Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и оперативное лечение хронического калькулезного холецистита и хронического панкреатита при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки

ООЗОБ42Э5

На правах рукописгГ

<(1(От

Шишкин Иван Михайлович

Диагностика и оперативное лечение хронического калькулезного холецистита и хронического панкреатита при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки

14 00 27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2007 1 9 И ЮЛ 2007

003064295

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Заривчацкий Михаил Федорович Кукош Михаил Валентинович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится ««¿^ » сентября 2007г в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 03 при ГОУ ВПО «ПГМА им акад Е А Вагнера Росзд-рава» (614990,г Пермь, ул Куйбышева,39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614990,г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «2_» ОА?*^ 2001т

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.П. Котельникова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) играют важную роль в развитии острых и хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны Несвоевременная диагностика этой патологии, длительное консервативное лечение приводят к развитию необратимых изменений в дуо-денопанкреатобилиарной системе и ухудшают результаты последующего оперативного лечении (Е M Благитко, 1993, С А Косумьян, 1997, M Д Василюк 1998, M A Shah и со-авт , 2003) Болезни часто развиваются в детстве, больные лечатся вначале у педиатров, а затем у терапевтов (М В Репин, 2005)

Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки является распространенной патологией и по данным разных авторов составляет от 3% до 17 % среди причин хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) (Ю А Несте-ренко и соавт, 1990, К H Жандаров, 1999, П В Гарелик и соавт, 2001, M В Репин, 2005) Эта патология встречается у 26,5% больных желчнокаменной болезнью и у 82% больных так называемым «постхолецистэктомическим синдромом» и являются второй (после хо-ледохолитиаза) причиной развития хронического панкреатита (М В Репин, 2005, С Ф Багненко и соавт , 2006) Среди больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки преобладают лица астенического телосложения Неудовлетворительные результаты и осложнения хирургического лечения заболеваний желчевыводящих путей, длительное неэффективное консервативное лечение хронического панкреатита связаны с невыявленной артериомезентериальной компрессией ДПК (В А Ступин, 1990, П В Гарелик и соавт, 2001, F Lippl и соавт , 2002) На фоне консервативного лечения хронического панкреатита, когда причиной является артериомезентериальная компрессия ДПК, у больных повторяются приступы панкреатита с образованием постнекротических кист поджелудочной железы, образованием камней в вирсунговом протоке Исходы лечения чаще обусловлены недостаточно полной диагностикой или неадекватным выбором спосо-

ба операции (А В Поздняков и соавт, 1999, Г И Братникова, 2005, А М Nana, 2003) Для улучшения результатов лечения хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденалыюй зоны необходима целенаправленная коррекция нарушений дуоденальной проходимости за счет выполнения дренирующих ДПК операций и комбинированных операций

Цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом и хроническим панкреатитом, протекающими на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки за счет диагностики и обоснованной коррекции дуоденальной проходимости

Задачи исследования:

1 Усовершенствовать диагностику хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы

2 Обосновать выбор варианта операции у больных с хроническим калькулезным холециститом при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки

3 Обосновать объем операций больных хроническим панкреатитом, протекающим на фоне хронического нарушения дуоденальной проходимости

4 Изучить непосредственные исходы, отдаленные результаты и качество жизни больных после дренирующих и комбинированных операций при хроническом калькулез-ном холецистите и хроническом панкреатите, протекающих на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки

Научная новизна. На основе комплексного обследования больных желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом выработаны объективные критерии диагностики и стадии развития артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки Выявлена зависимость тяжести течения хронического нарушения дуоденальной проходимости от возраста больных Предложен способ дуоденоманокинезографии и регист-

рации моторики ДПК с использованием датчика давления фирмы Motorola (MPXT5006D), получено свидетельство на интеллектуальный продукт

Обоснованы и внедрены варианты комбинированных операций при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, протекающих на фоне хронического нарушения дуоденальной проходимости Получено два свидетельства ВНТИЦ на интеллектуальный продукт на операции при кистах поджелудочной железы и калькулезном панкреатите

Практическая значимость работы На основе клинических и инструментальных исследований определена зависимость стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости от возраста больных Своевременная хирургическая коррекция ХНДП улучшает результаты холецистэктомии, предупреждает развитие «постхолецистэктомиче-ского синдрома», приводит к продолжительным ремиссиям хронического панкреатита Разработанные операций при такой сочетанной патологии позволяют реализовать дифференцированный подход к выбору варианта операции Предложенные способы восстановления проходимости ДПК, дренирование кист поджелудочной железы позволяют улучшить результаты лечения такой тяжелой сочетанной патологии

