Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дисфункция правого желудочка у больныххроническим обструктивным бронхитом, осложненнымлегочной гипертензией, и возможности ее коррекции

На правах рукописи

I и і..к;," іи Г

Пьянков Василий Алексеевич

Дисфункция правого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным легочной гипертензией, и возможности ее коррекции

14.00.05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2002

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии Научный руководитель:

()фицт п.пі.к питии/и і і.і

доктор медицинских наук, профессор Малютина Н.Н.

П'К 1 ор МО 1111 НИН !• II \ 11;! \ І Профессор \] црпіІ(Ч'.;і 1 Ф

Ведущая организация: Ижевская государственная медицинская академия.

Защита состоится______________________________________2002г. в_часов на заседании

диссерационного совета Д. 208. 067. 03 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан Л С*‘. ^ 3 2002г.

■' Ч.ЧП.1И < окргмрь ' 1I ,-'Р Ml ПИ Ml Hi >1 i ■ , > ' ' 1 UK’ 11,1111' '4'. I I i

Z&Y, /6

h с G;___о о 1

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) является важнейшей медицинской и социальной проблемой, наносящей серьезный экономический ущерб и значительно снижающей качество жизни больных (Сенкевич Н.Ю., 1998; Антонов Н.С. с соавт., 1998; Шмелев Е.И., 1998; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2000). В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров более 11 миллионов человек страдают ХОБ (Чучалин А.Г, 1999).

Вторичная легочная гипертензия (ЛГ) у больных ХОБ является фактором, определяющим прогноз трудоспособности и жизни пациентов

(Палеев Н.Р. с соавт., 1985; Замотаев И.П. с соавт., 1988; American Thoracic Society standards, 1995; British Thoracic Society guidelines, 1997).

Формирование хронического легочного сердца (XJIC) является прямым следствием нарастания давления в легочной артерии (ЛА), легочного сосудистого ремоделирования, развития дисфункции правого желудочка (ПЖ) и одной из главных причин инвалидизации больных ХОБ (Федорова Т.А., 1998). Дисфункция ПЖ является ведущей причиной, с которой связано снижение выживаемости при ХОБ (European Respiratory Society consensus, 1995). Трехлетняя смертность у больных ХОБ со сформированным ХЛС составляет 60 процентов (Dauerman H.L., Morgan J.P., 1999).

Лечение пациентов с ХОБ, осложненным дисфункцией ПЖ представляет трудную и все еще неразрешенную до конца задачу (Kalischewski P., et al., 1997; Арутюнов Г.П. с соавт., 2000). В связи с этим требуется дополнительное и более глубокое изучение возможностей ранней диагностики, мониторинга и медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения у лиц с данной нозологией с целью улучшения прогноза заболевания и качества жизни пациентов в свете концепции “Evidence-based medicine” (доказательной медицины).

Цель работы

Изучить клинико-эпидемиологические особенности заболевания,

Ы.фЛ.'.ОШНк ' ' , ОМО IIIIMMII'U, 1 ;|\ IU|1\ IIIOHIlii 1' M.I MM i.p\ I ;■ : p, 11 u н )Пр,111io и II я

.i ...iuiiii j aUL ^ промышленном p.ними upi.i.i Knpoi;,i

ч i 'li и : i ■ ir. и 11. ! i io io i i.hi ■■ ■ ! \ p, ,. i.11; v i i i1 ■ ■ 111 i! i!! ч 1 i1';'v' \ i I <! ■ mi.ii.ii ipn i.i

малеатом в сочетании с базисной бронхорасширяющей терапией на систолическую и диастолическую функции ПЖ и качество жизни у больных \( )1>. in тялюнпмм \ меренной с шоп и,нон . И Основные задачи:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности ХОБ в промышленном районе города Кирова.

2. Оценить выраженность гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения у больных ХОБ в зависимости от стадии и степени тяжести ЛГ.

3. Изучить качество жизни больных ХОБ в зависимости от стадии и степени тяжести ЛГ с использованием адаптированной русскоязычной версии специализированного опросника St. George's Respiratory Questionnaire («Респираторная анкета больницы Святого Георгия») (SGRQ).

4. Оценить влияние 24 недельного курса лечения ингибитором АИФ

эналаприла малеатом в сочетании с базисной бронхорасширяющей

терапией на систолическую и диастолическую функции ПЖ у больных ХОБ. осложненным умеренной стабильной ЛГ.

• 1 И 101 Н ! 1 ' : 11 ГНИ 10 1 НО 10 II.но: ,' i \ pi .! ЮЧОНН'1 illU .1’ HI 1 ' ipu\l \1 1Ф

’H.l l.llipn \!,l 10,1 HIM H ,11401.1111111 ; 0.1 ПЮНОИ 'p"H \ op, I О 111 lip'J |OI ПО ll

lopjllu-i: 11J I.JHOLiUO ,UIJ1U1 J '-'CULHLIX \OL, Oi.IOAII. IHII.IM \M0p0IIIHHI

ааби.п.ной J11'

Научная новизна:

Впервые проведено исследование. посолившее лап,

клинико-эпидемиологическую характеристику популяции больных ХОБ в промышленном районе с учетом экологических особенностей города Кирова.

