Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диспансеризация и медицинская реабилитация больных с окклюзирующими поражениями глазного дна

1 6 п 3 0 ?

' ' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи.

АПРЕЛЕВА РАЯ ШОЙЛОВНА

УДК 362.147:617.73-072.1-085+616.145.154-0.05.6

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГЛАЗНОГО ДНА

14.00.08 - ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи

АПРЕЛЕВА РАЯ ШОЙЛОВНА

УДК 362.147:617.73-072.1-085+616.145.154-0.05.6

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГЛАЗНОГО ДНА

14.00.08 - ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Оренбургском Государственном . медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. ЛИННИК

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РСФСР.

доктор медицинских наук, . профессор Е.С. ЛИБМАН

доктор медицинских наук, профессор Н.С. ЗАЙЦЕВА

Ведущее учреждение: Всесоюзный научно-исследовательский институт глазных болезней Министерства здравоохранения СССР.

Защита диссертации состоится 1992 г. в п

часов на заседании Специализированного Совета Д084.40.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (103064, г. Москва, Садовая-Черногрязская 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистая патология в офтальмологии приобрела решающее значение в связи с ростом заболеваний сердечнососудистой системы, ведущих к тяжелым окклюзивным- поражениям глазного дна. В последние годы отмечается учащение случаев вазоокклю-зивных поражений глазного дна не только среди лиц пожилого, но и молодого трудоспособного возраста (U.C. Черкасов с соавт., 1973; Н.И. Поздняк, 1977; Н.Б. Шульпина, 1981; Т.Н. Форофонова, 1985; J. Mehlan et а!.. 1974; W. Boke. G.J. Voigt. 1980; H. Saraux, В. Pellose. 1989). приводящих к значительной утрате зрения и слепоте (Л.Я. Полякова, 1971; У.Х. Мусабейли, 1971; Е.С. Либман с соавт., 1982; Л.А. Кацнельсон с соавт., 1985. 1990; А. Heydenreich, 1974; J. Francois et al.. 1974).

Все выше изложенное определяет актуальность и социальную значимость проблемы медицинской реабилитации и диспансеризации больных с окклюзивными поражениями глазного дна.

Значительный прогресс достигнут в лечении сосудистой патологии глаз с введением антикоагулянтной У фибринолитической терапии (Г.И. Мироненко, 1971; А.П. Мизгирева, 1971; А.И. Тартаковская с соавт.. 1973; Т.П. Нахабина, 1975; Л.А. Кацнельсон с соавт., 1983; В.В. Никольская, 1987; S. Duke-Elder, 1967; V.B. Schmidt, 1971; R. Hohman et al., 1973).

Определенное место в лечении окклюзивных поражений глазного дна и их осложнений принадлежит лазеркоагуляции (Е.С. Либман, 1966; O.K. Переверзина, 1979; П.И. Сапрыкин с соавт., 1982; Л.И. Балашевич с соавт., 1985; M. Pandofli.. 1972; I.W. Blankenahip, Е. Okurv.1973; D. May et al.. 1976; J. Peters et al., 1981; A.E. Jalkh et al., 1984 и другие).

Однако, несмотря на успехи медицины, исход окклюзивных поражений глазного дна в значительном количестве случаев остается тяжелым и прогноз их расценивается как неблагоприятный. Малочисленны и не всегда убедительны исследования о влиянии основного сосудистого заболевания на течение, осложнения и функции органа зрения. Не определены факторы риска различных форм тромботических поражений глазного дна в связи с общей сосудистой патологией. Остались не . полностью выяснены некоторые особенности клинического проявления спазмов центральной артерии сетчатки (ЦАС), важные для вторичной профилактики окклюзивных пораж-ений глазного дна. Не разработаны схемы диспансеризации и медицинской реабилитации больных с вазоокклюзивными поражениями глазного дна в поликлинических условиях, направленные на снижение инвалидности по зрению.

Изложенное выше определило цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения и реабилитации больных с различными формами окклюзирующих поражений сосудов глазного дна на основе совершенствования методов экстренной терапии и медицинской реабилитации при длительном диспансерном наблюдении.

Задачи для достижения указанной цели были поставлены следующие:

1. Определить клинико-этиологические характеристики окклюзирующих поражений глазного дна при основных системных сосудистых заболеваниях.

2. Изучить некоторые особенности клинических проявлений спазмов ЦАС, соответственно важные для вторичной профилактики окклюзивных поражений сосудов глазного дна.

3. На основании сопоставления наличия общих системных заболеваний и различных форм окклюзирующих поражений глазного дна определить факторы риска офтальмопатологии.

4. Выявить изменение биохимических показателей крови при различных формах окклюзирующих поражений глазного дна.

5. Установить сезонность проявления окклюзирующих поражений сосудов глазного дна.

6. Провести сравнительную оценку различных методов лечения больных с вазоокклюзивными заболеваниями сетчатки и зрительного нерва в остром и отдаленном периодах.

7. Изучить катамнез больных с окклюзирующими поражениями глазного дна.

8. Разработать дифференцированную схему диспансерного наблюдения при различных формах окклюзирующих поражений глазного дна.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале (260 больных) обосновано влияние системного заболевания как этиологического фона на возникновение, течение, прогноз, осложнения и характер зрительных расстройств у больных с окклюзирующими поражениями .глазного дна. Отмечено тяжелое течение окклюзий ретинальных сосудов и передней ишемической нейропатии на фоне гипертонической болезни.11 и III стадий (по мере нарастания стадии), атеросклероза в сочетании с артериальной гипертонией, сахарного диабета, туберкулеза легких и относительно благоприятного течения спазма ЦАС на фоне предгиперто-нии, гипертонической болезни 1 стадии, симптоматических гипертензий и активного ревматизма.

