Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом калькулезном холецистите до и после оперативного лечения

На правах рукописи

БРАТНИКОВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

ДИСКИНЕЗИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27.-Хирургия 14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск- 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учереждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедрах факультетской хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Бордуновский Виктор Николаевич;

Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Яйцев Сергей Васильевич,

доктор медицинских наук Кинзерский Александр Юрьевич

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия (г. Екатеринбург)

Защита состоится 29. 03. 2005 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 ГОУВПО «Челябинской государственной медицинской академии» МЗ РФ по адресу: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Челябинской государственной медицинской академии» МЗ РФ.

Автореферат разослан " ¿¿-У^-7__2005.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Долгушина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) давно приобрела социальнно-экономический характер из-за распространенности заболевания. Это объясняется образом жизни людей, возрастными особенностями и характером потребляемой пищи [Минушкин О.М., Бурдина Е.Г., 1990; Галеев МА, Тимербулатов В.М., 1997; Горбунов В.Н., 1999; Balzer К., Goebell H., Breuer N. et al., 1986; Acalovschi M., Dumitrascu D., Caluser I. et al, 1987; Heaton K.W., Braddon F.E.M., Mountford R.A. et al., 1991].

Холецистэктомия (ХЭ) является основным методом лечения при хроническом калькулезном холецистите, но результаты лечения не всегда удовлетворяют больного и врача. Неудовлетворительные результаты после ХЭ обнаруживаются у 8-20% оперированных больных. Нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) считают одной из основных причин болевого синдрома и диспепсии у больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [Виноградов В.В., Нифантьев О.Е., Вишневский В.А., 1989; Доценко Б.М., Ибишов Ш.Ф., Петленко И.А., 1990; Петленко И.А., 1993; Алиев МА, Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А., Сексенбаев Б.Д. и соавт., 1999].

В последние годы для удаления камней желчного пузыря наряду с традиционной полостной операцией все более широко используют значительно более щадящие методы минилапаротомической и лапароскопической холецистэктомии [Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э. и соавт., 1995; Лебедев С.В., Еремеев А.Г., Брыков В.И., 1998; Тарасов А.Н., Шапошникова Т.А., Устинов Н.А., Фомин В.Н., 1998; Петленко ИА, 2000; Шулутко A.M., Данилов А.И., Чантурия М.О. и соавт., 2001].

Малоинвазивные холецистэктомии легче переносятся больными, практически не изменяют кишечный транзит, к миниму сводят вероятность образования спаек, приводят к снижению сроков нетрудоспособности и обеспечивают лучшие косметические результаты [Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А., Сексенбаев Б.Д. и соавт., 1999; Галлингер Ю.И., 1999; Пушкарев А.Г., Протасов В.В., 2000; Корета Т., Kisser M., SchulzF., 1999].

Анализ осложнений, развившихся после ХЭ традиционным доступом и малоинвазивными вмешательствами таких, как стеноз терминального отдела холедоха, стриктура холедоха в месте хирургической травмы, атония общего желчного протока, стеноз фатерова сосочка, показал, что чем больше операционная травма, тем вероятность их возникновения больше [Егоров В.И., Цвилих С.М. 1997; Davis CA, Landercasper J., Gundersen L.H., Lambert P.J., 1999; Корегпа Т., Kisser M., Schulz F., 1999; Mattioli F.P., Cagnazzo A., Razzetta F. et al., 1999].

Изучением функциональных особенностей ЖКТ занимаются с первых шагов физиологии и медицины.

В настоящее время в соответствии с Римскими критериями (Рим, 1999), функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяются, как комплекс постоянных или периодически возникающих гастроинтестинальных симптомов, необъяснимых структурными и биохимическими нарушениями [Аруин Л.И., 1997; Ивашкин В.Т., Нечаев В.М., 2000].

Функциональные болезни желудочно-кишечного тракта имеют большое социальное значение. Эти болезни снижают трудоспособность населения, часто являются причиной ее временной утраты. Ряд функциональных заболеваний рассматриваются как предболезнь разных заболеваний, в том числе холецистита.

Причиной функционального расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки нередко являются заболевания различных отделов ЖКТ, при этом ведущим механизмом их патогенеза являются рефлекторные воздействия [Фролькис А.В., 1991].

Нарушение моторики ДНК при хроническом калькулезном холецистите (ХКХ) носят преимущественно функциональный характер, сопровождаются значительными изменениями ее эвакуаторной функции и выявляется у 44-83% больных ЖКБ и у 58-100% больных с ПХЭС. Наиболее значимой из них является дуоденальная гипертензия. Повышение тонуса ДПК и давления в ней приводит к нарушению оттока желчи и панкреатического сока, что способствует развитию хронического панкреатита, холангита, а так же дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). В качестве способа профилактики дуоденальной гипертензии и обусловленных ею заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны у больных с ХКХ считают раннюю ХЭ [Евтушенко В.П., Цыганюк М.Г., Афанасьева Н.Р., 1984; Веселое А.Я., Витебский Я.Д., Терешенко В.Н., 1987; Асельдеров П.Ш., 1991; БеИаеу Ь.Б., гИикоу У.К, Икша VI. ег а1., 1999].

Изучение функциональных нарушений удобно оценивать согласно разработанной единой для всех верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и ДПК) классификации дискинезий Сумной Е.М., 1999 г. Согласно этой классификации все дискинезий рассматриваются по трем типам: I тип-гиперкинезо-гипертонический, включающий гипертонус и(или) гиперкинез; II тип - смешанный, включающий либо наличие гипертонуса и(или) гиперкинеза с недостаточностью сфинктеров либо сочетание гипотонии со спазмами нижележащих сфинктеров и III тип - гипокинезо-гипотонический, включающий наличие гипотонуса и(или) гипокинеза [Сумная Е.М., 1999].

В изучении моторной функции верхних отделов ЖКТ применяются различные методики: радионуклиидный метод,

сцинтиграфия, термография, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), направленное трансабдоминальное УЗИ, прицельная эндоскопическая ультрасонография, электромиография, периферическая электрогастрография, внутриполостной электрический эмпиданс, метод поэтапной манометрии в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, внутрижелудочной рН-метрии, фиброгастро-дуоденоскопия,

рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ретроградная холангиопанкреатография [Васильев В.А., Попова Г.С., Тройская Н.С., 1995; Рябошапко А.И., Шляхова Г.Н., 1996; Козлов К.К., Харитонов В.Н., Стефановский В.Г., 1998; Ветшев П.С., 1999; Селезнева Э.Я., 1999; Чернякевич С, Бабкова И., 2000; Логинов А.С. , 2001; Carella G., Marra L., Mazzoire N., 1993; Mendelson R.M., 1995]. Bee эти современные методы диагностики полностью не могут ответить на вопросы по изучению органических и функциональных изменений либо за счет ограничения возможности визуализации всех верхних отделов желудочно-кишечного тракта, либо, при полной визуализации, ограничены возможности по изучению моторно-эвуакуаторных изменений за счет предела метода.

