Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дисфункция миокарда правого желудочка: структурно-функциональные особенности и клиническое значение у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля

На правах рукописи

КОКШЕНЕВА Инна Валериевна

X Л

ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА" СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

(14 00 06 - Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003069335

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно- сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович доктор медицинских наук, профессор Бусленко Нина Степановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Соколов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович

доктор медицинских наук, профессор Алшибая Михаил Дурмишханович

Ведущая организация Московский Областной Научно- Исследовательский Кпи-нинический Институт им M Ф Владимирского

Защита диссертации состоится « о?5 » juC\ у moi- г в « часов на заседании Специализированного Совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно* сосудистой хирургии им А H Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им А H Бакулева

Автореферат разослан А / oLQ-tf^

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

Д Ш Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ История изучения правого желудочка (ПЖ) при ишемической болезни сердца и взглядов на его гемо-динамическую роль прошла несколько этапов В ранних экспериментальных и клинических исследованиях отсутствие интереса к широкому изучению ПЖ было связано с распространенным взглядом на ПЖ как на пассивную камеру, гемодинамическая роль которой малозначима (Starr Т et al, 1943 г, Donald D Е , Essex НЕ, 1954 г ) Последующие исследования 1970х- 80х гг доказали, что инфаркт миокарда ПЖ может быть причиной нарушений гемодинамики, даже при сохранной функции левого желудочка (ЛЖ) и сочетается с высокой частотой острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, сложных аритмий и связан с высокой внутригоспитальной летальностью в остром периоде (Cohn, 1974 г, 1979 г, Coma-Canella et al, 1979 г, 1980 г, Dell'Italia L J et al , 1983 г, 1984 г, 1987 г)

На сегодняшний день значимость оптимального функционирования ПЖ стала непреложной истиной Активно изучается роль ПЖ не только в ситуациях острой коронарной недостаточности, но и у пациентов с врожденными пороками сердца (Селиваненко В Т , Мартаков M А, 2003 г, Hopkins W, 2005 г ), с легочной гипертензией (M R Bristow, 1998 г, К M Chin, 2005 г ), у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Di Salvo et al ,1995г, P De Groote et al ,1998r, A Bneke at al, 2005 г ), у пациентов, подвергшихся операции на сердце (Рагг GVS et al, 1980 г, Konishi Y et al, 1993 г, Schirmer U et al, 1995 г, Koh Т W et al, 1997 г, Vlahakes G J , 2005 г )

\

Современное состояние проблемы изучения ПЖ при ИБС включает круг важных вопросов Патогенез развития дисфункции ПЖ при ИБС, так как, не смотря на общие патофизиологические механизмы, ПЖ и ЛЖ существенно различаются по своей анатомии и физиологии, и потому развитие дисфункции ПЖ имеет характерные особенности и отличия от ЛЖ Изучение особенностей поражения миокарда ПЖ при ИБС Современные методы функциональной диагностики дают новые возможности и ключи к пониманию характера и механизмов развития дисфункции миокарда ПЖ при ИБС Необходим дальнейший поиск оптимальных и наиболее информативных методов оценки структуры и функции ПЖ при ИБС Существенно важными остаются вопросы изучения гемодинамического, клинического и прогностического значения ПЖ у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ и ХСН Влияние дисфункции ПЖ на течение операции и послеоперационного периода, хирургический риск у больных ИБС Актуальными остаются вопросы изучения причин и механизмов развития острой периоперационной правожелу-дочковой недостаточности Сложными и актуальными остаются вопросы эффективного лечения острой правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде Изменение клинического состояния, структурных и функциональных показателей ПЖ у больных ИБС с дисфункцией ПЖ после реваскуляризации миокарда Большую важность представляют вопросы влияния функционального состояния ПЖ на отдаленную выживаемость больных ИБС с ХСН после операции

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить структурно- функциональные особенности и клиническое значение поражения миокарда ПЖ у больных ИБС

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести анализ морфологических особенностей поражения миокарда ПЖ и структурных изменений правых отделов сердца у больных ИБС на основе аутопсийного исследования

2 Изучить частоту встречаемости и характер дисфункции ПЖ, особенности структурно- функциональных изменений правых отделов сердца, проанализировать патофизиологические механизмы развития дисфункции правых отделов сердца у больных ИБС

3 Изучить значение функционального состояния ПЖ у больных ИБС с низкой сократительной функцией ЛЖ, роль в развитии и прогресси-ровании клинических проявлений хронической сердечной недостаточности

4 Изучить влияние функционального состояния ПЖ на течение операции реваскуляризации миокарда и послеоперационного периода у больных ИБС, проанализировать роль структурных и функциональных изменений ПЖ с позиции факторов хирургического риска

5 Определить влияние функционального состояния ПЖ на течение операции и послеоперационного периода у больных ИБС с низкой сократительной функцией ЛЖ

6 Оценить динамику структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в различные сроки после операции реваскуляризации миокарда

7 Изучить влияние функции ПЖ на отдаленную выживаемость и клиническое состояние больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые разработана

стратегия системного подхода к оценке функционального состояния

правых отделов сердца у больных ИБС кардиохирургического профиля

Получены новые данные о частоте встречаемости и характере дисфункции ПЖ у больных ИБС, особенностях структурно- функциональных изменений правых отделов сердца, проанализированы патофизиологические механизмы развития дисфункции правых отделов сердца при ИБС На основе патоморфологического исследования и клинических данных с использованием возможностей современных методов функциональной диагностики, впервые был проведен анализ морфологических особенностей и топографии поражения миокарда ПЖ и структурных изменений правых отделов сердца при ИБС

Расширены представление о патогенетической роли ПЖ при хронической сердечной недостаточности- показано, что ПЖ играет важную гемодинамическую роль в условиях дисфункции ЛЖ и его функциональное состояние имеет патогенетическое значение в механизмах компенсации и прогрессирования симптомов хронической сердечной недостаточности

Новым в научном отношении и важным для клинической практики является исследование влияния функционального состояния ПЖ на течение операции реваскуляризации миокарда и послеоперационного периода у больных ИБС С помощью мультивариантного регрессионного анализа выявлены показатели ПЖ, прогностически наиболее тесно связанные с развитием периоперационной острой сердечной недостаточности и послеоперационных осложнений

Впервые изучены динамика структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в различные сроки после операции реваскуляризации миокарда, влияние функции ПЖ на отдаленную вы-

живаемость и клиническое состояние больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработана программа дооперационной оценки функционального состояния ПЖ на основе использования возможностей эхокардиографии, доп-плерэхокардиографии и стресс- эхокардиографии с добутамином Применение данной программы обследования позволит осуществлять отбор больных с высоким риском выполнения хирургического вмешательства Определен комплекс диагностических критериев, позволяющих осуществлять отбор больных высокого хирургического риска

Предложены рекомендации по предоперационной медикаментозной подготовке больных ИБС с дисфункцией ПЖ, направленные на достижение максимальной стабилизации состояния в период подготовки к операции, что позволит выполнять операцию в наиболее оптимальных и благоприятных условиях клинического, гемодинамиче-ского и функционального статуса больного

Анализ причин и механизмов развития правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде позволил выработать положения, позволяющие избежать развития данного осложнения

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с дисфункцией ПЖ позволил выявить причины сохранения дисфункции ПЖ в отдаленные сроки после реваскуляризации На основании чего предложены рекомендации, позволяющие предотвратить сохранение дисфункции ПЖ в отделенные сроки после операции и тем самым улучшить клиническое, функциональное состояние пациентов и улучшить прогноз

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ У больных ИБС развивается комплекс структурно-функциональных и геометрических изме-

нений правых отделов сердца, который включает нарушения локальной и снижение глобальной систолической функции ПЖ, развитие ди-латации ПЖ и изменение конфигурации его полости, нарушение структуры диастолического наполнения ПЖ Данные изменения приводят к появлению и дальнейшему прогрессированию симптомов пра-вожелудочковой недостаточности

Патогенетическое значение в развитии структурно-функциональной перестройки правых отделов сердца при ИБС имеют ишемическая дисфункция миокарда ПЖ (наличие постинфарктного кардиосклероза и/или обратимой дисфункции миокарда ПЖ, развитие эпизодов ишемии миокарда ПЖ), функциональное состояние левых отделов сердца, функциональное состояние межжелудочковой перегородки, наличие митральной недостаточности

Дисфункция ПЖ играет неблагоприятную прогностическую роль и может быть связана с тяжелым течением операции и послеоперационного периода В группах больных с дисфункцией миокарда ПЖ частота развития острой сердечной недостаточности существенно выше, в сравнении с пациентами без дисфункции ПЖ и сопоставимым по тяжести поражением ЛЖ

Реваскуляризация миокарда приводит к постепенному восстановлению функционирования гибернированного миокарда и обратному развитию процессов ремоделирования правых отделов сердца, что сопровождается улучшением показателей систолической и диастоли-ческой функции ПЖ, гемодинамических показателей, нивелированием клинических симптомов правожелудочковой недостаточности у большинства пациентов Максимально положительные результаты наблюдались в отдаленные сроки после реваскуляризации

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные результаты используются в клинической практике клинико- диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН при лечении и отборе больных ИБС на различные методы реваскуляризации миокарда Полученные результаты и практические рекомендации могут быть рекомендованы для передачи в другие кардиохирургические и кардиологические центры и отделения, занимающиеся проблемой лечения больных ИБС

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2001 г), Восьмом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2002 г), Седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2003 г), Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2004 г), Десятом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2004 г), Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2005 г), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2006 г)

Диссертация апробирована на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения рентгено- хирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, отделения

хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС и мало-инвазивной коронарной хирургии, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН (7 12 2006 г, Москва)

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 33 научные работы

СТРУКТРУРА РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 43S страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 53 отечественных и 188 иностранных источников Работа содержит 131 таблицу иОрисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Обследовано 184 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении в клинико-диагностическом отделении НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН в период с 1998г по 2005г Средний возраст больных (все мужского пола) составил 52,71±1,12 лет Все больные страдали ИБС, которая была диагностирована на основании клинической картины, анамнеза, данных объективного обследования и данных инструментальных методов исследования

У большинства пациентов отмечались тяжелые клинические проявления коронарной недостаточности стенокардия III- IV ФК (по ССС) у 63% больных, нестабильная стенокардия- у 8%, умеренные клинические проявления коронарной недостаточности (стенокардия напряжения II ФК) отмечались у 8% пациентов Средняя длительность заболевания составила 4,9±1,2 лет

По анамнестическим данным, инфаркт миокарда перенесли 91% пациентов, из них с образованием постинфарктной аневризмы ЛЖ- у 32% больных Среднее количество инфарктов миокарда на одного больного составило-1,12±0,2

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «Sonos 2500-5000» фирмы «Hewllet-Packard» в В- и М-режимах секторальным датчиком (2,7- 3,5 Мгц) Сегментарная сократительная функция ПЖ оценивалась по 5 сегментам передняя стенка, боковая, нижняя, выводной отдел (ВОПЖ), верхушка В анализ включались следующие показатели геометрии ПЖ

■ Диастолические и систолические размеры ПЖ от МЖП до свободной стенки ПЖ, вычисленные в апикальной 4-камерной позиции, на базальном, среднем и верхушечном уровнях,

■ Систолическое укорочение поперечных размеров ПЖ на базальном (СУк б/З), среднем (СУк с/3) и верхушечном (СУк в/3) уровнях, вычисляемое по формуле ((КДР ПЖ-КСР ПЖ)/КДР ПЖ)х100%,

■ Площадь ПЖ, вычисленная в апикальной 4-камерной позиции в диастолу (S(d) ПЖ в 4-камерн пр ) и в систолу (S(s) ПЖ в 4-камерн пр)

■ Фракционное изменение площади ПЖ в апикальной 4-камерной позиции (ФИП ПЖ в 4-камерн пр ), вычисляемое по формуле ((S(d) ПЖ- S(s) ПЖ)/ S(d) ПЖ)х100%,

■ Длинная ось ПЖ (L), вычисляемая как расстояние от верхушки ПЖ до средины фиброзного кольца (ФК) трикуспидального клапана в апикальной 4-камерной позиции, определяемая в диастолу,

■ Взаимноперпендикулярные короткие оси ПЖ, определяемые в па-растернальной короткоаксилярной позиции на срединном уровне

передне- задний размер ПЖ (d1), размер МЖП- боковая стенка ПЖ (d2) в диастолу и систолу соответственно, • Систолическое укорочение коротких осей ПЖ- СУк d1 и СУк d2, вычисляемое по формуле ((d(d)-d(s))/d(d))x100%,

■ Площадь ПЖ, вычисленная в парастернальной короткоаксилярной позиции на срединном уровне, в диастолу (S(d) ПЖ по корот оси) и в систолу (S(s) по корот оси), фракционное изменение площади ПЖ

■ Отношение поперечных размеров ПЖ к длинной оси ПЖ КДР ПЖ б/3/L, КДР ПЖ c/3/L, КДР ПЖ в/3/L, отношение коротких осей ПЖ к длинной оси ПЖ d1/L, d2/L,

■ Абсолютная толщина стенок ПЖ

■ Систолическое утолщение стенок ПЖ (СУт), вычисляемое по формуле ((Толщина стенки в диастолу- Толщина стенки в систо-лу)/Толщина стенки в диастолу)х 100%

Стресс- эхокардиография с добутамином инфузия добутамина проводилась в нарастающих дозах 5, 10, 15, 20, 30, 40 мкг/кг/мин в течение 4 минут каждая доза Критериями прекращения пробы служили развитие асинергии, ишемические изменения на ЭКГ, интенсивный приступ стенокардии, желудочковые аритмии, достижение субмаксимальной частоты сердечного ритма

Всем больным выполнялось коронароангиографическое исследование

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Морфологические особенности поражения миокарда правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (по данным аутопсийного исследования).

Были проанализированы клинические и патологоанатомические данные 53 умерших пациентов с ИБС, у которых при аутопсии было

выявлено поражение миокарда ПЖ 1 группа (34 наблюдения)- с Рубцовыми изменениями миокарда ПЖ, 2 группа (19 наблюдений)- с острым инфарктом миокарда ПЖ

Топография поражения миокарда ПЖ. Наиболее частое поражение ПЖ выявлено в области задней стенки ПЖ в обеих группах В группе с постинфарктным кардиосклерозом ПЖ поражение задней стенки обнаружено в 16 наблюдениях (47%), передней- в 9 наблюдениях (26%), передней и задней стенок ПЖ- в 6 наблюдениях (18%), передней, задней и боковой стенок- в 3 наблюдениях (9%) В группе с острым инфарктом миокарда ПЖ некроз задней стенки выявлен в 15 наблюдениях (78%), передней стенки- в 2 (11%), передней и задней стенок- в 2 наблюдениях (11%)

По глубине поражения, в группе с постинфарктным кардиосклерозом ПЖ трансмуральное поражение передней стенки ПЖ было найдено в 4 наблюдениях, из них в 2 случаях с образованием аневризмы ПЖ, в 5 случаях выявлен интрамуральный склероз передней стенки ПЖ Поражение задней стенки ПЖ в 7 наблюдениях было трансму-ральным, в 9- интрамуральным Поражение передней и задней стенок ПЖ в 1 наблюдении было трансмуральным, в 5- интрамуральным Поражение передней, задней и боковой стенок ПЖ в 3 наблюдениях было интрамуральным

В группе с острым инфарктом миокарда ПЖ в области передней стенки в 2 случаях выявлен интрамуральный некроз В области задней стенки ПЖ трансмуральный некроз обнаружен в 6 наблюдениях, из них в 1 случае с образованием аневризмы ПЖ, интрамуральный некроз- в 6 наблюдениях, свежие очаги некроза в миокарде задней стенки ПЖ- в 3 наблюдениях В области передней и задней стенок ПЖ в 2 наблюдениях выявлен интрамуральный некроз

Передне-лерегородочно- верхушечная аневризма ЛЖ, распространение кардиосклероза на переднюю стенку ПЖ

Рисунок № 1 Аневризма задней стенки ПЖ

Сопоставление поражения миокарда правого и левого желудочков. Изменения в миокарде ПЖ во всех случаях сочетались с изменениями в миокарде ЛЖ. Изолированного инфаркта миокарда ПЖ или Рубцовых изменений миокарда только ПЖ не было обнаружено ни в одном случае В группе с постинфарктным кардиосклерозом миокарда ПЖ:

В 7 наблюдениях выявлены трансмуральные рубцоеые изменения передне-перегородочно-верхушечной области ПЖ с образованием аневризмы ЛЖ, при таком характере поражения ЛЖ в 2 наблюдениях выявлен трансмуральный склероз передней стенки ПЖ с образованием аневризмы ПЖ, в 1- трансмуральный передней стенки и ин-трамуральный кардиосклероз задней стенки ПЖ; в 3 наблюдениях-интрамуральный склероз передней стенки ПЖ, и в 1 наблюдении- ин-трамуральный склероз передней, задней и боковой стенок ПЖ.

В 7 случаях выявлены трансмурэльные рубцоеые изменения задней стенки ЛЖ, при таком характере поражения ЛЖ в 5 случаях

выявлен трансмуральный склероз задней стенки ПЖ, в 2- интраму-ральный склероз задней стенки ПЖ

6 6 наблюдениях обнаружено сочетание трансмуральных Рубцовых изменений передне-перегородочно-верхушечной области ЛЖ с образованием аневризмы ЛЖ и трансмуральных рубцовых изменений задней стенки ПЖ, при таком характере поражения ЛЖ в 2 наблюдениях выявлен трансмуральный склероз задней стенки ПЖ, в 1- транс-муральное поражение передней и задней стенок ПЖ, в 1- трансмуральный передней и интрамуральный склероз задней стенок ПЖ, в 1-интрамуральное поражение передней стенки ПЖ, в 1 случае- интрамуральный склероз передней, задней и боковой стенок ПЖ

В 8 наблюдениях выявлены интрамуральные рубцовые изменения передней и задней стенок ЛЖ, в условиях данного поражения ЛЖ в 4 случаях выявлено интрамуральное поражение задней стенки ПЖ, в 2- интрамуральный склероз задней и передней стенок ПЖ, в 1- интрамуральный склероз передней, задней и боковой стенок ПЖ, в 1-интрамуральное поражение передней стенки ПЖ

В 4 наблюдениях выявлены интрамуральные рубцовые изменения задней стенки ЛЖ, при данном поражении ЛЖ в 3 случаях обнаружен интрамуральный склероз задней стенки ПЖ, в 1- интрамуральный склероз задней и передней стенок ПЖ

В 2 наблюдениях обнаружены интрамуральные рубцовые изменения передней стенки ЛЖ, которые в обоих случаях сочетались с интрамуральными Рубцовыми изменениями передней стенки ПЖ

Дисфункция миокарда ПЖ у больных ИБС (частота встречаемости, характер дисфункции, вопросы патогенеза)

Для выявления частоты встречаемости дисфункции миокарда ПЖ и ее характера у больных ИБС, было обследовано 184 пациента, которым была выполнена стресс-эхокардиография с добутамином У обследованных пациентов нарушения локальной сократимости ПЖ выявлены в состоянии покоя в 32 % сегментов ПЖ у 127 больных, что составило 69%, при инфузии стресс-доз добутамина- в 37% сегментов ПЖ у 166 пациентов, что соответствует- 90% По результатам качественного анализа сегментарной сократимости- в 7% сегментов ПЖ выявлен рубец, в 25%- обратимая дисфункция, в 30%- развилась ишемия на стресс-дозах добутамина Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что дисфункция миокарда ПЖ у больных ИБС обусловлена преимущественно жизнеспособным миокардом и восстанавливает свою сократимость при инфузии малых доз добутамина, что связано с отличительными особенностями анатомии и физиологии ПЖ, в сравнении с ЛЖ

Изучение особенностей топографии поражения миокарда ПЖ при ИБС наряду с аутопсийным исследованием было дополнено данными клинического исследования с анализом функционального состояния правых отделов сердца при различной топографии его поражения Анализ функционального состояния миокарда ПЖ и ЛЖ в группе больных с Рубцовыми изменениями передней стенки ПЖ показал, что характерными особенностями являются локальный характер Рубцовых изменений передней стенки ПЖ, которые локализуются в области верхушечных сегментов ПЖ, незначительное снижение гло-

бальной систолической функции ПЖ и хороший миокардиальный резерв при инфузии малых доз добутамина Относительно функционального состояния ЛЖ характерным является наличие обширных Рубцовых изменений передних, передне- перегородочных сегментов ЛЖ с высокой частотой формирования постинфарктной аневризмы ЛЖ данной локализации (у 47% больных, средняя площадь которой составила- 22,0±1,27%), значительное снижение глобальной систолической функции ЛЖ

В группе больных с обратимой дисфункцией передней стенки ПЖ выявлены следующие характерные особенности локальный характер дисфункции- вовлекаются передние и верхушечные сегменты ПЖ, нарушения сократимости представлены преимущественно ги-покинезом, общая систолическая функция ПЖ остается ненарушенной, хороший миокардиальный резерв при инфузии малых доз добутамина, развитие ишемии передней стенки при инфузии стресс- доз добутамина Относительно функционального состояния ЛЖ характерным является наличие дисфункции передних, передне- септальных сегментов ЛЖ, которая представлена сочетанием рубцового и жизнеспособного миокарда, площадь рубцового поражения миокарда ЛЖ существенно меньше, чем у больных с Рубцовыми изменениями передней стенки ПЖ, постинфарктная аневризма передне- перегородочной локализации выявляется у 15% больных и имеет локальный характер, характерно наличие хорошего миокардиального резерва ЛЖ, что проявляется значительным приростом ФВ ЛЖ и снижением ИНСС ЛЖ на малых дозах добутамина

В группе больных с Рубцовыми изменениями задней стенки ПЖ выявлены следующие отличительные особенности необратимая дисфункция задней стенки ПЖ поражает значительную площадь мио-

карда ПЖ, сочетается со значительным снижением глобальной систолической функции ПЖ и сниженным миокардиальным резервом при инфузии малых доз добутамина Относительно ЛЖ характерными особенностями являются наличие рубцового поражения задних сегментов ЛЖ, у 9% больных с формированием постинфарктной аневризмы задней стенки ЛЖ

У пациентов с обратимой дисфункцией задней стенки ПЖ обнаружены следующие отличительные особенности нарушения локальной сократимости представлены преимущественно гипокинезом, отмечается умеренное снижение общей систолической функции ПЖ с восстановлением сократимости всех сегментов ПЖ до нормокинеза и высоким миокардиальным резервом при инфузии малых доз добутамина, характерным является развитие ишемических изменений в области нижней стенки ПЖ на стресс- дозах добутамина Относительно ЛЖ были выявлены следующие особенности наличие дисфункции задних сегментов ЛЖ, которая обусловлена сочетанием рубцового и жизнеспособного миокарда, преимущественно жизнеспособным миокардом, показатели глобальной систолической функции ЛЖ умеренно нарушены, наличие высокого миокардиального резерва в ответ на инфузию малых доз добутамина, развитие ишемии миокарда ЛЖ при инфузии стресс- доз добутамина

Значение функционального состояния ПЖ у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью

С целью оценить клиническое и гемодинамическое значение функции ПЖ у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ и ХСН, в исследование были включены 71 больной с низкой сократительной функцией

ЛЖ- с ФВ ЛЖ менее 40% и симптомами ХСН Пациентов разделили на 2 группы 1 группа (39 больных)- с умеренными клиническими проявлениями ХСН (I и II ФК по NYHA) 2 группа (32 пациента)- с тяжелыми клиническими проявлениями ХСН (III и IV ФК по NYHA)

Глобальная и сегментарная сократительная функция левого и правого желудочков у больных с ХСН ФВ ЛЖ в исходном состоянии составила 34,69±1,17% и 33,42±1,66% в 1 и 2 группах, соответственно, при инфузии малых доз добутамина- 46,55±1,19% и 43,36+1,88% в 1 и 2 группах соответственно Следовательно, по ФВ ЛЖ исходно и при инфузии малых доз добутамина статистических различий между группами не было (р>0,5) ИНСС ЛЖ был несколько больше во 2 группе, однако, различия слабодостоверны исходно 2,25±0,11 в1 группе и 2,5±0,11 во 2 группе (р<0,2), на малых дозах добутамина 1,79+0,08 в 1 группе и 1,96+0,09 во 2 группе (р<0,2) Отмечена несколько более выраженная дилатация полости ЛЖ во 2 группе КДО ЛЖ- 217,46±14,51 мл и 248,75±14,28 мл в 1 и 2 группах соответственно (р<0,2), КСО ЛЖ- 134,54±9,89 мл и 154,08+11,21 мл в 1 и 2 группах, соответственно (р<0,2) Таким образом, по тяжести поражения миокарда ЛЖ группы различались несущественно, тогда как по тяжести поражения миокарда ПЖ выявлены значительные различия между группами- во 2 группе поражение миокарда ПЖ было значительно тяжелее

У больных 2 группы выявлялась значительно более тяжелая дисфункция миокарда ПЖ, которая проявлялась более тяжелыми нарушениями локальной и глобальной сократительной функции ПЖ, низким контрактильным резервом ПЖ при инфузии малых доз добутамина ИНСС ПЖ исходно составил в 1 группе- 1,32+0,09, во 2 груп-

пе- 1,93±0,16 (р<0,002), на малых дозах добутамина в 1 группе-1,25±0,07, во 2 группе- 1,33±0,12 (р>0,5) УО ПЖ составил в 1 группе-127,67+9,88 мл, во 2 группе- 80,8±6,58 мл (р<0,001), на малых дозах добутамина в 1 группе- 134,74±10,2 мл, во 2 группе- 97,0+10,73 мл (р<0,001) То есть, во 2 группе не было значительного увеличения УО ПЖ при инфузии малых доз добутамина, что свидетельствует о низком контрактильном резерве ПЖ у данных пациентов

По результатам качественного анализа сегментарной сократительной функции ПЖ, дисфункция миокарда ПЖ выявлена в 21% сегментов ПЖ в 1 группе (15%- рубец, 6%- гибернированный миокард) и во 2 группе- в 70% сегментов ПЖ (25% -рубец, 45%- гибернированный миокард)

Показатели геометрии ПЖ у больных с ХСН. При анализе показателей геометрии ПЖ в двух группах было выявлено, что у пациентов с тяжелой ХСН определяются более тяжелые нарушения геометрических показателей ПЖ Дилатация ПЖ была выявлена у 47% и 88% в 1 и 2 группах соответственно У больных с тяжелыми симптомами ХСН отмечались большие диастолические и систолические размеры ПЖ на базальном, среднем и верхушечном уровнях КДР ПЖ б/З- 4,08±0,14 см и 4,71±0,15 см (р<0,005), КДР ПЖ с/3- 3,42±0,12 см и 4,02±0,15 см (р<0,005), КДР ПЖ в/3- 1,42+0,08 см и 1,65+0,1 (р<0,005) в 1 и 2 группах соответственно, КСР ПЖ б/З- 3,22±0,16 см и 3,96±0,17 см (р<0,01), КСР ПЖ с/3- 2,52+0,16 см и 3,31±0,16 см (р<0,001), КСР ПЖ в/3-1,11 ±0,07 см и 1,34±0,09 см (р<0,05) в 1 и 2 группах соответственно

У больных с тяжелой ХСН выявлено большая площадь ПЖ в диастолу и систолу в 4-камерной позиции S(d) ПЖ в 4-кам пр -

20,8+1,57 см2 и 28,0±1,45 см2 (р<0,02), S(s) ПЖ в 4-кам пр - 13,35±1,0 см2 и 21,1 ±1,33 см2 (р<0,001) и по короткой оси S(d) ПЖ по ко-ротоси- 10,8±0,58 см2 и 15,0±1,21 см2 (р<0,005), S(s) ПЖ по корот оси- 6,9±0,53 см2 и 10,9±1,0 см2 (р<0,001) в 1 и 2 группах соответственно, большие диастолические (2,69+0,1 см и 3,43±0,15 см (р<0,001 )) и систолические размеры (2,08+0,07 см и 2,93+0,14см (р<0,001)) ВО ПЖ, большие диастолические и систолические размеры коротких осей ПЖ d1(d)- 5,41 ±0,15 см и 6,55±0,25 см (р<0,001), d1 (s)- 4,61±0,15 см и 5,57±0,25 см (р<0,002), d2(d)- 3,15+0,14 см и 3,69±0,2 см (р<0,05), d2 (s)- 2,39+0,14 см и 3,0±0,2 см (р<0,02), в 1 и 2 группах соответственно

Таким образом, результаты исследования показывают, что в группе больных с тяжелыми клиническими проявлениями ХСН выявляется значительно более тяжелая дисфункция миокарда ПЖ, в сравнении с пациентами с умеренными симптомами ХСН при сопоставимом по тяжести поражении миокарда ЛЖ, которая проявляется » более тяжелыми нарушениями глобальной и локальной сократительной функции ПЖ, « большим процентом необратимой дисфункции миокарда ПЖ,

■ более низким контрактильным резервом ПЖ в ответ на инотропную стимуляцию добутамином,

■ более тяжелыми изменениями геометрических параметров ПЖ Следовательно, данные результаты могут указывать на взаимосвязь тяжести клинических проявлений ХСН с выраженностью дисфункции миокарда ПЖ так как тяжесть поражения миокарда ЛЖ несущественно различалась между группами

Влияние дисфункции правого желудочка на течение операции и послеоперационного периода у больных ИБС

Были проанализированы особенности течения операции и послеоперационного периода в 3 группах больных ИБС 1 группа (29 больных) с Рубцовыми изменениями миокарда ПЖ, 2 группа (35 больных) с обратимой дисфункцией миокарда ПЖ, 3 группа (30 больных) без дисфункции ПЖ, с сопоставимым (с 1 и 2 группами) по тяжести поражением миокарда ЛЖ

Дооперационные данные По возрасту пациентов группы не различались Во всех группах преобладали пациенты с тяжелыми клиническими проявлениями коронарной недостаточности (3-4 ФК стенокардии) Средний ФК стенокардии в 1 группе- 2,9±1,1, во 2-3,6±0,9, в 3 группе- 3,2±1,0 Среднее количество перенесенных инфарктов миокарда в 1 группе- 1,2±0,2, во 2- 1,04±0,15, в 3 группе-1,02±0,09 Симптомы ХСИ выявлялись в 1 группе- у 51% больных, во 2 группе- у 47%, в 3 группе- у 50% больных

По функциональным характеристикам ЛЖ группы существенно не различались ФВ ЛЖ в 1 группе- 38,9±1,98%, во 2 группе-43,0±1,54% (р<0,1), в 3 группе- 43,2+1,75% (р<0,1) «ДО ЛЖ в 1 группе-203,3±10,5 мл, во 2 группе- 180,1±10,6 мл (р<0,2), в 3 группе-198,9±10,0 мл (р>0,5) КСО ЛЖ в 1 группе- 120,6±8,4 мл, во 2 группе-102,2±8,1 мл (р<0,2), в 3 группе-113,0+8,54 мл (р>0,5)

Сравнительный анализ поражения коронарного русла показал, что во всех группах преобладали пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий

Операционные данные. Всем пациентам выполнялась операция аортокоронарного шунтирования АКШ в сочетании с резекцией постинфарктной аневризмы ЛЖ была выполнена 34% пациентам 1

группы, 23%- 2 группы и 58%- 3 группы Коррекция недостаточности митрального клапана (пластические вмешательства на клапане, протезирование клапана) была выполнена 21% пациентов 1 группы, 8% больных 2 группы, 9% больных 3 группы Коррекция недостаточности трехстворчатого клапана (пластические операции на клапане, протезирование трикуспидального клапана) выполнялась 18% больных в 1 группе, 6% больных во 2 группе, 3% больных в 3 группе

Среднее количество имплантированных шунтов в 1 группе-2,76±0,16, во 2 группе- 2,91+0,13 (р<0,5), в 3 группе- 2,73+0,18 (р>0,5) Не было существенных различий между группами по частоте шунтирования различных коронарных артерий и полноте реваскуляризации миокарда Полнота реваскуляризации была достигнута у 83% пациентов 1 группы, у 77% 2 группы, у 83% больных 3 группы

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии (28°С), с применением раствора кустадиол Время исусственного кровообращения составило в 1 группе-201,7±7,19 мин, во 2 группе- 158,5±8,41 мин (р<0,001), в 3 группе-163,1±17,3 мин (р<0,001) Время пережатия аорты составило в 1 группе- 110,2±5,14 мин, во 2 группе- 80,1±5,51 мин (р<0,001), в 3 группе-91,8±8,66 мин (р<0,001)

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений Значительные различия между группами обнаружены по частоте развития острой сердечной недостаточности с синдромом низкого сердечного выброса Частота развития этого осложнения составила в 1 группе - 21%, во 2 группе- 14%, в 3 группе- 10% Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась у 34% пациентов 1 группы, у 34%- 2 группы и у 10% больных 3 группы По частоте других

периоперационных осложнений статистически достоверных различий между группами не было выявлено

Влияние дисфункции ПЖ на риск развития острой сердечной недостаточности и послеоперационных осложнений у больных ИБС при операции реваскуляризации миокарда

(по данным многофакторного регрессионного анализа). Выявление предикторов развития острой сердечной недостаточности и послеоперационных осложнений проводилось методами регрессионного анализа По результатам анализа предикторами, наиболее тесно связанными с развитием периоперационной острой сердечной недостаточности и послеоперационных осложнений, являются » наличие дисфункции миокарда ПЖ до операции (коэффициент рег-рессии= 1,04, р=0,00005),

■ увеличение ИНСС ПЖ в состоянии покоя (коэффициент регрессии= 5,31, р=0,00001),

» уменьшение систолического укорочения длинной оси ПЖ (коэффициент регрессии= -0,59, р= 0,007), • увеличение индексов ремоделирования ПЖ- сШ1_ (коэффициент регрессии= 0,51, р= 0,000001) , с)2/1_ (коэффициент регрессии= 0,33, р= 0,0007),

■ снижение ФИП ПЖ в 4-камерной позиции (коэффициент регрессии= -0,37, р= 0,000009),

■ наличие трикуспидальной регургитации (коэффициент регрессии= 0,45, р=0,0007)

Анализ причин развития правожелудочковой сердечной недостаточности после операции коронарного шунтирования

Были проанализированы причины возникновения и патофизиологические механизмы развития правожелудочковой недостаточности у тех

пациентов, у которых развилась преобладающая правожелудочковая недостаточность в послеоперационном периоде В наших наблюдениях причинами развития острой правожелудочковой недостаточности в периоперационном периоде явились следующие » трансмуральный инфаркт миокарда МЖП и исключение ее из насосной функции ПЖ,

■ Развитие острого интраоперационного инфаркта миокарда ПЖ, вследствие тромбоза шунтов к ВОК и ПКА,

■ неполная реваскуляризация ПЖ- в одном случае не была шунтирована ПКА при гемодинамически значимом ее стенозе, в другом-шунтирование дистальных отделов ПКА при ее устьевой окклюзии,

■ неадекватная защита миокарда ПЖ во время операции- не выполнялась ретроградная кардиоплегия при устьевой окклюзии ПКА и субтотальных стенозах ПМЖВ и ОВ,

» резекция обширной постинфарктной аневризмы ЛЖ с иссечением значительного участка МЖП в сочетании с Рубцовыми изменениями миокарда ПЖ и исходно существовавшей легочной гипертензией, Причинами развития нефатальной правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде (без нарушений гемодинамики) явились

■ обширное рубцовое поражение миокарда ПЖ с нарушением геометрии и значительной дилатацией его полости,

■ обратимая дисфункция миокарда ПЖ до операции со снижением его глобальной систолической функции, нарушением его геометрических параметров, в сочетании с тяжелой ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ и легочной гипертензией

Рисунок № 2

Патофизиологическая роль дисфункции ПЖ в развитии синдрома острой сердечной недостаточности после операции АКШ

Ишемическая дисфункция миокарда ПЖ Легочная гипертензия

■ Недостаточная реваскуляризация миокарда ПЖ,

• Неадекватная защита миокарда ПЖ;

■ Резекция обширного участка МЖП при резекции аневризмы ЛЖ с исключением ее из насосной функции ПЖ,

■ Интраоперационный инфаркт миокарда ПЖ,

* Неблагоприятное воздействие гиповолемии, еазо-прессоров на повышенное ЛСС

Дооперационные факторы риска

Интраоперационные факторы риска

Снижение УО ПЖ

Снижение коронарной перфузии миокарда ПЖ

Уменьшение наполнения левых отделов сердца

Снижение общего сердечного выброса

Гипотония

Динамика структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в ближайшем и отдаленном периодах после реваскуляризации миокарда Динамика структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в раннем послеоперационном периоде В раннем послеоперационном периоде обследовано 56 больных, в среднем на 12,54+1,06 сутки после операции Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалось

■ улучшение показателей систолической функции ПЖ (уменьшение количества асинергичных сегментов ПЖ с 56% до 38% до и после операции, соответственно, улучшение индексов систолической функции ПЖ- СУк поперечных размеров ПЖ на базальном (р<0,1), среднем (р>0,5) и верхушечном (р<0,001) уровнях, ФИП ПЖ по короткой оси (р<0,2), увеличение СУт стенок ПЖ- ВО ПЖ (р<0,002), передней стенки ПЖ (р<0,001), боковой стенки ПЖ (р>0,5), нижней стенки ПЖ (р<0,2), МЖП (р<0,001))

■ улучшение характеристик расслабления миокарда ПЖ и увеличение кровенаполнения ПЖ в раннюю фазу диастолы (увеличение пиковой скорости раннего наполнения Е (р<0,05), увеличение Е/А (р<0,1), увеличение \/Т1 ЕЛ/Т1 А (р<0,5), укорочение ОТ Е (р<0,001))

■ со стороны показателей геометрии ПЖ не наблюдается существенной динамики в раннем периоде после операции

■ в раннем послеоперационном периоде наблюдается снижение УО ПЖ (р<0,005), умеренное повышение среднего давления в легочной артерии (р<0,5) и ЯСС (р<0,5), что может объясняться операционным стрессом, связанным с неблагоприятным воздействием средств общей анестезии и искусственной вентиляции легких, угне-

тением функции ПЖ, вследствие худшего, по сравнению с ЛЖ температурного режима во время кардиоплегии и других факторов, реализующихся во время операции

Динамика структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в течение года после реваскуляризации миокарда В течение года после операции был обследован 21 пациент, средний период наблюдения- 5,65±1,31 месяцев В течение года после реваскуляризации миокарда наблюдается значительное улучшение структурно- функциональных параметров ПЖ • улучшение показателей систолической функции ПЖ (уменьшение количества асинергичных сегментов ПЖ до 33%, уменьшение ИНСС ПЖ (р<0,001), увеличение индексов систолической функции ПЖ, в сравнении с дооперационными данными и данными в раннем периоде после операции СУк поперечных размеров ПЖ на базаль-ном (р<0,002), среднем (р<0,002) и верхушечном (р<0,05) уровнях, ФИП ПЖ по короткой оси (р<0,5), увеличение СУт стенок ПЖ передней стенки ПЖ (р<0,001), нижней стенки ПЖ (р<0,001))

■ улучшение параметров геометрии ПЖ уменьшение диастоличе-ской площади ПЖ в 4-камерной позиции (р<0,05), изменение конфигурации ПЖ- уменьшение соотношения поперечных размеров ПЖ к его длинной оси сИ/Ь (р>0,5), <32/1. (р<0,2), КДР ПЖ с/2/1 (р<0,001), КДР ПЖ 6/3/1 (р<0,01), уменьшение размеров правого предсердия и фиброзного кольца трикуспидального клапана, снижение частоты трикуспидальной регургитации- у 65% и 34% больных до и после операции, соответственно,

■ улучшение гемодинамических показателей (снижение среднего давления в легочной артерии и ЛСС, увеличение УО ПЖ)

Улучшение структурно-функциональных параметров ПЖ сочетается с улучшением клинического состояния пациентов- уменьшением процентного количества больных с симптомами ХСН (у 27% пациентов) и тяжести клинической симптоматики сердечной недостаточности (НК 11А-НБ ст - у 18% больных), отсутствием приступов стенокардии у всех пациентов

Динамика структурно- функциональных показателей правых отделов сердца в отдаленном периоде после реваскуляри-зации миокарда В отдаленном периоде после операции (более 1 года) было обследовано 15 больных, средний срок наблюдения-2,57±0,59 лет В отдаленном периоде после реваскуляризации происходит дальнейшая структурно- функциональная перестройка правых отделов сердца Наблюдаются значительные изменения параметров геометрии ПЖ

уменьшение степени дилатации ПЖ- дилатация ПЖ определялась только у 18% больных, выявлено уменьшение диастолических размеров ПЖ на базальном (р<0,2), среднем (р<0,1) и верхушечном (р<0,5) уровнях, уменьшение диастолической площади ПЖ в 4-камерной позиции (р<0,001) и по короткой оси (р<0,001), уменьшение размера 62 в диастолу (р<0,2),

изменение конфигурации ПЖ- уменьшение соотношения поперечных размеров ПЖ к его длинной оси (р>0,5), 62И (р<0,2), КДР ПЖ в/ЗА. (р>0,5), КДР ПЖ с/3/1- (р<0,001), КДР ПЖ б/ЗА. (р<0,01), уменьшение размеров правого предсердия и фиброзного кольца три-куспидального клапана, снижение частоты трикуспидальной регурги-тации) То есть наблюдается обратное ремоделирование правых отделов сердца, что сочетается с улучшением показателей систошче-

ской и диастолической функции ПЖ, улучшением гемодинамических показателей (увеличение УО ПЖ (р<0,5), снижение среднего давления в легочной артерии (р<0,2) и ЯСС (р<0,05)), клинически- с нивелированием симптомов правожелудочковой недостаточности у большинства пациентов

Влияние функционального состояния ПЖ на отдаленную

выживаемость больных ИБС с дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью

Мы проследили судьбу 34 пациентов ИБС с дисфункцией ЛЖ (с ФВ ЛЖ менее 40%) и хронической сердечной недостаточностью на протяжении 3 лет Анализируя эти данные, мы попытались ответить на вопросы 1) влияет ли функциональное состояние ПЖ у больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН на отдаленную выживаемость, 2) увеличивает ли реваскуляризация миокарда отдаленную выживаемость больных с ХСН по сравнению с медикаментозным лечением, 3) каково клиническое состояние больных с ХСН в отдаленном периоде при сравнении групп пациентов с дифункцией ПЖ и ненарушенной функцией ПЖ, после реваскуляризации миокарда и при медикаментозной терапии

Пациентов разделили на 4 группы 1 группа (6 больных)- с ХСН и дисфункцией ПЖ, которым не выполнялось реваскуляризация миокарда, которым проводилось медикаментозное лечение, 2 группа (12 больных)- с ХСН и дисфункцией ПЖ, которым была выполнена реваскуляризация миокарда, 3 группа (6 больных)- с ХСН и ненарушенной функцией ПЖ, которым проводилось медикаментозное лечение,

4 группа (10 больных)- с ХСН и ненарушенной функцией ПЖ, которым была выполнена реваскуляризация миокарда

Наиболее драматичной была судьба больных с ХСН и дисфункцией ПЖ, которым проводилась только медикаментозная терапия-выживаемость через 3 года составила 50%, у всех выживших пациентов имелись тяжелые симптомы ХСН III- IV ФК (NYHA) В сравнение, в группе пациентов с ХСН и ненарушенной функцией ПЖ, находившихся на консервативной терапии, 3- летняя выживаемость составила 67%, тяжелые симптомы ХСН отмечались только у 33% больных Аналогично, при сравнении групп больных после реваску-ляризации миокарда, существенно более низкая выживаемость выявлена у пациентов с дисфункцией ПЖ Наиболее благоприятные показатели выживаемости определены в группе больных без дисфункции ПЖ после реваскуляризации миокарда- выживаемость через 3 года составила 100%, и не было пациентов в этой группе с тяжелыми симптомами ХСН Что указывает на явные преимущества хирургической реваскуляризации миокарда перед консервативной терапией больных с ХСН

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что дисфункция ПЖ у больных с ХСН оказывает негативное влияние на отдаленную выживаемость и функциональное состояние пациентов с ХСН, реваскуляризация миокарда достоверно увеличивает отдаленную выживаемость больных с ХСН по сравнению с консервативной терапией

25% -

0% -I---1--.--1--.

Начало 1-годичная 2-летняя 3-летняя

наблюдения выживаемость выживаемость выживаемость

Рисунок № 3

Показатели 3-летней выживаемости в четырех группах больных с хронической сердечной недостаточностью

Суммируя результаты нашего исследования, мы можем рекомендовать следующий алгоритм обследования и ведения больных ИБС с дисфункцией миокарда ПЖ

Рисунок № 4

Алгоритм обследования и ведения больных ИБС с дисфункцией ПЖ

Методы дооперационного обследования ПЖ Эхокардиография+ допплерэкардиография в покое

Оценка нарушений локальной сократительной функции ПЖ, Оценка глобальной систолической функции ПЖ, Оценка геометрических показателей правых отделов сердца, Диагностика наличия и тяжести недостаточности трикуспидального клапана,

Оценка диастолической функции ПЖ, Неинвазивный расчет показателей гемодинамики, Диагностика легочной гипертензии и расчет давления в легочной артерии

Стресс-эхокардиография с добутамином Малые дозы добутамина-

Дифференциальная диагностика обратимой и необратимой дисфункции миокарда ПЖ, Оценка миокардиального резерва ПЖ Стресс- дозы добутамина-

Выявление зон ишемии миокарда ПЖ

Выявление группы высокого хирургического риска Предикторы развития острой сердечной недостаточности после операции АКШ

Наличие дисфункции миокарда ПЖ до операции и особенно необратимый характер дисфункции, Увеличение ИНСС ПЖ, Снижение ФИП ПЖ в 4-камерной позиции, Уменьшение систолического укорочения длинной оси ПЖ Увеличение индексов ремоделирования ПЖ- сШ1_, с!2/1_, Наличие трикуспидальной регургитации

Предоперационная подготовка больных с дисфункцией миокарда ПЖ Стабилизация коронарной недостаточности

Бета-ад реноблокаторы, Нитраты,

Антагонисты кальция, Гепарин,

Стабилизация клинических симптомов хронической сердечной недостаточности

Снижение ОПСС и ЯСС- ингибиторы АПФ, нитраты, Уменьшение застоя в малом и большом кругах кровообращения-диуретики,

Улучшение сократимости миокарда желудочков- инотропные средства гликозиды, левосимендан, добутамин, метаболическая терапия- неотон,

Коррекция аритмий

Коррекция метаболических нарушений и электролитного профиля (глюкозы крови, гипокалиемии и др)

Возможности профилактики развития острой правожелудочковой недостаточности после операции АКШ

1) Достижение полноты реваскуляризации миокарда ПЖ Следует обращать внимание на более полную реваскуляризацию бассейна ПКА Шунтирование крупных ПЖ-ветвей должно включаться в план реваскуляризации,

2) Оптимизация защиты миокарда ПЖ При критическом стенозе или окклюзии проксимальной трети ПКА следует применять комбинированную антеградно- ретроградную кардиоплегию в сочетании с наружным охлаждением ПЖ

3) У больных с исходной дисфункцией миокарда ПЖ в послеоперационном периоде необходимо оптимизировать функцию ЛЖ и МЖП с помощью арсенала современных средств интенсивной терапии в том числе механической поддержки кровообращения- ВАБК

4) Снижение легочной вазоконстрикции У больных с легочной гипертензией с в послеоперационном периоде необходимо применение лечебных мероприятий направленных на снижение постнагрузки ПЖ- снижение легочной вазоконстрикции Приоритет здесь принадлежит применению ингаляции оксида азота Другими важными моментами могут служить избежание негативного влияния гиповолемии на повышенное легочно- сосудистое сопротивление, оптимальный режим искусственной вентиляции легких, возможно применение фармакологической легочной вазодилатации

Предупреждение сохранения дисфункции ПЖ е отдаленные сроки после операции АКШ

Создание оптимальных гемодинамических условий функционирования ПЖ

1) Выполнение коррекции гемодинамически значимой митральной недостаточности при операции коронарного шунтирования, что позволит избежать сохранения легочной гилертензии в отдаленном периоде после операции,

2) Коррекция гемодинамически значимой недостаточности трехстворчатого клапана, что позволит устранить гемодинамическую перегрузку объемом ПЖ

__I

Определение отдаленного прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью

Пациенты с ХСН и дисфункцией ПЖ имеют существенно более низкую выживаемость в течение 3 лет, в сравнении с пациентами с ХСН и без дисфункции ПЖ

Реваскуляризация миокарда у больных с ХСН предпочтительнее медикаментозной терапии, в связи с более эффективным влиянием на отдаленную выживаемость и функциональное состояние пациентов

35

ВЫВОДЫ

1 У больных ИБС развивается комплекс структурно-функциональных и геометрических изменений правых отделов сердца, который включает а) нарушения локальной и снижение глобальной систолической функции ПЖ, б) развитие дилатации ПЖ и изменение конфигурации его полости, в) нарушение структуры диастолическо-го наполнения ПЖ Данные изменения приводят к появлению и дальнейшему прогрессированию симптомов правожелудочковой недостаточности

2 Дисфункция миокарда ПЖ выявлена у 69% больных ИБС, обусловлена преимущественно жизнеспособным миокардом и восстанавливает свою сократимость при инфузии малых доз добутамина, что связано с отличительными особенностями анатомии и физиологии ПЖ

3 Патогенетическое значение в развитии структурно-функциональной перестройки правых отделов сердца при ИБС имеют

■ ишемическая дисфункция миокарда ПЖ (наличие постинфарктного кардиосклероза и/или обратимой дисфункции миокарда ПЖ, развитие эпизодов ишемии миокарда ПЖ),

■ функциональное состояние левых отделов сердца,

■ функциональное состояние межжелудочковой перегородки,

■ наличие митральной недостаточности

4 Топография постинфарктного кардиосклероза миокарда ПЖ (по данным клинического и аутопсийного исследований) имеет следующие особенности

а) поражение передней стенки имеет преимущественно локальный характер, располагается в области верхушечных сегментов, глобальная

систолическая функция ПЖ снижена незначительно, при инфузии малых доз добутамина определяется хороший миокардиальный резерв, сочетается с наличием обширных Рубцовых изменений передних, передне-перегородочных сегментов ЛЖ с высокой частотой формирования постинфарктной аневризмы ЛЖ,

б) поражение задней стенки охватывает значительную площадь миокарда ПЖ, сочетается с выраженным снижением глобальной систолической функции ПЖ и миокардиального резерва, наличием рубцового поражения задних сегментов ЛЖ

5 Наличие обратимой дисфункции миокарда ПЖ характеризуется

а) дисфункция передней стенки имеет локальный характер, общая систолическая функция ПЖ остается ненарушенной, имеется удовлетворительный миокардиальный резерв, сочетается с наличием дисфункции передних, передне-септальных сегментов ЛЖ, которая представлена рубцовым и жизнеспособным миокардом,

б) дисфункция задней стенки характеризуется умеренным снижением общей систолической функции ПЖ и высоким миокардиальным резервом, сочетается с наличием дисфункции задних сегментов ЛЖ, которая обусловлена рубцовым и жизнеспособным миокардом

6 Выраженность клинических проявлений хронической сердечной недостаточности у больных ИБС зависит не только от функции ЛЖ, но и ПЖ При ХСН III-IV ФК (NYHA) определяется более тяжелая дисфункция миокарда ПЖ по сравнению с пациентами I-I I ФК по а) снижению глобальной и локальной сократительной функции ПЖ, б) площади зон с необратимым поражением миокарда ПЖ, в) контрак-тильному резерву ПЖ в ответ на инотропную стимуляцию добута-мином, г) изменению геометрических параметров ПЖ, д) нарушению диастолического наполнения ПЖ

7 У больных ИБС с умеренными симптомами ХСН и умеренной дисфункцией ПЖ, насосная функция ПЖ определяется степенью нарушения его систолической функции, диастолическим наполнением и, в меньшей степени, уровнем давления в легочной артерии При тяжелых проявлениях ХСН и выраженной миокардиальной дисфункции ПЖ насосная функция становится зависимой от уровня давления в легочной артерии, диастолического наполнения ПЖ и состояния ЛЖ

8 Дисфункция ПЖ играет неблагоприятную прогностическую роль и может быть связана с тяжелым течением операции и послеоперационного периода В группах больных с дисфункцией миокарда ПЖ частота развития острой сердечной недостаточности существенно выше, в сравнении с пациентами без дисфункции ПЖ и сопоставимым по тяжести поражением ЛЖ 21%, 14%, 10%, соответственно в группах с необратимой, обратимой дисфункцией ПЖ и без дисфункции ПЖ

9 Предикторами развития острой периоперационной сердечной недостаточности и послеоперационных осложнений при аортокоро-нарном шунтировании являются а) наличие дисфункции миокарда ПЖ до операции, увеличение ИНСС ПЖ в состоянии покоя, уменьшение систолического укорочения длинной оси ПЖ, увеличение индексов ремоделирования ПЖ (<У1- и сЬ/!-), снижение ФИП ПЖ в 4-хкамерной позиции, наличие трикуспидальной

10 Развитие правожелудочковой недостаточности в интраоперацион-ном и раннем послеоперационном периодах может быть обусловлено следующими причинами

■ недостаточная реваскуляризация миокарда ПЖ (нешунтирование ПКА при гемодинамически значимом ее поражении или шунтирование дистальных отделов артерии),

• неадекватная защита миокарда ПЖ во время операции,

■дисфункция межжелудочковой перегородки, в том числе иссечение обширного участка МЖП при резекции постинфарктной аневризмы ЛЖ,

■ наличие легочной гипертензии на фоне сниженной сократительной функции миокарда ПЖ,

■обширный кардиосклероз миокарда ПЖ,

■ интраоперационный инфаркт миокарда ПЖ

11 Реваскуляризация миокарда приводит к постепенному восстановлению функционирования гибернированного миокарда и обратному развитию процессов ремоделирования правых отделов сердца, что сопровождается улучшением показателей систолической и диасто-лической функции ПЖ, гемодинамических показателей, нивелированием клинических симптомов правожелудочковой недостаточности у большинства пациентов Максимально положительные результаты наблюдались в отдаленные сроки после реваскуляриза-ции

12 Анализ 3-хлетней выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью показал, что больные с дисфункцией ПЖ имеют существенно более низкую выживаемость, в сравнении с пациентами без дисфункции ПЖ, реваскуляризация миокарда у больных с ХСН предпочтительнее медикаментозной терапии, в связи с более эффективным влиянием на отдаленную выживаемость и функциональное состояние пациентов 3-хлетняя выживаемость составила 50% и 75% при наличии дисфункции ПЖ и 67%

и 100% при сохранной функции ПЖ в медикаментозной и хирургической группах соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У всех больных ИБС необходимо проводить подробное обследование правых отделов сердца перед операцией аортокоронарного шунтирования с целью отбора больных высокого риска выполнения хирургического вмешательства Диагностическая программа должна включать

а) применение эхокардиографии и допплерэхокардиографии для оценки нарушений общей и локальной сократительной функции ПЖ, геометрических показателей правых отделов сердца, наличия и тяжести недостаточности трикуспидального клапана, диастолической функции ПЖ, показателей гемодинамики, диагностики легочной гипер-тензии,

б) использование стресс-эхокардиографии с добутамином, что позволит при инфузии малых доз провести дифференциальную диагностику обратимой и необратимой дисфункции миокарда ПЖ, оценку миокар-диального резерва ПЖ, при инфузии стресс-доз выявить зоны ишемии миокарда ПЖ

2 Отбор больных с высоким риском выполнения хирургического вмешательства может быть осуществлен на основе совокупности следующих диагностических критериев

■ наличие дисфункции миокарда ПЖ (особенно необратимой),

■ увеличение ИНСС ПЖ,

■ снижение ФИП ПЖ в 4-хкамерной позиции,

■ уменьшение систолического укорочения длинной оси ПЖ, « увеличение индексов ремоделирования ПЖ (ф/Ц с12/1-),

■ наличие трикуспидальной регургитации

3 Предоперационная подготовка больных ИБС с дисфункцией ПЖ должна предусматривать комплекс лечебных мероприятий, направленных на достижение стабилизации состояния больных с максимальным улучшением функциональных и клинических показателей Основными задачами медикаментозной терапии на дооперационном этапе являются являются следующие

A) стабилизация коронарной недостаточности (назначение бета-адреноблокаторов, нитратов, антагонистов кальция, гепарина)

Б) стабилизация клинических симптомов ХСН

• снижение ОПСС и ЯСС (ингибиторы АПФ, нитраты),

■ уменьшение застоя в малом и большом кругах кровообращения (диуретики),

■ улучшение сократимости миокарда желудочков- инотропные средства (гликозиды, левосимендан, добутамин), метаболическая терапия (неотон),

B) коррекция аритмий,

Г) коррекция метаболических нарушений и электролитного профиля (глюкозы крови, гипокалиемии и др )

4 С целью избежания развития острой правожелудочковой недостаточности во время проведения АКШ и в раннем послеоперационном периоде необходимыми мероприятиями являются

А) полнота реваскуляризации миокарда ПЖ (в план операции должно включаться шунтирование крупных правожелудочковых ветвей) Б) проведение оптимальной защиты миокарда ПЖ во время операции (при проксимальном критическом стенозе или окклюзии ПКА следует

выполнять комбинированную антеградно-ретроградную кардиоплегию в сочетании с наружным охлаждением ПЖ)

В) у больных с исходной дисфункцией миокарда ПЖ в послеоперационном периоде необходимо оптимизировать функцию ЛЖ и МЖП с помощью арсенала современных средств интенсивной терапии, в том числе механической поддержки кровообращения - ВАБК Г) у больных с легочной гипертензией необходимо в послеоперационном периоде применение лечебных мероприятий, направленных на снижение постнагрузки ПЖ - снижение легочной вазоконстрикции (приоритет принадлежит использованию ингаляции оксида азота, другими важными составляющими могут являться избежание негативного влияния гиповолемии на повышенное легочно-сосудистое сопротивление, оптимальный режим искусственной вентиляции легких, применение фармакологической легочной вазодилатации)

5 Предотвратить сохранение дисфункции ПЖ в отдаленные сроки после АКШ и, тем самым, улучшить клиническое, функциональное состояние пациентов и прогноз, возможно с помощью создания оптимальных гемодинамических условий функционирования ПЖ одномоментное выполнение

А) коррекции гемодинамически значимой митральной недостаточности позволит избежать сохранения легочной гипертензии, Б) коррекции гемодинамически значимой недостаточности трехстворчатого клапана позволит устранить перегрузку объемом ПЖ

6 При выборе тактики лечения пациента с хронической сердечной недостаточностью и определении отдаленного прогноза необходимо учитывать, что реваскуляризация миокарда в этой группе больных предпочтительнее медикаментозной терапии в связи с более значи-

мым клиническим эффектом и более высоким уровнем отдаленной

выживаемости

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии в оценке функции правого желудочка (глава в монографии «Чреспи-щеводная эхокардиография в коронарной хирургии» Под редакцией Бокерия Л А, Бузиашвили Ю И) // Издательство НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН - Москва - 1999 - С 48- 54 (соавт Бусленко Н С , Асымбекова Э У , Мацкеплишвили С Т)

2 Функциональное состояние правого желудочка у больных ишеми-ческой болезнью сердца // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия - 2000 - № 3 - С 61-68 (соавт Бусленко Н С , Бузиашвили Ю И )

3 Оценка диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца до и после операции аортокоронар-ного шунтирования // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия -2001 - № 4 - С 30- 35 (соавт Бузиашвили Ю И , Сигаев И Ю , Хана-нашвили Е М , Арипов М А , Мацкеплишвили С Т , Тугеева Э Ф , Ушерзон М Б)

4 Роль межжелудочковой перегородки для функции правого желудочка у больных ИБС // Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2001 - С 139 (соавт Бузиашвили Ю И , Бусленко Н С , Асымбекова Э У , Хананашвили Е М , Ахмедярова Н К , Бурду-ли Т В )

5 Связь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой

хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2001 -С 139 (соавт Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Хананашвили Е М , Годунова Е Б , Шуваев И П , Бурдули Т В , Шерстянникова О М )

6 Анализ вариабельности сердечного ритма у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2001 - С 135 (соавт Бузиашвили Ю И , Ревишвили А Ш , Хананашвили Е М , Рзаев Ф Г, Шуваев И П , Джанджгава Д А , Милевская М И , Шмарина Т И )

7 Функциональное состояние правого желудочка у больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка // Седьмой Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2001 - С 239 (соавт Бусленко Н С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Мацкеплишвили С Т, Хананашвили Е М)

8 Значение межжелудочковой перегородки как важной определяющей функции правого желудочка у больных ИБС // Седьмой Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2001 - С 239 (соавт Бусленко Н С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Хананашвили Е М , Ахмедярова Н К)

9 Роль межжелудочковой перегородки как важной определяющей функции правого желудочка II Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2002 - № 4 - С 54- 62 (соавт Бусленко Н С , Асымбекова Э У , Бузиашвили Ю И )

10 Сегментарная сократительная функция правого желудочка у больных ИБС // Шестая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений -Москва - 2002 - С 158 (соавт Бусленко H С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Хананашвили Е M )

11 Стеноз правой коронарной артерии предиктор фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования // Шестая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2002 - С 158 (соавт Бузиашвили Ю И , Сигаев И Ю , Ревишвили А Ш , Хананашвили Е M , Асымбекова Э У , Арипов M А , Шуваев И П , Джандж-гава Д А , Синха Д С )

12 Фибрилляция предсердий у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования возможности профилактики // Шестая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2002 - С 164 (соавт Бузиашвили Ю И , Сигаев И Ю , Ревишвили А Ш , Хананашвили Е M , Асымбекова Э У , Арипов M А , Шуваев И П , Джандж-гава Д А )

13 Особенности поражения миокарда правого желудочка у больных ИБС по данным сопоставления клинического и аутопсийного исследований // Восьмой Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2002 - С 292 (соавт Бусленко H С , Бузиашвили Ю И , Можина А А , Шерстянникова О M )

14 Влияние операции реваскуляризации миокарда на ишемическую дисфункцию митрального клапана II Восьмой Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2002 - С 292 (соавт Бузиашвили Ю И , Мацкеплишвили Ю И , Асымбекова Э У , Ушерзон M Б , Желихажева M В , Синха Д С , Бур-дули Т В )

15 Клинико- анатомические сопоставления поражения миокарда правого желудочка у больных ИБС // Седьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва- 2003- С 185 (соавт Бусленко H С , Можина А А , Шерстянникова О M , Бузиашвили Ю И )

16 Сегментарная сократительная функция правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология - 2004 - № 8 - С 13- 19 (соавт Бусленко Ю И , Бузиашвили Ю И , Асымбекова ЭУ )

17 Функциональное состояние правого желудочка у больных ИБС с различной степенью дисфункции левого желудочка // Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва- 2004 - С 313 (соавт Бусленко H С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Шерстянникова О M )

18 Взаимосвязь между функциональным состоянием правого желудочка и степенью сердечной недостаточности у больных ИБС с низкой сократительной функцией левого желудочка // Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных

Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2004 - С 305 (соавт Бус-ленко H С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Шерстянникова О M )

19 Функциональное состояние правого желудочка и межжелудочковая взаимосвязь у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью дисфункции левого желудочка J/ Бюллетень НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - 2004 -№ 9 - С 138- 151 (соавт Асымбекова Э У , Тугеева Э Ф , Ахмедяро-ва H К , Шерстянникова О М, Бусленко H С , Бузиашвили Ю И )

20 Значение функционального состояния правого желудочка у больных ИБС с низкой сократительной функцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью // Десятый Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2004 - С 309 (соавт Бусленко H С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Шерстянникова О M )

21 Дисфункция миокарда правого желудочка и ремоделирование правых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - 2005 - Том 6 - № 2 - С 155- 173 (соавт Бусленко H С , Асымбекова Э У , Шерстянникова О M , Чичуа Д Т , Бузиашили Ю И )

22 Динамика сократительной функции и геометрических показателей правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - 2005 -Том 6 - № 2 - С 16-29 (соавт Бокерия Л А , Бусленко H С ,

Сигаев И Ю , Мерзляков В Ю , Мацкеплишвили С Т , Асымбекова Э У Шерстянникова О M , Бузиашвили Ю И )

23 Морфологические особенности и клиническое значение поражения миокарда правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (по данным клинического и аутопсийного исследований) // Бюллетень НЦ ССХ им А И Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - 2005 - Том 6 - № 2 - С 34- 50 (соавт Бокерия Л А , Бусленко Н С , Мацкеплишвили С Т, Асымбекова Э У, Можина А А , Шерстянникова О М , Бузиашвили Ю И )

24 Факторы, предрасполагающие к разрыву межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - 2005 -Том 6 - № 2 - С 7-10 (соавт Бузиашвили Ю И , Сигаев И Ю , Мерзляков В Ю , Можина А А , Мацкеплишвили С Т, Иошина В И , Голубев Е П , Арипов М А , Лужина М Ю )

25 Ремоделирование правых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца клинико- патофизиологические корреляции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005 - № 5 - С 23- 31 (соавт Бусленко Н С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Шерстянникова О М)

26 Взаимосвязь между функциональным состоянием правого желудочка и степенью сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с низкой сократительной функцией левого желудочка // Кардиология - 2005- № 12- С 25- 30 (соавт Бусленко Н С , Бузиашвили Ю И , Асымбекова Э У , Шерстянникова О М )

27 Динамика сократительной функции и геометрических показателей правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в ранние сроки после реваскуляризации миокарда // Одиннадцатый Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2005 - С 286 (соавт Бокерия Л А , Бус-

ленко Н С , Бузиашвили Ю И , Сигаев И Ю , Мерзляков В Ю Асым-бекова Э У , Шерстянникова О М )

28 Динамика сократительной функции и геометрических показателей правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда // Одиннадцатый Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2005 - С 287 (соавт Бокерия Л А , Бусленко Н С , Бузиашвили Ю И , Сигаев И Ю , Мерзляков В Ю , Асымбекова Э У , Шерстянникова О М )

29 Влияние дисфункции правого желудочка на риск развития острой сердечной недостаточности и послеоперационных осложнений у больных ИБС после операции реваскуляризации миокарда // Десятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва - 2006 - С 208 (соавт Шерстянникова О М, Асымбекова Э У , Бусленко Н С , Бузиашвили Ю И)

30 Трикуспидальная регургитация как звено патогенеза ремодели-рования правых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца // Десятая ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных Тезисы докладов и сообщений - Москва- 2006 - С 110 (соавт Бусленко Н С , Асымбекова Э У , Шерстянникова О М, Бузиашвили Ю И )

Подписано в печать 11 04 2007 г Исполнено 12 04 2007 г Печагь трафаретная

Заказ № 277 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 \\ \уц аЫо^еШ ги

Исторн» изучения правого же пудсгчка (ПЖ) при иилмичеоюй болезни сердца и ыглндоа на его гочодиидаичесяую роль прошла несколько этапов В патолосо- анатомически* исследованиях ЗОх-бО* годов ловдана высокая частота поражения ПЖ при ИБС- 14-65% [1в. ЗЯ. 55. 60, 100, 105, 126, 139, 179, 197, 201. 226. 233]. В клинической лракппя поело экспериментальных работ Sw I . JetTcfs WA. Moade RH. (1&43 r.) f2t4J в течение длительного времени ПЖ

В 70я-«0х гадах гомодинаыическое значение ПЖ стало очевидный для клиннцисгов и патофизиологов. основанное на изучении фатального гомодинамичвелого влияния дисфункции ПЖ при остром инфаркте миотарда (СоЫт et al [75, 79, Щ, Сата-СапШ #tal. [S1. 82, 83. S4} СЫгнвкв LJ. el [S3, 89.80,91.92])

В нашей стране обратили внимание на важность данной проблемы Казанская Т.А и Фролов в А [24.45. 46. 47]. которые а 70* гада* гфОМли серию лорфо Л оги чвекии ( перегрузке камер сердца давлением или объемом На основании большого экспериментального материала авторы сделали заключено. что при раалмчных патапогнчесэдх процессах, поражающих различные отдели сердца главную роль в адаптации сердца к новым условиям выполняет ПЖ. ПЖ осуществляет регуляцию деятельности сердца а целой, с одной стороны, играет определяющую роль е генерации уровня системного давления, с другой стороны, может приводить к быстрой и тотальной декомпенсации сердечной деятельности при развитии праеохвдтудочковои недостаточности Авторы Предположили что регупяторное влияние ПЖ осуществляет не только через свою гвмодииамичеекукз функцию, а тасче через центральные управляющие механизмы и через внутрисердвчну» нервную систему Данные исследования не могли ответить на есе вопросы однако, они накапливали новые факты, выдвигали новые гипотезы

Начиная с вОх годов, исследователей стало интересовать влияние функции ГШ и легочной гемодинамики на переносимость фиэичесяих нагрузок и выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью <ХСК) Отправной точкой тому явились работы Pols*; J F et al (1983 г ) [193], которые s представил* первые данные прогиосгичеотой значимости фракции выброс» (ФВ) ПЖ у пациентов с ХСН и коронарной болезные сердца, с ФВ левого желудочка (ЛЖ) меньше 40%. В этом ретроспективном исследовании было показано, что пациенты с ФВ ПЖ менее 35% имели значительно более низкую выживаемость в течение 2 лет. а сравнении с пациентами с сохранной ФВ ПЖ А также работы Baker et art (19в4г) [69] в которых, используя редионуклидную вентрикулогрвфию. была вымлена тесная корреляция между ФВ ПЖ и пнкоеым потреблением кислорода во время нагруш у пациентов с ХСН На основании чего было сделана предположение, что фактором, ограничивающим переносимость физических нагрузок у пациентов с ХСН. может быть неспособность ПЖ к выбросу кровм а легочное яроеообриценме ао ерем» нагрузки, и что функция ПЖ может быть предсказателем переносимости «агрухж у больных с ХСН Эти первоначальные исследования были продолжены другими авторами (Di Salvo TG et Ы. <1995 г) |95]. Gorcaan et al. (1998г) [1?1|, P De Grcote et at (1998г}|122]. AM.Zomotf et af (2002*) [241]), подтвердившими данное предположение, и более того, доказавшие, что фуниция ПЖ имеет большое пропюстичесюе значедае у больных с ХСН

Особенно Остро проблема изучения дисфункции ПЖ при ИБС встала в связи с широтам внедрением в клиническую практику операций коронарного шунтирования и использованием иетодоа ыеханическои поддержки кровообращения- мшшантацией прибора обхода ПЖ. Кардиохирурги столкнулись с тем фактом, что у ряда больных после операции развивается острая право желудочковая недостаточность, что ведет к падению сердечного выброса и связана с высокой летальность» {Parr G. et at в 1980 г [169]. Motnug М et at (1961 г. 1962 г.) |175,17в|, Kmpna I е4 el (1983 г) [144], Мота ИР (1962 г) [34], Schiimer U el al (1995 г.) [209| Vlabafcra G J (2005 г) [2221) Выло показано, что традиционная практика инфузии жидщети. направленная на повышение пред на грузки, чтобы прототмуть кровь через «пассивный кондуит»' ПЖ и увеличить преднагруэку ПЖ. вызывает дальнейшее нарушение функции сердца Дисфункциональный иесо читающийся ЛЖ после искусственного кроеоейращчния создает серьезную проблему а поддержании глобальной функции сердца

У 25% больных после операции на сердце с синдромом низкого сердечного выброса, у которых имплантирован прибер обхода ЛЖ, развивается правомвпудочковая недостаточность (Santanxxe W Р el at (19вб г.) [204]) Было показано, что значимой детерминвнтой выживания пациентов после имплантации обхода ЛЖ являйся способность ПЖ обеспечить необходимый выброс для наполнений прибора Если дозвиваетсй тяжелая праважспудочкрвэя недостаточность, это приводит к коллапсу кровообращения, и пациенты не в^тивавт беj бивентияу/ирлога обхода Причины и механизмы развития послеоперационной право желудочковой недостаточности остаются мало мученными

В последние годы появличтся работы, посвященные изучению влияния футционвяьною состоянии ПЖ на прогноз рвапокуянризэини мисмарда у больных с тгсвдлой дисфункцией ЛЖ и ХСН (Остроумов ЁН с соает 41 &9S г. 1997 г.) (23. 39. 40, 41, 42. 51. 52. 53], Calafiom AM « al. (1999т) |?2]) Имеются достаточно веские указания на то, что дисфункций ПЖ является независимым фактором риска развитн шююрдмапьлой недостаточное™ после хирургического вмешательства, а тахже влияет на отдаленную выживаемость пациентов с ХСН поело операции

В Научном Центре сердечно- сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН изучение различны* аспектов диагностики дисфункции ПЖ при ИБС. слияния ПЖ на гемодинамику при операции* коронарного шунтирования ведутся с 80х годов В работах Чипая Л С (1962 ') 150] и Окуджава К А (19&& г) [ЗВ] была разработана топическая диагносиад посгаифарцтного хардиосчлерои и нарушений коронарного кровоснабжения ПЖ у больных ИБС с помощью методов поверхностного п рекорд нал ьи ого и интраоперационмко зликардиапьного картирования Работа Мота И Р (1992 г.) [34] была первым отечественным комплексным исследованием, посвященным изучению гемодинамики и сократительной способности ПЖ при операциях коронарного шунтировании, влиянию различных методов заицлы и реперфузии миокарда на функциональное состоинив ПЖ

Современное состояние проблемы изучения ПЖ при ИБС вспючает «руг Патогенез развития дисфункции ПЖ при ИБС. так ка/t не смотря на общие патофизиологические механизмы, правы* н левый жалудоч*и существенно различаются по своей анатомии и физиологии, и потому развитие дисфункции ПЖ имеет характерные особенности и отличий от ЛЖ

- Особенности поражения миокарда ПЖ при ИБС Современные методы функциональной диагностики дают новые возможности и ключи к понимание характера и механизмов развития дисфункции миокарда ПЖ при ИБС

- Поиск йщмыальных и мпыбопоа инфсрн.пмвны* методов оценки структуры и функции ПЖ при ИБС

- Существенно важными остаются вопросы изучений гемо динамического, клинического и прогностического значения ПЖ у вольны* ИБС с дисфункцией ПЖ иХСН

- Влияние дисфункции ПЖ на течение операции и послеоперационного периода, хирургический риск у больных ИБС Актуальными остается вопросы изучения причин и механизмов развития острой периолорационной правожепудечковой недостаточности

- Сложными й актуальными остаются вопросы эффективного лечении острой правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде

- Изменение клинического состояний, стругтурных и функциональных показателе* ПЖ у вольных ИБС с дйсфункцией ПЖ после реваиулярчиации миокарда

- Большой интерес представляют вопросы влияния функционального состояния ПЖ на отдаленную выживаемость вольных ИбС с ХСН после операции Изучению данных вопросов посвящено настоящее исследование

выводы

1 У больных ИБС развивается комплем структурно-функциональных и геометрических изменений правы* отделов оорди*. который включает: а) нарушения локальной и снижение г повальной систолической функции ПЖ, 6) развитие дилатации ПЖ н изменение конфигурации сто полости, в] нарушение структуры диастолического наполнения ПЖ. Данные изменения приводят к появлений и дальнейшему препрессированию симптомов праеожолудочковой недостаточности

2, Дисфункция миокарда ПЖ выявпена у 69% больны* ИБС. обусловлена преимущественно жизнеспособным миокардом и восстанавливает свое сократимость при инфузии мапых доз добутамина, что связано с отличительными особенностями анатомии и физиологии ПЖ

3 Патненетичесное значение в развитии структурно-Функциональной перестройки правых отделов сердца при ИБС имеют ншемнческая дисфункция миокарда ПЖ (наличие постинфарктного кардиосклероза и/кли обратимой дисфункции миокарда ПЖ, развитие эпизодов ишемии миокарда ПЖ): б) функциональное состояние левых отделов сердца. в) функциональное состояние меижепудочкоеой перегородки; г) наличие митральной недостаточности

4 Топография постинфарктного кардиосклероза мие*арда ПЖ (по данным клинического и вутолсийнего исследований) имеет следующие особенности в) посемени^ передней ^ТВИГИ имеет преимущественно локальный характер, располагается а области верхушечных сегментов, глобальная систолическая функция ПЖ снижена незначительно, при инфузии малых доз добутамина определяется хороший миокардилльный резерв: сочетается с наличием обширных Рубцовых изменений передних, перед не-перегородочных сегментов ЛЖ с высокой частотой формирования постинфарктной аневризмы ПЖ: б) поражение запией.етенки охватывает значительную площадь мио«арда ПЖ. сочетается с выраженным снижением глобальной систолической функции ПЖ и миокардивльного резерва, наличием рубцового поражения задних сегментов ЛЖ. 5, Наличие обратимой дисфункции миокарда ПЖ характеризуется a) дисфункция передней стеим имеет локальный характер, общая систолическая функция ПЖ остается ненарушенной. имеется удовлетворительный миокардиальный резерв. сочетается с наличием дисфункции леридвдх, лередне-оолтапьных сегментов ПЖ, которая представлена Рубцовым м жизнеспособным миокардом:

6} дисфункция задней стенки характеризуется умеренным снижением общей систолической функции ПЖ и высоким миокардивльиым резервом, сочетается с наличием дисфункции задних сегментов ЛЖ, которая обусловлена рубмовым и жизнеспособным миокардом

6. Выраженность клинических проявлений хронической сердечной недостаточности у больных ИБС зависит ив только от фунщии ЛЖ. но и ПЖ При ХСН IH-IV ФК (МУКА) определяется более ттокелая дисфункция миокарда ПЖ по сравнению с пациентами 1-11 ФК по: а> снижению глобальной и локальной сократительной функции ПЖ; б) площади зон с необратимым поражением миокарда ПЖ; в) комтрактильному резерву ПЖ в ответ на инотролнуя стимуляцию добутамином, г) изменению геометрических параметров ПЖ; д) нарушению диастолическпго наполнения ПЖ Т У бальных ИБС с умеренными симтсмами ХСН и умеренной дисфункцией ПЖ. насосная функция ПЖ определяется степенью нарушения его систолическая функции, диастоличеасиы наполнением и. в меньшей степени, уровнем давления в легочной артерии При тяжелых проявлениях ХСН и выраженной миокардиальной дисфункции ПЖ насосная функция становится зависимой от уровня давления в легочной артерии, диастолнческого наполнения ПЖ и состояния ЛЖ.

8 Дисфункция ПЖ играет неблагоприятную прогностическую роль и может быть связана с тяжелым течением операции и послеоперационного периода В группах больных с дисфункцией миокарда ПЖ частот» развития острой сердечной недостаточности существенно выше, в сравнении с пациентами без дисфункции ПЖ и сопоставимым nj тяжести поражением ЛЖ 21*. МЖ. t0%, соответственно в группах с необратимой, обратимой дисфункцией ПЖ и без дисфункции ПЖ,

9 Предикторами развития острой лерноперационной сердечной недостаточности и послеоперационных осложнении при аортокоронарном шунтировании являются а) наличие дисфункции мисмарда ПЖ до операции: увеличение

ИНСС ПЖ в состоянии по ко я, уменьшение систолического укорочения длинном оси ПЖ: увеличение индексов ре моделирования ПЖ (dirt, и dAk снижение ФИП ПЖ в 4-жамерней позиции; наличие трикуспндочной. 10. Развитие право желудочковой недостаточности в интраоперационном и раннем послеоперационном периодвк может быть обусловлено следующими причинами недостаточная реваскуляризацин миокарда ПЖ (нешунтировдние ПКА при гемодинаиически значимом ее поражении или шунтирование дистальны* отделов артерии), ) неадекватная защита миокарда ПЖ во время операции; ) дисфункция межжепудочковой перегородки, о том числе иссечение обширного участка МЖП при резекции постиифарктной аневризмы ПЖ; } наличие легочной гипертензии на фоне сниженной сократитепыгай функции миокарда ПЖ ) обширный кардиосклероз миокарда ПЖ: ) иитраоперационный инфаркт миокарда ПЖ

11 Реваскупярнзация миокарда привадит к постепенному восстановлению функционирования гибернировашного миокарда и обратному развитию процессов ре моделирования правых отделов сердца, что сопровождается улучшением показателей систолической и диастопической функции ПЖ, гемоджамичееккх показателей нивелированием клинических симптомов правожелудочвдвой недостаточности у большинства пациентов Максимально положительные результаты наблюдались а отдаленные сроки после реваскуляризацин

12 Анализ З'хлетнай выживаемости пациентов с кронической сердечной недостаточностью показал, что больные с дисфункцией ПЖ имеют существенно более нажую выживаемость, в сравнении с пациентами без дисфункции ПЖ; ревасиуляризация миогарда у больных с ХСН предпочтительнее медикаментозной терапии, в связи с более эффективным влиянием на отдаленную выживаемость и функциональное состояние пациентов Э-клетняя выживаемость составила 50% и 75% при наличии дисфункции ПЖ и 67% и 100% при сохранной функции ПЖ в медикаментозной и хирургической группах соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных ИБС необходимо проводить подробное обследования правы* отделов сердца перед операцией аортокоронвриого шунтирования с цепь» отбора больных высокого риска выполнения хирургического вмешательства Диагностическая программа долина включать а) применение ахокардиографии и долплерзхокардиографии для оценки нарушений общей н локальной сократительной фунщнн ПЖ, геометрически* показателей правых отделов сердца: наличия и тяжести недостаточности 1рм*успидальнс№ клапана, диастолической Функции ПЖ, показателей гемодинамики: диагностики легочной гипертенэии; б) использование стреос-зкокардиофвфии с добутамином. что позволит при инфузии малых доз провести дифференциальную диагностику обратимой и необратимой дисфункции миокарда ПЖ. оценку миокарднэльиого резерва ПЖ. при инфузии стресодез выявить зоны ишемии миокарда ПЖ

2, Отбор больных с высоким риском выполнения хирургического вмешательства может быть осуществлен на основе совокупности следующих диагностических критериев а) наличие дисфункции миокарда ПЖ (особенно необратимой), б) увеличение ИНСС ПЖ; а) снижение ФИП ПЖ в 4-хкамерной позиции: г) уменьшение систолического укорочения длинной оси ПЖ, д) увеличение индексов ре моделирования ПЖ (di/L. е> наличие трикуслидальной ретурттации

Э Предоперационная подготовка больных ИБС с дисфункцией ПЖ должна предусматривать комплекс лечебных мероприятий, направленных на достижение стабилизации состояния больных с максимальнь-м улучшением функциональных и клинических показателей Основными задачами медикаментозной терапии на дооперационном згапе являются: являются следующие стабилизация коронарной недостаточности (назначение бетаадреноблокаторов. нитратов, антагонистов кальцин, гепарина) I стабилизация клинических симптомов ХСН снижение ОПСС И ЛСС (инп«битеры АПФ. нитраты); уменьшение метод в малом и большом кругах кровообращения (диуретики). улучшение сократимости миокарда желудочков- ииотропные средства (гликозиды, певссиыендян добутамин), метаболическая терапия (ивотон). коррекция метаболических нарушений и электролитного профиля {глюкозы крови, пиюкалиемии и до.). 4 С цвлью избежания развития острой прявожолудочковси недостаточности во а ре на проведений АКШ и в раннем послеоперационном периоде необходимыми полнота реваскуляриэации миохарда ЛЖ (в план операций должно включаться шунтирование крупных правожелудочюеых. ветвей) проведение оптимальной зашиты миокарда ПЖ во время операции (при 4 ПКА следует выполнять антеграднр-рвтреградную хардиоплелмэ а сочетании с наружным охлаждением ПЖ) периоде «обходимо оптимизировать функцию ЛЖ и МЖП с помощью арсенала современных средств интенсивной терапии, в том числе механической поддержи кровообращения - 8АБК у больных с легочной гипертенаией необходимо в послеоперационном периоде применение лечебных мероприятий, направленных на снижение постнагрузки ПЖ - снижение легочной ваэокОнстрикции (приоритет принадлежит использованию ингаляции оксида азота, другими важными составляющими могут являться избежание негативного влияния гипоеопемии на повышенное сопротивление, оптимальный режим искусственной А ваэодилатации)

5. Предотвратить сохранение дисфункции ПЖ в отдаленные сроки после АКШ и. тем самым, улучшить клиническое функциональное состояние пациентов и пролез, возможно с помощью создания оптимальных гемодинамическик условии функционирования ПЖ: одномоментное выполнение а) цоррекции темодинамичесад значимой митральной недостаточности позволит б) коррекции газодинамически значимой медостдточноан трехстворчатого клапана позволит устранить перетружу объемом ПЖ в. При выборе тактики лечения пациента с хронической сердечной недостаточностью и определении отдаленного прогноза необходимо учитывать, что реваскуляризацив миокарда в этой группе больны* предпочтительнее медикаментозной терапии в связи с более значимым клиническим эффектом и более высоким уровнем отдаленной выживаемости