Установлено, что гипертоническая болезнь II и III стадий, атеросклероз в сочетании с артериальной гипертонией и без нее, сахарный диабет, туберкулез легких, симптоматическая артериальная гипертония при патологическом климаксе или хроническом пиелонефрите являются факторами риска для развития окклюзии ретинальных сосудов и передней ишемической нейропатии. а предгипертония, гипертоническая болезнь 1 стадии, симптоматические гипертонии и активный ревматизм - для возникновения спазма ЦАС.

Доказано, что возраст и характер общего сосудистого заболевания влияют на клиническую симптоматику спазма ЦАС.

Выявлена связь вазоокклюзивных поражений глазного дна с колебаниями метеофакторов в весенний, осенний и переходные периоды года.

Разработаны оптимальные схемы лечения различных форм окклюзитив-

ных поражений глазного дна при наличии общих системных заболеваний Доказана высокая эффективность местного применения гепариновой мази в сочетании с антикоагулянтной, фибринолитической и кортикостероидной терапией при тромбозах вен сетчатки.

Предложены дифференцированные схемы диспансерного наблюдения и медицинской реабилитации больных с различными формами локальной и системной сосудистой патологии по трехгрупповой системе, направленной на снижение необратимых осложнений и инвалидности по зрению.

Практическая значимость исследования. Доказана необходимость диагностики и лечения общего системного заболевания при терапии окклюзирующих поражений глазного дна.

Определены факторы риска окклюзирующих поражений глазного дна, важные для профилактики этих форм патология.

Предложены схемы общего и местного лечения больных с вазоокклю-зивными поражениями глазного дна.

Рекомендованы схемы диспансерного наблюдения больных с окклюзи-рующими поражениями глазного дна с применением коррегирующей терапии на его этапах, способствующие улучшению прогноза и профилактики слепоты и инвалидности.

Основные положение, выносимые на защиту.

1. Зависимость частоты развития и характера проявления окклюзирующих поражений глазного дна от наличия и вида системного заболевания.

2. Гипертоническая болезнь II-III стадий, атеросклероз в сочетании с артериальной гипертонией и без нее, сахарный диабет, туберкулез легких, симптоматическая артериальная гипертония при патологическом климаксе или при хроническом пиелонефрите являются факторами риска для развития окклюзии ретинальных сосудов и передней ишемической нейропатии, а предгипертония. гипертоническая болезнь 1 стадии, симптоматические гипертонии и активный ревматизм - для возникновения спазма ЦАС.

3. Возраст больного и вид общего сосудистого заболевания оказывают непосредственное влияние на характер клинических проявлений спазма ЦАС.

А. Колебания метеофакторов в весенний, осенний и переходные периоды влияют на развитие вазоокклюзивных поражений глазного дна.

5. Оптимальные схемы общего и местного лечения окклюзивных поражений глазного дна. Эффективность применения местно гепариновой мази.

6. Дифференцированные схемы диспансерного обслуживания больных с окклюзивными поражениями глазного дна, основанные на трехгрупповой системе наблюдения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях офтальмологов - (Оренбург, 1972, 1975, 1978, 1988). на кустовых научно-практических конференциях i

офтальмологов (Орск, 1973, 1976; Сорочинск, 1984; Бузулук, 1977, 1986), на заседаниях областного научного общества офтальмологов (Оренбург, 1984, 1985, 1986, 1988, 1989, 1990): на заседании Проблемной комиссии отдела патологии сетчатки НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва, 1990).

Публикации. По теме4 диссертации опубликовано 9 научных работ, две из них в центральной печати, выпущены методические рекомендации, утвержденные МЗ РСФСР (1986), имеется 1 рационализаторское предложение.

Реализация результатов работы. Предложенные в диссертации схемы диспансерного наблюдения и медицинской реабилитации больных, а также лечение в остром периоде заболевания больных с окклюзивными поражениями глазного дна внедрены в практику областной клинической больницы и поликлиники г. Оренбурга, а также глазных стационаров гг. Новотроицка, Бузулука и Орска.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах машинописи и состоит" из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками, содержит 2 приложения. Библиографический указатель включает 184. отечественных и 155 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом диссертации являются результаты клинического обследования, лечения и наблюдения 260 больных с окклюзирующими поражениями глазного дна.

Из общего, числа больных острая непроходимость ЦАС диагностирована у 65 пациентов, что составило 25,0% (спазм - 25 человек, окклюзия -36. эмболия - 4); тромбоз вен сетчатки - у 178 больных (68,5%), в том числе полный тромбоз ЦВС - у 57 больных, неполный - у 35, тромбоз артерио-венозной аркадь - у 86: у 17 больных (6,5%) - передняя ишемическая нейропатия (ПИН). У женщин тромботические процессы на глазном дне встречались чаще (53,8%; р<0,001), чем у мужчин (46,2%; р<0,001). Поражался преимущественно возраст 50 лет и старше (75,8%). Однако у лиц более молодого возраста тромбозы встречались нередко (24,2%).

Вазоокклюзивные поражения глазного дна, по данным общеклинического обследования, возникали на фоне следующих системных заболеваний: гипертоническая болезнь отмечена у 40,3% больных, атеросклероз - 33,1%; САГ при патологическом климаксе - 12,1%; пограничная гипертония (предгипертония) - 10,4% и другие заболевания.