Положения, выносимые на защиту:

1 Желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, протекающие на фоне ар-териомезентериальной компрессии ДПК, имеют достаточно отчетливую клиническую картину и требуют целенаправленной диагностики

2 Диагноз артериомезентериальной компрессии ДПК должен быть подтвержден информативными инструментальными методами исследования, такими как дуоденомано-кинезография и определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты ультразвуковым методом

3 При оперативном лечении больных калькулезным холециститом необходима коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости с учетом их тяжести

Наиболее целесообразной дренирующей операцией являются дуоденоеюноанастомоз по Грегори - Смирнову

4 Коррекция хронического нарушения дуоденальной проходимости у больных хроническим панкреатитом и его осложнениями является существенным компонентом комплексного лечения этой сочетанной патологии

5 Отдаленные результаты, качество жизни больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита и хронического панкреатита, протекающих на фоне хронических нарушений дуоденальной проходимости зависят от продолжительности заболевания и его стадии

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XIV научных чтения памяти академика Н Н Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004), на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), на юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), на I Приволжской межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (Пермь, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе журнальная статья в «Пермском медицинском журнале»

Внедрение результатов работы. Разработанный алгоритм диагностики и лечения, больных заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы на фоне арте-риомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки применяются в практической работе отделений экстренной и плановой хирургии МСЧ № 9 им М А Тверье г Перми, в хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами на кафедрах хирургического профиля ГОУ ВПО «ПГМА им акад Е А Вагнера Росздрава»

Личное участие автора в проведенных исследованиях заключается в непосредственном участии в проведении обследования и лечения 84% пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки Принимал участие в 58% операций по поводу этих заболеваний Провел все дуоденоманокинезографические исследования по теме диссертации, анализ результатов, статистическую обработку материала Изучил непосредственные исходы оперативного лечения и отдаленные функциональные результаты путем обследования больных и анализа анкетных данных

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 149 работ отечественных авторов и 75 зарубежных Работа иллюстрирована 39 рисунками и 14 таблицами

Содержание работы. Материалы н методы исследования.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета Пермской государственной медицинской академии имени академика Е А Вагнера на базе медсанчасти № 9 имени М А Тверье

За период с 1996 по 2006 г проведено обследование и оперативное лечение 124 больных с патологией желчевыводящих путей и поджелудочной железы при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки Группа больных с патологией желчевыводящих путей составила 49 (39,5%) человек, с патологией поджелудочной железы - 75 (60,5%) Мужчин было 35 (28%), женщин 89 (72%) Возраст больных был в пределах от 16 лет до 68 лет, в среднем составил 32 ± 1,5 года В качестве группы сравнения обследованы 14 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 28 лет, которым проведена дуоденоманометрия и ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты Также обследованы 14 больных хроническим калькулезным холе-

циститом без признаков хронических нарушений дуоденальной проходимости Этим больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и для оценки моторно-эвакуаторной функции

Среди 49 больных с заболеваниями желчевыводящих путей на фоне артериомезен-териальной компрессии ДПК 34 (69,3%) пациента были с калькулсзным холециститом, 15 (30,7%) больным была ранее проведена холецистэктомия, без коррекции нарушений дуоденальной проходимости^рем из них был наложен холедоходуоденоанастомоз

Среди 75 больных с заболеваниями поджелудочной железы на фоне артериомезен-териальной компрессии ДПК у 64 (85,3%) человек был хронический панкреатит У 8 (10,7%) больных имелись кисты поджелудочной железы и у 3 (4,0%) - конкременты в вир-сунговом протоке

Инструментальные методы диагностики включали ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта по стандартной методике с оценкой пассажа бария по ДПК, фиброэзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография Проводилась дуоденоманокинезография методом открытого катетера с использованием кремниевого датчика давления фирмы «Motorola» (MPXT5006D) с оригинальной микросхемой, программой графического изображения, разработанной сотрудниками кафедры общей физики Пермского Государственного Технического Университета Определяли угол отхождення верхней брыжеечной артерии от аорты ультразвуковым методом

Оценка отдаленных результатов осуществлялась по модифицированной системе классификации Visick (Панцырев Ю М , Сидоренко В И, 1987) с учетом результатов рентгенологического и эндоскопического исследований Качество жизни оперированных больных изучали на основании анкеты, ответы которой оценивали в баллах По результатам заполнения анкеты рассчитывали 3 интегральных показателя индекс тяжести болезни

