Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диспансеризация детей-инвалидов Санкт-Петербурга с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата

На правах рукописи

Битюков Константин Анатольевич

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2005

ь

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.ЛТурнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Овсянкин Николай Александрович доктор медицинских наук профессор Шапиро Клара Ильинична

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195427, Санкт-Петербург, ул. акад. Байкова, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава»

Шведовченко Игорь Владимирович доктор медицинских наук профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Защита состоится. 1 /oz^^jbl/^f 2005 г. в / £

3¿>

часов , на заседании

Автореферат разослан

2005 г

Учёный секретарь диссертационноп доктор медицинских наук професор

професор

Кузнецов И.А.

1'ООО б

Актуальность проблемы

3

J /-ОТ

Федеральный Закон Российской Федерации «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 г. № 181 - ФЗ определяет понятие «инвалид» как «лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм юга дефектами; приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее; необходимость его социальной защиты». В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам в возрасте до 16 лет устанавливается категория «ребёнок-инвалид».

В докладах Министерства здравоохранения Российской Федерации (Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году», 1999) и Министерства социальной защиты (Государственные доклады «О положении детей в Российской Федерации» за 1993-1995 годы) отмечается постоянный рост числа детей-инвалидов. Так, численность детей-инвалидов в возрасте до 16 лёт, получающих социальное пособие, составила в 1985 году 26,2 на 10 ООО соответствующего населения, в 1990 году - 43,1; 1991 г. - 59,4; 1993 г. - 99,9; 1994 г. - 118,6; 1995 - 128; 1997 - 163,1; 1998 - 173,9; 1999 - 180,7 случаев на 10 ООО населения до 16 лет Подобный рост объясняется двумя причинами: ухудшением здоровья детского населения и введением в действие приказа от 04.07.91 г. №117 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», значигельно расширившего медицинские показания к признанию ребёнка инвалидом (Зеселов Н.Г, 1996) В Санкт-Петербурге количество детей-инвалидов возрастает в тех же пропорциях, что и в России (Поздникин Ю.И. и соавт., 1998; Павлов Ю.В., Красильников И.А., 1999).

В соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» пересмотра 1989 года главным нарушением в состоянии здоровья детей-инвалидов являются двигательные нарушения - 23,7%, а ведущим огоаничением жизнедеятельности - снижение

способности передвигаться - 11,5%, действовать руками 3,8%, владеть телом - 3,9% (Соловьёва К.С. и соавт, 1998)

Рост числа детей-инвалидов делает актуальным научные исследования, посвященные факторам инвалидности (Веселов Н.Г., 1992; Овчаренко С.А. и соавт., 1994; Макарова М.С., Никитченко И.И., 1997; Копытенкова О.И., 1997; Кувина В.Н., 1997; Фесенко М.А., Сивочалова О.В., 2000), уровню и структуре инвалидности детей (Максименко JI Л., 1992; Мирзоева И.И., 1995; Клепикова P.A., '1997; Свинцов A.A., Швецова B.C., 1997; Свинцов A.A., Цветкова Г.Е., 1999; Поздникин Ю.И. и соавт., 1998), различным аспектам реабилитации инвалидов (Веселов Н.Г. и соавт., 1995; Дербин В.Г., 1999; Свинцов A.A., 1999).

Федеральный Закон определяет понятие реабилитации инвалидов как «систему медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности». При этом медицинская реабилитация включает восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование. Реабилитация инвалидов проводится в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования населения России.

Наиболее распространённой формой динамического наблюдения и медицинской помощи детям-инвалидам является диспансеризация, которую осуществляют детские ортопеды, или, при их отсутствии, детские хирурги поликлиник (Андрианов B.JI. и соавт., 1988). Диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях подлежат дети-инвалиды с последствиями повреждений, деформациями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В процессе диспансерного наблюдения дети получают в амбулаторных условиях курсы ЛФК, массажа, физиотерапии, причём характер и количество назначаемых процедур частично зависят от оснащённости поликлиники (Давыдова Т.А. с соавт., 2002). По показаниям дети направляются на стационарное лечение в специализированные отделения больниц, в санатории (Фалинский A.A. и соавт., 1997; Татарина Н.М., 2000; Малахов OA и соавт., 2501; Богосьян А.Б. и соавт, 2001) и на протезно-

ортопедическое снабжение. Система реабилитации детей-инвалидов с ортопедической патологией должна обеспечивать преемственность лечения, использование возможностей каждого учреждения, контроль полноты и эффективности проводимых мероприятий. Однако в большинстве публикаций, посвящённых реабилитации детей-инвалидов, встречаются указания на характер и объём проводимого лечения, но не приводятся данные о его результатах и эффективности.

В условиях медицинского страхования принципиально изменились системы финансирования здравоохранения и контроля качества медицинской помощи («Страховая .», 2000) Это ставит задачи по изучению диспансеризации детей-инвалидов в условиях поликлиники, экспертной оценке назначаемого лечения с выделением обязательных и дополнительных лечебно-диагностических мероприятий и по разработке научно обоснованного комплекса лечения в процессе амбулаторного диспансерного наблюдения детей-инвалидов с ортопедической патологией.

Цель исследования

Усовершенствовать систему диспансеризации детей-инвалйдов с основными формами ортопедической патологии с помощью научно обоснованного комплекса лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1 Проанализировать состав детей-инвалидов, находящихся на диспансерном наблюдении районных ортопедов детских поликлиник Санкт-Петербурга, и выделить однородные группы инвалидов с учетом нозологической формы ортопедической патологии и тяжести заболевания, проанализировать мероприятия, проводимые в порядке диспансерного наблюдения.

2. Провести экспертную оценку сроков наблюдения, интенсивности и качества лечебно-реабилитационных мероприятий, проведённых ребенку-инвалиду в процессе диспансерного наблюдения

3 Проанализировать динамику детской инвалидности, связанную с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата в России и Санкт-Петербурге, и выяснить влияние на данный показатель изменения законодательной базы.

