Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диспансеризация и этапная реабилитация часто болеющих детей

-:s ír.'ff

bofoiezct&al госгдарствзшый эдвдпсг-жй

;21ст;Г1УТ им. н.н.бурдкзо

па правах рукописи

ЧЕРТОК Елона Дмитриевна

д;:сяакс2г,оАп:й и этапная ?eae;l~ítauzh

ЧАСТО Б0.1ЕШ. ДВТЙ1 14.GO.09 - Поднзтрая

А Б Т О Р 2 О Е Р А Т

ДЕСсат^тацаи ва соискание учако2 степшг "упгтаата мздщинсгах наук

Зорок es-I SC 2

Работа выполнена з Воронежском государственном медицинском институте к?.;. Н.К.Бурденкс.

Научны!: руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Платонова Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Зеысков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Середа доктор медицинских наук, профессор М.Коршунов

Вяжущая организация: Курский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

зп^г диссертации состоится £"2 г.

час. на заседании специализированного Совета

К G84.62.0I при Воронежском государственном медицинском институте ил. Н.Н.Бурденко (394022, г. Ворон еле, ул. Студенческая,10).

С диссертацией модно.ознакомиться в библиотеке Воронежского медицинского института.

Автореферат разослан 9Э2 г.

Ученый секретарь специализированного совета

.: ! гиЬ

ощм шьшежгт. Ршт

Сяггхввйв заболеваемости дето-чогл населения во многом зависит4 о» р&штк лвоЗлена часто боло®--вдх детей (ЧБД), УдвлытК кво этого шш'ягвитз срэдд детей дошкольного возраста составляет 35,1-55,85? (Огнева ЪЖ., 1930. Баранов л.Л., о соавх.» .1986, Пуртов И.И... 1535), но ок обусзяс-лввасг до зсзй зяболовззкоста зтоЗ возразткоЁ гщ'дг:» Шркйыяпт Л,С. с с052г. , 193"},,

Частаз заболвзазпя оказазавс стрпцатэльяез еллямег; :г? С"-» зкчоское к нврЕзо-позсотбепов пзззлтгз двтса, способствует шрованг» хрошг-юской патодоггп, арлгодяг дс сзйгсбклтаедга организма (Гаъчпск;:3 С.В- с ооазт.„ 1337,.'/« ХЭЬо)«. .Бис.)-кзй уровень двтскоЗ забодзвзс:.»ст.1 нвзосст значит здынй ютвсккй ущзрб, обуасзвжгогя оде? трет« •гх,удэшт?1.ъ зо .ухогсг бояшггш двтьш СБар&яоз А.2.. с соавг., .Шб, Особенно башюб звачзтм псго'лгдаз заотоЛ ззба«гао;»зггт «ргт-обратаог л детскгп: д<шшвд&в учрсэдзюик, едз сдооврс^нно «&-ходехоя зиедатедыж, чгола д8?в£, Я?5 оугрфгвзяо уьзялтгзээт шок вв.рохрвсглого те&щскгкязя ЯЛ.Л'ЛЪ,

е. а, 7.991),

Оздоравлештз ЗЗД, гс:: сз:»Я хзгогатаглжсЛ группы рмк срздз детей доскольпого ::-сзг-!0'гзг язллгтся Зд'ткг.; з я??-

фзайхсаясокой ргботз 2?,ебп?рз, сторож зробдош с

ок жди кодостаго^ло гзучсзтг.'з. В частности, пг рзязн «опрос а д^орзшщрэвгпяси вдкищцуа:Еном подходе к оздоровления Ч5Д о учетом ярз:,:ор5гшэго фона, сссбзгшоотей сойто-сняя здоровья и цтнолоипзокой рззитнвкостя. йоохсдозанхш клшшдаотоз разнороден ч затрагивает жаь огдлгьннс сторсг-гн стой проблем-! без обоснования- пршциюэ этапной реабилитации чаего болзхкшх детой. До настоящего врамзкк но изучала роль сстзсггонкого согййийтэ-цзг-о фактора (Ей) у ЧБД. ©

- разработать иршэдкш л г-:етодшеу эхаияо! рза~ б&КЕтацЕИ часто болевзпх детеЗ дошкольного возраста.

I. Изучить ИрЗКОрбДДЕи; фСШ 73 СССбСЕГЯСТГг ООТОЯПДЯ ЗДЗр5-

зья 1ВД доп:;ол1-:ого зозрзеол..

зависимости от их преморбидного (¡она и выявленных нарушений в состоянии здоровья.

3. Выявить значение естественного ингибирущего (Гагл ора

у ЧБД и его взаимосвязь с другими иммунологическими параметрами.

4. На основе выявленных нарушений в состоянии здоровья разработать принципы и методику проведенвя этапной реабилитации для часто болеющих, детей дошкольного возраста, дать оценку ее эффективности.

5. Изучить терапевтические возможное-'! коррекции выявленных нарушений иммунитета у ЧБД.

Ндучн^я нощзнд .работу. На основания комплексного гсшнико-иммунологического исследования ЧБД дошкольного возраста впервые выделены группы для диспансерного наблюдения в зависимости от особенностей состояния здоровья и иммунологической характеристики: ЧБД с кеотягощенныл! преморЗидным фоной» но имеющие сопутствующих заболеваний - I группа; ЧБД с заболеваниями ЛОР-органов -.2 группа; ЧБД с аллергической конституцией 3 группа; ЧБД, имеющие сочетание ЛОР-патологии и аллергической конституции,- 4 группа; ЧБД, инфицированные туберкулезом,- 5 группа.^

У ЧБД выявлены нарушения в ионной система: депроссия клеточного звена иммунитета, дисбаланс Т-хелпоров и Т-супрессоров, активация синтеза сывороточного иммуноглобулина М и недостаточность иммуноглобулина А. Впервые установлен»! -capaicícpw» м" каедо"* кяшичвет; группы особенности додоо&яичоского даоби -ланса: у ЧБД с ивохиго.двнкым щяглоххЗвднци iJohom и у ЧБД с оллор-iM46ckos конституцией страдает крзздо есого хлсточиоо звено í;v .чунш-сха, в то время как у остальных деток оч-чачеиы кокЗиинро-всшша Hcjpyaoiuja илотсчькх и гууорзль'.'ук эдю» ицушоН за • юты. Установлено, что пакболоо Еирал сччио:2> кмгзукологз* -чоекгх иах>умош!Й uiv'got ЧБД с сочетша-':í уштотог-п: ЛОР-органою и аллергических роакцкО.

