Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в хирургии язвенной болезни желудка (клинико-рентгенологическое исследование)

Л 1 V/ г1

На правах рукописи

СПй 9%

СУМНАЯ ЕКАТЕРИНА МАРКОВНА

ДИСКИНЕЗИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА (клинико-рентгенологическое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 1999

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии на кафедрах факультетской хирургии, лучевой диагностики

и лучевой терапии.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Бордуновский Доктор медицинских наук, профессор A.B. Важенин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.А.Совцов Доктор медицинских наук, профессор И.А.Андриевских Доктор медицинских наук, профессор О.П.Модников

Ведущее учреждение:

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 084.04 03 Челябинской государственной медицинской академии 22 декабря 1999 года по адресу: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Ученый секретарь Совета - д.м.н.. профессор В.Ф.Долгушина

Уральская медицинская академия. г.Екатеринбург.

Автореферат разослан

2О^ 6,0 с;

Tfacfeicqaemcii

моей (ШсойНай gazefcu, CfMO&ueu болаисш & зту работу

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

Актуальность темы и составляющие проблемы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чрезвычайно широко распространенное заболевание среди населения. С учетом рецидивирующего характера болезни, склонности к развитию тяжелых осложнений (до 40% случаев): кровотечение, перфорация, стеноз, малигнизация и преобладание работоспособного возраста больных делают изучение этой патологии актуальной проблемой как в медицинском, так и в социальном аспектах [Н.М. Кузин. A.B. Егоров., 1994].

Любая форма язвенной болезни сопровождается нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженными в той или иной степени [В.А. Фанарджян 1951: В.Б. Антонович, 1986,1987; Engler-Pinito J-nior P., Meneguetti C.,Lopasso F.P. с соавт., 1995]. Есть мнения о первичности этих нарушений [Я.Д. Витебский. 1991; М.В. Репин, Л.М. Костылев. С.Н. Поляков. 1996: Yan Z.Y., Wood Y.L., Cheung L.Y., 1993]. Недооценка функциональных изменений, имеющихся у больного язвенной болезнью, служит одной из

причин неудовлетворительного консервативного и оперативного лечения [Ю.А. Нестеренко, Г.А. Буромская. И.В. Климинский с соавт. 1981; Н.В. Волкова, A.A. Сысолятин, 1983: Л.П. Авилов. 1984: В.Ф. Саенко, Л.Ю. Маркулан, М.И. Тутченко с соавт.. 1984: Е.М. Благит-ко. В.В. Федоровский. 1988: В.И. Оноприев. 1992: М.В. Репин. Л.М. Костылев, С.Н. Поляков, 1996].

Язве желудка сопутствует как повышенная, так и пониженная моторная активность (гиперкинез и гипокинез) верхних отделов желудочно-кишечного тракта, [Seaman W.B.. 1972]. Привратник может быть спазмирован [Л.М. Портной, 1986: Banerji S.. 1985]. может наблюдаться также зияние его [Я.С. Циммерман. 1992]. Перистальтика и тонус также могут быть различны [11 Л'. Шнигер. 1990].

Указания на необходимость решать вопрос о плане консервативного лечения, выборе метода операции и объема резекции в зависимости от типа моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта появляются в 90-е годы [Л.И. Строгалева. H.A. Макарова. 1994: В.Л. Шелест. В.А. Агеенко, В.И. Миронов. 1995: В.Н. Чернов, В.В. Скоряков, 1996: В.В Jamison G.G.. 1996]. В зго же время акцентируют внимание на вопросах изучения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у язвенных больных в каждом конкретном случае.

Оперативное лечение язвенной болезни продолжает совершенствоваться и получает свое дальнейшее развитие. Но результаты лечения не всегда удовлетворяют больного и врача, возможно, потому, что при выборе оперативного пособия не учитывается функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не проводится оценка функции в каждом конкретном случае.

Вместе с тем такая оценка затруднена, так как нет единой классификации, охватывающей функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в целом, с единой точки зрения, с единым подходом к функциональным нарушениям в каждом из этих органов. Отсутствие такой класификации не позволяет изучать результаты лечения. Существующие классификации [Д.П. Мирзаев, 1976; В.В. Чупрына, 1981; В.С.Левит. 1983; Ю.И. Решетилов. 1989; В.И. Оноприев. 1992; Я.С. Циммерман. 1988. 1992; В.Ф. Саенко. Л.Ю. Мар-кулан, Н.И. Тутченко, 1984, Я.Д. Витебский. 1976. 1991; А.И. Кишков-ский, 1984] либо вообще не содержат рентгенодиагностических признаков. либо указывают на отдельные разрозненные симптомы, либо, описывая рентгенологическую картину, не освешают в полной мере наблюдаемые функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Некоторые положения классификаций противоречат наблюдаемым рентгенологическим изменениям моторики, тонуса, перистальтики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Рентгенологически очень трудно, а порой и невозможно отнести имеющийся вид дискинезии к какому-либо типу по предлагаемым классификациям.

Литература, описывающая изменения при язвенной болезни, обширна, охватывает и решает целый ряд проблем [М.Ф. Выржиков-ская, 1963; Я.Д. Витебский, 1976, 1991; С.Б. Вирченко. Т.Л. Кучеренко, 1984; А.В. Фролькис, 1991; Itoh Z., Sekiguchi Т.. 1988]. Много внимания уделено изучению функции каждого из органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отдельности. Много работ касающихся роли инфицирования Helicobacter (CfmDilobacter) pylori в патогенезе язвенной болезни [П.А. Григорьев. В.А. Жаков. 1991; Pilotto А., 1994; Pastorino G., Ermili F..Zappatore F. et al.. 1995]. Наличие этой культуры ведет к атрофии слизистой желудка и кишечной ме-

таплазии ее. Многие исследователи считают Helicobacter pylori первопричиной хронического антр&тьного гастрита, особенно у больных с пониженной кислотностью. Выявлена эта инфекция и у больных неязвенной диспепсией в 38% -54% случаев.

В отношении связи моторики желудка с инфицированием его Helicobacter pylori мнения противоречивы. До конца не ясен вопрос о связи инфицирования этой культурой с рентгенологическими изменениями слизистой [Е.А. Санкина, 1993: CoverT.L.. Blaser M.J.. 1992; Tee W., Lambert J.R., 1995].

Все операции по поводу язвы создают новые анатомические соотношения органов, приводят к нарушению моторики в той или иной степени. Резекция желудка значительно изменяет механизм эвакуации и двигательную способность желудка, так как сопровождается удалением наиболее активной сократительной мускулатуры, пилорического сфинктера, нарушает иннервацию желудочной стенки [Н.С. Таиц. JI.K. Л уколи, 1973].

В литературе подробно освещены анатомические изменения пищевода, желудка и тонкой кишки после различных видов хирургических вмешательств [Ю.В. Васильков. 1985: В.Ф. Наумов. 1987: Д.Ii. Максумов. А.Н. Остер, А.К. Ходжиметов. 1989]. однако, функциональные особенности их после операций нр нашли достаточно полного отображения. При этом большинство работ касаются исходов различных видов ваготомий и резекций желудка по способу Бильрот - 1 и Бильрот -2.

Во многих работах сравниваются результаты оперативного лечения после этих видов резекций, однако, динамика функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций не нашли достаточно полного отражения. Пои сравнении результатов оперативного лечения даются рекомендации по выбору того или

иного способа оперативного вмешательства в зависимости от локализации язвы и наличия сочетания ее с нарушениями пассажа по двенадцатиперстной кишке. При этом другие функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не рассматриваются [В.П.Петров, А.Г. Рожков, В.В. Осипов. 1993; Л.М. Костылев. С.Н. Поляков, 1996; Donahue Ph.E., Vashida J.. Richter H.M. с соавт.,1988: Richter Н.М.. 1994].

Разрушение привратникового механизма является одной из главных причин постгастрорезекционных расстройств, так как это способствует развитию демпинг-синдрома и дуодено- и еюногастраль-ного рефлюкса [Ю.В. Васильков, 1985: А.П. Доценко. А.И. Зайчук, М.М. Сербул, 1992; В.И.Оноприев, 1992: В.Н. Бордуновский. А.Н. Анучин, Е.Ю. Сумная с соавт., 1996: A.B. Виниченко. И.Б. Уваров с соавт., 1996].

Разработаны и все шире начинают применяться пилоросохра-няющие резекции желудка, имеющие ряд положительных факторов. Однако отдаленные результаты после этих операций мало изучены. Недостаточно освещены особенности анатомических изменений и функциональных состояний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после этих резекций, а полученные данные зачастую противоречивы. Нет работ сравнивающих результаты пилоросохраняющих операций с классическими вмешательствами по типу Бильрот-1. Противоречивы данные о частоте рецидивов язвенной болезни после этих вмешательств [A.A. Шалимов, A.C. Лаврик. В.Ф. Саенко с соаст., 1987: В.Д. Павлюк. 1990; Н.Г. Григорьева. П.И. Заварзин. А.И. Добровольский, 1996; Yan Caiyie M.D., Hongwe Zhon Ch.M., Xiaolin Ma et al„ 1991].

Изучение динамики функциональных изменений после оперативного лечения при разных видах вмешательств, наряду с учетом

морфологических изменений, поможет в выборе типа оперативного пособия в зависимости от функционального состояния органа.

Рентгенологический метод является основным и самым распространенным в изучении моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Б.В. Мыш, 1973; В.В. Бахидов. Ю.И. Камин. A.M. Хаджибаев,1981; JI.M. Портной, 1986; В.Б. Антонович 1987: Е.М.Благитко, В.В. Федоровский, 1988; B.C. Помелов. Г.Г. Барамидзе. 1994], так как позволяет изучить состояние органа, размеры, оценить тонус, тип перистальтики по частоте ее и амплитуде, определить характер эвакуации, наличие и интенсивность рефлюксов и может быть использован в оценке функции и в раннем послеоперационном периоде, и при тяжелом состоянии больного [Г.И. Дорофеев. A.B. Орлов. Н.П. Акимов, 1976; И.И. Бачев, 1978; С.Г. Жукова. Е.С .Прелатова, B.C. Попова с соавт., 1986; В.Н .Чернышев. В.И. Белоконев. И.К. Александров с соавт., 1990; Ю.В. Васильков. 1992; В.И. Оноприев, 1992: В.В. Бенедикт, Г.В. Шашкова. С.Н. Крыса. 1993: М.В. Репин, J1.M. Костылев, С.Н. Поляков, 1996]. Hierholzer J.,Tantow H.,Gorde S.M. et al. (1995) считают рентгенологический метод очень чувствительным в оценке моторики желудочно-кишечного тракта и подчеркивают его физиологичность и неинвазивность.

Развитие эндоскопии стимулировало усовершенствование рентгенологических методов [Mendelson R.M., 1995]. Появляются новые методики двойного контрастирования, позволяющие более точно оценивать анатомические изменения [П.В. Власов. В.Ф. Якименко. 1981. 1991; H.A. Рабухина, 1981, 1985; Д.И. Абдулхакова. 1983: М.П. Коро-люк, В.М. Шинкин, 1985; A.B. Зубарев, В.Я. Заводнов. O.A. Склян-ская, 1986; J1.M.Портной, Б.М. Туровский. A.M. Калужский с соавт., 1986; J1.M.Портной, А.Р. Златкина, А.А .Калужский с соавт.. 1991:

Mach H.S., Saha M.M.,Aranya R.C., 1985; Levine M.S., Greteur V.,Kressel H.J . с соавт., 1987; Margulis A.R., Brandt D.Y., 1989].

Метод первичного двойного контрастирования позволил изучать желудочные поля - элементы тончайшего рельефа слизистой желудка, желудочные ареолы.

Для визуализации желудочных полей и определения мелких анатомических изменений большинство авторов считает необходимым проводить исследование в условиях искусственной гипотонии, которая получается при премедикации холинолитиками или ганглиоблокато-рами, такими как аэрон, метацин, атропин, букоспан, метаклопромид и др. [J1.M. Портной, Б.М. Туровский, A.M. Калужский с соавт.. 1986; Mochamed S., Hegedus W., 1977; Keto P.. 1980] и только Banerji S. (1985) считает премедикацию не обязательной. Вместе с тем Н.У. Шнигер (1990) справедливо указывает, что применение холинолити-ков снижает секрецию, тонус и двигательную активность желудка, зам едляет эв аку ацию. •

Таким образом, первичное двойное контрастирование желудка, а также двухфазное исследование с применением премедикации непригодны для определения функциональных особенностей врхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя во многом превосходит класиче-ские методики при оценке анатомических деталей.

Рентгенологический метод, позволяющий получить исчерпывающие данные о функциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки без ущерба информации об анатомических изменениях не определен. Не уточнена хирургическая тактика в зависимости от того или иного вида функциональных особенностей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Не ясен вопрос, существует ли связь того или иного типа дискинезии с морфологически-

ми изменениями, так как сопоставления функциональных нарушений с данными морфологических исследований не производилось. Мало работ, сравнивающих моторную и секреторную деятельность желудка

Цель и задачи исследования.

