Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дисфункция затылочной коры и ее коморбидность у детей и подростков

На правах рукописи УДК 616.831.315-053.4/71

Щедеркина Инна Олеговна

Дисфункция затылочной коры и ее коморбидность у детей и подростков

14.01.11 - «Нервные болезни» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

4847586 2 6 МАЙ 2011

Москва-2011

4847586

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

член-корр. РАМН РФ, заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Карлов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Елена Дмитриевна Белоусова

Доктор медицинских наук, профессор Кира Владимировна Воронкова

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последпипломного образования Росздрава»

Защита состоится <$ А? 2011г в ^часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного Медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_2011года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Т.Ю.Хохлова

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

По мере накопления знаний об электроэнцефалографии, совершенствования методики меняется подход к оценке ЭЭГ с определением понятия границ нормы и патологии. Изучению возрастных особенностей ЭЭГ посвящено множество работ (O.Eeg-01ofsson, 1970; Д.А. Фарбер, 1990; Н.Л. Горбачевская, 1990; Е.№ес1егтеуег, 1993; Н.Л.Новикова, 1994; Н.К. Бла-госклонова, 1994; Д. А.Фарбер, В.Ю.Вильданский, 1996 и др.). Еще в 5060-х годах прошлого столетия предпринимались попытки оценить клиничес-кие проявления затылочных спайков в работах Р.Ке11а\уау и ■Ш.Ни^еэ (1961,1965,1968). Клиническое развитие проблемы затылочных спайков на протяжении 25 лет связано с работами Н.Оаз£аи1 (1981, 1985) и, главным об-разом, С.Р.Рапаую1:орои1о5 (1980-2002), который отметил, что «окципиталь-ные спайки непатогномоничны никакому особому синдрому». Их неспеци-фичность отмечают и другие авторы (М.Н.ЫЬепБоп, Т1.Н.Сагауа1е, 1999). С ростом доступности ЭЭГ значительно наросла выявляемость ЭЭГ изме-нений, в том числе и в затылочной области. Но при анализе клинических проявлений указанных окципитальных ЭЭГ отклонений отсутствует единый подход к обсуждаемой проблеме. Чаще встречаются публикации, относя-щиеся к больным с нарушением поведения, синдромом гиперактивности, аутистическими расстройствами, нарушением школьного обучения, нарушением речи и т.п., без эпилептических приступов в анамнезе. В процессе катамнестического наблюдения у этих пациентов выявлялись различные патологические ЭЭГ изменения в затылочном регионе (Я-Иазз, 1998; .Ши^еБ и соавт., 2000; Л.Р.Зенков, 2005). Одновременно предпринимались попытки оценить клинические проявления у детей с

изначально зарегистри-рованными затылочными ЭЭГ изменениями и проанализировать их дина-мику(В.Тотассш;1992;Та1\уаг, С.А.ЯаБк, Б.Тог-гез,2007; Р.Ьегтап, 8. Кл-уку-ЕрИшт, 2007). В зависимости от особенностей групп обследованных детей отличались и результаты о распространенности этих ЭЭГ изменений, их специфичности для различных клинических проявлений и изменений в динамике. Некоторые авторы утверждали, что эти фокальные разряды воз-раст-зависимы, связаны с незрелостью коры и имеют тенденцию исчезать к подростковому возрасту (А.Ксшк, 2005). Другие, напротив, указывали на высокую, до 50%, частоту развития эпилепсии (М.Н.ЫЬепзоп, В.Сагауа-1е,1999). Встречались также сообщения о значительной встречаемости миг-рени, в основном с аурой, в сочетании с эпилептическими приступами (8.8.8езЫа,1985; 8.0.8ПЬегз1ет,2002). Наиболее актуальной в практике нев-ролога остается проблема наличия эпилептиформной активности различной локализации на ЭЭГ (в том числе затылочной) без клинических проявлений эпилепсии и эпилептической энцефалопатии. Данные изменения являются нередкостью на амбулаторном приеме детского невролога-эпилептолога. В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о так называемых доброкачественных эпилептиформных разрядах детства (ДЭРД), которые в 1952г были описаны как «функциональные спайки» и ассоциировались с ро-ландической эпилепсией (РЭ). Дальнейшие исследования показали, что ДЭРД не является специфической активностью для РЭ и встречаются с час-тотой 1,4-5% среди здоровых детей (О.В.Сауа2гиН,1980; Н.Оооэе, 2003; В.Ю. Ноговицын,2004). Р.МаЬег (1995) на ЭЭГ большой популяции детей (5291 ребенка) выявил «затылочный вариант ДЭРД» в 0,6% случаев. Поло-вина из них имела РЭ, 6 % - ДЗЭ, 6% были клинически здоровы. М.РогБеса (1995) описал ДЭРД с локализацией в затылочных отведениях

при детской абсансной эпилепсии. Л.Р.Зенков (2007), проанализировав имеющиеся лите-ратурные данные, указывал, что затылочные спайки, пароксизмы представ-ляют собой еще один вариант идиопатической эпилептиформной активнос-ти, обобщаемой с центрально-темпоральными спайками под шапкой «добро-качественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД)». Несмотря на продолжающуюся дискуссию нет единого подхода к тактике ведения и ле-чения пациентов с ДЭРД. Большинство авторов сходятся во мнении, что де-ти с подобными ЭЭГ изменениями не должны расцениваться как больные эпилепсией и не нуждаются в назначении противоэпилептических препа-ратов (К.Ю. Мухин, 2007; P.Lerman, S.Kivity-Ephraim, 2007). У детей пато-логические ЭЭГ изменения в затылочной области могут выявляться и при отсутствии клинических проявлений как эпилепсии, так и мигрени. Их зна-чимость для клиники мало изучена, также как и частота коморбидных сос-тояний, встречающихся при данных изменениях в затылочной коре. Несмотря на предыдущие исследования требует дальнейшего углубленного изучения проблема дисфункции коры головного мозга, ее затылочного ре-гиона, у детей: ее клинические проявления и коморбидные состояния, их ди-намика в процессе роста, риск развития мигрени и эпилепсии и их возмож-ного сочетания у пациентов с затылочными ЭЭГ изменениями без проявле-ний мигрени и эпилепсии на момент выявления ЭЭГ нарушений, а также выработка тактики ведения и лечения этих пациентов в амбулаторной прак-тике.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования было выявление коморбидных состояний, встречающихся при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ у следующего контингента детей: с мигренью (с аурой и без ауры), с идиопати-

ческой затылочной эпилепсией (тип Гасто и тип Панайотопулоса) и с патологическими изменениями на ЭЭГ в затылочных отведениях, не страдающих мигренью и/или эпилепсией (эпилептической энцефалопатией) на момент включения в исследование. Задачи исследования.