Впорныо нров?до:ю изучение в сыйороткс tpouií ЧБД Шй, цо~ ПВОЯЯШПС устакопкть ОГО ДЛИТОЛЬиОе fTr/I IГШИО1 1Í Х'О В Í« I и о у болычнк-

ства детск; что косвонпо подтязщдавт- и<што:о г.-го^глиой ¡лиуно-логической .'¡адостаточЕосгк, ооуслоллояяоЬ подзвлоливм иуодуг.-цж гпкрэ:»талску5яр(цк яятлтел, 3 то г.о :мр.;кя г.тоу?с7вно эте.тл.-Сакторг z а.ъпркка крэ«; ЧБД с ЛШмютохог^ои к лчХаяцхжак • них Tycópi.'jj.33 0д: сьпдегальсгзуог об поте <-wioú' резервов

ного в результате длительной антпгеянок стацуляцип.

'й}чвг.1 * клин!1ко-емг7Яолопя0ских особенностей ЧНД позво-ллл. 1>лчн<> обосновать и- ->бходи7,:ость ново" iT.oiii.2J оздоровления мтох'о контингента - оташик реабилитации. Разработан и внедрен юмшгете оздорозителшиз: мероприятий на ятапах: детское дошкольное учродсение (I этап), санаторный детский сад {Д этап),шст-:пй детски:': цуда.тнологяЧвскк£ санаторий к санаторная «мене ■'.'.Ьт1. л дитя" Си этап).

С целью коррекции выявленных к.иунолопгчгзских нарушений впервые у ЧЕД применены нуклййшт натрия (НН). кверцетия (Кб) и битьч/л (^5). Показана этническая и технологическая э;Г,.Т)ект;тность включения этих средств в комплекс реабилитационной терапии и необходимгость ди^фэрбгщироБакного подхода к ж назк нчемго.

• 1 пчктичесуа.^ зи. Подученные данные позволяют научно обосновать вьбор адекватных оздоровительных и реабилитационных мероприятий для ЧБД дошкольного возраста на различных этапах диспансерного наблюдения. Практическому здравоохранении рекомендуется выделение пяти диспансерных групп ЧБД с учетом выявленных особенноств." .праморбздного Тона, хлигаш>-т:г/г.:унологи-чеекого статуса. Разработаны дифференцированные комплексы реабилитации на разллчных этапах наблюдения, вкАпл-аадиз оздоровление в детском ксг.йинато (I этап), санаторном .детском саду-СО этап), датском пульмонологическом сана^оргл и санаторной смене "Мать и дитя" (Ш этая). Научно обоснована необходимость зюки-зния в -реабплхгаационшй комплекс йкдуноклрроктороэ: нукла-:шата яатггля, квердетина з вита.'сна Знедгаияо'яовоЯ (Торга оздоровления - этапной рзабплктзцип позволило спизчть заболе-■к>п?.:ость 'гТЦ з 2,8-5,5 раза,

'зучониэ у ЧБД Е13 позголя~? роконопдовать ого пер.лздогг-

-ъ Г! ТЗ^С'П'-е ДОгО."НИ?ОЛЬПОГО ХСГГвр.1 СЦгКШ Г.С070ГТКГ.1 "'Г"1*-''•:'.':'•' ' '/чХ'Ч .^г/гц —

тацлл иоаолЕзуятся в .учооккх курсах д.-;н студентов, клинических, орялл? поров на к«Тодро •фгугдыкгго^оЗ идащгда: Ш и в программах о&удепоя на (je чуду? о y у усовзгшт-.т^свопия врачей « нроиода-Siiïcie" подацкнекш: уъиг-щ.

Шамшадш дйолертшдаи иоподлзовпгш ь подготовке шгодичос-iaix по дссаансйдоосф паблзодеша) и этапной раабили-

тя>!:с-( ЗБД в услоаази крупного ароьмге-хиого хюрода.

Ди-обдц^я цдДоч^. ¡..'аторпалн дноевртпция доложены ц обсуд-д«ни ну .г'оголи;-; цчях здвдднх утшиых ВТ'. Г* (1988-1991ггД

1-й (гьооле детских враче,! Липвч1.оП области (К\ „ г.), KvoroBaii научной сессии "Ученые-медики ~ практическому здравоохранению" (г. Воронвй, 1С-СЗ г.), научно-практических конференциях "Дань иаукп" (г. Липецк, I9C9-IS9I гг.), научно-практической конференции "Иммунньы статус организма при инфекционной и кеин^адаон-ной патологии, й.мунокоррекцля'' (г. Вороне«, IS9I г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем к структура лиссостатпш. Дцесортацпя излонена на 201 странице ■ машинописи, содер.шт 12 тсбли:;. 27 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, 4 глаи собственных исследований, заключения, выводов, практически рекомендаций. Библио-граггичзский указатель, включает 314 источников: 238 отечественных и 76 зарубежных авторов.

С0ДЕК1Л1ШЕ РАБОТЫ

Объем и.чото.щ исследование Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Вороножского государственного мадацин-ского института им. FI.II.Бурденко (завкафедрой - доктор мед,наук, проф. В.А.Платонова), на базе пульмополопгчзскиго центра при детской больнице Щцд (главный щяч - И.В.Дешдонио), детских комбинатов J/ 5,59,CI ЮЗзд, 'Л J.66 Во ронвеского завода радиодеталей, Сошвского датского санатория, санатория-лро,У'ющктопкк Я0 "Зляктрошхка", школы-интерната J." I для детой-сирот г, Зороне-ïca. Имг^чюлоплоскив исследования .проведаны на базе иммунологического отдела LCrffii ВЕЛ (заз» отделом - доктор мод,наук П.В.Ьу-равлева).

