни диссоциативных процессов по сравнению с взрослыми здоровыми лицами, подростки, злоупотребляющие алкоголем, имеют уровень диссоциативных процессов более высокий по сравнению с социально адаптированными подростками, не употребляющими спиртные напитки

3 У лиц, переживших травматические события в детстве и отмечающих связанные с ними диссоциативные феномены, алкогольная зависимость формировалась в более сжатые сроки, то есть отличалась более высокой прогреди-ентностью Для них характерно более тяжелое течение алкоголизма

4 Выраженность диссоциативных процессов прямо коррелирует с частотой отмечаемой в анамнезе детской психической травмы как в группе взрослых больных алкогольной зависимостью, так и подростков, злоупотребляющих алкоголем, и не связана с длительностью заболевания алкоголизмом и/или длительностью злоупотребления алкоголем Это подтвердило теорию травматического происхождения диссоциативных процессов у больных алкогольной зависимостью и не подтвердило точку зрения на диссоциацию как на процесс, возникающий вследствие хронического употребления алкоголя

5 Психотерапия лиц, перенесших психическую травму в детстве, проводится С учетом наличия диссоциативных процессов психики У больных алкогольной зависимостью диссоциативные процессы психики связаны с отме-

чаемыми в анамнезе фактами детского психотравматического опыта, поэтому возможно использование существующих методик коррекции диссоциированного травматического опыта Психотерапевтическая работа ведет к разрешению диссоциации, личностной интеграции и отказу больными от алкоголя как средства избавиться от болезненных эмоций и воспоминаний о пережитой травме Критерием включения в психотерапевтическую программу следует считать выявленные при первичном обследовании детские психотравматические события в анамнезе пациента б Для подростков, злоупотребляющих алкоголем, предложены меры первичной профилактики алкоголизма и реабилитации с применением психокор-рекционных методик диссоциативного процесса и последствий психической травмы Эти меры с одной стороны направлены на минимизацию, полученного психотравматического опыта, как фактора риска продолжения употребления алкоголя С другой стороны необходима работа по предупреждению повторной психической травмы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для более успешной комплексной терапии алкогольной зависимости рекомендуется учитывать наличие в популяции больных алкогольной зависимостью лиц, переживших травматические события в детстве

а Психотерапия пациентов, переживших психическую травму, проводится с учетом диссоциативных процессов психики При этом на начальных этапах работы делается акцент на протективные и репара-тивные стороны психотерапевтического процесса, на создание адекватных доверительных взаимоотношений между терапевтом и пациентом, в рамках которых возможна работа с травматическими переживаниями и происходит исцеление от психической травмы б Для преодоления диссоциативных защит рекомендуется применение гипнотических техник На начальных этапах - для укрепления рабочих отношений, повышения толерантности Эго пациента к фрустра-

ции В ходе основной работы с диссоцированными травматическими переживаниями - для преодоления амнестических барьеров (техники регрессии, моста аффекта), для облегчения эмоционального напряжения во время огреагирования травматических событий (техника экрана)

в На заключительном этапе работы обязательно завершение ситуации в ясном сознании с обязательным проговариванием пережитого На этом этапе происходит выявление неосознаваемых до сих пор установок на употребление алкоголя, понимание психологической роли употребления спиртного в контексте пережитой психической травмы и в контексте текущего поведения и эмоционального реагирования, понимание системы оправдания очередного алкогольного срыва 2 Пути профилактики раннего алкоголизма у подростков, злоупотребляющих алкоголем, включает два обязательных направления

а Работа с подростком, направленная на минимизацию уже полученного психотравматического опыта, строиться по образцу психокоррек-ционной работы с диссоциированными психотравматическими переживаниями у взрослых б Не менее важна работа с семьей, в которой растет подросток, обеспечение адекватного окружения, своевременное выявление психической травматизации подростка, комплекс мероприятий по предупреждению повторной психотравматизации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шитов Е А Неадаптивные диссоциативные переживания, как индивидуальная реакция на психическую травму / Личность в современных исследованиях Сборник тез межрегион науч -пракг конф "Проблемы развития личности" -Рязань, 2002 Вып 5 - С 162-164