Всем больным проводилось полное клиническое обследование с изучением анамнеза болезни, определения остроты зрения, поля зрения, кампиметрия, биомикроскопия, обратная и прямая офтальмоскопия, тонометрия и зластотонометрия, гониоскопия по показаниям. Для выяснения системного заболевания, как этиологического фона, проводилась . общеклиническое обследование, включающее проведение комплекса лабо-роторно-биохимических исследований, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, консультации терапевта, при необходимости, эндокринолога и невропатолога.

Результаты собственных исследований

Проведен анализ клинико-этиологического обследования больных с различными формами вазоокклюзивных поражений глазного дна в остром периоде болезни с последующим длительным диспансерным наблюдением (сроком от 2 до 13 лет), а такде оценка эффективности медицинской реабилитации 125 пациентов.

Основным заболеванием, ведущим к возникновению тромботических поражений глазного дна, является атеросклероз в сочетании с гипертонической болезнью и без нее. При этом тромбозы вен отмечены у 66,3% (р<0.01). непроходимость артерий -25.3%, из них окклюзии артерий - 20,9%; в 8.1% - поражение зрительного нерва. Представляет практический интерес тот факт, что ствол ЦВС чаще поражается на фоне атеросклероза (21,9%), чем на фоне гипертонической болезни (14,6%), в возникновении же-тромбозов артерио-венозной аркады основная роль принадлежит гипертонической болезни (25,8%) и в меньшей степени - атеросклерозу (10.6%); в этиологии спазмов ЦАС ведущую роль играет пограничная гипертония (33.3%).

Нами изучены также некоторые клинические проявления спазмов ЦАС и ее ветвей в зависимости от возраста и выявлено более благоприятное течение (быстрое разрешение отека сетчатки, восстановление зрительных функций, отстутствие осложнений) в молодом возрасте и тяжелое -(замедленное разрешение отека сетчатки, низкие зрительные функции, развитие атрофии зрительного нерва) у лиц пожилого возраста. -

Исследование процесса и его динамики у 260 больных с окклюзивными поражениями сосудов сетчатки и зрительного нерва в результате комплексного лечения показало различные изменения глазного дна в зависимости от общего сосудистого заболевания.

У 57 больных с тромботическими поражениями вен на фоне атеросклероза особенно в сочетании с гипертонией офтальмоскопически наблюдали обширные геморрагии и плазморрагии, которые рассасывались в течение 34 месяцев и более. У 27 больных (47,2%) длительное время сохранялся кистовидный отек макулярной области. Ретромбоз констатирован у 4 больных. На этом фоне почти у всех больных с окклюзией ЦАС (15 человек) развилась атрофия зрительного нерва.

При тромбозах вен сетчатки (72 больных), на фоне гипертонической

болезни изменение глазного дна ухудшались по мере нарастания стадии заболевания, геморрагии резорбировались медленно: через 3-4 месяца. У 15 больных (20,8%) наблюдали кистовидный отек макулярной области. Ретромбоз отмечен у 2. На этом фоне у 17 больных окклюзией ЦАС развилась атрофия зрительного нерва.

У 6 больных с тромбозами вен сетчатки на фоне сахарного диабета офтальмоскопически наблюдали выраженный гемо'ррагический и плазмор-рагический синдромы с развитием у 5 больных (83.5%) новообразованных сосудов и ретромбоза у 2 человек.

У 3 больных с окклюзиями вен на фоне туберкулеза легких офтальмоскопические данные были аналогичны с развитием ретромбоза у 1 больного.

Значительно благоприятнее протекали окклюзивные процессы глазного дна у больных на фоке предгипертонии. симптоматических гипертоний, ревматизма. На этом фоне у больных с тромбозами венрсетчатки геморрагии резорбировались 8 течение 1.5 месяцев. У больных со спазмом ЦАС (25 человек) улучшение картины глазного дна отмечено в короткие сроки без • развития осложнений.

Состояния зрительных функций у больных с окклюзизными поражениями глазного дна на фоне различных основных заболеваний представлены в таблице 1. Они свидетельствуют, что наиболее благоприятные функциональные данные получены у больных с вазоокклюзивными поражениями глазного дна на фоне пограничной гипертонии, гипертонической болезни 1 стадии, симптоматических аретриальных гипертоний и ревматизма.

Неблагоприятные зрительные функции наблюдали у больных на фоне сахарного диабета, туберкулеза легких, атеросклероза в сочетании с гипертонией, гипертонической болезни Ii и III стадий.

Полученные данные позволяют высказать суждение о тенденции тяжелого течения вазоокклюзивных поражений глаз на фоне атеросклероза в сочетании с гипертонией и без нее; гипертонической болезни II и III стадий, (по мере нарастания стадии); сахарного диабета; туберкулеза легких и более благоприятного течения заболевания на фоне предгипертонии, симптоматических гипертоний и ревматизма. Все это дает оснозание отнести эпт системные заболевания к факторам риска, а больных - к группам риска.

При изучении влияния метеорологических факторов на возникновение расстройств кровообращения в сосудах глазного дна нами выявлена тенденция учащения окклюзивных поражений глаз весной (29,2%), осенью (25.4%), а также - в переходные месяцы (январь, июнь). Этот факт имеет практическое значение, указывая на целесообразность проведения профилактических мероприятий в эти "периоды года у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, перенесших тромботические поражения глаз.