Для peaciùii: постазлзнннх В работа задач было провзде;;о кл*:-шпсо-пмглунодэпгаескее обследование Q09 ЧБД от 1,5 до 7 лет (200 мальчиков, 189 деточек). Осиовзипсддг^ Ьидеадвд детой в групцу

N

часто болегацих были критерии, разработанные Альбитам В.Ю, (ISB5, IS86).

Заболеваемость детей изучали з течение I года до оздоровления и в течение 1-3 лот после окончания реабилитации путем изучения медицинской документации л анкетирования родителей. Для анализа анамнестических данных была разработана специальная регистрационная карта, вклкяаваая самойный анамнез, сведения :5 особенностях развития робонка, условиях ого ,-кзни.

Клиническое наблюдение включало: тщательное изучение анамнеза s наблюдение педиатра с сцепкой гТлзического развития и состояния здоровья, консультации ЛОР-зрача, стоматолога, проведение обпеклпнических анализов крови л иочп, изучение состава -.старофлоры носоглотки, определение чувствительности к туборку-лгтт7 (реакция 1'анту о 2 ТЗ).

Основное внимание было уделено исследования з/муколопгссс-;;;ос параметров в сопоставлении с клинической характоргстлкоЗ ЧБД. Иммунологические исследования выполнены с пошдьв традшщ-■:znhz гтотодез и включалл: определение урззкд сывороточных ntay-¡оглсбулинсп С классов A,V , П, количества Т-опыфсцзтов (S-F0K), "акстннх" Т-лпфхдатоз (2A-F0X), сеойшпп-рззпетеп-гшк (ТСр-РОл) з теойшпн - чувствительных (Тфч-РОК) клетск, Г-ли^цетов ("-РОК), "пулеЕих" клетогс. Присутствие з сиворот-гл крови Е/.З определяли по методу Н.В.Еурзвлзвси Ю.Зомсхо-Г:а (1979).

Пределы нормальных колебаний лмг.унологнческпх параметров были уточнены по данным обследования 35 здоровых детей того so возраста. Контролем для оценки э@екгивноста оздоровительных глороприятпй слупила группа из 72 ЧБД, но получавших курс реабилитации, л группа из 70 ЧБД, получавзкх оздоровление без исполь-эовонг-я им.г/нскорректороз. Опытная и контрольная группы были равноценны по возрастно-подово^у составу. Обследование основной л контрольных групп проводили одномоментно. Исследования проводили 'непосредственно перед началом озабплптацлз :: сразу лосло зо окончания на iutssc этапе. активность проведения '-емплохеней отг:;u-ioii p'ic.'j"^.. -сцопипал^ по дтг'''-; з з<^оле— ¿земссгз и тыукологпческих показателей з катаетезо через 1-3 -ода. Разработанная отаглая система реабилитационных мзроприл-dura апробирована в группе лп 443 ЧБД дошкольного возраста.

Результаты исследований были ^д^аргнуты статистической обработке на ЭВМ 1Ш АТ/РС по стандартным, ирограшам, Статисти-чэскиз метода,'кроме.общепринятых показателей вариационной статистики, включали: расчет коэффициента диагностической ценности (Горелик А.Л.', Скрипкин В.А., 1974), частотный анализ с определением степени иммунологической недостаточности (Земсков А.II, 1985), корреляционный анализ с расчетом коэффициентов сопрянен-ности (КО) и тесноты связей (КТО) по Б.И.Полякову (IS78) и бальную оценку эффективности аммунокорректоров по А.Ы.Замсксву(198б).

Результаты доследование. Анализ г.або.1 .заемости ЧБД показал, что в среднем на одного ребенка в год приходится 6,6 эпизода болезни и 77,7 дня. Большинство из них посещали детские дошкольные учреждения (91,4$) и лишь 8,6?? воспитывались в домашних условиях. Изучение анамнестических данных позволило установить„что склонность к повторным заболеваниям у 15,6$ обследованных детей выявляется упе на первом году жизни, чему способствуй патологическое течение беременности и родов (52,6$), заболевания матери (65,С/*), заболевания, в периоде новорэ;хденностн (35,ранний первзод на искусственной вскармливание (61,6/!). У большинстве детей роцпдивирование заболеваний совпадает с началом посещена детских организованных коллективов £83,о5? и 76,»% на втором и третьем годах кизне соответственно).

У 83,35? ЧБД • выявлялись различные ларукегпta в состоянии здоровья. В структуре их первое место пргшадлоавт аллергической настроенности организма (падевая, лекарственная, оптовая аллергия) к заболевания;,"; ЮР-органов (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации, синусит) - сооа-ватствсшю 47,3$ г: Около трети

датой имели поражение зубов кариесом (31,1/2). / 10,65? ЧБД выявлена ш|вдировгшюста> туберкулез ом.

Учитывая цеодкородпоо» KQimrareii-ta ЧБД, было выделено несколько клинических групп. Божызуа часа (ЦА человек - 2Э,8>) составили дстл 1-£ группа с веотягсщеннкм пр яюрбвдннк фолом,по ишшдив соеу.сств;/к1це< заболввакй ;.ЧЕД с засЪлеванпяУй ZOF-opra-нов отнесенц ко 2-й группе (62 ребенка - 15,3/5); в 3-ю группу включены дети с акяаргкчоской коксгптуциеН (91 человек - 23,42); сочетание аллорппоскоД коастиуднп и дстолоиш ЮР-органоз определило формировакве 4-2 группы (73 детеП - 20,3,1). Отдельно была выделан?. 5-я группа - ЧБД, ш1$шщровашшо. туберкулезом (41 ребонок - 10,65?).

