Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Патофизиологические параметры зрительного анализатора у больных гипертонической болезнью I - II стадии

На правах рукописи

АБДУЛАЕВА МАРЕТ АМХАТОВНА

/

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1-П СТАДИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗШ5726

Санкт-Петербург - 2008

003165726

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор

Должич Галина Ивановна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

Джалиашвили Отари Александрович

доктор медицинских наук, профессор, Бойко Эрнест Витальевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Кубанский государственный

медицинский университет, г Краснодар

Защита диссертации состоится « £.4 » 2008 г в У2. часов

на заседании диссертационного совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИП Павлова» (197022, г Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИП Павлова»

Автореферат разослан « А Р» РЗ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Всемирная организация здравоохранения в 1999 году сообщила, что в целях практической и научной значимости в гипертоническую болезнь (ГБ) целесообразно внести изменения Спустя пару лет; в интернете появилась дополнительная информация на эту тему: гипертоническую болезнь целесообразно классифицировать как состояние характеризующиеся цифрами артериального давления - выше 140/90 -1 степень, 160/109 - II степень и свыше 180/110 - III. Предлагалось еще одно понятие повышения артериального давления -«изолированная систолическая гипертония» - при высоком систолическом давлении и диастолическом давлении менее 90 мм рт.ст.

И до этого периода гипертоническая болезнь рассматривалась отечественными учеными как состояние характеризующееся повышением артериального давления, в патогенезе которой ведущую роль играют изменения происходящие в основном в капиллярной сети, в частности в капиллярной сети сетчатой оболочки Именно это положение позволило M.JI Краснову (1946 г) высказать пожелание взять за основу деления тяжести заболевания офтальмоскопическую картину глазного дна Так, если изменения в сосудах сетчатки были характерны для ангиопатии (изменения хода и калибра мелких ветвей с появлением симптомов Гвиста-Адамюка, Саллюса) - то болезнь относилась к I степени В случаях, когда ангиопатия переходила в ангиосклероз с изменением сосудов сетчатки в виде «медных» или «серебряных» проволочек - ко II степени И наконец, если в процесс вовлекалась сетчатка с образованием очагов кровоизлияний и экссудатов - к III (Ланг, Краснов)

Такая офтальмологическая трактовка с практических и научных позиций была очень удобна и широко использовалась, справедливо полагая, что показания глазного дна являются одним из важнейших критериев поражения органов-мишени (ПОМ)

Полностью соглашаясь с такой трактовкой картины глазного дна при гипертонической болезни, наше внимание привлекло следующее обстоятельство За счет каких сосудов (артериол или венул) нарушается при ангиопатии сетчатки артерио-венозное соотношение, которое в норме расценивается как 1 1,5 или (2:3), что практически удобнее Считается, что у одних лиц артерио-венозное соотношение

происходит за счет сужения артериол при практически не измененных венулах У других наоборот.

Встал вопрос, в чем причина этой особенности? Почему она не всегда сопровождается вазоконстрикцией и венозной вазодилатаци-ей одновременно. В доступной литературе мы не встретили каких-либо рассуждений по этому вопросу. Представлялось целесообразным более детально обследовать больных гипертонической болезнью 1-П стадии, обратив особое внимание на связь между гемодинамикой глазного яблока и офтальмоскопической картиной состояния артерио-венозной системы сетчатки глаза

Цель работы - изучить роль окулярно-церебральной гемодинамики и основных показателей биохимических свойств крови в обеспечении функциональной активности зрительного анализатора.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1 Дать оценку состояния зрительно-нервного аппарата больным ГБ 1-П стадии первично обратившихся в поликлинику

2. Определить факторы риска снижения зрительных функций у больных с ангиопатией сетчатки на основании комплексных исследований офтальмологических и гемодинамических показателей

3 Разработать способ прогнозирования патологии сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях заболевания гипертонической болезни

4 Проверить эффективность препаратов, улучшающих микроциркуляцию (фезам, милдронат, стрикс) и возможность повышения зрительных функций у больных ангиопатией сетчатки с ГБ 1-П стадии при комплексном медикаментозном лечении

Научная новизна

У больных с гипертонической болезнью 1-П стадии в фазе анги-опатии сетчатки.

- после первичного осмотра терапевтом проведен анализ взаимосвязи между состоянием зрительно-нервного аппарата и гемодинамикой окулярно-церебральных сосудов,

- выполнены комплексные исследования о взаимосвязи между офтальмологическими показателями, окуляро-церебральной гемодинамикой и окислительно-восстановительными процессами, которые позволили выделить среди них группу риска глазного профиля,

- определена ведущая роль повышения индекса резистентности в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях в механизме снижения кровоснабжения заднего сегмента глаза;

- разработаны гемодинамические показатели, характеризующие снижение кровотока в сетчатке и зрительном нерве и способы прогнозирования развития хронической ишемической ретинопатии и оптической нейропатии

Практическая значимость работы

В алгоритм офтальмологического обследования больных с анги-опатией сетчатки предложено дополнительно включить определение периферического сосудистого сопротивления церебральных сосудов и индекса резистентности сосудов сетчатки и зрительного нерва.