(ИТБ), индекс качества жизни (ИКЖ), индекс выбранных шкал (ИВШ) (Рутгайзер Я М , 1997) Анкета нами адаптирована для конкретных условий работы

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Excel 98, Statistica for Windows 6 0 Для сравнения значений количественных признаков применялись непараметрические критерии Манна-Уитни, Спирмана Статистически значимыми считались различия при р < 0,05

Результаты собственных исследований. Изучение моторики двенадцатиперстной кишки у здоровых людей методом дуодеиомапокинезографии и определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты ультразвуковым методом.

Базальное давление в нижнегоризонтальном отделе ДПК у здоровых людей было в пределах от 58 до 120 мм водного столба и в среднем равнялось 94,5 ± 3,8 мм водного столба После приема 200 мл физиологического раствора давление в ДПК было в пределах от 65 до 138 мм водного столба и в среднем составило 106,5 ± 5,2 мм водного столба

Исследования показали, что после проведение нагрузочной пробы происходит повышение давления в ДПК, показатели давления восстанавливались к окончанию исследования Проведенный статистический анализ показал, что давление в ДПК у здоровых людей подвержено значительным колебаниям в пределах нормальных показателей давления и моторики

Этим же 14 здоровым лицам проведено ультразвуковое исследование угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты Этот угол у 10 человек был в переделах от 31 ° до 39°, у 3 человек - от 50° до 67° и лишь у 1 человека он составил 29° Средняя величина угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты составила 39,1° ± 2,7°

На основании жалоб обследованных больных, выделены три клинических синдрома, характерных для артериомезентериальной компрессии ДПК Болевой, или гипертензи-онный синдром - периодические боли, тяжесть в эпигастральной области после еды, чув-

ство давления и дискомфорта в животе, тупые ноющие боли без определенной связи с приемом пищи, частые приступы или колики, связанные с приемом пищи Синдром мо-торно-эвакуаторных нарушений - чувство быстрого насыщения, дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, иногда заканчивающаяся рвотой с примесью желчи, нарушения стула в виде поноса или запора Рефлюксный синдром - периодическая изжога, отрыжка воздухом или желудочным содержимым

Инструментальная диагностика артсрномезентсриалыюн компрессии ДПК При рентгенологическом обследовании больных в стадии компенсации (28 человек -23%) наиболее типичными рентгенологическими признаками были расширение просвета ДПК, нормотонические или гипертонические варианты моторной деятельности ДПК, при этом у всех контрастная взвесь задерживалась в нижнегоризонтальном отделе на уровне мезентеральных сосудов в течение 30-60 сек У больных имелись антиперистальтические перемещения контраста с рефлюксом в луковицу или в желудок

В стадии субкомпенсации (85 больных - 68%) наблюдалась атония желудка, увеличение его размеров, отмечалась длительная задержка первичной эвакуации Наличие в желудке жидкости натощак, длительная задержка первичной и последующей эвакуации бариевой взвеси затрудняли трактовку диагноза Сокращения ДПК в этой стадии слабые, сопровождались задержкой контраста сначала в области луковицы, затем в нижнегоризонтальном отделе Антиперистальтические перемещения контрастной взвеси сопровождались рефлюксом в желудок Наблюдалась задержка первых порций контрастной взвеси на уровне мезентеральных сосудов свыше 60 сек

В стадии декомпенсации (11 больных - 9%) наблюдалась атония желудка и ДПК В нижнегоризонталыюм отделе ДПК происходила длительная задержка контраста с образованием горизонтального уровня При вялых сокращениях желудка происходило пассивное перемещение контраста через зияющий пилорический жом и в обратном направлении

Результаты обследования больных с хроническим калькулезным холециститом при

артериомезентериальной компрессии ДПК сравнивали с результатами обследования пациентов без клинических признаков ХНДП Эвакуация первой порции бария из ДПК у пациентов без признаков ХНДП происходила в среднем через 11,8 ± 1,3 сек, дуоденогастраль-ного рефлюкса не наблюдали У больных с артериомезентериальной компрессией ДПК первые порции бария задерживались в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки свыше 30 сек и среднее время продвижения первой порции составило 64,2 ± 6,7 сек (р<0,05)