2 Шитов Е А , Шустов Д И , Ховрачев А П Процессуальные характеристики «алкогольного» расщепления психики в психотерапии алкогольной зависимости / Современные проблемы наркологии материалы Междунар науч -практ конф (18-20 11 2002, г Москва) -М,2002 - С 54

3 Шитов Е А , Шустов Д И , Ховрачев А П Личностные особенности больных психотическим и не психотическим алкоголизмом / Личность в современных исследованиях материалы межрегион науч -практ конф "Проблемы развития личности" Выпуск 6 -Рязань, 2003 Вып 6 - С 195-198

4 Шитов Е А , Шустов Д И , Ховрачев А П Случай психотерапии симбиотиче-ских взаимоотношений в родительской семье больного алкоголизмом // Психотерапия - М , 2003 - № 9 - С 29-32

5 Шитов Е А Взаимосвязь раннего травматического опыта и диссоциативных процессов психики у взрослых больных алкоголизмом / Личность в современных исследованиях Сборник тез межрегион науч -практ конф "Проблемы развития личности" -Рязань, 2006 Вып 9 - С 367

6 Шитов Е А Диссоциативные психические процессы как мишень профилактики алкоголизма / Личность в современных исследованиях Сборник тез межрегион науч -практ конф "Проблемы развития личности" - Рязань, 2006 Вып 9 - С 368

7 Шитов Е А , Шустов Д И Взаимосвязь детской психической травмы и диссоциативных процессов психики у больных алкоголизмом // Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова - Москва, 2006 -№2 С 54-58

ШИТОВ Евгений Александрович

Влияние ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27 04 07 Формат бумаги 60*84 1/16 Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 2928

Отпечатано в НПЦ "Информационные технологии" г Рязань, ул Островского, 21/1 Тел (4912) 98-69-84

Актуальность проблемы

Проблема алкоголизма остается одной из наиболее актуальных и активно разрабатываемых проблем здравоохранения в связи с высокой распространенностью алкоголизма среди населения и тяжелыми медико-социальными последствиями (Иванец H.H., 1995, 2002; Немцов A.B., 1998; Анохина И.П., 2002; Кошкина Е.А., 2002). Ю.П. Лисицин и П.И. Сидоров (1990), анализируя данные разных авторов, пишут, что число страдающих алкоголизмом лиц в развитых странах колеблется от 1,3% до 9%, причем эта цифра имеет тенденцию к постоянному увеличению. Алкоголь обусловливает 8-10% общей смертности населения в возрасте от 16 до 74 лет и 6-20% всех случаев госпитализации. Алкоголь «ответственен» за более, чем треть дорожных происшествий; с его злоупотреблением связаны многие проблемы жизни общества, включая преступления, насилие и самоубийства; он является распространенной причиной распада семей. Как причина смерти алкоголизм занимает по частоте третье место, уступая только злокачественным новообразованиям и сердечно-сосудистой патологии (Морозов Г.В., 1983; Gossner K.J., 1977). В популяции больных алкоголизмом насильственная смертность составляет 25%, по сравнению с 7,4% у лиц общей популяции, а суицидальная смертность колеблется от 7 до 15% по данным наркологического учета (Гольд-штейн Р.И., 1985; Пелипас В.Е. и др., 1995). Не менее драматичен «вклад» больных алкоголизмом в число смертей от алкоголь-ассоциированной соматической патологии, бытового и производственного травматизма, автодорожных происшествий. По мнению А.Н.Михайлова и В.С.Ротенберга (1990) повышенная смертность мужчин вообще, в сравнении с женщинами, обусловлена полоспецифическими «мужскими» причинами: алкоголизмом и травматизмом). В тоже время проблема актуальна не только в связи с заболеванием взрослого трудоспособного населения. Высокая значимость ее вызвана ростом в последние два десятилетия числа несовершеннолетних наркологических больных и лиц подросткового возраста, стационированных по поводу злоупотребления алкоголем (Кошкина Е.А., 2002; Надеждин A.B., 2002).