Внедрены в офтальмологическую практику новые способы прогнозирования патологического состояния сетчатки и зрительного нерва при гипертонической болезни (Патент РФ № 2290072, от 27.12.2006 г, Патент РФ № 2297795, от 27.04 2007 г.)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ангиопатия сетчатки, без нарушения функций зрительного анализатора, выявляемая у 80% больных гипертонической болезнью 1-П стадии в общем потоке поликлинических больных, сопровождается ухудшением нейрофизиологических и гемодинамических показателей, коррекция которых необходима для профилактики патологии сетчатки и зрительного нерва.

2. Совокупность гемодинамических и нейрофизиологических показателей позволяет выявить группу риска прогрессирования офталь-мопатологии у больных с гипертонической ангиопатией сетчатки

3. Патогенетически обоснованное медикаментозное лечение позволяет существенно снизить развитие офтальмопатологии у этих больных

Внедрение в практику

Способы прогнозирования хронической оптической нейропатии и ретинопатии у больных ГБ внедрены в практику работы глазного отделения Областной клинической больницы № 1 г. Ростов-на-Дону, городской поликлиники № 14 Новые теоретические разработки о патогенетических механизмах развития хронической ишемической оптической ретино- и нейропатии используется в учебном процессе кафедры глазных болезней № 2 ФПК Ростовского государственного медицинского университета

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании VIII научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 2005), на конференции молодых ученых РостГМУ (г Ростов-на-Дону, 2005), на заседании Областного общества офтальмологов (г Ростов-на-Дону, 2006), на выездной областной конференции офтальмологов (г. Новочеркасск, 2006).

В завершенном виде диссертация доложена на совместной кли-нико-кафедральной конференции сотрудников кафедр глазных болезней № 1 и № 2 Ростовского государственного медицинского университета и глазного отделения Областной клинической больницы № 1 г. Ростова-на-Дону (протокол № 28 от 17.04 2007 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в журнале «Вестник офтальмологии», рецензируемом ВАК. Получены 2 Патента РФ на изобретения «Способ прогнозирования патологического состояния сетчатки и снижение зрительных функций у больных ГБ» - № 2290072, от 27 12 2006 и «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при ГБ» -№ 2297795 от 27 04.2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ЛоЗ листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 156 источников, из них 119 отечественных и 37 зарубежных Работа иллюстрирована рисунком и 2.Ъ таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных лиц и методика их обследования

Работа представляет собой комплексное клиническое исследование, включающее обследование 283 больных (566 глаз), которым терапевт поликлиники при их первичном обращении с 2004-2007 годы установил диагноз гипертоническая болезнь I-II стадии и при их дальнейшем обследовании другой патологии со стороны эндокринных органов не выявлено Возраст больных варьировал от 49 до 61 лет, из них женщин - 69 (24,3%) и 214 (75,7%) мужчин

В зависимости от уровня артериального давления больные были разделены на две группы В первой группе мы объединили 173 пациента (346 глаз), для которых было характерно значительное повышение средне-систолического давления (ССАД) - 169,3 ± 0,37 мм рт ст. при незначительном повышеного средне-диастолического давления до 91,2 ± 0,33 мм.ртст. Во вторую группу вошло 110 больных (220 глаза) аналогичного возраста, для которых было характерно преобладание повышенное средне-диастолическое давление (СДАД) -102,2 ± 0,15 мм.рт.ст., а средне-систолическое было повышенным до 156,4 ± 0,39 мм.ртст. Длительность ГБ 1-П степени составляло 2-5 лет (в среднем 2,8 ± 1,1) лет. Для оценки достоверности полученных результатов обследована контрольная группа пациентов, которая включала 20 человек (40 глаз) аналогичного возраста с нормальным уровнем АД (ССАД = 128,6 ± 0,21; СДАД = 83,2 ± 0,18 мм рт ст ) при отсутствии патологии со стороны зрительно-нервного аппарата До начала обследования только 35,8% больных принимали гипотензивные препараты по рекомендации терапевта.

Общесоматические методы обследования — состояние сердечно-сосудистой системы оценивали на основе данных суточного мониторинга,

- клинико-лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, определение содержания в плазме крови глюкозы, ли-пидных комплексов - липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и высокой плотности (ЛПВП), общего холестерина (ОХ), коэффициента атерогенности (КА), исследование активности антиоксидантной защиты - фермента СОД, уровня гликозилированного гемоглобина.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, рефрактометрию, обратную офтальмоскопию, биомикроофтальмоско-пию, тонометрию, периметрию Калибр и диаметр сосудов веточек центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вены сетчатки (ЦВС) определялись при прямой офтальмоскопии При этом нормальное их соотношение оценивалось как обычно - 1:1,5 (или 2 3) Кроме того, у всех больных выполнялись электрофизиологические исследования и ультразвуковое триплексное сканирование орбитальных сосудов

Оценка состояния церебральных сосудов проводилось после ультразвукового дуплексного сканирования и реоэнцефаллографии

(исследовалась линейная скорость кровотока и индекс резистентности в средней мозговой артерии (СМА), передней мозговой (ПМА), задней мозговой (ЗМА), вертебральной (ВА) и базилярной артерии (БА); периферическое сосудистое сопротивление (ПСС), реографи-ческий индекс (РИ), индекс венозного оттока (ПВО).