Результаты проведенных нами биохимических исследований крови позволили констатировать у больных с окклюзивными поражениями

Сведения об этиологическом фоне основного заболевания и динамике остроты зрения

Ост рот а з р е н й я

Этиологический Количе- ухуд- в тех же улуч- в том числе

фон основного ство ' шение пределах шение достоверность по к.з .острота зрения достоверность

заболевания глаз 0.1 и выше

абс. % абс. % абс. % абс. % по к.з

Порграничная

гипертония 27 1 3.7 2 7.4 24 88,9 р<0,01 22 81,5 р<0,01

Гипертоническая

болезнь 105 2 1,9 9 8,6 94 89,5 ' р-'0,01 63 60,0 р-0,05

Из них;

1 стадия 12 1 8,3 - - 11 91,7 р<0,01 9 75,0 р<0,05

2 стадия 88 1 1,1 7 8.0 80 90,5 р<0,01 53 60,2 р-0,05

3 стадия 5 - - 2 40,0 - 3 60,0 - .1 20,0 -

Атеросклероз 86 - - 15 17,4 71 82,6 р<0,01 34 39,5 -

Из них:

без гипер

тонии 46 - - 8 17,4 38 82,6 р<0,05 21 45,7 -

с гипер-

тонией 36 - - 6 16,7 30 80,5 р<0,01 13 36,1 -

с сахарным

диабетом 4 - - 1 25,0 3 75,0 - - - -

САГ при

климаксе 17 - - - - 17 100 р<0,01 15 88,2 р<0.01

Ревматизм 8 - - - - 8 100 р<0,01 5 : 62,5 -

Сахарный

диабет 6 - - 3 50,0 3 50,0 - 2 33.3 -

САГ при

заболевании -

почек 5 - - - - 5 50,0 ' 4 80.0 -

Туберкулез

легких 3 . - - 2 66,7 1 33,3 1 33,3 -

Прочие

заболевания 3 - - - 3 100 - 1 33,3 -

итого 260 3 1.2 31 1'i,9 226 86,9 р<0,01 *147 56,5 р<0,05

глазного дна повышение протромбина крови не только при выраженных тромбозах на глазном дне (72,3%).'но также при спазмах ЦАС (69.1%). состояниях, предшествующих образованию окклюзии.

Отмечено нарушение общего липидного обмена в виде повышения В-липопротеидов крови у 65,4% больных с различными формами окклюзии сосудов глазного дна и в меньшей степени - холестерина крови у 40,0% больных. Причем В-липопротеиды крови были более информативными по сравнению с общим холестерином. Так, при окклюзии ЦАС. холестерин крови был повышен у 54.8% больных, тогда, как В-липопротеиды - у 73,8% (р<0,01); при тромбозах вен сетчатки соответственно - 37,6% и 64,0% (р<0.01); при ПИН соответственно - 58.8% и 91,1% (р<0,01).

Учитывая ведущую роль общей сосудистой патологии в возникновении окклюзивных процессов глазного дна, нами совместно с интернистами разработаны схемы терапии системных заболеваний (I, II, III, IY, Y, YI) больных с тромботическими поражениями глазного дна.

Проведена сравнительная оценка комплексной терапии 260 больных с вазоокклюзивными поражениями глазного дна различными методами в остром периоде заболевания. В зависимости от медикаментозных средств и способов их введения больные с тромбозами вен сетчатки были разделены на 4 группы, с непроходимостью ЦАС и передней ишемической нейропатией - на 3 группы.

При сравнении различных вариантов комплексного лечения подбирались больные, у которых были идентичные формы окклюзирующих поражений сосудов глазного дна и почти одинаковая давность заболевания.

Всем больным с артериальной непроходимостью и ПИН проводилась сосудорасширяющая терапия (эуфиллин - внутривенно, никотиновая кислота или препараты ее содержащие, местно - кофеин); массаж глазного яблока - при непроходимости ЦАС. Больным с тромбозом ЦАС и артерио-венозной аркады была проведена терапия с применением ангиопротекторов (рутин, дицинон, продектин). дегидратации (диакарб, фуросемид). дезагрегантов (трентал, курантил), рассасывающих средств (йодистые препараты). Больные всех групп, независимо от формы окклюзии, получали витамины группы В.

При непроходимости ЦАС (таблица 2) в первой группе, состоящей из 25 больных, была проведена комплексная терапия без антикоагулянтов. Из 11 человек со спазмом ЦАС у 10 - острота зрения повысилась в среднем на 0,36+0.05; из 14 больных окклюзией ЦАС повышение остроты зрения отмечено у 7 - на 0,02+0.01. осталась исходной - на уровне светоощущения также у 7 больных. Почти у всех больных с окклюзией ЦАС развилась атрофия зрительного нерва.

У больных второй группы, состоящей из 20 человек, получавших комплексную терапию с применением антикоагулянтов непрямого действия фенилин, повышение остроты зрения наблюдали у 17. При спазме ЦАС из 8 больных у 6 - острота зрения повысилась на 0,33+0,06-, при окклюзии ЦАС из 16 больных у 7 - на 0.25+0.02. •

Сравнение эффкетивности лечения различными методами

Г руплы больных по методам лечения Количество боль, ных % от общего числа Формы непроходимости ЦАС Количество глаз О с т р о т а з р е н и я -

ухудшение в тех же пределах улучшение в том числе острота зрения 0,1 и выше

абс. % абс. % абс. %

абс. %

1-я без 25 38,5 спазм .11 1 9,1 . . 10 90,9 10 90,9

антикоа-

гулянтов окклю-

зия 14 7 35,7 7 64,3 "

2-я приме- 24 36.9 спазм 8 _ 2 25,0 6 75,0 6 75,0

нение ан-

тикоагу- окклю-

лянтов не- зия . 16 • 1 6,25 4 25,0 ' 11 68,8 6 37,5

прямого

действия

3-я сочета- 1.6 24,6 спазм 4 _ - - 4 100 4 100

ние анти- ■

коагулян-. окклю- •

тов непря- зия 12 - - - - 12 100 4 ■ 33,3

мого дей-

ствия с р<0.01 р<0,01

гепариновой мазью и электрофорезом с никотиновой кислотой

Наиболее благоприятные результаты получены у 16 больных третьей группы, в комплексном • лечении которых, помимо антикоагулянтов непрямого действия, были применены местно гепариновая мазь (1:10000 ед) в сочетании с никотиновой кислотой методом электрофореза. У больных спазмом ЦАС острота зрения повысилась на 0.2-1.0; при окклюзиях ЦАС повышение остроты зрения наблюдали у 12 больных, из них у 5 - на 0,25+0,07 (р<0,01).