Целью работы является определение хирургической тактики при язвенной болезни желудка на основании анализа функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие конкретные задачи:

1. На основе изучения функциональных особенностей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки создать классификацию диски-незий, оценивающую изменения в каждом из верхних отделав желудо-кишечного тракта с единой точки зрения и удобную в практической работе клинициста.

2. Провести сравнительное изучение функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни с учетом разработанной классификации.

3. Оценить влияние разных способов операции при язвенной болезни желудка (резекция по первому способу Бильрота и пилоросо-храняющая резекция) на функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Сопоставить рентгенологические изменения тонкого рельефа слизистой оболочки желудка с наличием или отсутствием инфицирования культурой Helycobacter pylori

5. Сравнить функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с морфологическими данными, получен-

ными при биопсии во время фиброгастроскопии и с данными о секреции желудочного сока по результатам внутрижелудочной рН-метрии.

Научная новизна и практическая значимость:

Предложена классификация дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта с единым подходом к функциональным нарушениям пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которая позволила изучить функциональные особенности у каждого конкретного больного, провести сравнительное изучение дискинезий при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сопоставить функциональные результаты пилоросохраняюших резекций желудка и классических операций по первому способу Бпльрота. дать практические рекомендации в хирургической тактике.

Рассмотрены рентгеноанатомические особенности после пилоросохраняюших резекций.

Изучены функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при сочетанных язвах, что позволит уточнить хирургическую тактику.

Сопоставление функциональных нарушений с секреторной активностью желудка, данными эндоскопии и впервые проведенные сопоставления дисфункций с морфологическими изменениями позволило установить наименее благоприятный тип дискинезии.

В практику рентгенологического исследования внедрена новая модификация первичного двойного контрастирования желудка, что позволило достаточно полно изучать как анатомические, так и функциональные особенности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

Проведено изучение строения тонкого рельефа слизистой оболочки желудка при наличии или отсутствии инфицирования культурой Helicobacter pylori.

Внедрение и апробация работы:

Методика рентгенологического исследования и новая классификация внедрены в практику и применяются в ГКБ № 8. ГКБ № 6. ГКБ № 10 и дорожной больнице г. Челябинска.

Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях Челябинской областной ассоциации рентгенологов и радиологов (два доклада), на юбилейных научно-практических конференциях ГКБ № 8 и ГКБ № 10 г. Челябинска, на конференции итоговых научных работ института хирургии ВСНУ СО РАМН в г. Иркутске, на конференции по гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии в г.Москве, на областной и межобластной конференциях рентгенологов и радиологов г.Челябинска, на межкафедральном совещании Челябинской государственной медицинской академии.

По теме диссертации сделано одно рационализаторское предложение и опубликовано 15 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны учитываться при назначении консервативного и оперативного лечения-у каждого конкретного больного.

2. Функциональные особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта во многом определяют послеоперационное течение.

3. Рентгенологическая оценка динамики дискинезий пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленном послеоперационном периоде показывает преимущества пилоросохраняюших резекций

желудка над классическими операциями по первому способу Бильрота в функциональном плане.

Объем и структура работы:

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 227 странице машинописного текста, состоит из введения. 7 глав, заключения. выводов и списка литературы, включающего 283 источника, из них 187 отечественных.

Работа иллюстрирована 46-ю рисунками и 30-ю таблицами. Материал статистически обработан по формулам, рекомендованным A.M. Мерковым и JI.E. Поляковым (1974).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта изучены у 301 больного. Среди них больных язвенной болезнью желудка было 71 человек, язвой двенадцатиперстной кишки - 99. соче-танными язвами - 14 человек. Кроме того наблюдались больные, перенесшие резекцию желудка по поводу язвы его по первому способу Бильрота - 61 человек (Б 1) и 57 человек после пилоросохраняюших резекций (ПРЖ). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2.

Так как часть оперированных больных обследовано повторно (до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах), общее число проведенных рентгенологических исследований составило 364.

Локализация язвы рассматривалась с позиций рентгеноанато-мни, в основе которой лежит функциональная анатомия и отчасти физиологические процессы, происходящие в желудке человека.

Таблица 1.

Распределение больных язвенной болезнью по полу, возрасту и по группам обследования.

возраст - пол локализ, язвы . ■/;.. до 20 лет м/ж 20 - 29 ' лет м/ж 30-39 | 40- 49 лет './лет • м/ж м/ж 7 59 ле м/ж 60 п . более .. лет ' м/ж. всего

желудок • .2/0 4/2 : 20/6 23/1 7/6 71

12 и.к. 5/0 . 14/3 18/4 19/6 7/2 9/12 99

сочетанные 2/0. 2/1 2/2 1/0 2/1 13

итого 5У0 18/3 24/7 Г 41/14 31/3 18/19 183

Таблица 2.

Распределение оперированных больных по полу и возрасту в момент операции по группам обследования.

возраст до 20 лет 20-29. лет '' 30-39 лет 40-49 лет 50 - 59 лет старше 60 лет

пол:. м/ж •м/ж: м/ж м/ж м/ж . м/ж ■ всего

тип

резекции

резекция по Б Г : - • 6/0 12/0 . 14/4 11/5 7/2 61

ПРЖ - 2/1 :. 5/3 : 8/3 : 20/2 - 9/4 57

итого - : 8/1 17/3 22/7 31/7 16/6 118

Рентгенологическое исследование во всех случаях производилось по нашей модификации первичного двойного контрастирования, позволяющей оценивать как морфологические, так и функциональные

изменения. При этой модификации бариевая взвесь с добавлением в нее для лучшего импрегнирования слизистой крахмального отвара или сорбита всасывается больным через перфорированную трубку с отверстиями выше уровня бария. Это обеспечивает одновременное поступление воздуха. Многопроекционное исследование в вертикальном и горизонтальном положениях позволяет всесторонне оценивать имеющиеся анатомические и функциональные изменения, видеть желудочные поля - элементы тонкого рельефа слизистой оболочки, желудочные ареолы.

Перед исследованием в течение 3-х дней исключали прием каких-либо лекарственных препаратов, могущих повлиять на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта. В процессе исследования производилась рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на аппарате ЕОЯ 750-В с усилителем рентгеновского изображения и рентгенотелевизионным контролем, прицельная рентгенография и цифровая рентгенография с фиксацией данных в памяти электронно-вычислительной машины, цифровой обработкой полученных изображений и последующей распечаткой их на лазерном принтере.

Уделяя пристальное внимание изучению функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, мы полностью отказались от применения премедикацни холпнолитикамн или ганглиоблокаторпми. которые сами по себе вызывают функциональные изменения. Изучение функциональных нарушении оценивалось согласно разработанной и внедренной в практику классификации дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта (таб. № 3).