Офтальмо-ретинальный и офтальмо-цилиарный коэффициенты рассчитывались по данным полученным при исследовании сосудистого сопротивления окулярных сосудов (см стр. 12)

Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере ГВМ РС с помощью программы 8ТАТ18Т1КА Сравнения проводились с использованием критериев Стьюдента Достоверными считались различия при уровне значимости р < 0,05 Рассчитывались средние значения, среднее квадратическое отклонение, средней ошибки и достоверность различий по критерию Крус-кала-Уоллиса

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты офтальмологического обследования больных

У больных первой группы (346 глаз) острота зрения с коррекцией в 83,2% случаев оставалось нормальной Передний отдел глазного яблока и оптические среды практически не изменены, внутриглазное давление в пределах допустимой нормы Характерным являлось извитость и сужение веточек центральной артерии сетчатки с соотношением А В = 1 3, что касается веточек центральной вены сетчатки, то калибр их практически не был изменен.

У больных второй группы (220 глаз) также выявлена ангиопа-тия сетчатки, но в отличии от больных предыдущей группы для них было характерно извитость и расширение вен с соотношением 1.4 (142 глаза) на фоне незначительного сужения артерий и даже 2.5 при неизмененных артериях (78 глаз) У всех этих лиц острота зрения оставалось полной.

Данные световой чувствительности глаза и функциональной активности сетчатки и зрительного нерва у больных, у которых наблюдалась только ангиопатия сетчатки представлены в таблицах 1-2.

Таблица 1

Световая чувствительность

световая чувствительность (<Ш) I группа (п = 346) II группа (п = 220) контр, группа (п = 40)

фовеолярная (ФЧ) 34,4 ± 0,28 35,8 ± 0,2 36,4 ±0,32

макулярная (МЧ) 251,4 ±0,72 283,2 ± 0,67 286,7 ± 0,82

общая (ОСЧ) 2138 ±4,9 2233 ± 2,8 2416,3 ± 5,4

Таблица 2

Электрофизиологические показатели

показатели I группа (п = 346) II группа (п = 220) контрольная группа (п = 40)

ЭЧ, мкА 88,6 ± 4,2 83,8 ± 0,2 80,0 ± 0,24

ЭЛ, Гц 37,4 ±0,21 40,1 ±0,6 42,2 ±0,18

Как видно из этих таблиц, у всех обследованных наблюдалось снижение показателей световой чувствительности Причем в первой группе она была выражена в большей степени - макулярная на 12,3%, а общая световая чувствительность - на 11,6% (статистически достоверно) Эти данные свидетельствуют о снижении электрогенеза сетчатки даже у тех лиц, у которых острота зрения практически была нормальной.

Электрофизиологические исследования свидетельствуют о том, что и порог электрической чувствительности сетчатки и электрическая лабильность зрительного нерва также изменены у всех обследованных в сравнении с данными, полученными в контрольной группе

Церебральная гемодинамика

Дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга у больных с гипертонической болезнью выявило явное отличие показателей кровотока в сравниваемых группах (табл 3 ). Так, линейная скорость кровотока в артериях каротидного бассейна у больных гипертонической болезнью была выше, чем в контроле (на 24%) Вместе с тем выяснилось, что у больных, у которых изменения со стороны глазного дна протекали по типу вазокострикции ар-териол эти показатели достоверно выше, чем у лиц, на глазном дне которых наблюдалась венозная вазодилатация

Таблица 3

ЛСК и ИР церебральных сосудов

сосуды I группа ЛСК /ИР П группа ЛСК /ИР контр группа ЛСК / ИР

ВСА 106,7 ± 11,7 0,64 ± 0,06 103,5 ±2,4 0,62 ± 0,004 96,3 ± 3,8 0,60 ±0,006

СМА 113,6 ±2,9* 0,72 ±0,09 104,4 ±3,6* 0,66 ± 0,008 92,5 ± 2,2 0,58 ±0,008

ПМА 88,5 ±4,1* 0,66 ±0,08 80,1 ±2,2* 0,66 ± 0,008 71,1 ±3,7 0,56 ± 0,008

ЗМА 78,8 ± 3,6* 0,64 ±0,06 62,2 ± 3,3 0,60 ±0,002 62,4 ± 4,2 0,54 ± 0,004

ВА 91,5 ±3,1 0,56 ± 0,08 82,3 ± 1,7* 0,52 ± 0,009 86,8 ± 3,7 0,60 ±0,008

БА 81,6 ±4,4 0,58 ±0,06 49,8 ± 2,9* 0,52 ± 0,004 58,7 ±2,1 0,58 ± 0,008

* - коэффициент достоверности (Р<0,05)

У больных второй группы, те у тех у которых ангиопатия сетчатки наблюдалась по типу вазодилатации кровоток в бассейне каро-

тидного синуса был также выше, чем в контроле (но не столь значительно, как у больных первой группы, хотя и оставался статистически достоверным), а в сосудах вертебрального бассейна - даже ниже.