1. Выявить коморбидные состояния в исследуемых группах детей на момент обращения и определить степень их значимости.

2.Проследить трансформацию этих состояний на протяжении 3-летнего периода наблюдения.

3. Изучить динамику патологических изменений ЭЭГ в затылочном регионе в обследованных группах детей за период наблюдения.

4.0пределить частоту и последовательность развития мигренозных и эпилептических приступов у больных с дисфункцией затылочной коры. Научная новизна исследования.

- Впервые проведено комплексное исследование коморбидных состояний при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ в популяции детей и подростков с мигренью (с аурой и без ауры), идиопатической затылочной эпилепсией, а также имеющих патологические ЭЭГ изменения в затылочной области без симптомов эпилепсии, эпилептической энцефалопатии и мигрени на момент начала наблюдения,

- Впервые установлена статистически значимая корреляционная связь между патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области и клинико-психологическими отклонениями в обследованных группах детей,

- Выявлена частота и значимость сочетания данных состояний и факторов риска, влияющих на их появление, в детской популяции.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов выработаны рекомендации по обследованию пациентов с дисфункцией затылочной коры по данным ЭЭГ на примере обследованных групп;

Разработаны практические рекомендации по ведению данных пациентов с учетом частоты встречаемых коморбидных состояний; Выработаны рекомендации оптимальной комплексной терапии. Основные положения, выносимые на защиту.

1.В процессе созревания головной мозг ребенка развивается неравномерно и нарушения функционального состояния его отделов могут иметь различные клинические проявления.

2.Мигрень и идиопатическая затылочная эпилепсия - состояния, объединенные гипервозбудимостью нейронов коры головного мозга с известной заинтересованностью затылочной области, при которых могут встречаться сходные (коморбидные) состояния.

3.Патологические ЭЭГ изменения в затылочной области могут регистрироваться раньше, чем клинические проявления мигрени и эпилепсии.

4.На дисфункцию затылочной области могут оказывать влияние неблагоприятные средовые факторы, среди них наиболее значимы: перинатальное отягощение, черепно-мозговая травма, патология шейного отдела позвоночника.

5. При выработке тактики ведения детей с мигренью, идиопатической затылочной эпилепсией и с патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области без клинических проявлений мигрени и эпилепсии анализ коморбидных состояний способствует оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Личный вклад.

Автором было проведено обследование и динамическое наблюдение всех пациентов, вошедших в исследование. На каждого пациента заведена амбулаторная карта, составлен план обследования и лечения. Выбор методов исследования, анализ результатов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования по выявлению коморбидных состояний при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ у детей и степени их значимости, по оптимизации алгоритма обследования и лечения детей с мигренью, идиопатической затылочной эпилепсией и патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области используются в работе детской консультативной неврологической поликлиники, неврологических отделений Морозовской ДГКБ, детских неврологов г. Москвы. Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на IV Российском Конгрессе детской эпилептологии(2009), на симпозиуме с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике» (2010), на методическом совещании районных неврологов г. Москвы.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ 15.12.2010г.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 133 странице машинописного текста и включают: введение, обзор литературы, методическую часть с описанием материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований с анализом и обсуждением результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 170 источников: 28 отечественных и 142 зарубежных. Диссертация содержит 45 таблиц, 5 графиков, 10 диаграмм, 5 клинических примеров.

Материалы и методы исследования.

С целью изучения коморбидных состояний при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ были обследованы дети с мигренью (с аурой и без ауры), с идиопатической затылочной эпилепсией (тип Панайотопулоса и тип Гасто) и с патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области без клинических проявлений мигрени, эпилепсии и эпилептической энцефалопатии на момент включения в исследования. В исследование было включено 200 детей в возрасте от 2 до 15 лет: 57 детей с патологическими изменениями на ЭЭГ в затылочном регионе, не имевших в анамнезе эпилептических приступов, признаков эпилептической энцефалопатии и мигрени на момент включения в исследование; 83 ребенка с мигренью, из них 40 - без ауры, 43 - с аурой; 50 детей с идиопатической затылочной эпилепсией, из них 27 с типом Панайотопулоса, 33 - с типом Гасто. Дети были отобраны по обращаемости случайной выборкой. Обследование проводилась на базе городского кабинета эпилепсии и па-роксизмальных состояний Детской Городской Консультативной Неврологической Поликлиники (ДКНП) (заведующий поликлиникой Е.В. Кессель) при Морозовской Детской Городской Клинической больнице (ДГКБ) и Морозовской ДГКБ г. Москва (главный врач B.JI. Фомина).

Критериями включения детей в исследование были: патологические изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в затылочной области; наличие подтвержденного диагноза мигрени с аурой и мигрени без ауры на основе критериев Международной Классификации Головной Боли (МКГБ-И); наличие подтвержденного диагноза идиопатической затылочной эпилепсии (тип Панайотопулоса и тип Гасто) по критериям определения заболевания Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE); детский возраст от 2 до 15 лет.

Критериями исключения из исследования были: врожденная патология зре-ния; тяжелая черепно-мозговая травма; грубая задержка психоречевого раз-вития, выраженные нарушения поведения (наблюдаемые у психиатра); симптоматическая затылочная эпилепсия; детский церебральный паралич; текущий церебральный процесс.

Методы исследования, использовавшиеся в процессе исследования: клини-ко-неврологический; нейрофизиологический (ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг сна); нейровизуализация (компьютерная или магнитно-резонансная томография КТ/МРТ); офтальмологический; психологическое тестирование; ультразвуковое сканирование сосудов головы и шеи; рентгенологический. Всем пациентам проводилось электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования по стандартной методике с применением между-народной системы расположения электродов «10-20» в монополярном и би-полярном отведениях и проведением стандартных функциональных проб. При необходимости проводилась регистрация ЭЭГ в состоянии физиоло-гического дневного (или ночного) сна. Регистрация ЭЭГ осуществлялась на 32-канальном компьютерном энцефалографе «NicoletOne» («Nicolet», США). При оценке данных ЭЭГ использовались унифицированные понятия и критерии в соответствии с классификацией Международной федерации электрофизиологических обществ и

ю

клинической физиологии (IFSECN).Y всех больных проводилась нейровизуализация (КТ/МРТ) с целью выявления структурной патологии головного мозга и исключения текущего органи-ческого церебрального процесса. Психологическое тестирование прово-дилось по диагностической схеме, используемой в амбулаторной сети с исследованием речевых функций (импрессивная и экспрессивная речь), письма, чтения, памяти (зрительной, слуховой, ассоциативной), внимания (концентрация, сосредоточенность, распределение), мышления, с обязательной оценкой зрительной функции (ориентация, зрительно-пространственный праксис). Пациенты консультированы офтальмологом с исследованием остроты зрения и глазного дна, при необходимости полей зрения. Оценка церебральной и экстракраниальной гемодинамики проводилась методом дуплексного сканирования с применением ультразвукового сканера

«Voluson 730-expert» (GE, США). При наличии жалоб на боли в шейном от-деле позвоночника и выявлении вертеброгенного влияния на кровоток по позвоночным артериям проводилось рентгенологическое исследование шей-ного отдела позвоночника. Статистическая обработка данных.

Результаты исследования заносили в базу данных, созданную на персональном компьютере IBM PC/AT. Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладного пакета статистических программ Statistica v.6.0 («StatSoft», США). При анализе качественных признаков производился подсчет абсолютных и относительных частот каждого признака. Для проверки нулевой гипотезы по таблице сопряженности использовался метод «Пирсона и МП хи-квадрат» («Pearson and ML Chi-square»), Нулевая гипотеза об однородности (отсутствие различий между группами) или нулевая гипотеза о независимости признаков не отклонялись при

р< 0,05 .Для выявления взаимосвязей (ассоциаций) между анализируемыми признаками проводился корреляционный анализ с вычислением парных ко-эффициентов корреляции Пирсона (г) и уровня значимости (р). Достовер-ными считали различия при р < 0,05. Результаты исследования.

Согласно критериям отбора выделены 3 группы пациентов:

I группу составило 57 детей, имевших на патологические ЭЭГ изменения в затылочной области с отсутствием на момент включения в исследование эпилептических приступов, эпилептической энцефалопатии, мигрени;

II группу - 60 детей с идиопатической затылочной эпилепсией: с ранним началом (тип Панайотопулоса - ЗЭП) - 27 и с поздним началом (тип Гасто - ЗЭГ) - 33 ребенка; III группа - 83 ребенка с мигренью: 40 - с мигренью без ауры (МА-) и 43 - с мигренью с аурой (МА+).

Средний возраст детей по группам представлен в таблице 1. Таблица 1. Средний возраст детей по группам.

Irpynna ЗЭП ЗЭГ МА- МА+

Средний возраст 8,0±3,5 3,9±1,5 9,0±3.4 7,7±2,9 9,9±2,4

Характеристика I группы.

В данную группу вошли дети, имевшие патологические ЭЭГ изменения в затылочной области с отсутствием эпилептических приступов в анамнезе, без признаков эпилептической энцефалопатии и мигрени на момент включения в исследование. В половине случаев причиной обращения к неврологу были жалобы так называемого невротического круга. Второй по частоте жалобой были проявления вегетативной дисфункции (в т.ч. обмороки, панические атаки). Треть детей жаловались на головную боль(ГБ),утомляемость. ГБ носила характер головной боли напряжения

(ГБН) или недифференцированный. Редко родители обращались по поводу задержки психического развития (ЗПР)(только 14%), хотя при психологическом тестировании когнитивный дефицит отмечен у 35% детей. Обмороки потребовали дополнительного обследования у кардиолога, эндокринолога для подтверждения или исключения их вазодепрессорного или кардиогенного характера. Патологические отклонения на ЭЭГ в затылочной области были представлены следующими изменениями: полипикволновая активность -19%, пик-(острая)-медленная волна -74%, доброкачественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД) -9%, фотопароксизмальность-7%, генерализованная активность-9%, замедление-7%. Противоэпилептическое лечение назначалось только при появлении эпилептических приступов и частых приступов мигрени (более трех в месяц). На фоне синдромологического лечения изменились жалобы и картина ЭЭГ. Обращает на себя внимание снижение частоты обмороков, панических атак, наросли жалобы на боли в шейном отделе позвоночника. В динамике отмечена нормализация ЭЭГ в 53% случаев. Эпилептиформная активность и ДЭРД затылочной локализации сохранялись у детей дошкольного возраста 4-6 лет. Генерализованная активность чаще фиксировалась у детей, имевших резидуальные и врожденные изменения на МРТ (наружная гидроцефалия, киста червя мозжечка), в половине случаев - черепно-мозговая травма в анамнезе. При психологическом тестировании ведущими были невротические проявления (46%),треть больных имели нарушения зрительной функции(35%). У мальчиков с большей частотой выявлялись признаки задержки психического развития, нарушения созревания когнитивных функций (26%), их неустойчивость (истощаемость-30%).В данной группе диагноз мигрень был установлен в процессе наблюдения в четырех случаях (7%). Трижды (5%)