При спазмах ЦАС местных осложнений не отмечено; при окклюзиях ЦАС из 42 больных у 21 (50,0%) - развилась атрофия зрительного нерва.

Сравнение эффективности лечения больных непроходимостью ЦАС в зависимости от метода лечения показывает преимущество лечения по третьему методу с использованием помимо непрямых антикоагулянтов местно гепариновой мази и никотиновой кислоты в электрофорезе, обеспечивая излечение спазма ЦАС в 100%, >-.клюзии ЦАС - в 33,3%. Различия эффективности при статобрэботке и ма. »¿магическом анализе достоверны.

При тромбозах вен сетчатки (таблица 3) у 30 больных первой группы, которым проводилась терапия без применения ангикоагулянтов, функциональные данные были самыми низкими. Повышение остроты зрения отмечено у 22 больных (73,3; р-0,01), из них лишь у 12 (40,0%) - на 0.10.3, причем из 13 - с тромбозом ЦВС острота зрения повысилась у 7 -на 0,02+0,06, у 5 - с неполным тромбозом - на 0,19+0,01; из 12 - тромбозом артерио-венозной аркады наблюдали повышение остроты зрения у 6 больных на 0,2+0,03.

При тромбозах вен сетчатки комплексное лечение с применением антикоагулянтов (фенилин) в сочетании с субконъюктивальными инъекциями фибринолизина (вторая группа) было проведено 23 больным. Острота зрения повысилась у 19 (82,6%; р<0,01), из них у 14 (73,6%) больных - на 0,1 - 0,6. Причем у 5 больных с полным тромбозом - на 0,06+0,005; неполным - у 6 - на 0,3+0,08; при тромбозе артерио-венозной аркады из 7 больных повышение остроты зрения наблюдали у 6 - на 0.3+0,03.

Наиболее обнадеживающие результаты констатированы у больных третьей группы (96 человек), получавших в комплексном лечении активную местную антикоагулянтную и фибринолитическую терапию (гепарин методом электрофореза, потенцированным гепариновой мазью, субконъюнкти-вальные иньекц.'.и фибринолизина и ретробульбарно - дексазон). После 67 сеансов лечения наблюдали уменьшение кистевидного отека макулярной области, рассасывание геморрагий, зрительные функции повысились у 90 больных (93,8%; р<0,01), из них у 61 (63,5%; р<0,05) - .на 0,1-0,8. Причем у 45 (82,2%) больных с тромбозом ЦВС острота зрения повысилась: при полном тромбозе у 13 - на 0,03+0,01; у 6 - на 0,05±А,03; у 23 (42,2%) - на 0,26+0,03, из них с неполным тромбозом у 15 - на 0,28+0,03; Осталась исходной острота зрения у 3 больных. Из 51 больного с тромбозом артерио-венозной аркады острота зрения повысилась у 46 (90,1%) - на 0,48+0,026. Из местных осложнений у 1 больного развилась вторичная геморрагическая

ТАБЛИЦА 3

Сравнение эффективности лечения различными методами больных тромбозами вен сетчатки при выписке из стационара

Ост рот а ■ з р е кия

Группы больных по методам Количество ухудшение в гех же пределах улучшение досто- в том числе острота зрения досто-

лечения боль. верность 0.1 и выше верность

ных абс. % абс. с/ /■> ' абс. с/ /з по к.з. абс. % по к.з

1. Общее лечение без анти-козгулянтов 30 _ „ 8 26.7 22 73,3 р-0,01 12 40.0

2. С применением антикпгу-лянтов непрямого действия с фибринолизи-ном местно 23 1 4.3 3 13,0 19 82,6 р<0.01 14 60,9

3. Электрофорез с гепарином, ге. лзриновэя мазь и субконьюкти-вальные иньек-ции фибриноли-зина, р/б дексазон 96 6 6,0 90 93,3 р<0.01 61 63,5 р<0.05

4. Антикоагулянты непрямого действия с гепарин-электрофорезом и субконьюктиваль-ными иньекциями фибринолизина 29 Т 1 3,4 28 95.6 р<0.01 18 62,1

глаукома и также у 1 больного - регматогенная отслойка сетчатки. Этот метод может быть использован в лечении больных тромбозами вен сетчатки, которым противопоказана общая антиксгагулянтная терапия.

У четвертой группы больных (29 человек) помимо местной терапии (электрофорез с гепарином по 2,5 тыс. ед. N 10, субконьюнктивальные инъекции фибринолиз.ина по 450 ед.) применялись также антикоагулянты непрямого действия.

Острота зрения повысилась у 28 больных (р< 0,01), из них у 18 - на 0,1-0,6; причем при полном тромбозе у 4 - на 0,03+0,01, у 2 - на 0,2-0.3; при неполном тромбозе - у 6 больных - на 0,25+0,04; при тромбозе артерио-венозной аркады из 16 - у 13 (81,2%) - на 0,15г+0.03,-

Сравнение эффективности лечения больных с идентичными клиническими ситуацияи при тромбозе вен сетчатки показывают преимущество третьего метода лечения с использованием гепарина в электрофорезе, гепариновой мази, субконъюнктивальных инъекций фибринолизина и ретробульбарно - дексазона.