Дана ДЭхоКГ характеристика гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения у больных ХОБ в зависимости от стадии и степени тяжести ЛГ.

Произведена сравнительная оценка качества жизни у больных ХОБ с различными стадиями ЛГ с использованием опросника БСЯр.

Оценено влияние 24 недельного курса лечения ингибитором АПФ эналаприла малеатом в сочетании с базисной бронхорасширяющей терапией на систолическую и диастолическую функции ПЖ.

Оценено влияние 24 недельного курса лечения ингибитором АПФ эналаприла малеатом в сочетании с базисной бронхорасширяющей терапией на качество жизни больных ХОБ, осложненным умеренной стабильной ЛГ. Практическая значимость:

Показана эффективность ДЭхоКГ в диагностике дисфункции ПЖ у больных ХОБ, осложненным ЛГ.

Предложено использовать оценку качества жизни у больных ХОБ, осложненным ЛГ, при помощи адаптированной версии специализированного опросника для определения степени физической и социальной

дезадаптации пациентов к тяжести течения заболевания и выраженности гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения, а также для оценки эффективности лечебных программ.

Показана эффективность и безопасность применения ингибитора АПФ эналаприла малеата при изолированной диастолической дисфункции ПЖ у больных ХОБ, осложненным умеренной стабильной ЛГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХОБ выраженность диастолической дисфункции ПЖ зависит от стадии и степени тяжести ЛГ.

2. У больных ХОБ, осложненным ЛГ, степень снижения качества жизни коррелирует с уровнем систолического давления в ЛА. Применение адаптированной русскоязычной версии специализированного опросника -

SGRQ у больных ХОБ, осложненным ЛГ, позволяет дать интегральную количественную оценку качества жизнн пациентов и оценить чффгтгтпиогп. нгтто'тт.т.’гмт.тх •те'тгвт.ту nr^rpriMv

• I Ісподь юк.шік >• г ими ici.cihu! ; срапші чо п,ш.і\ \ < ) I, - \ мерен ной

і .ion. іьной I! ) 11 ■ пои мпа \| |(|> ні.! і mini ; ч.і ie.ii;, t: in '-e '»> мі . ' ч >•

через 24 недели лечения досіоверно улучшаеі показатели систолической и диастолической функции ПЖ.

-1 Использование в комплексной I ер.і 11 и и по п,ны\ ХОТ! і \меренноіі

^ і.іоильїіоіі .11 ні 11 ион і np.t \І1Ф ні,і і.і і ірп.іMd.ie.ua і; дсае _!'j м. a.u

через 24 недели лечения достоверно улучшает показатели качества жизни пациентов.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практику отделений ультразвуковой и функциональной диагностики Северной городской клинической больницы города Кирова, областного центра профессиональных заболеваний, областного врачебно-физкультурного диспансера. Материалы диссертации используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 25-28 октября 1999г.); Всероссийской конференции «Новые направления ;а;ш ini к і п 111111 .ч і о i: ме пшппы і іеіиіік i ! .iieiiKini. !'-!(' Ию г, ’<K)Ui і 10 Нппноиллиточ конгрессе по бтетням оргпн^п дьтхпття (’Сппкт-Петсрбхрг , ! нояорн _'()0і>, і IV е|чч u і ік кої і і.о і іфач 111 н 111 \к і \ .і іьньїе г.опро^ і.і

сердечной недос іа і очное і и" (Москва. І 4-1? іекабря 2000г.) Апробация диссертации проведена на заседании комиссии «Внутренние болезни, общая и клиническая имм\нолої ия» Кировской і ос\ дарственной медицинской академии 30.10. 2001г. По теме диссертации опубликовано 10 работ

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материал диссертации изложен на 133 страницах текста и включает 30 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы содержит 42 отечественных и 163 иностранных источника.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В рандомизированное, открытое, трехэтапное, контролируемое исследование были включены 134 больных ХОБ, состоящих на диспансерном учете в Северной городской клинической больнице г.Кирова. Возраст больных включенных в исследование колебался от 45 до 63 лет (М±а: 54,6±4,6 лет).

На первом этапе исследования была сформирована когорта пациентов с ХОБ - 134 человека. Всем больным было проведено полное клиническое обследование, произведены анализ факторов риска, оценка качества жизни, ДЭхоКГ с измерением давления в ЛА.

На втором этапе была сформирована исследуемая когорта - 117 человек, соответствовавшая критериям включения в исследование. Произведена оценка систолической и диастолической функции ПЖ. Полученные результаты сравнивались между собой и с показателями практически здоровых мужчин того же возраста (п=34).