Рентгеновский метод является основным и самым распространенным в изучении моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Первичное двойное контрастирование дополненное тугим наполнением, либо модификация первичного двойного контрастирования с техническими усовершенствованиями Е.М. Сумной, 1999 г. позволяют получить исчерпывающие данные о функциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки без ущерба информации об анатомических изменениях.

Использование цифровой рентгенографии способствует лучшему изучению дискинезий за счет фиксации любого количества кадров синхронно с просвечиванием без дополнительной лучевой нагрузки [Антонов О.С., Антонов А.О., Еникеева Р.И., Богатина Э.Д., 2001; Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А., 2004].

Исходя из выше сказанного, высокая распространенность заболевания и довольно большое количество осложнений после холецистэктомий выдвигает на первый план изучение причин, влияющих на развитие этих осложнений. Влияние дискинезий всех верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) на развитие и течение хронического калькулезного холецистита освещены не полно. Данные о влиянии дискинетических изменений всех верхних отделов желудочно-кишеч-ного тракта на послеоперационное течение не рассматривались и требуют более углубленного изучения. Не изучался вопрос изменений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Цель и задачи исследования

Изучить функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим холециститом до и после холецистэктомии (классическим открытым, мини доступом и лапароскопическим доступом).

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить влияние хронического холецистита на функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Определить влияние объема оперативного вмешательства при хроническом холецистите на моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомий классическим открытым, мини- и лапароскопическим доступом в раннем послеоперационном периоде.

3. Исследовать изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии в отдаленный послеоперационный период.

Научная новизна и практическая ценность диссертации

• Впервые подробно рассмотрены функциональные состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом холецистите до и после оперативного лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

• Проведен анализ функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от объема хирургического вмешательства при хроническом холецистите.

• Дана качественная и количественная оценка влияния объема оперативного вмешательства при хроническом калькулезном холецистите на изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

• Даны рекомендации по ведению больных с хроническим калькулезным холециститом с учетом функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Внедрение и апробация работы

Результаты внедрены в практическую деятельность Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера, МУЗ городской клинической больницы № 8 г. Челябинска, в учебные программы кафедр факультетской хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО ЧГМА МЗ РФ, кафедры лучевой диагностики ГОУДПО УГМАДО МЗ РФ.

Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях Челябинской областной ассоциации рентгенологов и радиологов, на межрегионарной конференции посвященной проблемам лучевой диагностике Уральского округа, на пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией, на межкафедральном совещании Челябинской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При назначении консервативного и оперативного лечения по поводу хронического холецистита должен учитываться тип дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Операционная травма влияет на функциональные особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Малоинвазивные холецистэктомии в меньшей степени по сравнению с классическими оперативными вмешательствами влияют на функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (включая обзор литературы, методов и материалов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), заключения, выводов, и списка литературы.

Список литературы включает 316 литературных источников, из них 171 отечественных и 145 зарубежных.

Текст иллюстрирован 36 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта изучены у 259 больных с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ), которым планировалась или поводилась холецистэктомия в плановом порядке и не проводилась в пред- или в послеоперационном периоде консервативная терапия по обсуждаемым нами вопросам.

Работа выполнена на базе кафедр факультетской хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО ЧГМА МЗ РФ,

кафедры лучевой диагностики ГОУДПО УГМАДО МЗ РФ, Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера, городской клинической больницы № 8 г.Челябинска.

Общеклиническое обследование пациентам с хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного лечения проводилось, преимущественно в условиях стационара, где оценивалось общее состояние больных, учитывались объективные данные (анамнез, осмотр, пальпация), анализа крови, мочи, биохимические анализы, проводилась внутрижелудочная рН-метрия, фиброгастродуоденоскопия, биопсия, трансабдоминальное УЗИ.

Из 259 обследованных больных мужчин -61, женщин - 198. Распределение больных по полу и возрасту и длительности заболевания представлены в таблицах 1,2 и на рисунке 1.

Таблица 1

Распределение больных с хроническим калькулезным холециститом (1 группа) по полу и возрасту

Таблица 2

^Трущш, пол ЛХЭ МХЭ охэ пхэ

возраст м/ж м/ж м/ж м/ж ВСЕГО

20-29 лет - - - 1 - - - - 1

30-39 лет - 6 - - - - - 4 10

40 - 49 лет - 20 3 11 3 11 2 12 62

50-59 лет - 20 6 14 7 14 9 9 79

60 л. и более 2 4 6 9 4 12 7 7 51

ИТОГО 2 50 15 35 14 37 18 32 203

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия. МХЭ - мини- холецистэктомия. ОХЭ - открытая холецистэктомия.

ПХЭ - постхолецистэктомическая группа в отдаленный период.

Рис. 1. Длительность заболевания хронического холецистита у больных с хроническим калькулезным холециститом к моменту обследования или

операции

ХКХ - хронический калькулезный холецистит. ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия. МХЭ - мини- холецистэктомия. ОХЭ - открытая холецистэктомия.

ПХЭ - постхолецистэктомическая группа в отдаленный период.

Все пациенты разделены по группам:

1 группа - больные с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) до оперативного лечения составила 56 человек - группа сравнения.

2 группа - больные, перенесшие холецистэктомию различным операционным доступом в ближайший послеоперационный период (до 1 мес.)- 203 человека - исследуемая группа. Из них:

• лапароскопическим доступом (ЛХЭ) - 52 пациента,

• «малым» доступом (МХЭ) - 50 пациентов,

• традиционным открытым доступом (ОХЭ) - 51 пациент.

3 группа - пациенты в отдаленный послеоперационный период (ПХЭ) - 50 человек - исследуемая группа.

Сравнения пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводилось с 1 группой (пациенты с ХКХ до ХЭ).

Рентгенологическое исследование было выполнено всем 259 пациентам на рентгенодиагностических аппаратах EDR 750 и «Klinograph» фирмы «Siemens» с УРИ, рентгенотелевизионным контролем, прицельной рентгенографией и цифровой рентгенографией, цифровой обработкой полученных изображений.

Рентгенологическое обследование во всех (100%) случаях проводилось с помощью метода первичного двойного контрастирования (ПДК) желудка, который, в настоящее время, является ведущим методом в выявлении деталей строения слизистой желудка.