4 Установить характер и объём мероприятий медицинской реабилитации при различных нозологических формах ортопедической патологии; выяснить степень участия родителей больных детей в выполнении рекомендаций ортопеда

5 Разработать научно обоснованный комплекс обязательных'и дополнительных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в процессе диспансеризации детей-инвалидов

Научная новизна исследования

1 Впервые проанализирована динамика детской инвалидности как общей, так и связанной с патологией опорно-двигательного аппарата в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге по данным официальной отчётности и по результатам собственного исследования, установлено их взаимоотношение; проанализировано влияние изменения законодательства РФ о порядке установления категории «ребёнок-инвалид» на уровень инвалидности у детей и подростков. Впервые прослежено влияние изменений медицинского законодательства на уровень детской инвалидности, связанной с ортопедической патологией Выявлена структура данного показателя как до, так и после отмены приказа МЗ РСФСР №117 от 04.07.1991 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет".

2 Проанализирована работа детских ортопедов городских поликлиник Санкт-Петербурга по диспансеризации детей-инвалидов, установлена степень участия в ней учреждений городского и федерального подчинения Выяснена степень участия родителей в процессе медицинской реабилитации

3 Усовершенствована система диспансеризации детей-инвалидов с ортопедической патологией в поликлинических условиях, создан комплекс

обязательных и диагностических лечебно-реабилитационных мероприятий, проведение которого осуществимо в цепи «поликлиника - стационар -реабилитационное учреждение».

Практическая значимость результатов исследования

Итогом исследования явилось создание комплекса мероприятий, рекомендованных для наиболее распространённой среди детей-инвалидов патологии опорно-двигательного аппарата, в условиях детской городской поликлиники и вспомогательных учреждений (всего 13 нозологических форм) В данный комплекс было включено' обследование ребёнка (обязательное и дополнительное для конкретной патологии) во время начала болезни и в процессе наблюдения в зависимости от ситуации; лечение - консервативное и оперативное, его сроки, объём; преемственность лечения пациента в цепи «поликлиника - ортопедический стационар - учреждение реабилитации» Определено время от начала заболевания до момента, когда соматический статус ребёнка позволит признать его инвалидом, и в то же время потребность в лечебных мероприятиях окажется наибольшей.

Предложенный комплекс мероприятий поможет ориентировать клинициста на продуктивный контакт с работниками МСЭК. В то же время для работников медико-социальной сферы облегчится принятие решения о сроке действия инвалидности (порой неоправданно длинного), позволяющем извлечь максимальную для ребёнка выгоду из мероприятий диспансеризации и ориентирующем его родителей на выполнение назначений врача поликлиники и консультантов ведущих научно-исследовательских институтов, а также избежать необоснованно частых явок ребёнка в МСЭК, отнимающих много времени и усилий работников поликлиник, родителей детей-инвалидов и сотрудников медико-социальных экспертных комиссий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные отчётных форм Министерства здравоохранения Российской Федерации, составленные на основе МКБ X, показывают уровень детской инвалидности от заболеваний и последствий повреждений ОДА лишь косвенно, так как ортопедическая патология в них рассредоточена по нескольким различным классам Детальный анализ данного показателя возможен только после изучения документации учреждений медицинской и социальной реабилитации инвалидов.

2 Уровень детской инвалидности, связанной с ортопедической патологией, зависит от изменений медицинского законодательства

3. На основании результатов исследования создан комплекс мероприятий медицинской реабилитации детей-инвалидов, страдающих от 13 наиболее тяжёлых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата в детском и подростковом возрасте.

4 Основные принципы диспансеризации детей-инвалидов 'с ортопедической патологией следующие' ранний учёт и нарастание интенсивности реабилитационных мероприятий после установления категории «ребёнок-инвалид»

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования использовались в качестве лекций для районных детских ортопедов Санкт-Петербурга 28.02.2003 и 27 02 2004.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены

- на конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата" (Старая Русса, 2000);

- на конференции детских травмат.люгов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" (Москва, 2001);

- на совещании главных детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" (Светлогорск, 2002);

- на межрегиональной конференции детских травматологов-ортопедов "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" (Пермь, 2002);

- на Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" (Санкт-Петербург, 2002);

- на симпозиуме детских травматлолгов-ортопедов России "Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии Ошибки и осложнения" (Волгоград, 2003);

- на Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация" (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 12 работ' в журналах «Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова» (1), «Вестник гильдии протезистов-ортопедов» (1) и-в сборниках научных трудов ФГУ «НИДОИ'им. Г.И. Турнера Росздрава» и других профильных институтов (10).

Объём и структура работы

Работа изложена на 206 страницах текста, набранного на компьютере, и иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Библиографический список использованной литературы включает 214 источников, из них 181 отечественных и 33 зарубежных авторов.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность темы, определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту, указаны практическая значимость и новизна работы, этапы её апробации.

В первой главе представлен аналитический обзор состояния вопроса по теме диссертации на основании данных отечественной и зарубежной литературы Раскрыты понятия "инвалид", "инвалидность" и "детская инвалидность", рассмотрена эволюция законодательства о детях-инвалидах. Приведены распространённость и структура заболеваний опорно-двигательного аппарата в Санкт-Петербурге и Российской Федерации. Прослежена динамика общей детской инвалидности и инвалидности, связанной с ортопедической патологией у детей.

Во второй главе охарактеризованы методы исследований, применявшиеся при сборе информации о детях-инвалидах с ортопедической патологией, о работе детских ортопедов поликлиник Санкт-Петербурга, охарактеризованы источники информации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

В третьей главе приведён результат анализа данных о детской инвалидности по статистическим материалам Министерства здравоохранения России, была выявлена отчётливая тенденция к росту численности детей-инвалидов. Так, со 138,6 детей-инвалидов на 10000 в 1996 году данный показатель возрос до 183,8 в 2001. В структуре детской инвалидности преобладали мальчики' в 1996 году их доля составила 57,3%, в дальнейшем этот показатель был стабилен. В возрастной структуре была прослежена тенденция к уменьшению доли детей в возрасте 5-9 лет с 34,8% в 1996 году до 27,4% в 2001 (1 - 11,2) и увеличению доли детей 10-14 лет и 15 лет с 7,2% в 1996 году до 11,8% в 2001 году Ц - 6,8) и доли детей 10-14 лет с 44,1% до 47,0% - 2,6). Это может свидетельствовать о том, что рост показателя детской инвалидности шёл за счёт инвалидности накопленной. В остальном же общая детская инвалидность не претерпела каких-либо существенных изменений.

Постоянным выглядит распределение детей-инвалидов по главному нарушению в состоянии здоровья и ведущему ограничению жизнедеятельности При этом следует учесть, что как двигательные, так и уродующие нарушения могут быть следствием не только патологии опорно-двигательного аппарата, но и других классов заболеваний.

Доля пациентов с нарушениями функции опоры и движения, в структуре детской инвалидности пег главному нарушению в состоянии здоровья также оставалась стабильной' двигательные нарушения составили в среднем 23,3%, уродующие - 5,5% Нарушение способности передвигаться послужило ведущим ограничением у 26,2% всех детей, действовать руками - 3,7%, владеть телом - 4%, ухаживать за собой -8,5% Доля инвалидности от заболеваний костно-мышечной системы колебалась в разные годы в нешироких пределах, в среднем составляя 3,9%. Врождённые пороки развития послужили поводом к признанию 10,3% детей-инвалидов таковыми; последствия травм явились причиной освидетельствования 3,0% детей-инвалидов

Динамика показателя детской инвалидности в Санкт-Петербурге, как и в России в целом, в последнее время имеет тенденцию к росту со 148 на 10000 детей в 1997 году до 198 в 2001.

Распределение детей-инвалидов по возрасту так же показывает наибольшее их количество в возрастных группах 10-15 лет со склонностью к возрастанию доли детей этой группы по отношению к категории 5-9 лет. Преобладание мальчиков среди детей-инвалидов стабильно и соответствует таковому в России.

В распределении детей-инвалидов Санкт-Петербурга по главному нарушению в состоянии здоровья доля детей с двигательными и уродующими нарушениями составляет 26,4% и 4,4% соответственно. Снижение способности передвигаться является ведущим у 24,3% детей-инвалидов, действовать руками - у 3,0%, владеть телом у - 2,3%, ухаживать за собой - у 3,7% В Санкт-Петербурге было выявлено отличие в структуре детской инвалидности по нозологическим формам: доля детей с врождёнными пороками развития опорно-двигательного аппарата в течение всего изучаемого периода преобладала и к 2001 году составила 15,5% от всех причин инвалидности по сравнению с 9,8% в России.

Таким образом, как в России в целом, так и в Санкт-Петербурге была выявлена отчётливая тенденция лишь к увеличению абсолютного числа детей-инвалидов. Прочие показатели детской инвалидности выглядели стабильными и в целом не отличались Подобное положение говорит о сложившейся системе освидетельствования инвалидности в детском возрасте

Так как статистические данные о нозологических формах, приведших к инвалидности детей, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Городского комитета здравоохранения дают лишь частичное представление о динамике детской инвалидности, связанной с заболеваниями опорно-двигательной системы, было предпринято собственное изучение данного явления на материале детских поликлиник Санкт-Петербурга. В городе до 2000 года наблюдалась отчётливая тенденция к увеличению количества детей-инвалидов с заболеваниями опорно-двигательной системы с 15,5 на 1000 детского населения в 1996 г. до 22,1 в 2000 г, а с 2000 года имело место снижение их численности до 18,5 в 2002 г Снижение количества детей-инвалидов этой категории, по нашему мнению, связано с началом работы в 2000 году межрайонных педиатрических МСЭК.

По документам городской и межрайонных педиатрических МСЭК была изучена характеристика первичной инвалидности детей Санкт-Петербурга с 2000 по 2002 год За этот период категория "ребёнок-инвалид" была установлена комиссией 362 пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата, что составило 11,2% от всех дегей, первично освидетельствованных в качестве инвалидов После 2000 года радикально изменились сроки действия инвалидности у детей- вместо принятых ранее сроков до двух лет, до пяти лет и по достижении'совершеннолетия были введены сроки в один, два года и по достижении совершеннолетия. Анализ данных МСЭК выявил, что инвалидность сроком на один год была оформлена 217 детям (60,1%), на два года - 129 детям (35,5%) На срок до 18 лет инвалидность оформлялась, в основном, подросткам, и число таких детей составило 16 (4,4%). '

Среди заболеваний, обусловивших инвалидизацию, наиболее частыми были заболевания позвоночника (35%) и травмы (21,8%). Врождённая патология

тазобедренного сустава составила 8%, болезнь Легга-Кальве,-Пертеса - 7,7%, врождённая косолапость -3,6%

Структура заболеваний, явившихся причиной первичной инвалидности, не коррелирует с цифрами, полученными при анализе работы районных ортопедов, проводящих диспансеризацию детей. Диспансерная группа на 65,5% состоит из пациентов с врождённой патологией опорно-двигательного аппарата (врождённая патология тазобедренного сустава - 15,1%, врождённая косолапость - 13,5%, аномалии развития кисти и пальцев - 6,2%, врождённый сколиоз - 3,1%). Среди детей-инвалидов с приобретённой патологией преобладали пациенты с болезнью Легга-Кальве-Пертеса- - 9%, патологией позвоночника - 8,3%, последствиями травм - 6% Обращает на себя внимание несоответствие числа детей, впервые признанных инвалидами по поводу травм, и детей, состоящих на учёте с той же патологией у ортопеда. Вероятно, это объясняется тем, что инвалиды продолжают лечение в травматологических отделениях поликлиник Таким образом, была выявлена структура детской инвалидности по поводу заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата после начала работы детских бюро медико-социальной экспертизы.

В четвёртой главе была проанализирована документация о 601 ребёнке-инвалиде, который находился на диспансерном учёте Для этого была использована карта изучения лечебно-профилактической помощи ребенку-инвалиду с ортопедической патологией Было установлено, что у большинства детей-инвалидов с патологией опорно-двигателыюго аппарата были врожденные аномалии развития (<3) - 65,5% и заболевания костно-мышечной системы (М) - 26,3%, значительно меньше была доля травм (БТ) - 6,6%, новообразований (Б) - 1,2%, инфекционных и паразитарных заболеваний (В) - 0,4%. Выявилось преобладание мальчиков над девочками (53,6% и 46,4% соответственно). Возрастная структура выглядела следующим образом' дети от 0 до 4 лет составили 3,5%, от 5 до 9 - 22,0%, от 10 до 14 - 37,8%, 15 лет - 10,5%, от 16 до 17 - 26,2% (суммарно группы 15 и 16-17 лет составляют 37,7%) В изученном нами контингенте инвалидов преобладали

пациенты старших возрастных групп Это позволяет сделать предварительный вывод о том, что дети с ортопедическими заболеваниями признаются инвалидами в старшем возрасте по отношению к детям с иной патологией и их инвалидность оформляется на длительные сроки.

Распределение по сроку действия инвалидности оказалось следующим: дети, срок инвалидности которых составлял до 5 лет (в соответствии с Приказом МЗ РСФСР от 04 07 1991 №117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет"), составили 383 человека (63,7% от объёма исследования), дети со сроком действия инвалидности до 2 лет - 111 пациентов (18,4%), по достижении совершеннолетия инвалидами были признаны 107 детей (17,9%).

Для анализа мероприятий медицинской реабилитации и сроков освидетельствования во МСЭК было изучено распределение детей-инвалидов по отдельным нозологическим классам и рубрикам Углублённому изучению подлежали дети-инвалиды с 12 наиболее часто встречающимися заболеваниями По каждой группе была проведена экспертная оценка мероприятий реабилитации и сроков инвалидности

Самой распространённой причиной инвалидности у изученного контингента явилось наличие врождённого вывиха бедра Было выявлено, что 62 (92,8%) больным диагноз был поставлен в возрасте до года, все пациенты наблюдались у ортопеда длительно, как того и требовала тяжесть заболевания Серьёзных препятствий диспансеризации (наличие тяжёлой сопутствующей патологии, негативное отношение к лечению со стороны родителей) не отмечено.

Обследование было достаточно полным Рентгенография, УЗД, электромиография, доплерография, биомеханическое исследование проводились своевременно и по показаниям

Дети, страдающие врождённым вывихом бедра, на первом году жизни находились под наблюдением ортопеда (в среднем - 5 посещений). Мероприятия диспансеризации 4/5 больных детей отвечали современным представлениям о

терапии этого патологического состояния. Последовательная смена подушки Фрейка, шин Кошля и Мирзоевой в сочетании с физиопроцедурами (тепловыми, магнитостимуляцией, лекарственным электрофорезом) были признаны обоснованными Лечение же с помощью гипсовых повязок в положении Лоренц I, применённое в отношении 14 (20,4%) больных, недопустимо.

Отмечена высокая оперативная активность. Выбор оперативной методики был обоснованным. Большинство больных консультировались в ведущих научных центрах

Возможность протезно-ортопедического снабжения (ортопедическая обувь, стельки) использовалась недостаточно. То же можно сказать и о санаторном лечении.

Случаев раннего освидетельствования (в возрасте до года) отмечено немного -8 (11,1%), наибольшее число детей-инвалидов были признаны таковыми в возрасте от одного года до 4 лет, несколько меньшее - в следующем возрастном интервале Срок переосвидетельствования 7з детей этой группы составил до 2 лет, половины -до 5 лет, что сочтено достаточным для проведения мероприятий диспансеризации.

В исследовании был собран достаточный материал, для анализа мероприятий диспансеризации детей с врождённым подвывихом бедра, юношеской остеохондропатией головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), юношеским идиопатическим сколиозом III - IV степеней, врождённым отсутствием кисти и пальцев, врождённым сколиозом, вызванным пороком развития кости, последствиями острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости, дефектами, укорачивающими нижнюю конечность, последствиями остеомиелита различных локализаций, последствиями компрессионного перелома позвоночника, юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости, врождённым отсутствием предплечья и кисти.

В пятой главе даётся экспертная оценка мероприятий реабилитации, выполненная с привлечением ведущих специалистов НИДОИ им. Г.И Турнера На основе этой оценки были сделаны выводы об оптимальном характере лечения детей-

инвалидов данной нозологической группы, а также о сроке для направления больных в МСЭК. Данные выводы легли в основу комплекса обязательных и дополнительных лечебных и диагностических процедур для каждой из приведённых выше 12 основных нозологических единиц. Помимо мероприятий медицинской реабилитации, были составлены рекомендации относительно сроков освидетельствования и переосвидетельствования инвалидности в зависимости от заболевания.

Комплекс диспансеризации при врождённом вывихе бедра был следующим. Ребёнок, вызвавший подозрения ортопеда на возможность наличия данной патологии, должен быть направлен на обследование: УЗД в первые 2 месяца, после -рентгенографию тазобедренных суставов В дальнейшем оба метода исследования можно сочетать.

Сразу после подтверждения диагноза больному ребёнку следует применять подушку Фрейка до 4 недель, после следует приступить к фиксации конечностей в шине Кошля, с целью профилактики ишемических нарушений в суставе возможно постепенное введение шины в течение 6-8 дней с удержанием конечностей в период между ношением шины подушкой Фрейка Через 2 недели круглосуточного ношения шины Кошля назначается контрольный осмотр ортойеда. Ещё через 2 недели - рентгенгенологический контроль На данном этапе лечение целесообразно дополнить курсами массажа, тепловыми процедурами, электрофорезом кальция, фосфора на область тазобедренных суставов.

В случае успешности описанных выше мероприятий вводится следующий этап фиксации в шине Мирзоевой в течение 3-6 месяцев. Перед завершением периода фиксации выполняется контрольное рентгенологическое исследование

Если после ношения шины Кошля нормализации в тазобедренных суставах не отмечено, больной должен быть обследован с помощью контрастной артрографии При выявлении невправимости в суставе попытки консерватиного лечения следует прекратить, необходимо готовить ребёнка к операции. Наиболее оправдано открытое вправление с одномоментной корригирующей остеотомией бедра, возможно с

транспозицией вертлужной впадины по Солтеру Если же блок невправимости не выявлен, то предпочтительнее произвести закрытую миотомию аддукторов и продолжить иммобилизацию в шине Кошля В послеоперационном периоде лечение следует дополнить физиопроцедурами.

Если лечение не привело к полному восстановлению анатомических соотношений в тазобедренных суставах до 2 лет, следует готовить ребёнка к операции - одномоментному открытому вправлению в сочетании с корригирующей остеотомией бедра, возможно с транспозицией вертлужной впадины по Солтеру. Физиотерапевтическое лечение после операции аналогично описанному выше.

Обязательным обследованием у детей, перенесших врождённый вывих, является рентгенография не реже 1 раза в 4 года В качестве дополнительного обследования у детей после одного года жизни могут быть применены компьютерная томография, биомеханическое исследование (после 3 лет), доплерография нижних конечностей, радиоизотопные методы исследования.

В последующем дети, страдающие врождённым вывихом бедра, должны быть освобождены от физических нагрузок Осмотры ортопеда должны проходить не реже 1 раза в год. В это время внимание лучше сосредоточить на физиотерапевтических способах лечения и массаже. Протезно-ортопедическое снабжение - ортопедическая обувь и стельки Все дети с этим заболеванием должны пройти санаторное лечение Наблюдение должно продолжаться до достижения совершеннолетия.

Документацию в комиссию МСЭ для решения вопроса об установлении больному категории «ребёнок-инвалид» следует подготовить к концу первого года жизни с возможным продлением срока инвалидности. В дальнейшем для решения вопроса о переосвидетельствовании следует ориентироваться на формирование коксартроза

По схожей методике были составлены комплексы реабилитации для оставшихся 11 нозологических единиц.

18

Выводы

1 У 65,5% детей-инвалидов, находившихся на диспансерном наблюдении ортопедов детских поликлиник, были врожденные аномалии (пороки развития) опорно-двигательного аппарата, у 26,3% - заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, у 6,6% - последствия травм опорно-двигательного аппарата. По нозологическому признаку были выделены 13 наиболее представительных групп детей-инвалидов Наибольшие число больных было в группах с врождённой патологией тазобедренного сустава (вывих и подвывих) - 13,6%, с врождённой косолапостью - 13,5%, болезнью Легга-Кальве-Пертеса - ¿,9%, юношеским идиопатическим сколиозом - 8,3% По возрасту дети от 0 до 4 лет составили 3,5%, от 5 до 9 лет - 22,0%, от 10 до 14 - 37,8%, 15 лет - 10,5%, от 16 до 17 - 26,2%.

2 Срок инвалидности у детей-инвалидов был установлен до 2 лет у 18,4%, до 5 лет у 63,7%, по достижении совершеннолетия - у 17,9% детей У детей, которым была определена инвалидность в соответствии с Приказом МЗ РСФСР от 04.07.1991 №117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет", преобладали сроки до 5 лет. С 2000 года, когда начали работать педиатрические МСЭК, наиболее частым являлся срок действия инвалидности 2 года

3 В Санкт-Петербурге показатели как общей детской инвалидности, так и инвалидности в связи с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата за 1996 - 2002 гг были аналогичны таковым в России, число детей-инвалидов с ортопедической патологией увеличивалось с 15,5 до 22,1 на 10 000 детей, к концу 2002 г этот показатель уменьшился до 18,5 Отсутствие единой рубрики «патология опорно-двигательного аппарата» в официальной отчётности требует проведения дополнительных исследований для выяснения структуры инвалидности детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата.

4 При анализе медицинских документов детей-инвалидов установлено, что характер и объём лечебно-диагностических мероприятий в целом соответствовал

современным требованиям Во всех группах были выявлены длительные сроки реабилитации - более 2 лет; таким образом, после введения новых сроков действия инвалидности ребёнок-инвалид неоднократно проходил повторное освидетельствование, что является неоправданной затратой времени. Негативное отношение родителей пациентов к мероприятиям диспансеризации было отмечено в отдельных случаях и наблюдалось главным образом при тяжёлой врождённой патологии с выраженным нарушением функций

5 Обнаружены дефекты работы поликлиник, которые заключались в несвоевременном направлении больных в комиссию МСЭ для первичного и повторного освидетельствования, недостаточной интенсивности лечебных мероприятий, позднем направлении на хирургическое вмешательство, недостаточном использовании возможностей специализированных детских дошкольных учреждений, санаториев и восстановительных центров, протезно-ортопедических изделий В единичных случаях были выявлены ошибки в лечебной тактике применение гипсовых повязок в положении Лоренц I при врождённом вывихе бедра, недостаточный контроль за динамикой прогрессирования при идиопатическом сколиозе в угрожаемые периоды При тяжёлой врождённой патологии с длительным сроком инвалидности родители пациентов не выполняли всех назначений ортопеда

6 Первичная инвалидность детей в связи с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата составила 11,2% от общего количества детей-инвалидов Из всех больных ортопедического профиля, впервые направленных на освидетельствование, инвалидами были признаны 90,6%, из повторно признанных -83,9%, что свидетельствует о хорошем взаимодействии врачей детских поликлиник и экспертов МСЭК

7. Для детей-инвалидов предложен научно обоснованный алгоритм мероприятий медицинской реабилитации в процессе диспансерного наблюдения. Комплекс мероприятий включает методики обследования для уточнения диагноза (как обязательные, так и дополнительные), показания и сроки направления для

освидетельствования в МСЭК, последовательность лечебных мероприятий медицинской реабилитации: назначение консервативного лечения, потребность в операции, показания для направления ребёнка-инвалида в специализированный стационар, учреждение реабилитации, профильный санаторий, потребность в протезно-ортопедическом снабжении.

Практические рекомендации

1. Для получения социально-гигиенической характеристики состояния детской инвалидности в связи с последствиями травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их потребности в мероприятиях медицинской реабилитации надо использовать как показатели официальной статистики о детях-инвалидах, так и данные ортопедов поликлиник как по количественному, так и по качественному составу детей-инвалидов, находящихся на диспансерном наблюдении,

2. Проведённое исследование позволило Создать научно обоснованный комплекс мероприятий диспансеризации для 13 заболеваний, наиболее часто встречающихся у детей-инвалидов с ортопедической патологией, который может быть применен в поликлинических условиях с использованием мощностей специализированного стационара и реабилитационного центра. Его использование в клинике позволит оптимизировать лечебный процесс и улучшить взаимосвязь врачей-ортопедов, проводящих диспансеризацию, и специалистов МСЭК. На основе данного алгоритма можно составлять индивидуальные программы медицинской реабилитации детей-инвалидов.

3. Наибольшую интенсивность лечебно-диагностические и восстановительные мероприятия в отношении пациента должны набирать после установления ему категории «ребёнок-инвалид».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Соловьева К С, Давыдова Т.А., Битюков К.А. Актуальные вопросы экспертизы инвалидности у детей с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного

аппарата и их медицинской реабилитации // Актуальные вопросы детской травматологии .и ортопедии- Матер, науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - СПб, 2000. - С. 11-13.

2. Поздникин Ю И., Соловьёва К.С., Битюков К.А Давыдова Т.А. Состояние детской травматолого-ортопедической службы в России // Матер. Рос нац. конгр. "Человек и его здоровье" - СПб, 2000. - С. 67.

3. Давыдова I.A., Битюков К.А., Долгушина JI.A., Соловьёва К.С. Диспансеризация детей-инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы детско'й травматологии и ортопедии - М, 2001. - С. 6-8.

4 Битюков К.А., Давыдова Т.А, Соловьёва К С. Структура детской инвалидности в связи с патологией опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии' Сб тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. - СПб, 2002- С 19-20.

5 Давыдова Т.А, Соловьёва К.С., Битюков К.А. Медицинская реабилитация детей-инвалидов в детских поликлиниках Санкт-Петербурга // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. - СПб, 2002- С. 21-30.

6 Соловьева К.С, Битюков К.А. Проблема детской инвалидности в связи с ортопедической патологией и задачи ортопеда при проведении медицинской реабилитации // Матер. Межрегиональной конф. детских ортопедов-травматологов. - Пермь, 2002 - С 55-62.

8. Соловьёва К.С, Битюков К.А. Проблема детской инвалидности в связи с ортопедической патологией и задачи ортопеда при проведении медицинской реабилитации // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. - СПб, 2003 - С. 13-16.

9 Соловьёва К С , Битюков К А., Синипостол А Б., Румынина В В., Агаджанян К.Э., Баева Jl М , Лебедева JI.B Первичная инвалидность детей и подростков в связи с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Матер. Рос. нац конгр. "Человек и его здоровье". - СПб, 2003. - С. 191-192.

Ю.Соловьёва КС., Битюков К.А. Проблема детской инвалидности в связи с ортопедической патологией и задачи ортопеда при проведении медицинской реабилитации // Вестн. ортопедии и травматологии им. H.H. Приорова- 2003,-№4. - С. 18-22

11.Битюков К.А. О сроках действия инвалидности у детей с ортопедической патологией // Матер. Рос. нац. конгр. "Человек и его здоровье". - СПб, 2004. -С. 129.

12.Поздникин Ю.И, Соловьёва К.С., Битюков К.А., ■ Давыдова Т.А., СинипостолА.Б., Румынина ВВ, Агаджанян К.Э., Баева JI.M., Лебедева Л.В. Инвалидность детей и подростков в связи с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, диспансеризация детей-инвалидов и задачи травматологов-ортопедов в профилактике инвалидности // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2005. - №1. - С. 3-7.

Подписано в печать 16 08 2005 Объем 1,0 п л. Тираж 100 зкз Заказ № 926 чатано в типогоафии ООО «КОПИ-Р» С-Пб, пер Гривцова 66 Лиценчия ПЛД №69-338 от I2.02.99r

115 24®

РНБ Русский фонд

2006-4 10006

Федеральный Закон Российской Федерации «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 г. №181-ФЗ (2001) определяет понятие «инвалид» как лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам в возрасте до 16 лет устанавливается категория «ребёнок-инвалид».

В докладах Министерства здравоохранения Российской Федерации (Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году», 1999) и Министерства социальной защиты (Государственные доклады «О положении детей в Российской Федерации» за 1993-1995 годы) отмечается постоянный рост числа детей-инвалидов. Так, численность детей-инвалидов в возрасте до 16 лет, получающих социальное пособие, составила в 1985 году 26,2 на 10 ООО соответствующего населения, в 1990 году-43,1, в 1991 году-59,4, в 1993 году-99,9, в 1994 году - 118,6, в 1995 году- 128,5, в 1997 году- 163,1, в 1998 году- 173,9, в 1999 году - 180,7 случаев на 10 000 населения до 16 лет. Подобный рост объясняется как ухудшением здоровья детского населения, так и расширением медицинских показаний к признанию ребёнка инвалидом согласно Приказу от 04.07.91г. №117 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет» (Веселов Н.Г., 1996). В Санкт-Петербурге количество детей-инвалидов возрастает в тех же пропорциях, что и в России (Поздни-кин Ю.И. с соавт., 1998; Павлов Ю.В., Красильников И.А., 1999).

В соответствии с «Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» пересмотра 1989 года, главным нарушением в состоянии здоровья детей-инвалидов являются -двигательные (23,7%), а ведущим ограничением жизнедеятельности - снижение способности передвигаться (11,5%), действовать руками (3,8%), владеть телом (3,9%) (Соловьёва К.С. с соавт., 1998).

Рост числа детей-инвалидов делает актуальным научные исследования, посвященные факторам инвалидности (Веселов Н.Г., 1992; Овчаренко С.А. с соавт., 1994; Макарова М.С., Никитченко И.И., 1997; Копытенкова О.И., 1997; Кувина В.Н., 1997; Фесенко М.А., Сивочалова О.В., 2000), уровню и структуре инвалидности детей (Максименко JI.JI., 1992; Мирзоева И.И., 1995; Клепикова Р.А., 1997; Свинцов А.А., Швецова B.C. 1997; Поздникин Ю.И. с соавт., 1998; Свинцов А.А., Цветкова Г.Е., 1999), различным аспектам реабилитации инвалидов (Веселов Н.Г. с соавт., 1995; Дербин В.Г., 1999; Свинцов А. А., 1999).

Федеральный Закон от 24.11.1995 г. №181-ФЗ определяет понятие реабилитации инвалидов как систему медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности. При этом медицинская реабилитация включает восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование. Реабилитация инвалидов проводится в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования населения России.

Наиболее распространённой формой динамического наблюдения и медицинской помощи детям-ннвалидам является диспансеризация, которую осуществляют детские ортопеды или, при их отсутствии, детские хирурги поликлиник (Андрианов В Л. с соавт., 1988). Диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях подлежат дети-инвалиды с последствиями повреждений, деформациями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В процессе диспансерного наблюдения дети получают в амбулаторных условиях курсы ЛФК, массажа, физиотерапии, причём характер и количество назначаемых процедур частично зависят от оснащённости поликлиники (Давыдова Т.А. с соавт., 2002). По показаниям дети направляются на стационарное лечение в специализированные отделения больниц, в санатории (Фалин-ский А.А. с соавт., 1997; Татарина II.M., 2000; Малахов О.А. с соавт., 2001; Богосьян А.Б. с соавт., 2001) и на протезно-ортопедическое снабжение. Система реабилитации детей-инвалидов с ортопедической патологией должна обеспечивать преемственность лечения, использование возможностей каждого учреждения, контроль полноты и эффективности проводимых мероприятий. Однако в большинстве публикаций, посвящённых реабилитации детей-инвалидов, встречаются указания на характер и объём проводимого лечения, но не приводятся данные о его результатах и эффективности.

В условиях медицинского страхования принципиально изменились системы финансирования здравоохранения и контроля качества медицинской помощи («Страховая медицина.», 2000). Такие изменения ставят новые задачи по изучению диспансеризации детей-инвалидов в условиях поликлиники, по экспертной оценке назначаемого лечения с выделением обязательных и дополнительных лечебно-диагностических мероприятий и по разработке научно-обоснованного комплекса лечения в процессе амбулаторного диспансерного наблюдения детей-инвалидов с ортопедической патологией.

Цель исследования

Усовершенствовать систему диспансеризации детей-инвалидов с основными формами ортопедической патологии с помощью научно-обоснованного комплекса лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состав детей-инвалидов, находящихся на диспансерном наблюдении районных ортопедов детских поликлиник Санкт-Петербурга, и выделить однородные группы инвалидов с учетом нозологической формы ортопедической патологии и тяжести заболевания, проанализировать мероприятия, проводимые в порядке диспансерного наблюдения.

2. Провести экспертную оценку сроков наблюдения, интенсивности и качества лечебно-реабилитационных мероприятий, проведённых ребенку-инвалиду в процессе диспансерного наблюдения.

3. Проанализировать динамику детской инвалидности, связанную с заболеваниями и последствиями повреждений ОДА в России и Санкт-Петербурге, и выяснить влияние на данный показатель изменения законодательной базы.

4. Установить характер и объём мероприятий медицинской реабилитации при различных нозологических формах ортопедической патологии; выяснить степень участия родителей больных детей в выполнении рекомендаций ортопеда.

5. Разработать научно-обоснованный комплекс обязательных и дополнительных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в процессе диспансеризации детей-инвалидов.

Научная новизна исследования

1. Впервые проанализирована динамика детской инвалидности как общей, так и связанной с патологией опорно-двигательного аппарата в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге по данным официальной отчётности и по результатам собственного исследования, установлено их взаимоотношение; проанализировано влияние изменения законодательства РФ о порядке установления категории ребёнок-инвалид на уровень инвалидности у детей и подростков. Впервые прослежено влияние изменений медицинского законодательства на уровень детской инвалидности, связанной с ортопедической патологией. Выявлена структура данного показателя как до, так и после отмены приказа МЗ РСФСР №117 от 04.07.1991 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет».

-92. Проанализирована работа детских ортопедов городских поликлиник

Санкт-Петербурга по диспансеризации детей-инвалидов, установлена степень участия в ней учреждений городского и федерального подчинения. Выяснена степень участия родителей в процессе медицинской реабилитации.

3. Усовершенствована система диспансеризации детей-инвалидов с ортопедической патологией в поликлинических условиях, создан комплекс обязательных и диагностических лечебно-реабилитационных мероприятий, проведение которого осуществимо в цепи поликлиника - стационар - реабилитационное учреждение.

Практическая значимость работы

Итогом исследования явилось создание комплекса мероприятий, рекомендованных для наиболее распространённой среди детей-инвалидов патологии опорно-двигательного аппарата, в условиях детской городской поликлиники и вспомогательных учреждений (всего 13 нозологических форм). В данный комплекс было включено: обследование ребёнка (обязательное и дополнительное для конкретной патологии) во время начала болезни и в процессе наблюдения в зависимости от ситуации; лечение - консервативное и оперативное, его сроки, объём; преемственность лечения пациента в цепи поликлиника - ортопедический стационар - учреждение реабилитации. Определено время от начала заболевания до момента, когда соматический статус ребёнка позволит признать его инвалидом, и в то же время потребность в лечебных мероприятиях окажется наибольшей.

Предложенный комплекс мероприятий поможет ориентировать клинициста на продуктивный контакт с работниками МСЭК. В то же время для работников медико-социальной сферы облегчится принятие решения о сроке действия инвалидности (порой неоправданно длинного), позволяющем извлечь максимальную для ребёнка выгоду из мероприятий диспансеризации и ориентирующем его родителей на выполнение назначений врача поликлиники и консультантов ведущих научно-исследовательских институтов, а также избежать необоснованно частых явок ребёнка в МСЭК, отнимающих массу времени и усилий работников поликлиник, родителей детей-инвалидов и сотрудников медико-социальных экспертных комиссий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные отчётных форм Министерства здравоохранения Российской Федерации, составленные на основе МКБ X, показывают уровень детской инвалидности от заболеваний и последствий повреждений ОДА лишь косвенно, так как ортопедическая патология в них рассредоточена по нескольким различным классам. Детальный анализ данного показателя возможен только после изучения документации учреждений медицинской и социальной реабилитации инвалидов.

2. Уровень детской инвалидности, связанной с ортопедической патологией, зависит от изменений медицинского законодательства.

3. На основании результатов исследования создан комплекс мероприятий медицинской реабилитации детей-инвалидов, страдающих от 13 наиболее тяжёлых и часто встречаемых заболеваний опорно-двигательного аппарата в детском и подростковом возрасте.

4. Основные принципы диспансеризации детей-инвалидов с ортопедической патологией следующие: ранний учёт и нарастание интенсивности реабилитационных мероприятий после установления категории «ребёнок-инвалид».

Апробация работы и внедрение в практику

Сделано 7 докладов на научно-практических конференциях, конгрессах и симпозиумах:

- на конференциях детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата» (Старая Русса, 2000), «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, 2001);

-11- на совещании главных детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Светлогорск, 2002);

- на межрегиональной конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Пермь, 2002);

- на VII и IX Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2002, 2004);

- на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии. Ошибки и осложнения» (Волгоград, 2003).

Основные положения работы доложены врачам-ортопедам Санкт-Петербурга на плановых занятиях в 2003 и 2004 годах.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 12 работ: в журналах «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» (1), «Вестник гильдии протезистов-ортопедов» (1) и в сборниках научных трудов (10) НИДОИ им. Г.И. Турнера и других профильных институтов.

Объём и структура работы

Работа изложена на 206 страницах текста, набранного на компьютере, и иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 5 приложений. Библиографический список использованной литературы включает 214 источников, из них 181 - отечественных и 33 — зарубежных авторов.

-176-ВЫВОДЫ

1. У 65,5% детей-инвалидов, находящихся на диспансерном наблюдении ортопедов детских поликлиник, были врожденные аномалии (пороки развития) опорно-двигательного аппарата, у 26,3% - заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, у 6,6% - последствия травм опорно-двигательного аппарата. По нозологическому признаку были выделены 13 наиболее представительных групп детей-инвалидов. Наибольшие число больных было в группах с врождённой патологией тазобедренного сустава (вывих и подвывих) - 13,6%), с врождённой косолапостью - 13,5%), болезнью Пертеса - 8,9%, юношеским идиопатическим сколиозом — 8,3%). По возрасту дети от 0 до 4 лет составили 3,5%, от 5 до 9 лет - 22,0%, от 10 до 14-37,8%, 15 лет-10,5%, от 16 до 17-26,2%.

2. Срок инвалидности у детей-инвалидов был установлен до 2 лет у 18,4%о, до 5 лет у 63,7%), по достижении совершеннолетия у 17,9%. У детей, которым была определена инвалидность в соответствии с Приказом МЗ РСФСР от 04.07.1991 №117 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», преобладали сроки до 5 лет. С 2000 года, когда начали работать педиатрические МСЭК, наиболее частым являлся срок действия инвалидности 2 года.

3. В Санкт-Петербурге показатели как общей детской инвалидности, так и инвалидности в связи с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата за 1996 - 2002 гг. были аналогичны таковым в России: число детей-инвалидов с ортопедической патологией увеличивалось с 15,5 до 22,1 на 10 000 детей, к концу 2002 г. этот показатель уменьшился до 18,5. Отсутствие единой рубрики патологии опорно-двигательного аппарата в официальной отчётности требует проведения дополнительных исследований для выяснения структуры инвалидности детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата.

-1774. При анализе медицинских документов детей-инвалидов установлено, что характер и объём лечебно-диагностических мероприятий в целом соответствовал современным требованиям. Во всех группах были выявлены длительные сроки реабилитации - более 2 лет, таким образом, после введения новых сроков действия инвалидности ребёнок-инвалид неоднократно проходил повторное освидетельствование, что является неоправданной затратой времени. Негативное отношение родителей пациентов к мероприятиям диспансеризации было отмечено в отдельных случаях и наблюдалось главным образом при тяжёлой врождённой патологии с выраженным нарушением функций.

5. Обнаружены дефекты работы поликлиник, которые заключались в несвоевременном направлении больных в комиссию МСЭ для первичного и повторного освидетельствования, недостаточной интенсивности лечебных мероприятий, позднем направлении на хирургическое вмешательство, недостаточном использовании возможностей специализированных детских дошкольных учреждений, санаториев и восстановительных центров, протезно-ортопедических изделий. В единичных случаях были выявлены ошибки в лечебной тактике: применение гипсовых повязок в положении Лоренц I при врождённом вывихе бедра, недостаточный контроль за динамикой прогрес-сирования при идиопатическом сколиозе в угрожаемые периоды. При тяжёлой врождённой патологии с длительным сроком инвалидности родители пациентов не выполняли всех назначений ортопеда.

6. Первичная инвалидность детей в связи с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата составила 11,2% от общего количества детей-инвалидов. Из всех больных ортопедического профиля, впервые направленных на освидетельствование, инвалидами были признаны 90,6%; из повторно признанных - 83,9%, что свидетельствует о хорошем взаимодействии врачей детских поликлиник и экспертов МСЭК.

-1787. Для детей-инвалидов предложен научно-обоснованный алгоритм мероприятий медицинской реабилитации в процессе диспансерного наблюдения. Комплекс мероприятий включает методики обследования для уточнения диагноза (как обязательные, так и дополнительные), показания и сроки направления для освидетельствования в МСЭК, последовательность лечебных мероприятий медицинской реабилитации: назначение консервативного лечения, потребность в операции, показания для направления ребёнка-инвалида в специализированный стационар, учреждение реабилитации, профильный санаторий, потребность в протезно-ортопедическом снабжении.

-179

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения социально-гигиенической характеристики состояния детской инвалидности в связи с последствиями травм и заболеваний ОДА и их потребности в мероприятиях медицинской реабилитации надо использовать как показатели официальной статистики о детях-инвалидах, так и данные ортопедов поликлиник, как по количественному, так и по качественному составу детей-инвалидов, находящихся на диспансерном наблюдении.

2. Проведённое исследование позволило создать научно-обоснованный комплекс мероприятий диспансеризации для 13 заболеваний, наиболее часто встречающихся у детей-инвалидов с ортопедической патологией, который может быть применён в поликлинических условиях с использованием мощностей специализированного стационара и реабилитационного центра. Его использование в клинике позволит оптимизировать лечебный процесс и улучшить взаимосвязь врачей-ортопедов, проводящих диспансеризацию, и специалистов МСЭК. На основе данного алгоритма можно составлять индивидуальные программы медицинской реабилитации детей-инвалидов.

3. Наибольшую интенсивность лечебно-диагностические и восстановительные мероприятия в отношении пациента должны набирать после установления ему категории «ребёнок-инвалид».

-180