При сравнительном анализе хливико-анамнасткческих данных отмеченас что наиболее благоприятной по преморбидноцу фону является 1-я группа, в которой pese регистрируется осложнения при QPffi С56„8$) и отклонения в состоянии здоровья (28,5$). О снизанной рэзистентности организма ЧБД 1-й и 2-Й групп свидетельствует повышенная обсеманенность носоглотки патогенной флорой, что является одним из признаков нарушения иммунной защиты во входных воротах инфекции и способствует повышенной восприимчивости к вирусам (Романова JLA., 1987). Наличие постоянного очага инфекции в носоглотке способствует развитию бактериальных осложнений у двтеч 2-й группы. Склонность к повторным заболеваниям детей 3-й группы можно рассматривать как одно из проявлений аллергической конституции (Гавалов С.М. с соавт., 1987), чеаду способствует ранний перевод на искусственное вскармливание. У цатей 4-й группы, кроме сочетания Ж)Р-патологш и аллергической настроенности, чаще регистрировались другие нарушения в состоянии здоровья - функциональные парушения сердечно-сосудистой си-зтемы (25,3$), дискянззии желудочно-кишечного тракта (I9,0JÍ), Шфицирование туберкулезом таете мокет вызывать изменения имму-юбиолопгааской реактивности, что, возможно, обуславливает вы-2окэй уровень заболеваемости детей 5-й группы (Скляров С.Д., с :оавт.с 1988)о

Hps исследовании клеточных; и гуморальных параметров и?.«чуни-?ата у 389 ЧБД выявлены значительные отклонения их от показателя здоровых детей (рис. 1,2). Характер'изменений кшунологичес-шзг. показателей у ЧБД всех групп в определенной мерз оказался >днотипяым ж выразился: в достоверном/сншшнш содержания S-P0K, 1А-Р0Ж» Тфр-Р0Ко нарушении соотношения Тфр/Тфч, увеличении кон-

^ункционировании ЕИФ. Выраженность иммунологических расстройств ¡цяа достаточно вариабельной в различных клинических группах.

Выявлено, что у ЧБД-1-й и 3-й групп страдает првдце всего неточное иммунное звено. В то se время у остальных детей дефект арегистрирован со стороны xaQ клеточных, так и гуморальных мз-:анизмов защиты; ара этом наиболее выраженные изменения гузюраль-юго звена зарегистрированы у '-¡БД 5-й группы. У латай 2-й группа превалирует функциональная неполноценность 3-клеток, а у -ШД н 5-й групп Еьгезт значение п количественное снижение З-лям-

ЙЯДТОВ.

Чо ■зо

■го

-13

-о

0,6 0,5

V о-

-Ш -0,3'

-го -9,6-зо

П ■5

/ г

1 1л/ \ \ I !' - •1 °>5'

' / (\г>г5

12 Гц, 15 ^ ,'т 1 'Р е-

^ / -0(5.

» # V "2 -l.fi'

Рис, I. ¡йя/гунный статус ЧБД 1-й, 2-й к 5-й грудп до реабилитации

11 -..¡-РОК,хЮ'-У л; "12- ¿Л,г/л;' 13- То<У ¡г/л; 14- Ъ},\,т/л; 15-"пулевые" клотвд./^г 1ь-"нулевы0" клетке,х10У/л;

с/=

'Шли

-50

-20 0,6'

•Ш

-0 0-

"В -0А-

-И) -5,6'

■■50 -о;.-

1 г 5 4 I ¿¿Иг* 9 «ыЬ^гй/й 15 15 ¡7

Рис. 2. Имцушшй статус 1БД 3-2 и 4-й групп

до реабилитации. Обозначениями, рис. I

^лДрр/Тогц.и.

3 1,5

*2 1,0'

•1 ф

-о д-

-2 -1,8'

-3

Функционирования з крова ЕИФ подтварздаа? наличие дисбаланса ищункой системы у большинства ЧБД: гиперпродукции И, а в ряда случаев - Уд к и З^^и низкого уровня Тфр-РОК (Журавлева Н,Во о соавг., 1986, Рсдосская Н.К., 1986). В то ае время отсутствия у части ЧБД (2-й и 5-й групп) ЕИФ в сыворотке крови позволяем говорить о недостаточности гуморального ответа в результате истощения резервов у них под влиянием постоянной антигенной еттуляциз и длительной интоксикации (Куравлева Н.В., 1988 L

Расчета КС и КТО позволили дать оценку уровня иммунологической реактивности (УИР) у ЧБД. Чем меньше величины указанных показателей, сам выпе УИР. При сравнительном анализе указанных «ооффицгзлгоз установлено, что у ЧБД 1-й группы yin» самый высокий (КС=1,09, К?С--=0,52); более выраженные пзмекгяшя УИР оказались у ЧБД 2-й группу (КС=1,56, KT0=Q,6I), дад~з - у ЧБД З-ít и 5-й групп (КС=3,60, КТООг78)., Выявленные различия позволяют прэдполагать, что аллергическая конституция и инфицированное:» хубзркудззогл более значима в формировании дефзкта югауняой сис-7Q'.7i, чем наличие мастного очага инфзкцлп в носоглотке. Самый низкий. УИР зарегистрирован у ЧБД 4-й группы (КС=4,75, КТС=0,83). Этим,па-вццимому, иояно объяснить больший процент заболеваний и функциональных отклонений у них, а также большое количество осложнений пря ОРЕИ.

Выявленные нарушения клиникочшцунологического статуса ЧБД та гут свидетельствовать о сниженной резистентности организма детой и является «¡оной, опссобствувидаи рацидивированшо заболеваний, Это дозволило выделить основные принципы з направления при разработка комплекса оздоровитадънкх мероприятий для них. Была предложена и апробирована новая организационная форма оздоровления ЧБД - этапная реабилитация с использованием слздувдих этапов: датское дошкольное учреждение (I этап), санаторный датский сад (Л этап), мзетнкй датский пульмонологический санаторий и санаторная смака "Мать и дитя" санатория-профилактория промышленного предприятия (Ш этап). На первом этапа оздоровительные мероприятия проводили непосредстзе. 1 в условиях датского дошкольного учреждения цутом создания специальных диспансерных групп в зависимости от возрастных особзнносгэй.' По истечении года пребывания ребенка в диспансзрнон группа рехали вопрос о перевода aro в группу здоровых детей или на II этап реабилитации - санаторный дет-