Критерии включения пациентов в исследование: Мужчины старше 40 лет с стажем курения >15 лет; ОФВ1<БО% от должных величин; прирост ОФВ1 при тесте с сальбутамолом <15%; систолическое давление в JIA в покое >30

мм.рт.ст; фракция выброса левого желудочка >50%.

Критерии исключения пациентов из исследования: Несоответствие критериям включения, тяжелые сопутствующие заболевания, снижающие качество жизни больных; предшествующая регулярная терапия ингибиторами АПФ; отказ пациента от участия в исследовании.

На третьем этане была сформирована когорта больных ХОБ,

осложненным умеренной стабильной ЛГ и изолированной диастолической nUCfhvHKHURM ПЖ - 84 ЧРПОРРЬ'Я Паниеитм fiurjM ряиігпмм-іиппііяии иа прр

V і і\ема;і і її > і\ч.іг.ііі.і . і, ,ік и\п ■ .гімпиь’ " і ^ 11.

'І'.' К-р; І ІІ.ІПМІ ПРО. р.ІММг . і.' \( )|> :і : , І И, і І !! і[ЧІ 1 і \І і 1 ! ‘ '! •

iw iviiilb _ , 1 1VMVJ1U І H.,1WUV1\U її IJJJllllll ^|\ui І 1 pv_/j| DllU/1, і IKJJiy 'lUOLUU/l

только базисную терапию) - 42 человека.

Критерии оас!п:и пффсктиплости лечптл:

• 1 и, ы іич.\ і п і. : і ■ ; і ічіч ка>і ф\ н к 111111 і і /1 , ■ і:, : і > . і: і .., : . ■ t;,:.

ЛА повторно оценивались через 3 и 24 недели лечения.

• Качество жизни больных повторно оценивалось через 24 недели лечения. Отдельно проводился эпидемиологический анализ ХОБ на исследуемой

территории. Путем ретроспективного исследования анализировались заболеваемость, распространенность, показатели временной и стойкой утраты трудоспособности от ХОБ в Северной городской клинической больнице в период с 1996 по 1999 годы.

Качество жизни больных оценивалось с использованием русскоязычной версии специализированного опросника SGRQ (Jones P.W., 1992).

Функция внешнего дыхания исследовалась на бодиплетизмографе MASTERLAB (JAEGER, Германия) по стандартизированным методикам, с определением объемных и скоростных показателей. Всем обследуемым пациентам проводился бронходилатационный тест с сальбутамолом в

• • . 11 р' ч;1-, 'Пі' ■! .-vjviiik-M мр.чі',.' ill I.:: .ІІІІІІЧІІІОІ . ■ ..і,;,'.., ;jjv , !'

минут, на фоне Р часовой отмены батигной терапии Вентчинп прироста '■ 1>|; : і. н:,; \ і; 11 і ч 111 і .чмі.ії.кі. '.мрч^ро'а -ирпп.п, i ivir

upon холила і am іо і її нио о і не ia.

^хокардиоі рафим проводилась на стационарной ультразвуковой сканирующей спсіече Al.OKA SSD-2000 (Л1 OKA. Япония) с

использованием электронного секторного датчика с частотой 2,5 МГц.

Для оценки систолической функции ПЖ производился расчет ударного объема ПЖ (УОпж, мл), показателя фракции выброса ПЖ (ФВпж, %) и сердечного индекса СИ (СИпж, л/мин/м2). Оценка систолической функции проводилась с использованием модифицированной формулы Simpson, являющейся наиболее корректной формулой оценки объёмных показателей ПЖ при определении их с помощью двухмерной (2D) эхокардиографии (Feigenbaum Н., 1993).

Исследование внутрисердечных потоков проводилось в импульсноволновом, постоянно-волновом, В- и М- цветном допплеровских режимах. Диастолическая функция ПЖ оценивалась по скоростным показателям транстрикуспидального диастолического потока: максимальной скорости пика раннего диастолического наполнения ПЖ (VE, см/с); максимальной скорости пика позднего диастолического наполнения ПЖ (VA, см/с); соотношения скоростей пиков раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ (Е\А) и времени замедления потока пика Е (DTE, мс).

Систолическое давление в J1A (СДЛА, мм.рт.ст.) рассчитывали как сумму систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии (York P.G. et al., 1983). Измерения проводились в режиме непрерывноволнового допплера. Давление в правом предсердии рассчитывалось по диаметру нижней полой вены и ее коллабировангао на вдохе (Otto and Perlman, 1995).

Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере в ОС Windows 98 с использованием программы Biostat, Version 4.03. Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлялись в работе методами описательной статистики в виде (М ± о) среднего значения (М) и его стандартного отклонения (а). Для проверки значимости различий показателей у больных двух групп использовался критерий Стьюдента и дисперсионный анализ. Для анализа повторных измерений в паре наблюдений использовался парный

критерий Стыодента. Для сравнения нескольких групп использовался однофакторный дисперсионный анализ. Для множественных сравнений

ігпплгті-і^плплп г* ri /*) гу »л О о у (S ґг о » J ф^ррО J ! !* ?? *<"Р ИТ?р* ? f?

