Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Диагностическое и прогностическое значение неоптерина и sCD30 при трансплантации печени

На правах рукописи

005015481

Пищулина Марина Эдуардовна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕОПТЕРИНА И вСБЗО ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 2 мдр 20.2

Москва-2012

005015481

Работа выполнена в ФГБУ

«Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Шевченко Ольга Павловна

Цирульникова Ольга Мартеновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Шаршаткин Алексей Вячеславович

Долгов Владимир Владимирович

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д. 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан: «_» февраля 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга

Павловна

Актуальность темы.

Трансплантация печени является эффективным, а иногда и единственным методом лечения пациентов с заболеваниями печени в терминальной стадии. Более 80% пациентов после трансплантации живут пять и более лет и продолжают вести активный образ жизни [Готье C.B. и соавт., 2008; Hasegawa К., 2005]. С 1997 года в России функционирует педиатрическая программа трансплантации печени, которая позволила эффективно излечивать детей раннего возраста с циррозом печени в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепато-билиарной системы.

К настоящему времени, когда благодаря решению организационных вопросов, достижениям в хирургии, совершенствованию анестезиологического обеспечения, адекватной периоперационной терапии и иммуносупрессии накоплен большой клинический опыт трансплантации печени, и существенно улучшились результаты операций, большую актуальность приобретают вопросы наблюдения за течением послеоперационного периода, прогнозирования развития осложнений с использованием, по возможности, неинвазивных и информативных методов. Последнее особенно важно для детей раннего возраста.

В последние годы в клинической трансплантологии активно исследуются биомаркеры, уровень которых в крови может отражать

активность процессов, непосредственно определяющих реакцию организма <

на присутствие трансплантата и динамку течения посттрансплантационного периода. Среди таких маркеров важное место занимают неоптерин и растворимая форма CD30 (sCD30).

Неоптерин - производное гуанозинтрифосфата, продуцируемый преимущественно моноцитами/макрофагами в результате их активации в процессе иммунного ответа. В трансплантологии этот маркер используется для прогнозирования и мониторинга острого и хронического отторжения, оценки эффективности лечения, а также для дифференцирования

инфекционных осложнений и острого отторжения после трансплантации сердца и почки [Punch D. et. al. 1992; Шевченко О.П. и соавт., 2003].

CD30 - поверхностный трансмембранный гликопротеин, член суперсемейства рецепторов фактора некроза опухоли, преимущественно экспрессируется Т лимфоцитами человека. Показано, что повышение концентрации растворимой формы CD30, присутствующей в плазме крови, является эффективным предиктором отторжения у реципиентов почки и сердца. [Weimer R. et al., 2006; Kim K.H., et at., 2006]. Диагностическое и прогностическое значение неоптерина и sCD30 при трансплантации печени изучено мало, а у детей таких исследований практически нет.

Цель исследования:

Определить диагностическое и прогностическое значение неоптерина и sCD30 при трансплантации печени детям с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы.

Задачи:

1. Оценить содержание неоптерина и sCD30 в плазме крови детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы и связь этих показателей с клиническими и лабораторными данными.

2. Оценить связь уровня неоптерина и sCD30 у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы с концентрацией биомаркеров воспаления (С-реактивного белка), тромбообразования (растворимой формы лиганда CD40, sCD40L) и регулятора обмена железа (гепсидина).

3. Изучить динамику уровней неоптерина и sCD30 у реципиентов печени в пострансплантационном периоде.

4. Изучить динамику концентраций неоптерина и sCD30 у реципиентов печени при дисфункции трансплантата, её связь с изменением уровней рутинных лабораторных показателей, а также оценить прогностическое значение исходных уровней неоптерина и sCD30, определяемых на этапе

дооперационного обследования.

5. Охарактеризовать содержание неоптерина и бСОЗО при бактериальных инфекциях у реципиентов печени в пострансплантационном периоде.

6. Рассчитать показатели чувствительности и специфичности тестов на неоптерин и бСБЗО при развитии дисфункции трансплантата у реципиентов печени.