Соответственно, индекс резистентности линейной скорости кровотока был повышен в сосудах каротидного бассейна у больных первой группы и, наоборот, снижен в вертебральных артериях у лиц второй группы.

По данным реоэнцефаллографии периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) и сопротивление на уровне артериол у пациентов первой группы были достоверно выше по сравнению с данными, полученными у больных контрольной группы (табл. 4.). Что касается больных второй группы, то для них было характерно значительное повышение показателя индекса венозного оттока, тогда как повышение ПСС и сопротивление на уровне артериол было незначительным.

Таблица 4.

Реоэнцефаллограмма

Показатели I группа II группа контр, группа

РИ (Ом) 0,073 ± 0,008 0,096 ± 0,004* 0,135 ±0,04

ПСС (%) 112,0 ±4,1 87,4 ±3,5* 63,6 ±3,1

сопрот. на уровне артериол (%) 91,1 ± 1,3 61,7 ± 1,2* 58,2 ± 2,4

ИВО (%) 17,1 ±0,22 23,7 ±0,43* 14,3 ± 1,1

* - коэффициент достоверности (Р<0,05)

Таким образом, данные полученные при ультразвуковом дуплексном сканировании церебральных сосудов и данных реоэнцефаллографии позволяют предполагать наличие хронической артериальной недостаточности церебральных сосудов у больных с выраженной вазоконстрикцией.

Глазная гемодинамика

Линейная скорость кровотока и индекс резистентности изучались во всех сосудах сетчатой оболочки Из данных, представленных в таблице 5 , видно, что в клинических наблюдениях, где ведущим в офтальмоскопической картине была вазоконстрикция, линейная скорость кровотока снижалась, а индекс резистентности повышался, в особенности в сосудах центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях

Для лиц второй группы, где ведущим являлась вазодилатация и линейная скорость кровотока и индекс резистентности в артериальной системе находились в пределах нормы, а там где они изменялись, то статистически оно было недостоверным

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в артериальной системе заднего отдела глазного яблока у больных первой группы имеет место артериальная недостаточность

Таблица 5

ЛСК и ИР сосудов глазного яблока

сосуды АС (346 - по типу вазоконстрикдаи) ЛСК /ИР АС (220 - по типу вазодилатации) ЛСК /ИР контр группа ЛСК /ИР

ГА 38,8 ± 1,5* 0,60 ±0,002* 40,8 ± 1,2 0,61 ± 0,004* 39,6 ± 1,3 0,58 ± 0,006

ЦАС 12,1 ±0,14* 0,66 ± 0,004* 13,8± 0,13* 0,62 ± 0,004* 15,0 ±0,18 0,60 ± 0,006

ЗКЦА 13,9 ±0,12* 0,64 ± 0,006* 16,4 ±0,20* 0,62 ± 0,004* 17,8 ± 0,28 0,60 ± 0,008

ГВ 10,6 ±0,08* 0,50 ± 0,004* 10,0 ±0,13* 0,42 ± 0,008* 11,8 ± 0,16 0,52 ± 0,009

ЦВС 9,8 ±0,12* 0,52 ± 0,007* 8,5 ± 0,14* 0,47 ± 0,009 10,2 ±0,19 0,54 ± 0,008

* - коэффициент достоверности (Р< 0,05)

Что касается больных, где ангиопатия сетчатки наблюдалась по типу вазодилатации, то у них в венозной системе индекс резистентности был выражен сильнее на 35% и на 20% снижалась линейная скорость кровотока

Таким образом, у больных гипертонической болезнью 1-П стадии, где изменения со стороны сетчатки находятся еще на стадии ангиопатии и не снижают остроту зрения, такие показатели как световая чувствительность и показатели функциональной активности зрительно-нервного аппарата уже находятся в стадии угнетения Вероятнее всего, это можно объяснить тем, что страдает и церебральная и окулярная гемодинамика

Ограничатся ли функции зрительного анализатора в дальнейшем теми сдвигами, которые были описаны выше"? Имеются ли какие либо показатели, которые могли бы предсказать сохранится ли острота зрения столь же высокой или нет?

Не исключено, что ответы на эти вопросы смогли бы дать тесты, которые разработаны нами и утверждены патентной службой Российской Федерации.