Учитывая мультифакторный характер этиопатогенеза болезней зависимости от психоактивных веществ, и, в частности, алкоголизма, не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к их лечению, в котором наряду с психофармакологическим воздействием значительное место занимают психотерапевтические программы. Как отмечают H.H. Иванец и М.А. Вин-никова (2002), важность психотерапевтических мероприятий определяется большим воздействием на формирование наркологической патологии, наряду с биологическим, еще и социально-психологических факторов. Работы ряда авторов показывают, что среди социально-психологических факторов немаловажную роль играют переживания психической травмы в детстве пациента. Отмечают, что факторами риска развития наркологических заболеваний являются отсутствие эмоциональной привязанности между родителями и ребенком, конфликтность отношений, хаотический уклад жизни семьи (Москаленко В.Д., 2002). И.В. Белокрылов, И.Д. Даренский показывают, что психологические истоки формирующегося в подростковом и зрелом возрасте патологического влечения кроются в психических травмах раннего детского возраста (2002). Это могут быть как объективно тяжелые, безусловно патогенные внешние ситуации (тяжелая разлука (сепарация) от родителей в детстве вследствие их утраты; воспитание ребенка в интернате с бездушным, жестоким обращением; сексуальное насилие и т.п.), так и «условно патогенные» факторы (неспособность ближайшего окружения обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса). С точки зрения A.B. Надеждина, дисфункция родительской семьи является одним из важнейших факторов в этиологии и патогенезе химической зависимости у несовершеннолетних (2002). Работы Д.И. Шустова (2000, 2005) показывают, что у многих больных алкоголизмом в детстве имели место негативные переживания психотравмирующего характера (в частности, подверженность физическому насилию; заброшенность в результате невнимания со стороны родителей; рождение от нежеланной беременности; тяжелые эмоциональные переживания, связанные со смертью и суицидом родителей и родственников и т.п.).

В тоже время недостаточно работ, посвященных исследованию взаимосвязи между частотой и выраженностью детской психической травмы и кли-нико-динамическими характеристиками алкогольной зависимости. Не выяснен окончательно вопрос относительно патогенетических звеньев формирования алкогольной зависимости у лиц, перенесших детскую психическую травму.

В зарубежных исследованиях уделяется немалое внимание изучению роли психотравмы в развитии психической патологии. Но одновременно с изучением влияния психотравмирующих событий, происходивших в детстве пациента, исследуются защитные механизмы психики и способы адаптации пациента к психической травме.

Начиная с Пьера Жане с начала XX века, основным механизмом, с помощью которого индивид справляется с психотравмой, считается диссоциация. Диссоциация - расщепление, разобщение связей; бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычно интегрированных функций сознания, памяти, идентичности и восприятия окружающего (Дмитриева Т.Б., 1998; 08М-1У, 1994). Считается, что диссоциация прекращает сознательный доступ к болезненным воспоминаниям и представлениям и, таким образом, защищает индивида от осознавания того, что произошло во время травматического события (ОегзЬипу В.Б., е1:. а1., 1999). При этом избегается переживание болезненных аффектов, связанных с травмой, и воспоминаний о ней (Ь^ В.Т., 1992).

В последние 20 лет отмечается возросший интерес к исследованию роли детских травматических переживаний (сексуальное и физическое насилие, дисфункция семьи, сепарация от родителей) в развитии диссоциативных процессов у психически больных лиц (Патнем Ф., 2004; Gershuny B.S. et. al., 1999).