скдй сад ."преимуществом второго оздоровительного этапа является круглосуточное пребывание ребенка в постоянной макроклимате е течение 3-Х2 месяцев и большей объем реабилитационной терапии. Детей, продожшадих часто болеть поело оздоровления на I и И этапах, аераьодили на Ш отап реабилитации - реабилитаций в условиях датского пульмонолоютеского санатория в течение 2-6 месяцев или санаторной смены "Мать и дитя" в летнее время. Использование местного санатория позволило оздоравливать ЧБД без резкой переданы климата и наиболее полно использовать рось арсенал ле-чсбно-носстановительннх процедур. Пребывание в условиях санаторной смены "Мать и дптя" тоет, кроме того, преимущества иоч-ти полного исключения адаптационного периода л одновременного оздоравливаш'л матери без отрыва от производства. Комплекс реабилитационных мероприятий вклшал: организацию решила дня и питания, санацию ЛОР-органов и полости рта, гшюсенсибилизацию.ла-чаняа других сопутствующих заболеваний, яптамино-, фато-, физиотерапия.

С целью санации носоглотки на I эта 19 использовали полоскание глотки и промывание лакун отварами траь, смазывание раствором Люголя, на II и Ш этапах дополнительно назначали щелочные,масляные ингаляции, ингаляции с отварами траь, раствором атония. Два раза в год проводили ультрафиолетовое облучение носоглотки курсами по 8-10 процедур. Доти с аллергическими реакциями получали по показаниям антдгдетаминяне препараты, бронхолитики, отвары отхарклванацих трав. Инфицированные туберкулезом ЧЕД получали профилактическое леченио фгивазидом или тубазздом. В условиях санатория и санаторного детского сада широко использовали электрофорез бронхолитиков и.хлористого кальция на грудчую клотку, валорланы и эуфиллина па воротниковую область, электрическое поле УВЧ на подчелюстную область, кислородный коктейль. Большое внимание уделяли закаливанию по щадящей методике. На I этапе использовали: умывание прохладной водой, полоскание рта к глотки водой комнатной температуры, ходьбу босиком по влаьашм ворсистым ковршеам, воздушные ванны, занятия физкультурой на свсжем воз .духе. Режим закаливания на П этапе расширялся за счет большего пребывания детей на свеяом воздухе и контрастного обливания ног, на Ш этапе - дневного а ночного сна на верандах, купания в реке, ходьбы босиком. Закаливающие процодуры сочетали с дыхательной гимнастикой и массакеы грудной клетки (курсами по 10 сеансов I рз.

в 3 месяца). В зимнее время проводили общее ультра фиолетоои., облучение по замедленной схеме. Дважды в год (весной я осенью) курсами по 3-4 недели назначали витамины А,Е,С, группы Во Широко использовали средства фитотерапии - закапнвакие в нос растворов сока чеснока и сока каланхоэ в периода сезонного подъема заболеваемости.

Выявленные особенности иммунного статуса ЧБД подтверсэдаот данные литература о вторичном., транзиторвом характере этих нарушений, что делает нецелесообразным применение средств заместительной терапии типа гамма-глобулина. Мы ограничились апробацией таких препаратов, как НК. Кв и В^-д. Все препараты аазначали внутрь в возрастных дозах, в течение трех недель. Одна группа чБД (64 ребенка ) получала Ш, вторая группа (81 ребенок) -Кв, третья (82 ребенка) - В^д.

На йоне применения вшзуказанных препаратов ре гест рл ; хз ь а ли достоверное снижение заболеваемости в катамнезе через I год по сравнению с группой детей, получавших традиционное оздоровление (на 64,3-79,8$ против 42,8-55,05?). Общее число дней болезни в год сократилось на 67,3-91,6$ (против 55,1-62,3$), ? < 0,01« Длительность одного эпизода болезни уменьшилась на 13,3-58,2% (в контрольной группа на .15,0-22,4%). Р< 0,05. Отмечено также статистически значит,»а уменьшение количества осложнений на 58,254 (Р с 0,05), в то время как в контрольной группе оно осталось на прежнем уровне. Процент детей, перешедших в груплу здоровых (редко болеющих), также был гораздо выше (70,9/Ь против 40,О/», Р с 0,01). Для сравнительного анализа эффективности используешь препаратов была проведена бальная оценка: большей сумме баллов соответствует большая эффективность арапарата„ Максимальное количество баллов А 1-й группе оказалось у детей,получавших Н15 (2,5), во 2-й, 3-й и 5-й группах - у ЧЬД, получавших Кв (соответственно 2,0; 2,5 и 2,0 балла), в 4-й группа одинаково высокая активность зарегистрирована со стороны НН п (но 2 балла). В результате суммирования баллов во всех группах, ЧБД зарегистрирована г.'дксималъная эффективность Кв (9,5 баллов), затем - Вгг и НН (8,5 баллов).

У детей 1-й группы (рис. 3) под влиянием НН отмэчена достоверная стимуляция показателей меточного звена п.\;муплто7а а ¡:о-давление синтеза Ja М, наибодеа отзывчлаыга оказались :

■36 0,9 '

-го ц-

•ш V

•в В "

-ю -0?

"¿Q -QJ5-

-Я -0,sJ

•33 0,9'

-25 0,6-

МО 0,5 •

■0 0 •

--1Й -0,3-

-го -0J5-

-30 -оу

-¿0 0,9'

•20 0,6-

МО V'

•0 0 '

-ш -0,5'

•-2А -0,6'

-30 -0,9J

««»'А

ЧкЛ

,u.u.

/Я „ \к

Рис.З. Дпнаиика иммунологических показателей ЧБД 1-й группы на фоне' лечения имауно-коррактораыя.

Обозначениями, рис.1; К-контрольная группа

Рис.4. Динамика иммунологических показателей ЧБД 2-й группы на фоне лечения имму ¡в -коррбкторами. Обозначения :см. рис. 1,3

У1 •г V "уу Î в ■

•3 е, 5-

•а в •

-1 -V

-г -1,0-

-1 -1,5.