! }].!и\к‘ІІ.і-КеИ ка Д. і Я 1 оррс ІНІШОННі1* о ill.І ІИ пі ' >!.! і 1 І|Ч!\к‘ІКЧ • \л м()и| і И 111 k' І і I ;Ч : і і!’д )[! і і>ПРч* 1‘ПІІІІ! 1 ':і!ір\кмі : ! Ірм ,л • »»)■* :' ’ • Міч 11“ • . ЧИМ Ilk-1

сі а інііичсски значимыми.

Результаты исследовании.

П ро м і .і 111. і с і s и ы П район і УСиропа члрлктсрігл’стся неблагоприятной

і' І.'! 11Ч.Ч К і > 11 014 І ЛНОШ.ИН, і ІІЯ (ЛНПОІІ І .Лір'ї Л!. Mil."' : I \Ь фсрН'.Ч О Г.І 1 ;.!} \л

На территории района расположены два крупных промышленных предприятия (Вятское машиностроительное предприятие «АВИТЕК» и Кировский завод по обработке цветных металлов), а также ведущий загрязнитель воздуха в г.Кирове, предприятие энергетического комплекса ТЭЦ-4. Общее количество выбросов загрязняющих веществ в атмосферу предприятиями промышленного района в 1999 году составило 17604,8 тонн (46,9% выбросов в атмосферу от стационарных источников в г.Кирове). По сравнению с 1998 годом в 1999 году в районе наблюдался рост выбросов загрязняющих веществ в атмосферу на 11,5% (1821,5 тонн).

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование позволило дать характеристику популяции больных ХОБ в промышленном районе г.Кирова. Было установлено, что в промышленном районе г.Кирова в период с 1996 по 1999 годы выросла заболеваемость (+0,32 случая на 1000 населения) и

:\ч I |]ч к I ;\i неї 11 ini и, \< )|> і і!"' , І\ ЧЛ': п.: 'Мін 11 і, е і,-1 ■ і: '! ; і.п. і,е ні.її

отмечен рост iin 1^.8% показателей временной и на 1°0/п стойкой утраты І', чч 11, ч .нм к ч і і: і; ^ і: я л і . ним ;,um le і;л 111 u-,i . |ч ;іГі.лш. t мер 11 u ч III о i боле iiieii opi anon дыхания (-• 0.7 случая на 1 000 наседения ).

В обследованной і рунне больных ХОБ были выявлены высокие покача і ели пн іенсивносі и акшвною іабакокхрения Число паїніеіпоп. продолжающих курить, составило 124 человека (93%). Индекс курящего

человека у всех исследуемых больных составил более 160, из них у 19% больных он превысил 200. Изучение анамнеза курения в единицах «пачки / лет» позволило выявить категорию «злостных курильщиков» - 26 человек (19%; единицы «пачки / лет» - 33,5±9,1) и категорию «безусловных курильщиков» - 98 человек (74%; единицы «пачки / лет» -15,1 ±1,9).

Проведенные клинико-функциональные исследования показали, что в исследуемой группе больных ХОБ легкой степени тяжести страдают 36,6% пациентов (ОФВ1 - 75,5±3,5% от должных величин); ХОБ средней степени тяжести - 46,3% пациентов (ОФВ1 - 59,4±7,8% от должных величин), а ХОБ тяжелого течения - 17,1%) больных (ОФВ1 - 39,5±9,9% от должных величин).

В исследуемой группе ЛГ была выявлена в 83,3% случаев (117 человек). Классифицируя ЛГ по степени тяжести, умеренная ЛГ была выявлена у 77,8% (91 человек, СДЛА - 39,5±5,7 мм.рт.ст.), а значительная у 19,4% (26 человек, СДЛА - 54,1±3,9 мм.рт.ст.). Для 76,9% больных (103 человека) была характерна стабильная ЛГ, давление в ЛА у них было повышено вне зависимости от фазы заболевания. У 10,4% больных (14 человек) была выявлена транзиторная ЛГ, давление в ЛА в фазу ремиссии заболевания у этих пациентов было в пределах нормы. У 12,7% больных (17 человек) давление в ЛА оставалось в пределах нормы вне зависимости от фазы заболевания.

Полученные результаты подтверждают данные (Fishman А.Р., 1995; Dauerman H.L. et al., 1999) о высокой распространенности ЛГ в популяции больных ХОБ и о том, что при прогрессировании ХОБ происходит ремоделирование сосудистого русла легких, препятствующее нормализации давления в ЛА в фазу ремиссии заболевания.

В зависимости от стадии и степени тяжести ЛГ, все исследуемые больные были разделены на три группы: группа 1 - больные ХОБ с транзиторной ЛГ (п=14), группа 2 - больные ХОБ с умеренной стабильной ЛГ (п=84) и группа 3 - больные ХОБ со значительной стабильной ЛГ (п=19). Результаты,

ллр.чспнис К М)Д.: ИСЧ'. 1С, и'.ьП! ПШ. СранН|Н;п. 1ИСЬ \;с/!.лу ССООП

и.жаиюля'.п; ир.типческн 'иороиых мужчин им о же г.о?р;1С1 а (п 34),

. р.... . и|.|,ии , иш.ачии ичг.сиа 1СЛ1Л1 С ПС И)Л11ЧСС1,иИ (|) V ИКЦИН 1 I Ж ТОЛЬКО

п группе пациентов со значительной стабильной ЛГ, сохранившееся как в

А.'/'./'т л/1. ...о " 1--- * '7 ” ■

— УОггж 60,6-15.2 мл; СИпж 2.4 К), 1 л/мин/м*'; ФВнж 34,4--Ь3,0%). Параметры систолической функции ПЖ у больных ХОБ с транзиторнои ЛГ находились в пределах нормы и не изменялись в зависимости от фазы заболевания. УО, СМ н ФВ ПЖ у больных ХОБ с умеренной стабильной ЛГ в разные фазы заболевания, также оставались в пределах нормальных значений и достоверно не отличались от показателей у лиц с транзиторнои Л Г. Полученные данные свидетельствуют о компенсации систолической функции Г1Ж у пациентов с транзиторнои и умеренной стабильной ЛГ и систолической дисфункции ПЖ у больных ХОБ со значительной стабильной ЛГ.

При оценке показателей диастолической функции Г1Ж было выявлено, что диастолическая функция ПЖ нарушена у всех больных ХОБ, осложненным ЛГ. Изолированная диастолическая дисфункция была выявлена у (83,7%, 98 человек). У больных ХОБ с транзиторной ЛГ была установлена связь

ЧЯПП'КПКПЧи! ->гм\- И! IV I^ ^ -......... * ’ ''

-1,-( СЛ1 \ :-Ч,1 смч:. г.//\-! ./IV ' и, 1: () I I -2\1 / ь I К мг! С Гг'П Олч1

давления и ЛЛ у этих пациентов и. вследствие :>юю, улучшением

давления в ЛЛ у этих пациентов и, вследствие этого, улучшением расслабления ПЖ. У больных ХОБ с умеренной стабильной ЛГ в фазу обострения была выявлена диастолическая дисфункция ПЖ I типа (УЕ-41,7±1,8 см/с; Ул-48,3±0,9 см/с Е/А-0,85±0,2; ОТе-244,7±2,7 мс),

сохранявшаяся и в фазу ремиссии заболевания (Уе-39,6±1,8 см/с; Ул-48,7±0,9 см/с; Е/А-0,85±0,1; ОТе-244,3±2,7 мс), что свидетельствует о постоянном нарушении релаксации ПЖ у этой группы пациентов. Для больных ХОБ со значительной стабильной ЛГ была характерна диастолическая дисфункция ПЖ II типа (Уп-63,8±2,6 см/с; Ул-25,0± 1,3 см/с; Е/А-2,59±0,6; БТе -149,7:18,7 мс), сохранявшаяся в фазу ремиссии заболевания (VI:-63,6±3,0 см/с; Уа-25,0±1,3 см/с; Е/А-2,53±0,1; 1УП--149,7±8,0 мс) и свидетельствующая о выраженном ухудшении процессов расслабления ПЖ у этих пациентов, снижении податливости стенок ПЖ и увеличении давления в полости ПЖ.

Для получения представления о влиянии заболевания на жизнь у всех больных ХОБ, включенных в исследование, был определен интегральный показатель - качество жизни за прошедший год, с использованием опросника ЯСКС). Полученные в результате анализа данные свидетельствовали о том, что в исследуемой группе больных ХОБ значительно снижен уровень качества жизни но всем основным оцениваемым компонентам по сравнению с людьми, не страдающими заболеваниями легких (р<0,001) (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели качества жизни в исследуемой группе больных ХОБ (п=134)

Оцениваемые компоненты Показатели исследуемых больных ХОБ Показатели здоровых лиц Р

Symptoms (симптомы) 78,2±!3,8% 12,0±],7% р<0,001

Activity (физическая активность) 69,0± 17,3% 9,0±1,7% р<0,001

Impacts (повседневная деятельность 80,3±10,4% 2,0±0,8% р<0,001

Total (общий показатель) 73,7±12,7% 6,0±0,8% р<0,001

Анализ корре.шшопиом зависимости общего показателя качества :кпзпн с показателем СДЛА обнаружил их достоверную сияя, у всех групп больных ХОБ. Наиболее тесная коппеаяппи быпп нияипепл V ommnv.iv г \,м.'прнипн

Связь показа! елей качества жизни е показа геля ми СДЛА в исследуемой _________ __ __ группе больных ХОБ _____________

! Цпк'НЧЯ 1 ^пн

II I. Ц|.и'

т

г т/цпа

О г

ЛУПНО

т

Общий показатель качества жизни, % 60,4±1,2 62,0±2,2 71,0±4,5 81,4±5,2

СДЛА. мм.рт.ст. 28,9±1,1 37.3±2,9 39,5±5,7 54,1 ±3.9

Коэффициент корреляции (в) -0,58 -0,56 -0,74 -0,86

Р р-0,016 р-0,035 р<0,001 р<0.001

Связь показателей качества жизни и систолического давления в легочной артерии у больных ХОБ

60

ф

с

ш

ш

=С

О)

50

г 40-

30

ге=-0,74

;=-Ь,86 Г 0

- 10

■ V ■ '' - 20

- - 30

- - 40

- 50

О О -1П .

Полученные данные свидетельствуют о том, что ЛГ у больных ХОБ является важным фактором социальной и физической дезадаптации пациентов, значительно снижающим качество жизни и требующим медикаментозной коррекции.

Использование ингибиторов АПФ в качестве нейрогормональных модуляторов при заболеваниях, сопровождающихся гиперактивацией РААС является теоретически обоснованным (Арутюнов Г.П. с соавт., 2000). В проведенном нами исследовании была использована 24 недельная базисная терапия (беродуал или комбинация атровента с сальбутамолом) и ингибитором АПФ эналаприла малеатом у 42 больных ХОБ (группа №1 -исследуемая), осложненным умеренной стабильной ЛГ и изолированной диастолической дисфункцией ПЖ. Контрольную группу (группа №2) составили 42 пациента, получавших только базисную терапию. Титрация дозы эналаприла малеата проводилась во время пребывания больного в стационаре. Начальная доза препарата составляла 5 мг в сутки. Каждые 5 дней суточная доза препарата увеличивалась на 5 мг до достижения целевой дозы 20 мг/сутки. Полнота охвата исследованием составила 95,2% (80 человек). Количество выбывших в группе лечения составило 3 человека, в группе контроля - 1 человек. Причинами выбывания больных из

исследования были: отказ больного от сотрудничества с врачом - 3 человека, смена места жительства - 1 человек.

Всего в группе лечения побочные эффекты были зарегистрированы в 7,7% случаев (головокружение — 2 человека, общая слабость -1 человек). Однако, ни в одном случае побочные реакции не явились основанием для отказа от проводимой терапии.

Исходно показатели систолической функции ПЖ у больных первой и второй группы статистически не различались (р>0,05): группа №1 - УОпж 77,2±3,1 мл, СИпж 3,44±0,3 мл/мин/м2, ФВпж 51,8±1,2%; группа №2 - УОпж 77,4±3,2 мл, СИпж 3,47±0,2 мл/мин/м2, ФВпж 51,5±1,2%. Через 3 недели

лечения показатели систолической функции ПЖ у больных первой и второй группы также достоверно не различались (р>0,05): группа №1 - УОпж

т т I -> 1 ч т ,.„/,.[г?./,т2 <1 г)^_] то/.. ™.\г„о . л/Оп"'

1 - ' м ! 111гл м I чин м ФВ|г,! "! 4 I . Чере; ' I Пеле III

: е ч е!': ■ ■ '4,1 и- I; I,] я 1: юнг чч мперное ! р. ОН'1 ■ г чтение пока ;а!е юй

систолический функции ПЖ у иольных первии 1руииы ни сравнению с показателями систолической функции ПЖ у больных второй группы: группа ХЧ - УОпж ЯО.О' 5.6 мл. ГПп/К '.б 10." м мпш'м7. ФВнж '?.4 : Г.4"фмиы V ' ! мм- -~,4 .л.'млу.'Ипл 3,1.' II,.' м I мин м , ФНнч ' !,: , цнк

Динамика показателей систолической функции ПЖ у больных исследуемой и контрольной групп

исходные 3 недели 24 недели данные лечения лечения

•Исследуемая группа

Контрольная группп

три la мч 1C,

Ml’ чениые kill! II,Ч- , HI I 1е ■ г I !,i I 11 \ Ю ! г IHM ■ 1 , ,

ЙСДСЛИ ЛС4СНИ>1 Cid i Hw i И4ССКИ ДООШьсрни у jiy 41ilciC i iiOKdidiCjiH

сисiол11чecкоfi функции ПЖ > больных XOI) с умеренной (.лабильной ЛГ.

Г! результате псслеловпния липстолической функции ПЖ у больных

мерной и в юрой групп было выявлено, чю исхолно ли показатели

статистически не различались (р>0,05): группа 1 - (VE - 44,40±2,43 м/с; VA -

53,40±1,24 м/с; Е/А - 0,83±0,50; ОТЕ - 244,6±3,1 мс), группа 2 - (Уе -44,42±2,36 м/с; Уа - 53,30±1,28 м/с; Е/А - 0,83±0,60; ОТЕ - 243,9±3,2 мс). Через 3 недели лечения показатели диастолической функции ПЖ в первой и второй группе также достоверно не различались (р>0,05): группа 1 - (Уе -44,50±2,49 м/с, Уа - 52,90±1,87 м/с, Е/А - 0,84±0,40, ОТЕ - 242,80±4,37 мс), группа 2 - (УЕ - 44,10±2,30 м/с, Уа - 53,50±1,28 м/с, Е/А - 0,82±0,50, ОТе -244,40±3,20 мс). Через 24 недели лечения было выявлено статистически достоверное (р<0,001) улучшение показателей диастолической функции ПЖ у больных первой группы: группа 1 - (УЕ - 48,50±2,94 м/с, УА - 33,20±2,49 м/с, Е/А -1,46±0,10, ОТЕ - 213,40±4,37 мс), группа 2 - (УЕ - 44,10±2,56 м/с, Уа

- 49,00±1,92 м/с, Е/А - 0,83±0,20, ОТЕ - 245,50±3,20 мс) (р<0,001) (рис. 3).

Динамика показателей диастолической функции ПЖ у больных исследуемой и контрольной групп

о

*

а

о

т * 5 Ш Ц о

н 2 о О

И

ч: с:

2 I 8 I

- 1

£ 2 О

о

о.

о

о

исходные 3 недели 24 недели данные лечения лечения

‘Исследуемая группа ‘Контрольная группа

Полученные данные свидетельствуют о том, что эналаприла малеат статистически достоверно улучшает диастолическую функцию ПЖ у больных ХОБ с умеренной стабильной ЛГ через 24 недели лечения.

ПеЧО.Шо 1ШН,1 ,.111' III 1.1-1 А . игрнои II

I. 1,11 не I им ее к и не ри : I пчал ис|, ( р 0.1)'' I I \ цпшм 10.7 - MM.pi I I _ I р\ пма

10,.5 — 0,2 ММ.р 1.. 1При ОЦ-'Ш.С С,Д-1.А Л-'-.!. 1р_'Л 1идсль ЛСЧ'ЛШЛ Л-Л.ЛЛ.П^ДЛ

у больных первой группы по сравнению с больными второй группы также статистически не различались (р‘>0.0^'* (] Гр\/ппа - 5+4.9 мм.ртст-

I р\ 1ша - 'О.ч (,.! мм р! е! I 11ое к' '1 ;е и, к'чемпя СДЛД •• >'.> п.ны-. первой группы было достоверно (р<0,001) ниже показателей СДЛА у больных второй группы (1 группа - 31,0±2,8 мм.рт.ст.; 2 группа - 41,1±6,4 мм.рт.ст.) (рис. 4).

Динамика СДЛА у больных исследуемой и контрольной групп

исходные; 3 подели 2-} модели данные

Для оценки эффективности проведенного вмешательства и оптимизации лечебных программ у исследуемых больных изучалась динамика показателей качества жизни. До лечения показатели качества жизни у больных первой и второй групп статистически не различались (табл. 3). У больных получавших комплексную терапию, включавшую в себя эналаприла малеата в дозе 20 мг/сут и базисную бронхолитическую терапию, через 24 недели лечения статистически достоверно (р<0,01) улучшились показатели качества жизни по

всем оцениваемым компонентам, (табл. 4).

Таблица 3.

Исходные показатели качества жизни у больных исследуемой и второй групп

Оцениваемые Группа 1 Г руппа 2

компоненты (п=39) (п=41) Р

Качество жизни, % Качество жизни, %

Symptoms 79,1±4,3% 78,8±4,4% р=0,759

Activity 63,4±9,9% 63,8±10,2% р=0,859

Impacts 74,2±3,1% 73,8±3,2% р=0,572

Total 70,5±5,6% 70,6±5,7% р=0,937

Таблица 4.

Показатели качества жизни у больных первой и второй групп через 24 недели

лечения

Оцениваемые Группа 1 Группа 2

компонены (п=39) (п=41) Р

Качество жизни, % Качество жизни, %

Symptoms 75,4±3,7% 78,3±3,9% р<0,01

Activity 56,5±9,3% 63,5±9,8% р<0,01

Impacts 70,0±3,1% 72,3±3,0% р<0,01

Total 67,0±4,9% 70,1±5,1% р<0,01

Полученные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности

применения ингибитороа АПФ эналаприла малеата у больных ХОБ, осложненным ЛГ и изолированной диастолической дисфункцией ПЖ.

Выводы

1. На территории промышленного района города Кирова в период с 1996 по 1999 годы выявлен рост основных эпидемиологических показателей ХОБ: заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности.

2. Выраженность нарушения диастолической функции ПЖ у больных ХОБ зависит от стадии и степени тяжести ЛГ: у пациентов с транзиторной ЛГ в фазу обострения заболевания выявлен первый тип лиастолической июфч нкппп \ Г/К -..т.н.; ери тнинк и нар\ шенпем рс.кнм ашт 11/к. .1 г.

ремиппи ппрмл т л 1111 >. пока ;,11 с |си пинт п.; \ ни и,мы\ 1

дисфункции ПЖ; у больных со значительной стабильной ЛГ выявлен второй (рестриктивный) тип лиастолической чисфункпии ПЖ

\арлк ! ери юпцнк у, выр.ы енпым нар\ шением ре ллмипи и ■„ ни.кением

податливости ПЖ.

3. У больных ХОБ, осложненным ЛГ, выявлена статистически значимая корреляция между уровнем снижения качества жизни и уровнем систолического давления в ЛА. Показатели качества жизни у больных ХОБ, осложненным ЛГ позволяют судить об уровне физической и социальной дезадаптации пациентов.

4. Применение ингибитора АПФ эналаприла малеата в комплексной

терапии больных ХОБ с умеренной стабильной ЛГ в дозе 20 мг/сут через 24 недели лечения достоверно улучшает показатели систолической и диастолической функции ПЖ.

5. Применение ингибитора АПФ эналаприла малеата в комплексной

терапии больных ХОБ с умеренной стабильной ЛГ через 24 недели лечения достоверно улучшает показатели качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

Г. .|}чч раммч ;11 ^ тт. ' мою,ни; обе |е [01:.М!1Г> >ю п.ныч V >Ь

рекомендовано включим. Д’КоКТ с целью непнва питою определения СДЛА, коюрое рекомендуйся проводшь как в фазу обострения, 1ак и в фаз\ ремиссии заболевания.

2. У больных ХОБ с выявленной ЛГ рекомендуется неинвазивное определение показателей систолической и диастолической функций ПЖ с целью ранней диагностики их нарушений.

3. В качестве инструмента, позволяющего дать интегральную оценку степени физической и социальной дезадаптации у больных ХОБ, осложненным ЛГ, рекомендуется применение адаптированной русскоязычной версии специализированного опросника БСЯр.

4. У больных ХОБ, осложненным умеренной стабильной ЛГ и изолированной диастолической дисфункцией ПЖ, рекомендуется включение в комплексную терапию ингибитора АПФ эналаприла малеата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование эхокардиографии и допплерографии для неинвазивного мониторинга давления в ЛА у больных хронической обструктивной болезнью легких. // 3-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Сб. тез. - Москва.-1999.-С.206-207.

2. Применение симетикона для улучшения визуализации сердца через субкостальный доступ при проведении эходопплерографии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Всероссийская конференция «Новые направления развития клинической медицины»: Сб. тез. - Ленинск-Кузнецкий -2000.-С.58. (Соавт. Вознесенский Н.К.)

3. Качество жизни больных хроническим обструктивным бронхитом,

осложненным легочной гипертензией. //10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. - Санкт-Петербург-2000.-С.130. (Соавт. Вознесенский Н.К.) .

4. Неинвазивная оценка дисфункции правого желудочка у больных хроническим легочным сердцем: // Первая ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Актуальные

вопросы сердечной недостаточности» Сб. тез. - MocKua-2000.-C.57. (Соавт. Вознесенский Н.К., Кочкин Д.В.)

В. гли' ; н, ■„ ; к'ишм дп.жч! !ил; по. ; им: 1п ечнлР "ттпггтгтпит’ "

.'Ои 1р} 1.1111:111.1 М11 он к ;н :м.' ;о;;|!'

| ■.■■■. I .' 11 ■ , I,; I! 11, !, | ш !оч I н 111 ‘ч" ’ '11:11! ■ ''1 '

(Соавт. Вознесенский Н.К.)

6. Современный взгляд на патогенез легочной гипертензии и сердечной

к.' нщ.ни'шисш \ oo.il.ш.1\ хроническими |ич I р\ к П1Н11ЫМП по конями легких. И ОЯ1СКЙИ МСДНЦ|Ш0|\Ш1 оСхЛШК ,2иии. о..

(Соавт. Вознесенский Н.К.)

7. Применение допплерэхокардиографии для мониторинга легочной гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом: // Ультразвуковая и функциональная диагностика №2 2001.-С. 102-106. (Соавт. Вознесенский Н.К., Мухачева Е.А.)

8. Роль эхокардиографии в оценке дисфункции правого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом в промышленном районе города Кирова: // VIII итоговая открытая научная конференция молодых ученых и студентов “Молодежь и медицинская наука в XXI веке” Сб. тез. - Киров -2001.-С. 53-54.

9. Качество жизни у больных хроническим обструктивным бронхитом в промышленно районе города Кирова: // “Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний” Сб.н.ст. - Киров -2001.-к '(1- -.ч 11 is.ii;; I ;несснсмт 1 I К >

'и 1Л|Ч'.\ 1 г.. ‘ 1 и;';;1 \ оо п.нич хрошгкч I им чч очным сор тем " Гл.'огптгглгт КОНфсрсНЦ»1>1 ООЩССШа СШЩЩИ.ИЛ 1Ю ^срдочпоп ЮИ'и.мо'ИтиИ «()! арюриа.н.ной пшерюнии к сердечной полос точное I и>' Со :сч. Москва- 2001 -С 112-113. (Соавт Вознесенский Н.К,)

Отпечатано РИО КГМА. Тираж ЮОэкз.