Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дискретный плазмаферез при хирургическом лечении миастении у детей

2 йч к 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НА УЧНО-ИСС ЛЕДОВА ТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

КАЖВКИН Александр Евгеньевич

УДК 616.74-009.17-053-039

ДИСКРЕТНЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ БРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени областном научно-исследовательской клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Г.Цуман

Научный консультант: кандидат медицинских наук Б.В.Агафонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.С.Шкроб доктор медицинских наук А.М.Мытников

Ведущее учреждение - ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии академии медицинских наук СССР.

Защита диссертации состоится " ^(У . с ¿ ¿¿1К 1991 г; в 13 час. на заседании специализированного Ученого Совета Д 084.15.СИ при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрав-* РСФСР ( 127412 Москва, Талдомская ул., дом 2).

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " ¿-¿¿у/ц' _ / < л 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета . .

кандидат медицинских наук З.К".'Зеилянокая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения миастении у детей в настоящее время до конца не решена.Это связано с поздней диагностикой и особенностями течения данного заболевания.Заболеваемость детей составляет от 9 до 16^5 среди всех больных миастенией.У детей миастения чаде имеет прогрессирующее течение,а резистентность к леченип антяхолинэстеразными (АХЗ) препаратами и кортикоттероид-ной терапии требует разработки новых методов лечения этого тяжелого заболевания.

Обнаружение связи миастении с патологией вилочновой келезы явилооь основанием для хирургического лечения.Тимэктомия в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения миастении у детей (Аносов H.H. и соавт.,1972;Скрипниченко Д.Ф. и соавт.,1982;Кузин М.И. и соавт.,1983;Шкроб O.G. и соавт.,1936; Юдин Я.Б. и соавг, ,1989; ■

осе, .,1976; ОС. e.t «¿.,1980; Уоп.дел. 1987;

Жо~о*г ß £i осг .,1988).

При современном развитии хирургии удаление вилочновой келезы сопровождается низким процентом хирургических ослоянений,однако тяжелое течение послеоперационного периода,в ряде случаев связанное о развитием ыиастенического криза,требует длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у детей,что может вызвать тяжелые осложнения.Тяжесть течения послеоперационного периода находится в прямой зависимости от степени компенсации миастенических нарушений к моменту операции (Аносов H.H. и соавт.,1972;Бокарев Ю.Н. и соавт. Д980;Гадмев С.А, и соавт.,1980;Юдин Я.Б. и соавт.,1982; Скрипниченко Д.Ф. и соавт.,1982,1985;Лайсек Р.П. и соавт.,1984; Екроб О.С. и соавт.,1986).

Существующие методы предоперационной подготовки,включаю]цйе гормональные препараты,могут привесги и приводят к ряду осложнений.До сих пор не решены все проблемы связанные с компенсацией миаотенических нарушений перед тимэктомией.

Установлено,что патогенез миастении связан о нарушениями иммунитета,слонцыми гуыорально-горыоиалъныыи взаимоотношениями и изменением структуры и функции кервно-нышечных синапсов.Наличие аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов в организме больных миастенией рассматривается как аутоиммунная агрессия (Гаджиев CA. и соавт.,1971,1980;Гехт Б.а. и соавт. ,1974,1981,1982;Лайсек Р.П. и "соавт.,198^;Кузпн М.М. и соавт.,1986; 1958,1971;

1960,1977; G., ism&ngdew., 1977).

Новым методом борьбы с аутоиммунной агрессией и коррекции го-цеостаза,является разрабатываемая в последние годы гравитационная хирургия крови,её методы нашли применение в лечении более 50 заболеваний (Гаврилов O.K.,1984), Имеются сообщения об эффективном использовании,при аутоиммунных заболеваниях,одного из методов гравитационной хирургии крови - плазмафереза,который успегчо применяется при миастении у взрослых (Калинин А.П. и ооавг.,т982;Сазонов A.M. и соавт. ,1983,198^,1988;Лайсек Р.П. и соавт.,193^;Кильдюшевский A.B. и соавт., 1985;Сапин С.М.,1987; ^¡ие О .,1978;

£№<¿«<£,1979; 1979; .,1980;

"t>*- G-UMXZco-c G., 1982).

У детей методика плазмафереза при миастении ке разработана, не изучена эффективность данного метода в предоперационной подготовке^ лечении миастенического криза и при неэффективности тимэктоаии, не определены показания и противопоказания к его применению.Все это послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования. Разработать методы онияающие аутоиммунную

агрессию у детей с миастенией, путем применения дискретного плазмафереза в борьбе о дыхательными кризами,в предоперационной подготовке к тимэктомии и при хирургическом лечении.

Задачи исследования: I.Разработать оптимальную методику дискретного плазмафереза у детей с миастенией.

2;Определить показания а противопоказания к применении дискретного плазмафереза у детей с миастенией.

З^Изучить влияние дискретного плазмафереза на гемодинамику, состояние функции внешнего дыхания,некоторые показатели гсыеоста-за,клеточного и гуморального иммунитета,на нервно-мышечную проводимость и силу в различных группах «нвд.

^.Изучить роль дискретного плазмафереза в комплексном лечении миастении и его эффективность при лечении ыиастеничесхого криза о нерушением дыхания,» предоперационной подготовке,в раннем послеоперационном периоде и при рецидиве заболевания после тиыэкгомии у детей.

Научная новизна. При генерализованной миастении у детей научно обоснован,разработан и применен в комплексной терапии дискретный плазмаферез,определены показания и противопоказания для его применения.

Доказана эффективность дискретного плазмафереза,как метода борьбы с аутоиммунной агрессией при миастении у детей.

К-учено изменение основных показателей гемодинамики в процессе проведения дискретного плазмафереза .Определено влияние дискретного плазмафереза на силу з различных группах мышц,его эффективность в предоперационной подготовке н тимэктомии и в раннем послеоперационном периоде и при рецидиве заболевания.

Практическая ценность. В работе показана эффективность дискретного ллазмафереза в лечении миастении у детей.Разработана техника проведения дискретного плазмафереза которая позволяет избежать возможные осложнения у детей с миастенией,возникающие в процессе лечения.

.установлена эффективность плазмафереза в лечении ыиастеничес-кого криза, рецидива заболевания после тимэктомии и при резистентности к антихолинзетеразным препаратам и гормональной терапии,что позволяет применять его в детских хирургических и реанимационных отделениях.

Внедрение дискретного плазмафереза в практическое здравоохранение позволит улучшить качество предоперационной подготовки детей к тимэктомии, добиться быстрого восстановления самостоятельного дыхания и увеличения ¡.шеечной силы, позволяет снизить дозировки АХЗ и гормональных препаратов, улучшить результаты лечения и избе-нагь летального исхода.

Апробация работы. Материалы диссертации долояены на научно-практической конференции- молодых ученых и специалистов Московской области (1989 г.), .Московском областной сеь.»:яаре датских хирургов (1990 г.), научно-практической конференции детского хирургического отделения МОНИКИ (1990 г.).

Апробация диссертации состоялась на проблемно - плановой комиссии по детской хирургии ."ооновского ордена Трудового Красного Знамени КИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР (1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных

работ.

• Внедрение в практику. Метод дискретного плазмафереза при миастении у детей внедрен в детском хирургическом отделении МОНИКИ

ик.М.Ф.Владимирского,

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах мапивошгои,состоит из введения,5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержит 29 таблиц» 8 рисунков, 6 примеров.Указатель литературы включает 210 наименований, в том числе 93 работы отечественных и 117 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ клинических наблюдений и результаты исследования 50 больных с генерализованной формой миастении, в возрасте от 4 до 15 лет (15 мальчиков и 35 девочен).Было выделено 3 группы больных; в первой группе ребенка у которых дискретный плазмаферез (ДНА) применяли в качестве предоперационной подготовки к тимэкгомии.из них у 22 больных ДНА применяли для лечения миастенического криза с отсутствием самостоятельного дыхания у 8 детей.Вторая группа состояла из 14 больных у которых ДНА применяли в раннем послеоперационном периоде для восстановления самостоятельного дыхания и лечения мышечной слабооти.В третью группу вошли 12 больных,из них у б детей ДПА применен в отдаленном послеоперационном периоде при рецидиве заболевания и у б больных в консервативной комплексной терапии миастении.

В исследуемой группа больных легкая степень миастенических рассгроиств не наблюдалась,средняя степень тяжести была у 19 больных, тяжелая у 31 ,из них на искусственной вентиляции легких(ИЗЛ) от 2 до 34 суток,находилось 8 больных.

Наиболее часто встречающиеся симптомы миастении отражены в таблице

Всем больным проводилось лечение АХЭ препаратами: Ч больному

калкмином от 120 до 480 иг., 9 больным оксазилоы от 0,01 до 0,02 в сутри.Доза АХЭ препаратов подбиралась строго индивидуально для каждого больного.

Таблица I.

Наиболее часто встречающиеся симптомы миастении у детей. _(п=50)

Симптомы заболевания Число больных

До ДПА После ДПА

Слабость шиц верхних конечностей 50 9

Слабость мышц низших конечностей 50 II

Нарушение походки 39 10

Птоз 39 14

Диплопия 38 2

Слабость мимических мышц 39 б

Нарушение фонации 37 7

Нарушение глотания 36 0

Нарушение дыхания 22 0.

Отсутствие самостоятельного дыхания 8 ' 0

22 больным с неполной компенсацией миастенических нарушений АХЭ препаратами проводилась гормональная терапия.Преднизолон де-_ тям с тяжелой генерализованной формой миастении назначали по прерывистой схеме через день по I - 3 мг/кг однократно утром (от 20 до 100мг.).

В работе изучались вопросы методики проведения дискретного плазмафереза у детей различных возрастных групп,объем и состав плазмоэкстракции и плазмозамещения,определение количества сеансов и интервала ыекду проведением дискретного плазмафереза для достижения стойкого клинического эффекта,изменение основных показателей

гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное (АД) и центральное венозное давление (ЦВД) во время проведения ДПА; влияние метода на морфологический и биохимический состав крови, показа гели свертывающей системы крови,клеточного и гуморального иммунитета,функциональное состояние внешнего дыхания,нервно--мншечнув проводимость и силу в различных группах мьгпц.Лабораторный контроль проводили до и после ДНА, через 1,7 суток и после тимэкгомии.

Иммунологические исследования включали определение общего числа лимфоцитов,Т-лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообра-зования о эритроцитами барана (Т-РОК) по (топ. ил? «^(1972), Т-лимфоцитов-ак тивных в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Т-РОК-акт.) по fritLth.fi. в модификации Г.В.Порядина и соавт., (1984), В-лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (В-РОК) по Х-Ъ 5. (1976),сывороточных иммуноглобулинов А,М,0 по Манчини,активности фагоцитов периферической крови по поглотительной функции нейтро-филов и моноцитов частиц латекса (-0,8 мкм) с вычислением общей фагоцитарной активности по Е.И.Шмелеву и соавт. (1981), уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с дифференциальным определением низко- и высокомолекулярных комплексов путем использования разной концентрации ПЭГ - 6000 (Ъ% и 4#)по методу В.Гашковой и соавт. (1978).

Чиоловые результаты обработаны методами вариационной статистики по Стьюденту.

МЕТОДИКА ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗИАФЕРЕЗА У ДЕТЕЙ С МИАСТЕНИЕЙ.

Дискретный плазмаферез проводился в специально оборудованной кабинете бригадой состоящей из хирурга и медицинский сестры.

После катетеризации подключичной или кубигальпой вены по Сельдингеру,определялись основные показатели гемодинамики:АД, ЦВД, 400.У всех больных они были в пределах нормальных возрастных показателей.Всем больным до и после ДПА проводилооь электрокардиографическое исследование при котором отклонений от возрастной нормы не наблюдалось.При проведении ДПА основные показатели гемодинамики постоянно контролировали. •

Внутривенно вводился гепарин из расчета 100 - 150 Ед/кг массы тела и проводилась эксфузия крови в полимерный контейнер типа "Гемакон - 500","1{омпопласт - 300" с гемоконсервантом.Объем однократной эксфузии крови зависел от показателей гемодинамики,веса и возраста больного.В процессе эксфузии крови не допускалось сни-. жение АД до критического уровня,увеличение ЧСС выше от исходных значений.

Было исследовано влияние эксфузии 12 - 165» объема циркулирующей крови у детей различного возраста.

Определено,что при эксфузии' 16?» объема циркулирующей крови у детей в возрасте от 4 до 7 лет происходит снижение АД со 100,7 ± 1,67 до 90,2 - 2,56 ым.рт.сг., ЦВД с 72,6 ± 2,16 мм.водн.ст|, до 50,2 * 2,4 цы.водн.ст., увеличение числа сердечных сокращений с 104,1 ± 2,11 до 110,4 ± 2,06. У детей в возрасте от 7 до 10 лет АД снижалось с IC5,5 ± 1,48 до 100,3 ± 2,2 мм.рт.ст., ЦВД_с 82,4 ± 1,02 до 65,1 - 2,04 ым.зодн.ст., увеличение ЧСС С 96,2 * 1,91_ до 102,4 ± 2,11. У детей в возрасте от 10 до 13 лег АД снижалось с 110,2 ± 2,6 до 100,6 ± 2,44 мм.рт.ст.,, ЦВД с 96,6 ± 1,49 до

72,2 ±1,62 ым.водн.ст, увеличение ЧСС с 84,5 ± 1,84 до 87,1 ± 1,5б , в возрасте старив 13 лет АД снигалооь о 115,0 ± 2,Об_до 108,1 ± 2,15 мм.рт;ст., ЦВДо 96,6 ± 1,49 до 78,2 ± 1,62 мм.водн. от., увеличение ЧСС о 84,5 ± 1,84 до 87,1 ± 1,56 .

Исследование показало,что при зксфузии 16% объема циркули-рупщей крови больного во время ДПА,основные показатели гемодинамика во онихалиоь до критического уровня.Проведенное исследование позволило определить объем однократной зксфузии крови у детей различного возраста: 3-5 лет - 150-180 мл., 5-7 лет_- 180-220 мл., 7-10 лег - 200-280 мл., 10-13 лет - 280-300 13-15 лет -- 300-400 ил.Обций объем плазмоакотракции и плазмозамещения соответствовал объему циркулирующей плазмы больного.

В процессе работы была разработана оптимальная методика ДПА при миастении у детей различного возраста.После эксфузии крови проводили центрифугирование полимерного контейнера с кровью,при 3000 об/мин. в течении 7 минут, при таком режиме центрифугирования часть лейкоцитов остается во взвешенном состоянии и удаляется вместе с плазмой,что усиливает иммунодепрессантный эффект ДПА. Отделенные эритроциты реинфузировались больному в 30-50 мл. 0,9^ раствора хлористого натрия.При этом после первой и второй плазмоакотракции плазмопотеря компенсировалась 0,9% физиологическим раствором хлористого натрия,после третьей и четвертой - альбумином и 'ротеином, а при последующих плазноэкотракциях донорской плазмой.Объем плазмопотери полностью компенсировался плазмой и плазмозаменителями.

В результате- проведения ДПА у больных в 3-х группах с интервалами между сеансами в 24, 48 и 72 часа, было выявлено,что более быстро стойкий клинический эффект наступает при ежедневном проведении ДПА.Зто связано с более быотркм выведением из организма

патологических веществ вызывающих аутоиммунную агрессию и истощением секторов патологической аутоиммунной реакции и систем обратной связи.

Было определено,что для достижения стойкого клинического эффекта требуется 3-4 сеанса ДПА.

Во время проведения ДЛА для инактивации цитратного гемокон-серванга .введенного вместе с донорской плазмой,больному внутри-ьенно вводился 10% раствор хлористого кальция из расчета 10 мл на 500 мл плазмы.

При проведении ДПА отмечались следующие осложнения: аллергическая реакция на введение донорской плазмы и плазмозаменителей -- у 3-х больных.Данные осложнения были купированы введением де-сенсебилизирующих препаратов.

ВЛИЯНИЕ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ГОМЕОСГА ЗА, ИММУНИТЕТА И СИЛУ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ШЩ У

ДЕТЕЙ С МИАСТЕНИЕЙ.

Определение влияния ДПА на морфологический состав крови,проведенное у 41 больного с генерализованной формой миастении,для чего проводилось исследование данных показателей до плазмафереза,через I и 7 суток после ДПА,показало что данный метод не приводит к существенному изменению этих показателей.

Исследование влияния ДПА на свертывающую и противосвертываю-щую систему крови,проведенное у 21 больного,показало,что после ДПА происходит снижение уровня фибриногена и фибринолитической активности плазмы,но эти изменения не выходят за пределы нормальных показателей.

Влияние ДПА на биохимические показатели сыворотки крови,концентрацию общего белка и его Фракций проведенное у 31 больного

заключается в снижении уровня билирубина,холинэстеразы,щелочной фосфатаэы в увеличении общего количества белка,его альбуминовой и гяобулиновых фракций.

У 21 больного о генерализованной формой миастении были исследованы некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета до ДПА через I и 7 суток после ДПА,определялись иммуноглобулина классов - А,М,&, Т-РОК-лимфоциты,Т-РОК-активные лимфоцита, фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов и циркулирующие юэдунные комплексы.

Для определения нормальных показателей иммунитета были обследованы условно здоровые дети,поступившие в отделение для планового оперативного лечения по поводу варикоцеле,паховых и пупочных грыж и водянки оболочек яичка.

Результаты исследований показателей иммунной система отражены в таблицах 2, 3, Ь'.

Таблица 2. _ _ Показатели клеточного, иммунитета и фагоцитоза у детей с миастенией до и после дискретного плазмафереза.

Показатели

Поола ДПА (Ы ± т.)

Т-Р0К-лимф.(%) 42,46 ± 4,8 х

Т-РОК-л !мф» (норма) 63,6 ±2,2

Т-РОК -а к г. лии ф.(%) 27,92 ± 3,9 х

Т-РОК-акт.лимф.(норма) 31,3 ±1,8

Фагоцитоз (%) 25,69 ± 5,59 :

Фагоцитоз (норма) 57,3 ±1,6

43,84 ± 5,06 ** 23,77 ± 4,04 хзс 39,33 ± 4,6 **

Примечание: х -.Р^-0,05 по сравнению в нориой,

хх - Р ¿0,05 по сравнению с исходными данными.

При поступлении у больных отмечено снижение содержания Т-РОК, Т-РОК-акт. лимфоцитов и фагоцитов.

Сразу после ДПА отмечено увеличение фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов в среднем на 13,6455 .хотя и не достигала показателей здоровнх детей.

Таблица 3.

Влияние дискретного плазмафереза на уровень иммуноглобулинов при миастении у детей.

Иммуноглобулины До ДПА. После ДПА

(м ¿ш) (а ±т.)

А (г/л)

А (норма)

М (г/л)

М (норма) & (г/л) С (норма)

2,13 ± 0,3 х 1,65 ± 0,11 1,82 ± 0,18 х 0,94 ±-0,10 14,63 * 1,6 х 12,5 ± 0,55

1,42 ± 0,16 хх 1,31 ± 0,15 ** 10,86 ± 0,94 **

Примечание: х - Р<0,05 по сравнению с нормой,

хх - Р<0,05 по сравнения с исходными данными.

Проведенное исследование'показало,что при поступлении у больных с миастенией был повыиен уровень иммуноглобулинов: А на 29,09%, М на 93,67», О «а 17,04%-После ДПА происходит снижение уровня иммуноглобулинов А и О до нормальных показателей, а на 68,8%.При исследовании изменения уровня иммуноглобулинов че-_ рез I и 7 суток после ДПА выявлено,что наибольшее снижение уровня иммуноглобулинов всех классов наблюдается через 7 суток после ДПА.

У 12 больных о миастенией было проведено определение влияния ДПА на содержание циркулирующих иммунных комплексов,исследование проводилось до ДПА, через I и 7 суток пооле ДПА и посла тимэктонии.

- . Таблица 4........

Влияние дискретного плазмафереза на.содержание циркули- . рующих иммунных комплексов у детей с миастенией.(уол.ед.ОП)

Показатели. До ДПА Через 7 суток После .

после ДПА тимэвтомии

(М (М (М

ЦИК ПЭГ-6000 0,078^0,007х 0,025^0,008хх 0,№Т±0,006 313 Здоровые 0,038*0,005

ЦИК 3% ПЭГ-6000 0,085*0,015х 0,015* 0,007^ 0,028*0,007 хх Здоровые 0,019*0,003

Примечание: х -_Р<0,05 по сравнению с.нормой,

хх - Р<0,05 по сравнению о исходными данными.

Проведенное исследование выявило при поступлении повышение уровня ЦИК ПЭГ-6000 в 2 раза, а ЩИ Ъ% ПЭГ-6000 в 4,2 раза по сравнению с нормой.

Сразу после ДПА отмечалось снижение ЦИК до нормальных показателей.

Исследования проведенные у детей с генерализованной формой миастении показали,что при аутоиммунном процессе имеется оникение показателей фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов в среднем на 31,61 снижение количества Т-РОК лимфоцитов на 21,14$, и Г-РОК-акт.лимфоцитов на 11,07», повышение уровня иммуноглобулинов: А на 29,09%, М' на 93,6%, С на 17,04$, высокомолекулярных

циркулирующих иммунных комплексов в 2 раэа.низкомолекуляршгх циркулирующих иммунных комплексов в-4 раза.

После дискретного плазмафереза отмечено увеличение фагоцитарной активности.моноцитов и нейтрофилов в 1,5 раза,снижение циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов А и & до нормальных показателей,а иммуноглобулина 11 на 68,8%.

Следовательно при миастении у детей дискретный плазмафе-рез обладает иммунокоррегирзпдим действием,основанным на выведении вместе с плазмой больного антигенов.антител и циркулирующих иммунных комплексов.

Для определения выраженности миастенических нарушений*тяжести состояния и эффективности лечения у 50 больных миастенией, до и после дискретного плазмафереза проводилось исследование силы в различных группах мышц по 5-ти бальной системе,а у 14 девочек в возрасте от 9 до 12 лет для объективности оценка си-701 в нижних и верхних конечностях проведено определение количества приседаний и динамометрия кистей.

При поступлении у всех больных отмечено снижение мышечной силы во всех группах мышц до 2-3 баллов,количество приседаний составляло 5 раз,при динамометрии сила правой кисти 9,8 кг.,лэ-вой 8,9 кг.( в среднем).

После дискретного плазмафереза происходило увеличение мышечной силы во всех группах мыиц в 2 раза,количества приседаний до 10 раз,силы мышц в правой кисти до 16,2 кг.,в левой кисти до 15,3 кг. ( в среднем).

Следовательно дискретный плазмефереэ споорбствует увеличение мыпечной силы во всех группах мышц в 2 раза.

ДИСКРЕТНЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ У ДЕТЕЙ.

Для компенсации миастенических нарушений в предоперационном периоде и для подготовки к тимэктомии у 44 больнйх генерализованной формой миастении; из них средней тяжести у 16 и тяжелой у 28 больных - был-применен дискретный плазыаферез.У 22 ■ _ больных этой группы с миастеническим кризом проявляющимся выраженной мышечной слабостью с нарушением глотания у 14 детей и отсутствием самостоятельного дыхания у 8 больных, ДПА был применен для лечения миастенического криза.

Все больные до "ДНА получали АХЭ препараты: калимин от 120 до 480 мг. в сутки - 39 детей, оксазил от О,СИ до 0.02 в сутки - 5 больных.Полной компенсации миастенических нарушений не было достигнуто у 22 больных, им проводилось лечение преднизоло-ном от 20 до 100 мг. (I-Змг/кг) однократно утром через день.

У 8 больных на фоне проводимой терапии АХЭ препаратами и преднизолоном развился миастенический криз с нарушением дыхания,что потребовало проведение ИВЛ,в связи с чем доза преднизо-лона была увеличена до 5 мг/кг в сутки,а антихолинэстеразшге препараты были отменены.

После ДПА состояние улучшилось у всех больных,мышечная сила увеличилась в 2 раза, самостоятельное дыхание восстановилось у всех больных после 2-3 сеансов ДПА.Наступившее улучшение потребовало снижение дозы АХЭ препаратов в 1,5 раза.

Гормо-альная терапия после ДПА отменена у 4 больных, а у остальных доза преднизолона снижена в 2 раза ,при сохраняющейся компенсации миастенических нарушений.

Проведенное исследование нервно-мышечной проводимости при помощи стимуляционной ЭМГ выявило,что прр поступлении величина

декремента при стимуляции с чаототой 3 имп/оек составляла 23%, а при стимуляции с чаототой 50 имп/сек 37%. У 2-х больных нарушения нервно-мышечной проводимости не было выявлено.

После ДПА выявлено снижение декремента в средней на 9 - 11$, что показывает улучшение лервно-мывечиой проводимости после ДПА.

. Проведенное исследование функции внешнего дыхания о применением прозеринового теста показало,что при поотуплении имелось снижение статического объема жиьненной емкости легких (ЖЕЛ) - 73,5% от должного,снижение пневмотахометрии (ПИ) вдоха и выдоха,причем снижение ПТМ-выдоха у детей о тяжелой отеленью состояния было выражено значительно - 57% от должного.Скоростные показатели ОФВ и ЫВЛ были в пределах возрастной нормы.При анализе общей емкости легких (ОЕЛ) она была в пределах норны. (105,0 ± 7,8%), но было выявлено увеличение остаточного объема легких (ООЛ) -- 136,0%. Отношение ООЛ/ОЕЛ составляло 30,9%.А эродияамичеокое сопротивление дыхательных путей у детей о миастенией не изменено.

Нарушение биомеханики дыхания не било выявлено у 10 больных оо средней степенью тяжести заболевания, у 13 больных отмечено нарушение биомеханики дыхания по ивйро-мышечному типу 0-1 степени, у 8 больных - I степени, у 8 больных - II отепвни, у 3 больных - III степени,на ИВЛ находилось 8-больных.

Положительная реакция на прозерин наблюдалась у 32 больных, не выраженная у 10 и отрицательная у 8 больных.

После ДПА увеличились показатели: ХЕЛ с 73,5 до 80,1% от должного,ОФВ о 84,4 до 89,75% от должного, МВД в 102,4 до 139,4^5 от должного, ПИ-выдоха о 73,1 до 81,4% от должного.Самоетодаельнов дыхание восстановилось у всех больнмж пооле 2-3 сеансов ДПА.

В ранне» послеоперационном периоде для лечения дыхательных варувенвй ж вытогениой тиввчвой сяабоотн ДПА был применен у 14

больных в возраоте от 9 до 13 лет. Тяжесть состояния была обусловлена развитием аиастеничеокого криза в ответ на операвионну» травму после тииэктомии и сопровождавшегося нарушением дыхания у 10 больных,что потребовало проведение ИВЛ от 3 до II оуток.Мы-вечная сила была снижена до 0-1 балла.

При исследовании некоторых показателей иммунитета у детей с тяжелым ыиастеническим кризом в раннем послеоперационном периоде изменений показателей Т-лиыфоцитов,фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов,уровня иммуноглобулинов А и М выявлено не было.Было обнаружено увеличение уровня иммуноглобулина 0- на 16,5$.

В настоящее время известно,что аутоантитела п^и миастении относятся к классу иммуноглобулина увеличение уровня иммуноглобулина О в раннем послеоперационном периоде можно предположить возможным выбросом из железы во время её удаления при тим-эктомии и последующим развитием миастенического криза.

В раннем послеоперационном периоде было проведено 45 сеансов ДПА с интервалом между сеансами в 24 часа.У всех больных после ДПА увеличилась мышечная сила в 2 раза и восстановилось самостоятельное дыхание.При^иммунологическом исследовании выявлено снижение уровня иммуноглобулина 0-на7%.В результате проведенного исследования было выявлено,что для лечения выраженной.мышечной слабости и восстановления самостоятельного дыхания в раннем послеоперационном периоде требуется в среднем 3 сеанса ДПА, при этом пльзмообмен был на 30% меньше чем в предоперационном периоде для купирования аналогичных нарушений.

У 6 больных выписанных после тииэктомии о улучшением,через 6 месяцев наступило ухудшение состояния проявляющееся мышечной слабостью,нарушением глотания и дыхания,что у 3-х больных потре-

Совало проведения 1Ш от 1до 5 суток.Сила мышц была снижена во всех группах до 2,3 балла (в ореднем).

Основные миастенические симптомы при рецидиве заболевания после тикахтохин у детей отражены в таблице 5.

Таблица 5.

Основные симптомы заболевания при рецидиве миастении у детей после гимэктомии. (№6)

Симптомы заболевания Чиоло симптомов

- До ДНА После ДНА

Слабость мышц конечностей 6 I

Нарушение походки 6 2

Птоз б I

Диплопия 6 0

Слабость мимических мышц б 0

Нарушение фонации 6 2

Нарушение глотания 5 0

Нарушение дыхания . 4 0

ивл 3 0

Всего 48 . 5

Доза АХЭ препаратов была увеличена в 2 рага,компенсации миастенических нарушений не наступило,в связи о чем увеличена доза преднизолона до 3 мг/кг в сутки.

При исследовании показателей иммунитета отмечалось увеличение уровня г-муноглобулинов А на 26,94%, М на 10,32%, О-на 48,76% по сравнению с исходными данными.(Таблица 6 ).

Таблица 6.

Некоторые показатели иммунитета в' процессе лечения рецидива миастении после тиыэктомии у детей.

Иммуноглобулины После При рецидиве После ДПА

тиыэктомии миастении _(Н (М _(м ±т)

А (Г/Л) 1,57 ± 0,26х А (норма) 1,65 * 0,11 И (г/л) 1.55 ± 0,26х М (норма) 0,94 ± 0,10 О (г/л) 12,1 ± 0,68х а (норма) 12,5 - 0,55

Примечание: х - Р-^0,05 по сравнению с нормой,

хх - Р*0,05 по сравнен;® с исходными данными.

Показатели клеточного иммунитета и фагоцитарная активность моноцитов и нейтрофилов оставались сниженными по сравнению с норной, но не изменялись по сравнению с исходными данными.

После ДПА снизился уровень иммуноглобулинов А на 17,45%, Ш на 18,12%, О на 18,5%. Показатели клеточного иммунитета и фагоцитарная активность моноцитов и нейтрофилов существенно не.изменялись. Всего было проведено.28 сеансов ДПА.

После ДПА прошли птоз,диплопия,нарушение дыхания и глотания, замоогояте'лг-юе дыхание восстановилось у всех больных после 3-х зеансов ДПА.Мышечная сила увеличилась во всех группах в 2 раза. Зыли снижены дозы АХЭ препаратов и преднизолона в 2 раза,а у эдного больного гормональная терапия была отменена.

Все больные выписаны с улучшением состояния,компенсация (иастенических нарушений на фоне проводимой терапии наблюдалась

2,12 ± 0,15ХХ 1,71 ± 0,22хх 18,0 ± 0,84хх

1,75 ± 0,63^ 1,39 ± 0,25хх 14,67 ± 1,21хх

у всех больных.

У 6 больных дискретный плазмаферез применялся в консервативном комплексном лечении миастении, в результате которого у всех больных наступила полная компенсация миастевическюс нарушений на малой дозе АХ? препаратов и оперативного лечения им не потребовалось.Все больные находятся под динамическим наблюдением от X до 4 лет, компенсация ииасгеничесних нарушений сохраняется на фоке прежней терапии.

Полученные данные позволили определить показания для применения ДПА при миастении у детей:

- миастеническай криз,

- в предоперационной подготовке при выраженной мышечной слабости и бульбарных нарушениях,

- в раннем послеоперационном периоде при отсутствии самостоятельного дыхания и мышечной слабости,

- при неэффективности лечения антихолкнэстеразныыи и глюко-кортикостероидными препаратами,

- при рецидиве- заболевания после тимэктомии.

Противопоказаниями и проведению ДПА являются аллергические

реакции на введение донорской плазмы и плагмозаменителвй.

Относительными противопоказаниями, требующими компенсации являются: снижение артериального давления ниже 90% возрастной нормы,содержание гемоглобина ниже 90 г/л и низкое ЦВД.

Включение ДПА в лечение миастении у детей позволило онизит: дозы антихолинэстеразных препаратов в 1,5 раза, а преднизолона в 2 раза,восстановить самостоятельное дыхание,что позволило у всех больных провести тимзктомию и избежать летальных исходов.

Включение ДПА в предоперационной подготовке снижает риск

тимэктомии и открывает новые возможности в лечении данной патологии у детей.

ВЫВОДЫ

1.Дискретный плазмаферез - эффективное средство борьбы с аутоиммунной агрессией при ыиастеническом кризе, в предоперационной подготовке к тимэктомии, в раннем послеоперационной периода при отсутствии самостоятельного дыхания, выраженной мышечной слабости, при рецидиве заболевания после тимэктомии у детей и неэффективности лечения антихолинэстеразными и глюкокортикостероидными гормональными препаратами.

2.Дискретный плазмаферез способствует снижению аутоиммунной агрессии у детей с миастенией,что проявляется нормализацией уровней иммуноглобулинов,циркулирующих иммунных комплексов, улучшением показателей клеточного иммунитета и приводит к улучшению нервно-мышечной проводимости, функционального состояния внешнего дыхания и увеличению силы в различных группах ыыпц.

3.Для достижения стойкого клинического эффекта достаточно проведения 3-4 сеансов дискретного плазмафереза, с плазмообменом эавным объему циркулирующей плазмы.

4.Применение дискретного плазмафереза в раннем послеоперацион-юм периоде, при дыхательной недостаточности, позволяет восстановить ¡амосгоятельное дыхание, при этом требуется плазнообмен по объему

[а ЗОр меньше чем до гимэкгомии у детей.

5.Прик-нение дискретного плазмафереза в комплексном хирурги-гескоы лечении миастении у детей позволяет улучшить результаты ле-:ения и значительно снизить дозы антихолинэстеразных и гормональных [ре пара тов.

6.Дискретный плазмаферез не приводит к нарушению гомеоста-

за, гемодинамическим и биохимическим изменениям,с его помощью возможна коррекция нарушений гуморального гоыеостаза у дегей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

1. Дискретный плазыа'чрез высокоэффективный патогенетически обоснованный метод лечения миастенического криза и должен применяться в предоперационной подготовке, в раннем послеоперационном периоде, при рецидиве зас^яевания после тимэктомии и при неэффективности консервативной терапии миастении у детей.

2. Оптимальной является эксфузия 12 - 16% объема циркулирующей крови больного. В течение одного сеанса требуется 3-8 эксфузий крови в зависимости от возраста больного.

3. Во время проведения дискретного ппазмафереза требуется постоянный контроль за основными показателями гемодинамики, при снижении артериального давления ниже 90% возрастной нормы,низком уровне гемоглобина (ниже 90г/л) показано проведение инфузионной подготовки.

4. Для достижения клинического эффекта необходимо 3-4 сеанса дискретного плазмафереза с интервалом в 24 часа,общий плазмообмен должен составлять не менее объема циркулирующей плазмы больного.

5. У детей объем плазмопотери должен полностью компенсироваться плазмой и плазмозаменителями.

6. Эффективность дискретного плазмафереза оценивается клиническими симптомами, возможностью снижения дозы антихолинзстераз-ных препаратов и преднизолона, данными клеточного и гуморального^ иммунитета, снижением блока нервно-мышечной передачи при электронографии, улучшением показателей функции внешнего дыхания при миастении у детей.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плазмаферез в лечении миастении у детей.-// Дегоксикация в хирургии.: Тез.докл.республиканского сиип. Махачкала.1989.-

- С.87-88 / соавт. З.Г.Цуман, Б.В.Агафонов, А.З.КильдюшевскиЙ, С.Ю.Фиалковский, Г.В.Елманова.

2. Плазмаферез как мера борьбы с аутоиммунной агрессией при миастении в предоперационном периоде у детей. // Повышение эффективности использования достижений науки в практику здравоохранения.: Тез.докл.научно-практ.конф.молодых ученых и специалистов Московской области. И.,1989. - О.21.

3. Хирургическое лечение миастении у детей. // Актуальные проблемы.хирургической эндокринологии.: Тез.докл. республиканской конф. Иркутск.1990, - С.IIO-III / соавт. З.Г.Цуиан, З.К.Щербина.

Ь. Предоперационная подготовка к тииэктомии детей с миастенией. // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии.: Тез. докл. республиканской конф. Иркутск. 1990. - С.60-61 / соавт. ;;В.Агафонов, Д.С.Дурягин, О.П.Сидорова, С.Ю.Фиалковский.

5. Клинические особенности миастении у детей и роль плазма-береза в комплексной терапии.//Зурн.невропатологии и психиатрии.

■ 1990.- » 9. - C.I0-I2 / соазт. Б.В.Агафонов, В.Г.Цуыан, Д.И.Шагал, !.П.Сидорова, С.Ю.Фиалковский, Т.З.Елманова.

6. Хирургическое лечение миастении у детей.// Грудная и ердечно-сосудисгая хирургия.- I99G.- » 10. - С.68-72 / соавт. .Г.Цуман, В.А.Одинокова, Б.В.Агафонов, Л.Е.Гуревич, О.П.Сидорова, .И.Черкесова, С.Ю.Фиалковский.