Результатами ряда исследование подтверждена роль событий психо-травмирующего характера, перенесенных в детстве пациента для развития диссоциативных процессов при таких болезненных состояниях как «диссоциативные расстройства», «деперсонализационное расстройство», «пограничное расстройство личности», «расстройство пищевого поведения (були-мия - анорексия)» (Патнем Ф., 2004; Gershuny B.S. et. al., 1999; Draijer N. et. al., 1999; Simeon D., 2001; Thomas P. et al., 2002). Предложены различные методы диагностики выраженности диссоциативных процессов психики (Та-рабрина Н.В., 2001; Патнем Ф., 2004; Bernstein Е.М. et. al., 1986; Bernstein-Carlson Е. et. al., 1993), подтверждена их взаимосвязь со степенью дезадаптации личности и тяжестью психического расстройства, (Gershuny B.S. et. al., 1999), аутоагрессивными проявлениями (Thomas P. et al., 2002). Считается, что, если в отношении психической травмы диссоциация является средством защиты, способом совладать с травмой и адаптацией к ее воздействию, то при длительном существовании диссоциативного процесса защитный характер его превращается в основу для искаженного восприятия действительности, неблагоприятно сказываясь на адаптации (Патнем Ф., 2004). Разработаны специальные методы коррекции влияния психической травмы с учетом функционирования механизма диссоциации (Патнем Ф., 2004; Erskine R.G., 1993; O'Relly-Knapp М., 2000).

Однако, работ, посвященных исследованию роли психической травмы и диссоциативных защитных процессов у лиц, зависимых от алкоголя, немного, причем в различных исследованиях выводы сильно различаются. И.В. Белокрылов и И.Д.Даренский (2002) в обзоре, посвященном личностным особенностям в преморбиде алкоголизма, отмечают, что таким лицам свойственны субклинические проявления диссоциативных симптомов (нарушения самосознания, границ Я; явления отчуждения витальности, активности, эмоций). Авторы ссылаются на данные своих исследований и других ученых (Сирота H.A., Ялтонский В.М, 1996; Елшанский С.П., 1999; Тхостов А.Ш. с соавт., 2001; Khantzian E.J., 1995; Kristal Н., 1995). Ряд авторов поддерживает традиционную «травматическую» теорию диссоциации у наркологических больных (Ellason J.W. et. al., 1996; Zlotnick С. et. al., 1997; Seedat S. et. al., 2003). В других исследованиях не выявлено значимых корреляций между психотравматическими событиями и диссоциативными симптомами у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (Dunn G.E. et. al., 1993; 1994; 1995). В этой связи была предложена «химическая» теория диссоциации, которая рассматривается, не как причина, а как следствие длительного хронического употребления ПАВ (Wenzel К. et al., 1996). W. Langeland, N.Drajer, van den Brink (2002) наряду с высокой частотой психотравматических событий, выявили у злоупотребляющих ПАВ значимо высокий, но меньший, чем у психически больных лиц, уровень диссоциативных симптомов. Авторами была предложена теория, что лица, зависимые от ПАВ, в качестве защиты от влияния психической травмы дополнительно «избирают» способ «химической» диссоциации, когда, употребляя ПАВ, больной избавляется от тягостных переживаний и воспоминаний о травме.

Таким образом, представляется перспективным углубленное изучение влияния событий психотравмирующего характера, перенесенных в детском возрасте, на развитие в дальнейшем алкогольной болезни у больных алкоголизмом. Объектом исследования должны стать: ранняя детская психическая травма и специфический для психотравматизации защитный механизм и показатель значимости психотравмы для личности - процесс диссоциации психики. Целесообразность исследования объясняется тем, что для лиц с выраженными процессами диссоциации, пережившими детскую психическую травму, разработаны методы психотерапевтической коррекции травматического опыта. В случае выявления значительного уровня диссоциативных процессов у больных алкоголизмом и подтверждения травматического происхождения диссоциации у них эти методы могут использоваться в отношении лиц зависимых от алкоголя. Учитывая социальную значимость проблемы, исследование роли психической травмы и, возможно, связанных с нею диссоциативных процессов, также целесообразно провести среди лиц подросткового возраста, злоупотребляющих алкоголем.

Цель исследования

Изучить влияние ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости. Изучить особенности и взаимосвязи явления диссоциации психических процессов у взрослых больных алкогольной зависимостью, и подростков, злоупотребляющих алкоголем, с целью разработки лечебно-профилактических мер для этих контингентов.