Один из них офтальмо-ретинальный коэффициент ОРК — (Патент РФ № 2290072 от 27.12.2006 г.) - соотношение индекса резистентности в глазничной артерии к индексу резистентности в центральной артерии сетчатки

ОРК = ИР ГА ИРЦАС

где ОРК - офтальмо-ретинальный коэффициент, ИР - индекс резистентности, ГА - глазничная артерия, ЦАС - центральная артерия сетчатки В норме у лиц в возрасте 49-61 лет он составляет 0,96 (0,58/ 0,60) Проведенные исследования показали, что у больных с гипертонической ангиопатией сетчатки по типу вазоконстрикции, у которых при обычной офтальмоскопии другой патологии не выявлено, ОРК в среднем может снижаться до 0,85 и ниже. У таких лиц возможно развитие изменений в области центральной зоны сетчатки В особенности если снижение ОРК будет сочетается с нарушением макулярной световой чувствительностью В диссертации приведены данные, подтверждающие это положение на данных, полученных в нескольких клинических наблюдениях

Для оценки влияния сосудистого тонуса на функциональную активность зрительного нерва рекомендован второй показатель (Патент РФ № 2297795 от 27.04.2007 г.) - офтальмо-цилиарный

(ОЦК) — соотношение индекса резистентности в глазничной артерии к индексу резистентности уже не к центральной артерии сетчатки, а к задним коротким цилиарным артериям, которые питают интраокулярную и интраорбитальную часть зрительного нерва, по формуле.

ОЦК = ИР ГА

ИРЗКЦА

где- ОЦК - офтальмо-цилиарный коэффициент, ИР - индекс резистентности, ГА - глазничная артерия, ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

В норме он также составляет 0,96

По нашим данным, этот коэффициент может быть использован для прогноза состояния зрительного нерва Известно, что у больных гипертонической болезнью нередко наступают изменения по типу хронической оптической нейропатии. В наших наблюдениях зарегистрировано несколько клинических наблюдений, у которых проверялся этот коэффициент, у которых появлялись жалобы на периодическое затуманивание и зрительный дискомфорт. Офтальмоскопическая картина у них выявляла умеренное побледнение височной половины диска зрительного нерва, перипапиллярную хориодаль-ную дистрофию и усиление сосудистого рисунка с одновременным снижением остроты зрения на 0,1-0,2. У каждого из них ОЦК был ниже 0,85, а электрическая лабильность зрительного нерва снижалась до 35 Гц

О влиянии медикаментозной терапии на функциональные показатели зрительного анализатора

Для оценки возможности нормализации патофизиологических параметров зрительного анализатора больным с ангиопатией сетчатки при гипертонической болезни I-II стадии терапевтом назначена терапия в виде эналаприла (1x3 постоянно), фезам (1x3), милдронат (1x3), стрикс (1x2), на протяжении трех месяцев с проведением повторного курса через каждые 3 месяца с рекомендацией нормального образа жизни и питания

Через 18-25 месяцев, когда фиксировались окончательные результаты, осмотрено 192 человека Из них 84 (подгруппа «А») хорошо соблюдала режим и врачебные рекомендации, постоянно принимая эналаприл и другие препараты. Другие 108 пациента (подгруппа «В») гипотензивные препараты принимали не регулярно, а медика-

менты, регулирующие микроциркуляцию, не принимали вообще. Выяснилось, что правильный режим жизни и регулярный прием рекомендованных препаратов обеспечивали более благоприятное течение заболевания. Артериальное давление, как правило, сопровождалось снижением показателей уровня как систолического, так и диастолического давления, нередко до нормальных Острота зрения обычно оставалась в пределах предварительных показателей Лишь в 6 клинических наблюдениях отмечено снижение на 0,1-0,2, и связано это было не с сетчаткой, а начинающейся катарактой В то же время, у пациентов из подгруппы «В» острота зрения снизилась в 46 наблюдениях, причем по причине частичного разрушения хрусталика только у 8 пациента, в остальных 38 наблюдениях оно, по-видимому, связано с нарушением гемодинамики, не выявляемой офтальмоскопически. Данные предположения косвенно подтверждаются ухудшение чувствительности глаза в среднем на 13,6%

Показательны данные, полученные при реоэнцефаллографии. Все параметры церебрального кровотока больных группы «А» значительно улучшились - снижение ПСС и сопротивление на уровне артериол соответственно снизилось на 40,3% и 32,5%, повышение реографического индекса - на 17,5% относительно тех цифр, которые были получены при первичном обследовании Несмотря на эти положительные сдвиги окончательного восстановления не наступило (дефицит составил 6-8%).

В подгруппе «В» у всех исследуемых показатели реоэнцефаллографии ухудшились- ПСС повысился на 17,5%, сопротивление на уровне артериол и ИВО также повысился на 9,0% и 25,6% соответственно, а РИ снизился на 12,0%

Прием рекомендованных препаратов и соблюдение соответствующего режима способствовали почти полной нормализации церебральной и окулярной гемодинамики Линейная скорость кровотока в ЦАС и ЗКЦА повысились на 15% и почти приблизились к исходным данным, тогда как у лиц группы «В» они, наоборот, ухудшились на 15,6-20,7%.

На рисунке представлены показатели индексов резистентности сосудов, из которых следует, что у больных группы «А» общий кровоток, в системе обеспечивающего задний отдел глазного яблока, улучшился и способствовал сохранности зрительных функций.