По полученным данным выявленные дискинезии отнесены к одному из трех типов: гиперкинезо-гипертоническому, смешанному или гипокинезо-гипотоническому, согласно единой для всех верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и ДПК) классификации дискинезий Сумной Е.М., 1999г. (табл.3).

Термографию проводили группе больных (50 пациентов) для выявления обострения ХКХ на аппарате «Радуга-5». У 45 пациентов (90,0%) определялась локальная зона повышения инфракрасного излучения над областью желчного пузыря, а так же в соответствующей зоне Захарьина-Геда. Разность температуры колебалась от 1,2 до 2,0 градусов Цельсия.

Рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) выполняли на аппарате «Tomoscan CXQ» производства фирмы «Philips», используя толщину среза 10 мм., томографический шаг 10-20 мм. При необходимости проводили исследование более тонкими срезами (2-5 мм.) с последующей полиплоскостной реконструкцией изображения. В ряде случаев использовали методику контрастного усиления изображения неионными контрастными препаратами (омнипак, ультравист). Исследование проведено 43 больным при подозрении на органическую патологию органов панкреатодуоденальной зоны.

Магнитнорезонансную томографию проводили 9 больным на аппарате «Gyroscan T5-NT» производства фирмы «Philips» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл по стандартным программам

Таблица 3

Классификация дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного _тракта (Сумная Е.М., 1999)._

Тип Вид дискинезии Примечание

дискинезии в пределах типа

1 2 3

I. Дискинезии 1/ При этом рентгенологически

гиперкинезо- Изолированный наблюдается ускоренный пассаж

гипертоничес гипертонус или содержимого по пищеводу,

-кого типа гиперкинез желудку, 12п.к. и (или) гипертонус

какого-либо любого из этих отделов ЖКТ.

верхнего отдела Дуоденогастрального (ДГР)и

пищеварительно гастроэзофагеального (ГЭР)

й системы. рефлюксов при этом нет. Этот тип

2/ Сочетания дискинезии может сопровождаться

гиперкинетичес спазмами сфинктеров. При этом

кихи типе дискинезии

гипертонически рентгенологических симптомов

х нарушений. может и не быть, имеются только клинические проявленияи подтвержденные лабораторно-инструментальными методами. Изменения могут быть в одном и (или) более органах.

П.Дискинезии 1/Сочетание При II. 1 типе рентгенологически

смешанного гипертонуса и можно видеть и оценить эти

типа (или) нарушения. Следует

(гиперкинезо гиперкинеза с учитывать,что преходящие

- недостаточность нарушения функции кардии могут

гипотоничск ю кардии, иметь только клинические

ие и привратника и проявления, подтвержденные

гипокинезо- наличием инструментально-лабораторными

гипертоничес релюксов. методами.

кие). При типе Н.2 рентгенологически имеется несколько вариантов:

2/ Парциальная а/гипотония пищевода с

гипотония(либо преходящим спазмом нижнего

стаз) какого- пищеводного сфинктера

либо верхнего б/гастростаз со спазмом

отдела ЖКТ с привратника и возможным ГЭР;

преходящим в/бульбостаз, когда контраст в

спазмом луковице 12 п.к. депонируется

Продолжение таблицы 3

нижележащего сфинктера

свыше 20 секунд из-за преходящего спазма ретробульбарного сфинктера и (или) при сокращении луковицы полного опорожнения ее не происходит, часты ДГР;

г/стаз в верхнегоризонтальном и нисходящем отделах 12 п.к. из-за преходящего спазма сфинктеров Капанджи или Окснера. Часты маятникообразные движения с забросом в луковицу и ДГР (варианты "в" и "г" сответствуют стадии компенсации по классификациям ХДН) д/гипокинезия 12 п.к. из-за преходящего спазма дуоденоеюнального сфинктера с маятникообразными движениями в кишке и забросом в восходящий, верхнегоризонтальный отделы или луковицу. Часты ДГР (соответствует стадии субкомпенсации по другим классификациям). Все изменения могут наблюдаться одновременно в одном и(или) более органах._

Ш.Диски 1/Гипотонус

незии или гипокинез

гипокине какого-либо

30- верхнего

гипотони отдела ЖКТ

-ческого без спазма

типа сфинктера

2/Сочетание

гипотонуса и

гипокинеза

Спазмы и антиперистальтические движения отсутствуют, происходит эктазия пораженного отдела, эвакуация задержана. Часты ГЭР и ДГР. При Ш-2 могут наблюдаться пассивные перемещения контраста через сфинктеры (III - 2 соответствует стадии декомпенсации по другим классификациям).

Изменения могут быть в одном и(или) более органах._

исследования брюшной полости. МРТ применялась в послеоперационный период для диагностики внепеченочной билиарной обструкции. С помощью МРТ удобно наблюдать больных в динамике после проведения диагностически-лечебной ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ)

для исключения камней в желчевыводящих путях, что облегчает клиницистам в тактике ведения больных.

РХПГ провели 29 пациентам с помощью эндоскопического аппарата «Olimpus TGF-30», на рентгенодиагностических аппаратах EDR 750 и «Klinograph» фирмы «Siemens» с УРИ, с рентгено-телевизионным контролем, прицельной рентгенографией и цифровой рентгенографией.

Таким образом, основным методом изучения функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта была традиционная рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при которой оценивались как органические, так и функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Остальные методы исследований дополнительно проводились по показаниям для определения основного и сопутствующих заболеваний и для уточнения (либо исключения) осложнений.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

До операции обследовалось 56 больных с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) -1 группа (сравнения).

Для удобства сравнения по характеру найденных функциональных изменений все больные подразделены на 4 группы:

Среди 56 больных 9 человек не имели функциональных нарушений и отнесены к первой группе (16,1%), I тип дискинезии (гиперкинезо-гипертонический) имелся у 30 больных (53,6%), II тип дискинезии (смешанный) наблюдался у 14 больных (25,0%) и III тип (гипокинезо-гипотонический) встретился у 3 человек (5,3%) (рис. 2).

30 (53,6%)

количество больных □ норма II тип □ II тип Bill тип

Рис. 2. Распределение больных с хроническим калькулезным холециститом до оперативного лечения на группы в зависимости от типа дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Среди пациентов с ХКХ преобладал I (гиперкинезо-гипертонический) самый агрессивный тип дискинезии - 53,6%. Страдали

преимущественно женщины пожилого и старческого возраста с длительностью анамнеза до 1 года (табл.1, рис. 1).