Дуоденоманокинезография проведена у 34 больных с артериомезентериальной компрессией ДПК, в том числе у 29 пациентов в стадии компенсации и субкомпенсации, у 5 - в стадии декомпенсации и у 14 здоровых лиц (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700049 от 25 05 2007г) Базальное давление у здоровых людей было в пределах от 58 до 120мм водного столба и в среднем равнялось 94,5 ± 3,8мм водного столба После нагрузки среднее давление составило 106,5 ± 5,2мм водного столба У больных с артериомезентериальной компрессией в стадии компенсации и субкомпенсации величина среднего давления в ДПК натощак составила 175±4,7мм водного столба, после нагрузки 217±8,7мм водного столба В стадии декомпенсации непроходимости двенадцатиперстной кишки интрадуоденальное давление составило в среднем 52±3,2мм водного столба, после нагрузки 67±4,7мм водного столба, что свидетельствует о гипотонии двенадцатиперстной кишки

Угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты исследован у 36 больных и 14 здоровых людей У 27 больных с артериомезентериальной компрессией угол отхождения артерии был в пределах от 6 до 26° , у остальных 9 больных был от 30 до 70° Средняя величина угла отхождения составила 24,3°±1,2° У здоровых людей средняя величина угла отхождения верхней брыжеечной артерииот аорты составила 39,1°± 2,7°( р<0,05)

Таким образом, больные с хроническим калькулезным холециститом и хроническим панкреатитом нуждаются в комплексном обследовании, которое подтверждает нали-

чие у многих сопутствующей патологии, связанной с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки Наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологическое обследование с оценкой проходимости ДПК, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки В диагностике артериомезентериальной компрессии ДПК наряду с этими наиболее информативными методами диагностики является определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты и дуоденоманокинезография

Оперативное лечение калькулезного холецистита и хронического панкреатита при артериомезентериальной компрессии ДПК Хирургическое лечение проведено у 109 (88%) больных, из них у 48(98%) хроническим калькулезным холециститом и у 61 (81%) - хроническим панкреатитом При ин-траоперационной ревизии помимо оценки состояния желчевыводящих путей и поджелудочной железы, особое внимание уделяли состоянию двенадцатиперстной кишки и желудка Регистрировались интраоперационные признаки ХНДП - поперечный размер нижнегоризонтальной части ДПК, тощей кишки в начальном отделе, размеры желудка, тонус двенадцатиперстной кишки У 30 больных выполнена холецистэктомия по стандартной методике, у 3 больных молодого возраста проведена холецистолитотомия, а затем при компенсированной и субкомпенсированной стадиях ХНДП 23 больным накладывали дуо-деноеюноанастомоз по Грегори - Смирнову (рис 1 а), 5 пациентам - по Робинсону (рис 1 б) При формировании дистального соустья устанавливали ирригатор для энтерального питания При аксиальной грыже у 7 больных дополнительно была выполнена эзофаго-фундопликация по Ниссену У одной больной при холецистэктомии ограничились низведением дуоденоеюнального перехода по Стронгу, так как она отказалась от проведения дренирующей операции В стадии декомпенсации ХНДП одному больному проведена комбинированная операция - холецистэктомия, антрумэктомия по Гофмейстеру - Фин-стереру и дуоденоеюноанастомоз по Грегори - Смирнову с выключенной ДПК (рис 1 в)

У ] I больных го in' ранее выполненной холе циопьгго \1 ИИ при неус*1"ране1''ной арте-риомезентеряальдай компрессии Д1IK выполнены дренирующие операции. У 3 больных с рефлюкс-холангиТШ после наложения холедоходуоденоанаетомоза на фоне артериоме-зентсриальной Компрессии ДПК и у 1 больного е декомпепеированнйй стадией ХНДП проведена комбинированная операция - антрумэктомия но Гофмейстеру Фннстсреру и дуоденоеюноапаетомоз но Грегори - Смирнову.

"i i

5

а) б) в)

Рис.1. Схемы операции дуоде i юе юн оапае го моз а по Грегори - Смирнову (а), Робинсону (б), комбинированной операции (и).

Из 75 больных с хроническим панкреатитом оперированы 61 (81%) больных. При ХНДП и стадии компенсации и еубкомпенсацпн у 47 больных проведены операции, дренирующие ДПК, у 3, при дуоденальной непроходимости в стадии декомпенсации - комбинирован ные операции.