Таблица J. Классификация дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Тип дискинезии Вид дискинезии в пределах типа Примечание

I. Дискинезии гиперкинезо-гипертоиического типа 1/Изолнрованный гипертонус или гиперкинез какого-либо верхнего отдела пищеварительной системы. 2/Сочетания гиперкинетических и гипертонических нарушений. При этом рентгенологнчкски наблюдается ускоренный пассаж содержимого по пищеводу, желудку, 12 п.к. и (или) гипертонус любого из этих отделов ЖКТ. Дуоденогастралыюго (ДГР) н гастроэзофагеального (ГЭР) рефлюксов при этом нет. Этот тип дпскинезин может сопровождаться спазмами сфинктеров. При этом типе дискинезии рентгенологических симптомов может и не быть, имеются только клинические проявления!! подтвержденные лабораторно-инструментальными методами. Изменения могут быть в одном и (или) более органах

Н.Дискинезии смешанного типа (гиперкинезо-гипотоничские и гипокинезо-гипертонические) 1/Сочетание гипертонуса и (или) гиперкинеза с недостаточностью кардии, привратника и наличием рефлюксов. 2/ Парциальная гипотония (либо стаз) какого-либо верхнего отдела ЖКТ с преходящим спазмом 1111жел ежа mero сфин ктера. При этом рентгенологически можно видеть и оценить эти нарушения. Следует учитывать,что преходящие нарушения функции кардии могут иметь только клинические проявления, подтвержденные инструментально-лабораторными методами. При типе II.2 рентгенологически имеется несколько вариантов: а/гипотония пищевода с преходящим спазмом нижнего пищеводного сфинктера б/гастростаз со спазмом привратника и возможным ГЭР; в/бульбостаз, когда контраст в луковице 12 п.к. депонируется свыше 20 секунд из-за преходящего спазма ретробульбарного сфинктера и (или) при сокращении луковицы полного опорожнения ее не происходит. Часты ДГР; г/стаз в верхнегорнзонтальном и нисходящем отделах 12 п.к. из-за преходящего спазма сфинктеров Капанджи или Окснера. Часты маятникообразные движения с забросом в луковицу и ДГР (варианты "в" и "г" сответствуют стадии компенсации по классификациям ХДН) д/гнпокннезня 12 п.к. из-за преходящего спазма дуоденоеюнального сфинктера с маятпнкообразнымн движениями в кишке и забросом в восходящий, верхнегорнзонтальнын отделы пли луковицу. Часты ДГР (соответствует стадии еубкомпенсацип по другим классификациям) Gee изменения могут наблюдаться одновременно в одном н(илп) более органах.

Ш.Днскпнезин гипокинезо-гипотонического типа I/Гппотопус пли гипокпнез какого-либо верхнего отдела ЖКТ без спазма сфинктера 2/Сочетание гипотонуса и гипокинеза Спазмы и антииернстальтнческие движения отсутствуют, происходит эктазия пораженного отдела, эвакуация задержана.Часты ГЭР и ДГР. При III-2 могут наблюдаться пассивные перемещения контраста через сфинктеры (III - 2 соответствует' стадии декомпенсации по другим класпфнкацпям) Изменения могут быть в одном и(нлн) более органах.

Это позволило сравнивать выявленные рентгенологические изменения у больных язвенной болезнью до и после оперативного лечения и сопоставить полученные результаты с данными внутрижелу-дочной РН-метрии, фиброгастроскопии и гистологическими данными, полученными при исследовании биоптатов.

Согласно этой классификации все дискинезпи рассматриваются по трем типам: I тип- гиперкинезо-гипертонический. II тип - смешанный и III тип - гипокинезо-гипотонический. Каждый из этих типов подразделен на два вида. При I и III типах первый вид включает случаи изолированного гипер- или гипотонуса. изолированного гипер-или гипокинеза, а втрой вид сочетание этих нарушений. При II типе дискинезий первый вид включает случаи нарушения функции с сочетанием гипертонуса и(или) гиперкинеза с недостаточностью сфинктеров, а второй сочетание гипотонии и (или) гипокинеза со спазмами сфинктеров.

Фиброгастродуоденоскопия произведена 280 больным фибробронхоскопом "Olimpus Gif 10" и " Olimpus Gif 20" с забором материала для гистологического исследования при помоши фарцепта из края язвы и слизистой оболочки желудка (не менее 5 фрагментов). В 18 случаях пациенты отказались от исследования. 45 больным эндоскопия произведена дважды, в 2-х случаях - 3 раза и в 3-х - 4 раза. Общее число эндоскопических исследований составило 338.

Данные гистологического исследования после эндоскопии получены у 190 человек. Биопсия производилась с целью определения характера язвы, наличия сопутствующего гастрита и инфицирования культурой Helycobacter pylori. Материал фиксировался в 10% формалине. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, реактивом Шиса и метиленовой синькой. Забор материала не произ-

водился при кровотечениях и у больных в раннем послеоперационном периоде. Случаи, где во взятом материале имелся только детрит или некротическая ткань, не учитывали. В 17 случаях биопсия произведены дважды и 3 раза в одном. Общее количество гистологических исследований составило 219.

Секреция желудка изучена у 122 больных с помощью системы компьютерной внутрижелудочной рН-метрии "Гастроскан". Эта система включает 3-х олнвные рН-зонды и устройство предварительной аналого-цифровой обработки сигнала - "Гастростат". которая позволяет отображать на экране монитора функциональное состояние желудочной секреции в динамике, одновременно в антральном. фун-дальном отделах желудка и пищеводе, сохраняет информацию в базе данных.

В качестве стимулятора применялись эуфиллин. пентагастрин или гистамин. В 91 случае рН-метрия произведена дважды. Всего произведено 213 рН-метрий.

Таким образом, применены современные методы рентгенологического исследования и изучения желудочной секреции с применением новых технологий на элекгроно-вычислительных машинах. Такой подход к изучению функциональных нарушений позволил провести ряд сопоставлений: данные эндоскопического и рентгенологического исследований, рН-метрин и биопсии сравнивались между собой. Произведено сравнение результатов в разных группах обследования больных. по|разным возрастным группам, а также изучены данные, полученные в разные сроки обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

До операции обследовано 110 больных язвенной болезнью желудка, 99 язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 13 человек с сочетанными язвами .

Для удобства сравнения по характеру найденных функциональных изменений все больные до и после операции изучались по 4 группам, согласно нашей классификации дискинезий:

-1 группа - норма. Больные не имевшие дискинезий. с нормальной моторикой. Гипертонуса либо гипотонии у них не отмечено, ре-флюксы у них также отсутствовали. Не отмечено у этих больных нарушений перистальтики и эвакуации.

-2 группа -1 тип дискинезии. Больные имевшие гиперкинезо-гипертонический тип дискинезии. У них наблюдался гипертонус и (или) гиперкинез пищевода, желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (тип I - 1) и также сочетание этих изменений с ускорением пассажа в одном или нескольких органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тип 1-2).

-3 группа - II тип дискинезии. Больные, имевшие смешанный тип дискинезии (гиперкинезо-гипотонический и гипокинезо-гипертонический). В этой группе больных наблюдалось либо сочетание гипертонуса и (или) гиперкинеза с недостаточностью кардии, привратника и наличием рефлюксов (тип II - 1) в одном каком-либо из перечисленных отделов желудочно-кишечного тракта или в нескольких из них, либо парциальная гипотония со спазмом нижележащего сфинктера (тип II -2).

-4 группа - III тип дискинезии. Больные, имевшие дискинезии ги-покинезо-гипотонического типа. В этих случаях наблюдался либо

изолированный гипотонус или гипокинез пищевода, желудка и (или) двенадцатиперстной кишки без спазма сфинктера ( тип III -1), либо сочетание гипотонуса и гипокинеза (тип III - 2).

Изучение дискинезий показало, что у больных язвенной болезнью желудка нормальная моторика сохраняется лишь у 33.6% ± 4.5%. Среди имевшихся дискинезий I тип был в 17.3"" ± 3.6%. II - в 21.8% ± 3,9% и III тип в 27,3% ± 4,2% случаев (рисунок 1).

33,30%

31.30%

DI тип □ II тип В III тип □ норма

дискинсзш/ при язве желудка Оискинезии при язяе 12 п.к.

Рис. 1. Количество разных типов дискинезий при локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке

В результате проведенного исследования отмечена определенная закономерность количества функциональных нарушений в зависимости от локализации язвы в желудке. Отсутствие дискинезий среди 73 больных с язвой в теле желудка отмечено у 32 (р= 43.8% ± 5.8%). Из 37 пациентов с локализацией язвы в дистальных отделах (антральный.

препилорический отделы и привратник) нормальная моторика была у 5 человек (р = 13,5% ± 5.6%). Разница статистически достоверна ^ = 3,7). Наиболее частым видом дискинезии при язвенной болезни желудка является гипокинезо-гипотонический тип с тенденцией к увеличению числа дискинезий этого типа у лиц старшей возрастной группы.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки количество больных с отсутствием дискинезий составило лишь 10.1% ± 4,7%. Дискинезии I типа выявлены в 33,3% ± 4.7%. II - 31.3"п + 4.7% и III -25,3% ± 4,4%, т.е. преобладали дискинезии I типа.

Эти данные свидетельствуют о том, что язвенная болезнь в большинстве случаев сопровождается нарушением функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, причем функциональные нарушения более выражены при локализации язвы возле привратника (двенадцатиперстная кишка, дистальные отделы желудка). При этом установлено, что дискинезии могут быть в одном или одновременно в нескольких верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Изолированные дискинезии наблюдались, главным образом, в том органе, где локализовалась язва и чаще сопровождали язвенную болезнь желудка.

Дискинезии пищевода наблюдались только при язве желудка и ни разу не были изолированными. При этом встречались не только третичные сокращения его вследствие гипертонуса, но и гипотония, а также дискинезии его смешанного типа.

Такие функциональные симптомы как гиперсекреция и спазм чаще сопутствовали язве двенадцатиперстной кишки, дуоденогаст-ральные рефлюксы преобладали у больных с желудочной локализацией язвы (рисунок 2).

25,00%

Ижелудок е?"®!1 □ 12.п.к

к»

гиперсекреция спазм дуоденогастр. недост. кардии гастроэзофаг.

привратника рефлюкс рефпюкс

Рис. 2. Частота отдельных функциональных симптомов при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Характер эвакуации мог быть разнотипным из желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушения опорожнения также были более выражены, при локализации язвы возле привратника. Данные о характере эвакуации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представлены на диаграмме (рис. 3).

□ своевр вускооен. □замедлен, аразнотипв

желудке и 12 п.к.

эвакуация при язве желудка

эвакуация при язве 12 п.к.

Рис. 3. Характер эвакуации при язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о регулирующей роли последнего на функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

При изучении дискинезнй по возрастам среди наблюдаемых больных при любой локализации язвы нормальной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у молодых пациентов почти не встречалось. При язве желудка отсутствие дискинезий чаще было в среднем возрасте, а при язве двенадцатиперстной кишки - в пожилом.

Сочетанные язвы, как правило, возникают после длительно существующей язвы двенадцатиперстной кишки и подобно ей имеют преобладающим типом дискинезии гиперкинезо-гнпертонический тип, причем функциональные нарушения были сильней выражены именно в двенадцатиперстной кишке. Этот факт требует повышенного внимания к длительно незаживающим язвам этой локализации и при безуспешности консервативной терапии должен быть поставлен вопрос о своевременном хирургическом лечении их.

Очевидно, что все виды функциональных нарушений могут встречаться и после операций. Проведено сравнительное изучение дискинезий у 61 больного после классических резекций по способу Бильрот-1 и у 57 человек после пилоросохраняюшпх резекций (всего 118 больных).

После пилоросохраняющих резекций нами отмечено два основных вида анатомических особенностей культи желудка в рентгеновском отображении. У 33 человек (р = 57.9 ± 7.5"») желудок имел форму вытянутого конуса с укороченным и суженным антральным отделом, с четко определяющимся привратником. У остальных больных культя желудка была формы "песочных часов" с сужением в области анастомоза. Хотя последний во всех случаях накладывался на расстоянии 1.5

см от привратника, после операции расстояние между ними было 4- 6 см. Это вызвано, повидимому, повышением тонуса привратника и связанного с этим повышением внутриполостного давления.

В ряде случаев в области анастомоза со стороны большой кривизны наблюдалось дивертикулоподобное выпячивание. Само сужение было размером от узкой перетяжки до канала длиной до 5 см. При нормальной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта луковица двенадцатиперстной кишки после пилоросохраняю-щих резекций имела обычную форму, при гипертонусе она не формировалась и была деформирована при наличии перипроцесса. Форма культи в отдаленном послеоперационном периоде, как правило, не менялась.

В раннем послеоперационном периоде изучено 44 человека. Полученные данные представлены на диаграмме (рис.4).