Рис. Ш глазных сосудов до и после лечения

Биохимические показатели больных группы «А» показали положительную динамику в обменных процессах: коэффициент атеро-генности снизился на 14,5%, активность СОД повысилась на 9,7%, показатель гликозилированного гемоглобина снизился на 3,3%.

У пациентов группы «В», наоборот, отмечалось достоверное (р < 0,05) ухудшение липидного профиля.

ВЫВОДЫ

1. Из числа 420 впервые обратившихся больных в поликлинику с гипертонической болезнью I—II стадии изменения на глазном дне, связанные с этой болезнью, обнаружены у 324 пациентов, из их числа изменения по типу гипертонической ангиопатии сетчатки в 283 случаях.

2. Выявлены факторы риска развития патологии в зрительно-нервном аппарате у больных ГБ 1-И стадии;

- с ангиопатией сетчатки, протекающей по типу вазоконстрик-ции: повышенный индекс резистентности в сосудах, питающих сетчатку, и зрительный нерв на 15% и более, со снижением линейной скорости кровотока на 20% и более;

- протекающей по типу вазодилатации: снижение индекса резистентности в глазничной вене и в центральной вене сетчатки на 30% и более, со снижением линейной скорости кровотока на 15% и более;

При обоих видах нарушения кровообращения в сосудах сетчатки опасным является снижение активности СОД на 40%, гиперхоле-стеринемия и повышение уровня гликозилированного гемоглобина на 50% и более.

3 Предложены новые гемодинамические показатели: офтальмо-ретинальный, характеризующий снижение кровотока в сетчатке и оф-тальмо-цилиарный, характеризующий снижение кровотока в зрительном нерве, которые могут быть использованы с целью контроля при наблюдении и лечении за больными гипертонической болезнью

4. Подтверждена целесообразность и эффективность медикаментозного лечения, которое направлено на коррекцию основных факторов, снижающих функциональную активность зрительного анализатора при ангиопатии сетчатки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные с гипертонической болезнью 1-П стадии с ангиопатией сетчатки должны

- даже при нормальной функции зрительного анализатора периодически должны осматриваться офтальмологом, и не позднее двух лет после их первичного обследования получить новые данные о состоянии окуляро-церебральной гемодинамики и электрофизиологических показателях,

- при систолическом давлении свыше 160 мм рт ст. и диалогическом выше 90 мм рт ст должны быть зачислены в группу риска снижения зрительных функций;

- наряду с гипотензивной терапией обязательно применять препараты, улучшающие микроциркуляцию.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдулаева М А. Козлова М.И. Оценка показателей ретиналь-ного кровотока у больных с гипертонической болезнью и ангиопатией сетчатки. // Тезисы 59-й итоговой научной конференции молодых ученных - Ростов н/Д, 2005 - С. 88

2 Абдулаева М А. Должич Г И Патофизиологические аспекты зрительного анализатора у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом // Сб тезисов 8-й научн практич конф «Актуальные проблемы офтальмологии» - М , 2005 С 3-5

3 Абдулаева М А Должич Г И Современные методы диагностики состояния зрительного анализатора у больных атеросклерозом

и гипертонической болезнью. // Матер. 1-ой науч. практич. конф. офтальмологов ЮФО «Актуальные вопросы офтальмологии» Ростов н/Д. 2005. - С. 309-311.

4 Абдулаева М.А. Должич Г.И О значимости биохимических показателей крови в диагностике глазной патологии у больных гипертонической болезнью. // Труды 5-й международной конф. «Обмен веществ при адаптации и повреждении». - Ростов н/Д 2006. -С. 5-7.

5 Абдулаева М А. Должич Г И Клинико-лабораторные исследования при выявлении риска развития глазной патологии у больных гипертонической болезнью. // Федоровские чтения 2006- Сб науч. статей - М., 2006 - С. 193-196

6. Абдулаева М А. О возможности раннего прогнозирования хронической оптической нейропатии у больных гипертонической болезнью 1-П стадии // Проблемы офтальмологии. - Уфа. - 2007. - № 2.

7 Абдулаева М.А Должич Г.И. О взаимосвязи клинико-функци-ональных и биохимических параметров с некоторыми видами оф-тальмопатологии у больных гипертонической болезнью // Вест офтальмол - 2007 - № 4 - С. 24-26.

8 Абдулаева М А. О возможности нормализации патофизиологических параметров зрительного анализатора препаратом фезам у больных гипертонической болезнью 1-П стадии // Тезисы 61-й итоговой научной конференции молодых ученных - Ростов н/Д, 2007 -С 147-148

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ прогнозирования патологического состояния сетчатки и снижение зрительных функций у больных гипертонической болезнью» (ПатентРФ № 2290072, от 27 12.2006 г).

2 «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при гипертонической болезни» (Патент РФ № 2297795, от 27.04 2007 г).