Из 17 больных с передней ишемической нейропатией (ПИН) у 12 (70,6%) - острота зрения повысилась в среднем на 0,27+Ю,05. Из 7 человек первой группы, которым было проведено лечение без антикоагулянтов, острота зрения повысилась у 4 - на 0,1-0,4. У второй группы (6 человек), получавших антикоагулянты непрямого действия в сочетании с фибринолизином местно, наблюдали повышение остроты зрения у 4 больных на 0,1-0.4. У больных третьей группы (4 человека) при применении в комплексном лечении помимо аникоагулянтов непрямого действия гепарина е электрофорезе в сочетании с фибринолизином местно, острота зрения повысилась на 0.10,8. При крайне незначительном количестве больных (17 - с ПИН), мы говорим о тенденции улучшения функций после проведенного лечения по третьему методу.

Сравнение различных методов лечения при вазоокклюзивных поражениях глаз в остром периоде заболевания показало, что предложенные нами схемы лечения системного заболевания в комплексе с методами лечения (3 и 4) тромбозов вен сетчатки; (3) непроходимости ЦАС и ПИН имеют определенные преимущества перед другими схемами терапии.-Наилучший эффект 8 лечении выражался в улучшении визуальных данных, укорочении сроков лечения, купировании процесса по офтальмоскопической картине.

Диспансерное обследование и наблюдение 125 больных с тромботичес-кими поражениями глазного дна в сроки от 2 до 13 лет проводилось нами согласно приказов МЗ СССР N 1129 от 02.11.1979 г. и МЗ СССР N 770 от 30.05.1986 г. с использованием деления больных вначале по пятигруп-повой, затем по трехгрупповой системам. Третья группа делилась на 3 подгруппы: "а", "б", "в".

Критерием деления больных по группам диспансерного наблюдения явились, характер окклюзирующих поражений глазного дна, этиологический фон системного заболевания и состояние зрительных функций.

I группа - практически здоровые люди, подлежащие осмотру с целью выявления заболевания. Такой группы лиц у нас не было.

(I группа - практически здоровые люди, не предъявляющие жалоб, но имеющие в анамнезе хронические заболевания, подлежащие осмотру 1-2 раза в год с отдельными рекомендациями оздоровительного характера. В этой группе наблюдался 41 человек, перенесших различные формы «кклюзивных поражений глазного дна.

Ill "а" группа - больные с компенсиробанным течением заболевания -14 человек со спазмом ЦАС (на фоне предгипертонии, симптоматических гипертоний, гипертонической болезни 1 стадии) и 3 - тромбозом ЦВС (на фоне гипертонической болезни I и II стадий). Всем "больным проводились курсы лечения 2 раза в год; через год они были переведены во II группу.

Ill "б" группа - больные в стадии субкомпенсации патологического процесса - 18 человек непроходимостью ЦАС (4 - спазмом и 14 - окллюзией) на фоне атеросклероза, гипертонической болезни II стадии, сахарного диабета. Через.год 16 пациентов этой группы переведены в III "а" группу с курсами лечения 2 раза з год и двое - во II труппу. Наблюдалось также 70 человек с тромбозами вен сетчатки на фоне тяжелых системных заболеваний (гипертоническая болезнь II стадии, атеросклероз, сахарный диабет, симптоматическая гипертония). 58 больных из этого числа через год переведены в 111 "а" группу и 24 из них в последующий год - во II группу. Остальные 34 и затем 12 человек оставлены в III "а" группе постоянно в связи со стабилизацией зрительных функций и возникновением местных осложнений; в этой же группе наблюдалось 8 больных с ПИН на фоне различных соматических . заболеваний. Они через год были переведены в III "а" группу.

Ill "в" группа - больные в стадии декомпенсации патологического процесса - 12 человек с тромбозами вен сетчатки (ретромооз и гемофтальм) на фоне тяжелых системных заболеваний с ежемесячным наблюдением и лечением, через год переведены в III "б", а затем еще через год в III "а" группу постоянно с курсами печения 2 раза' в год.

Изменение групп диспансерного наблюдения больных с вазоокклюзив-ными поражениями глазного дна в период реабилитации проводилось с . учетом основного заболевания, на базе оценки функциональных данных и клинических проявлений на глазном дне.

Всем больным в амбулаторно-поликлинических условиях назначалась медикаментозная терапия по 2 месяца 2-3 раза в год с учетом сердечнососудистого заболевания, вида непроходимости, группы диспансерного наблюдения, а также сезонных факторов.

Нами разработана поддерживающая противорецидивная терапия, включающая локальное воздействие на ведущий патологический процесс в глазу и лечение общей сосудистой патологии. При непроходимости ЦАС и ПИН для профилактики или уже развившейся атрофии зрительного нерва проводилась активная сосудорасширяющая, противосклеротическая, дезаг-

р^ гац.ю'пная. витзминная терапия. Больным, перенесшим тромбозы вен, с целью улучшения микроциркуляции сетчатки, рассасывания экстравазатов, развития коллатерального кровообращения были применены ангиопротек-торы, сайодин, препараты, содержащие никотиновую кислоту, дезагреганты и витаминотерапия. Лечение сердечно-сосудистого заболевания проводилось по разработанным нами схемам.

Интервалы, длительность диспансерного наблюдения и поддерживающей .терапии определялись состоянием системного заболевания как этиологического фона возникновения заболеваний глаз.

Длительное диспансерное наблюдение осуществлялось 32 больным с непроходимостью ЦАС (со спазмом - 17, окклюзией - 15). В срок от 2 до 5 лет умерло 3 человека (8,4%) в результате тромбоза мозговых сосудов, инсульта и тромбоза легочной артерии. Из осложнений со стороны глаз: у 3 больных спазмом ЦАС и у 10 - окклюзией ЦАС развилась частичная атрофия зрительных нервов. В результате курсового лечения у 22 больных (68,8%; р<0.001) острота зрения повысилась на 0,23+0,03; осталась прежней

- у 7 (18,7%) на уровне 0.53+0,13. из них у 4 - на 0,8+0.12. Причем, при спазме ЦАС из 17 больных у 12 (70,6%: р< 0,01) отмечено повышение остроты зрения на 0,3^0,02; в тех же пределах - у 4 (17.7%) - на уровне 0.8+0,12. При окклюзиях ЦАС из 15 больных повышение остроты зрения наблюдали у 10 (66,6%: р< 0.01)'на 0,19^3,06. из них у 7 больных - на 0,2±0.03.

Из 85 больных с тромбозами вен сетчатки (основной ствол - 35, тромбоз артерио-венозной аркады- - 49 человек), находившихся на диспансерном наблюдении, в сроки от 1 до 5 лет у 3 - развился инфаркт миокарда, у 1 - инсульт. Умерло 6 человек (7.1%) от инфаркта миокарда, инсульта и комбинации этих заболеваний. Из осложнений со стороны глаз у 43 больных раззилась вторичная центральная хориоретинальная. дистрофия, у 5 -гемофтальм, вторичная геморрагическая глаукома и отслойка сетчатки - по 1 больному. Ретромбоз отмечен у 8 больных. В результате проведенного лечения острота зрения повысилась у 48 '56,5%: р< 0,001) в среднем на 0.294),02, осталась прежней - у 22 больных (27,1%) на уровне 0,45^0.14. При окклюзии ствола вены из 36 больных у 19 (52.8%: р< 0,01) острота зрения повысилась в среднем на 0,26+0.01; осталась в тех же пределах

- у 9 (27,8%) - на уровне 0,33^0,03, ,:з них у 6 - на 0,48+0,14. При окклюзии артерио-венозной аркады: из 49 больных (59,1%; р< 0,001) острота зрения повысилась у 29 (53.1%) - в среднем на 0.31+0,03; осталась прежней - у 13 больных на уровне 0.53+0,07.

8 человек с передней ишемической нейропатией находились на диспансерном наблюдении. После курсового лечения острота зрения повысилась у 7 (87,5%) - на 0,1-0,5. Из местных осложнений у половины больных развилась частичная атрофия зрительных нервов.

В результате диспансерного наблюдения в сроки от 2 .до 13 лет и медицинской реабилитации больных с окклюзирующими. поражениями глазного дна 8 поликлинических условиях по сравнению с выпиской из

стационара отмечено улучшение зрительных функций при непроходимости ЦАС в 68,8% случаез: при спазме ЦАС - в 70,6%, при окклюзии ЦАС

- в 46,7%, ухудшение - в 12,5%. При тромбозах вен сетчатки улучшение

- в 55.3%, ухудшение - в 16,5%. При передней ишемической нейропатии улучшение - 87,5% случаев.

Разработка и анализ 85 историй болезни (архивный материал) лиц с тромботическими поражениями глазного дна, лечившихся в стационаре, но которым не осуществлялась диспансеризация и курсы реабилитационной терапии, установила, что у больных, прошедших диспансерно-амбулаторную реабилитацию, в 2 раза реже развилась атрофия зрительных нервов при непроходимости ЦАС и на 1/3 уменьшились местные осложнения при тромбозах вен сетчатки.

Нами впервые разработаны схемы диспансерного наблюдения больных с окклюзивными поражениями глазного дна с учетом системного заболевания как этиологического фона, характера окклюзии, зрительных функций и осложнений. Собственные исследования позволяют рекомендовать следующие варианты диспансерного наблюдения.

Лицам как трудоспособного, так и нетрудоспособного возрастов, перенесшим спазм ЦАС на фоне предгипертонии, симптоматической артериальной гипертонии, гипертонической болезни 1 стадии, атеросклероза. рекомендуется наблюдение в течение года по III "а" группе с курсами лечения 2 раза в год, со Второго года диспансерное наблюдение должно осуществляться по II группе постоянно.

Лицам нетрудоспособного возраста, перенесшим окклюзии ЦАС на фоне выраженной соматической патологии (атеросклероз с гипертонией и без нее, гипертоническая болезь II и III ' стадний, сахарный диабет, туберкулез легких), осложнившиеся атрофией зрительного нерва, рекомендовано наблюдение первый год по lit "б" группе с курсами лечения 4 раза в год, со второго года - по III "а" группе постоянно с проведением курсов лечения 2 раза е год.

Лицам как трудоспособного, так и нетрудоспособного возрастов, перенесшим тромбозы вен на фоне атеросклероза с гипертонией и без нее, гипертонической болезни I и II стадий, сахарного диабета, туберкулеза легких, рекомендуется диспансерное наблюдение первый год по III "б", со второго года - по III "а" группе постоянно с профилактическими курсами лечения 2 раза в год в связи с развитием у них местных осложнений.

Лицам, перенесшим тромбоз вен сетчатки на фоне пограничной гипертонии, гипертонической болезни 1 стадии, симптоматических гипертоний, рекомендуется диспансерное наблюдение первый год по III "б", второй год - по 111. "а", с третьего года - по II группе с обследованиями 1-2 раза в год и отдельными профилактическими рекомендациями оздоровительного характера.