Резекция по Бильрот 1

Пилоросохраняюшие резекции

Рис. 4. Распределение больных по типам дискинезий при различных видах резекций в раннем послеоперационном периоде

Независимо от вида резекции у большинства больных отмечена дискинезия III типа, которая почти всегда сопровождалась наличием жидкости натощак и замедлением эвакуации. После любого из этих видов операций встречались дискинезии I и III типов, а также нормальная моторика. Существенного различия в количестве того или иного типа дискинезий в зависимости от вида резекции не отмечено, что связано, повидимому, с непосредственной реакцией организма на само оперативное вмешательство. Это положение подтверждается данными фиброгастроскопии, проведенными у этих же больных: количество лиц с отеком и гиперемией в области анастомоза было примерно одинаковым в обеих группах.

В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 49 человек после классической резекции по Бильрот-1 и 40 после пилоросо-храняющих резекций. Время обследования после операции колебалось от 3-х месяцев до 10 и более лет.

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде после резекций по способу Бильрот-1 и пилоросохраияюших резекций представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде после резекций по способу Бильрот - 1(Б-1) и пилоросохраияюших резекций (ПРЖ).

осложнение . Б-1 ПРЖ

число процент ГП в % число процент t ш в %

рецидив язвы 6 12,2 . \ 4,7 -. 3 7.5 4.2

анастомозит 5 10.2 4.3 1 2.5 2,5;

эзофагит ; 1 '. 2 2 3, 7.5 1 =, 4,2 =

демпинг- -синдром 8 16.3 - 5,3 i -[ \ -

В отдаленном послеоперационном периоде пилоросохра-няющие резекции не осложняются демпинг-синдромом, который после резекции по способу Бильрот-1 встретился в 16.3" " ± 6.5% случаев. После пилоросохраняющих операций просматривается тенденция к увеличению числа больных с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальных рефлюксов и эзофагитов. что. возможно, связано с повышением внутриполостного давления после этих вмешательств.

Удаление привратника при резекции по способу Бильрот-1 привело к увеличению числа дуоденогастральных рефлюксов в отдаленном периоде, также имеется тенденция к преобладанию анаетомозитов (достоверность 86,64%).

Результаты сравнительного анализа динамики функциональных изменений после операций у больных с язвенной болезнью желдка представлены на рисунке 5.

В отдаленном послеоперационном периоде после пилоросохраняющих резекций число больных с нормальной моторикой (р = 35.2% ± 7,6%) практически не изменилось (t < 1), а после резекций по способу Бнльрот-1 уменьшилось более, чем вдвое (р = 12.2'.'о ± 4.7%: t = 3.2). Характер имевшихся до операции дискинезнй изменился в обеих группах, причем после пилоросохраняющих резекций эти изменения менее выражены. Количество больных с дискинезиями смешанного типа возросло в обеих группах больных. Вместе с тем после пилоросохраняющих резекций имеется тенденция к снижению количества гиперки-незо-гипертонических и гипокинезо-гипотонических дискинезий (I и II типов), а после резекций по способу Бильрот-1 такой тенденции не отмечено. Другими словами, пилоросохраняюшие резекции в ряде случаев дали только переход одного типа дискинезии в другой, a one-

рации по способу Бильрот-1 привели у части больных с нормальной моторикой к развитию дискинезии.

□ язва желудка □ резекция по Б-1 ЭПРЖ

Рис. 5. Динамика дискинезии у больных после резекций по сравнению с дооперационными данными.

При разнотипном характере эвакуации после пилоросохраняю-ших резекций чаще была изменена эвакуация из двенадцатиперстной кишки, причем преобладала задержка опооожнения ее. Замедленный пассаж по двенадцатиперстной кишке при нормальной моторике желудка отмечен значительно чаще после пилоросохраняющей резекций, чем это имело место у больных с язвой желудка (1 > 2). то есть переход одного типа дискинезии в другой после операции привел в ряде случаев к замедлению опорожнения двенадцатиперстной кишки, хотя этот вид резекции в отдаленном периоде приводит к заметно меньшим функциональным нарушениям, чем резекция первым способом Биль-рота.

Учитывая это, необходимо при установлении показаний к проведению пилоросохраняющих резекций тщательно исследовать функциональные особенности двенадцатиперстной кишки и при наличии изолированной дискинезии ее гипокинезо-гипотонического типа отказываться от такого способа резекции.

При сопоставлении моторных и секреторных изменений ( по данным внутрижелудочной рН-метрии) у 122 больных установлено (таблица 5), что нормацидность в обе фазы кислотообразования со средней рН = 1,6 - 2,2 встречается у язвенных больных в 6.6% ± 2,2% при любом типе дискинезий и при нормальной моторике.

При отсутствии функциональных нарушений в пищеводе, желудке и(или) двенадцатиперстной кишке гипо- и анацидность в обе фазы кислотообразования встречается значительно чаще гиперацид-ности (t = 2,8), при дискинезиях III и II типов наличие гипер- и гипоа-цидностн было примерно в одинаковом числе случаев, а среди больных с I типом дискинезий преобладал гиперхлоргидритический вид кислотообразования (t = 2.4). Другими словами. I тип дискинезии в большинстве случаев сопровождается более агрессивной секрецией желудочного сока.

Таблица 5.

Количество больных с гипер- или гипо-и анацидностью при разных типах дискинезий

тип дискинезии гиперацидность рН от 0,9 до 1,5 гапо-и анацидность рН > 2.5 - всего

"■: -норма- •;.'>.-:'•'• 11 • - '20 ' 31

I ТИП ' : 16 8 24

II ТИП 15 - 15 : 30

Ш пш 14 15 29

нгого 56 Г' - ■ 58 :• ' 114

Сравнение данных фиброгастроскопии с рентгенологическими проведено у 228 больных. Рентгенологически выявлен грубый рельеф слизистой желудка у больных с гиперкинезо-гипертоническом типом дискинезии в 35,4% случаев, что значительно чаше, чем при всех остальных типах (t > 2). Эти данные еще раз подтверждают важную роль тонуса желудка в формировании складчатого рельефа.

При наличии нарушений функции заметно преобладали такие эндоскопические симптомы воспаления, как тотальная гиперемия и отечность слизистой над этими признаками у лиц с нормальной моторикой (t > 2). Эти симптомы значительно чаще сопровождали I тип дискинезий нежели другие типы (t>2,).

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка, взятых при фиброгастроскопии у 190 больных, установлено наличие периульцерозного гастрита у 82 (р = 43,1% ± 3.6%). атрофического гастрита у 86 (р = 45.3% ±3.6%). других форм гастрита у 22 (р = 11,6% ± 2,3%). Культура Helicobacter pylori выявлена у 23.1 % ± 4.8% больных язвой желудка и у 72.2% ± 5% язвой двенадцатиперстной кишки.

Для сопоставления рентгенологических изменений тонкого рельефа слизистой оболочки желудка с наличием или отсутствием инфицирования культурой Helicobacter pylori было отобрано 138 наблюдений. где четко определялись желудочные поля. Из этого количества были исключены случаи с периульцерозным гастритом.

Среди оставшихся 78 человек в 46 случаях гастрит был ассоциирован с Helicobacter pylori, в том числе у троих с неатрофическими формами гастрита. Увеличение желудочных полей (3 мм и более) отмечено у 45 инфицированных больных, что составляет 97.8% ± 2,2%..

Больные, у которых в биоптатах слизистой не найдена эта культура, составили группу в 32 человека. В этой группе пациентов величина ареол была менее 3 мм у 30 больных, хотя в 19 случаев у них также имелся атрофический гастрит (р = 93,8% ± 4.3%). который по данным литературы сопровождается увеличенными ареолами.

Следовательно, увеличенные желудочные поля более 3 мм наблюдаются при атрофическом гастрите в случае ассоциации его с Helicobacter pylori и почти не встречаются при неассоциированных с этой культурой гастритах (t > 3), а инфицирование культурой Helicobacter pylori может быть заподозрено с большой долей вероятности по увеличению ареол.

Описания сопоставлений функциональных изменений с гистологическими исследованиями в литературе мы не нашли. Заметного различия в частоте форм гастрита при разных типах дискинезий нет. Несколько иная картина получается при сравнении степени активности гастрита с имеющимися функциональными нарушениями. Такое сопоставление проведено у 35 больных с гастритом выраженной степени активности и у 42 человек с умеренной степенью активности сопутствующего гастрита. Случаи с периульцерозным гастритом также не рассматривали. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Эти данные показали, что нормальная моторика и любой тип дискинезии могут наблюдаться при любой степени активности хронического гастрита. Однако, гастрит выраженной степени активности чаще сопровождается гиперкинезо-гипертоническим типом нарушения функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (t = 2.26). При гастрите умеренной степени активности имеется тенденция к преобладанию дискинезий гипокинезо-гипотонического типа (достоверность 86,64%).

Таблица 6.

Частота морфологически выявленного гастрита разной степени активности при разных типах дискинезий

выраженная умеренная..

активность гастрита активность гастрита

тип диски- число % - ш в % число 0/ О ш в %

нсяш больных . ...... больных

норма 7 •20"- 6,8 : .12 28.6 7 ■ < 1

1 тип 16 45.8: 8,4 8 . 19 . 6Л 2,26

11 пш 6 МЛ' 6,4 9 21.4 6.3 < 1

Ш тип 6 17.1 6,4 13 31 7.1 1,5

всего 35 100 42 100

Все проведенные сопоставления свидетельствуют, что наименее благоприятным типом дискинезии является I тип. так как он сопутствует большим анатомическим изменениям и сопровождается более агрессивным кислотообразованием. Это необходимо учитывать при планировании лечения у язвенного больного.

Сравнительное изучение функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни и их динамики после операций показало необходимость учитывать это состояние при определении хирургической тактики в каждом конкретном случае. Выявленный тип дискинезии необходимо иметь в виду при установлении сроков оперативного лечения и способа операции.

На основании проведенных исследований предлагается при определении хирургической тактики в каждом конкретном случае использовать следующую схему, что должно способствовать улучшению функциональных результатов операции.

При нормальной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта показания к оперативному лечению при безуспешной консервативной терапии устанавливаются в общепринятые сроки, т.е. при язвенной болезни желудка через 1 год и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки через 3 года. В этих случаях при язвенной болезни желудка предпочтительней проводить пилоросохраняющие резекции, если это технически возможно, так как этот способ вмешательства не дает ухудшения функции, а операции по первому способу Бильрота приводят к дискинезиям у половины больных с нормальной моторикой.

При установлении у язвенного больного гиперкинезо-гипертонического. I типа, дискинезий, который является наименее благоприятным, необходимо проводить контрольное рентгенологическое исследование функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в динамике. Если при этом определяется переход I типа дискинезии в другие типы, то консервативное лечение может быть продолжено. В противном случае показания к оперативному лечению должны устанавливаться в более ранние сроки. При язвенной боезни желудка и наличии этого типа дискинезий также предпочтительней пилосохраняющий способ резекции, так как этот вид операции способствует переходу дискинезии в более благоприятный тип.

При смешанном, II типе, дискинезий показания к оперативному лечению устанавливаютя в общепринятые сроки. При язвенной болезни желудка в этом случае операция по первому способу Бильрота и пилоросохраняюшая резекция приводят к одинаковым функциональным результатам.

При гипокинезо-гипотоническом. III типе, дискинезий сроки операции также являются общепринятыми. При язвенной болезни же-

лудка такой тип дискинезии не позволяет сделать выбор между классической резекцией по первому способу Бильрота и пилоросохраняю-щей операцией, так как и в этом случае функциональные результаты одинаковы. Проведенные исследования показали, что пилосохраняю-щая резекция может привести к замедлению эвакуации из двенадцатиперстной кишки в отдаленном периоде. Более целесообразным представляется при наличии изолированной дискинезии этого типа в двенадцатиперстной кишке исключить последнюю из пассажа пиши и проводить вмешательства по типу Бильрот-2.

Эти рекомендации могут быть представлены в виде таблицы (Таблица 7).

Таблица 7.

Рекомендуемые сроки оперативного лечения и выбора способа резекции при язвенной болезни желудка в завимости от типа дискинезии

тип дискииеззш сроки оперативного вмешательства (в годах) рекоменд. способ оперции при язве желудка

язвенн. болезнь 12 п.к. язвенная болезнь желудка

норма 3 1 ПРЖ

1тнп сократить срок (при отсутствии динамики функции при лечении) сократить срок (при отсутствии динамики : функции при лечении) ПРЖ

Я тип 3 ! Б-1, ПРЖ

Штап изолирован., днекпн. в I2n.sc. 3 1 Б-1, ПРЖ Б-2

Дифференцированный подход к определению сроков и вида оперативного вмешательства будет способствовать более благоприятным функциональным результатам в отдаленном послеопрерацион-ном периоде.

Таким образом, итоги проведенного исследования показали важность изучения функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта у каждого конкретного больного язвенной болезнью для правильного выбора врачебной тактики.

ВЫВОДЫ

1. Изучение функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта с точки зрения единой классификации с подразделением дискинезий на 3 типа позволяет объективно оценивать имеющиеся нарушения функций и результаты консервативного и оперативного лечения. Типы и варианты дискинезий предложенной классификации имеют четкие рентгенологические критерии. Это облегчает выбор врачебной тактики в каждом конкретном случае.