Научная новизна исследования:

Впервые установлено, что у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы содержание в плазме крови неоптерина и бСВЗО выше, чем у здоровых лиц, детей и взрослых, что указывает на активацию различных звеньев иммунной системы.

Впервые охарактеризована динамика неоптерина и бСГ)30 у детей раннего возраста после родственной трансплантации фрагмента печени и выявлена связь повышения концентрации этих маркеров с развитием дисфункции трансплантата.

Новыми являются данные о прогностическом значении неоптерина и бСБЗО в посттрансплантационном периоде при дисфункции печеночного трансплантата.

Практическая значимость исследования:

Измерение концентрации неоптерина и бСТСО в плазме крови реципиентов после трансплантации печени позволяет прогнозировать развитие дисфункции трансплантата за 1-3 дня до увеличения уровня биохимических показателей, отражающих состояние гепато-билиарной системы.

Исследование уровней неоптерина и зСБЗО позволяет сделать предположение о природе дисфункции трансплантата: повышение концентрации маркеров активации макрофагов и Т-лимфоцитов в плазме крови может указывать на участие иммунных механизмов.

Установленная высокая чувствительность и специфичность тестов на

5

неоптерин и бСБЗО позволяет рекомендовать их использование при наблюдении за течением постгрансплантационного периода у детей-реципиентов печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей с циррозом печени в исходе врожденных и наследственных заболеваний печени и желчевыводящих путей повышено содержание маркера активации макрофагов - неоптерина и маркера активации Т-лимфоцитов - эСОЗО в плазме крови, что отражает активацию различных звеньев иммунной системы. После трансплантации печени происходит постепенная нормализация этих показателей.

2. У реципиентов печени динамика уровней маркеров активации иммунной системы связана с течением посттрансплантационного периода.

3. Увеличение концентрации неоптерина и бСБЗО в плазме крови при развитии дисфункции трансплантата предшествует повышению уровней рутинных биохимических показателей состояния гепато-билиарной системы.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах, 2 - за рубежом.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования используются в отделении №2 отделения абдоминальной хирургии и трансплантации ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России, в учебном процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», на кафедре трансплантологии и искусственных органов лечебного факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета.

Апробация работы:

Апробация работы состоялась 13 октября 2011 года в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России» (ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова).

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV, V всероссийских съездах трансплантологов (Москва, 9-10 ноября 2008 г., 8-10 октября 2010 г), всероссийской конференции с международным участием «Трансплантация печени в России: 20 лет спустя» (Москва, 14 февраля 2010г.), XXIII International Congress of the Transplantation Society (Vancouver, Canada, 15-19 August, 2010.).

Объем h структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, 6 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 37 отечественных и 114 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования:

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 72 реципиентов печени и 38 родственных доноров фрагмента печени. Возраст реципиентов составил от 6 до 28 (средний возраст 17+11) месяцев. Возраст доноров - от 18 до 56 (средний возраст 37±19) лет. Группу сравнения составили 15 детей-реконвалесцентов, получивших лечение в стационаре по поводу дисбактериоза, в возрасте от 3 до 21 мес. (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика обследованных пациентов.

Реципиенты

Кол-во пациентов 72

Средний возраст (М±ш), мес. 17±11 (от 6 до 28)

Пол: мальчики/девочки 33/39

Родственные доноры печени

Кол-во доноров 38

Средний возраст (М±т), лет 37±19 (от 18 до 56)

Пол: мужчины/женщины 22/16

Группа сравнения

Кол-во детей 15

Средний возраст (М±т), мес. 9,9±5,7 (от 3 до 21)

Пол: мальчики/девочки 12/3

Обследование и лечение больных проводилось в хирургическом отделении №2 отделения абдоминальной хирургии и трансплантации ФНЦГИО им. академика В.И. Шумакова. Плановое обследование пациентов включало: клиническую оценку состояния больного, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение клиренса креатинина, измерение концентрации общего белка, альбумина, активности ферментов аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, содержания билирубина, общего холестерина и липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, мочевины, микроэлементов (Са, Р), электролитов,

исследование коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, концентрация фибриногена) (в диагностической лаборатории, заведующая - к.м.н. Н.П. Шмерко), бактериологические исследования крови, зева, мочи (в бактериологической лаборатории, заведующая - д.м.н. Н.И. Габриэлян), анализ на вирусные инфекции (СМУ, ЕВУ, НСУ, НВУ) (в лаборатории трансплантационной

иммунологии, заведующий - к.м.н. В.Ю. Абрамов). Всем реципиентам печени выполняли комплексное ультразвуковое исследование брюшной полости.