Клиническая симптоматика была обусловлена ХКХ и не отличалась от общеизвестной (табл. 4).

При изучении дискинезий по органам - изолированные нарушения функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) преобладали над изолированными нарушениями функции в желудке на 44,7%. Из дополнительных рентгенологических симптомов спазм привратника преимущественно отмечался при I (гиперкинезо-гипертоническом) типе дискинезий, рефлюксы же при II (смешанном) и III (гипокинезо-гипотоническом) типах дискинезий особенно у больных с недостаточностью функции привратника и кардиального жома.

Таблица 4

Зависимость типов дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного _тракта от клинических симптомов_

клинические дискинезия

N симптомы норма 1тип II тип III тип ВСЕГО

1. Боль: 9 30 14 3 56

2. Изжога 2 18 7 - 27

3. Отрыжка 1 17 4 - 22

4. Тошнота, рвота - 8 6 - 14

5. Общие симптомы: - 11 8 - 19

6. Патогномоничн ые симптомы: 9 30 14 3 56

7. Лабораторные исследования: 3 17 11 3 34

ИТОГО 24 131 64 9 228

Своевременная эвакуация встретилась только у 1/3 больных с ХКХ. Замедление эвакуации из желудка и двенадцатиперсной кишки в основном связано со спазмами сфинктеров либо с гипертонусом ДПК.

Дополнительные методы диагностики (УЗИ, РКТ) позволили установить сам диагноз хронического калькулезного холецистита, его осложнения такие как панкреатит, холедохолитиаз, стриктуры дистального отдела холедоха с его дилятацией (МР-холангиография, РХПГ). степень обострения воспаления в желчном пузыре (термография). При внутрижелудочной рН-метрии установлено, что в 70,0% случаев преобладала гипоацидность и анацидность с признаками ощелачивания, а при фиброгастроскопи в 100% случаев выявлен хронический гастрит в разной степени обострения и обсемененности слизистой желудка Helycobacter pylori (Нр) (от 1 до 3).

При этом выявлено, что у 6 из 7 пациентов с высокой степенью обсемененности Нр определялся I (гиперкинезо-гипертонический) тип дискинезии (табл. 5).

Таблица 5

Соотношения основных органических изменений при хроническом калькулезном холецистите в желчевыводящих путях и верхних отделах _желудочно-кишечного тракта и типов дискинезий _

норма дискинезия всег 0 %

1тип II тип III тип

холедохолитиаз или стриктура холедоха 0 11 6 1 18 32,1

гипоацидность с признаками ощелачивания 4 3 4 3 14 25,0

Helycobacter pylori (высокой степени) 0 6 1 0 7 21,9

гастрит 9 28 14 5 56 100

хронич.панкреатит 0 9 4 1 14 25,0

Исходя из выше приведенных данных определяется, что у пациентов с хроническим калькулезным холециститом до оперативного лечения наиболее частым типом дискинезий является гиперкинезо-гипертонический (I) тип (53,6%) - самый агрессивный, приводящий к повышению давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, нарушению эвакуации из них и способствующий развитию таких осложнений, как панкреатит, холангит, стриктура холедоха, дуодено-гастральный рефлюкс. При этом отмечалось, что у 2/3 пациентов была нарушена эвакуация за счет спазмов сфинктеров либо гипертонуса всей двенадцатиперстной кишки.

После операции в ближайший послеопрационный период (до 2 мес.) обследовано 153 человека - 2 группа (исследуемая). Все пациенты разделены на три подгруппы в зависимости от типа операционного доступа:

^ 1 подгруппа - из лапароскопического (ЛХЭ) - 52 человека, ^ 2 подгруппа - из мини- (МХЭ) - 50 человек, ^ 3 подгруппа - из традиционного открытого (ОХЭ) - 51 человек.

У 1 подгруппы больных после холецистэктомии лапароскопическим доступом в ближайший послеоперационный период рентгенологическое обследование проведено в 78,8% случаев (41 человек) проводилось в первые 7 дней после операции.

Отсутствие функциональных изменений встретилось в 28,8% случаях (15 человек). Среди имевшихся дискинезий I (гиперкинезо-гипертонический) тип составил 11,5% (6 человек), II (смешанный) тип составил 55,8% (29 человек), III (гипокинезо-гипотонический) тип - 3,8% (2 человека) (рис. 4).

Изолированные нарушения функции в двенадцатиперстной кишке с нормальным функциональным состоянием других верхних отделов желудочно-кишечного тракта значительно преобладали (67,6%) над числом случаев с одновременным нарушением функции в двух и более органах.

В пищеводе встречаются дискинезии всех трех типов, изолированного нарушения функции не наблюдалось.

Своевременная эвакуация встретилась у 2/3 пациентов. Ускоренная или замедленная эвакуация может наблюдаться в одном из органов при своевременной эвакуации в других верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Замедление эвакуации желудка и двенадцатиперстной кишки в основном связано за счет спазмов сфинктеров ДПК.

Таким образом, у пациентов после холецистэктомий из лапароскопического доступа в ближайший послеоперационный период наиболее частым типом дискинезий является смешанный (И) тип с тенденцией к увеличению числа дискинезий этого типа у лиц старшей возрастной группы. Практически у 1/3 пациентов этой группы отмечалась нормализация функции верхних отделов ЖКТ. Довольно благоприятное клиническое самочувствие пациентов позволяло провести рентгенологическое исследование в первые 7 дней после операции.

У 2 подгруппы больных после холецистэктомии проведенной из мини- доступа в ближайший послеоперационный период рентгенологическое обследование в 50,0% случаев (25 человек) проводилось в первые 7 дней после операции и в 36,0% (18 человек) - от 7 до 14 дней.

Отсутствие функциональных изменений встретилось в 24,0% случаях (12 человек). Среди имевшихся дискинезий I (гиперкинезо-гипертонический) тип составил 12,0% (6 человек), II (смешанный) тип составил 58,0% (29 человек), III (гипокинезо-гипотонический) тип - 6,0% (3 человека) (рис. 4).

Изолированные нарушений функции в двенадцатиперстной кишке с нормальным функциональным состоянием других верхних отделов желудочно-кишечного тракта значительно преобладали (55,3%) над числом случаев с одновременным нарушением функции в двух и более органах.

В пищеводе наблюдались дискинезии всех трех типов, изолированного нарушения функции не было.

Своевременная эвакуация встретилась у 3/5 пациентов. Ускоренная или замедленная эвакуация может наблюдаться в одном из органов при своевременной эвакуации в других верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Замедление эвакуации желудка и двенадцатиперстной кишки в основном связано со спазмами сфинктеров ДПК.