По поводу кист Поджелудочной железы иа фоне артериомезентериалыюй компрессии ДПК оперированы 8 больных. У 2 больных во время операции кисты обнаружить не удалось и им наложен дуоденое юно анастомоз по Грегори - Смирнову. Двум больным последовательно сформирован цистоеюноанасто.чоз и дуоденоеюпоанастомоз па выключенной по Ру петле (рис, 2 а) Одному больному в подобной ситуации дуоденоеюноанастомоз наложен по Робинсону (рис. 2 б). У 2 бальных с кистами поджелудочной железы и ХНДП в стадии декомпенсации выполнена комбинированная операция - ai пру ьп кто ми» о вы-хлючением ДПК, a далее мобилизована петля по Ру и она последовательно соединена с

кистой и выключенной ДПК (рис. 2 в). Еще у одного больного, у которого ранее был наложен цистоеюноаиастомоз после перенесенного панкреонекроза, при ревизии установлено, что ранее наложенный анастомоз облитерирован, а киста отсутствует. Кишка отделена И сформирован дуоденое юн оанастомоз по Грегори - Смирнову.

Двум больным с конкрементами в виреунговом протоке на фойе артсриомсзснте-риалыюй компрессии ДПК проведена операция, включающая продольную панкреатовир-сунготомию, удаление конкрементов из вирсупгоаа протока, затем наложение продольного панкрсатоеюпоанастомоза, дистальнее которого сформировали дуоденоеюноанастомоз (рис. 2 г).

а) 6) в) г)

Рис. 2. Схемы операции при кистах и камнях поджелудочной железы на фоне АМК ДПК.

Одному больному ранее в другой клюшке выполнена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы но поводу калькулезного панкреатита. Больного беспокоили приступы панкреатита и при обследовании обнаружена артсриомезснтсриальпая компрессия ДПК в стадии субкомпенсации. Больному был наложен дуоденоеюноанастомоз по Грегори- Смирнову.

Непосредственные исходы Лечения. Лечение больных в послеоперационном периоде проводилось с учетом тяжести состояния и варианза перенесенной операции. Всем больным проводилось энтералыше зондовое питание. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 15 (13,7%) больных: моторио-зваку а сорные нарушения - у 7 (6,4%); кровотечения из анастомозов в просвет ЖКТ - у 5 (4,5%); нагноение послеопе-

рационной раны - у 2 (1,8%), инфильтрат брюшной полости - у 1 (0,9%) Летальных исходов не было

Отдаленные результаты лечения Для изучения отдаленных результатов нами были обследованы 101 (92,6%) человек в сроки от 1 года до 5 лет, из них 46(45,5%) с заболеваниями желчевыводящих путей и 55(54,5%) заболеваниями поджелудочной железы Проводился анализ анкет, данных рентгенологического, эндоскопического обследования и дуоденоманокииезографии При рентгенологическом исследовании отмечено отсутствие задержки бариевой взвеси в ДПК и дуоденогастральных рефлюксов Эвакуация осуществлялась преимущественно через дуоденоеюноанастомоз При эндоскопическом исследование отмечены единичные случаи рефлюксов в желудок При дуоденоманокииезографии выявлено снижение давления в ДПК до уровня нормальных показателей

Отличные результаты признаны у 29 чечовек (28,7%) Эти больные трудоспособны, не нуждаются в лечении Хорошие результаты установлены у 44(43,5%) Больных беспокоят периодические боли после нарушения диеты, и они иногда принимают лекарственные препараты Это подтверждает адекватный выбор операции в стадии компенсации и субкомпенсации XIЩП

Удовлетворительными признаны ре^льтаты у 20(19,8%)человек Наиболее частыми нарушениями были боли в эпигастральной области и неустойчивый стул Больные периодически нуждались в медицинской помощи, но после проведенного курса консервативной терапии чувствовали себя лучше

Неудовлетворительными результаты признаны у 8(7,9%) человек Больные не со-бпюдали режим питания, злоупотребляли алкоголем и не выполняли рекомендации по приему медикаментозных препаратов, часто проходили лечение в стационаре Эти больные оперированы в стадию декомпенсации дуоденальной проходимости, у них был длительным анамнез заболевания, выраженные изменениями в поджелудочной железе

Выводы.

1 Для диагностики артериомезентериальной компрессии ДПК у больных с кальку-лезным холециститом и хроническим панкреатитом наряду с рентгенологическим методом диагностики наиболее информативными методами исследования являются дуодено-манокинезография и измерение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты ультразвуковым методом

2 Клиника хронического капькулезного холецистита, протекающего на фоне артериомезентериальной компрессией ДПК, отличается многообразием проявлений, обусловленных моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и ДПК Неустраненные нарушения моторики проявляются и после холецистэкгомии Коррекция нарушений дуоденальной проходимости при холецистэктомии составляет основу улучшения функциональных результатов операции

3 Одной из причин хронического панкреатита, особенно у больных молодого возраста, является артериомезентериальная компрессия ДПК Неустраненные нарушения моторики ДПК сопровождаются прогрессированием панкреатита Больных необходимо оперировать в более ранние сроки заболевания При нарушениях проходимости ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации наиболее обоснованными является дуоденоеюноанасто-моз по Грегори - Смирнову, в стадии декомпенсации - комбинированные операции

4 У больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы необходимо оценить состояние дуоденальной проходимости Операции внутреннего дренирования кист поджелудочной железы и вирсунгово протока при калькулезном панкреатите на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК необходимо сочетать с дренирующими операциями двенадцатиперстной кишки Наиболее оптимальными операциями являются цис-тоеюноанастомоз, либо панкреатоеюноанастомоз в сочетании с дуоденоеюноанастомозом на одной петле, выключенной по Ру

5 Операции при калькулезном холецистите и хроническом панкреатите, протекающих на фоне нарушений дуоденальной проходимости, особенно проведенные своевременно, в молодом возрасте повышают качество жизни больных

Практические рекомендации.

1 При обследовании больных по поводу хронического калькулезного и хронического панкреатита необходимо цепенаправленно изучать моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК Наряду с клиническими проявлениями наиболее информативными методами диагностики моторно-эвакуаторных расстройств являются рентгенологический, фиброгастродуоденоскопия, дуоденоманокинезография, определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты методом УЗИ

2 Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки является наиболее частой причиной хронических нарушений дуоденальной проходимости и на фоне этих нарушений, у ряда больных протекают хронический калькулезный холецистит и хронического панкреатит, особенно у людей молодого возраста

3 Больным с калькулезным холециститом и хроническим панкреатитом и их осложнениями на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК оперативное лечение необходимо дополнять операциями, восстанавливающими проходимость ДПК Характер операции следует определять в соответствии со стадией заболевания в стадии компенсации и субкомпенсацин XI1ДП дренирующие ДПК операции, в стадию декомпенсации -комбинированные операции

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Репин В // Оперативное лечение хронической дуоденальной непроходимости, сочетающейся с патологией желчных путей и поджелудочной железы/ В Н Репин М В Репин И М Шишкин // «Актуальные аспекты госпитальной хирургии» Сб научных статей и тезисов докладов науч -практ конф , посвященной 65 - летию кафедры госпитальной

хирургии Ижевской государственной медицинской академии Выпуск 3, Ижевск, 2002 -С 89-91

2 Репин В Н Оперативное лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, осложненной заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы/ В Н Репин, М В Репин, И М Шишкин// «Пермский медицинский журнал» Пермь, 2003 -20 том, № 3-4 -С 178-181

3 Репин В Н Оперативное лечение заболеваний желчевыводящих путей, сочетающихся с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки /В Н Репин, М В Репин И М Шишкин// «Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической ге-патологии и трансфузионной медицины» Сборник науч тр , посвященный 60- летию заведующего кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета, заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора М Ф Заривчацкого Пермь, 2003 - С 205 - 208

4 Репин В Н Оперативное лечение калькулезного холецистита и рефлкжс - холангита, протекающих на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки/В Я Репин МВ Репин, И М Шишкин//«Анналы хирургической гепатологии» Омск, 2004 -9 том - №2 - С 144-145

5 Репин В Н Оперативное лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, осложненной заболеваниями желчевыводящих путей/В Н Репин, М В Репин И М Шишкин // «Актуальные вопросы современной клинической медицины»

X1V Научные чтения памяти академика Н Н Бурденко Пенза, 2004 - С 284 -285

6 Репин В Н Оперативное лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, осложненной хроническим панкреатитом/В Н Репин, М В Репин,

И М Шишкин И «Актуальные вопросы хирургии» Сб науч-практ работ - Челябинск, 2004 -С - 113 -116

7 Репин В Н Оперативное лечение хронической дуоденальной непроходимости, осложненной панкреатитом/ В И Репин И М Шишкин М В Репин// « Актуальные вопросы хирургии и клиническои анатомии» Сб науч тр X науч -практ конф - Пермь,2004 - № I -С 97-99

8 Репин В Н Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома и кальку-лезного холецистита, протекающих на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки/ В Н Репин, И М Шишкин, М В Репин// Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессия центрального научно- исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 3-6 февраля 2005 - С - 578 -579

9 Шишкин ИМ Оперативное лечение калькулезного холецистита, протекающего на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки/ И М Шишкин М В Репин!/ Тсзисы докладов X Всероссийская науч -практ конф « Молодые ученые в медицине» Казань, 2005 - С 266-267

10 Гусева Ю А Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки/ Ю А Гусева, ИМ Шишкин, А С Ефи-мушкина А Г Гущин // Материалы 8-го Международного Славяно - Ьалтийско! о научного форума «Санкт- Петербург - Гастро- 2006» - Санкт- Петербург, 2006 - № 448 -С - 127

11 Репин В Н Диагностика и оперативное лечение заболевании желчсвыводящих путей и поджелудочной железы, протекающих на фоне артериомезентериальной компрессии двенедцатиперстной кишки/fi// Репин И М Шишкин, МВ Репин // Материалы юбилейной научной сессии Пермь 2006, С - 95 -97

Интеллектуальный продукт

1 Репин В Н , Репин М В , Костылев Л М , Шишкин И М Способ хирургического лечения кист поджелудочной железы Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт №73200500027 от 21 02 2005г

2 Репин В Н , Шишкин И М Способ оперативного лечения калькулезного панкреатита при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт №73200600056 от 13 11 2006г

3 Репин В Н , Шишкин И М , Шакиров М Р Устройство для измерения и регистрации моторики двенадцатиперстной кишки Свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт №73200700049 от 25 05 2007г

Список сокращений. АМК - артериомезентериальная компрессия ВБА - верхняя брыжеечная артерия ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ХДА - холедоходуоденоанастомоз ХКХ - хронический калькулезный холецистит ХП - хронический панкреатит

ХНДП - хронические нарушения дуоденальной проходимости

Подписано в печать 25 06 2007 Тираж 100 экз Уел печ л 1 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 65-к/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДНК) играют важную роль в развитии острых и хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Несвоевременная диагностика этой патологии, длительное консервативное лечение приводят к развитию необратимых изменений в дуоденопанкреатобилиарной системе и ухудшают результаты последующего оперативного лечении [9, 60, 156, 214]. Болезни часто развиваются в детстве, больные лечатся вначале у педиатров, а затем у терапевтов [107].

Артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки является распространенной патологией и по данным разных авторов составляет от 3% до 17 % среди причин хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) [27, 48, 92, 107]. Эта патология встречается у 26,5% больных желчнокаменной болезнью и у 82% больных так называемым «по-стхолецистэктомическим синдромом» и являются второй (после холедохоли-тиаза) причиной развития хронического панкреатита [6, 42, 77, 106,]. Среди больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки преобладают лица астенического телосложения. Неудовлетворительные результаты и осложнения хирургического лечения заболеваний желчевыводя-щих путей, неэффективность консервативного лечения хронического панкреатита связаны с невыявленной артериомезентериальной компрессией ДНК [27, 48, 124, 211]. На фоне консервативного лечения хронического панкреатита, когда причиной является артериомезентериальная компрессия ДНК, у больных повторяются приступы панкреатита с образованием постнекротических кист поджелудочной железы, образованием камней в вирсун-говом протоке. Исходы лечения чаще обусловлены недостаточно полной диагностикой или неадекватным выбором способа операции [10, 94, 102, 178]. Для улучшения результатов лечения хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны необходима целенаправленная коррекция нарушений дуоденальной проходимости за счет выполнения дренирующих ДПК операций и комбинированных операций.

Цель исследования: улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом и хроническим панкреатитом, протекающими на фоне артериоме-зентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки за счет диагностики и обоснованной коррекции дуоденальной проходимости.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать диагностику хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

2. Обосновать выбор варианта операции у больных с хроническим калькулезным холециститом при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

3. Обосновать объем операций больных хроническим панкреатитом, протекающим на фоне хронического нарушения дуоденальной проходимости.

4. Изучить непосредственные исходы, отдаленные результаты и качество жизни больных после дренирующих и комбинированных операций при хроническом калькулезном холецистите и хроническом панкреатите, протекающих на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна.

На основе комплексного обследования больных желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом выработаны объективные критерии диагностики и стадии развития артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Выявлена зависимость тяжести течения хронического нарушения дуоденальной проходимости от возраста больных. Предложен способ дуоденоманокинезографии и регистрации моторики ДПК с использованием датчика давления фирмы «Motorola» (MPXT5006D), получено свидетельство на интеллектуальный продукт.

Обоснованы и внедрены варианты комбинированных операций при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, протекающих на фоне хронического нарушения дуоденальной проходимости. Получено два свидетельства ВНТИЦ на интеллектуальный продукт на операции при кистах поджелудочной железы и калькулезном панкреатите.

Практическая значимость работы. На основе клинических и инструментальных исследований определена зависимость стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости от возраста больных. Своевременная хирургическая коррекция ХНДП улучшает результаты холецистэктомии, предупреждает развитие «постхолецистэктомического синдрома», приводит к продолжительным ремиссиям хронического панкреатита. Разработанные операций при такой сочетанной патологии позволяют реализовать дифференцированный подход к выбору варианта операции. Предложенные способы восстановления проходимости ДНК, дренирование кист поджелудочной железы позволяют улучшить результаты лечения такой тяжелой сочетанной патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, протекающие на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК, имеют достаточно отчетливую клиническую картину и требуют целенаправленной диагностики.

2. Диагноз артериомезентериальной компрессии ДПК должен быть подтвержден информативными инструментальными методами исследования, такими как дуоденоманокинезография и определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты ультразвуковым методом.

3. При оперативном лечении больных калькулезным холециститом необходима коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости с учетом их тяжести. Наиболее целесообразной дренирующей операцией являются дуоденоеюноанастомоз по Грегори - Смирнову.

4. Коррекция хронического нарушения дуоденальной проходимости у больных хроническим панкреатитом и его осложнениями является существенным компонентом комплексного лечения этой сочетанной патологии.

5. Отдаленные результаты, качество жизни больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита и хронического панкреатита, протекающих на фоне хронических нарушений дуоденальной проходимости зависят от продолжительности заболевания и его стадии.

Выводы.

1. Для диагностики артериомезентериальной компрессии ДНК у больных калькулезным холециститом и хроническим панкреатитом наряду с рентгенологическим методом диагностики наиболее информативными методами исследования являются дуоденоманокинезография и измерение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты ультразвуковым методом.

2. Клиника хронического калькулезного холецистита, протекающего на фоне артериомезентериальной компрессией Д11К, отличается многообразием проявлений, обусловленных моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и ДНК. Неустраненные нарушения моторики проявляются и после холеци-стэктомии. Коррекция нарушений дуоденальной проходимости при холеци-стэктомии составляет основу улучшения функциональных результатов операции.

3. Одной из причин хронического панкреатита, особенно у больных молодого возраста, является артериомезентериальная компрессия ДНК. Неустраненные нарушения моторики ДНК сопровождаются прогрессированием панкреатита. Больных необходимо оперировать в более ранние сроки заболевания. При нарушениях проходимости ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации наиболее обоснованными является дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову, в стадии декомпенсации - комбинированные операции.

4. У больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы необходимо оценить состояние дуоденальной проходимости. Операции внутреннего дренирования кист поджелудочной железы и вирсунгова протока при калькулезном панкреатите на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК необходимо сочетать с дренирующими операциями двенадцатиперстной кишки. Наиболее оптимальными операциями являются цистоеюноана-стомоз, либо панкреатоеюноанастомоз в сочетании с дуоденоеюноанастомо-зом на одной петле, выключенной по Ру.

5. Операции при калькулезном холецистите и хроническом панкреатите, протекающих на фоне нарушений дуоденальной проходимости, проведенные своевременно, в молодом возрасте, повышают качество жизни больных.

Практические рекомендации.

1. При обследовании больных по поводу хронического калькулезного и хронического панкреатита необходимо целенаправленно изучать моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК. Наряду с клиническими проявлениями наиболее информативными методами диагностики моторно-эвакуаторных расстройств являются рентгенологический, фиброгастродуо-деноскопия, дуоденоманокинезография, определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты ультразвуковым методом.

2. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки является наиболее частой причиной хронических нарушений дуоденальной проходимости и на фоне этих нарушений у ряда больных протекают хронический калькулезный холецистит и хронического панкреатит, особенно у людей молодого возраста.

3. Больным с калькулезным холециститом, хроническим панкреатитом и их осложнениями на фоне артериомезентериальной компрессии ДПК oneративное лечение необходимо дополнять операциями, восстанавливающими проходимость ДГЖ. Характер операции следует определять в соответствии со стадией заболевания: в стадии компенсации и субкомпенсации ХНДП дренирующие ДПК операции, в стадию декомпенсации - комбинированные операции.