2. Язвенная болезнь в большинстве случаев сопровождается нарушением функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым типом дискинезий при язве желудка является гипо-кинезо-гипотонический тип. Гиперкинезо-гипертонический тип преобладает при язвах двенадцатиперстной кишки и при сочетанных язвах. Дискинезии пищевода, как правило, сочетаются с функциональными нарушениями в желудке и чрезвычайно редки (вероятность не более 1%) при язве двенадцатиперстной кишки

3. Дискинезии могут быть изолированными в каком либо одном из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или наблюдаться в двух и более органах. Изолированное нарушение тонуса или моторики встречается реже, чем их сочетание. Одновременное наличие гипото-нуса со спазмами нижележащих сфинктеров наблюдается чаще гипертонуса в сочетании с наличием рефлюксов.

4. Эвакуация из желудка и двенадцатиперстной кишки может быть разнотипной по характеру: при нормальном опорожнении желудка может быть ускоренная или замедленная эвакуация из двенадцатиперстной кишки и при нормальном опорожнении последней встречается ускоренная или замедленная эвакуация из желудка.

5. Функциональные изменения больше выражены при локализации язвы возле привратника ( двенадцатиперстная кишка, дистальные

отделы желудка), что говорит о его регулирующем влиянии на функциональное сосотояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки У молодых больных с язвой любой локализации нормальная функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта сохраняется реже, чем у лиц других возрастных групп. При язве желудка нормальная моторика чаще бывает в среднем возрасте, а при язве двенадцатиперстной кишки в пожилом. Это должно учитываться при планировании лечения.

6. Применение модификации двойного контрастирования желудка с помощью перфорированной трубки с производством прицельных и цифровых рентгенограмм позволяет получить полное представление об анатомических и функциональных изменениях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Увеличение желудочных полей свидетельствует с большой степенью вероятности о наличии гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori. Это должно учитываться при планировании лечения.

8. Наименее благоприятным типом днскинезии является пшер-кпнезо-гипертонический тип, так как сопутствует гастриту выраженной степени активности и сопровождается более агрессивным кис-лотообразованием. При наличии язвенной болезни с таким типом дискинезии должны быть своевременно поставлены показания к оперативному вмешательству..

9. В раннем послеоперационном периоде преобладает гипокине-зо-гипотонический тип дискинезии, независимо от вида произведенной резекции.

10. В отдаленном послеоперационном периоде пилоросохра-няюшие резекции по сравнению с операциями по классическому способу Бильрот-1 способствуют сохранению имевшейся до операции

нормальной моторики и переводу дискинезии в более благоприятный тип. Переход одного типа дискинезии в другой после пилоросохра-нягощих резекций приводит в ряде случаев к замедленному опорожнению двенадцатиперстной кишки. После резекции по первому способу Бильрота возрастает количество дуоденогастральных рефлюксов. а после пилоросохраняющих резекций гастроэзофагеальных. Это необходимо учитывать при проведении операции.

11. Разные типы дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни требуют дифференцированного подхода к определению сроков и вида оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИС- .

СЕРТАЦИИ

1. Сумная Е.М. Новый способ релаксационной дуоденографии. \\ В кн.: "Сборник работ факультетской хирургической клиники, посвященных 50-летию Челябинского медицинского института и 60-летик меч ЧТЗ (ГКБ № 8). Челябинск, 1994. 203.

2. Сумная Е.М., Ефремова Е.В. Рентгеноэндоскопические параллели при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки \\ В кн.: "Сборник работ факультетской хирургической клиники, посвященных 50-летию Челябинского медицинского института и 60-летию меч ЧТЗ (ГКБ № 8). Челябинск. 1994. 209.

3. Сумная Е.М.. Сумная Е.Ю.. Голованова Е.С. Классификация дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта. \\ В кн:"Сборник материалов научно-практической конференции". г.Челябинск. 1994, 85-88.

4. Бордуновский В.Н., Сумная Е.М., Сумная Е.Ю.. Макарова H.A. Рентгенологические особенности пилоросохраняющей резекции желудка (ПРЖ). \\ В кн.-."Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г. Иркутск. 1995. 118-120.

5. Голованова Е.С., Сумная Е.М., Сумная Е.Ю. FC оценке характера нарушений моторики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных хроническим дуоденитом и язвенной болезнью старшего возраста. \\ В кн. "Актуальные проблемы гастроэнтерологии и соче-танной патологии в геронтологии." М.. 1995. 39-40.

6. Сумная Е.Ю., Сумная Е.М., Бордуновский В.Н. Рентгенологические изменения после надпривратниковых резекций желудка. \\ В кн:" Актуальные вопросы хирургии" г. Челябинск. 1996. 331-335.

7. Сумная Е.М., Сумная Е.Ю., Бордуновский В.Н. Модификация первичного двойного контрастирования желудка с техническими усо-

вершенствованиями. \\ Рационализаторское предложение № 20/82 от 11.12.1996г.

8. Сумная Е.М., Сумная Е.Ю.. Важенин А.В. Наш метод исследования желудка. \\ В кн.:"Актуальные вопросы медицинской радиологии". Челябинск, 1997, 231. (МРЖ, 1998.5)

9. Сумная Е.М. Функциональные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни. \\ Иероглиф. 1999. вып. 5. 18-20.

10. Сумная Е.М. Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни до и после оперативного лечения (рентгенологическое исследование). \\Иероглиф. 1999. вып. 6. 18 - 22.

11. Сумная Е.М., Горфинкель А.И. Рентгено-морфологпческие параллели при язвенной болезни. \\ Иероглиф. 1999. вып. 10. 17 - 19.

12. Сумная Е.М.. Ефремова Е.В. Изменение рельефа слизистой желудка при инфицировании Helicobacter pylori. \\ В кн:"Актуальные вопросы хирургии (выпуск 2)". Челябинск. 1999. 56 - 60.

13. Сумная Е.М. Дискинезии у больных с сочетанными язвами. \\ В кн:"Акгуальные вопросы хирургии (выпуск 2)". Челябинск. 1999. 44 -48.

14. Сумная Е.М. Вопросы классификации дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта. \\ В кн:" Актуальные вопросы хирургии (выпуск 2)". Челябинск, 1999, 309 - 314.

15. Сумная Е.М., Сумная Е.Ю., Важенин А.В. Рентгенодиагностика дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни. \\ В кн:"Актуальные вопросы хирургии (выпуск 2)", Челябинск. 1999, 61 - 67.

16. Сумная Е.М., Сумная Е.Ю., Бордуновский В.Н. Динамика функциональных изменений при язве желудка после резекций. \\ В