î &

•г 1.Q-

м Ф

•0 0 -

-1

■■г

■-ъ 'V*

•з

•г 1,0 -

■1 V"

•о 0 ■

-1 -0,5-

-г -1,0-

-s -1 î.''

Рис.5. Динамика иыгдунологических показателей ЧБД 3-й группы на фоне лечения пммунокоррок-тора:ж. Обозначекия'.сы. рис. 1,3

и Тфр-РОК. В результате нормального уровня достигли 8 рзнза измененных показателей ш-тлунограилы,, Аналогичное влияние оказывал Кв, однако количестве достигших норма параметров баш оньппг, -б,. Наибольшую активность прояЕпл Bjg, па фонз прикедезпя которого отмэчзна норлаяизецпя 10 показателей. Пря этой наггболае выраженной была стимуляция Тфр-РОК и ЕА-РОК. Бсо зто свадатвльст-вуег об уменья ешш напряязнности иммунной система детйй 1-й группа к подтвврздаатся такхв достоверным уитшавневм влияния

независимо от метода лзчзння. Уровзнь шэлунологической реактивности оказался максимальным после применения витамина Bjg (КС=0,35, КТС=0,26). На фоне применения НН. Кв и Bjg у ЧБД 2-й группы отмечена достоверная коррекция клеточного звена иммунной системы (с наибольшей эффективностью в отношении Тфр-РОК, 3-РОК и ЕА-РСК) и супрессия выработка C^LÎ (рас. 4). Количество показателей, достигших уровня здоровых детей, составило соответственно 7, И и II. Достоверной разницы влияния на ЬМФ пропара-ток не зарегистрировано. По результатам расчета УйР наиболее активным пммукокорректором зарекомендовал себя кверзетин (КС=0,53, КТС=0,35). После лочения иммунокоррзктсраш ЧБД 3-й группы отмечено восстановление активности клеточного иглдуяитета, наиболее выраженное под влиянием ЙН и Кв. (рис. 5). Самыми отзывчивыми параметрами били ЕА-РОК и Тфр-РОК. Коррекция гуморального звена была достоверной, но незначительной. Количество показателей им~ r.îyiiorpsrt.i;, приблизившихся к уровню здоровых детей, при лечении НН, Кв и Bj-g соответственно было - .8,10 и 5. Расчет УИР показал наибольшую эффективность кверцвтина (КС=0,77, КТС=0,44). При использовании НН у детой 4-й группы (рис. 6) эффект ограничивался достоверным стацулирущим влиянием на Т-клеточноз звено (с преимущественной активацией Тфр-РОК и ЕА-РОК), несмотря на ёЬрэдли-' зацию средних уровней 10 параметров. В то яз время Кв и В^-- окапывали поло:штэльнсэ воздействии на оба звена иммунитета,приводя к статистически достоверной нормализации ерздких уровней одинакового количества параметров - II. Прп зт-ом наиболее отзывчивыми" были Тфр-РОК, Ь'-ГОК, ЕА-РОК. Снижение ранее пойшеакых значений индекса ингибиции было достоверным я но зависело от i/зтода п?:му--нокорракцзи. До результатам расчета У ИР саням зфХ-зктгшшм оказался витамин Bjg (КС=1,30, КТС=0,57), Прн назначении дотям 5-й группы НН, Кв и Bj-g выявлоца достоверная нор'ллЕзацпя средних

в ¿0 0,9"

го ар

ю V

0 в-

-ta -од-

-го -0,6'

-30 -0,9'

J0 вд-

20 0,6-

10 V

0 в-

-ю -V-

-га -3,6-

-53

30

го v-

10

•о в-

-ш /л

-га -V-

-J3 -0,9.

Г/А.

Рис.6. Динамика имгдунологических показателей ЧБД 4-й группы на фоне лечения ищуно-корректораш. Обозначения:см. рис. 1,3

IÍ.U.

1Ь'-

■Í.}

-3

=0,5 -1,0

Рис.7. Динамика иммунологических показателей ЧБД 5-й группы на фоне лечения им-мунокорректорами. Обозначения;см. рис. 1,3

11 IfUOIi

--- 13 этап.

— Ш imán.

Рис.8. Динамика ищунологичвскнх показателей на этапах реабилитации. Обозначение! см. рас. 1,3

•з

ПС.

а •

Ь1 -i -

-3 -1Д-

■i l,5i

■г н

•i V-

■а 0-

-1 -од-

-2 -1,0-

-3 -1,5-

значений соответственно 10, II я 10 параметров, с преимущественной коррекцией Тфр-РОК» ЕА-РОК, Тфч-РОК (рисо 7)„ Помимо этого, при использовании Кв зарегистрирован достоверный кадувокор-ракгирувдий эффект в отношении всех классов иммуноглобулинов. Наибольшая активность кверцетина подтверждается и максимальным УИР (КС=0,53, КТС=0,35). В контрольной группе ЧБД. не получавших оздоровительную терапии« достоверной данашкя иммунолога-чзскЕх параметров на зарегистрировано, уровень их иммунологической реактивности остался без изменений (КС=1,С9«4е75; КТО 0,52-0,83).

Анализ эффективности методика этапной реабилитаций проведен также по динамике клинико-иммунологнчаскте показателей з снижению заболеваемости в каташезе (через 2-3 года). Более чеа у половины ЧБД получен хороший эффект узе на I зтапа сздоровла-нин. Заболаваешстъ сократилась на 64,9$ (Р < 0,01), количество дней болезкп в год - на 81,4$ (Р <; 0,01), длительность одного заболевания - на 46,8$ 0,01). В результате этого в группу здоровых детой перзведоно 58,8% ЧБД (Р 0,05). Более выра-зенный эффект отмочен у ЧБД 1-й группы - 1СЮ$-й пароход в Группу здоровых детей. Зарегистрировано достоверное удучпзиио показателей клеточной иммунной защиты, тенденция к уксньсегшэ влня-

лись средина значения 9 показателей пммунограммы, отмечено аовн-шениа УИР (КС=0,77, КТС=€,44). Цо окончании П этапа реабилитации уменьшение заболеваемости составило 76,6$ по сравненшэ с исходным уровнем {? < 0,01), количество дней болезни в год сократилось на 83,3$ (Р < 0,01), длительность одного эпизода болезни - на 50,1$ (Р < 0,01). Из числа ЧБД, получдшнх рэабилитацнв на I зП этапах, в группу здорознх перазедена половина детей •(51,6$, Р< 0,05). Наряду о этим отисчена дальнвЗдая активизация клеточных иммунологических параметров9 уксньгаенго числа дз-теЗ с дисбалансе:.! по а У , нормализация Уаи, Нормального уровня дрстнгли среднне значения II параметров и^нограммы, 711? стал ечэ болсз высокпн (КС=0,64, КТС=0,39). Дальнойгаое снижение заболеваемости посла щ этапа рзабнлптахпгз составило 8] ,7$ от исходною уровня (Р <1 0,01), длительность одного заболовшнп сократилась на 60,'¿Х' (Р <0,01), количество дней болезнз в год ~ иа 92,9$ (?•- 0,01). Процент парохода датой в группу здоровых составил 77,5$ (Р < 0,01). В результата оздоровления на Ш зтапо

ния Эй и нормализации уровней

лосияядгеб юлзая аорьалазацяя аэтивяоо-га всех звеньев шалуна- -

■?аха, a тзе^э внакшвация ES5. Количество достоверных корреля-д-одша: связйй стадо какЕаальанм, что озпдотеявствует о восстановлена УК? (КС~ч),44, КТСЫЭ.ЗО). Исклгкяппа составили лишь 8 дзтеЛ, у Еоторик сохранялась дгис.ьукогло'Зулшемпя А ч У, четверо лз шх Ш9Л2 коленную активность Тпя-клзток. Проведение рзабилиацЕОНЕЫх мероприятий I-Ш этапов оказалось ноэффектпв-ика у 3,4$ ЧБД с сочетанием ДОР-плтолопш 2 аллергической конституции - заболеваемость у них осталась на прежней уровне.

. Ташпл образом, проведенные исследования позволили взделить группы ЧБД для дзгспацсерыогч» наблюдения к- разработать комплекс этапных реабилитационных мероприятий для них. Получал достоверный полглзгашшй эс§фекг при аспользоаашх: з качестве пщгно-г.орректораа Ш, Кб с В^, которые воздействует? аатогвнетпчески ла разг^дше гзедья икмушой скотеш орггяг'зъа. Виодроние разработанной аотодака этапной рагбялнтгт в --зволшло сократить за-боловаомссгь ЧБД в 2,8-5,5 раза.

В ы Б О Д i.'

1. }^цко-7а^уногокй;ас£00 'обследование час го бодекдас детей довольного возрасга позволило выделить- дда ~ззпансарно-го всб-Ейсзяя л орйшзазащд оздоровительных кзрощ^ягяй пять гй'йа. опрадсляа«,Д2 'црегйрбвднЕЦ йоаом и соетоя/тпоа здоровья: ЧБД с ссо-гягощепкып щшэрбадшш фоном, но выевщии оопутствую-пщх заболсваяди - I группа; ЧБД с заболеваниями де':'оррзно8 -

2 группа'; ЧБД с аддзрг.-лаекей конституцией - й гругшл; ЧЗД.п^о-кщаз сочетание сатологяц .ЮР-органоа а алдоркзческсй ксаетдту-цш - 4 группа; ЧБД, шфэдзрозакаао тгуберкуяезом - 5 группа.

2. Б дарзд Еланачзского благополучия у ЧБД выявляется т-•рушевия в - яхефшхоЯ систе&Уэ щоявшхщйоя децрзссией кмточпо-го звена, дисбалансов 1~хеляорозз ы Т-оупрзссоров, снигензеу уровня сывороточного Щл на дюне пшерародукщв Уд IL

3. Различвоцу KJiä:246ci:SÄu состояют ЧБД соответствует определенная варашшосяа яга^аологкчовис: нарушений. У ЧБД 1-2

и 3-2 групп страдает презде всог-о клеточное звено ценной система; у детей 5-й грушш прзебладазг дисбаланс гуморального звз-на; у остальных ЧЕД дефокг зарзшетрирован как со сторош клеточных, так и гуморальные механизмов шлмунной зацлты. Наибольпуз степень ш.г^уно логических нарушении имеют, ЧБД 4-й группы.

-I. Заявлено длительное щункцсонарозанЕО у больпзЕстга ЧБД естественного жгвбирупцого фактора в сызороткэ крова, что является -<риторзем сс.тунодопгческой. недостаточности и мокет бкгь использовано л качестве дополнительного тоста пси ецсняа :н.:цуп-ного статуса.

5. С учетом выявленных нарушении в состоянзп здоровья и гсльуняон статусе ЧБД всех групп нуздавтся в проведении этапной реабилитации л тачениа 2-3 лот но этапах: детское дошкольное учреждение (I сran), санаторный детский сад (II этап), костный детский пульмонологический санаторий и санаторная сдана "Иать и дитя" санатория-про^илакторзя промышленного предприятия (Ш этап! Объем и методы реабилитационной терапии зависят от клинико-ш/н глунологичэскои характеристики ЧБД и включают: организацию разима дня и питания, санацию ЛОР-органов и полоста рта, десенсибилизирующую терапию, закаливающие процедуры, массах, лечебную о из■ультуру, витаминотерапию, фитотерапию, физиолечение.

S. Учитывая выявленные изменения иммунологических параметров, у ЧБД обоснована необходимость включения в реабилитационный комплекс шхунокорракторов. 3 качестве эффективных препаратов рекомендуются: в 1-й группе. ~ витамин Bjg, во 2-й, 3-й и 5-й - кзащатин, з 4-й - нуглеиягт натрия и витамин Bjg. По суммарно? у глтокту во всех группах ЧБД самым действенным оказался кверцатин.

7. "'.¡Сзг.тив.чойть этапной реабилитации ЧЕД дошкольного возраста подтверждается улучшением состояния здоровья, нормализацией гаплологических показателе^ и сокращением респираторной заболеваемости на G-'i,9-81,7% (в'2,8-5,5 раза). Для детей 1-й группы достаточно проведение /лмплокса реабилитационных Ьэроптп-яти!; на I этапе (дотскиП комбинат) в течении I года, в то время остслыше ЧБД требуют более длительной реабилитационной терапии в услогаях санаторного датского сада и мастного чульшю-лоппзского санатория (Д и Ш этапы) в течение 2-3 лет.

игаяшгаясв рзяйеемяп

I, Дл.~ дпетшеорпоге паЗлздсллл за часто бсломитпл ..гзтяш •;олколы1сго возраста -г-погдсцдуатся акаолйккв 'мт;-: дкспаксарпыт; групп с учетом прокзрЗадпого особенностей состояния здоро-

вья л я7.с11у1год0пнрсясп харз;;? отлетяки: ЧБД с Ееоглгздеяянк пре-морбпдним ('юном,' бо.з сопутстзукпгл; апбодеЕантй - I группа;

ЧБД с зайолеванияш ЛОР-органов - 2 группа; ЧБД с аллергической (сонотктуцией - 3 группа; ЧБД, имея;;ие сочетании патологии ¿ОР-органов и аллоршчоской конституции, - 4 груши; ЧБД, ин ч-цнровашше туберкулезом,- 5 группа.

2. СЗ целью сокращения респираторной заболеваемости ЧБД рекомзндуется проведение юл этапной роабяпктацки в течение а-з лет; I этап - детское дошкольное учреждение - в течении I года; П этап - оаяаторякп детский сад - е течение 3-12 месяцев;

Ш этап - детский костный пульмонологический санатории - в то- ■ чаниа 2-5 месяцев, санаторная смена "Мать и дитя" - в лапша чзояды.

3. Для коррекции, нарушзянй клхшшс-иммунологичаскогс статуса реабилитационный комплекс долбан включать: диетотерапию, закалхшашцш процедура, массак, ЛЕ, дыхательную гишастицу, витамине-, фитотерапию, физиолэчзкие, на:;.чаченио иммунокорректо-ров. В качестве эффективных икмупокоррвлторов рекомендуются нук-лакпа-т натрдя, кверцемш и витамин Следует учитывать, что наиболее э^фектсвазк Е&чунокодулятороа для ЧБД 1-й группы является аптаигк В^, дал ЧБД 2-й, 3-й е 5-11 груш; - кверцетин,

а для ЧБД 4-й группа - дуклзанаг натрия е ьпгацж В-5.

4. Дек ЧБД 1-й хдаш достаточно проводите роабилатащюз-2кх гвр&црзяяй >3 условиях датского коьзЗинага (I стаи) в точи-лпз ( года. ЧБД всех оотслышх групп должны получать оздоровлена» на П х Ш этапа: в течение 2-3 лет. Накболи« длателыш

и шаеяишхои ризЗсивдавзг трсбужг датг 4-£ гру:.^.

П. К^тсрглгат для озяггя с диспансерного учита лоххву. оитй; улучшеи^е состояв .д гдорэзьь, нор-'-ааязация ис'унологлчес--гшх паргилзтрег, сок^х зз аабохггасаоски до уровня «адхо бс—

д с. а с . .

5 .кечее^З'' ™„- 5.рьтврЕса сц«па;н состояния

ыом -.Ь» ."..г.т-.Р"?; гсслсдовгхгго

«'депонт, '.■-'..', V :;т.с":;.'г »-сод,."-'

СПИСОК РАБОТ; ОЯУБЖ-ЮВАШШ ГЮ ТЕ.,В ДИССЕРТА1Ш

1. Диспансеризация и этапная реабилитация детей с заболеваниями органов дыхания // Материалы регионарной науч.-практ. конф. "Влияние факторов внешней среда на реактивность организма". - Киел-Ворошиловоград, I9SQ, - т. 2 - С. 44 (в соавт.

с В.А.Платоновой и др.).

2. Диспансеризация и этапная реабилитация детей с забо лавант-им! органов дыхания // Материала к 1У симпозиуму соц. стран по проблемам детской пульмонологии, II-14 дек. 1289 г. Киев, 1£й9, - С. 21-23 (в соавт. с В.А.Платоновой).

3. Кллнико-пкэднологпчзскиа аспекты часто болеющих детой /7 Здоровел ребенок - проблемы, поиски, резания: Тез. докл.

к 1-му съезду детских врачей, акузю ров-гинекологов и яонсовв-тов Липецкой обл. - Липецк, 1969, - С. 9-10 (в соавт. с Л.М.Шзе-цоной, З.А.Ися-:т:ой).

4. Медзщинская реабилитация часто болеющих детей с ис-по."1.зовани')ы Би:о:.:.ша // Пангамат кальция (витамин Bj^) в эксперигленте п клиника: G6. науч. тр. - Ворон аз, 1969. - С. 36- • 40 (в соавт. с В.А.Платоновой).

5. Организация диспансерного наблюдения и этапной рагфп-литации дэтзй с заболеваниями органов дыхания // Тез.,докл. науч.-практ. конф. "Дань науки"., 14 апр. 1989 г. - Липецк,1989. С, у-Ю (в coa'jT. с В.А.Платоноьсй).

6. Организация диспансерного наблюдения и этапной реабилитации часто болокцих детей // Тез. докл. Ш науч.-практ .конф. "День науки", 18-19 апр. 1991 г. - Липецк, 1991. - С. 1IÖ-II9 (в соавт. с А.О.Влиловсц, И.З.Куликовой).

7. Применение физических факторов у детей при бронхоло-гочннх заболеваниях // Тез. докл. П науч.-практ. конф. "День науки", 11-12 апр. 1Э£С> г. - Липецк, I9SQ. - G. I2G-I2I-(в со-азт. с И.З.Куликовой и др.).

Ь. Реабилитация часто болеацгас дет-зй в условиях детского сада // Диспансеризация и этапная реабилитация датой с заболеваниями органов дыхания: Сб. науч. тр. - Вороне», 1969. -С. 12-21.