зафиксировано появление эпилептических приступов: в одном случае -абсансов в 5 лет (детская абсансная эпилепсия), дважды - однократные (за период наблюдения) вторично-генерализованные приступы. Отягощенный перинатальный анамнез и наличие ЧМТ в анамнезе, выявленные на МРТ изменения, вероятно, обуславливали развитие вторично-генерализованных тонико-клонических приступов. Среди обследованных детей возраст выявления изменений на ЭЭГ был 7-8 лет. Полученные данные могут быть связаны с особенностью выборки детей. У обследованных пациентов процент нормализации на ЭЭГ был высоким (53%) и увеличивался с возрастом, но ни у одного из пациентов не было полной клинико-психологической ремиссии. Трижды (5%) зафиксировано смещение ЭЭГ изменений справа-налево. Это подтверждает связь проявлений дисфункции коры головного мозга с последовательностью онтогенетического созревания мозга в норме. В данной группе выявлены статистически значимые прямые корреляционные связи

(ассоциации)(г>0,5), представленные на диаграмме 1 (в верхнем ряду - в начале наблюдения, в нижнем ряду - на фоне лечения). Диаграмма 1. Данные корреляционного анализа (r-коэффициент корреляции) между ЭЭГ изменениями и клинико-психологическими отклонениями в I группе (р<0,05), с особенностями по возрасту и полу.

Характеристика II группы.

Среди наблюдаемых пациентов у пятерых отмечалась симптоматика как ЗЭП, так и ЗЭГ. У половины пациентов группы преобладали жалобы на ГБ, причем ведущей была ГБН, особенно при ЗЭГ. Следующими по частоте бы-ли проявления вегетативной дисфункции - 25%. В 20% случаев фиксирова-лись жалобы невротического круга, а также гиперактивность. Отмечено ген-дерное различие ГБ: при ЗЭП- чаще у девочек, при ЗЭГ - у мальчиков. При анализе ЭЭГ отмечено более длительное персистирование эпилептиформ-ных нарушений на ЭЭГ при ЗЭП (67% против 39% при ЗЭГ). Нарушение зрительной функции чаще выявлялось до старта противоэпилептической терапии чаще при ЗЭГ (33% против 7% при ЗЭП), но с началом лечения данные отклонения сохранялись и их частота наросла, значительнее при ЗЭП. Выявлены статистически значимые прямые корреляционные связи (г>0,5), представленные на диаграмме 2 (в верхних рядах - в начале наблюдения, в нижнем ряду - на фоне лечения). Диаграмма 2. Данные корреляционного анализа между ЭЭГ изменениями и клинико-психологическими отклонениями в группе больных с идиопатической затылочной эпилепсией ( ЗЭП и ЗЭГ), р<0,05.

Характеристика III группы.

Ведущими жалобами, помимо мигренозных приступов, почти у половины пациентов были на жалобы вегетативную дисфункцию (в том числе обмороки, головокружения)70%,чаще при МА-. 50% детей предъявляли жалобы невротического круга, тоже с преобладанием при МА-, утомляемость. Каждый шестой ребенок жаловался на боли в шее. Встречалось сочетание мигренозных пароксизмов с ГБН (26%), чаще среди девочек. На ЭЭГ патологические изменения чаще встречались при МА+ (44% против 40% при МА-). Регистрировалась полипикволновая активность (10%) и комплексы пик(острая)-медленная волна в затылочной области (7%), фотопароксизмальность (4%), реже экстраокципитальная (теменно-височная) эпилептиформная активность (4%). Отмечены тендерные различия: фотосенситивность фиксировалась только среди девочек, в то время как генерализованная и экстраокципитальная активность-только среди мальчиков. Психологическое тестирование выявляло невротические реакции у 2/3 детей. Оценка зрительной функции зафиксировала отклонения у 30% больных с мигренью, отчетливой положительной динамики за время наблюдения (ограниченное) не отмечалось. Стоит отметить, что у 30% детей выявлялась изменения в шейном отделе позвоночника. В данной группе выявлены статистически значимые прямые корреляционные связи (г>0,5), представленные на диаграмме 3 (в двух верхних рядах - в начале наблюдения, в двух нижних рядах - на фоне лечения).

Диаграмма 3. Данные корреляционного анализа между ЭЭГ изменениями и клинико-психологическими отклонениями в группе больных с мигренью (МА- и МА+), р<0,05.

ЭЭГ изменения в затылочной области

МА-(общ) невротические реакцииг=0,3

МА+(общ) циклические рвоты г=0,3

Л

МА-(дев) утомляемость г=-0,7

МА+ (мал) нарушение сна г=0,4

х

МА-(общ) обмороки г=0,6

МА- (мал) обмороки г=0,6

МА- (дев) обмороки г=0,7

МА+(общ)патология шейного отдела г=0,3

МА+ (дев.15лет) ВД г=1,0

МА- (мал)инфантильность г=0,4

В таблицах 2 и 3 представлены анамнестические данные и данные о наследственной отягощенности по группам.

Таблица 2. Анамнестические данные по группам

критерии I группа % (мал/дев) ЗЭП % (мал/дев) ЗЭГ % (мал/дев) МА- % (мал/дев) МА+ % (мал/дев)

ЧМТ 33(34/31) 4 (-/6) 3 (6/-) 20(23/11) 35 (38/29)

Фебрильные судороги (ФС) 2 (-/6) 4 (-/6) 18(24/13) 5(7/-) 5(3/7)

Примечателен факт значительной представленности ЧМТ в анамнезе детей из групп с патологическими ЭЭГ изменениями и мигренью. Это может являться одной из причин данных отклонений. Встречаемость ФС не превышала популяционную (2-5%). Обращает на себя внимание высокий процент ФС при ЗЭГ, хотя известно, что данные состояния чаще встречаются при ЗЭП (1Ш.СагаЬа11о,2000; А.Соуахш, 2005).