Таким образом, у пациентов после холецистэктомий из мини доступа в ближайший послеоперационный период наиболее частым типом дискинезий является смешанный (Н) тип с тенденцией к увеличению числа дискинезий этого типа у лиц старшей возрастной группы. Практически у 1/4 пациентов этой группы отмечалась нормализация функции верхних отделов ЖКТ. Довольно благоприятное клиническое состояние пациентов позволяло провести рентгенологическое исследование в первые 7 дней либо от 7 до 14 дней после операции.

У 3 подгруппы больных обследованных после холецистэктомии проведенной традиционным открытым доступом в ближайший послеоперационный период обследование в 45,1% случаев (23 человека) проводилось от 7 до 14 дней и в 33,3% случаев (17 человек) от 14 дней до 1 месяца после операции.

Отсутствие функциональных изменений встретилось только в 5,9% случаев (3 человека). Среди имевшихся дискинезий I (гиперкинезо-гипертонический) тип составил 47,1% (24 человека), II (смешанный) тип составил 33,3% (17 человек), III (гипокинезо-гипотонический) тип - 13,7% (7 человек) (рис. 4).

Значительно преобладали виды дискинезий с одновременным нарушением функции в двух и более органах над изолированными нарушениями функции в отдельных верхних отделах ЖКТ.

В пищеводе встречаются дискинезии всех трех типов, изолированного нарушения функции не наблюдалось.

Своевременная эвакуация встретилась только у 1/4 пациентов. Преобладала ускоренная или замедленная эвакуация сразу в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта. Замедление эвакуации желудка и двенадцатиперстной кишки в основном связано с общим гипер- либо гипотонусом.

Исходя из выше приведенных данных в 3 подгруппе пациентов после холецистэктомий проведенных традиционным открытым доступом в ближайший послеоперационный период наиболее частым типом дискинезий является самый агрессивный гиперкинезо-гипертонический (I) тип, как и при изучении группы больных с хроническим калькулезным холециститом до оперативного лечения, с тенденцией к увеличению числа дискинезий этого типа у лиц старшей возрастной группы. В связи с тяжестью клинического состояния пациентов после операции рентгенологическое исследование проводилось в более поздние сроки, чем

у пациентов после холецистэктомий из лапароскопического и мини доступов.

Таким образом, при изучении функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом калькулезном холецистите до и после операционного лечения в ближайший послеоперационный период в зависимости от вида оперативного вмешательства обращают на себя внимание прежде всего определенные изменения в зависимости от объема операционной травмы (рис. 4).

30 25 20

количество 15 больных

10 5 0

норма I тип II тип III тип

□дхэ алхэ пмхэ шохэ

Рис. 4. Соотношения типов дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного лечения из разных доступов в ближайший послеоперационный период ДХЭ - до холецистэктомии. ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия. МХЭ - мини- холецистэктомия. ОХЭ - открытая холецистэктомия.

* - достоверные величины статистической значимости различий (р < 0,05).

Минимальная операционная травма позволяла проводить рентгенологические исследования после лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из мини доступа в первые 14 дней после операции.

Очевидно, что все виды дискинезий могут встречаться у больных и после операции. При этом сама операция и объем оперативного вмешательства может влиять на изменение характера имеющейся до вмешательства дискинезии или приводить к нормализации функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нормализация функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде отмечается преимущественно у пациентов после холецистэктомий из

лапароскопического и мини- доступа с 16,1% при ХКХ до 28,8% после ЛХЭ и 24,0% после МХЭ. В то же время у пациентов после холецистэктомий из традиционного открытого доступа отмечается уменьшение нормальной функции верхних отделов ЖКТ до 5,9%. Разница статистически не достоверна (р>0,05).

Среди пациентов ХКХ имеющих I (гиперкинезо-гипертонический) тип дискинезии после ЛХЭ и МХЭ отмечается статистически достоверная тенденция к снижению этого варианта функциональных нарушений (р<0,05). У пациентов после ОХЭ этот показатель мало изменяется (р>0,05).

У пациентов после ЛХЭ и МХЭ отмечается тенденция к увеличению смешанного типа дискинезий (II типа), преимущественно со спазмами на уровне сфинктеров Окснера и Капанджи (р<0,05). После холецистэктомий из традиционного открытого доступа в ранний послеоперационный период отмечается так же большой процент смешанного (II типа) (р>0,05), но в данном случае сочетание гипертонуса и (или) гиперкинеза с недоста-точностью кардии, привратника и наличием рефлюксов.

III тип дискинезии встречался одинаково не часто и преобладал у пацентов с большой длительностью анамнеза.

Изолированные дискинезии пищевода при всех видах хирургического вмешательства не встречались.

При смешанном типе дискинезии эвакуация либо своевременная, либо замедленная, преимущественно за счет спазмов на уровне сфинктеров Окснера и Капанджи. При гиперкинезо-гипертоническом типе преобладала ускоренная эвакуация. При гипокинезо-гипотоническом типе во всех случаях встретился замедленный пассаж контраста.

Изолированные нарушения функции желудка во всех 3-х послеоперационных группах встречались редко (р>0,05).

Изолированные нарушений функции двенадцатиперстной кишке с нормальным функциональным состоянием других верхних отделов желудочно-кишечного тракта значительно преобладали над числом случаев с одновременным нарушением функции в двух и более органах, преимущественно у пациентов после ЛХЭ (67,6%) и МХЭ (55,3%) за счет спазмов на уровне сфинктеров Капанджи и Окснера. Показатель статистически не достоверен (р>0,05). У пациентов после ОХЭ изолированный гипертонус ДПК встретился в 35,3% (р>0,05).

Говоря о дополнительных функциональных симптомах, то они были более выражены у пациентов после традиционной открытой холецистэктомии (рис. 5).

Симптом гиперсекреции встретился лишь у пациентов после ОХЭ - 33,3% ± 6,8% (р>0,05). Спазм привратника одинаково часто встречался у пациентов после всех холецистэктомий: ЛХЭ - 40,5%, МХЭ - 50,0%, ОХЭ

- 50,0% (р> 0,05). В то же время симптом зияния привратника значительно увеличивался после ОХЭ - 37,8% (р<0,05), что способствовало увеличению дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) - 58,3% (р<0,05). Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагиальные рефлюксы встречались не часто (р> 0,05).

Нарушение эвакуации определялось во всех группах больных, однако у пациентов после ЛХЭ и МХЭ одновременно с восстановлением функции верхних отделов ЖКТ отмечалась и нормализация эвакуации. Нарушение эвакуации у этих групп пациентов встречалось у 1/4 больных, преимущественно за счет спазмов сфинктеров ДПК. У пациентов после ОХЭ в 74,5% случаев отмечалось нарушение эвакуации (р>0,05). Преобладала ускоренная или замедленная эвакуация сразу в нескольких отделах желудочно-кишечного тракта.

Замедление эвакуации желудка и двенадцатиперстной кишки в основном связано с общим гипер- либо гипотонусом.

В ходе исследования изучена 4 группа больных, обследованных после холецистэктомии в отдаленный послеоперационный период (ПХЭ) -от 3 мес. до 10 лет.

Рис. 5. Соотношение дополнительных рентгенологических функциональных симптомов у пациентов с хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного лечения в зависимости от типа оперативного вмешательства * - достоверные величины статистической значимости различий (р < 0,05).

Отсутствие функциональных изменений встретилось в 58,0% случаев (29 человек) (р<0,05). Среди имевшихся дискинезий I (гиперкинезо-гипертонический) тип составил 6,0% (3 человека) (р<0,05), II (смешанный) тип составил 22,0% (11 человек) и III (гипокинезо-гипотонический) тип - 14,0% (7 человек) (р>0,05) (рис. 6).

Изолированных нарушений функции желудка и двенадцатиперстной кишке с нормальным функциональным состоянием других верхних отделов желудочно-кишечного тракта практически не наблюдалось.

Дополнительные функциональные рентгенологические симптомы в отдаленный послеоперационный период встречались не часто, все показатели статистически не достоверны (р>0,05).

дхэ пхэ

□ норма II тип ОН тип Bill тип

Рис. 6. Соотношение дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных до- и после холецистэктомий в отдаленный послеоперационный период * - достоверные величины статистической значимости различий (р< 0,05). ДХЭ - до холецистэктомим

ПХЭ - после холецистэктомии в отдаленный послеоперационный период

Своевременная эвакуация встретилась более чем у 1/2 пациентов. Ускоренная или замедленная эвакуация может наблюдаться в одном из органов при своевременной эвакуации в других верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Замедление эвакуации желудка и двенадцатиперстной кишки в основном связано со спазмом сфинктеров ДПК.

При сравнении пациентов с хроническим калькулезным холециститом до и после операционного лечения в отдаленном послеоперационном периоде отмечается выраженная тенденция к нормализации функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (р<0,05).

Среди пациентов ХКХ имеющих I (гиперкинезо-гипертонический) тип дискинезии в отдаленный послеоперационный период отмечается выраженная тенденция к снижению этого варианта функциональных нарушений (р<0,05). В отдаленный послеоперационный период отмечается небольшое уменьшение смешанного типа дискинезий (II типа), без преобладания какого либо вида (р>0,05) и небольшое увеличение III (гипокинезо-гипотонического) типа дискинезии (р > 0,05).

Таким образом, все проведенные исследования доказывают, что наименее благоприятным типом дискинезии является I тип (гиперкинезо-гипертонический), так как он сопутствует хроническим воспалительным изменениям в желчном пузыре, холедохе и поджелудочной железы, сопровождает хронический гастрит с высокой степенью обсемененности Helycobacter pylori и способствует развитию дуодено-гастрального рефлюкса.

Сравнительный анализ дискинезий при хроническом калькулезном холецистите до и после оперативного лечения в ближайший послеоперационный период разными видами оперативного вмешательства показал, что объем операционной травмы влияет на изменения функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дискинезии больше выражены после оперативного вмешательства традиционным открытым доступом с выраженными симптомами гиперсекреции, спазмом или зиянием привратника, дуоденогастральным рефлюксом и нарушением эвакуации. У пациентов после ХЭ из лапароскопического и мини-доступа разница функциональных изменений незначительная и малая травма приводит к нормализации функции верхних отделов ЖКТ либо изменяет преобладающий, довольно агрессивный гиперкинезо-гипертонический (I) тип дискинезии, на более благоприятный смешанный (II) тип с изменениями в двенадцатиперстной кишке на уровне сфинктеров.

В этой связи холецистэктомии из лапароскопического и мини-доступов более предпочтительны в выборе способа оперативного лечения хронического калькулезного холецистита.

Сравнительный анализ дискинезий при хроническом калькулезном холецистите до и после оперативного лечения в отдаленном послеоперационном периоде показал, что отмечалась нормализация функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Из функциональных нарушений преобладает смешанный тип дискинезии и гипокинезо-гипотонический, преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Итоги проведенного исследования показали важность изучения функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта у каждого конкретного больного с ХКХ для правильного выбора лечебной тактики.

Желательно больным с ХКХ до оперативного лечения проводить рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления дискинетических нарушений и своевременно, до операции, их коррегировать. Так как после операционной травмы они могут усугубляться, особенно после холецистэктомии из традиционного открытого доступа.

При выявлении у больных с ХКХ высокой степени обсемененности слизистой желудка культурой Helycobacter pylori желательна целенаправленная предоперационная терапия.

ВЫВОДЫ

1. Хронический калькулезный холецистит до оперативного лечения в большинстве случаев сопровождается нарушением функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым типом дискинезий является гиперкинезо-гипертонический (I) тип (53,6%). При I (гиперкинезо-гипертоническом) типе дискинезий выявляется: в 100% случаях - гастрит, в 85,7% случаях - обсемененность слизистой желудка Helycobacter pylori высокой степени, в 61,1% случаях - стриктуры дистального отдела холедоха, осложненные в 44,4% случаях холедохолитиазом, в 64,3% случаях - панкреатит, что подтверждает характеристику этого типа дискинезий, как «агрессивный».

2. Изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом калькулезном холецистите до и после оперативного лечения указывает на обратимость функциональных нарушений и на зависимость от заболеваний желчного пузыря.

3. После холецистэктомий из лапароскопического и мини-доступа отмечается статистически достоверная тенденция к нормализации функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта либо переход в более благоприятный смешанный (II) тип: в 44,3% после холецистэктомии из лапароскопического доступа и в 46,0% после холецистэктомии из мини-доступа I тип переходит во II.

4. В отдаленном послеоперационном периоде (от 0,5 года до 5 лет) определяется статистически достоверная тенденция к нормализации функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Из функциональных нарушений преобладает смешанный (II) тип дискинезии и гипокинезо-гипотонический (III) тип, преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важное значение в выборе способа оперативного пособия должно иметь рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с определением их функционального состояния.

2. Холецистэктомии из лапароскопического и мини-доступа являются менее травматичными для пациентов и приводят к улучшению и даже нормализации функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поэтому этот вид вмешательств более предпочтителен.

3. Пациентам с хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного лечения с дискинетическими нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана консервативная коррегирующая терапия, соответствующих функциональных нарушений.

4. В предоперационную подготовку необходимо включать мероприятия по ликвидации гастрита, обсемененности слизистой желудка Helycobacter pylori, панкреатита. При выявлении стриктур дистального отдела холедоха либо холедохолитиаза показана лечебно-диагностическая ретроградная холангиопанкреатография.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Братникова Г.И. Возможности цифровой рентгенографии в изучении функциональных особенностей верхних отделов ЖКТ / Г.И. Братникова, Сумная Е.М. // Новые технологии в здравоохранении г.Челябинска (вып.2.): сб. науч. тр. - Челябинск, 2000.- С.91-93.

2. Братникова Г.И. Рентгенодиагностика дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом калькулезном холецистите / Г.И. Братникова, А.В. Важенин // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды : тез. докл. YIII Всерос. съезда рентгенологов и радиологов.- Челябинск - Москва, 2001.- С. 155-156.

3. Братникова Г.И. Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в хирургии желчнокаменной болезни / Г.И. Братникова // Актуальные вопросы хирургии (вып. 3): сб. науч. тр. - Челябинск, 2001, С.26-28.

4. Братникова Г.И. Малоинвазивные методы лечения (острого) холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / Г.И. Братникова, И.А. Юскин, Е.В. Ефремова, В.Н. Бордуновский // Тюменский медицинский журнал.- №4.- 2002.- С.30.

5. Братникова Г.И. Влияние различных видов холецистэктомий на изменения функции в верхних отделах желудочно-кишечного тракта / Г.И. Братникова, Е.М. Сумная // Актуальные вопросы хирургии (вып. 4) : сб. науч. тр. - Челябинск, 2002. - С. 34-39.

6. Братникова Г.И. Возможности ретроградной холангиопанкреатографии для диагностики и лечения желчнокаменной болезни / Г.И. Братникова, Е.В. Ефремова, И.А. Юскин, О.И. Куркина, М.В. Ростовцев // Перспективы развития интервенционной радиологии : тез. докл. пленума Российской ассоциации радиологов совместно с науч.-прак. конф. - Челябинск - Москва, 2002. - С.8.

7. Братникова Г.И Малоинвазивные вмешательства под контролем УЗ для лечения холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / Г.И. Братникова, О.И. Куркина, И.А. Юскин, Е.В. Ефремова, А.В. Важенин // Перспективы развития интервенционной радиологии : тез. докл. пленума Российской ассоциации радиологов совместно с науч.-прак. конф. -Челябинск - Москва, 2002. - С. 3.

8. Братникова Г.И. Возможности интервенционной радиологии для диагностики и лечения холелитиаза / Г.И. Братникова, М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова, О.Б. Рассохова, Е.В. Щипкова, Е.А. Дерябина // Перспективы развития интервенционной радиологии : тез. докл. пленума Российской ассоциации радиологов совместно с науч.-прак. конф. -Челябинск - Москва, 2002.- С.22.

9. Братникова Г.И. Тактика обследования больных с билиарной обструкцией методами лучевой диагностики / Г.И. Братникова, М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова, О.Б. Рассохова, Е.В. Щипкова, Е.А. Дерябина // Сб. науч.-прак. работ, посвящ. 50-летн. юб. городской клинич. больницы № 9.- Челябинск, 2002.- С.305-306.

10. Братникова Г.И. Дискинезии верхних отделов ЖКТ при хроническом калькулезном холецистите до и после оперативного лечения / Г.И. Братникова // Иероглиф.- Т.6., №22.- 2003.- С.747-749.

11. Братникова Г.И. Изменения функции в верхних отделах желудочно-кишечного тракта до и после оперативного лечения хронического калькулезного холецистита / А.В. Важенин, В.Н. Бордуновский // Лечение рака в XXI веке : сб. науч. работ молодых онкологов Уральского Федерального округа ; под ред. А.В. Важенина. -Челябинск: Иероглиф, 2003. - С.10-12.

12. Братникова Г.И. Возможности диагностики опухолей желудка на цифровом рентгеновском аппарате / Г.И. Братникова, М.В. Ростовцев, Л.В. Соколова, Е.Э. Мединская // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения : сб. науч. работ. - Омск, 2003.- С.163-165.

13. Братникова Г.И. Этапы лучевой диагностики опухолей желудка / Г.И. Братникова, МБ. Ростовцев, Л.В. Соколова, Е.Э. Мединская // Здравоохранение на путях реформирования : сб. науч.-прак. работ ГКБ № 9. - выпуск 4.- Челябинск, 2004.- С.357-359.

14. Братникова Г.И. К вопросу о тактике использования современных методов лучевой диагностики для обнаружения и определения распространенности опухолей желудка / М.В.Ростовцев, Л.В.Соколова,

Г.И. Братникова, Е.Э. Мединская, Л.Б. Богданова // Мед. визуализация. -2004.-№2.-С.26-33.

15. Медицинская интроскопия. «Алгоритмы лучевой диагностики». Областной стандарт (Под ред. член-корр.АМНРФ, проф. А.В. Важенина и к.м.н. М.В. Ростовцева / М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова, Г.И. Братникова, А.В. Ваганов, Л.Н. Ваганова, Н.Б. Емельянова, Л.Ф. Иванова, Д.Б. Калантаев, ЕА. Катькова, Е.П. Корнева, Т.К. Кочетова, О.Ю. Краснова, Л.В. Кузнецова, П.В. Новиков, Л.В. Соколова, И.В. Хайдукова // Лучевая дитагностика: клинико - организационное руководство. - Челябинск: Изд-во«РЕКПОЛ», 2004.- 151с.

16. Влияние оперативного вмешательства при хроническом калькулезном холецистите на изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Г.И. Братникова // Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый) : сб. науч.-прак. работ.- Челябинск, 2004.- Т.1.-С.21-26.

17. Этапы лучевой диагностики пациентов с опухолями желудка / М.В. Ростовцев, Л.В. Соколова, Г.И. Братникова, с соавт. // Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый) : сб. науч.-прак. работ.- Челябинск, 2004.-Т.1.-С.279-291.

18. Обследование пациентов с опухолями желудка. Возможности с использованием современных методов лучевой диагностики / Г.И. Братникова, М.В. Ростовцев, Л.В. Соколова, Е.Э. Мединская / Акт. пробл. охраны здоровья населен. Челяб. обл. - матер. V съезда врачей Челяб. обл, поев. 70-лет. здравоохр. Челяб. обл. и 60-лет. Челяб. госуд. мед. ак. : сб. науч.-практ. стат. - Челябинск: Изд-во «Челяб. госуд. мед. ак.», 2004. -T.II.-C.99-100.

На правах рукописи

БРАТНИКОВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

ДИСКИНЕЗИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27.-Хирургия 14.00.19. -Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Челябинск, Медгородок, типогр. ДЦ ОКБ

/'Щ 624

1 f. I ' ' ; 22 АПР 2005 \;

Актуальность изучения заболеваний системы пищеварения и обследования больного следует вести с позиции целостного организма, с учетом возможных взаимосвязей между различными органами и системами. В частности представляют интерес сочетанные заболевания желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, как в связи с выявлением возможных патогенетических связей между ними, так и для определения рационального диагноза и лечебной тактики. Результаты консервативного и оперативного лечения не всегда удовлетворяют больного и врача, возможно, потому что не всегда учитывается функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной (ДПК) кишки в каждом конкретном случае [41, 52, 135, 139, 142, 152, 176].

Много внимания уделено изучению функции каждого из органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в,отдельности. При хроническом холецистите, главным образом, оценены преимущественно функциональные изменения только двенадцатиперстной кишки (ДПК), особенно при нарушении пассажа по ней. При этом другие функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и их "влияние на развитие заболевания освещены неполно, а зачастую полученные данные противоречивы [8, 49, 52, 75, 102, 125,220,296, 298,302,305].

В литературе подробно освещены анатомические изменения желчевыводящих путей после холецистэктомий [87, 97, 107, 108, 144, 204, 207, 270, 273], однако, функциональные особенности пищевода, желудка и ДПК после различных видов холецистэктомий не нашли достаточно полного отображения. Во многих работах сравниваются результаты оперативного лечения хронического холецистита лапароскопическим способом, холецистэктомий из «малого» и традиционного открытого доступа и даются рекомендации по выбору того или иного способа оперативного вмешательства. При этом функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не рассматриваются [18, 55, 66, 121, 126, 170,192, 194, 209, 223, 249, 255, 267, 287, 312, 313].

Нет работ сравнивающих функциональные изменения, возникающие в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в зависимости от объема оперативного вмешательства и влияние их на развитие такого грозного осложнения, как постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [31, 42, 52, 55, 89, 102, 194].

Недостаточно освещена динамика функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие оперативного лечения. Это, наряду с учетом морфологических изменений и общего состояния больного, поможет в выборе типа оперативного пособия в зависимости от функционального состояния органа [52, 102, 113].

Стремление ответить на эти вопросы определили цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Изучить функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим холециститом до и после холеци-стэктомии (классическим открытым, мини доступом и лапароскопическим доступом) и установить прогностическое значение типов дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

1. Изучить влияние хронического холецистита на функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и определить прогностическую значимость типов дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Определить влияние объема оперативного вмешательства при хроническом холецистите на тонус и моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомий классическим открытым, малым и лапароскопическим доступом в раннем послеоперационном периоде с целью выявления более приемлемого для больного.

3. Исследовать изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии в отдаленный послеоперационный период.

Научная новизна

Впервые подробно рассмотрены функциональные состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом холецистите до и после оперативного лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Проведен анализ функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от объема хирургического вмешательства при хроническом холецистите.

Выявлена прогностическая значимость типа дискинезий в постановке показаний к оперативному лечению и к выбору вида хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При выборе способа и объема оперативного лечения по поводу хронического холецистита должен учитываться тип дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Операционная травма влияет на функциональные особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Малоинвазивные холецистэктомии в меньшей степени по сравнению с классическими оперативными вмешательствами влияют на функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость

Дана качественная и количественная оценка влияния объема оперативного вмешательства при хроническом калькулезном холецистите на изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Даны рекомендации по ведению больных с хроническим калькулезным холециститом с учетом функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в практическую деятельность кафедр факультетской хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО ЧГМА МЗ и CP РФ, кафедры лучевой диагностики ГОУДПО УГМАДО МЗ и CP РФ, ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы, ГМЛПУЗ Челябинского областного онкологического диспансера, МУЗ городской клинической больницы № 8 г.Челябинска.

Публикации по теме диссертации

Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях Челябинской областной ассоциации рентгенологов и радиологов, на пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией, на межрегионарной конференции посвященной проблемам лучевой диагностике Уральского округа, на межкафедральном совещании Челябинской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. Хронический калькулезный холецистит до оперативного лечения в большинстве случаев сопровождается нарушением функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым типом дискинезий является гиперкинезо-гипертонический (I) тип (53,6%). При I (гиперкинезо-гипертоническом) типе дискинезий выявляется:

- в 100% случаях гастрит,

- в 85,7% случаях обсемененность слизистой желудка Helycobacter pylori высокой степени,

- в 61,1% случаях стриктуры дистального отдела холедоха, осложненные в 44,4% случаях холедохолитиазом,

- в 64,3% случаях панкреатит, что подтверждает характеристику «агрессивный».

2. Функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом калькулезном холецистите - это обратимые состояния. Правильно выбранный доступ оперативного вмешательства позволяет изменить агрессивный (I) тип дискинезии на более благоприятный.

3. После холецистэктомий лапароскопическим и «малым» доступом отмечается статистически достоверная, тенденция к нормализации функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта либо переход в более благоприятный смешанный (II) тип: в 44,3% после лапароскопической холецистэктомии I тип переходит во II, в 46,0% после холецистэктомии из мини-доступа I тип переходит во II.

4. В отдаленном послеоперационном периоде (от 0,5 года до 5 лет) определяется статистически достоверная тенденция к нормализации функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Из функциональных нарушений преобладает смешанный (II) тип дискинезии, преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важное значение в выборе способа оперативного пособия при хроническом калькулезном холецистите должно иметь рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с определением их функционального состояния.

2. Холецистэктомии из лапароскопического и «малого» доступа являются менее травматичными для пациентов и приводят к улучшению и даже нормализации функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поэтому этот вид вмешательств более предпочтителен.

3. Пациентам с хроническим калькулезным холециститом до и после оперативного лечения с дискинетическими нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана консервативная коррегирующая терапия, соответствующих нарушений.

4. В предоперационную подготовку необходимо включать мероприятия по ликвидации гастрита, обсемененности слизистой желудка Helycobacter pylori, панкреатита, при выявлении стриктур дистального отдела холедоха либо холедохолитиаза показана лечебно диагностическая ретроградная холангиопанкреатография.