Задачи исследования

В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие задачи:

1) изучить частоту перенесенной в детстве психической травмы у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем;

2) изучить выраженность процессов диссоциации психики у взрослых больных алкогольной зависимостью, и у подростков, злоупотребляющих алкоголем;

3) изучить взаимосвязи ранней детской психической травмы, клинико-динамических характеристик алкогольной зависимости и процессов диссоциации психики у взрослых больных алкогольной зависимостью, и у подростков, злоупотребляющих алкоголем;

4) предложить методы психотерапевтической коррекции последствий перенесенной в детстве психической травмы в структуре комплексного лечения взрослых больных алкогольной зависимостью и профилактики алкоголизма у подростков, злоупотребляющих алкоголем

Научная новизна.

В работе впервые проведена оценка влияния ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости. Проведена оценка выраженности процесса диссоциации у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем. Впервые на отечественном материале выявлены корреляционные взаимосвязи процессов диссоциации и детских психотравматических событий у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем. Проведена комплексная клинико-патопсихологическая оценка и оценка психотравматической «почвы» в подгруппе взрослых больных алкогольной зависимостью с выраженными диссоциативными процессами. На основе полученных данных предложена теоретическая модель, объясняющая взаимосвязи детского травматического опыта и диссоциативных процессов психики, разработаны рекомендации к ведению больных алкоголизмом, перенесших психическую травму в детстве с учетом наличия и выраженности диссоциативных процессов психики.

Практическая значимость исследования.

Полученные в ходе исследования результаты позволяют составить представление о влиянии детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости. Проясняется роль процесса диссоциации психики у больных алкогольной зависимостью и у лиц подросткового возраста, злоупотребляющих алкоголем, оценена их взаимосвязь с детской психической травмой. Изучение диссоциативных защитных механизмов позволяет предложить методы психотерапевтической коррекции алкогольной зависимости у взрослых больных алкогольной зависимостью и методы профилактики злоупотребления алкоголем у подростков. Внедрение.

Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе на кафедре психиатрии с курсами клинической психологии и психотерапии РязГМУ имени акад. И.П.Павлова и в практической деятельности врачей Рязанского областного клинического наркологического диспансера. Апробация работы.

Апробация проведена на заседании Проблемной комиссии Института клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава 12 апреля 2007 года. На межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова 17 апреля 2006 года. Основные результаты исследования докладывались на международной научно-практической конференции по современным проблемам наркологии (2002), неоднократно обсуждались на городских и областных конференциях и семинарах врачей психиатров и психиатров-наркологов (2002-2006). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ. Положения, выносимые на защиту

1. Среди больных алкогольной зависимостью имеются лица, перенесшие в детстве раннюю психическую травму.

2. У таких больных следует учитывать наличие диссоциативных процессов психики, которые связаны с отмечаемыми в анамнезе фактами детского психотравматического опыта (родительская дисфункция, болезненная сепарация, насилие) и не являются следствием злоупотребления алкоголем и алкоголизма, не зависят от длительности злоупотребления алкоголем и длительности заболевания алкоголизмом.

3. Подростки, злоупотребляющие алкоголем, чаще отмечают в анамнезе психотравмирующие события, для них характерен более высокий уровень диссоциативных процессов в сравнении со здоровыми подростками; уровень диссоциативных процессов у подростков, злоупотребляющих алкоголем, взаимосвязан с частотой ранней детской психической травмы.

4. Высокая частота отмечаемой в анамнезе детской психической травмы, клинические особенности алкогольной зависимости у взрослых больных алкоголизмом с критически высоким уровнем диссоциативных процессов, в отличие от больных с низким уровнем диссоциативных процессов предполагают особую тактику лечения данной группы больных.

5. Высокая частота событий психотравмирующего характера и связанных с ними диссоциативных защит психики у подростков, злоупотребляющих алкоголем, предполагает введение методов первичной профилактики алкоголизма, основанных на коррекции неблагоприятного воздействия психической травмы.

ВЫВОДЫ.

1) Взрослые больные алкогольной зависимостью и подростки, злоупотребляющие алкоголем, отмечают более часто в анамнезе раннюю детскую психическую травму по сравнению с группами контроля.

2) Изучение процессов диссоциации психики у больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем, показало: взрослые больные алкоголизмом имеют более высокие уровни диссоциативных процессов по сравнению с взрослыми здоровыми лицами; подростки, злоупотребляющие алкоголем, имеют уровень диссоциативных процессов более высокий по сравнению с социально адаптированными подростками, не употребляющими спиртные напитки.

3) У лиц, переживших травматические события в детстве и отмечающих связанные с ними диссоциативные феномены, алкогольная зависимость формировалась в более сжатые сроки, то есть отличалась более высокой прогредиентностью. Для них характерно более тяжелое течение алкоголизма.

4) Выраженность диссоциативных процессов прямо коррелирует с частотой отмечаемой в анамнезе детской психической травмы как в группе взрослых больных алкогольной зависимостью, так и подростков, злоупотребляющих алкоголем, и не связана с длительностью заболевания алкоголизмом и/или длительностью злоупотребления алкоголем. Это подтвердило теорию травматического происхождения диссоциативных процессов у больных алкогольной зависимостью и не подтвердило точку зрения на диссоциацию как на процесс, возникающий вследствие хронического употребления алкоголя.

5) Психотерапия лиц, перенесших психическую травму в детстве, проводится с учетом наличия диссоциативных процессов психики. У больных алкогольной зависимостью диссоциативные процессы психики связаны с отмечаемыми в анамнезе фактами детского психотравматического опыта, поэтому возможно использование существующих методик коррекции диссоциированного травматического опыта. Психотерапевтическая работа ведет к разрешению диссоциации, личностной интеграции и отказу больными от алкоголя как средства избавиться от болезненных эмоций и воспоминаний о пережитой травме. Критерием включения в психотерапевтическую программу следует считать выявленные при первичном обследовании детские психотравматические события в анамнезе пациента.

6) Для подростков, злоупотребляющих алкоголем, предложены меры первичной профилактики алкоголизма и реабилитации с применением психокоррекционных методик диссоциативного процесса и последствий психической травмы. Эти меры с одной стороны направлены на минимизацию, полученного психотравматического опыта, как фактора риска продолжения употребления алкоголя. С другой стороны необходима работа по предупреждению повторной психической травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для более успешной комплексной терапии алкогольной зависимости рекомендуется учитывать наличие в популяции больных алкогольной зависимостью лиц, переживших травматические события в детстве. а) Психотерапия пациентов, переживших психическую травму, проводится с учетом диссоциативных процессов психики. При этом на начальных этапах работы делается акцент на протективные и репаративные стороны психотерапевтического процесса, на создание адекватных доверительных взаимоотношений между терапевтом и пациентом, в рамках которых возможна работа с травматическими переживаниями и происходит исцеление от психической травмы. б) Для преодоления диссоциативных защит рекомендуется применение гипнотических техник. На начальных этапах - для укрепления рабочих отношений, повышения толерантности Эго пациента к фрустрации. В ходе основной работы с диссоцированными травматическими переживаниями - для преодоления амнестических барьеров (техники регрессии, моста аффекта), для облегчения эмоционального напряжения во время отреагирования травматических событий (техника экрана). в) На заключительном этапе работы обязательно завершение ситуации в ясном сознании с обязательным проговариванием пережитого. На этом этапе происходит выявление неосознаваемых до сих пор установок на употребление алкоголя, понимание психологической роли употребления спиртного в контексте пережитой психической травмы и в контексте текущего поведения и эмоционального реагирования, понимание системы оправдания очередного алкогольного срыва.

2. Пути профилактики раннего алкоголизма у подростков, злоупотребляющих алкоголем, включает два обязательных направления. г) Работа с подростком, направленная на минимизацию уже полученного психотравматического опыта, строиться по образцу психокоррекцион-ной работы с диссоциированными психотравматическими переживаниями у взрослых. д) Не менее важна работа с семьей, в которой растет подросток, обеспечение адекватного окружения, своевременное выявление психической травматизации подростка, комплекс мероприятий по предупреждению повторной психотравматизации.