Таблица 3. Наследственная отягощенность по группам.

критерии Irpynna % (мал/дев) зэп % (мал/дев) ЗЭГ % (мал/дев) МА- % (мал/дев) МА+ % (мал/дев)

Мигрень 21(24/13) 15(10/18) 12(12/13) 48 (48/44) 48 (55/36)

эпилепсия 2(2/-) 15 (-/15) 12(6/19) 3(3/-) 7(7/7)

Семейный анамнез по эпилепсии, как и следовало ожидать, был более значим среди пациентов с эпилепсией - 12% и 15%.Одновременно в семьях больных с ЗЭГ в 15% случаев выявлялась мигрень. Семейный анамнез по мигрени был определяющим у больных с мигренью. Дети из группы ЭЭГ изменений имели более выраженное семейное отягощение по мигрени. Данные КТ/МРТ по группам. Во всех группах треть обследованных детей имела патологические изменения: I группа - 32%; II группа-29%; III группа -24%. Но только в первой группе (дважды - 4%) отмечались «условно эпи-лептогенные изменения» (A.A. Алиханов, 2008) - склероз гиппокампа.

Был проведен корреляционный анализ для выявления наличия ассоциаций между патологическими ЭЭГ изменениями в окципитальном регионе и кли-нико-психологическими проявлениями у всех детей. Статистически значи-мые ассоциации (г>0,5) представлены на диаграмме 4:

Диаграмма 4. Коморбидные состояния при дисфункции затылочной коры (статистически значимые коэффициенты корреляции г>0,5; р<0,05) в начале исследования.

Выявленные отклонения имели определенную возрастную и половую особенность. СДВГ встречался чаще среди мальчиков. Вопрос о ЗПР сложный. Поводом обращения к врачу были жалобы на утомляемость, истоща-емость и только при дополнительном обследовании (психолог) выявлено на-рушение когнитивных функций и ЗПР. Соотнесение ЗПР с ЭЭГ изменением условно, так как время появления отклонений на ЭЭГ точно неизвестно. В процессе наблюдения проводилось медикаментозное лечение, медико-пси-хологическая коррекция. На фоне комплексной терапии повторно проведен корреляционный анализ с оценкой изменившихся ассоциативных связей ЭЭГ изменений и клинико-психологических проявлений и вычислением ко-эффициента корреляции. Выявленные статистически значимые ассоциатив-ные связи представлены на диаграмме 5.

Диаграмма 5. Коморбидные состояния при дисфункции затылочной коры на фоне лечения в конце наблюдения (г>0,5; р<0,05).

Обращает на себя внимание на фоне пубертатного периода и общего сокра-щения количества изменений на ЭЭГ появление прямых статистически зна-чимых ассоциативных связей между данными отклонениями и патологией шейного отдела позвоночника, паническими атаками. В то же время сохра-нение патологической активности на ЭЭГ устойчиво сочетается с ЗПР. В процессе наблюдения не выявлялось связи нарушения зрительной функции с сохраняющимися отклонениями на ЭЭГ. При сохранении ассоциации с истощаемостью изменилась их возрастная и тендерная особенность - только у девочек. Отмечена корреляционная связь с обмороками у детей 12 лет. В процессе возрастной нейроэндокринной перестройки -13лет - выявилась ас-социация патологических ЭЭГ изменений в затылочной области с паничес-кими атаками. Выявлена ассоциация функционального состояния затылоч-ного отдела коры и патологии шейного отдела позвоночника, особенно в период интенсивного роста - 13 лет. Возможно, что здесь может идти речь

20

не только об ортопедической патологии, но и о недиагностированной перина-тальной травме шейного отдела спинного мозга и позвоночника, возмож-ном сочетании ЧМТ с травмой шейного отдела позвоночника. Она нередка у детей из-за анатомических и возрастных особенностей кранио-вертеб-рального перехода. В нашем наблюдении подтверждено наличие нарушения формирования зрительной функции у детей с патологическими изменени-ями на ЭЭГ в затылочной области, также отмечена зависимость ее форми-рования от возраста. Еще одной детской особенностью можно считать ин-фантильность (как вариант задержки психического развития -дисгармо-ничный тип). Это можно объяснить тем, что задержка вызревания заты-лочной коры влияет на созревание остальных ее отделов, включая префрон-тальную кору. У обследованных детей отмечена заинтересованность задне-мозгового региона головного мозга с ВД, обмороками, паническими атака-ми. Наиболее многочисленные исследования пароксизмального мозга про-ведены В.А. Карловым и В.В. Гнездицким, которыми отмечена прямая корреляционная связь между нарушениями качества вегетативного регулирования и данными ЭЭГ. Аналогичные результаты получены и в нашем исследовании, при этом обмороки были характерны для более младших детей, а панические атаки - для подростков. Это подтверждает взаимосвязь функционального состояния головного мозга с состоянием вегетативной нервной системы.

Заключение.

При оценке коморбидных состояний, встречающихся при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ, обращает на себя внимание, что они являются неспецифическими для этого отдела головного мозга, кроме нарушения зрительной функции. В основном, они связаны с незрелостью мозга на фоне генетической предрасположенности, отягощенного

перинатального анамнеза, а также негативного воздействия средовых факторов (ЧМТ, со-путствующие заболевания, неадекватная нагрузка и т.п.). Незрелость заты-лочной коры ведет к нарушению формирования головного мозга в целом. На ЭЭГ это проявляется замедлением основного ритма, эпилептиформными на-рушениями (генерализованными и окципитальными), доброкачественными эпилептиформными разрядами детства, а в клинике - задержкой психичес-кого развития, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, когни-тивными нарушениями, нарушением формирования зрительной функции, обмороками, циклическими рвотами. С взрослением и вызреванием зри-тельной коры отмечается тенденция к нормализации функционального сос-тояния коры и изменением клинико-психологических проявлений. Сохра-няется ассоциация патологических окципитальнных ЭЭГ изменений с задержкой психического развития, обмороками, но с возрастом выявляется прямая корреляционная связь с вегетативной дисфункцией, паническими атаками, патологией шейного отдела позвоночника. В процессе наблюдения изменение ассоциаций ЭЭГ нарушений в затылочной коре с клиническо-психологическими проявлениями на фоне симптоматической терапии свиде-тельствует о влиянии продолжающегося индивидуального созревания коры на клинические симптомы. Так на фоне симптоматической терапии (противоэпилептическая терапия при отсутствии эпилептических приступов не назначалась), не выявлялась статистически значимая корреляция с отклонениями зрительной функции. Выявляемые ЭЭГ изменения подтверждают тезис о гипервозбудимости коры детского мозга и склонности к пароксизмальным состояниям (обмороки, панические атаки). Зафиксированные статистически значимые ассоциативные связи требуют учета данных состояний при выработке тактики лечения (медикаментозного и немедикаментозного).

Выводы:

1.Среди детей с дисфункцией затылочной коры по данным ЭЭГ на примере трех групп обследованных отмечена корреляция ЭЭГ изменений в данном регионе с задержкой психического развития, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, вегетативной дисфункцией, обмороками, патологией шейного отдела позвоночника, паническими атаками, нарушением зрительной функции, инфантильностью.

2.Среди детей с патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области данные отклонения предшествовали появлению клинических симптомов мигрени -7% и эпилепсии -5%. Сравнить эти данные с популяционными сложно из-за особенностей выборки пациентов.

3.Среди неблагоприятных экзогенных факторов во всех группах больных выделен достоверно высокий процент перинатального отягощения (75%) и черепно-мозговой травмы(30-35%), что следует считать факторами риска нарушения созревания и организации корковой ритмики. Во всех группах отмечена статистически значимая прямая корреляционная связь патологии шейного отдела позвоночника и дисфункции затылочной коры, особенно в период интенсивного роста - 13 лет.

4. Отмечена ассоциация нарушений биоэлектрической активности в затылочном регионе с отклонениями в формировании зрительной функции, на-растающими с возрастом, особенно при идиопатической затылочной эпи-лепсии, тип Панайотопулоса.

5. Дети с эпилептиформными проявлениями на ЭЭГ в затылочной области при отсутствии эпилептических приступов/эпилептической энцефалопатии не требуют противоэпилептической терапии. На фоне синдромологического лечения у них с возрастом отмечается тенденция к нормализации электроэнцефалограммы.

Практические рекомендации

¡.Контингент детей с жалобами невротического круга, головной болью, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, задержкой психического развития, вегетативной дисфункцией требует комплексного обследов-ния и проведения ЭЭГ для оценки функционального состояния коры голов-ного мозга. При наличии патологических отклонений на ЭЭГ в затылоч-ной области необходимы: углубленное психологическое обследование для выявления возможной дефицитарности когнитивных функций; оценка сома-тического статуса и анамнеза для исключения циклических рвот; углублен-ное ортопедическое обследование и проведение необходимой коррекции па-тологии шейного отдела позвоночника; консультация психиатра при нали-чии депрессии, тревоги, панических атак; учет коморбидных состояний при выборе терапии.

2. У больных с мигренью, особенно с частыми приступами, патогенетически обоснованным является использование противоэпилептических препаратов.

3. Доброкачественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД) требует динамического наблюдения (повторные ЭЭГ) с контролем психо-эмоцио-нального развития и при наличии отклонений (вне рамок эпилептической энцефалопатии) назначения симптоматической (непротиво-эпилептической)терапии.

4. Оценка ситуации с решением вопроса о целесообразности и характере терапии должна быть сугубо индивидуальной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Schederkina I., Karlov V.A. Migraine headache and occipital epilepsy in children (Мигренозная головная боль и затылочная эпилепсия у детей)// Eu-ropean Journal of Neurology (Европейский неврологический журнал. 2008;15 (3): 313.

2. Щедеркина И.О. Мигрень и затылочная эпилепсия у детей: что их объединяет?//Сборник 2-го Международного Форума Неврологов. Ереван.-2008,- С.111-114.

3. Щедеркина И.О., Шурупова Н.С. Особенности биоэлектрической активности коры головного мозга у детей и подростков с нарушением кровообращения в магистральных сосудах шеи// Сборник докладов XVI Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». М.- 2009.-С.313.

4. Щедеркина И.О., Карлов В.А. Идиопатические затылочные эпилепсии: предикторы тяжести течения и особенности терапии. Доклад на 4-м Российском Конгрессе детской эпилептологии 21 октября 2009г, Москва.// Сборник материалов Конгресса.- М.- С.136-138.

5. Щедеркина И.О., Карлов В.А. Доброкачественная затылочная эпилепсия у детей: факторы, влияющие на особенности течения // Журнал Эпи-лепсия и пароксизмальные состояния (выпуск посвященный 100-летию Рос-сийской Противоэпилептической лиги).- 2010.- том 2,- №1.-С.37-47.

6. Щедеркина И.О. Нарушение функционального состояния коры головного мозга у детей и подростков с нарушением кровообращения в магистральных сосудах головы// Материалы симпозиума с международным участием « Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагнос-тике».- М.- 2010.-С.76-78.

7. Schederkina I.,Karlov V.A. Topiramate for migraine treatment in children and adolescents( Топирамат при лечении мигрени у детей и подростков) // European Journal of Neurology (Европейский неврологический журнал. 2010; 17(3):519.

8. Щедеркина И.О., Шатрова Е.В. Опыт применения топирамата в превентивной терапии мигрени у детей// Фарматека.2011.- №1 (214).-С. 19-23.

9. Карлов В.А., Щедеркина И.О. Особенности формирования и сопряженность изменений ЭЭГ в затылочном регионе мозга у детей с клиническими проявлениями (обзор литературы)//Журнал Неврологии и психиатрии им. Корсакова.-2011,- том. 111,- №4.-С.83-87.

10. Щедеркина И.О., Карлов В.А. Электроэнцефалографические изменения в затылочной области и их клинические проявления// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2011,- №1,- С.64-70.

11. Карлов В.А., Щедеркина ИО. Клинические проявления дисфункции затылочной коры у детей// Журнал Неврологии и психиатрии им. Корсакова.-2011,- том. 111,- №5,- С.4-8.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 127. Тираж 100 экз.

Актуальность.

В научной литературе большое количество исследований посвящено проблеме нарушения функции различных отделов коры головного мозга, зарегистрированных при электроэнцефалографическом обследовании в связи с теми или иными патологическими состояниями, реже встречаются работы по выявлению клинических и психологических нарушений у пациентов с изначально зарегистрированными изменениями в затылочной коре, особенно у детей и подростков, что, в действительности, является нередкостью в этом возрастном периоде. По мере накопления знаний об электроэнцефалографии, совершенствования самой методики, увеличения коли-чества репрезентативных исследований меняется подход к оценке ЭЭГ с определением понятия границ нормы и патологии. Изучению возрастных особенностей ЭЭГ посвящено множество работ (О.Еев-ОМзБоп, 1970; Н.Л. Горбачевская, 1990; Е.№ес1егп1еуег, 1993; Н.Л.Новикова, 1994; Д.А. Фарбер, 1990, 1996; Н.К. Благосклонова, 1994;

B.Ю.Вильданский, 1996 и др.). Большое внимание уделяется идиопатической затылочной эпилепсии и мигрени, при которых заинтересованность затылочной коры доказана. Еще в 50-60-х годах предпринимались попытки оценить клинические проявления затылочных спайков в работах Р.Ке11а\уау и 1.Ы.Ни§11е8. Клиническое развитие проблемы затылочных спайков на протяжении 25 лет связано с работами Н.Оаз1аи1 (1981, 1985) и, главным образом,

C.Рапаую1орои1оз (1980-2002), который отметил, что «окципитальные спайки непатогномоничны никакому особому синдрому». Их неспецифичность отмечают и другие авто-ры(М.К.1лЬепзоп, К.Н.Сагауа1е, 1999). С ростом доступности ЭЭГ значительно возросла выявляемость ЭЭГ изменений, в том числе и в затылоч-ной области. Но при анализе клинических проявлений данных окципи-таль-ных ЭЭГ отклонений обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к данной проблеме. Довольно часто встречаются работы по наблюдению за больными с нарушением поведения, синдромом гиперактивности, аутистиче-скими расстройствами, нарушением школьного обучения, нарушением речи и т.п., без эпилептических приступов в анамнезе. В процессе катамнестического 4 наблюдения у этих пациентов выявлялись различные патологические ЭЭГ изменения в затылочном регионе (R.Nass,1998; J.Hughes, A. DeLeo, M.Melyn,2000; Л.Р.Зенков, 2005). Одновременно предпринимались попытки оценить клинические проявления у детей с изначально зарегистрированными i затылочными ЭЭГ изменениями и их динамику (клиническую и электроэнцефалографическую) (F.Malandrini, D.Tomaccini,1992; D.Talwar,C.A.Rask, F.Torres,2007; P.Lerman, S. Kivity-Ephraim, 2007).

В зависимости от особенностей групп обследованных детей отличались и результаты о распространенности этих ЭЭГ изменений, их специфичности для различных клинических симптомов и изменений в динамике. Некоторые авторы утверждали, что эти фокальные разряды возраст-зависимы, связаны с незрелостью коры и имеют тенденцию исчезать к подростковому возрасту (A.Kozik, 2005). Другие напротив утверждали о высокой, до 50%, частоте развития эпи-лепсии(М.Н.1лЬепзоп, B.Caravale,1999). Встречались также сообщения о значительной частоте встречаемости мигрени, в основном с аурой, в сочетании с эпилептическими приступами (S.S.Seshia,1985; S.D.Silberstein,2002). Наиболее актуальной в практике невролога остается проблема наличия эпилептиформной активности различной локализации на ЭЭГ (в том числе и в затылочной области) без клинических проявлений эпилепсии и эпилептической энцефалопатии. Данные изменения являются нередкостью на амбулаторном приеме детского невролога-эпилептолога. В последние годы в литературе все больше обсуждается вопрос о так называемых доброкачественных эпилептиформных разрядах детства (ДЭРД - Bening Epileptiform Discharge of Children - BEDC), которые в 1952г были описаны как «функциональные спайки» и ассоциировались с ро-ландичес-кой эпилепсией (РЭ). Однако дальнейшие исследования показали, что ДЭРД не является специфической активностью для РЭ и встречаются с частотой 1,4-5% среди здоровых детей (G.B.Cavazzuti,1980; H.Doose, 2003; В.Ю. Ноговицын,2004). P.Maher (1995) на ЭЭГ большой популяции детей (5291ребенка) выявил «затылочный вариант ДЭРД» в 0,6% случаев. Половина из них имела РЭ, 6 % - ДЗЭ, 6% были клинически здоровы. M.Fonseca (1995) описал ДЭРД с локализацией в затылочных отведениях при детской абсансной эпилепсии. Л.Р.Зенков (2007), проанализировав имеющиеся литературные данные, указывал, что затылочные спайки, окципитальные пароксизмы представляют собой еще один вариант идиопатической эпилептиформной активности, обобщаемой с центрально-темпоральными спайками под шапкой «доброкачественные эпи-лептифлормные разряды детства (ДЭРД)». Несмотря на продолжающуюся дискуссию нет единого подхода к тактике ведения и лечения пациентов с ДЭРД. Боль-шинство авторов сходятся во мнении, что дети с подобными ЭЭГ изменениями не должны расцениваться как больные эпилепсией и не нуждаются в назначении противоэпилептической терапии (К.Ю. Мухин, 2007; РХегшап, З.Кшф-ЕрЬганп, 2007). У детей патологические электроэнцефалографические изменения в затылочной области, могут выявляться и при отсутствии клинических проявлений как эпилепсии, так и мигрени. Их значимость для клиники мало изучена, также как и частота коморбидных состояний, встречающихся при дисфункции затылочной коры.

Гипервозбудимость - ключевое изменение нейронов головного мозга, лежащее в основе мигрени и эпилепсии. Она может быть обусловлена врожденным дефектом ионных каналов и медиаторных систем, а также усиливаться или проявляться под влиянием провоцирующих факторов. Именно гипервозбудимостью объясняется пароксизмальный характер мигрени и эпилепсии.

Несмотря на предыдущие исследования остаются открытыми и требуют дальнейшего углубленного изучения проблемы дисфункции коры головного мозга, ее затылочного региона, у детей: клинические проявления и коморбидные состояния при данных нарушениях на ЭЭГ, ЭЭГ динамика в процессе роста, риск развития мигрени и эпилепсии и их возможного сочетания у пациентов с затылочными электроэнцефалографическими изменениями (без мигрени и эпилепсии на момент выявления ЭЭГ нарушений), а также выработка тактики ведения и лечения этих пациентов в амбулаторной практике.

Цель работы. Выявить коморбидные состояния, встречающиеся при дисфункции затылочной коры в трех группах детей: с мигренью (с аурой и без ауры), с доброкачественной затылочной эпилепсией (тип Гасто и Панайо-топулоса) и с патологическими изменениями на ЭЭГ в затылочных отведениях, не страдающих мигренью и/или эпилепсией.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту коморбидных состояний в исследуемых группах детей на момент обращения и их значимость.

2. Проследить трансформацию этих состояний на протяжении 3-летнего периода наблюдения.

3. Изучить динамику ЭЭГ изменений в затылочном регионе в обследованных группах детей за период наблюдения: с идиопатической затылочной эпилепсией - тип Панайотопулоса и тип Гасто; с мигренью с аурой и мигренью без ауры; с изменениями на ЭЭГ в затылочном регионе.

4.Определить частоту и последовательность развития мигренозных и эпилептических приступов у больных с дисфункцией затылочной коры.

5. Определить эффективность синдромологического лечения.

Новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование ко-морбидности у детей и подростков с мигренью (с аурой и без ауры), идиопатической затылочной эпилепсией, а также имеющих ЭЭГ изменения в затылочной области; установлена частота и значимость сочетания данных состояний и факторов риска в детской популяции; выявлены наиболее частые коморбидные состояния при данных заболеваниях с ЭЭГ изменениями в затылочной области.

Практическая значимость.

Выявлены факторы, влияющих на течение мигрени, идиопатической затылочной эпилепсии и ЭЭГ изменений в затылочном регионе, являющиеся основанием для выработки рекомендаций по тактике ведения детей и подростков с данной патологией в амбулаторных условиях; определены коморбидные состояния, которые необходимо учитывать при лечении данных заболеваний.

Выводы.

1.Среди детей с дисфункцией затылочной коры (по данным ЭЭГ) на примере трех групп детей - с идиопатической затылочной эпилепсией, мигренью и ЭЭГ изменениями в затылочной области без эпилептических приступов и мигрени -отмечена коморбидность ЭЭГ изменений в данном регионе с задержкой психического развития, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, вегетативной дисфункцией, обмороками, патологией шейного отдела позвоночника, паническими атаками, нарушением зрительной функции, инфантильностью.

2. Среди детей с патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области данные отклонения предшествовали появлению клинических симптомов мигрени -7% и эпилепсии -5%. Сравнить эти данные с популяционными сложно из-за особенностей выборки пациентов.

3.Среди неблагоприятных экзогенных факторов во всех группах больных выделен достоверно высокий процент перинатального отягощения (75%) и ЧМТ(30-35%), что следует считать факторами риска нарушения созревания и организации корковой ритмики. Во всех группах отмечена статистически значимая корреляция патологии шейного отдела позвоночника - нестабильность, подвывихи, остеохондроз - и дисфункции затылочной коры, особенно в период интенсивного роста - 13 лет.

4. Отмечена ассоциация нарушений биоэлектрической активности в затылочном регионе с отклонениями в формировании зрительной функции, нарастающими с возрастом, особенно при ЗЭП.

5. Дети с эпилептиформными проявлениями на ЭЭГ в затылочной области при отсутствии эпилептических приступов/эпилептической энцефалопатии не требуют противоэпилептической терапии. На фоне синдромологического лечения у них с возрастом отмечается тенденция к нормализации электроэнцефалограммы.

Практические рекомендации.

1.Контингент детей с жалобами невротического круга, головной болью, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, задержкой психического развития, вегетативной дисфункцией требует комплексного обследования и проведения ЭЭГ для оценки функционального состояния коры головного мозга. При наличии патологических отклонений на ЭЭГ в затылочной области необходимы: углубленное психологическое обследование для выявления возможной де-фицитарности когнитивных функций; оценка соматического статуса и анамнеза для исключения циклических рвот; углубленное ортопедическое обследование и проведение необходимой коррекции патологии шейного отдела позвоночника; консультация психиатра при наличии депрессии, тревоги, панических атак;

118 учет сопутствующих соматических заболеваний и коморбидных состояний при выборе терапии.

2. Только у больных с мигренью, особенно с частыми приступами, патогенетически обоснованным является использование противоэпилептических препаратов.

3. Доброкачественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД) требует динамического наблюдения (повторные ЭЭГ) с контролем психоэмоционального развития и при наличии отклонений (вне рамок эпилептической энцефалопатии) назначения симптоматической (непротивоэпилептической) терапии.

4. Оценка ситуации с решением вопроса о целесообразности и характере терапии должна быть сугубо индивидуальной.