Пациентам выполнялась ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора (академик РАМН, профессор C.B. Готье). После трансплантации печени все реципиенты получали двух-трех компонентную иммуносупрессивную терапию, включающую такролимус, метилпреднизолон и микофенолаты (при трехкомпонентной терапии).

Концентрацию sCD30 и sCD40L в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «BenderMedSystems», Австрия, неоптерина и гепсидина - «IBL», Германия, концентрацию такролимуса на автоматическом анализаторе Siemens Dimension Xpand, США. Концентрацию СРБ определяли методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением («Orion», Финляндия).

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием пакета статистических программ SPSS 11.5 (LEAD Technologies Inc., США). При анализе и документировании результатов исследования использовали методы описательной статистики: вычисление среднего арифметического (М), среднего стандартного отклонения (s), верхней и нижней границ 95%-ого доверительного интервала (95% ДИ), медианы распределения. Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по t-критерию Стьюдента (для признаков с нормальным распределением) или по критерию Манна-Уитни. Точное значение t определяли с помощью статистической программы SPSS 11.5 (задавалось число степеней свободы при р=0,05). Для анализа взаимодействия чувствительности и специфичности диагностического теста использовался метод построения ROC кривых.

Результаты исследования.

Концентрация неоптерина и $СОЗО у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы.

У детей с циррозом печени в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепато-билиарной системы уровень неоптерина в плазме крови составил 22,8±17,9 нмоль/л и был достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых взрослых родственных доноров печени (8,8±4,8 нмоль/л) и у детей группы сравнения (6,3±2,7 нмоль/л) (рис. 1).

120 100 80 60 40 20 0

22,8±17,9* 8,8±4,8 6,3±2,7

♦ ♦ |

♦ ♦ ♦

♦

♦ ♦ ♦ ♦ 1

дети с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы

доноры

группа сравнения

Рисунок 1. Уровень неоптерина в плазме крови детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы, доноров и в группе сравнения.

- среднее значение

*-р<0, 05 в сравнении с уровнем у доноров и у детей группы сравнении.

Уровень бСБЗО в плазме крови у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы составил 84,9±43,8 нг/мл и был достоверно выше (р<0,01), чем у доноров - 26,4±12,0 нг/мл и у детей группы сравнения - 32,6±6,9 нг/мл (рис. 2).

Средняя концентрация неоптерина и бСВЗО не различалась у мальчиков и девочек (неоптерин: 22,3±20,1 и 21,8±19,0 нмоль/л соответственно, р=0,13; бСОЗО: 85,6±40,2 и 84,4±47,5 нг/мл соответственно, р=0,16) и не зависела от возраста пациента (неоптерин: г=-0,16, р=0,08; СБЗО: г=0,19, р=0,08) в исследованном возрастном диапазоне (от 6 до 28 месяцев).

250,0 200,0

£ 150,0

С 100,0 и

50,0 0,0

♦ 84,9 ±43,8* 26,4±12,0 32,6±6,9

♦ ♦ ♦

♦ ♦ , . 1

. ♦ и * ^ у* ♦♦«,... ..г ♦

► * ♦ ♦ * ♦

- ~ 'сЛ

дети с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы

доноры

группа сравнения

Рисунок 2. Уровень ¡СИЗО в плазме крови детей с врожденньши и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы, доноров и в группе сравнения.

- среднее значение

*-р< 0,01 в сравнении с уровнем у доноров и у детей группы сравнения.

Концентрация неоптерина у детей с атрезией желчевыводящих путей до трансплантации была выше в сравнении с таковой у детей с синдромом Кароли, синдромом Алажиля и болезнью Байлера (р<0,05) (рис.3).

30 т—

>5,6±20,1 9,2±3,4* 17,0±15,2* 10,4±8,8*

1

тшш до

1

шшш Ярю 1й!

1

атрезия ЖВП с-м Кароли с-м Алажиля б-нь Байлера

Рисунок 3. Сравнительный анализ уровня неоптерина у пациентов с различными заболеваниями гепато-билиарной системы.

* р<0,05 в сравнении с уровнем у пациентов с атрезией желчевыводящих путей.

Концентрация зСБЗО у детей, страдающих болезнью Байлера, была достоверно ниже, чем у детей с атрезией желчевыводящих путей (р<0,05) (рис 4).

86,4±42,5 87,6±38,4 78,8±47,8 61,9±15,2*

- - ; -

атрезия ЖВП с-м Кароли с-м Алажиля б-нь Байлера

Рисунок 4. Сравнительный анализ уровня яСВЗО у пациентов с различными заболеваниями гепато-билиарной системы.

*р<0,05 в сравнении с реципиентами с атрезией ЖВП.

Допустимо предположить, что выявленные различия в уровнях маркеров связаны с различной степенью вовлечения иммунных механизмов в патогенез исходного заболевания, однако, учитывая относительно небольшие количества наблюдений, для обоснованного заключения необходимы более широкие исследования.

Не было выявлено корреляционной связи уровня неоптерина и бСБЗО с величиной рутинно используемых лабораторных показателей, отражающих состояние гепато-билиарной системы (таблица 2).

Не выявлено связи концентраций неоптерина и эСОЗО с содержанием биомаркеров воспаления - С-реактивного белка, тромбообразования -зС040Ь и регулятора обмена железа - гепсидина (таблица 3). Обнаружена слабая корреляция концентраций неоптерина и эСБЗО (г=0,44; ,р=0,039).

Таблица 2.

Результаты анализа корреляционной связи уровней неоптерина и аСОЗО с величиной лабораторных показателей у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билнарной системы.

Параметры Неоптерин

г Р г Р

Общий билирубин, ммоль/л -0,09 0,08 0,03 0,091

Креатинин, ммоль/л 0,19 0,07 0,1 0,089

Гамма-глутамнлтранспептндаза, Ед/л 0,19 0,07 0,12 0,092

Аланннамниотрансфераза, Ед/л 0,12 0,08 0,18 0,087

Аспартатаминотрансфераза, Ед/л 0,03 0,093 0,15 0,086

Щелочная фосфатаза, Ед/л 0,05 0,094 0,15 0,154

Альбумин, г/л -0,05 0,091 -0,06 0,097

Таблица 3.

Результаты анализа корреляционной связи уровней неоптерина и $С1)3(> и других биомаркеров у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы.

Параметры Неоптерин

г р г Р

С-реактнвный белок, мг/л 0,11 0,079 0,17 0,085

$С040Ь, нг/мл 0,13 0,078 0,05 0,081

Гепсвдин, нг/мл 0,36 0,060 0,21 0,085

Отсутствие корреляционной связи уровней неоптерина и бСБЗО с другими лабораторными показателями указывает на независимость исследуемых маркеров активации иммунной системы от клинически значимых лабораторных параметров, используемых для оценки состояния потенциальных реципиентов.

Динамика уровней неоптерина и $СШ0 ^ реципиентов после трансплантации печени.

Уровень неоптерина у реципиентов печени на 5-7 сутки после трансплантации составил 53,3±42,1 нмоль/л и был достоверно выше такового до трансплантации (22,8±17,9 нмоль/л) (р<0,05). В последующем происходило постепенное снижение концентрации неоптерина и к концу первого месяца его средний уровень в плазме крови реципиентов достоверно не отличался от исходного значения, определяемого на этапе дооперационного обследования. У родственных доноров после резекции печени концентрация неоптерина изменялась незначительно (рис. 5).

Уровень эСБЗО у реципиентов печени после трансплантации постепенно снижался и на 21-24 сутки был достоверно ниже в сравнении с уровнем до трансплантации. У родственных доноров после резекции печени отмечалось достоверное (р<0,05) повышение уровня бСБЗО на 5-7 сутки с последующим снижением, однако, ни у одного из доноров уровень бСБЗО не превысил 66,7 нг/мл, принятый за верхнюю границу нормальных значений у здоровых лиц (рис. 6).

Спустя год после трансплантации печени средний уровень неоптерина в плазме крови реципиентов достоверно не отличался от такового до трансплантации, но имела место отчетливая тенденция к его снижению. Уровень бСБЗО в плазме крови реципиентов печени через год после трансплантации был достоверно ниже в сравнении с исходным, определяемым на этапе дотрансплантационного обследования (рис.7).

И реципиенты Э доноры

.ч л ч

о

5 о.

а Ь Е о о»

X

до

5-7 12-14 21-24

сутки после трансплантации

26-32

Рисунок 5. Динамика уровня неоптерина у реципиентов и доноров печени.

* р<0,05 в сравнении с уровнем до трансплантации.

И реципиенты ЕЗ доноры

5-7 12-14 21-24

сутки после трансплантации

Рисунок 6 Динамика уровня эСйЗО у реципиентов и доноров печени.

*р <0,01 в сравнении с уровнем до трансплантации. **р <0,05 в сравнении с уровнем до резекции.

зСБЗО, нг/мл

63,1±23,1*

до трансплантации 1 год

до трансплантации ! год

84.9±43,8

Рисунок 7. Сравнительный анализ уровня неоптерина и *СЭЗО у реципиентов печени до и спустя год после трансплантации.

*р<0,05 в сравнении с уровнем до трансплантации.

Динамика уровней неоптерина и эСОЗО у реципиентов печени при различном течении посттрансплантационного периода.

У 16 из 72 находившихся под наблюдением реципиентов печени на 2632 сутки после трансплантации развилась дисфункция трансплантата, которая проявлялась, в том числе, резким, значительным повышением активности аминотрансфераз и ферментов холестаза печени и была купирована после коррекции иммуносупрессивной терапии. Динамика уровней неоптерина и эСОЗО у реципиентов с дисфункцией трансплантата отличалась от таковой у остальных реципиентов (рис.8, 9). Концентрации обоих маркеров на 26-32 сутки у реципиентов с дисфункцией трансплантата были достоверно выше, чем у реципиентов без дисфункции. Более того, повышение уровня неоптерина во всех случаях происходило за 1-2 дня, а бСБЗО за 2-3 дня до появления рутинных лабораторных признаков дисфункции трансплантата.

□ реципиенты с дисфункцией трансплантата Ш реципиенты без дисфункции

до 5-7 12-14 21-24 26-32

сутки после трансплантации

Рисунок 8. Динамика уровня неоптерина у реципиентов с дисфункцией и без дисфункции трансплантата.

* р<0,05 в сравнении с реципиентами без дисфункции трансплантата.

до 5-7 12-14 21-24 26-32

сутки после трансплантации

Рисунок 9. Динамика уровня ¡СИЗО у реципиентов с дисфункцией и без дисфункции трансплантата.

*р<0,01 в сравнении с уровнем у реципиентов без дисфункции. **р<0,05 в сравнении с уровнем до трансплантации.

□ реципиенты с дисфункцией трансплантата В без дисфункции

Для оценки связи уровней неоптерина и бСБЗО, определяемых на этапе дооперационного обследования, с прогнозом развития дисфункции трансплантата мы отобрали реципиентов с уровнями этих маркеров до трансплантации выше и ниже медианы распределения - 15,9 нмоль/л для неоптерина и 60,5 нг/мл для эСОЗО. У реципиентов с дисфункцией трансплантата, развившейся на 26-32 сутки, исходно высокий уровень неоптерина (выше медианы распределения) был выявлен у 7 (43%) реципиентов печени. В группе без дисфункции исходно высокий уровень этого маркера выявлен у 15 пациентов (31%). Исходно высокий уровень бСБЗО был выявлен у 9 (69%) реципиентов печени с дисфункцией трансплантата и у 32 реципиентов (64%) без дисфункции. Сравнительный анализ не выявил достоверных различий в частоте встречаемости исходно высоких уровней неоптерина и бСОЗО в этих группах реципиентов. Проведенный анализ показал, что исходно высокие уровни маркеров, определяемых на этапе дотрансплантационного обследования, не имеют прогностического значения в качестве предикторов развития дисфункции пересаженной печени, но в пострансплантационном периоде возрастание концентраций неоптерина и бСБЗО на 1-3 дня опережает появление биохимических признаков дисфункции трансплантата. Учитывая, что активация клеток иммунной системы с высвобождением специфических медиаторов может происходить и при инфекционных осложнениях, для изучения динамики неоптерина и бСБЗО с характером течения посттрансплантационного периода были выделены три группы пациентов. В первую группу были включены реципиенты, у которых в течение первого месяца после трансплантации были диагностированы бактериальные инфекции (п=13), проявляющиеся клиническими данными и подтвержденные положительными результатами микробиологических исследований. Вторую группу составили реципиенты печени с развившейся на 26-32 сутки дисфункцией трансплантата. Третью группу, условно обозначенную «без осложнений», составили остальные 43 пациента, у которых в течение первого

месяца после операции не было выявлено ни дисфункции трансплантата, ни бактериальной инфекции.

Сравнительная характеристика содержания маркеров активации иммунной системы, а также С-реактивного белка у пациентов выделенных групп показала, что у пациентов развитие бактериальной инфекции в сравнении с пациентами без дисфункции и без бактериальных инфекций («без осложнений») сопровождается достоверным и значительньм (примерно в 3 раза) повышением среднего уровня неоптерина и более, чем в 6 раз -уровня С-реактивного белка. Для реципиентов с развившейся дисфункцией трансплантата оказался характерным высокий уровень неоптерина и бСБЗО, в то время как содержание С-реактивного белка не отличалось от такового у реципиентов «без осложнений» (рис.10).

И С-реакгивный белок, мг/л

□ Неоптерин, нмоль/л

□ бСБЗО, нг/мл

реципиенты "без осложнений"

реципиенты с дисфу нкцией трансплантата

реципиенты с бактериальными инфекциями

Рисунок 10. Сравнительный анализ уровней СРБ, неоптерина и яСБЗО в группах реципиентов с дисфункцией трансплантата, «без осложнений», с бактериальными инфекциями.

*р<0,05 в сравнении с уровнем у реципиентов «без осложнений» и с бактериальной инфекцией.

**р<0,05 в сравнении с уровнем у реципиентов с дисфункцией трансплантата и с бактериальными инфекциями.

*** р<0,05 в сравнении с уровнем у реципиентов «без осложнений» и с дисфункцией трансплантата.

Таким образом, при дисфункции трансплантата происходит повышение уровней неоптерина, отражающего степень активации макрофагов, и бСБЗО, отражающего степень активации Т-лимфоцитов, в то время как подъема уровня С-реактивного белка, являющегося чувствительным интегральным индикатором активности воспаления, не происходит. При бактериальных инфекциях наблюдается подъём уровней неоптерина и СРБ, в то время как уровень бСБЗО изменяется в меньшей степени, чем при развитии дисфункции. Анализ данных о динамике концентраций указанных биомаркеров позволяет сделать предположение о природе и участвующих патогенетических механизмах процессов и может быть полезным при дифференцировании указанных состояний.

Оценка клинической эффективности определения уровней неоптерина и $С£)30у реципиентов печени.

Для оценки клинической эффективности определения уровней неоптерина и бСБЗО в качестве диагностического теста при дисфункции трансплантата печени были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности. Для расчета диагностического значения неоптерина за верхнюю границу была принята медиана распределения у всех реципиентов печени, вычисленная через месяц после трансплантации - 15,9 нмоль/л. Для расчета диагностического значения бСОЗО у реципиентов с дисфункцией трансплантата за верхнюю границу принято значение 60,5 нг/мл - медиана распределения уровня бСБЗО у всех реципиентов через месяц после трансплантации. Данные клинической эффективности тестов на неоптерин и бСБЗО при их изолированном и сочетанном определении у реципиентов с дисфункцией трансплантата представлены в таблице 4. Анализ взаимодействия чувствительности и специфичности (ЯОС-анализ) диагностического теста на неоптерин представлен на рисунке 11.

Таблица 4.

Диагностическое значение неоптерина и sCD30y реципиентов с дисфункцией

трансплантата.

Показатели клинической эффективности теста Диагностическое значение, %

ИП sCD30 HII+sCD30

Диагностическая чувствительность 100% 100% 100%

Диагностическая специфичность 54,2% 73,3% 86%

Диагностическая значимость положительных результатов 45% 72% 86%

Диагностическая значимость отрицательных результатов 93% 93% 100% 1

100 90

t

2 60 ■

5 50-h

s 40 h

* 30 -

* i

T 20

10 - :

о ■ !

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ; Специфичность, %

Рисунок 11. ROC кривая маркера неоптерина для диагностики дисфункции трансплантата.

Площадь под ROC кривой для неоптерина составила 0,75±0,2 ед2, 95% ДИ: 0,54-0,94, р=0,05. При использовании в качестве отрезной точки (cut-off) значения концентрации 15,9 нмоль/л, чувствительность метода составляет 100%, а специфичность 54,2%.

Анализ взаимодействия чувствительности и специфичности (ROC-анализ) диагностического теста на sCD30 представлен на рисунке 12.

10С 90 60 г? i70 § 60 X г 50

а!

а 30

>> 20 ю

0 10 20 30 Ci 5 ецифи 6 ÎHOCTb, 7 % 8 а 1С

Рисунок 12. ROC кривая маркера sCD30 для диагностики дисфункции трансплантата.

Площадь под ROC кривой для sCD30 составила 0,87±0,17 ед2, 95% ДИ: 0,7-1,04, р=0,01. При использовании в качестве отрезной точки (cut-off) значения концентрации 60,5 нмоль/л, чувствительность метода составляет 100%, а специфичность 73,3%.

Результаты настоящей работы показали, что дисфункция трансплантированной печени сопровождается значительным повышением уровней неоптерина и sCD30. При бактериальных инфекциях также происходит повышение уровня неоптерина, в меньшей степени - sCD30, при значительном повышении уровня С-рективного белка, что целесообразно учитывать при оценке природы и дифференцировании указанных осложнений. Исходно высокие уровни неоптерина и sCD30, определенные на этапе дооперационного обследования, не связаны с развитием дисфункции трансплантата печени. Сочетанное определение обоих маркеров в послеоперационном периоде имеет достаточно высокую чувствительность и специфичность не только в диагностике, но и в прогнозировании развития дисфункции трансплантата.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы уровни неоптерина, отражающего активацию макрофагов, и бСБЗО, отражающего активацию Т-лимфоцитов, выше, чем у здоровых лиц, детей и взрослых, что указывает на активацию различных звеньев иммунной системы. Концентрация неоптерина и вСБЗО в плазме крови не зависит от пола, содержания альбумина, билирубина, креатинина, а также активности ферментов, отражающих состояние гепато-билиарной системы: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы.

2. Уровни неоптерина и бСБЗО в плазме крови реципиентов печени не зависят от концентрации биомаркеров воспаления (С-реактивного белка), тромбообразования (бС040Ь) и регулятора обмена железа (гепсидина), но связаны между собой (г=0,44; р=0,039).

3. После трансплантации печени детям с врожденными и наследственными заболеваниями гепато-билиарной системы происходит постепенное снижение уровней неоптерина и бСБЗО в плазме крови реципиентов: спустя месяц (28,8±22,3 нмоль/л, 72,2±35,9 нг/мл соответственно), а также через год (16,4±10,4 нмоль/л, 63,1±23,1 нг/мл соответственно) концентрация маркеров активации иммунной системы ниже, чем до трансплантации (22,8±17,9 нмоль/л, 84,9±43,8 нг/мл соответственно).

4. У реципиентов печени с развившейся на 26-32 сутки дисфункцией трансплантата уровни неоптерина и бСБЗО выше, чем у реципиентов без дисфункции. Повышение концентрации неоптерина отмечается за 1-2 дня, а бСОЗО - за 2-3 дня до возрастания активности ферментов цитолиза. Исходно высокие уровни неоптерина и эСБЗО, определяемые на этапе дооперационного обследования, не связаны с развитием дисфункции трансплантата.

5. Бактериальные инфекции у реципиентов печени характеризуются повышением уровня неоптерина и умеренным повышением уровня бСОЗО,

23

что коррелирует со значительным (96,4±38,7 мг/л) повышением концентрации С-реактивного белка.

б. Диагностическая чувствительность сочетанного определения неоптерина и бСОЗО в плазме крови реципиентов при дисфункции трансплантата составляет 100%, а специфичность - 86%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Определение уровня неоптерина и вСБЗО у реципиентов печени целесообразно для наблюдения за течением раннего посттрансплантационного периода.

2. Повышение уровня неоптерина выше 15,9 нмоль/л и зСБЗО выше 60,5 нг/мл в посттрансплантационном периоде может являться ранним признаком, предшествующем развитию дисфункции трансплантированной печени.

3. Обнаружение в посттрансплантационном периоде повышения уровней неоптерина, бСБЗО и С-реактивного белка характерно для развития бактериальной инфекции у реципиентов печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кунцевич Н.В., Пищулина М.Э., Гичкун O.E. и соавт. sCD30 при трансплантации печени у детей с врожденными заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Вестник трансплантологии и искусственных органов -Материалы Пятого Всероссийского съезда трансплантологов, 8-10 октября, 2010г.-С.134-135.

2. Пищулина М.Э., Гичкун O.E., Орлова О.В. Иммуноферментный анализ концентрации иммуносупрессантов: опыт измерения содержания такролимуса в крови реципиентов солидных органов. - Лаборатория. - 2011-№ 2. -С.З.

3. Пищулина М.Э., Диатроптов М.Е., Олефиренко Г.А и соавт. Оценка уровня неоптерина при родственной трансплантации печени у детей раннего возраста. Вестник трансплантологии и искусственных органов - Материалы Пятого Всероссийского съезда трансплантологов, 8-10 октября, 2010г. -С.132-133.

4. Шевченко О.П., Бугров A.B., Орлова О.В., Пищулина М.Э. и соавт. Маркеры иммунной активации - sCD30 и неоптерин при трансплантации печени. -Вестник трансплантологии и искусственных органов. - Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов, 2008г. - С.185.

5. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Диатроптов М.Е., Кунцевич Н.В., Макарова JI.B., Пищулина М.Э., Гичкун O.E., Аммосов A.A., Цирульникова О.М., Готье C.B. Клиническая эффективность и перспективы анализа биомаркеров при пересадке печени. - Вестник трансплантологии и искусственных органов - Материалы конференции «Трансплантация печени 20 лет спустя», Том XII, 2010 - с.28-29.

6. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Пищулина М.Э. и соавт. Неоптерин при трансплантации печени детям с врожденными заболеваниями печени и желчевыводящих путей. - Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010, 2. -С.58-62.

7. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Цирульникова О.М., Пищулина М.Э. и соавт. Уровень sCD30 при трансплантации печени детям с врожденными и наследственными заболеваниями печени и желчевыводящих путей. -Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. -С.37-42.

8. Gautier S.V., Tsirulnikova О.М., Ammosov A.A., Gichkun O.E., Pitshulina M.E., Kuncevich N.V., Shevchenko O.P. Pediatric living donors liver transplantation: soluble CD40 ligand as an early predictor of graft dysfunction. - -Vancouver, Canada, 15-19.08,2010.

9. Shevchenko O.P., Pitshulina M.E., Gichkun O.E. et al. Plasma levels of soluble CD30 and neopterin in pediatric living donors liver transplantation. XXIII International Congress of the Transplantation Society, august 15-19, 201 O.Vancouver, Canada.

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru