Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Диспансерное наблюдение и трудоспособность больных железодефицитной анемией

СЬ .су На правах рукописи

/Ъ

-ъ /

КОЛОШЕЙНОВА ТАМАРА ИВАНОВНА

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФ ИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

14.00,29 — гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени ' . кандидата медицинских наук

МОСКВА. 1996

Работа выполнена в Гематологическом научном центре Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Л.Г.Ковалева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор АК.Голенков

доктор медицинских наук Л.Л.Еременко

Ведущая организация: Московская медицинская академи им. И М.Сеченова

Защита состоится "_"_1996 г. в_час. е

заседании специализированного совета Д.001.45.01. в ГНЦ РАМ: РФ (125167, Москва, Новозыковский проезд 4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГН". РАМН.

Автореферат разослан "_"_199

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

В.Д.Реу

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы железодефицитных анемии характеризуется значительной распространенностью и длительным хроническим течением. Указанный вид анемий составляет 80% всех анемии. Данная проблема выходит за рамки медицины, приобретая существенное социальное значение, и является в определенной степени показателем материального благосостояния общества.

Актуальность проблемы железодефицитных анемий обусловлена еще и г.то

тем, заболеванием страдают преимущественно люди молодого возраста, в связи с чем большое значение имеет правильная оценка состояния трудоспособности. Попов Ю.П. и соавт., 1977г., Кириленко, 1986г. свидетельствуют о неблагоприятном влиянии анемии яа трудоспособность и производительность труда больных железодефицитной анемией. Имеются сведения о влиянии дефицита железа на рождение здорового потомства тем более, что он распространен среди женщин детородного возраста. По данным А.Н.Сергеевой (1991г.) дети, рожденные матерями с течением беременности, осложненной железодефицитной анемией, относятся к группе риска по развитию этой анемии.

Несмотря на большой объем публикаций, посвященных различным аспектам анемий, в литературе ограничены сведения по экспертизе трудоспособности, в том числе данные о клинических критериях определения временной и стойкой утраты трудоспособности. Недостаточно изучены механизмы формирования железорезистентности и методы ее лечения. Имеются исследования свидетельствующие, что причины железорезистентности связаны с особенностями эндогенных факторов обмена железа, функции основных желез внутренней секреции; щитовидной железы, надпочечциков и гипофиза. (В. И. Никуличева, 1985, 1989 гг. А. Д. Павлов и соавт. ,1987 г.) также считают, что при эндокринной недостаточности и пониженной секреции гормонов щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и половых желез развивается анемия . Некоторые гормоны, например соматотропии и тиреоидные гормоны, обеспечивают необходимый физиологический и метаболический статус нормальных эритроцдных коммиптрованных предше-

ственнихов. Другие гормоны, глюкокортикоцды и андрогены могут модулировать их чувствительность к эритроноэтину.

Согласно современному профилактическому направлению медицины не менее важное значение приобретает и предупреждение развития железо -дефицитных состояний. Терапия желе з од е фицитных анемий стандартизована и, как правило, дает высокие удовлетворительные результаты. Тем не менее имеются два нерешенных аспектов проблемы: профилактика рецидивов и лечение рефрактерных форм железодефицитной анемии (ЖДА.),

Целью работы явилось: поиск путей повышения медико—социальной адаптации больных Ж ДА. и профилактика рецидивов посредством рациональной организации диспансерного наблюдения, мероприятий по сохранению и восстановлению трудоспособности, особенностей течения процесса и обмена железа, ухудшающих течение заболевания.

, Задачи исследования:

1. Определение оптимального режима диспансерного наблюдения больных ЖДА

2. Выявление клинихо — лабораторных параметров определения характера и степени нарушения внутренних органов.

3. Разработка критериев временной и стойкой утраты трудоспособности больных ЖДА и возможностей возвращения их к трудовой деятельности.

4. Анализ течения рефракторных форм ЖДА в сопоставлении с нарушением антиоксидантной активности, показателями обмена железа и клиническими особенностями ЖДА. ! '

5. Результативность лечения больных с рефрактерной ЖДА. (РЖДД).

Научная новизна,

В работе представлено комплексное изучение проблемы экспертизы трудоспособности при ЖДА, что дает возможность четко определить степень сохранен™ и возможности восстановления трудоспособности больных. Предложены критерии временной и стойкой утраты трудоспособности больных ЖДА. Обоснована необходимость активного диспансерного наблюдения больных ЖДА поскольку только оно обеспечивает профилактику ре — цидивов и практическое, выздоровление больных; проанализированы причины развития рецидивов при динамическом наблюдении за больными. Показана роль нарушений в системе перекисного окисления липндов (ПОЛ} в форми —

ровашш феррорезистентности; отмечены особенности течения заболевания в сопоставлешш с показателями обмена железа и антиоксидантной активности.

На основании проведенных исследований предложен экономичный и эффективный режим диспансерного наблюдения. Оптимальный режим диспансерного наблюдения — два раза в год. Временное снижение трудоспособности оформляется предоставлением больничного листка пациентам с тяжелой и среднетяжелой формой ЖДД (Нв - 70 — 90 г/л, симптомами гн— поксемии), если имеющиеся функциональные расстройства исключают возможность выполнения больными работ, связанных со значительным ив некоторых случаях умеренным физическим (подъем тяжести более 10 кг| или нервно — психическим напряжением, требующим концентрации внимания при работе на высоте, у движущихся механизмов, а тгжже работа в контакте с токсическими веществами. Пациенты освобождаются от работы для лечения рецедива ЖДА. сроком от 14; до 30 дней и в отдельных случаях до 60 — 80 дней, при необходимости проведения сложного лечения заболевания, вызвавшего железодефицитное состояние.

Показанием для направления больных на ВТЭК являются: неблагоприятное часто рецидивирующее течение заболевания, стойкие нарушения функций различных органов и систем организма, отсутствие терапевтического эффекта, наличие в работе противопоказанных профессиональных факторов. Нами разработаны критерии определения III группы инвалидности: тяжелое течение заболевания (до трех рецидивов в год, продолжительностью более 30 дней со снижением гемоглобина ниже 00 г/л, проявляющееся нарушением кровообращения II А ст., вегетативно—сосудистыми и вестибулярными расстройствами, если они препятствуют выполнению работ по основной профессии, а рекомендуемое трудовое устройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности, либо возникает значительное ограничение трудового, устройства, в связи с низкой квалификацией или ее отсутствием. .....

Используемый нами подход при лечении РЖДА. препаратами железа с превентивным, а затем, одновременным приемом антиоксиданто?-может быть использован в медицинской практике.

Внедрение результатов исследования.

Материалы работы положены в основу методических рекомендаций "Врачебно—трудовая экспертиза и трудовое устройство инвалидов при анемии", 1988 г„ "Раннее выявление, дифференцированное диспансерное наблюдение и врачебно—трудовая экспертиза пациентов с Ж ДА", 1992 г., которые утверждены МЗ СССР. По материалам диссертации опубликованы 6 работ.

Апробация лиссертадии. Материалы доложены на;

1. Научно—практической конференции "Актуальные вопросы анемий", Уфа, 1989 г.

2. Международном симпозиуме "Патология эршрона и обмен железа", Рязань, 1994 г.

3. Заседание проблемной комиссии Гематологического научного центра, Москва, 1995 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определение оптимального режима диспансерного наблюдения больных

ЖДА-

2. Разработка критериев временной и стойкой утраты трудоспособности больных ЖДА и возможностей возвращения их к трудовой деятельности.

3. Особенности течения рефрактерных форм ЖДА и их лечение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах. машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 3 главы, излагающие результаты собственных исследований, заключения, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 158 работ отечественных и иностранных авторов (90 — отечественных и 68 —зарубежных). Текст иллюстрирован 2 рисунками и 24 таблицами.

Работа выполнена на базе поликлинического отделения Гематологиче — ского научного центра РАМН, в отделении стандартизации методов терапии заболеваний системы крови (руководитель — доктор медицинских наук профессор Л.Г.Ковалева).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика исследованных больных. Под наблюдением находилось 2250 больных, обратившихся в пол]клинику ГНЦ РАМН в течение 1982—1994 годов, из них 289 мужчин и 1961 женщина в возрасте от 15 до 65 лет. Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение бальных по палу и возрасту, обратившихся в поликлинику

в 1В82-1&94 годах

Наимено ванив пола п - 2250 Возрастные группы

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

абс % абс % абс ■ % абс % абс % абс %

мужчины 20 0.В8 30 1.2 36 1.6 31 1.3 101 .4.4 . 71 3.1

женщины 81 3.6 250 11.1 592 26.2 801 35.6 132 5.0 105 4.6

Основным фактором, способствующим развитию анемии у 77.3% (1721) пациенток были. кровотечения, в следствие заболеваний женской половой сферы. Патология желудочно-кишечного тракта зафиксирована в 17.1% глучаев (389) и другие заболевания у 6.2% (141) больных.

Больные и количестве 200 человек из общего числа были обследованы Золее подробно и находились под постоянным диспансерным наблюдением. В и число включались только женщины, страдающие ЖДА. Основное количе -гтво пациенток приходилось на женщин в репродуктивном возрасти 15 — 55 иэт. Из них 105 (52.5%) в возрасте 15-40 лет (30.2+0.6) и 95 (47.5%) 41-55 лет 45.3±2.4). Длительность заболевания у 148 (74%) остальных была более 5 лет.

Таблица 2.

Длительность заболевания у больных железодефицитиой анемией

Длительность заболевания (в годах) Абсолютное число Процентное распределение

2-5 52 26.0

6-10 63 31.5

11 - 12 64 32.0

свыше 20 15 7.5

свыше 30 6 3.0

Причиной анем1ш были кровотечения в следствие гинекологических заболеваний у 74% больных; /143) и патологии желудочно-кишечного тракта в 35.5% (71) случаях, а также — заболевания эндокринной системы, в основном патология щитощедной железы у 11.5% (33).

Установив причину Ж ДА., мы проводили параллельное лечение причинного заболевания и железодефицитной анемии. .

После достижения ремиссии с целью определения рациональной орга -низации диспансерного наблюдения в зависимости от режима наблюдения все пациентки были разделены на 3 группы. Исследования показали, что у части из них (30 женщин) отсутствует положительный эффект на стандартную ферротерапию. Это позволило выделить их в самостоятельную группу — рефрактерных железодефицитных анемий (РЖДА),

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА

Для характеристики состояния обмена железа у больных ЖДА определяли п©.НЦьп\.;]ЭаД1Шгемоглобина гемоглобинцианидным методом, подсчитывали ляшч.е$ЩИ;0 эритроцитов в периферической крови в камере Горяе — ва. Определение железа сыворотки, общей желез ©связывающей способности, коэффициента насыщения трансферрина железом проводились при помощи наборов химических реактивов фирмы "Лахема" (Чехия) в клинико-диагностической лаборатории ГНЦ РАМН (зав. Л.Ю.Тихонова).

Согласно рекомендациям ВОЗ (Алиментарные анемии: доклад экспертов ВОЗ (серия техн. докл.) Всемирная организация здравоохранения, Женева, №503 — М.1973 — 36 с.) нормальным считалось содержание гемоглобина у женщин не менее 120 г/л, содержание железа сыворотки 12.5 — 31.3 мкмоль/л, ОЖСС 44.7 — 71.6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина железом - 20-30% (В.Н.Петров, В.В.Щедрунов и др., 1989г.).

У 30 пациенток с РЖДА изучались показатели запасов железа: ферри — тина сыворотки, ферритина эритроцитов, а также антиоксцдантная актив — ность.

Ферритин сыворотки и ферритин эритроцитов определяли иммунора — диометрическнм методом (А.АЛевина,1984). Антиоксидаитная активность определялась по способности исследуемой сыворотки препятствовать окис—

ешпо /ашопроте]шов куриного желтка трехвалентным железом и тормозить акопление малонового диальдегида в реавдию с тиобарбтуровой кислсгсой. лтиохсидаитную активность рассчитывали как тангенс угла кривой, вычис -яемой из отношения величин накопленного малонового диальдегида к коли — еству сыворотки, введенной в реакцию. Исследования депошфованного :елеза, антиоксидантной активности (АОА) проводились в лаборатории па — элогии эритрона ГНЦ совместно с к.б.н. А.А.Левннои и к.б.н. 1.М.Цибульской, Концентрация ферршмяа сыворотки 12-130 мкГ/л (в

эеднем 35 — 70 мкГ/л) у женщин и 25—240 мкГ/л (в среднем 69- 1<К/ мкГ/л)

' : Л

мужч!Ш (А.А.Левина и др., 1984). Антиоксид антная активность 2.04±0.б усл. V. (АА.Левина, М.М.Цибульская, 1991г.)

В группе РЖДД у 12 (40%) больных — цитологическое и цитохимиче-;ое исследование костного мозга. Апологическое и цитохимическое иссле — звания костного мозга проводилось под микроскопом с иммерсионной си— емой (Лаборатория гемоцитолопш, к.м.н. О.А.Дягилева).

Основанием для установления ЖДА служили снижение гемоглобина 1же 120 г/л, железа сыворотки менее 12.5 мкмоль/л, повышение ОЖСС »лее 71.2 мкмоль/л, снижение КН менее 20%, ферритина сыворотки < 12 сГ/л

ЛЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ'ЖДА Для оценки состояния трудоспособности и возможного трудов от о уст — йства 127 больным было произведено комплексное обследование специа — стами института экспертизы трудоспособности: терапевт —гематолог, пси — лог, окулист, отоларинголог, невропатолог.

Офтальмологическое исследование включало: офтальмоскопию, опре — ление остроты и поля зрения, изучение показателен тонометрии и тоно — афии (по показаниям). При сггоневрологическом обследовании проводились оскопия, исследование шепотной и разговорной речью, при необходимости, следование ультразвуком, речевая аудиметрня, Экспериментальное пси — логическое исследование проводилось с использованием функциональных грузок, направленных на определение состояния интеллектуально— естических процессов, функцш! восприятия, внимания, эмоциональных акц1П1, изучение личности больного. Программа психологического иссле —

дования включала следующие методики: счет по Крепел1шу, пробу Шульте -исследование устойчивости и концентрации внимания, исследование познавательно— интеллектуальных операций и др.

Использовались электрические исследования : электрокардиографиче — ское (ЭКГ) по общепринятой методике с регистрацией 12 отведений, рео-энцефалографическое (РЭГ) с функциональными нагрузками.

Весь комплекс клинических, электрофизиологических и других исследований был направлен на уточнение основных медико—биологических, факторов (характер, степень нарушения функции, течение заболевания и др.), влияющих на трудоспособность, разработку клинических критериев опреде -ления состояния трудоспособности.

В плане решения вопросов экспертизы трудоспособности изучались социальные факторы: профессия, профессиональные навыки, характер, условия труда, специальная и общеобразовательная подготовка, квалификация и др.

Документальный метод исследования включал изучение и выкопировку данных лечебно-профилактических учреждений (амбулаторные карты, выписки из историй болезни и др.), экспертной документации (акты ВТЭК) с ретроспективным анализом предшествующего периода развития заболевания.

Д\я оценки характера и условий труда больных, в зависимости от тяжести течения заболевания, использовалась медико — физиологическая классификация тяжести работ НИИ труда. В ней учитывались совокупность профессиональных факторов: тяжесть и напряженность труда, его ритм, наличие стрессовых ситуаций, сложность и объем переработанной информации; микроклиматические условия, воздействие токсических веществ, промышленного шума.

Комплексная оценка социально—психологических факторов учитывалась при решении вопросов о необходимости изменения профессии, квалификации работника, объема его производственной деятельности, в связи с перенесенным заболеванием.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Диспансерное наблюдение за больными Ж ДА..

Диспансеризация больных ЖДА начиналась с установления причины заболевания. С целью уточнения источника кровопотери использовались современные методы диагностики, включая лабораторные, биохимические, функциональные. Проводилось тщательное исследование желудочно-кишечного тракта. Предпочтение отдавалось эндоскопическим методам исследования. При показаниях использовался радиоизотопный способ с помощью метки крови на Сч31 для исследования на скрытую кровопотерю. Одновременно больные проходили обследование, а при необходимости — и лечение у соответствующих специалистов (гинеколог, эндокринолог, онколог и др.) по показаниям (М.И.Лосева, 1992).

При подтвержден^! диагноза ЖДА осуществлялось стандартизованное лечение препаратами железа для приема внутрь: ферроплекс 60 — 80 мг в сутки или ферроградумет 105 — 210 мг, или тардиферрон ВО—160 мг — суточная доза. Продолжительность-лечения составляла 2—3 месяца. Женщинам с мено— и метроррагиями осуществлялись кратковременные курсы лечения в течение 7—10 дней после менструации. Профилактические курсы проводились 2 раза в год ирод олжит аил остью 4 недели. По возможности ликвидировался источник кровотечения и проводилось лечение причинной патологии.

Мы провели сравнительный анализ трех режимов наблюдения больных. 1оказателп гемоглобина, эритроцитов, числа случаев и дней временной не — руд осп особи ости рассматривались нами как критерии оценки результатов.

1 группа активного диспансерного наблюдения (п = 8б), 2 — 3 раза в год у их осуществлялся контроль с исследованием гемограммы 1 раз в 4 — 6 ме — ацев, показателен обмена железа 1—2 раза в год, осмотра соответствующих пециалистов (гинеколог, эндокринолог и др.) по показаниям, но не реже \ного раза в год.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика показателен степени утраты трудоспособности при рецидивах ЖДА о 3-х группах наблюдения

Наименование 1 группа 11 группа III группа

Гемоглобин 102±0.3 65,7±1.6 7б±2.1

Эритроциты 3.8±0.2 3.7±0.17 2.85+0.37

Число случаев временной нетрудосп. 5 23 61

Число дней временной нетрудосп. 130 372 639

Число госпитализаций 3 5 4

Процент временной нетрудоспос. 5.8 42.5 169

В этой группе (Таблица 3) в течение года были отмечены 5 рецидивов. У одной пациентки на фоне перенесенной вирусной инфекщш показатели гемоглобина снизились до 105 г/л. Обострение основного причинного для ЖДА заболевания вызвало развитие рецидива у остальных больных. Отмечалось снижение гемоглобина, повышение ОЖСС. и снижение процента насыщения трансферрина железом. Процент временной нетрудоспособности составил 5.8%, количество дней нетрудоспособности — 130, процент госпитализированных больных — 3.4%.

Противорецидивная ферротерапия в течение 4 недель оказала положительный эффект: достигнута клиническая компенсация, нормализация показателей гемоглобина, ОЖСС, коэффициента насыщения (КН). Вместе с тем следует отметить, что другие параметры обмена железа оставались i пределах нормы (Таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей гемоглобина, эритроцитов, обмена железа до и после лечения у пациентов I группы (п=86)

I группа Нв, г/л Эритроциты же, ОЖСС, ЛЖСС, КН, %

п=8б хЛ мкиоль/л мкмоль/л ккмоль/л

До лечения U2.93* 1.309 3.68 ±007 18.0±0.8 84.4±1.8 75.2 ±1,6 8.0±0.8

После леч. 129±0.998 4.4 ±0.04 5 21.1 ±0.6 64.5±1.1 58.9± 1.3 2 3.8 ±0.8

Р <0.01 <0.01 <0.05 <0.01 <0.01 <0.05

Различие всех показателей до и после лечения достоверно.

Пациентки II группы (п = 54) посещали врача 1—2 раза в году. Прове-' дение профилактических курсов ферротерашш было не систематическим, либо полностью отсутствовало в течение 6-12 месяцев.

В этой группе рецидивы отмечались у 13 пациенток (Таблица 3). У всех отмечалось снижение гемоглобши, эритроцитов, показателей обмена железа. Пяти больным понадобилась госпитализация, двум — экстренная в связи с маточным кровотечениеи и в одном случае была произведена ампутация матки (мн, миома матки, узл. форма), Консервативные мероприятия купировали кровотечение — в другом. Пациентке с диффузным токсическим зобом была удалена щитовидная железа; с рецидивирующим полипозом толстой кишки произведена полипэктомия, Дисфункциональное маточное кровотечение у пятой пациентки удалось купировать консервативно.'

У всех больных отмечалось снижение гемотлобина, эритроцитов, показателей обмена железа. Анализ результатов ферротерапии, представленных } таблице 5, показал, что лечение способствовало клинической компенсации, нормализации темоглооииа и эритроцитов, повышению до субнормальных >елнчин показателен обмена железа. Противорецидивная терапия проводилась I течение 2-х месяцев

Таблица 5.

Динамика показателен гемоглобина, эритроцитов, обмена железа до и после лечения у пациентов II группы (п=54)

группа Нв, г/л Эротрощггы же, ОЖСС, ЛЖСС, к'н, %

= 54 !< 1012Л мкмоль/л ккмоль/л мкколь/л

о лечения ЭТ.41 ±1.796 7.029±0.3W 83.24 ±1.756 74.5=1=1,639 9.212±0.592

осле леч. 125.37*1.307 4.192±0.054 14.494 ±0.53 72.467±1.70 59.47± 1.401 19.25±0.б9

Р <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

Различие всех показателей до и после лечения достоверно.

Число случаев временной нетрудоспособности у одной пациентки ко — балось от 1 до 3. Всего — 23. Процент временной нетрудоспособности среди циенток этой группы составил 42.5%. Число дней нетрудоспособности — 2.

У больных II] группы (п = 35) длительность заболевания составляла от 5 20 лет со времени установления диагноза Ж ДА и проведения первичного

курса ферротератш. В последующем больные не наблюдались врачом, лечились не регулярно или совсем не принимали препараты железа. Рецодивы отмечались у всех пациенток. У большинства больных снижение гемоглобина было ниже 80 г/л (7<5.0±2.1). Число случаев временной нетрудоспособности у одной пациентки колебалось от 1 до 4. Всего — 61. Число дней нетрудоспособности достигало 639. Процент временной нетрудоспособности составил 169%.

Всем остальным была проведена стандартная курсовая ферротерапия (Таблица 6). Анализ результатов терапии, представленных в таблице 6, свидетельствует, что у части больных ферротерапия способствовала клинической компенсации и гематолопгческому улучшению.

Таблица 6.

Динамика показателей гемоглобина, эритроцитов, обмена железа до и после лечения у пациентов III группы (п=3б)

[II группа Но, г/л Эрнгроцкгы же, ОЖСС, ЛЖСС, КН, %

£1=36 X 1012л ккмоль/л мкколь/л ккмоль/л

До лечения 76.92 ±1.903 2.95 ±0.107 7.24 ±0.532 84.В4±2.687 74.02 ±2.2В5 9.294 ± 0.87В

После леч. 105.91 ±3.37 3.598±0.11В 8.959±0.74В 76.61 ±2.С0В 71.70±3.048 11.784 ±1.28

Р <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

Полной гематологической ремиссии у них получено не было, в отличие от пациенток двух первых групп, получивших стандартный курс лечения в течение 2-х месяцев. Клинико—гематологическая компенсация была получена у них после продолжения лечения еще в течение 2-х месяцев и сохранялась у них при активной диспансеризации.

В таблице 7 представлена сравнительная характеристика критериев оценки диспансерного наблюдения в 3-х группах.

Полученные результаты убедительно доказывают эффективность I режима наблюдения за больными. Число случаев временной нетрудоспособности в 1 группе диспансерного наблюдения почти в 5 раз меньше, чем во 11 и в 12 раз, чем у пациенток Ш группы (Р1<0.5, Рц<Рш0.01). Соответственно и число дней нетрудоспособности больше в 3 раза во 11 и в 5 раз в Ш группах в отличие от больных I группы (Р£<0.01, Рп<0.1, Рш<0.01). Процент временной

нетрудоспособности у больных 1 группы составил— 5.7% , 42.5% -во второй и 169% -в Ш группе.

Таблица 7.

Сравнительная характеристика критериев эффективности диспансеризации в 3-х группах наблюдения

Критерии эффективное™ диспансеризации I группа (п = 8б) И группа (п=54) Ш группа (п = 36)

Гемаглобик, г/л иг,9± 3.3.6 Е>1Рц<0,01 Р|Рщ<0,01 РцР|11<0,01 97.41*1.796 76.92* 1.903

Эритроциты х 1011/л 3.84*0.07 Р,Р„<0Г01 Р,РШ<0,01 Р„РШ<0,01 3.6*0.06.5 2.95*0.107

1исло случаев временной гетрудоспособкосги 0.051:0.011 Р„РШ<0,01 0.42 — 0.12 1.69*0.3

1исло дней временной трудоспособности 20*4.1 Р1РШ<0,01 28.6it.83 42.6*3.6

[роцент временно!! на — рудоспособностк 5.7 42.5 169

Таким образом проведенное исследование позволило подтвердить приорное предположение о необходимости активного диспансерного на — модеиия больных ЖДА. Оптимальный режим диспансерного наблюдения — 2 аза в год.

2. Врачебно—трудовая экспертиза при ЖДА.

Совместно с сотрудниками института экспертизы трудоспособности ".А.Сивуха и др., 1988 г,) проводилось комплексное обследование больных, второе позволило уточнить особенности клинических форм заболевания, ункциональныа нарушения со стороны различных органов и систем, 1ияющих на трудоспособность..

На основе комплексной оценки медицинских и социальных факторов юводилась врачебно—трудовая экспертиза 127 больных ЖДА.,

При определении состояния трудоспособности выделялись три варианта течения заболевания с учетом клинических проявлений анемии: легкой,

средней и тяжелой степени; показателей гемограммы, продолжительности

; )

ремиссии, числа рецидивов; характера и степени выраженности нарушенных функций организма, а также эффективности терапии.

Больные с легким течением ЖДА— 73 (57.4%) как правило были трудоспособны. У них отмечались умеренные клинические проявления (гемоглобин — J00 — 90 т/л, умеренная тахикардия до ВО —90 сердечных сокращений в минуту, эмоциональная лабильность, утомляемость).

Временная нетрудоспособность имела место у 6.8% больных этой труп —

пы.

Средняя тяжесть течения заболевания диагностирована у 44 больных (34.6%) с развернутой клинической картиной анемии (гемоглобин ниже 90 г/л). Сердечно—сосудистая патология клинически проявлялась миокардиоди— строфией, кардиосклерозом с умеренно выраженными изменениями миокарда; на ЭКГ выявлялись умеренные диффузные изменения миокарда (деформация комплекса PQ и зубца Т), нарушение ритма (синусовая брадикардия, тахикардия), нарушение проводимости по типу замедления внутрижелудочковой проводимости (неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Умеренно выраженные вегетативно—сосудистые расстройства (отрицательные или извращенные вегетативные реакции при пробах Ашнера, клино— и ортоста— тических пробах), вестибулярные расстройства с гиперрефлексией, астенический синдром. Указанные функциональные расстройства исключали возможность выполнения больными работ, связанных со значительным и в некоторых случаях с умеренным физическим (подъем тяжести более 10 кг) или нервно-психическим напряжением, с необходимой концентрацией внимания, а также работ на высоте, у движущихся механизмов.

Временная утрата трудоспособности "зафиксирована у 17 (38.5%); у одной больной — частичная утрата трудоспособности (III группа).

Тяжелое течение ЖДА. наблюдалось в 7.8% случаев (10 больных), характеризовалось значительно выраженными клиническими нарушениями (гемоглобин ниже 80 г/л,) что сопровождалось выраженными нарушениями сердечно-сосудистой и нервной систем: выраженная тахикардия до 150 в мин,, стенокардия покоя и напряжения, недостаточность кровообращения II

степени, нейро — вестибулярные расстройства, астенический синдром. Отмечалась неэффективность терапии.

Временное снижение трудоспособности оформлялось предоставлением больничного листка для осуществления рецидива ЖДА сроком от 14 до 30 дней и в отдельных случаях до 60 — 80 дней (при необходимости проведения сложного лечения заболевания, вызвавшего желез оде фицитное состояние). У 4-х пациенток (40%) этой группы выявлялась временная нетрудоспособность.

Стойкое ограничение трудоспособности имело место как исключение у 6 (60%) больных с тяжелым течением ЖДА.

Показанием для направления больных на ВТЭК являлись: неблагоприятное, часто рецидивирующее течение заболевания, стойкие нарушения функций различных органов и систем организма, отсутствие терапевтического эффекта, наличие в работе противопоказанных профессиональных факторов.

Нами разработаны критершт определения 111 группы, инвалидности: тяжелое течение заболевания (до 3-х рецидивов в год, продолжительностью более 30 дней со снижением гемоглобина ниже 80 г/л, проявляющееся нарушением кровообращения Паст., вегетативно—сосудистыми и вестибулярными расстройствами , если они препятствуют выполнению работ по основной профессии, а рекомендуемое трудовое устройство ведет к снижению квалификации или к значительному уменьшению объема производственной деятельности либо возникает значительное ограничение возможностей трудового устройства в связи с низкой квалификацией или ее отсут — ствием.

И группа инвалидности больных ЖДА устанавливалась не по поводу анемии . Причины стойкой утраты трудоспособности и группа определялись по течению основного заболевания, вызвавшего дефицит железа.

Среди 127 больных ЖДА 7 пациенток (5.4%) признаны инвалидами, в том числе II группы - 2 (1.5%), III группы - 5 (3.9%), 26 (20.4%) женщин -временно нетрудоспособными, 94 (74.2%) — трудоспособными.

Ш группа инвалидности у 5 пациенток , была обусловлена основными имеющимися у них заболеваниями: у 4 — гипотериоз после струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба с явлениями тиреотоксикоза. Пятая пациентка была признана ограшгчено трудоспособной. Вестибулярные, веге -тососудистые расстройства препятствовали больной выполнять работу по

основной профессии ввиду наличия противопоказанных факторов (работа на высоте, физическое напряжение, контакт с токсическими веществами). Фактическое трудоустройство связано со снижением квалификации, что является основанием для определения Ш группы инвалидности. Из 2-х пациенток со II группой инвалидности в первом случае — больная страдала бронхиальной астмой, тяжелое течение, и туберкулезным мезадешггом; во втором — рак сигмы.

Таким образом, больные с легкой формой ЖДА практически сохраняют трудоспособность даже в стадии обострения. Во временном освобождении нуждаются лишь женщины с тяжелой физической нагрузкой. Более половины женщин с тяжелой и среднетяжелой формой ЖДА. во время обострения временно нетрудоспособны и нуждаются в освобождении от работы на 14 — 30 дней до. появления стойкого эффекта терапии. Частичная стойкая утрата трудоспособности может наступить у больных в случаях неполного эффекта лечения, особенно у больных с РЖДА при наличии сопутствующих заболеваний и показаний к трудоустройству со снижением квалификации.

3. Рефрактерные железодефицитные анемии

Пациентки с РЖДА. по нашим данным составили 10.5%. Данное название условно. В.И.Никуличева (1985 г.) такие анемии называет железорезистент — ними анемиями. Отсутствие положительного эффекта на стандартную фер — ротерапгпо позволило нам дать им название рефрактерных железодефицигных анемий (РЖДА).

Трактовка формирования железорезистентности довольна разнообразна. А.Д.Павлов и соавт., (1987 г.) считают, что при эндокринной недостаточности и пониженной секреции гормонов щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и половых желез развивается анемия. Снижение эритропоэза при дефиците тиреоидных гормонов обусловлено уменьшением уровней метаболической активности и потребления Оа и опосредуется через продукцию эритропоэтина в почках. Эстрогены оказывают тормозящее влияние на эртропрэз. Большие дозы эстрогенов подавляют продукцию эритропоэтина, тогда как малые дозы оказывают прямой ингибирующий эффект на клетки — мишени костного мозга. При этом они могут нейтрализовать действие

эритропозтина на эритропозпшчувствшельные клетки или тормозить пролиферацию эритроидных предшественников.

В.И.Никуличева обращает внимание на универсальное влияние основных желез внутренней секрецш! на кроветворение, процессы абсорбции н транспорт железа. С увеличением длительности анемии (более 5 лет) воз -пикают вторичные изменения в органах и тканях, в том числе: ЦНС, гипофизе, щитовидной железе, постепенно приобретающие главенствующую роль в патогенезе ЖДА и способствующие появлению резистентности. Она рекомендует при резистентных ЖДА. с гипотиреозом в комплекс лечения включать тиреоидин. При ЖДА с явлениями гипокортицизма допустимо использовать малые дозы стероидных гормонов. При длительно текущих ЖДА, связанных с наличием миомы и метроррагиями показано использование средств, стабилизирующих микроциркуляторный гемостаз.

Л.Г.Черствова (1981 г.) представила доказательства о нарушении обмена рибофлавина при железодефицитных состояниях у детей, что постепенно формирует железорезистентность.

Не менее важную роль в развитии резистентности занимают хронические кровопотери, приводящие к несоответствию доставки кислорода метаболическому запросу тканей, то есть тканевой гипоксии. Выраженная ги- ' покой и метаболические нарушения, недостаточная, эффективность терапии препаратами железа при тяжелых ЖДА свидетельствует о сложном механизме ее развития.

Одним звеном этого механизма является активация процессов сво-боднорадикального окисления. Кроме того, ионы железа, являясь проокси-дантами сами могут инициировать процессы перекисного окисления липидов. Это приводит к накоплению токсических продуктов гидроперекпсиой приро -ды, которые воздействуют на структурные компоненты мембраны эритроцитов.

Другое звено развития железорезистентности может быть как результат "истощения гемопоэза", повышение фетальното гемоглобина при ЖДА (Г.И.Козинец и соавт., 1980 г.). Быкова И.А., 1987 и Королько Ю.Р., 19S8 подтвердили присутствие механизма " неэффективного эритропоэза" при ЖДА.

Наши собственные исследования совпадают с мнением данных авторов о развитии резистентности к ферротерапии у пациентов с увеличением дли--

тельности заболевания (свыше 5 лет) и установлена взаимосвязь высокого уровня ферритина эритроцитов со степенью неэффективного эригропоэза и снижением антноксидантнон активности.

Длительность заболевания у больных РЖДА колебалась от 5 до 15 лет.

Таблица 8.

Развитие рефрактерностп в зависимости от длительности заболевйння

Длительность заболевания Абс. число пациенток Число пациенток в %

5 лет 5 16.6

6-8 лет 6 20.6

9 - 11 лет 9 30

12-15 лет 10 30.3

60% составили пациентки с длительностью заболеванш 10 и более лет. У большинства женщин (66.6%) эффект от лечения препаратами железа был неполным. Затем с увеличением длительности заболевания (свыше 5 и более лет) он не наступал совсем. ■>

Факторы, способствующие развитию РЖДА. были достаточно разнообразны. В большинстве случаев это была сочетанная патология. У половины женщин причиной развития ЖДА явилась патология'венской половой сферы. 43.3% больных страдали эндокринными заболеваниями. Заболевания желудочно-кишечного тракта в 33% случаев способствовали развитию РЖДА.

Для большей четкости в оценке результатов лечения больные распределились по 3 подгруппам. Патогенетическим признаком их распределения явился уровень ферритина эритроцитов: нормальный, низкий и высокий уровни его содержания. Помимо ферритина эритроцитов у пациенток определялись показатели ферритина сыворотки (ФС), железа сыворотки (СЖ), общей железосвязывающей способности (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина железом (КН), гемоглобина, эритроцитов и антиоксидантной активности (АОА).

Все больные получали комбинированную терапию препаратами железа и антноксидантами (60-80 мг ферроплекса или 105 — 210 мг ферроградумета, или 80—160 мг тардиферрона в сутки и токоферал 100 мг в сутки в течение 2 — 3 месяцев). Нам впервые удалось добиться повышения гемоглобина у 23 (76.7%) женщин, у 18 (60%) из них нормализовать ето, а у 5 (16%) добиться стабилизации.

Было замечено, что у 20 пациенток повысилась АОА причем у 16 из них это сочеталось с нормализацией показателей гемоглобина, а у 8 пациенток II подгруппы (неэффективный эритропоэз) - еще и с нормальным числом ферритина эритроцитов. АОА практически не изменилась у 8 пациенток с сохраняющейся анемий, оставаясь нормальной у троих из них. У остальных была низкой.

Таблица 9.

Динамические показатели гемоглобина (Не), ферритина эритроцитов |ФЭ) и антноксидантной активности (АОА) у пациенток 1,11,III подгрупп

Число пациенток На, г/л ФЭ, мкГ/лНв ' АО.\у.ед. На, г/л ФЭ, мкГ/лНв АОДу.ед.

До лечения " * После леченая

[п/гр, п=11 84.4*2.6 1.19*0.1 0,84*0.14 116±3.4 Р<0.01 47,1*12.3 РС0.011 1.83*0.2 Р<0.05

[[ п/гр, п=8 83.1 ±2.1 28.6*15.0 1,41±0.1 111.6*4.1 Р<0.01 126.98*2.1 Р<0.01 2.008* 0.18 Р<0.05

III ГС/гр, р 86.4*1.9 6.39*2.4 . 1.2*0.1 116±3.7 РС0.01 8.7*4.3 Р<0.01 1.56*0.16 Р<0.01

Различие всех показателей до и после лечения достоверно.

Поскольку результаты получились неоднородными, можно предположить, что у больных со снижением АОА положительный эффект при введении в лечение антиоксцдднтов был обусловлен их патогенетическим воздействием. Мы полагаем, это можно объяснить тем, что при лечении препаратами железа имеется незавершенность процесса устранения негативных эффектов дефицита железа и тканевой гипоксии на клеточные мембраны эритроцитов, что определяет возможность использования препаратов, обладающих мембра— ностабилизирующим и антиоксид антным действием, а также уменьшающих тканевую гипоксию. Проявление эффекта только у части больных указывает, что патогенез РЖДА гораздо сложнее, чем тот который известен сегодня, и воздействие антноксидантов — это только звено в цепи еще не изученных механизмов.

Тем не менее, подход, используемый нами при лечении РЖДА препаратами желез с превентивным, а затем одновременным приемом ан — тиоксидантов, может быть использован в медицинской практике.

Вместе с тем, наличие резистентных форм к комбинированному лечению с включением антиоксидантов свидетельствует о неоднозначности принципа рефрактерности, который не укладывается только в нарушение АОА или неэффективный эритролоэз, что указывает на необходимость дальнейших исследований железорефрактерности в различных направлениях.

ВЫВОДЫ

1. Больные железодефицитной анемией нуждаются в активном диспансерном наблюдении, поскольку только оно обеспечивает профилактику рецидивов, практическое выздоровление больных и позволяет получить несомненный экономический эффект - сохранения трудоспособности и пред — отвращение длительного лечения. Оптимальный режим диспансерного наблюдения — 2 раза в год.

2. Трудоспособность сохраняется у всех пациенток в период ремиссии, а также при умеренных, легко купируемых обострениях со снижением гемог — лобива не более чем на 20 — 30 г/л.

Временная утрата трудоспособности зафиксирована у 20.4% больных: при легкой форме железодефицитной анемии всего 6.8% больных, при средней тяжести течения — 38.5%, при тяжелой форме — 40% больных. '

3. Частичная утрата трудоспособности наступает в 3.9% у пациенток с рефрактерной железодефицитной анемией, стойкая у 1.5% больных и обусловлена тяжелой сопутствующей патологией (бронхиальная астма, туберкулезный мезаденш у одной пациентки и раком сигмы у другой).

4. Критериями определения III группы инвалидности у больных железодефицитной анемией являются: тяжелое течение заболевания (2 — 3 и более рецидивов в год продолжительностью более 30 дней), нарушение кровообращения II А стадии, хроническая недостаточность мозгового кровообращения I —II степени, вегетативно — сосудистые и вестибулярные расстройства, если они препятствуют выполнению работы по основной профессии, а рекомен -дуемое трудовое устройство ведет к снижению квалификации.

5. Основным звеном патофизиологических изменений рефрактерной железодефищгтной апемии является гипоксия, благоприятствующая активации процессов перекисиого окисления липидов. Это приводит к накоплению токсических продуктов шдроперекпсной природы, которые воздействуют на структурные компоненты мембраны эритроцитов и вызывают прогрессирующее истощение антиоксидантнои защиты.

6. Комбинированная терапия с использованием антиокседантов позволяет добиться повышения гемоглобина у 76.7% больных рефрактерной же-лезодефицитной анемией, у (50% из них нормализовать его, а у 16% .— стабилизировать.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным режимом диспансерного наблюдения является посещение врача не менее 2-х раз в год, с контролем гемограммы и железа сыворотки, осмотра соответствующих специалистов (эндокринолог, гинеколог, и т.д.) по показаниям.

Курсовая феррсггерапия для лечения рецидива назначается пациентам в суточной дозе ферроплекс 00 —СО мг или ферроградумет 105 — 210 мг, или тардиферон 80 -160 мг в течение 2 — 3 месяцев. Профилактические курсы ферротерашш 2 раза в год, в той же суточной дозе, в течение 4-х недель, у женщин смено— и метроррагиями — кратковременные курсы ферротерапии, ежемесячно, в течении 7—10 дней, после менструации.

2. Временная утрата трудоспособности устанавливается у пациентов при :ннжении гемоглобина на 30-40 г/л, изменениями со стороны сердечно — госудистой системы (одышка при физической нагрузке, тахикардия), acre — «невротическом синдроме до появления положительного эффекта от фер — эотерапии.

3. Частичное ограничение трудоспособности может иметь место у юлъных с тяжелым течением Ж ДА: с частыми обострениями до 3 и более !ецидивов в году, продолжительностью более 30 дней; снижением гемоглобина на 40 — 50 г/л, неэффективностью проводимой терапии, нарушением :ровообращения И А стадии, вегетативно — сосудистыми и вестибулярными асстройствами, если они препятствуют выполнению работы по основной рофесов!, а рекомендуемое трудовое устройство ведет к снижению ква —

лнфикации, или значительному уменьшению объема производственной деятельности, либо возникает зпач1гте>1Ьное ограничение возможностей трудового устройства в связи с низкой квалификацией или ее отсутствием.

4, Больным с РЖ ДА в целях коррегацш метаболических нарушений и стабилизации процессов ПОЛ рекомендуется курсовая терапия препаратами железа (100 — 200 мг/сутки) с превентивным (5 — 7 дней), а затем одновременным приемом токоферола (100 — 200 мг/сутки) в течение 2 — 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Ковалева Л.Г., Колошейнова Т.Н., Невская Т.П. Вопросы диспансе — >изации н клинпко—трудовой прогноз больных железодефицитной анемией. Сборник научных трудов, Мтш. соц. обеспеченна РСФСР, ЦИЭТИН, М., 1988, тр. 22-24.

2. Колошейнова Т.Н. Железодефицитные анемии: вопросы этнологии, иагностики, клиники, лечения и трудового прогноза. Сборник научных тру — ов, Мин. соц. обеспечения РСФСР, ЦИЭТИН, М„ 1988, стр. 15-19.

3. Колошейнова Т.И., Ковалева Л.Г. "Железодефицитные анемии: во— росы тактики лечения и трудового прогноза. Научно —практическая конвенция "Актуальные вопросы анемий", Уфа, 1989, стр. 118 — 121.

4. Ковалева Л.Г., Колошейнова Т.Й., Сивуха Т.А. Врачебно—трудовая кспертиза, медицинская и социальная реабилитация больных некоторыми ормами анемий. Тезисы докл. 111 Всесоюзного съезда гематологов и транс — узиологов., Киров, 1991, стр. 276-277,

5. Ковалева Л.Г., Лосева М.И., Сазонова О.В., Колошейнова Т.И. Раннее ¿явление, дифференцированное диспансерное наблюдение и врачебно ->удовая экспертиза пациентов с железодефицитным состоянием. Методи — ¡ские рекомендации МЗ СССР, 1992, стр. —12.

6. Сивуха Т.А., Ковалева Л.Г., Кириенко З.Е., Колошейнова Т.И. и др. )ачебно—трудовая экспертиза и трудовое устройство инвалидов при ане — 5ях. Методические рекомендации для врачей ВТЗК. Одобрены Президиумом юного Совета Минсобеса РСФСР, М., 1988, стр. 3-6.

Размножено на ротапринте 101) экз_. заказ Ï69. Типография "F0T3KC", Мясницкая, 35.