В случаях ретромбоза при различных системных заболеваниях рекомендуется проводить диспансерное наблюдение первый год по 111 "в" группе

с ежемесячным осмотром и лечением, со второго года - по III "б", в последующие годы постоянно no 111 "а" группе с курсами лечения 2 раза в год.

Больные, перенесшие переднюю ишемическую нейропатию на фоне различных системных заболеваний, первый год должны'йаблюдаться по 111 "б" группе с курсами лечения 4 раза в год, со второго сода постоянно no 111 "а" группе с курсами лечения 2 раза в год в виду развития атрофии зрительного нерва и возможности поражения второго глазз.

ВЫВОДЫ

1. Наличие и вид общего системного заболевания оказывают влияние на возникновение, характер проявления окклюзирующих поражений глазного дна, которые в 40,3% случае возникают на фоне гипертонической -болезни; в 33,1% - атеросклероза; в 10,4% - пограничной гипертонии; в 6,5% - симптоматической артериальной гипертонии при патологическом климаксе; в 3,1% - активного ревматизма; в 2,3% - сахарного диабета; в 1,9% - симптоматической гипертонии при заболеваниях почек; в 1,2% -туберкулеза легких и в 1,2%- - прочих заболеваний.

2. Установлена относительная зависимость прогноза окклюзивных поражений глазного дна от общего сосудистого заболевания. Наименее благоприятное течение отмечено при окклюзирующих поражениях, возникающих на фоне гипертонической болезни II и III стадий (по мере нарастания стадии), атеросклероза в сочетании с артериальной гипертонией, сахарного диабета, туберкулеза легких; более благоприятное течение и исход спазмов ЦАС. возникающих на фоне предгипертонии, гипертонической болезни 1 стадии, симптоматических гипертоний и активного ревматизма.

3. Доказано, что гипертоническую болезнь II и III стадий, атеросклероз в сочетании с артериальной гипертонией и без нее, сахарный диабет, туберкулез легких, симптоматическую артериальную гипертонию при патологическом климаксе или хроническом пиелонефрите следует рассматривать как факторы риска для развития тромбозов ретинальных сосудов и передней ишемической нейропатии, а предгипертонию. гипертоническую болезнь 1 стадии, симптоматические гипертонии и активный ревматизм -для возникновения спазмов ЦАС.

4. Выявлено, что возраст больного и характер- общего системного заболевния обуславливают особенности клинической симптоматики спазма ЦАС.

5. Показана связь возникновения окклюзивных-поражений глазного дна с колебаниями метеофакторов в весенний, осенний и переходный периоды года, что целесообразно учитывать для профилактики данных заболеваний.

6. Подтверждены биохимические нарушения крови при окклюзивных поражениях глазного дна: повышение протромбина крови при окклюзивных процессах у 72,3% больных, при спазмах ЦАС у 69,1%. Повышение липидов крови «{В-липопротеидов}) у 65,4% больных.

7. На основе сравнительной оценки разных методов лечения больных с окклюзивными поражениями глазного дна в остром периоде заболевания установлена эффективность включения в общий терапевтический комплекс местного применения фибринолитических, антикоагулянтных и кортикосте-роидных средств. Предложены оптимальные схемы лечения общих сосудистых заболеваний у больных с тромботическими поражениями глазного дна.

8. Разработаны дифференцированные схемы диспансерного наблюдения и медицинской реабилитации больных с различными формами окклюзивных поражений глазного дна по трехгрупповой системе, применение которой на практике способствует профилактике слепоты и инвалидности лиц с данными заболеваниями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки и влияние метеорологических условий на ее возникновение // Тез. докл-IY научно-практической конференции офтальмологов. - Оренбург, 1972. - С. 47-49.

2. Лечение острой непроходимости ретинальных сосудов // Методическое письмо. - Оренбург, 1975. - С. 1-3.

3. Результаты комплексного лечения тромбоэмболических поражений сосудов сетчатки // Тез. докл.У научно-практической конференции офтальмологов Оренбургской области. - Оренбург. 1975. - С. 43-44.

4. Результаты комплексного лечения больных с тромбозом вен сетчатки // Офтальмол. журнал. - Одесса, 1979. N6 - С. 353-356// Соавт. Л.Ф. Линник.

5. Применение гепариновой мази в комплексном лечении тромбоэмболических поражений ретинальных сосудов // Профилактика, медицинская реабилитация слепоты и слабовидения: Тез. докл. респ. конференции. - Уфа. - 1979. - С. 60-61.

6. Диспансеризация и медицинская реабилитация больных с тромбоэм- . болическими поражениями ретинальных сосудов // Методические рекомен- ■> дации МЗ РСФСР. - Оренбург, 1986. - 17 с. //Соавт. Л.Ф. Линник, A.C. Чернеев.

7. Диспансеризация и поликлинический этап медицинской реабилитации больных, перенесших тромбозы вен сетчатки // Итоговая областная научно-практическая конференция офтальмологов. - Оренбург, 1988. - С. 5-6.

8. Диспансеризация больных с тромботическими поражениями ретинальных сосудов // Офтальмол. журнал. - Одесса, 19&8. - N 4. - С. 222-224 // Соавт. A.C. Чернеев.

9. Лечение тромбозов ретинальных вен гепарином, введенным методом электрофореза // Тез. докл. научно-практической конференции физиотерапевтов Оренбургской области. - Оренбург, 1989. - С. 15.

По теме диссертации принято рационализаторское предложение "Глазная мазь" N 593 от 5 сентября 1979 года.

1992 г. ИПК "Южный Урал" Тираж 100. Заказ 12026