СПИСОК КРАТКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АС - ангиопатия сетчатки БА - базилярная артерия ВА - вертебральная артерия ГА - глазничная артерия ГБ - гипертоническая болезнь ГВ - глазничная вена

ЗКЦА — задние короткие цилиарные артерии

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИВО - индекс венозного оттока

ИР - индекс резистентности

КА - коэффициент атерогенности

КП - компьютерная периметрия

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛСК - линейная скорость кровотока

МЧ - макулярная чувствительность

ОРК - офтальмо-ретинальный коэффициент

ОЦК - офтальмо-цилиарный коэффициент

ОСЧ - общая световая чувствительность

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление

ПМА - передняя мозговая артерия

РИ - реографический индекс

РЭГ - реоэнцефалография

СДАД - среднедиастолическое артериальное давление

ССАД - среднесистолическое артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия

СОД - супероксиддисмутаза

ФЧ - фовеолярная недостаточность

ХВ - хориодальные вены

ХОН - хроническая оптическая нейропатия

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЭКГ - электрокардиография

ЭЛ - электрическая лабильность

ЭЧ - электрическая чувствительность

ЭФИ - электрофизиологические исследования

НЬА1с - гликозилированый гемоглобин

Подписано в печать 18.02 2008 Формат 60x84 '/16 Бумага офсетная Печать офсетная. Объем 1,25 п л. Тираж 120 экз Заказ № 055

Отпечатано в ГУЛ «Книжное издательство» 364051, ЧР, г. Грозный, ул Маяковского, 92 www grozizdat.ru

Всемирная организация здравоохранения в 1999 году сообщила, что в целях практической и научной значимости в гипертоническую болезнь (ГБ) целесообразно внести изменения. Спустя пару лет, в интернете появилась дополнительная информация на эту тему: гипертоническую болезнь целесообразно классифицировать как состояние характеризующиеся цифрами артериального давления - выше 140/90 - 1-я степень, 160/109 -2-степень и свыше 180/110- третья. Предлагалась еще одно понятие повышения артериального давления - «изолированная систолическая гипертония» - при высоком- систолическом давлении и диастолическом давлении менее 90 мм.рт.ст.

И до этого периода гипертоническая болезнь рассматривалась отечественными учеными как состояние характеризующееся повышением артериального давления, в патогенезе которой ведущую роль играют изменения, происходящие в основном в капиллярной сети, в частности в капиллярной сети сетчатой оболочки. Именно это положение позволило М.Л. Краснову (1946г) высказать пожелание взять за основу деления тяжести заболевания офтальмоскопическую картину глазного дна. Так, если изменения в сосудах сетчатки были характерны для ангиопатии (изменения хода и калибра мелких ветвей с появлением симптомов Гвиста-Адамюка, Саллюса) - то болезнь относилась к первой степени. В случаях, когда ангиопатия переходила в ангиосклероз с изменением сосудов сетчатки в виде «медных» или «серебряных» проволочек» - ко второй степени. И наконец, если, в процесс вовлекалась сетчатка с образованием очагов кровоизлияний и экссудатов — к третьей. (Ланг, Краснов).

Такая офтальмологическая трактовка с практических и научных позиций была очень удобна и широко использовалась, справедливо полагая, что показания глазного дна являются одним из важнейших критериев поражения органов-мишени (ПОМ).

Полностью соглашаясь с такой трактовкой картины глазного дна при гипертонической болезни, наше внимание привлекло следующее обстоятельство. За счет, каких сосудов (артериол или венул) нарушается при ангиопатии сетчатки артерио-венозное соотношение, которое в норме расценивается как 1:1,5 или (2:3), что практически удобнее. Считается, что у одних лиц артерио-венозное соотношение происходит за счет сужения артериол при практически не измененных венулах. У других наоборот.

Встал вопрос, в чем причина этой особенности? Почему она не всегда сопровождается вазоконстрикцией и венозной вазодилатацией одновременно. В доступной литературе мы не встретили каких-либо рассуждений по этому вопросу. Представлялось целесообразным более детально обследовать больных гипертонической болезнью 1-П стадии, обратив особое внимание на связь между гемодинамикой глазного яблока и офтальмоскопической картиной состояния артерио-венозной- системы сетчатки глаза.

Цель работы - ИЗУЧИТЬ РОЛЬ ОКУЛЯРНО-ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать оценку состояния зрительно-нервного аппарата больным ГБ 1-П стадии первично обратившихся в поликлинику.

2. Определить факторы риска снижения зрительных функций у больных с ангиопатией сетчатки на основании комплексных исследований офтальмологических и гемодинамических показателей.

3. Разработать способ прогнозирования патологии сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях заболевания гипертонической болезни .

4. Проверить эффективность препаратов, улучшающих микроциркуляцию (фезам, милдронат, стрикс) и возможность повышения зрительных функций у больных ангиопатией сетчатки с ГБ 1-Й стадии при комплексном медикаментозном лечении.

Научная новизна

У больных с гипертонической болезнью 1-П стадии в фазе ангиопатии сетчатки:

- после первичного осмотра терапевтом проведен анализ взаимосвязи между состоянием зрительно-нервного аппарата и гемодинамикой окулярно-церебральных сосудов;

- выполнены комплексные исследования о взаимосвязи между офтальмологическими показателями, окуляро-церебральной гемодинамикой и окислительно-восстановительными процессами, которые позволили выделить среди них группу риска глазного профиля;

- определена ведущая роль повышения индекса резистентности в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях в механизме снижения кровоснабжения заднего сегмента глаза;

- разработаны гемодинамические показатели, характеризующие снижение кровотока в сетчатке и зрительном нерве и способы прогнозирования развития хронической ишемической ретинопатии и оптической нейропатии.

Практическая значимость работы

В алгоритм офтальмологического обследования больных с ангиопатией сетчатки предложено дополнительно включить определение периферического сосудистого сопротивления церебральных сосудов и индекса резистентности сосудов сетчатки и зрительного нерва.

Внедрены в офтальмологическую практику новые способы прогнозирования патологического состояния сетчатки и зрительного нерва при гипертонической болезни (Патент РФ № 2290072, от 27.12.2006, Патент РФ № 2297795, от 27.04.2007г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1.Ангиопатия сетчатки, без нарушения функций зрительного анализатора, выявляемая у 80% больных гипертонической болезнью 1-П стадии в общем потоке поликлинических больных, сопровождается ухудшением нейрофизиологических и гемодинамических показателей, коррекция которых необходима для профилактики патологии сетчатки и зрительного нерва.

2.Совокупность гемодинамических и нейрофизиологических показателей позволяет выявить группу риска прогрессирования офтальмопатологии у больных с гипертонической ангиопатией сетчатки.

3 .Патогенетически обоснованное медикаментозное лечение позволяет существенно снизить развитие офтальмопатологии у этих больных.

Внедрение в практику

Способы прогнозирования хронической оптической нейропатии и ретинопатии у больных ГБ внедрены в практику работы глазного отделения Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону, городской поликлиники №14. Новые теоретические разработки о патогенетических механизмах развития хронической ишемической оптической ретино- и нейропатии используется в учебном процессе кафедры глазных болезней № 2 ФПК Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены, и обсуждены на заседании 8-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 2005), на конференции молодых ученых РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2005), на заседании Областного общества офтальмологов (г. Ростов-на-Дону, 2006), на выездной областной конференции офтальмологов (г. Новочеркасск, 2006).

В завершенном виде диссертация доложена на совместной клинико-кафедральной конференции сотрудников кафедр глазных болезней №1 и №2 Ростовского государственного медицинского университета и глазного отделения Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону (протокол № 28 от 17.04.2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в журнале «Вестник офтальмологии», рецензируемом ВАК. Получены 2 Патента РФ на изобретения «Способ прогнозирования патологического состояния сетчатки и снижение зрительных функций у больных ГБ» — №

2290072, от 27.12.2006. и «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при ГБ» - № 2297795 от 27.04.2007г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 156 источников, из них 119отечественных и 37 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 рисунком и 23таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Из числа 420 впервые обратившихся больных в поликлинику с гипертонической болезнью 1-11 стадии изменения на глазном дне, связанные с этой болезнью, обнаружены у 324 пациентов; из их числа изменения по типу гипертонической ангиопатии сетчатки в 283 случаях.

2. Выявлены факторы, риска; развития патологии в зрительно-нервном аппарате у больных ГБ1-1Г стадии;

- с ангиопатией сетчатки, протекающей по типу вазоконстрикции: повышенный индекс резистентности в сосудах питающих сетчатку и зрительный нерв на 15% и более, со снижением линейной скорости, кровотока на 20% и более; протекающей по типу вазодилатации: снижение индекса резистентности в глазничной вене и в центральной вене сетчатки на 30% и более, со снижением линейной скорости кровотока на 15% и более;

При обоих видах нарушения кровообращения в сосудах сетчатки опасным является снижение активности СОД на 40%, гиперхолестеринемия и повышение уровня гликозилированного гемоглобина на 50% и более.

3. Предложены новые гемодинамические показатели: офтальмо-ретинальный, характеризующий снижение кровотока в сетчатке и офтальмо-цилиарный, характеризующий снижение кровотока' в зрительном нерве, которые могут быть использованы- с целью, контроля при наблюдении и лечении за больными гипертонической болезнью.

4. Подтверждена целесообразность и эффективность медикаментозного1, лечения, которое направлено на коррекцию основных факторов,, снижающих функциональную активность зрительного анализатора при ангиопатии сетчатки.

Практические рекомендации.

Больные с гипертонической болезнью 1-П стадии с ангиопатией сетчатки должны:

- даже при нормальной функции зрительного анализатора периодически должны осматриваться офтальмологом и не позднее двух лет после их первичного обследования1 получить новые данные о состоянии окуляро-церебральной гемодинамики и электрофизиологических показателях;

- при систолическом давлении свыше 160 мм.рт.ст. и диалистическом выше 90 мм.рт.ст. должны быть зачислены в группу риска снижения зрительных функций;

- наряду с гипотензивной терапией обязательно применять препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Раннее выявление глазной патологии у данной категории больных позволяет профилактировать снижение остроты зрения на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии.