Дисфункция миокарда и синдром низкого сердечного выброса в коронарной хирургии. Анестезиологические проблемы

Яворовский, Андрей Георгиевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Дисфункция миокарда и синдром низкого сердечного выброса в коронарной хирургии. Анестезиологические проблемы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Яворовский, Андрей Георгиевич Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Дисфункция миокарда и синдром низкого сердечного выброса в коронарной хирургии. Анестезиологические проблемы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

Яворовский Андрей Георгиевич

ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА И СИНДРОМ НИЗКОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА В КОРОНАРНОЙ ХИРУРГИИ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН

Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор Член-корр. РАМН, профессор

A.А. Бунятян

B.А. Сандриков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Член-корр. РАМН, профессор

И.А. Козлов

М.Г. Лепилин Ю.И. Бузиашвили

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится

" // 2005 г в^

часов на заседании

Диссертационного Совета (Д. 001 027 01) Российского научного центра хирургии РАМН

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

/О

Автореферат разослан " " ' 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.Б Свирщевский

. mm

Перечень сокращений, использованных в работе АД - артериальное давление АИК - аппарат искусственного кровообращения ВАБК - внутриаортальной баллонной контрпульсации ВГА - внутренняя грудная артерия ДЗЛА - давление заклинивания в лёгочной артерии

Е/А - отношение максимакльньгх скоростей трансмитрального потока в период ранней и поздней диастолы ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение КДО - конечно-диастолический объем КДОИ - индексированный конечно-диастолический объем КДП - конечно-диастолическая податливость правого желудочка КИЕ - каликреиновые интернациональные единицы КСЖ- конечно-систолическая жесткость правого желудочка КСО - конечно-систолический объём КСОИ - индексированный конечно-систолический объем ЛА - лучевая артерии ЛЖ - левый желудочек НТГ - нитроглицерин НТП - нитропруссид натрия ПЖ - правый желудочек ОЛС - общее легочное сопротивление СВ - сердечный выброс СДЛП - среднее давление в левом предсердии СДПП - среднее давление в правом предсердии СНСВ - синдром низкого сердечного выброса ТТЭхоДКГ - трансторокальная эходопплерокардиографии ФИ - фракция изгнания

ЧПЭхоДКГ - чреспищеводная эходопплерокардиография ЭКГ - электрокардиограмма IVRT- период изоволемического расслабления

УмаксЕ - максимальная скорость трансмитрального потока в период ранней диастолы

УмаксА - максимальная скорость трансмитрального потока в период поздней диастолы |"

I «>с. НАциендльнля »

I ЬИБЛИОТЕКЛ,

I svsfifr

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Выраженная дисфункция миокарда и, как следствие этого, синдром низкого сердечного выброса одно из самых грозных осложнений, возникающих во время и после кардиохирургических операций, подчас сводящее на нет эффективность адекватно выполненной операции.( Константинов Б.А 1988; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Лепилин М Г., 1989, \У.Вге1зЫаП й а1, 1990; В. ИвЬпасЬвап е( а1, 2000). Удельный вес синдрома низкого сердечного выброса в структуре послеоперационной летальности достигает 52-88% (Ерёменко А.А 1988; Локшин Л.С.,. Осипов В.П., 1989; Иванников М.Н., 1996; 1.ВшИ й а1, 2000, С.5101са е! а1, 2002) В связи с этим своевременная диагностика, профилактика и лечение этого патологического состояния является актуальной проблемой современной кардиоанестезиологии, решение которой с одной стороны повышает безопасность больного во время оперативного вмешательства, а с другой, обеспечивает нормальное течение послеоперационного периода. Безусловно базовым моментом в решении указанной проблемы является диагностическая составляющая, поскольку только получение объективной информации о состоянии кровообращения дает возможность разработать необходимые меры профилактики и лечения.

На современном этапе определение таких традиционных гемодинамических показателей, как артериальное и центральное венозное давление, частота сердечных сокращений порой недостаточно для характеристики и понимания механизмов развития синдрома низкого сердечного выброса (Флеров ЕВ. и др, 1999, Бунятян А А и др, 2000, Козлов И.А и др., 2004) Проблема ранней диагностики сердечной недостаточности и лечения нарушений функции правого и левого желудочков, требует дополнительных тестов, методик и алгоритмов по определению и разграничению систолической и диастолической дисфункции миокарда (, Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., 1999; Сандриков В.А. и др., 2002, 2005) Это дает возможность дифференцированно использовать терапию в лечении конкретных клинических ситуаций.

В настоящее время нет единых концепций диагностики, комплексной профилактики и лечения дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса, с учетом состояния систолической и диастолической функции правого и левого желудочков. Все вышеизложенное и определяет актуальность данной работы.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса на всех этапах кардиохирургической операции, используя комплексную оценку состояния правых

и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции.

Задачи исследования.

1. Оценить во время операции и анестезии функцию правого и левого желудочков сердца для определения общих закономерностей изменения их функционального состояния в этот период и для выявления наиболее уязвимых, в отношении возникновения дисфункции миокарда, этапов оперативного вмешательства 2 Определить эффективность фармакологических и механических средств в профилактике дисфункции миокарда и исходя из этого разработать алгоритм, позволяющий реализовать интраоперационную профилактику синдрома низкого сердечного выброса.

3. Разработать диагностический алгоритм и тактику фармакотерапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, связанного с дисфункцией миокарда. Научная новизна

Впервые в России разработан и внедрен в клиническую анестезиологию алгоритм комплексного подхода оценки состояния правых и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции на всех этапах кардиохирургической операции Данный алгоритм предусматривает использование волюметрического мониторинга правого желудочка и чреспищеводной эходопплерокардиографии

На основе интраоперационного мониторинга функционального состояния правого и левого желудочка, выявлены этапы анестезии и операции, наиболее уязвимые в отношении возникновения дисфункции сердечной мышцы Установлено, что гемодинамический профиль, даже стандартно протекающей кардиохирургической операции, характеризуется той или иной степенью диастолической или систолической дисфункции миокарда, которая наблюдается на этапах вводной анестезии, интубации трахеи, перехода на искусственную вентиляцию легких, в конце предперфузионного периода и особенно после окончания искусственного кровообращения.

На основе изучения влияния на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков специфических компонентов анестезии, включающих в себя использование клофелина в премедикации, методику дифференцированного выбора метода индукции, методику одновременного введения протамина-сульфата с микродозами адреналина, применение неотона и трасилола, постоянную инфузию нитроглицерина или дилтиазема, раннее использование амринона, а также превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации,

разработан протокол, позволяющий осуществить профилактику дисфункции миокарда на всех этапах операции.

Доказано, что для точной диагностики и целенаправленного лечения синдрома низкого сердечного выброса, помимо использования традиционных методов оценки центральной гемодинамики, необходимо определение систолической и диастолической функции правого и левого желудочков Разработаны критерии дифференцированной диагностики синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного нарушением систолической или диастолической функции правого и левого желудочка.

Изучено влияние кардиотоническиих и вазоактивньгх препаратов на функцию миокарда с определением избирательности их действия на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков Показана важность определения этих функций для выбора наиболее адекватной кардиотонической терапии Предложен алгоритм дифференцированной терапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, в зависимости от состояния функции правого и левого желудочков Практическая значимость

Внедрение в клиническую анестезиологию комплексного подхода оценки правых и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции, расширяет и объективизирует представление о состоянии кровообращения во время операции, что позволяет своевременно выявить нарушения функции сердца и определить этапы оперативного вмешательства на которых это происходит Знание этапов, наиболее уязвимых в отношении и развития дисфункции миокарда, дает возможность анестезиологу заблаговременно применить профилактические меры.

Изучение влияния комплекса различных фармакологических и механических мер на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков позволило разработать протокол, позволяющий осуществить профилактику дисфункции миокарда на всех этапах операции.

Применение разработанного протокола профилактики дисфункции миокарда позволило у тяжелой категории больных в предперфузионном периоде снизить частоту гиподинамических реакций (с 38% до 20%), частоту использования кардиотоников и частоту экстренного подключения АИК (с 13,5% до 5,7%), а в постперфузионном периоде - снизить частоту повторных подключений АИК (с 19% до 5,7%) и уменьшить дозы применяемых кардиотоников и

Использование разработанного алгоритма диагностики синдрома низкого сердечного выброса, учитывающего состояние функции правого и левого

желудочка, позволяет определить не только недостаточностью какого отдела сердца обусловлен данный синдром, но и установить, нарушение какой функции (систолической или диастолической) лежит в основе этой недостаточности

Предложенный алгоритм выбора терапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, учитывающий с одной стороны состояние систолической и диастолической функции правого и левого желудочка, а с другой избирательность действия на эти функции инотропных и вазоактивных препаратов, позволяет определить наиболее адекватный вариант кардиотонической поддержки Разработанные подходы к диагностике, профилактике и лечению дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса позволяют повысить безопасность больного во время и после кардиохирургических вмешательств.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 59 научных работ, из них 18 в центральных и зарубежных журналах.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы внедрены и Российском научном центре хирургии РАМН, используются для учебного процесса на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им И.М.Сеченова

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах

машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Указатель литературы содержит источников из них - отечественных и зарубежных Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Апробация работы. Основные результаты работы докладывались на' III - VIII, X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. С-Петербург 1995, г.Москва 1996-1998, г. Новосибирск 1999, г. Москва 2000-2002, 2004 ); VII - X Российских съездах анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, 1998, г. С-Петербург, 2000, г. Омск, 2002 , Иркутск 2004); Международном медицинском форуме "Человек и сердце" (г. Н.Новгород, 2000); IX Европейском конгрессе анестезиологов (Иерусалим, 1994 ); 1-ом конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (г. Москва, 1997), Ш Ежегодной конференции сердечнососудистых хирургов Украины (г. Киев, 1995 ); Международной конференции "Актуальные проблемы сердечно - сосудистой хирургии" (г. Архангельск, 1996); XI мировом конгрессе анестезиологов (Сидней, 1996); Ежегодных конференциях Европейской ассоциации кардио-торокалъных анестезиологов (Мадрид, 1995, Салоники 1997, Будапешт 1999, Веймар 2001, Прага, 2003, Монпелье 2005)

Положения, выносимые на защиту

1 Комплексное применение во время операции чреспищеводной эходопплерокардиографии и волюметрического мониторинга на основе катетера Сван-Ганц с быстрым термистром позволяет оценить систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков на всех этапах анестезии и определить с какими этапами операции связаны нарушения этих функций

2 Внедрение протокола профилактики дисфункции миокарда с помощью разработанных специфических компонентов анестезиологического обеспечения позволяет уменьшить частоту гемодинамических нарушений при операциях реваскуляризации миокарда

3 Предлагаемый алгоритм диагностики синдрома низкого сердечного выброса дает возможность выявления различных типов недостаточности правого и левого желудочков

4 Изучение влияния инотропных и вазоактивных препаратов на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочка позволяет разработать дифференцированную патогенетическую терапию различных вариантов интраоперационной сердечной недостаточности.

Клиническая характеристика больных и инструментальные методы исследования.

Результаты данной работы основаны на обследовании 450 больных, оперированных в отделе хирургии сердца РНЦХ РАМН( директор академик РАМН Б А Константинов) в период с 1994 по 2003 г, с диагнозом ишемическая болезнь сердца, которым в соответствии с характером основной патологии были произведены операции реваскуляризации миокарда. Все пациенты относились к III - IY функциональному классу нью-йоркской ассоциации кардиологов. Оперативные вмешательства выполняли с использованием искусственного кровообращения и холодовой фармакологической кардиоплегии в условиях сбалансированной комбинированной анестезии Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Возраст 63±5

Пол м/ж 435/15

Функциональный класс 1П/1У 39/411

Стенокардия напряжения 297

Стенокардия покоя 153

Постинфарктный кардиосклероз 379

Аневризма левого желудочка 54

Гипертоническая болезнь 360

Сахарный диабет 90

Во время операции для оценки функционального состояния левого и правого желудочков применяли мониторинг на основе трансторокальной и чреспищеводной эходопплеркардиографии (ТТЭхоДКГ и ЧПЭхоДКГ) ( Сандриков В.А., Буравихина Т А., Рыкунков И Е., Ковалевская O.A.) и метода термодшпоции с использованием катетера Сван-Ганц с малой постоянной времени (ТМПВ или волюметрический мониторинг правого желудочка) (Бунятян А А, Флеров Е В., Саблин И H , Юматов А Е ) Кроме того измеряли прямым способом артериальное давление в лучевой артерии, регистрировали стандартные и грудные отведения ЭКГ.

Волюметрический мониторинг правого желудочка был реализован с помощью отечественной компьютерно-мониторной системы МХ-04, а оценка левого желудочка с помощью ультразвуковой системы Hewlett-Packard (Sonos-1500 и 5500, США) с многоплановым датчиком "Omniplane". Применение волюметрического мониторинга правого желудочка позволяло оценить диастолическую и систолическую функцию правого желудочка Для характеристики диастолической функции определяли конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-диастолическую податливость правого желудочка(КДП -отношение конечно-диастолического объема правого желудочка к среднему давлению в правом предсердии), систолическую функцию оценивали, измеряя конечно-систолический объём правого желудочка (КСО), фракцию изгнания правого желудочка(ФИ) и конечно-систолическую жесткость правого желудочка (КСЖ -отношение среднего давления в легочной артерии к конечно-систолическому объему).

Использование эходопплеркардиографии, давало возможность получить показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка -конечно-диастолический объем, период изоволемического расслабления (IVRT), максимальные скорости трансмитрального потока в период ранней и поздней диастолы (УмаксЕ и УмаксА), отношение этих скоростей (E/A), и показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка - конечно-систолический объём и фракция изгнания левого желудочка (Бокерия J1А, Бузиашвили Ю И., 1999; Сандриков В А. и др , 2005).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением M + m, и критерия Стьюдента Различия считались статистически достоверными при Р< 0,05.

Все пациенты, были разделены на самостоятельные группы, которые соответствовали поставленным в работе задачам. Каждая из исследуемых групп

сравнивалась с контрольной Характеристики этих групп, для удобства восприятия материала, представлены после изложения каждой из решаемых задач 1. Опенка функции правого и левого желудочков на различных этапах операции и анестезии.

Обследовано 57 больных ИБС в возрасте 65±7 лет при операциях реваскуляризации миокарда Все пациенты относились к 1У классу N¥1^ 39 больных страдали стенокардией покоя и 18 стенокардией напряжения Постинфарктный кардиосклероз был у 43 больных и у 7 пациентов была диагностирована аневризма левого желудочка Фракция изгнания < 0,4 была у 10 больных Гипертонической болезнью страдали 42 пациента

В предперфузионном периоде в наибольшей степени функция миокарда снижается в момент вводной анестезии, интубации трахеи и на этапе перехода на искусственную вентиляцию легких Максимальные изменения в этом периоде, регистрируются перед началом искусственного кровообращения Ухудшение диастолической функции правого желудочка проявляется в уменьшении величины индекса КДП с 24 ± 1,8 мл/мм рт ст./м2 в исходе до 19,8 ± 1,4 мл/мм рт ст. /м2 перед ИК (уменьшение составляет 17,5%) (Р < 0,05). Страдает и систолическая функции ПЖ, о чем свидетельствует уменьшение КСЖ на 17%(Р < 0,05) по сравнению с исходными данными(с 24 ± 1,5 мм рт ст /мл/м2- в исходе до 20±1,2 мм рт ст/мл/м2 перед ИК). Практически такая же динамика отмечается и со стороны функционального состояния левого желудочка - его функция в предперфузионном периоде прогрессивно ухудшается, начиная с этапа вводной анестезии и достигает максимума к началу искусственного кровообращения Это проявляется удлинением ГУЯТ на 21% (с 67 ± 2,8 мсек в исходе до 81 ± 6 мсек перед ИК ) и увеличением УмаксА на 16%(с 57 ± 3 см/с до 66 ± 3 см/с) (Р < 0,05)

В постперфузионном периоде отмечается еще более резкое угнетение функции левого и правого сердца по сравнению с исходным состоянием, что проявляется нарастанием как систолической, так и диастолической дисфункции обоих желудочков. Так, после окончания ИК изменения со стороны левого желудочка характеризуются снижением систолической функции, что проявляется в уменьшении ФИ на 17% и ухудшением диастолической функции, о чем свидетельствует увеличение 1УЯТ на 32% и УмаксА на 21% по сравнению с исходными данными (Р<0,05). Еще больше страдает в этот период систолическая и диастолическая функция правого желудочка. Следует отметить, что ФИ правого желудочка уменьшается на 28%, а КСЖ на 18%. Диастолическая функция ПЖ снижается в среднем на 42% по сравнению с исходными данными

На основании результатов приведенных выше можно сделать следующие выводы: (1) диагностика и оценка дисфункции миокарда должна проводиться по результатам анализа систолической и диастолической функции правого и левого сердца на всех этапах анестезии и операции Это даёт возможность своевременно выявить нарушение состояния миокарда во время оперативного вмешательства; (2) при кардиохирургических операциях в той или иной степени наблюдаются нарушения диастолической или систолической функции миокарда Это диктует применение мер профилактики этих нарушений.

2. Эффективность фармакологических и механических средств в интраоперационной профилактике дисфункции миокарда

Поиск возможных путей профилактики этих нарушений составил предмет второй задачи данного исследования В этой связи была изучена интраоперационная эффективность различных фармакологических и механических средств направленных на улучшение функционального состояния сердечной мышцы

21 Изучение эффективности использования клофелина в программе анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда для профичактики гемодинамических сдвигов и периоперационной дисфункции миокарда.

Одним из факторов предрасполагающих к возникновению интраоперационной дисфункции миокарда является нестабильность гемодинамики, которая может возникнуть в результате недостаточной нейровегетативной защиты организма и, в частности, системы кровообращения. В связи с этим возникает необходимость разработки новых методик анестезии с использованием препаратов усиливающих защиту сердечно-сосудистой системы от нейровегетативных реакций на операционную травму и обеспечивающих тем самым гемодинамическую стабильность Одной из групп таких средств являются а2-агонисты и, в частности, адренопозитивный препарат клофелин.

Профилактику гемодинамических нарушений начинали с премедикационного периода. 27 больным (I группа) ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертонией, в схему премедикации включали клофелин в дозе 150 мкг накануне и утром за 2 часа до операции. Контрольную (II группу) составили 29 пациентов, у которых в премедикации клофелин не назначали. Пациенты обеих групп были сопоставимы между собой по демографическим показателям, по тяжести исходного состояния и наличию сопутствующих заболеваний.

У исследуемых больных, помимо показателей центральной гемодинамики, анализировали количество гипо- и гипердинамических реакций, эпизодов ишемии

миокарда и нарушения ритма на различных этапах операции Результаты исследования показали, что общее количество эпизодов нестабильности гемодинамики (гипертензия, тахикардия, нарушение ритма, гипотензия) в группе больных с клофелином в премедикации, было в 3 раза меньше, чем у пациентов без применения клофелина У пациентов I группы, величина постнагрузки (ОПС) была достоверно ниже, чем в контрольной группе - 960±71 дин/сек/см"5 и 1200+101 дин/сек/см"5 соответственно Это реализовьгвалось в увеличении

производительности сердца в постперфузионном периоде Так, у больных, которые получали клофелин сердечный выброс был на 20% больше, чем у пациентов без него (Р<0,05), а применение кардиотоников в постперфузионном периоде имело явную тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой.

2.2. Профилактика медикаментозного угнетения функции миокарда.

Многие воздействия, в том числе и анестезиологические, оказывают депрессивное влияние на функцию сердца, что может привести к углублению уже имеющейся дисфункции миокарда, результатом чего может стать развитие синдрома низкого сердечного выброса. Установлено, что одним из факторов, вызывающим нарушение функции миокарда является вводная анестезия Ещё одним периодом, который может быть связан с медикаментозным угнетением сократимости миокарда, является введение протамин-сульфата с целью нейтрализации гепарина после окончания ИК.

2.2.1 Оптимизация выбора методики вводной анестезии, с учетом влияния притеняемых препаратов на функцию правых и левых отделов сердца, как способ профилактики дисфункции миокарда.

Обследован 81 пациент с ишемической болезнью сердца, которым выполнялись операции аортокоронарного шунтирования

Все больные были разделены на четыре равные группы соответственно применяемому гипнотику во время вводной анестезии В I группе (п-21) для достижения гипнотического эффекта использовали пропофол (диприван) в средней дозе 1 мг/кг. Больным II группы (п-19) индукцию осуществляли на основе реланиума из расчета 0,15 мг/кг, пациентам III группы (п-20) с той же целью использовали мидазолам (дормикум) в дозе 0,15 мг/кг, больным IV группы (п-21) -комбинацию реланиума и кетамина из расчета 0,1 мг/кг и 1 мг/кг соответственно. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика исследуемых групп

Пропофол Реланиум Мидазолам Реланиум + кетамин

Возраст 61±6 59±6 63±5 57±7

Пол м/ж 20/1 19/0 19/1 21/0

Функциональный класс ПШУ 1/20 19 1/19 1/20

Стенокардия напряжения 5 4 7 6

Стенокардия покоя 16 15 13 15

Аневризма левого желудочка 3 1 3 4

Постинфарктный кардиосклероз 14 8 13 12

Фракция изгнания левого желудочка >0,4 16 15 17 17

<0,4 5 4 3 4

Проведенная оценка указанных вариантов индукции позволила разработать дифференцированный подход к выбору вводной анестезии с учетом исходного функционального состояния левого и правого желудочков. Результаты проведенной работы позволяют сделать следующее заключение:

1. Реланиум угнетает диастолическую функцию ПЖ и систолическую функцию ЛЖ, поэтому, применение его для индукции у больных со сниженными функциональными резервами миокарда должно быть ограничено.

2. Вводная анестезия на основе болюсного введения пропофола вызывает ухудшение диастолической функции левого желудочка и снижение сердечного выброса. Это требует определенной осторожности при использовании пропофола (уменьшение дозы, применение инфузионного способа) у больных с нарушенной функцией левого желудочка.

3. Использование мидазолама для вводной анестезии не влияет на функцию правого сердца и незначительно ухудшает релаксацию левого желудочка без нарушения производительности сердца.

4. Наибольшей стабильностью гемодинамики, систолической и диастолической функции левого и правого сердца, характеризуются вводная анестезия на основе комбинированного применения бензодиазепинов (реланиума) и кетамина. Полученные результаты позволяют рекомендовать эту методику больным с низкой производительностью сердца, обусловленной исходным нарушением функции, как левого, так и правого сердца.

Следует подчеркнуть, что оптимизация выбора препаратов для индукции с учетом их влияния на систолическую и диастолическую функция правого и левого

желудочка в значительной степени снижает риск возникновения отрицательных гемодинамических эффектов во время одного из самых ответственных этапов анестезии - вводной анестезии и является профилактической мерой по предотвращению развития дисфункции миокарда

2.2.2 Профилактика отрицательных гемодинамических сдвигов, вызываемых протамин-сульфатом, с использованием микродоз адренапина.

Для определения кардиодепрессивного действия протамин-сульфата и возможности профилактики отрицательных гемодинамических сдвигов, вызываемых им, с помощью одновременной инфузии адреналина, было обследовано 54 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 68+7 лет, оперированных на коронарных сосудах Практически все пациенты относились к 1У функциональному классу КУНА, 39 больных страдали стенокардией покоя, 15 стенокардией напряжения Постинфарктный кардиосклероз был у 39 пациентов и у 3 больных была диагностирована аневризма левого желудочка Гипертонической болезнью страдали 35 пациента Фракция изгнания < 0,4 была у 7 больных. Все пациенты были разделены на две равные группы В I группе, пациентам для нейтрализации гепарина осуществляли инфузию только протамин-сульфата в дозе 4,5 мг/кг, а во II группе - одновременное введение протамин-сульфата и адреналина (15 нг/кг/мин) Длительность инфузии в обеих группах составляла 15 минут

Результаты проведенного исследования показали, что на 15 минуте после начала инфузии протамина отмечается снижение АДср. и ОПС на 17% и 21% соответственно и увеличение легочного сопротивления (ОЛС) на 29% (Р<0,05) После введения протамина отмечалось ухудшение систолической функции правого желудочка, что проявлялось в росте КСО на 36%, уменьшении ФИ на 32% и снижении величины конечно-систолической жесткости на 27% по сравнению с исходом (Р<0,05).

Для предотвращения кардиодепрессивного влияния протамин-сульфата, была применена методика одновременной его инфузии с микродозами адреналина (15 нг/кг/мин). Использование такой тактики приводит к предотвращению нарушений функции правого желудочка, вызываемой протамином, о чем свидетельствуют стабильные показатели систолической и диастолической его функции после введения протамина с адреналином.в указанной дозировке. (Рис. 1)

протамин-сульфат протамин-сульфат (10-12мг/мин) + 10-12 мг/мин адреналин (15нг/кг/мин)

исход 15' исход 15'

Рис 1 Оценка влияния протамин-сульфата на функцию правого желудочка при различных методиках его введения Таким образом, для предотвращения систолической и диастолической дисфункции правого желудочка, данная комбинация препаратов, является эффективным способом профилактики угнетения сократимости миокарда на этом этапе.

2.3. Оптимизация иптраоперациоппой противоишемической терапии для профилактики дисфункции миокарда.

Одной из основных причин дисфункции сердечной мышцы во время кардиохирургических операций является ишемическое повреждение миокарда Особую актуальность эта проблема приобрела в связи с применением аутоартериальных трансплантатов. Особенностью таких операций является возможность развития спазма кондуитов из аутоартерий - внутренней грудной (ВГА) и лучевой артерии (ЛА)

Для определения наиболее адекватной медикаментозной профилактики периоперационной ишемии миокарда, у 140 больных в возрасте 62,5+7 года, при операциях реваскуляризации миокарда проанализированы результаты применения трех препаратов - нитроглицерина, нифедипина и дилтиазема. 90% пациентов относились к 1У функциональному классу ЫУНА, 101 больной страдал

стенокардией покоя, 39 стенокардией напряжения Постинфарктный кардиосклероз был у 105 пациентов и у 13 больных была диагностирована аневризма левого желудочка Гипертонической болезнью страдали 98 пациентов Фракция изгнания < 0,4 была у 28 больных. Все пациенты относительно демографических и клинических характеристик были разделены на четыре равнозначные группы в I -контрольной (п-39) ни один из исследуемых препаратов не применялся. Во II группе (п-29) для профилактики ишемии использовали инфузию нитроглицерина (перлинганита) в дозе 50-100 нг/кг/мин. В III группе (п-31) - для этой цели применяли инфузию нифедипина (адалата) в дозе 75 нг/кг/мин, и в ТУ группе (п-41) был использован дилтиазем в дозе 0,5-1 мкг/кг/мин Все препараты начинали вводить с этапа вводной анестезии. У всех пациентов выполняли непрерывный мониторинг 12 отведений ЭКГ.

Результаты исследования показали, что частота возникновения интраоперационной ишемии на фоне инфузии дилтиазема составила 13,2%, при использовании нитроглицерина 22%, при применении нифедипина - 31%. В контрольной группе частота возникновения интраоперационной ишемии составила 38% (Р<0,05) Дилтиазем и нитроглицерин в отличии от нифедипина, в одинаковой степени предотвращают возникновение транзиторной ишемии и коронароспазма, но дилтиазем и нифедипин имеют явное преимущество перед нитроглицерином в отношении профилактики ишемии, связанной со спазмом аутоартериальных кондуитов (Рис. 2).

401%

группы

Рис. 2 Частота ишемии миокарда, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов в исследуемых группах

Примечание: группы I - контрольная; II - нитроглицерин; III - нифедитган; IV -дилтиазем. * - Р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Так частота ишемии миокарда в постперфузионном периоде, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов, на фоне инфузии дилтиазема составляет 4,8%, при использовании нитроглицерина - 24%, при применении нифедипина -9.6%, а в контрольной группе - 33% (Рис.2).

Дилтиазем и нитроглицерин также имеют преимущество и в отношении профилактики периоперационного инфаркта миокарда. Так, частота его при использовании нитроглицерина составила 3,4%, а при использовании дилтиазема -2,4%. Профилактическое применение нифедипина не влияло на частоту периоперационного инфаркта миокарда (6,4%) по сравнению с контрольной группой (7,6%) Уменьшение частоты возникновения ишемии и периоперационного инфаркта миокарда на фоне профилактической антиишемической терапии способствует профилактике дисфункции миокарда, что проявляется в уменьшении частоты использования инотропной терапии с 53% (контрольная группа) до 37% и 34% в группе с нитроглицерином и дилтиаземом 2.4. Оценка эффективности неотона для профилактики дисфункции миокарда.

Интраоперационное использование препаратов улучшающих метаболизм сердечной мышцы, является важным компонентом профилактики дисфункции миокарда во время операции. Для этой цели был использован экзогенный фосфокреатин (неотон). Инфузию препарата начинали после вводной анестезии и продолжали до конца операции со скоростью 2 г/час. Для определения эффективности профилактики дисфункции миокарда с помощью неотона было обследовано 57 больных ИБС, в возрасте от 49 до 67 лет, которым были выполнены операции аортокоронарного шунтирования. 37 больной страдал стенокардией покоя, 20 стенокардией напряжения. Постинфарктный кардиосклероз был у 34 пациентов и у 7 больных была диагностирована аневризма левого желудочка. Гипертонической болезнью страдали 40 пациентов. Фракция изгнания < 0,4 была у 16 больных. Все пациенты относительно демографических и клинических характеристик были разделены на две равнозначные группы. Больным I группы (п-29) в пред- и постперфузионном периодах производили инфузию неотона, вторая группа являлась контрольной (п-28). Как показало проведенное исследование, у больных II группы (без неотона), к концу предперфузионного периода отмечается ухудшение диастолической функции обоих желудочков. В отношении левого желудочка это проявляется удлинением интервала IV]* Т на 18% и уменьшением Vмaкc.E на 22% по сравнению с исходными величинами, а в отношении правого уменьшением КДП на

29% (Р<"0,05) Напротив, в группе больных, где в качестве метаболической защиты миокарда с самого начала операции использовали неотон в дозе 2 г/час, показатели диастолической функции правого и левого желудочка не ухудшались Таким образом, использование неотона в дозе 2 г/час в предперфузионном периоде препятствует прогрессированию дисфункции правого и левого желудочка, которое наблюдается к началу искусственного кровообращения у пациентов в отсутствии метаболической защиты с помощью неотона Метаболическая защита миокарда с использованием неотона реализуется в более благоприятном клиническом течении постперфузионного периода у больных, где такая тактика применялась Проведённый анализ показал, что в группе пациентов, где неотон не применяли кардиотоническую терапию проводили в 47% случаев, а в группе с неотоном лишь в 27%, причём применяемые дозы инотропных препаратов в основной группе были почти в два раза меньше, чем в контрольной. Так, средняя доза адреналина в I группе составила 37±7 нг/кг/мин, а во II группе 65±6 нг/кг/мин, доза добутрекса 3,3±1,1 мкг/кг/мин и 5,9±0,9 мкг/кг/мин соответственно. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что метаболическая защита миокарда, проводимая с самого начала операции в виде постоянной инфузии неотона в дозе 2 г/час, позволяет предотвратить ухудшение диастолической функции правого и левого желудочка, наблюдаемой при её отсутствии.

2.5. Уменьшение выраженности системного воспалительного ответа организма, как мера профилактики бисфункции миокарда. (Определение эффективности трасилола в дозе 2 млн. КИЕ в профилактике дисфункции миокарда у больных, оперированных в условиях И К).

Известно, что операции на сердце в условиях искусственного кровообращения сопровождаются системным воспалительным ответом организма, одним из проявлений которого является дисфункция миокарда и гемодинамическая нестабильность после окончания искусственного кровообращения (Royston D, 1996; Hall R.et all, 1997; Wan S.et all, 1997). В этой связи является вполне логичным, для профилактики дисфункции миокарда использовать мероприятия, уменьшающие выраженность СВОО. В данной работе, с этой целью использован трасилол. Было обследовано 120 больных ИБС в возрасте от 51 до 69 лет, которым были выполнены операции аортокоронарного шунтирования. 96 больных страдали стенокардией покоя, 24 стенокардией напряжения. Постинфарктный кардиосклероз был у 72 пациентов и у 12 больных была диагностирована аневризма левого желудочка. Гипертонической болезнью страдали 82 пациента. Фракция изгнания < 0,4 была у 28 больных Все пациенты, в зависимости от применения трасилола были разделены на 2 равные группы. В I группе, больным после вводной

анестезии и до конца операции, проводили инфузию трасилола в общей дозе 2 млн КИЕ, которую распределяли следующим образом- после индукции - 500 тыс КИЕ (70мг); в аппарат ИК - 500 тыс КИЕ и 250 тыс КИЕ в час (35мг/час) в течение операции инфузионно У больных II группы трасилол не использовали

Эффективность трасилола, относительно снижения выраженности системного воспалительного ответа организма(СВОО) и профилактики дисфункции миокарда подтверждена лабораторными и клиническими данными. Анализ динамики провоспалительных медиаторов - интерлейкинов и TNF у больных обеих групп показал, что увеличение уровня IL-8 и TNF было отмечено соответственно 69,2% и 47,2% пациентов контрольной группы, а в группе, где трасилол использовался, рост IL-8 и TNF наблюдался только у 38,8% и 22,2%больных. Трасилол обеспечивал стабильный уровень IL-8 у 61% больных, тогда как без применения препарата этого могли достичь только у 30% пациентов. При использовании трасилола стабильный уровень TNF сохранялся у 77,8% больных, а в его отсутствии у 52% пациентов ( Р<0,05) В группе больных, где применяли трасилол, через 16 часов после операции было отмечено повышение уровня ACT с 35±5,5 до 60,9±3,7 ед/л (в 2 раза) (Р < 0,05), тогда как в контрольной группе уровень этого фермента после операции повышался в 4 раза (Р<0,05). У больных, которым вводился трасилол уровень остальных ферментов практически не изменялся, тогда как в контрольной группе наблюдался рост AJIT и МВ-КФК более чем в 2,5 и 1,8 раза соответственно Проведенный клинический анализ течения постперфузионного периода показал, что частота дисфункции миокарда в 1 группе (с трасилолом) отмечалась в 1,8 раза реже (Р < 0,05), чем у больных 2 группы (без трасилола). Кроме того, для коррекции дисфункции миокарда у пациентов 1 группы требовался меньший объем кардиотонической поддержки. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что трасилол снижает активацию гуморальных факторов системного воспалительного ответа и, тем самым, уменьшает выраженность их кардиодепрессивного действия. Это определяет целесообразность включения трасилола в дозе 2 млн. КИЕ в протокол защитных мер по профилактике дисфункции миокарда у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

2.6. Профилактика постперфузионной дисфункции миокарда у больных, подвергавшихся операциям аортокоронарного шунтирования. (Определение эффективности раннего применения амринона, как способа предупреждения дисфункции миокарда в постперфузионном периоде)

Любая кардиохирургическая операция на "сухом " сердце сопровождается выраженной в той или иной степени дисфункцией миокарда, которая проявляется в постперфузионном периоде и сохраняется от нескольких часов до нескольких суток (Константинов Б А, 1982, 1996; Свиршевский ЕБ, 1982; Бокерия Л А с соавт 2000; РтЬе! М е1 а1, 1992; Лоуз1ег Я, 1993) Поэтому уже к моменту перехода с искусственного на естественное кровообращение инотропная поддержка должна быть обеспечена В данном исследовании для предотвращения нарастания дисфункции миокарда в постперфузионном периоде, был использован амринон (представитель группы ингибиторов фосфодиэстераз) Обследовано 38 пациентов в возрасте от 53 до 69 лет, которым были выполнены операции аортокоронарного шунтирования 29 больных страдали стенокардией покоя, 10 стенокардией напряжения Постинфарктный кардиосклероз был у 21 пациента и у 2 больных была диагностирована аневризма левого желудочка Гипертонической болезнью страдали 26 пациентов. Фракция изгнания < 0,4 была у 7 больных Все пациенты были разделены на 2 равные группы. Пациентам I группы (п-19) перед отключением АИК болюсно вводили амринон в дозе 1,5 мг/кг, у пациентов II группы (п-19) - отключение от АИК проводили традиционно без профилактического использования кардиотоников. Все гемодинамические измерения проводили на следующих этапах: - исход (Т-1) и через 15 минут после окончания ИК (Т-2).

Результаты определения клинической эффективности раннего применения амринона, показали, что у больных II группы (без амринона), в постперфузионном периоде нарастает диастолическая дисфункция сердца, что проявляется в отношении правого желудочка уменьшением величины конечно-диастолической податливости (КДП) на 24%, а в отношении левого, увеличением периода изоволемического расслабления (1УЯТ) на 37% по сравнению с исходными величинами (Р<0,05). Напротив, у больных I группы (с амриноном) после окончания ИК диастолическая функция правого желудочка по сравнению с исходом не ухудшается (величины КДП до и после ИК практически одинаковы), а диастолическая функция левого желудочка улучшается, о чем свидетельствует увеличение величины скорости трансмитрального потока в период ранней диастолы (УтахЕ) на 31% и уменьшение скорости трансмитрального потока в период поздней диастолы (УшахА) на 33% (Р<0,05). Чрезвычайно важно отметить, что у больных, где профилактически применяли амринон, частота использования дополнительной кардиотонической терапии была в 3 раза меньше по сравнению с пациентами, у которых амринон не применяли

Таким образом, раннее использование амринона ( перед снятием зажима с аорты) в нагрузочной дозе 1,5 мг/кг препятствует нарастанию диастолической дисфункции миокарда правого и левого желудочка, характерной для постперфузионного периода.

2.7. Раннее использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) Оля предотвращения прогрессировапия интраоперационной дисфункции миокарда

Одним из существенных факторов, который позволяет снизить возможность прогрессирования дисфункции миокарда во время операции, является раннее использование ВАБК, у больных с тяжелой исходной недостаточностью кровообращения. Для определения эффективности использования ВАБК, было обследовано 72 пациента, страдающих ИБС, которым были выполнены операции реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения (таблица 3).

Таблица 3

Исходная клиническая характеристика больных I и II группы

I группа п=37 11 группа п=3 5

Возраст 63 ±7 61± 9

Нестабильная стенокардия 19(51%) 18(55%)

ФИ<0,35 25 (67%) 25 (70%)

Постинфарктный кардиосклероз 10(40%) 13 (35%)

Акинезия различных участков миокарда 25(100%) 33 (93%)

Аневризма левого желудочка 17(46%) 15(42%)

Все больные были разделены на две группы. В I группу (п-37), на основании ретроспективного анализа, были отобраны пациенты, подвергавшиеся операции реваскуляризации миокарда и, у которых в постперфузионном периоде развивалась выраженная сердечная недостаточность, рефрактерная к обычной медикаментозной терапии Во II группу (п-35) были включены больные, которые по тяжести своего исходного состояния соответствовали пациентам I группы и которым в связи с риском развития интраоперационной сердечной недостаточности профилактически применяли ВАБК В этой группе больных было проведено исследование влияния ВАБК на функциональное состояние левого и правого желудочка Для этого сравнивались соответствующие показатели их систолической и диастолической функции на этапах - перед подключением ВАБК

и на этапе канюляции аорты (после проведения ВАБК приблизительно в течение 90 минут).

Результаты исследования показали, что на фоне применения ВАБК улучшается систолическая и диастолическая функции левого желудочка. Об улучшении систолической функции после применения ВАБК свидетельствует уменьшение КСО на 19% и увеличение ФИ левого желудочка на 20% (Р<0,05), а об улучшении диастолической функции уменьшение периода изоволемического расслабления ЛЖ (IVRT) с 87±6 мсек перед применением ВАБК и до 63+5 мсек на фоне использования контрпульсации (Р<0,05). В меньшей степени ВАБК влияет на функцию правого желудочка - на фоне проведения ВАБК показатели, характеризующие систолическую функцию правого желудочка (ФИ, КСОИ, КСЖ) не изменялись. Напротив, диастолическая функция ПЖ улучшается Об этом свидетельствует динамика величины КДП (конечно-диастолическая податливость), которая увеличивается на фоне использования ВАБК на 28% (Р<0,05).

Таким образом, раннее применение ВАБК обеспечивает нефармакологическую кардиотоническую поддержку, препятствуя тем самым нарастанию дисфункции миокарда, которая может быть уже в предперфузионном периоде, особенно, у больных с исходно сниженным функциональным состоянием сердца.

Наш опыт показал, что предоперационными показаниями для применения ВАБК является аневризма левого желудочка, наличие обширных зон акинезий в результате выраженного кардиосклероза, диффузное поражение коронарного русла, фракция изгнания < 0,35. В этих случаях ВАБК должна применяться с самого начала операции. Интраоперационными показаниями для использования ВАБК служит появление стойкой ишемии рефрактерной к терапии, с нарастанием доз кардиотоников. В таких случаях необходимо, как можно раньше начинать ВАБК, не дожидаясь развернутой клиники сердечной недостаточности.

У больных II группы наряду с ВАБК был использован весь комплекс вышеизложенных мер по профилактике дисфункции миокарда, тогда как у больных I группы ни один из элементов разработанного протокола не использовался. Поэтому сравнение клинического течения интраоперационного периода у этих больных, дает информацию об эффективности всей предлагаемой кардиопротективной технологии. Результаты показали, что у пациентов И группы в предперфузионном периоде достоверно снижалась частота гиподинамических реакций (с 38% до 20%), частота использования в этом периоде кардиотоников ( с 13,5% у больных I группы до 5,7% во II группе), частота экстренного подключения АИК ( с 13,5% в I группе до 6% во II группе). О профилактическом эффекте

примененного комплекса мер, также свидетельствует снижение у больных II группы частоты повторных подключений АИК (в I группе 19%, и 5,7% во II группе), отсутствие необходимости использования обхода левого желудочка ( в I группе данный метод вспомогательного кровообращения был применен у 5 пациентов). Отмечено достоверное уменьшение доз применяемых кардиотоников в постперфузионном периоде у больных II группы (например дозы адреналина в I группе составили 375±39 нг/кг/мин, а во II группе 79±12 нг/кг/мин). 3. Диагностический алгоритм и тактика фармакотерапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, связанного с дисфункцией миокарда.

Весь комплекс мер, изложенных выше, направлен на профилактику дисфункции миокарда или на уменьшение её выраженности И, тем не менее, у ряда больных в постперфузионном периоде, возникает крайняя степень дисфункции миокарда, что приводит к развитию синдрома низкого сердечного выброса.

3.1 Диагностический алгоритм различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, связанного с дисфункцией миокарда.

Предлагаемый подход к определению и лечению СНСВ базируется на двухуровневой диагностике функционального состояния левого и правого сердца с помощью метода волюметрического мониторинга правого желудочка и метода чреспшцеводной эходопплеркардиографии. Разработанный диагностический алгоритм основан на том, что синдром низкого сердечного выброса, обусловленный дисфункцией миокарда, характерен по крайней мере для двух основных состояний: дисфункции левого и правого желудочков. Поэтому первый уровень диагностики заключается в определении какое из двух вышеназванных состояний является причиной СНСВ. Для этого необходим гемодинамический мониторинг, позволяющий получить следующие показатели: артериальное давление (АД), сердечный выброс (СВ), среднее давление в правом предсердии (СДПП), среднее давление в левом предсердии (СДЛП), давление заклинивания в лёгочной артерии (ДЗЛА), коэффициент отражающий соотношение между СДЛП и СДПП (норма >1). Кроме того, необходимо оценивать реакцию гемодинамики на объёмную нагрузку при нагнетании крови из аппарата искусственного кровообращения.

Проанализирован 101 пациент с развитием синдрома низкого сердечного выброса в постперфузионном периоде Установлено, что наиболее часто СНСВ был обусловлен недостаточностью левого желудочка - 66 больных (65,4%), у 35 пациентов (34,6%) синдром низкого сердечного выброса был результатом

правожелудочковой недостаточности Каждому из указанных состояний соответствовал свой гемодинамический профиль (таблица 4), характеристика которого слагается из приведенных выше показателей первого уровня диагностики.

Таблица 4

Гемодинамический профиль различных состояний, обуславливающих синдром

низкого сердечного выброса на этапе возврата крови из АИК ( М ± ш )

Недостаточность правого желудочка Недостаточность левого желудочка "норма"

АДср, мм рт ст 63±6* 61±5* 8б±7

СДПП, мм рт ст 16±2,1*# 10,3+1,7 6,8±1,6

СДЛП, мм рт ст 5 5±1,4*# 19± 2,1* 9,2±1,8

СДЛП/СДПП 0,34± 0,08*# 1,8±0,1* 1,0+0,15

СВ, л/мин 4,1+0,5* 3,8±0,6* 6,2±0,7

*Р<0,05 по сравнению с группой "норма"(без сердечной недостаточности) # - Р<0,05 между группами

СНСВ, обусловленный недостаточностью правого желудочка характеризовался следующим гемодинамическим профилем: гипотензия - величина АДср была на 36% меньше по сравнению с группой больных "норма" ("Н"), СДПП превышало эту же величину у больных "Н" на 44%, при этом СДЛП было в 1,7 раза меньше по сравнению с группой больных без сердечной недостаточности, а соотношение СДЛП/СДПП было меньше 1. Нагрузка объёмом (200 мл перфузата из АИК) приводила к большему росту СДПП (20,5±1,0 мм.рт.ст) по сравнению с СДЛП, сердечный выброс не изменялся.

Для синдрома низкого сердечного выброса, вызванного недостаточностью левого желудочка был характерен следующий гемодинамический профиль (Таблица 4) -АДср было на 40% меньше, чем у больных в группе "Н", СДЛП превышало эту же величину у пациентов группы "Н" почти в 2 раза Несмотря на увеличение СДЛП, давление в правом предсердии не превышало верхнюю границу нормы, а отношение СДЛП/СДПП увеличивалось в 1,8 раза относительно нормы При нагрузке объёмом (200 мл) отмечался больший рост давления в левом предсердии (25±2 мм рт ст), по сравнению с давлением в правом предсердии В связи с этим

соотношение СДЛП/СДПП увеличивалось, сердечный выброс не изменялся.

Вышеизложенные данные представляют основу диагностического алгоритма, с помощью которого возможно определение причины, обуславливающей синдром низкого сердечного выброса (таблица 5)

Таблица 5.

Диагностический алгоритм различных состояний, обуславливающих синдром

низкого сердечного выброса.

АД ср СДЛП сдпп К Объемная нагрузка(200мл)

ммртст ммртст ммртст СДЛП сдпп к св

НПЖ <70 <8 >16 <1 т И 1

НЛЖ <70 >16 <12 >1,5 тт 1 1

НПЖ - недостаточность правого желудочка Т- увеличение НЛЖ - недостаточность левого желудочка уменьшение

К-СДЛП/СДПП ~ не изменяется

Таким образом, первый уровень диагностики позволяет ответить на вопрос -недостаточностью какого отдела сердца обусловлен синдром низкого сердечного выброса. Но данный алгоритм не позволяет выяснить, что лежит в основе этой недостаточности - нарушение систолической или диастолической функции миокарда. Ответ на этот очень важный клинический вопрос дает второй уровень диагностики, который реализуется с помощью мониторинга, позволяющего получить следующие показатели: конечно-систолический объём (КСО) правого и левого желудочка, конечно-диастолический объём (КДО) правого и левого желудочка, фракция изгнания (ФИ) правого и левого желудочка, конечно-систолическая жёсткость (КСЖ) правого желудочка, конечно-диастолическая податливость (КДП) правого желудочка, период изоволемического расслабления (1УЯТ) левого желудочка, максимальная скорость трансмитрального потока в период ранней диастолы (Умакс.Е), максимальная скорость трансмитрального потока в период поздней диастолы (Умакс А) и отношение этих скоростей (Е/А) При анализе данных, полученных в процессе мониторинга с использованием транспищеводной эходопплерокардиографии у больных с СНСВ, обусловленной левожелудочковой недостаточностью, было установлено, что у одних пациентов (п-29) она сопровождалась в основном систолической дисфункцией, при этом показатели диастолической функции были практически нормальными (I группа) У

других больных (п-37) недостаточность левого желудочка была обусловлена сочетанием систолической и диастолической дисфункции (II группа) (таблица 6)

Таблица 6

Различные варианты недостаточности левого желудочка. ( М ± т )

I группа П группа «норма»

ФИ, % 33± 2* 28± 2* 48 ±1 9

КСО, мл 101±б* 131±10*# 78 ±7

КДО, мл 151±6 183 ±9*# 149± 5

1УЯТ, мсек 87±6 109± 6 Ч 91± 4,5

Умакс Е, см/сек 57± 5 43± 3*# 54±5

Умакс А, см/сек 71± 4 79± 6* 69± 6

* - Р< 0,05 по сравнению с группой "норма" ("Н")

# - Р< 0,05 между группами

"норма" - больные без признаков сердечной недостаточности

Проанализировав данные волюметрического мониторинга у 35 больных с правожелудочковой недостаточностью, были выделены также две группы больных с различными типами нарушения функции миокарда, лежащими в основе недостаточности ПЖ. У 15 пациентов отмечалась правожелудочковая недостаточность на фоне систолической дисфункции с относительно сохраненной диастолической, у 20 пациентов - отмечалась систолическая дисфункция на фоне резко сниженной диастолической функции. В таблице 7 представлены данные, характеризующие состояние диастолической и систолической функций у больных с разным типом недостаточности правого желудочка.

Таблица 7

Различные варианты недостаточности правого желудочка. ( М ± ш )

С нарушением систолической функции С нарушением систолической и диастолической функций «норма»

ФИ, % 19±1,7* 21±1,9* 33±1,7

КСОИ, мл/м2 134±9* 121±5 * 87±7

КСЖ, ммртст/мл/м2 15±1,7* 17± 1,3 * 25±1,1

КДОИ, мл/м" 165±11* 153±10* 130±7

КДП, мл/ммртст/м2 16,5±1,8 # 8,5±1,9* 19,1±1,7

* - Р<0,05 по сравнению с группой "норма"

# - Р<0,05 между группами

Выявление типа сердечной недостаточности в зависимости от состояния систолической и диастолической функции миокарда имеет большое значение, поскольку позволяет определить на какую функцию прежде всего следует воздействовать, чтобы улучшить эффективность работы сердца. 3.2 Тактика фармакотерапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного дисфункцией миокарда.

Изучив влияние различных кардиотоников на эффективность работы правого и левого желудочка было установлено, что в наибольшей степени ФИ правого желудочка увеличивают добутрекс (на 35%) и амринон (на 29%), а фракцию изгнания ЛЖ адреналин (на 37%) и допамин (на 33%). Следовательно, препаратами выбора для лечения СНСВ, обусловленного правожелудочковой недостаточностью являются добутрекс и амринон, а для СНСВ, обусловленного недостаточностью левого желудочка адреналин и допамин Но учитывая, что и недостаточность ПЖ и недостаточность ЛЖ может протекать в различных вариантах, характеризующихся различной степенью нарушения систолической или диастолической функции возникает вопрос- какие из препаратов лучше использовать при тех или иных типах право- и левожелудочковой недостаточности?

3.2.1 Препараты выбора для лечения СНСВ, обусловленного различными вариантами недостаточности правого желудочка.

Сравнительная оценка влияния добутрекса и амринона на систолическую и диастолическую функцию правого желудочка выявило, что амринон в значительной степени улучшает диастолическую функцию ПЖ, одновременно уменьшая и КСО (таблица 8). Таким образом, улучшение эффективности работы ПЖ (ФИ увеличивается на 29%) при использовании амринона связано с улучшением диастолической и систолической функции. В этой связи, амринон следует использовать при СНСВ, обусловленного недостаточностью правого желудочка с нарушением его систолической и диастолической функции.

Добутрекс, в отличии от амринона, не влияет на диастолическую функцию, а действует только на систолическую функцию ПЖ. Как видно из табл 8, при действии добутрекса отмечается увеличение КСЖ на 22%, при этом КСО уменьшается на 26% (Р<0,05). При использовании добутрекса, так же как и при применении амринона, увеличивается фракция изгнания ПЖ. Но если амринон

увеличивает эффективность работы ПЖ за счет улучшения, как диастолической, так и систолической функции, то добутрекс за счет улучшения систолической функции Поэтому добутрекс показан при недостаточности правого желудочка, обусловленной только систолической дисфункцией.

Таблица 8

Оценка влияния амринона и добутрекса на систолическую и диастолическую

функцию правого желудочка (М±т)

Показатели Этапы Амринон Добутрекс

измерения (п-10) (п-11)

ФИ, % исход 24+1,5 23+2

с препаратом 31±2,1 34+2,5

% изменений +29* +37*

исход 122±9 127+8

КСОИ, мл/м2 с препаратом 92+7 95+9

% изменений -25* -26*

исход 18,8+1,5 19,6+1,4

КСЖ, мм рт ст /мл/м2 с препаратом 19,5±1,6 24+1,5

% изменений +3 +22*

исход 160+9 165+11

КДОИ, мл/ м2 с препаратом 140+8 145+10

% изменений -18* -13

исход 9+1,2 9,7+1,0

КДП, мл/ мм рт ст /м2 с препаратом 12,7+1,4 10,8+1,2

% изменений +35* +11

Следует отметить, что использование допамина и адреналина при правожелудочковой недостаточности особенно с выраженной диастолической дисфункцией малоэффективно, поскольку эти препараты, увеличивая КСЖ правого желудочка приводят к ухудшению диастолической функции(снижение КДП на 19% и 23% соответственно) Поэтому положительное влияние адреналина и допамина на эффективность работы правого желудочка меньше по сравнению с амриноном и добутрексом. Это выражается в более раннем выходе на плато кривой зависимости ФИ от КСЖ при использовании адреналина и допамина, чем при применении амринона или добутрекса Применяя добутрекс для лечения недостаточности ПЖ, обусловленной в основном систолической дисфункцией, и анализируя зависимость ФИ от КСЖ, было установлено, что оптимальные дозы

для этого препарата находятся в пределах 5-10 мкг/кг/мин. При дальнейшем увеличении дозы, отмечается рост конечно- систолической жесткости, но ФИ не изменяется, т е кривая зависимости ФИ от КСЖ выходит на плато Эта информация чрезвычайно важна в отношении определения тактики применения кардиотоников, а именно- после выхода кривой зависимости ФИ от КСЖ на плато увеличивать дозу кардиотоника нецелесообразно и даже вредно, поскольку при этом ухудшится диастолическая функция и эффективность работы правого желудочка в целом Возникает вопрос, как можно увеличить (продолжить) положительное влияние добутрекса на эффективность работы ПЖ в ситуации, когда кривая зависимости ФИ от КСЖ достигла плато? Проведенные исследования показали, что это можно сделать комбинируя добутрекс либо с вазодилятаторами либо с ß- блокаторами В таблице 9 представлены данные о влиянии нитроглицерина (доза 100-200 нг/кг/мин,) и нитропруссида натрия (доза 100-200 нг/кг/мин) на систолическую и диастолическую функцию ПЖ

Таблица 9

Влияние НТГ и НТП на систолическую и диастолическую функцию правого

желудочка (М±ш)

Нитроглицерин (п-10) Нитропруссид Na (п-10)

ФИ, % исход 31 ±2,0 32±1,7

с препаратом 32±2,1 38±2

% изменений + 3 +19*

КСОИ, мм рт ст /м2 исход 90±10 101±7

с препаратом 85±9 81±9

% изменений -6 -18*

КДОИ, мл/м2 исход 131±13 149±9

с препаратом 125±10 130±8

% изменений -5 -13

КСЖ, мм рт ст /мл/м2 исход 23±1,7 22±1,0

с препаратом 25±7 23,5±1,3

% изменений -8 +10

КДП мл/ мм рт ст /м2 исход 8±1 10±1,2

с препаратом 11±1,1 9,4±1,3

% изменений +28* -6

После начала инфузнн нитроглицерина на фоне терапии добутрексом, отмечается улучшение диастолической функции ПЖ (увеличение КДП на 28%) Улучшение податливости ПЖ позволяет увеличить объемную нагрузку, это приводит к увеличению КДО правого желудочка и при такой же величине КСЖ фракция изгнания увеличивается Иными словами точки зависимости ФИ от КСЖ на фоне улучшения диастолической функции под действием нитроглицерина, смещаются вверх. Таким образом, улучшая диастолическую функцию ПЖ с помощью нитроглицерина, можно повысить эффективность работы правого желудочка Более того, применение нитроглицерина позволяет использовать более высокие дозировки добутрекса (более 10 мкг/кг/мин), не боясь при этом ухудшения диастолической функции, что характерно для монотерапии добутрексом в дозе превышающих 10 мкг/кг/мин Эти данные позволяют рекомендовать для терапии правожелудочковой недостаточности, обусловленной систолической и диастолической дисфункцией ПЖ, помимо амринона, комбинацию добутрекса с нитроглицерином.

Нитропруссид натрия также увеличивает эффективность работы правого желудочка, но если при действии нитроглицерина это обеспечивается за счет улучшения диастолической функции, то при использовании нитропруссида рост ФИ происходит за счет улучшения систолической функции ПЖ (КСО уменьшается на 18%) и точки зависимости ФИ от КСЖ на фоне нитропруссида, смещаются вверх. Таким образом, для усиления эффекта добутрекса при СНСВ, обусловленного систолической дисфункцией ПЖ следует сочетать его с нитропруссидом натрия в дозе 100-200 нг/кг/мин.

Еще одним препаратом, который можно использовать в комбинации с добутрексом для улучшения диастолической функции ПЖ, особенно при тахикардии, а она возникает при использовании добутрекса в дозах выше 7 мкг/кг/мин, является эсмолол. Болюсное применение эсмолола в дозе 0,5 мг/кг приводило к улучшению диастолической функции ПЖ, что проявлялось в увеличении КДП на 31%(Р<0,05).

Говоря о терапии СНСВ, следует обратить внимание на следующие очень важные закономерности, установленные в процессе изучения влияния кардиотоников и вазоактивных препаратов на систолическую и диастолическую функцию сердечной мышцы. Главной целью при лечении СНСВ, обусловленного дисфункцией миокарда, является увеличение эффективности работы сердца, одной из характеристик которой является фракции изгнания. Для выявления основных факторов, влияющих на ФИ, был проведен корреляционный анализ зависимости

последней от различных параметров гемодинамики Результаты показали, что фракция выброса в значительной степени зависит от КСО и конечно' систолической жесткости (г =-0,74 и г = 0,69 соответственно) Однако, необходимо ' подчеркнуть, что зависимость ФИ от КСЖ является нелинейной и увеличение ' последней лишь до некоторых пор ведёт к росту фракции изгнания, после чего

кривая выходит на плато (Рис.3). После этого дальнейшее увеличение КСЖ не улучшает эффективность работы миокарда правого желудочка А это значит, что

® дозы инотропных препаратов можно увеличивать только до определенного предела

- (последний определяется выходом кривой зависимости ФИ от КСЖ на плато)

' Таким образом, анализ этой зависимости позволяет индивидуально, в каждом

' конкретном случае подобрать необходимую и достаточную дозу препарата

I КСЖ

Рис. 3 Взаимосвязь ФИ и конечно-систолической жесткости ПЖ.

^ Следует подчеркнуть еще одно очень важное обстоятельство - на главенствующую

' связь фракции изгнания и КСЖ, влияет и конечно-диастолическая податливость

Как оказалось выход кривой зависимости ФИ от КСЖ на плато зависит от состояния диастолической функции ПЖ (вот почему обязательно нужна ее оценка). Математический анализ полученных данных, показал, что ФИ является сложной функцией (формула 1) не только систолической жёсткости, но и диастолической податливости и позволил промоделировать клинические ситуации с сочетанным применением кардиотоников и вазодилятаторов и, таким образом подойти к объяснению причин неэффективности в ряде случаев кардиотонической терапии.

Формула 1

ФИ =

(2,06 х КДП х КСЖ) +(73,3 х КСЖ)

КДП + (2,02 х КСЖ)

На рис 4 приведены графики, построенные на основе анализа взаимосвязи ФИ и КСЖ при различных значениях конечно-диастолической податливости.

4 _ -И-

1 1 | 1 1 щи I- г 1

т" гг- 1

■ -4—|

Ц4ч 1 ■■ Ч<>"

ас юс гсо т.| <до ъоз I

-ийяс*

КДП • 9 мл/им рг ст /и2

Р-0 юа дао да и] м во

КДП ■ 17 мл/ми рт ет

Рис. 4 Взаимосвязь ФИ и конечно-систолической жесткости ПЖ при различных значениях конечно-диастолической податливости.

Видно, что при низких значениях КДП (диастолическая дисфункция), кривая этой зависимости выходит на плато при более низких значениях жесткости, и попытка дальнейшего роста фракции изгнания за счет увеличения КСЖ (наращивание дозировок кардиотоников) не будет повышать эффективность работы сердечной мышцы. Поэтому, в такой ситуации, для того чтобы добиться увеличения фракции изгнания необходимо параллельно улучшать диастолическую функцию ПЖ (например нитроглицерином или амриноном). В тоже время при применении кардиотоников на фоне низких значений КСЖ и больших КДП (систолическая дисфункция), кривая зависимости ФИ от КСЖ плато практически не достшает. Следовательно в таких случаях можно смело использовать кардиотоник с преимущественным влиянием на систолическую функцию ПЖ (например добутрекс), причем в возрастающих дозировках.

К каким же оптимальным значениям КДП и КСЖ надо стремиться, чтобы эффективность работы сердца была максимальной. Проведя анализ взаимосвязи конечно-диастолической податливости и конечно-систолической жёсткости было установлено, что данная функция является нелинейной (рис.5).

КСЖ

Рис. 5 Взаимосвязь конечно-диастолической податливости (КДП) и конечно-систолической жесткости (КСЖ) правого желудочка.

Иными словами - нельзя повысить эффективность работы сердечной мышцы беспредельно улучшая диастолическую или систолическую функцию. Как показывает рисунок 5, наиболее оптимальное сочетание податливости и жёсткости находится в середине кривой в пределах числовых значений для КСЖ и КДП равных « 25. Сдвиг по кривой в сторону увеличения жесткости (увеличение КСЖ > 25) вызывает ухудшение диастолической функции (уменьшение КДП), и наоборот, увеличение податливости > 25 снижает сократительную способность миокарда.

3.2.2. Препараты выбора для лечения СНСВ, обусловленного различными вариантами недостаточности левого желудочка.

Результаты сравнительной оценки адреналина (30-60 нг/кг/мин), допамина (5 мкг/кг/мин) и добутрекса (5 мкг/кг/мин) на функциональное состояние левого желудочка показали, что все три кардиотоника улучшают только систолическую функцию ЛЖ. Так, КСО левого желудочка при использовании этих препаратов уменьшается на 25%, 19% и 22% соответственно, при этом фракция изгнания на фоне адреналина увеличивалась на 37%, при применении допамина на 33%, а при использовании добутрекса на 27% (Р<0,05) Диастолическую функцию левого желудочка указанные кардиотоники не улучшают. Более того при увеличении дозировки допамина до 10 мкг/кг/мин, а адреналина до 100 нг/кг/мин отмечается ухудшение диастолической функции ЛЖ

Влияние амринона (нагрузочная доза 1,5 мг/кг, поддерживающая 10 мкг/кг/мин) на функцию ЛЖ противоположно адреналину, допамину и добутрексу.

Если последние улучшают только систолическую функцию ЛЖ, то амринон улучшает только диастолическую функцию Об этом свидетельствует уменьшение величины 1УИТ и Умакс.А на 30% и на 32% соответственно и увеличение Умакс Е на 46% (Р<0,05)

Таким образом при СНСВ на фоне недостаточности левого желудочка, обусловленной преимущественно систолической дисфункцией следует использовать (в порядке убывания эффективности) адреналин, допамин, добутрекс, а при недостаточности левого желудочка, обусловленной нарушением обеих функций эти препараты необходимо комбинировать с амриноном.

Чрезвычайно полезны в лечении СНСВ, обусловленного недостаточностью ЛЖ вазодилятаторы.

Таблица 10

Влияние нитроглицерина и нитропруссида натрия на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка(М±т)

Нитроглицерин (п-10) Нитропруссид натрия (п-10)

ФИ,% исход 37±2,0 35+1,7

с препаратом 38,5±2,1 41,7+2

% изменений + 4 +19*

КСО, мл исход 100±10 107+7

с препаратом 91+9 87+9

% изменений -9 -18*

КДО, мл исход 158±11 163+9

с препаратом 149±10 151+8

% изменений -6 -9

ГУЛТ, мсек исход 89±8 92+10

с препаратом 65+7 85+9

% изменений -27* -8

Умакс.Е, см/сек исход 53±6 46+6

с препаратом 68±5 51+7

% изменений +28* +10

Умакс А, см/сек исход 71+7 77+9

с препаратом 69+6 70+5

% изменений -9 -10

Изучение действия нитроглицерина (100-150 нг/кг/мин) и нитропруссида натрия (100-150 нг/кг/мин) на функциональное состояние левого желудочка показало (таблица 10 ),что эти два препарата обладают разными свойствами в отношении их действия на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ -нитроглицерин улучшает диастолическую функцию ЛЖ, о чем свидетельствует уменьшение 1УЯТ на 27% и увеличение УтахЕ на 28%, а нитропруссид улучшает систолическую функцию, о чем свидетельствует увеличение ФИ на 19% и уменьшение КСО на 18% (Р<0,05).

Указанные свойства препаратов позволяют рекомендовать нитропруссид натрия (в комбинации с кардиотониками) при лечении дисфункции миокарда, обусловленной нарушением только систолической функции левого желудочка, а нитроглицерин (в такой же комбинации) при недостаточности ЛЖ на фоне сниженной и систолической и диастолической функции

Повышение эффективности кардиотонической терапии недостаточности левого желудочка можно достичь не только за счет сочетания инотропных препаратов с вазодилятаторами, но и комбинацией с Р-блокаторами (эсмолол) Причем этот препарат можно использовать как при диастолической, так и при систолической дисфункции ЛЖ Как показало данное исследование, использование эсмолола в дозе 0,5 мг/кг уменьшает 1УЯТ на 25% и увеличивает УтахА на 33%, что свидетельствует об улучшении диастолической функции левого желудочка. Поэтому эсмолол целесообразно включать в комплекс инотропной терапии недостаточности ЛЖ с нарушенной диастолической функцией. Но эсмолол следует применять и при кардиотонической терапии левожелудочковой недостаточности на фоне систолической дисфункции в случаях, когда применяемые дозы катехоламинов вызывают тахикардию. Как показали наши исследования дозы кардиотоников, при которых возникает тахикардия для адреналина составляет более 100 нг/кг/мин, для допамина и добутрекса свыше 7 мкг/кг/мин. Следует отметить, что на фоне инотропной терапии недостаточности ЛЖ, обусловленной систолической дисфункцией , несмотря на то, что эсмолол вызывает блокаду Р-рецепторов, он не приводил к достоверному ухудшению систолической функции миокарда, хотя и отмечалась некоторая тенденция к уменьшению ФИ левого желудочка Исходя из вышеизложенного можно заключить, что при возникновении тахикардии на фоне применения кардиотоников следует использовать эсмолол, не боясь нарушения сократимости миокарда и даже если будет отмечаться небольшой отрицательный инотропный эффект препарата, он несоизмерим с отрицательным

тахикардии.

работы сердца,

РОС ИАЦИвНАЛЬ» > БИБЛИОТЕКА С» Нстсрбург

М М ж ,

^ — —— **

Таким образом предлагаемый алгоритм диагностики и лечения синдрома низкого сердечного выброса, основанный на оценке состояния диастолической и систолической функции правого и левого желудочка, с одной стороны, и, на знании действия кардиотонических и вазоактивных препаратов на эти функции с другой, позволяет определить, какую функцию сердца необходимо улучшить для того, чтобы повысить эффективность работы сердечной мышцы и какие препараты лучше для этого использовать. Это дает возможность выбора наиболее рационального вида терапии, соответствующего определённому типу недостаточности правого или левого желудочка. Выводы

1. Для точной диагностики и целенаправленного лечения дисфункции миокарда и развивающегося на этой основе синдрома низкого сердечного выброса, необходима точная информация о состоянии систолической и диастолической функции левого и правого желудочков сердца. Эти данные дают возможность прогнозировать и определять наиболее уязвимые в отношении развития дисфункции миокарда этапы операции, что позволяет своевременно проводить патогенетически направленные профилактические мероприятия 2 Оптимальный метод индукции определяется дифференцированным подходом к выбору препаратов для вводной анестезии, учитывающим их влияние не только на общую гемодинамику, но и на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков. Наибольшей стабильностью гемодинамики, систолической и диастолической функции сердца характеризуется вводная анестезия на основе комбинации реланиума (0,1 мг/кг) и кетамина (1 мг/кг) 3. Разработан комплекс специфических компонентов анестезии:

- использование клофелина в премедикации;

- методика дифференцированного выбора метода индукции;

- методика одновременного введения протамина-сульфата с микродозами адреналина;

- использование в пред- и постперфузионном периоде неотона;

- применение в течение всей операции трасилола;

- постоянная инфузия нитроглицерина или дилтиазема;

- раннее использование амринона;

- превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

подключения АИК (с 13,5% до 5,7%); а в постперфузионном периоде -уменьшить дозы применяемых кардиотоников и снизить частоту повторных подключений АИК (с 19% до 5,7%).

4 Разработанный алгоритм диагностики синдрома низкого сердечного выброса, позволяет определить не только недостаточностью какого отдела сердца обусловлен данный синдром, но и установить, нарушение какой функции (систолической или диастолической) лежит в основе этой недостаточности

5 Разработанный подход к выбору терапии синдрома низкого сердечного выброса, учитывающий с одной стороны состояние систолической и диастолической функции правого и левого желудочков, а с другой избирательность действия на эти функции инотропных и вазоактивных препаратов, позволяет определить наиболее рациональный вариант кардиотонической поддержки.

6 Максимальным действием в отношении увеличения эффективности работы правого желудочка обладают амринон и добутрекс, увеличивая фракцию изгнания соответственно на 27% и 31%, причем амринон улучшает систолическую и диастолическую функцию, а добутрекс только систолическую функцию.

Максимальным действием в отношении увеличения эффективности работы левого желудочка обладают адреналин, допамин и добутрекс, увеличивающие фракцию изгнания на 32%, 25% и 21% соответственно, причем все три препарата улучшают только систолическую функцию левого желудочка.

7 Нитроглицерин (100-150 нг/кг/мин) и эсмолол (0,5 мг/кг) улучшают диастолическую функцию правого и левого желудочка, а нитропруссид натрия (100-150 нг/кг/мин) их систолическую функцию.

Практические рекомендации.

1. Для повышения объективизации функционального состояния миокарда во время анестезии у кардиохирургических больных, необходимо определять систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков Для оценки систолической и диастолической функции правого желудочка следует применять волюметрический мониторинг с использованием катетера вхуап-Оапг с быстрым термистром, а для оценки систолической и диастолической функции левого желудочка метод чреспищеводной эходопплерокардиографии.

2. Необходимо учитывать, что гемодинамический профиль даже стандартно протекающей кардиохирургической операции характеризуется определенной степенью диастолической или систолической дисфункции миокарда, наблюдаемой на этапах вводной анестезии, интубации трахеи, перехода на искусственную вентиляцию легких, в конце предперфузионного периода и особенно после окончания искусственного кровообращения. В этой связи

требуется с самого начала операции применять меры для профилактики этих нарушений

3 Для профилактики дисфункции миокарда во время операции следует применять комплекс фармакологических мер, направленных на' (1) повышение гемодинамической стабильности (клофелин по 150 мкг накануне и перед операцией)', (2) минимизацию медикаментозного угнетения миокарда (введение проташн-сулъфата с микродозами адреналина -15 нг/кг/мин; использование дифференцированного выбора метода индукции)-, (3) усиление метаболической защиты сердечной мышцы (постоянная инфузия неотона в дозе 2 г/час); (4) предотвращение ишемии миокарда ( инфузия нитроглицерина-100 нг/кг/мин ичи дилтиазема 0,5-1,0 мкг/кг/ми); (5) уменьшение кардиодепрессивного влияния системного воспалительного ответа организма (постоянная инфузия трасилола в дозе 2 млн КИЕ); и (6) уменьшение выраженности реперфузионного синдрома ( раннее применение амринонав нагрузочной дозе 1,5 мг/кг). 4. У исходно тяжелой категории больных с фракцией изгнания < 0,35, аневризмой левого желудочка, обширными зонами акинезий в результате выраженного кардиосклероза, диффузным поражением коронарного русла, помимо фармакологических средств профилактики дисфункции миокарда, следует использовать с самого начала операции внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

5 Для определения патогенеза синдрома низкого сердечного выброса необходима реализация двух уровней диагностики' первый - основан на анализе величин сердечного выброса и давлений в полостях сердца, а второй -на определении состояния систолической и диастолической функции правого и левого желудочка. Первый уровень диагностики позволяет определить недостаточностью какого желудочка обусловлен синдром низкого сердечного выброса, второй уровень дает информацию, что лежит в основе этой недостаточности - систолическая или диастолическая дисфункция.

6. При выборе терапии синдрома низкого сердечного выброса следует исходить из оценки состояния систолической и диастолической функции правого и левого желудочков, выделяя при этом два варианта лево- и правожелудочковой недостаточности: (1) недостаточность, в основе которой лежит систолическая дисфункция, (2) недостаточность, в основе которой лежит сочетание систолической и диастолической дисфункции

применять при нарушении систолической функции правого желудочка, а амринон при сочетанием нарушении систолической и диастолической функции, кроме того в этой ситуации возможно использование комбинации добутрекса с нитроглицерином (100-150 мкг/кг/мин).

8 Для лечения синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного недостаточностью левого желудочка препаратами выбора являются адреналин (30-100 нг/кг/мин), допамин (5-10 мкг/кг/мин) и добутрекс (5-7,5 мкг/кг/мин), причем эти препараты наиболее эффективны при систолической дисфункции Для повышения эффективности терапии данного варианта левожелудочковой недостаточности возможна комбинация любого из этих кардиотоников с нитропруссидом натрия (100-150 нг/кг/мин)

9 У больных с недостаточностью левого желудочка, обусловленной нарушением систолической и диастолической функции следует комбинировать адреналин, допамин или добутрекс с амриноном (5-10 мкг/кг/мин), либо с нитроглицерином (100-150 нг/кг/мин)

10. Значительное увеличение жесткости миокарда, которое возникает при использовании адреналина в дозах > 100 нг/кг/мин, допамина и добутрекса > 7,5 мкг/кг/мин, на фоне возникающей тахикардии следует корригировать с помощью болюсного введения бревиблока (эсмолола) из расчета 0,5 мг/кг

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1 Яковлев В.Ф , Сандриков В А., Дементьева И И., Мильчаков В.И., Савина M Э., Чарная М.А., Яворовский А.Г., Жбанов И В., Шабалкин Б.В. // Оценка функции и метаболизма миокарда у больных во время аортокоронарного шунтирования после реооксигенации.//.Кардиология,- 1992.- №6,- с. 11 -14

2 Дементьева И.И, Мильчаков В.И., Дземешкевич СЛ.., Яворовский А.Г, Шабалкин Б.В., Андрианова М.Ю. // Реперфузионное повреждение миокарда свободными радикалами кислорода при операциях аортокоронарного шунтирования // в сб. «Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов»,- г. С.-Петербург,- 1993,- с. 168

3. Мещеряков А.В, Яворовский А.Г., Флеров Е.В., Жбанов И.В. Яковлев В.Ф., Локшин Л.С., Еременко A.A., Чаус Н.И., Шабалкин Б.В. // Принципы диагностики и лечения синдрома низкого сердечного выброса при операциях аортокоронарного шунтирования. // в сб. «Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов».-г. С.-Петербург.- 1993.-е. 186-187

4. Mescheriakov A, Yavorovsky A., Flerov E // Comparative evaluating of Hypotensive effect of isradipine, nitroprusside and nitroglycerine in correcting perioperative hypertension during myocardial revascularisation procedures Abst 9-th Annual Meeting of the EACTA, Turku, Finland June 1-5, 1994, p. A8

5. Мещеряков A.B., Флеров E В, Яворовский А Г. // Стандартизация в выборе кардиотонической терапии при острой сердечной недостаточности у больных при кардиохирургических операциях // В сб «Четвертый Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов».- г. Москва - 1994 - с 18-19

6. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Михайлов Ю.М, Шабалкин Б.В. // Раннее использование внутри- аортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) для профилактики интрооперационной сердечной недостаточности у кардиохирургических больных // В сб . «Четвертый Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов» - г Москва - 1994 - с 304-306

7 Бунятян А.А , Мещеряков А В , Яворовский А Г, Юматов А Е , Флеров Е В , Еременко А А , Зюляева Т П, Божьева Л В , Чаус Н.И // Гемодинамические эффекты блокатора кальциевых канальцев исрадипина (ломира) у больных артериальной гипертензией во время и после операций аортокоронарного шунтирования - Анестезиология и реаниматология - 1995.- № 2 - с 4-8

8 Bunatian A., Mescheriakov А, Yavorovsry А, Flerov Е // Arterial hypertension control in cardiac surgery using isradipine - Abst 10-th Annual Meeting of the EACTA Madrid, Spain, June 15 - 17,1995, p. G6

9 Яворовский А.Г., Трекова H А., Гришин В.В. // Специфические компоненты анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда. // В сб «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» - г Архангельск.- 12 окт - 1996,- с. 79-80.

10. Мещеряков А В., Трекова НА, Яворовский А Г // Особенности ведения больных с синдромом низкого сердечного выброса при операциях реваскуляризации миокарда. // В сб «Третий Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов».-г. Москва.-17-20 декабря,- 1996 - с. 191.

11 Трекова H А , Поплавский И В , Флеров Е В , Яворовский А.Г.,Шмырин M M // Применение нового p-адреноблокатора эсмолола у кардиохирургических больных с нормальным и сниженным сердечным выбросом. // В сб «Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов».-г Москва,- 17-20 декабря,- 1996,- с. 198.

12. Flerov E., Umatov A.,Yavorovsky А, Shitikov I.// Right volumetric ventricular monitoring during cardiac surgery Abstract Book 11th World Congress of Anaesthesiologists. Sidney, Australia, April, 14-20,1996.

i 39

13 Флеров E В , Шитиков И И , Миербеков Е М Яворовский А.Г // Применение новых модификаций катетера Сван-Ганца для обеспечения безопасности

^ больных при операциях на сердце // В сб «Третий Всероссийский съезд

сердечно-сосудистых хирургов» - Москва -17-20 декабря.- 1996 - с. 195 ' 14 Флеров Е В , Юматов А Е, Яворовский А Г , Шитиков И.И // Волюметрический

контроль правого желудочка при операциях на сердце. // В сб «Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов»-г Москва- 17-20 f декабря - 1996 - с. 196

15 Шабалкин Б.В , Яворовский А Г ,Еременко А.А , Зюляева Т.П // Профилактика и лечение интра- и послеоперационных осложнений в коронарной хирургии В сб «Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ» - г Москва - 20-23 мая - 1997,-с. 118

16 Bunatian A, Mesherjakov A., Yavorovsky А. , Flerov Е // Isradipine versus nifidipme in the treatment of hypertension for coronary bypass surgery Abstract Book The 2-th international symposium on perioperative cardiac care Tel-Aviv, Israel, September 24-26, 1997.

17 Flerov E , Yavorovsky A , Shitikov I, Paramonov V, Sablin I // Right ventricular 1 volumetric monitoring using the patient monitor MX-04-REF (Russia) during cardiac

surgery. Abstract Book, 12-th Annual Meeting of the EACTA, Thessaloniki, Greece, 1997, p.75

18 Trekova N, Mesheryakov A, Yavorovsky A // An infusion of protamine sulfate with simultaneously administred microdose of epinephrine to prevent haemodynamic

* instability Abstract Book, 12-th Annual Meeting of the EACTA, Thessaloniki, Greece, 1997, P 19

19. Флеров E.B. , Яворовский А Г,Юматов A E , Шитиков И.И , Саблин И Н , s Парамонов В А., Павлов ИВ // Волюметрический мониторинг правого

желудочка во время кардиохирургических операций Анестезиология и 1 реаниматология.- 1997 - №5 - с 23-28

20 Мещеряков А.В , Сандриков В. А., Яворовский А Г. Юматов А.Е., Флеров Е.В, Ковалевская О.А. // Выбор фармакологических средств для лечения интраоперационной дисфункции правого желудочка у кардиохирургических

* больных. Анестезиология и реаниматология,- 1997,-№5,- с.19-23

21. Yavorovsky A., Mescheriakov A., Flerov Е,.Bunatian А. // Comparative evaluation of efficacy of isradipine, nifedipine, nitroprusside and nitroglycerine for correction of hypertension during CABG. Abstract Book, 13-th Annual Meeting of the EACTA, Bergen, Norway, June 17-20, 1998, p. 67

22. Флеров Е В ,.Яворовский А Г, Юматов А Е, Саблин И.Н , Павлов ИВ // Волюметрический мониторинг функции правого желудочка с помощью отечественного монитора MX-04-REF при операциях реваскуляризации миокарда В сб «Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов»,- Москва.- 1998.- с. 246

23 Яворовский А.Г., Гришин В В, Юматов А.Е // Использование клонидина в схеме премедикации для стабилизации гемодинамики при операциях аортокоронарного шунтирования сб «Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов» - Москва.- 1998 - с 267

24. Яворовский А.Г., Мещеряков А В , Сандриков В А , Флеров Е.В., Ковалевская О А, Гришин В.В // Оптимизация выбора терапии недостаточности правого сердца во время анестезии у кардиохирургических больных.. В сб. «Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов» - Москва - 1998 - с 211

25. Яворовский. А Г., Мещеряков А.В , Сандриков В.А , Флеров Е.В , Ковалевская О А, Трекова НА// Современные подходы к выбору фармакологических средств, применяемых во время анестезии у кардиохирургических больных В сб «Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов».- Москва -1998,-с. 211

26 Яворовский А.Г., Мещеряков А В, Флеров Е.В , Ковалевская О А ,

Гришин В.В. // Систолическая и диастоличсская функция левого и правого сердца во время вводной анестезии на основе мидазолама у кардиохирургических больных. В сб «Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов»,- Москва - 1998 - с. 215

27. Буравихина Т.А., Сандриков В.А., Ковалевская O.A.,Ван Е.Ю., Филиминова М.В., Бабалян Г.В., Яворовский А.Г., Аксельрод Б.А., Евдокимов М.Е. // Интраоперационная электрокардиография и чреспищеводная эхокардиография при операциях реваскуляризации миокарда. В сб. «Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов».- Москва - 1998.- с. 76

28. Трекова H.A., Яворовский А.Г., Флеров Е.В.,.Асмангулян Е.Т //Гемодинамика и производительность сердца при современных видах вводной анестезии у кардиохирургических больных.. В сб. «Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов».- Москва,- 1998,- с.211

29. Trekova N., Yavorovsky A., Asmangulia210n Е., Bunatian А. // Haemodynamic parameters and right ventricular function during induction of anaesthesia with etomidate Abstract Book, 13-th Annual Meeting of the EACTA, Bergen, Norway, June 17-20, 1998, p. 79

30 Yavorovsky A , Flerov E, Kovalevskja O., Bunatian A // The effects of different hypnotics on left and right ventricular function during induction of anaesthesia. Abstract Book, 14-th Annual Meeting of the EACTA, Budapest, Hungary, June 16-19, 1999, p. 82.

31 Бунятян А А, Яворовский А Г, Трекова H A , Мещеряков А В , Шабалкин Б В // Профилактика дисфункции миокарда при кардиохирургических операциях В сб « Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов» - г Новосибирск - 1999 - с. 212

32 Флеров Е В , Юматов А Е., Яворовский А Г // Волюметрия - новый подход к интраоперационной оценке функционального состояния правого желудочка во время анестезии у кардиохирургических больных В сб. « Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов»,-г Новосибирск.- 1999,- с 215

33 Трекова Н А , Яворовский А Г, Флеров Е В , Ковалевская О А, Асмангулян Е Т, Гришин В В // Влияние современных методов вводной анестезии на систолическую и диастолическую функцию левого и правого сердца у больных ИБС. Анестезиология и реаниматология - 1999,- №5,- с. 4-9

34 Бунятян A.A., Сандриков В А , Яворовский А Г , Мещеряков А В , Флёров Е В , Юматов А Е , Ковалевская OA// Варианты недостаточности правого и левого сердца при кардиохирургических операциях В сб «Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов» - Москва - 2000 - с 119

35. Трекова Н А , Яворовский А.Г , Флёров Е В , Соловова Л Е , Бунятян А А // Пути оптимизации анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств В сб Международный медицинский форум "Человек и сердце" -г Н.Новгород.-2000 .-с. 179-181

36 Аксельрод Б.А., Мещеряков A.B., Бабалян Г.В., Яворовский А Г // Вегетативная реактивность и интраоперционная артериальная гипертензия у больных ИБС.

Анестезиология и реаниматология - 2000 - №5 - с. 35-38

37. Бунятян A.A., Сандриков В А., Яворовский А.Г., Мещеряков A.B., Флёров Е В., Юматов А.Е., Ковалевская O.A. // Функциональное состояние правого и левого сердца на различных этапах анестезии у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда. Анестезиология и реаниматология,- 2000.- №5 - с 16-21

38. Яворовский А.Г., Трекова H.A., Мещеряков A.B., Гришин В.В. // Использование клофелина для профилактики периоперационной дисфункции миокарда у больных ИБС. Анестезиология и реаниматология - 2000.- №5 - с 3134

39 Трекова Н.А., Яворовский А.Г, Мещеряков А В , Юматов А.Е. // Профилактика отрицательных гемодинамических эффектов протамин-сульфата с помощью одновременной инфузии микродоз адреналина. Анестезиология и реаниматология.- 2000 - №5.- с. 39-42

40. Yavorovsky A ,Trckova N, Shabalkin В , Krotovsky А , Van,E., Bunatian А. // The efficacy of diltiazem used in the prophylaxis of myocardial iscaemia during autoarterial CABG British J Anaest 2000, v 84, suppl 1, p 35

41. Шабалкин Б В., Жбанов И В.,Арзикулов Т С, Трекова Н.А., Яворовский А Г // Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2001,- №5.- с 35-41

42. Шабалкин Б.В, Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Жбанов И.В., Шмырин М М,Юматов А.Е., Ковалевская О.А // Профилактическое использование внутриаортальной контрпульсации при операциях аортокоронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2001,- №5,-с 35-41

43. Yavorovsky A., Trekova N, Krotovsky А , Bunatian А. // Comparative evaluation of the efficacy of nitroglycerine and diltiazem for the prophylaxis of myocardial ischemia during coronary artery bypass grafting Abstract Book, 16-th Annual Meeting of the EACTA, Weimar, Germany, May 16-19, 2001, p. 62

44 Яворовский А Г , Кротовский А Г , Жбанов И В , Буравихина Т А , Соколова Е В, Шабалкин Б.В // Сравнительная оценка применения нитроглицерина, нифедипина и дилтиазема для профилактики спазма аутоартериальных трансплантатов и ишемии миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2001.- №3,- с 27-32

45. Шабалкин Б В , Жбанов И В .Арзикулов Т С , Трекова Н.А., Яворовский А Г // Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2001,- №5 - с 35-41

46 Трекова Н А , Яворовский А Г, Кожевников В А , Шмырин М М., Гришин В В , Бунятян А.А. // Современные принципы и перспективы кардиоанестезиологического обеспечения в коронарной хирургии В сб «Современные технологии в хирургии ишемической болезни сердца»,- М -2001,-с. 66.

47. Яворовский А.Г., Трекова Н А, Мещеряков А В , Флёров Е В , Аксельрод Б А , Бунятян А.А // Специфические компоненты анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующей гипертонической болезнью В сб «Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов» - Москва - 2001.- с 186

48. Шабалкин Б.В , Трекова Н.А , Яворовский А.Г, Жидков И JI., Морозан В И , Елисеев А В , Жбанов И В. // Профилактика гемодинамических нарушений при АКШ на работающем сердце В сб «Восьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов»,- Москва - 2002,- с.193

49. Шабалкин Б В., Трекова Н А , Яворовский А Г, Жидков И Л, Морозан В И, Елисеев А.В, Жбанов И.В. // Гемодинамические нарушения при реваскуляризации миокарда на работающем сердце В сб «Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов».- Москва - 2002.- с 189

50. Яворовский А.Г, Трекова H.A., Гулешов В А., Шмырин М.М. // Анестезиологические аспекты ранней активизации больных после операций реваскуляризации миокарда Анестезиология и реаниматология - 2002 -№5 - с 13-16

51 Жбанов И В , Яворовский А Г, Шабалкин Б В // Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме. В сб. «Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов»,- Москва - 2002,- с.76

52. Yavorovsky A., Trekova N., Shabalkin В., Morozan V., Zgidkov I, Eliseev A.,Zgbanov I Bunatian A A // Haemodinamic changes during off-pump surgery European J. of. Anesthesiology, 2003, V 20, Suppl. 29, P. 23

53 Яворовский А Г ,Трекова НА,, Зюляева Т П , Винницкий Л И, Шабалкин Б В // Роль трасилола в профилактике дисфункции миокарда при кардиохирургичеких операциях Грудная и сердечно-сосудистая хирургия -2003,- №3.- с. 53-58

54 Яворовский А Г, Трекова Н А , Жбанов И В , Шабалкин Б В. Сандриков В А , Бунятян А.А // Тактика применения внутриаортальной контрпульсации (ВАБК) при операциях аортокоронарного шунтирования у больных с дисфункцией миокарда В сб «Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов» Москва - 2004,- с.238

55. Яворовский А Г, Трекова Н А , Флеров Е В , Сандриков В.А , Бунятян А А // Профилактическое использование инотропной поддержки во время перехода с искусственного на естественное кровообращение. В сб «Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов» г. Москва.- 2004 - с.235

56. Яворовский А Г , Флеров Е В , Сандриков В А , Бунятян А А. // Применение новых технологий (волюметрического мониторинга правого желудочка и чреспищеводной эходопплерогардиографии) в диагностике интраоперационной сердечной недостаточносит в кардиоанестезиологии В сб. «Девятый съезд Федерациии анестезиологов-реаниматологов» - г Иркутск - 2004 - с 369-371

57. Yavorovsky A , Trekova N, Flerov E, Bunatian A. // Amrinone prophylaxis for improved weaning from СРВ in patients undergoing coronary surgery. European J of Anesthesiology, 2005, V. 22, Suppl. 35, P. 28

58. Сандриков B.A , Яворовский А.Г., Флеров E В , Бунятян A.A. И Современные интраоперационные технологии оценки функции сердца при кардиохирургических вмешательствах В материалах, международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии»,- Москва -2005.-е 93

59 Яворовский А.Г., Флеров Е.В., Шмырин М М., Сандриков В.А., Бунятян А.А // Профилактика дисфункции миокарда с помощью экзогенного фосфокреатина (неотона) при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением. В материалах международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» - Москва.-2005 -с. 111.

Заказ № 1718 Подписано р печать 05 09 05 Тираж 100 экз Уел п т 1,84

/•С^ ООО "Цифроиичок", тел. (095) 797-75-76 'У) www.cfr.ru; е-таг!:¡nfo@cfr.ru

»16755

РНБ Русский фонд

2006-4 11273

Оглавление диссертации Яворовский, Андрей Георгиевич :: 2005 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.:.!.

ГЛАВА 1 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.1. Общая клиническая характеристика больных.

1.2. Инструментальные методы исследования.

ГЛАВА 2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ, ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА.

2.1. Динамика функционального состояния правого и левого желудочка в предперфузионном периоде.

2.2. Динамика функционального состояния правого и левого желудочка в постперфузионном периоде.

ГЛАВА 3 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ И МЕХАНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА.

3.1. Изучение эффективности использования клофелина в программе анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда для профилактики гемодинамических сдвигов и периоперационной дисфункции миокарда.

3.2 Профилактика медикаментозного угнетения функции миокарда.

3.2.1. Оптимизация выбора методики вводной анестезии, с учетом влияния применяемых препаратов на функцию правых и левых отделов как способ профилактики дисфункции миокарда.

3.2.2. Профилактика отрицательных гемодинамических сдвигов, вызываемых протамин-сульфатом, с использованием микродоз адреналина.

3.3. Оптимизация интраоперационной противоишемической терапии для профилактики дисфункции миокарда.

3.4. Оценка кардиопротективного действия неотона для профилактики дисфункции миокарда.

3.5 Уменьшение выраженности системного воспалительного ответа организма, как мера профилактики дисфункции миокарда. (Определение клиничечкой значимости трасилила в дозе 2 млн. КИЕ в профилактике дисфункции миокарда у больных, оперированных в условиях ИК).

3.6. Профилактика постперфузионной дисфункции миокарда у больных, подвергавшихся операциям аортокоронарного шунтирования. (Определение эффективности раннего применения амринона, как способа предупреждения дисфункции миокарда в постперфузионном периоде).

3.7. Раннее использование внутриаортальной баллонной контр пульсации (ВАБК) для предотвращения прогрессировать интраоперационной дисфункции миокарда.

3.7.1 Изменение показателей гемодинамики на различных этапах анестезии у больных I и II (ВАБК) группы.

3.7.2. Влияние ВАБК на систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочка.

ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И ТАКТИКА ФАРМАКОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ СИНДРОМА НИЗКОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ДИСФУНКЦИЕЙ

МИОКАРДА.

4.1. Введение.

4.2. Диагностический алгоритм различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, связанного с дисфункцией миокарда.

4.2.1 Диагностика различных состояний миокарда, обуславливающих недостаточность левого желудочка.

4.2.2. Диагностика различных состояний миокарда, обуславливающих недостаточность правого желудочка.

4.3. Тактика фармакотерапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, связанного с дисфункцией миокарда.

4.3.1. Введение.

4.3.2. Сравнительная оценка различных кардиотонических препаратов на функциональное состояние правого и левого желудочка.

4.3.3. Препараты выбора для лечения СНСВ, обусловленного различными вариантами недостаточности правого желудочка.

4.3.4. Препараты выбора для лечения СНСВ, обусловленного различными вариантами недостаточности левого желудочка.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Яворовский, Андрей Георгиевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Развитие новых хирургических технологий, совершенствование методов анестезии, внедрение в анестезиологическую практику мониторно-компыотерных систем оценки и контроля жизненно-важных функций организма способствовало тому, что в кардиохирургии за последние годы отмечается существенный рост операций, выполняемых у больных пожилого возраста, у пациентов с исходно низкими функциональными резервами миокарда, у больных с мультисистемным атеросклерозом. Кроме того, увеличивается число больных, которым выполняются повторные операции. (Бокерия J1.A., Гудкова Р.Г., 2000; Жбанов И.В. Шабалкин Б.В., 1998) Следует подчеркнуть, что именно у этих категорий пациентов повышается вероятность периоперационной дисфункции миокарда с развитием синдрома низкого сердечного выброса. (Константинов Б.А., 1988; Лепилин М.Г., 1989; Трекова H.A. и др.,2004; Kaplan J., 1992; Kawachi К. et al., 1997). Выраженная дисфункция миокарда и, как следствие этого, синдром низкого сердечного выброса является одним из самых грозных осложнений, возникающих во время кардиохирургических вмешательств, подчас сводящее на нет эффективность адекватно выполненной операции (Константинов Б.А. 1988; Бураковский В.И., Бокерия JI.A., 1989 ; Бунятян A.A. и др. 2000; Киселев В.О., 2002; Breisblatt W. et al., 1990; Krishnadasan В. et al., 2000). Удельный вес этого осложнения в структуре послеоперационной летальности достигает 52-88%.(.Ерёменко А.А , 1988; Локшин Л.С.,. Осипов В.П., 1989; Иванников М.Н., 1996; Birdi I. et al., 2000; Stoica С., et al., 2002.) В связи с этим своевременная диагностика, профилактика и лечение этого патологического состояния является актуальной проблемой современной кардиоанестезиологи, решение которой с одной стороны повышает безопасность больного во время оперативного вмешательства, а с другой обеспечивает нормальное течение послеоперационного периода. Одним из основных моментов в решении указанной проблемы является диагностическая составляющая, поскольку только получение объективной информации о состоянии кровообращения дает возможность разработать необходимые меры профилактики и лечения. Следует подчеркнуть, что на современном этапе определение таких традиционных гемодинамических показателей, как артериальное и центральное венозное давление, частота сердечных сокращений порой недостаточно для характеристики и понимания механизмов развития синдрома низкого сердечного выброса. Проблема ранней диагностики сердечной недостаточности и лечения нарушений функции правого и левого сердца требует дополнительных тестов, методик и алгоритмов по определению и разграничению систолической и диастолической дисфункции миокарда.( Флеров Е.В. и др. 1997, 1999; Бокерия Л.А., Бузпашвпли Ю.И. 1999; Бунятян A.A. и др. 2000; Козлов И.А., Кричевский Л.А., 2000; Сандриков В .А. и др., 2002, 2005; Козлов И.А. и др., 2004; Djaiani G. et al., 2002). Это дает возможность дифференцированно использовать терапию в лечении конкретных клинических ситуаций.

Несмотря на большой интерес к этой проблеме, к настоящему времени нет единых концепций относительно диагностики, комплексной профилактики и лечения дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса, с учетом состояния систолической и диастолической функции правого и левого желудочков. Все вышеизложенное и определило актуальность данной работы. Цель исследования:

Разработать меры по диагностике, профилактике и лечению дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса на всех этапах кардиохирургической операции, используя комплексную оценку состояния правых и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции.

Задачи исследования:

2. Определить эффективность фармакологических и механических средств в профилактике дисфункции миокарда. Разработать на этой основе алгоритм, позволяющий реализовать интраоперационную профилактику дисфункции миокарда.

3. Разработать диагностический алгоритм и тактику фармакотерапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, связанного с дисфункцией миокарда.

Научная новизна

Впервые в России:

- разработан и внедрен в клиническую анестезиологию алгоритм комплексного подхода оценки состояния правых и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции на всех этапах кардиохирургической операции. Данный алгоритм предусматривает использование волюметрического мониторинга правого желудочка и чреспищеводной эходопплерокардиографии. на основе интраоперационного мониторинга функционального состояния правого и левого желудочка, выявлены этапы анестезии и операции, наиболее уязвимые в отношении возникновения дисфункции сердечной мышцы. Установлено, что гемодинамический профиль даже стандартно протекающей кардиохирургической операции характеризуется той или иной степенью диастолической или систолической дисфункции миокарда, которая наблюдается на этапах вводной анестезии, интубации трахеи, перехода на искусственную вентиляцию легких, в конце предперфузионного периода и особенно после окончания искусственного кровообращения.

- на основе изучения влияния на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков специфических компонентов анестезии, включающих в себя использование клофелина в премедикации, методику дифференцированного выбора метода индукции, методику одновременного введения протамина-сульфата с микродозами адреналина, применение неотона и трасилола, постоянную инфузию нитроглицерина или дилтиазема, раннее использование амринона, а также превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, разработан протокол позволяющий осуществить профилактику дисфункции миокарда на всех этапах операции.

- показано, что для точной диагностики и целенаправленного лечения синдрома низкого сердечного выброса, помимо использования традиционных методов оценки центральной гемодинамики, необходимо определение систолической и диастолической функции правого и левого желудочков. Разработаны критерии дифференцированной диагностики синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного нарушением систолической или диастолической функции правого и или левого желудочка.

- изучено влияние кардиотоническиих и вазоактивных препаратов на функцию миокарда с определением избирательности их действия на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков. Показана важность определения этих функций для выбора наиболее адекватной кардиотонической терапии. Предложен алгоритм дифференцированной терапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, в зависимости от состояния систолической и диастолической функции правого и левого желудочка

Практическая значимость

Внедрение в клиническую анестезиологию комплексного подхода оценки правых и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции, расширяет и объективизирует представление о состоянии кровообращения во время операции, что позволяет своевременно выявить нарушения функции сердца и определить этапы оперативного вмешательства на которых это происходит. Знание этапов, наиболее уязвимых в отношениии развития дисфункции миокарда, дает возможность анестезиологу заблаговременно применить профилактические меры.

Изучение влияния комплекса различных фармакологических и механических мер на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков позволило разработаь протокол, позволяющий осуществить профилактику дисфункции миокарда на всех этапах операции.

Применение разработанного протокола профилактики дисфункции миокарда позволило у тяжелой категории больных в предперфузионном периоде снизить частоту гиподинамических реакций (с 38% до 20%), частоту использования кардиотоников и частоту экстренного подключения АИК (с 13,5% до 5,7%); а в постперфузионном периоде - снизить частоту повторных подключений АИК (с 19% до 5,7%) и уменьшить дозы применяемых кардиотоников.

Использование разработанного алгоритма диагностики синдрома низкого сердечного выброса, учитывающего состояние систолической и диастолической функции правого и левого желудочка, позволяет определить не только недостаточностью какого отдела сердца обусловлен данный синдром, но и установить, нарушение какой функции (систолической или диастолической) лежит в основе этой недостаточности.

Разработанные подходы к ' диагностике, профилактике и лечению дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса позволяют повысить безопасность больного во время и после кардиохирургических вмешательств. Публикации

По материалам исследования опубликованы 59 научных работ, из них 18 в центральных и зарубежных журналах. Внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты работы внедрены и Российском научном центре хирургии РАМН, используются для учебного процесса на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в монографическом стиле на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных результатов с обсуждениями, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 100 отечественных и 236 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 9 рисунками. Апробация работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Дисфункция миокарда и синдром низкого сердечного выброса в коронарной хирургии. Анестезиологические проблемы"

ВЫВОДЫ

1. Для точной диагностики и целенаправленного лечения дисфункции миокарда и развивающегося на этой основе синдрома низкого сердечного выброса., необходима точная информация о состоянии систолической и диастолической функции левого и правого желудочков сердца. Эти данные дают возможность прогнозировать и определять наиболее уязвимые в отношении развития дисфункции миокарда этапы операции, что позволяет своевременно проводить патогенетически направленные профилактические мероприятия.

2. Оптимальный метод индукции определяется дифференцированным подходом к выбору препаратов для вводной анестезии, учитывающим их влияние не только на общую гемодинамику, но и на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков. Наибольшей стабильностью гемодинамики, систолической и диастолической функции сердца характеризуется вводная анестезия на основе комбинации реланиума (0,1 мг/кг) и кетамина (1 мг/кг).

3. Разработан комплекс специфических компонентов анестезии:

- использование клофелина в премедикации;

- методика дифференцированного выбора метода индукции;

- методика одновременного введения протамина-сульфата с микродозами адреналина;

- использование в пред- и постперфузионном периоде неотона;

- применение в течение всей операции трасилола;

- постоянная инфузия нитроглицерина или дилтиазема;

- раннее использование амринона;

- превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Все эти мероприятия являются эффективным способом профилактики дисфункции миокарда во время операции, что позволяет у тяжелой категории больных в предперфузионном периоде снизить частоту гиподинамических реакций (с 38% до 20%), частоту использования кардиотоников и частоту экстренного подключения АИК (с 13,5% до 5,7%); а в постперфузионном периоде -уменьшить дозы применяемых кардиотоников и снизить частоту повторных подключений АИК (с 19% до 5,7%).

4. Разработанный алгоритм диагностики синдрома низкого сердечного выброса, позволяет определить не только недостаточностью какого отдела сердца обусловлен данный синдром, но и установить, нарушение какой функции (систолической или диастолической) лежит в основе этой недостаточности.

5. Разработанный подход к выбору терапии синдрома низкого сердечного выброса, учитывающий с одной стороны состояние систолической и диастолической функции правого и левого желудочков, а с другой избирательность действия на эти функции инотропных и вазоактивных препаратов, позволяет определить наиболее рациональный вариант кардиотонической поддержки.

6. Максимальным действием в отношении увеличения эффективности работы правого желудочка обладают амринон и добутрекс, увеличивая фракцию изгнания соответственно на 27% и 31%, причем амринон улучшает систолическую и диастолическую функцию, а добутрекс только систолическую функцию.

7. Нитроглицерин (100-150 нг/кг/мин) и эсмолол (0,5 мг/кг) улучшают диастолическую функцию правого и левого желудочка, а нитропруссид натрия (100-150 нг/кг/мин) их систолическую функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения объективизации функционального состояния миокарда во время анестезии у кардиохирургических больных, необходимо определять систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков. Для оценки систолической и диастолической функции правого желудочка следует применять волюметрический мониторинг с использованием катетера Swan-Ganz с быстрым термистром, а для оценки систолической и диастолической функции левого желудочка метод чреспищеводной эходопплерокардиографии.

3. Для профилактики дисфункции миокарда во время операции следует применять комплекс фармакологических мер, направленных на: (1) повышение гемодинамической стабильности (клофелин по 150 мкг накануне и перед операцией)-, (2) минимизацию медикаментозного угнетения миокарда (введение протамин-сулъфата с микродозами адреналина -15 нг/кг/мищ использование дифференцированного выбора метода индукции); (3) усиление метаболической защиты сердечной мышцы (постоянная инфузия неотона в дозе 2 г/час)-, (4) предотвращение ишемии миокарда ( инфузия нитроглицерина -100 нг/кг/мин или дилтиазема 0,5-1,0 мкг/кг/ми); (5) уменьшение кардиодепрессивного влияния системного воспалительного ответа организма (постоянная инфузия трасшола в дозе 2 млн КИЕ); и (6) уменьшение выраженности реперфузионного синдрома ( раннее применение амринона в нагрузочной дозе 1,5 мг/кг).

4. У исходно тяжелой категории больных с фракцией изгнания < 0,35, аневризмой левого желудочка, обширными зонами акинезий в результате выраженного кардиосклероза, диффузным поражением коронарного русла, помимо фармакологических средств профилактики дисфункции миокарда, следует использовать с самого начала операции внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

5. Для определения патогенеза синдрома низкого сердечного выброса необходима реализация двух уровней диагностики: первый - основан на анализе величин сердечного выброса и давлений в полостях сердца, а второй - на определении состояния систолической и диастолической функции правого и левого желудочка. Первый уровень диагностики позволяет определить недостаточностью какого желудочка обусловлен синдром низкого сердечного выброса, второй уровень дает информацию, что лежит в основе этой недостаточности — систолическая или диастолическая дисфункция.

7. Для лечении синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного недостаточностью правого желудочка препаратами выбора являются амринон (5-10 мкг/кг/мин) и добутрекс (5-7,5 мкг/кг/мин), причем добутрекс следует применять при нарушении систолической функции правого желудочка, а амринон при сочетанном нарушении систолической и диастолической функции, кроме того в этой ситуаций возможно использование комбинации добутрекса с нитроглицерином (100-150 мкг/кг/мин).

8. Для лечения синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного недостаточностью левого желудочка препаратами выбора являются адреналин (30100 нг/кг/мин), допамин (5-10 мкг/кг/мин) и добутрекс (5-7,5 мкг/кг/мин), причем эти препараты наиболее эффективны при систолической дисфункции. Для повышения эффективности терапии данного варианта левожелудочковой недостаточности возможна комбинация любого из этих кардиотоников с нитропруссидом натрия (100-150 нг/кг/мин).

9. У больных с недостаточностью левого желудочка, обусловленной нарушением систолической и диастолической функции следует комбинировать адреналин, допамин или добутрекс с амриноном (5-10 мкг/кг/мин), либо с нитроглицерином (100-150 нг/кг/мин).

10. Значительное увеличение жесткости миокарда, которое возникает при использовании адреналина в дозах >100 нг/кг/мин , допамина и добутрекса >7,5 мкг/кг/мин, на фоне возникающей тахикардии следует корригировать с помощью болюсного введения бревиблока (эсмолола) из расчета 0,5 мг/кг.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Яворовский, Андрей Георгиевич

1. Аксельрод Б.А., Мещеряков А.В., Бабалян Г.В., Яворовский А.Г. // Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у больных ИБС. // Анестезиология и реаниматология.-2000.-№5.-С.35-38

2. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплер-эхокардиография. — Москва. — 1997. -С.78.

3. Асатрян Л.М., Григорян Р.Г.- Этиология развития послеоперационной сердечной недостаточности у кардиохирургических больных. // Кровообращение.- 1986.-T.- 19.-№2.-С.32-36

4. Бандалин Б.Н., Рубанович Г.Л. Опыт применения лидокаина при бронхографии .// Вестник рентгенологии и радиологии. - 1967.- N.2.- С. 8990.

5. Барвынь В.Г. Лечение кардиогенного шока, осложнившего инфаркт миокарда, методами контрпульсации. - Автореф. дис.,док. мед. наук. - М. - 1979.

6. Баринов Э.Ф, Чернобровцев П.А., Гриль В.К. Профилактика сердечной недостаточности на этапе реперфузии после кардиоплегии. // Гр. Хирургия,- 1987.-№2.-С. 18-24 ventricular

7. Белоус А.Е.- Профилактика повреждений миокарда с помощью управляемойреперфузии при операциях на открытом сердце. // Автореф. дис. канд. мед. наук М.- 1997

8. Белоусов Ю.Б., Ерофеева С.Б. Левосимендан-новый препарат для лечения сердечной недостаточности. // Фарматека. 2004.- № 2.- С. 70-75

9. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Эхокардиография в коронарной хирургии.-М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-1999. 154 с

10. Ю.Бокерия JI.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения РФ и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2000. - 54 с

11. П.Бокерия Л. А., Шаталов К.В., Тагаев М.Р. Применение метода внутриаортальной контрпульсации (ВАБК) у детей. // В сб. «Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов».- Москва.- 2004.- С. 172

12. Бунятян A.A., Косенко А.П., Флеров Е.В. и др.- Аналого-цифровой комплекс для исследования кровообращения и применение его в анестезиологии. // Вестник АМН СССР.- 1974.-№7.-С.38-45

13. Бунятян A.A., Мещеряков A.B., Бабалян Г.В. и др.- Монпторно-компьютерная оценка состояния сердечно-сосудистой системы во время операций на открытом сердце. В сб. «Четвертая Всосоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов».- г. Киев.-1983.- С. 23-24

14. Бунятян A.A., Яворовский А.Г., Трекова H.A. и др. Профилактика дисфункции миокарда при кардиохирургических операциях.// В материалах V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск. -23-26 ноября. - 1999. - С.212.

15. Бунятян A.A., Сандриков В.А., Яворовский А.Г. и др. Функциональное состояние правого и левого сердца на различных этапах анестезии у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда // Анест. и реанимат. 2000.- № 5.- С. 16-21

16. Бураковский В.И., Барвынь В.Г. Кардиогенный шок и его лечение контрапульсацией. // Кардиоплегия. - 1978. -N.1. - С. 9-19.

17. Бураков ский В.И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.Медицина - 1989 - С - 573-580.

18. Вальдман A.B. Клиническая нейрофармакология гипотензивных средств. -М.- 1978.

19. Ватанабе A.M., Линдеманн Д.П. Механизмы адренергической и холинергической регуляции сократимости миокарда // Из: «Физиология и патофизиология сердца» под ред. Сперелакиса Н. - М. - 1990. - Т.2.- С. 124-168.

20. Вахратьян П.Е. Результаты хирургического лечения больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и аневризмой левого желудочка.// Дис. канд. мед. наук М - 1997 — 147 с.

21. Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю. Клофелин в схеме внутривенной анестезии при операциях у тяжелообожженных. // Анест. и реанимат.-2002,-№3.-С.-49-52

22. Галяутдинов Г.С., Коц Я.И., Вдовенко Л.Г. и др. Лечебное применение неотона при застойной сердечной недостаточности. // В кн: «Неотон: Современное состояние исследовний» - Л. - 1990. - С.21.

23. Голиков А.П., Рябинин ., Голиков П.П. и др. Эффективность эмоксинина и неотона при нестабильной стенокардии.// Тер.архив. - 1996. - Т.68. - N.1. -С.31 -33.

24. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Сергеева H.A. и др. Нарушение углеводного обмена и их коррекция при операциях на открытом сердце. // Анест. и реанимат. 1991. - N.4. - С. 11-14.

25. Гордеев М.Л. Пути оптимизапции операций прямой реваскуляризации миокарда у больных высокой степени риска Дис. докт. мед. наук С-П.-2001

26. Гришин В.В., Трекова H.A., Яворовский А.Г. Общая анестезия с использованием нубаина и клофелина при операциях реваскуляризации миокарда. // Анестезиология и реаниматология . - 1996.- N.4. - С. 25 - 30.

27. Гурьянов В.А. Клофеллин как компонент общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией. Дис. канд. мед. наук.- М, 1991.

28. Дамир Е.А., Бобков Ю.И., Рябова С.С. \ Гемодинамические эффекты фармакологической блокады в условиях острой нагрузки на сердце .//Анестезиология и реаниматология.- 1978.- N.3. С. 41 - 43.

29. Джавадов С.А, Преображенский А.Н., Саке В.А. Эффект фосфокреатина на уровень лизофосфоглицеридов сердца крыс при тотальной ишемии.// Биохимия. - 1986. - Т.51. -N.4. - С.668 - 675.

30. Драгачев С.П. Вспомогательное кровообращение внутриартериальным насосом-балончиком. - Автореф. дис. канд. мед. наук-М. - 1970.

31. Ерёменко A.A. Компьютерная диагностика в распозновании и лечении послеоперационной острой недостаточности кровообращения у кардиохирургических больных. Дис. . док. мед. наук.- Москва.- 1988.- 367 с.

32. Ерёменко A.A., Зюляева Т.П., Бабаев М.А. и др. Внутриаортальная баллонная контрпульсацни в лечениии инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком, при операциях аортокоронарного шунтирования. // Анест. и ренимат.- 2005.-№. 2.-С. 40-44

33. Жаринов О.И., Антоненко JT.H. Нарушения расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение. //Кардиология. 1995. - N.4. - С. 57 -60.

34. Жбанов И.В. Шабалкин Б.В. Прошлое, настоящее и будущее в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Анналы РНЦХ РАМН. 1998,-С.З 8-42.

35. Иванников М.Н. Синдром низкого сердечного выброса: гиповолемия или острая сердечная недостаточность // Грудн. и серд.-сосуд, хир.- 1996.- № 6.-С.28-33

36. Калина Г.И. Влияние различных вариантов вводного наркоза и интубации трахеи на центральную гемодинамику. Автореф. дис. канд. мед наук. М. 1981

37. Капелько В.И. Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца.// Кардиология. - 1991. -N.5. - С. 102 - 105.

38. Капелько В.И., Куприянов В.В., Новикова H.A. и др. Функциональное значение двух путей транспорта энергии в кардиомиоцитах.// Кардиология. - 1992. -Т.32.- С. 71-74.

39. Карпун H.A. Общая анестезия при хирургическом лечение ишемической болезни сердца.// - Автореф. дис. док. мед. наук - М - 1999.

40. Киселев В.О. Профилактика и лечение синдрома низкого сердечного выброса у пациентов повышенного риска в хирургии митральных пороков сердца. // Автореф. дис.док. мед наук.-г. Томск.- 2002.

41. Козлов И.А., Пиляева И.Е., Житарева Е.Ю., Сазонцева И.Е. Использование сверхвысоких доз инсулина для лечения тяжелой сердечной недостаточности во время кардиохирургических вмешательств.// Анест. и реанимат. 1992. - N.3. - С. 22 - 27.

42. Козлов И. А., Кричевский JI.A. Анестезиологическое обеспечение хирургической коррекции пороков клапанов сердца в сочетании с реваскуляризацией миокарда. // Анест. и ренимат.-2000.- №5.- С. 26-31

43. Козлов И.А., Кричевский JI.A., Дыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокрдиография при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением. // В сб. «Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов» г. Москва.- 2004.- С.232

44. Константинов Б.А. Современные проблемы кардиохирургии // Клиническая медицина. 1988.- №9. - С. 12-18

45. Константинов Б.А Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии.-JT.: Наука 1981.-212с.

46. Константинов Б.А, Шабалкин Б.В., Вольгушев В.Е. и др. Хирургия сердца в условиях постоянной тепловой кардиоплегии и нормотермической перфузии.// Грудн. и серд.-сосуд, хирургия. 1996. -№6, С. 27-32

47. Коркушко О.В., Мороз Г.З., Гидзинская И.Н. Изучение диастолической функции сердца в клинике.// Кардиология. - 1992. - N.5. - С. 92 - 96.

48. Кротовский А.Г. Аутоартериальные трансплантаты в реваскуляризации миокарда у больных ишемичской болезнью сердца. // Автореф. дис. док. мед. наук.-М.-2003

49. Крыжановский С.А., Кочарова В.Г., Марко Р. и др. Электрофизиологическое исследование механизмов антиаритмического действия фосфокреатина при острой ишемии и реперфузии миокарда. // Кардиология. 1991. - Т.31. - N. 11. - С. 63 - 66.

50. Лепилин М.Г., 1989 Периоперационная ишемия миокарда у больных ишемической болезнью сердца (патогенез, профилактика, лечение) Автореф. дис.док. мед наук. М. 1989

51. Локшин Л.С., Лурье Г.А., Дементьева И.И. — Патофизиология искусственного кровообращения. -М.- 1999. 181 с.

52. Локшин Л.С., Осипов В.П. Лечение острой сердечной недостаточности с помощью обхода левого желудочка у кардиохирургических больных. // Грудн. и серд.-сосуд. хир.- 1989.- № 4.- С. 17-19

53. Мамонтов O.A., Инткин Г.П. Внутрижелудочковый насос-баллончик и его применение для восстановления и поддержания гемодинамики организма. // Грудная, хир. - 1975. -N.6. - С. 42 - 48.

54. Маргулис М.С., Мордышев Б.К., Андрейман Л.А. и др. // Кардиогемолинамика при экспериментальном инфаркте миокарда и применении вспомогательного кровообращения внутриаортальным насосом-баллончиком. // Анест. и реаним. 1979. - N.6. - С. 36 - 39.

55. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Стенура О.Б. -Допплерэхокардиографическое исследование при заболеваниях сердечнососудистой системы. Москва. - 1996. - С.68.

56. Машковский М.Д. — Лекарственные срества. М. - 1997.

57. Метелица В.И Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств.- 2002.-Москва-Бином.- 925 с.

58. Мещеряков A.B., Козлов И.А., Деменьтьева И.И., Лахтер М.А. -Использование инсулин-глюкозной терапии с целью корреляции углеводного метаболизма во время операций на открытом сердце. // Анест. и реанимат- 1987. N.4. - С.З - 8.

59. Милонова Н.П., Сливко С.Ф. Влияние адренэргических средств на течение нарокза .// Анест. и реанимат. - 1982,- N.4. - С. 14-16.

60. Михайлов Ю.М., Jle. М.Б., Бондаренко A.B. и др. Использование внутриаортальной баллнной контрпульсации при лечении острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных. // Кардиология. - 1982. - Т.22. -N.10. - С. 28 - 34.

61. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология.- 2002.-С-П.- Фолиантю- 202 с.

62. Мордашев Б.К., Квищинская Е.А., Кузнецов К.А., Инерман Т.Г. Влияние внутриаортальной котрпульсации на метаболизм сердца в условиях острой сердечной недостаточности. // Анест. и реанимат. - 1989. - N.2. — С. 30 — 34.

63. Науменко С.Е., Науменко К.С., Покровский М.Г., Ким С.Ф.- Апротинин в коррекции системного воспалительного ответа при операциях с искусственным кровообращением. // Анест. и реанимат.- 2004.- №4.- С. 1519.

64. Недошвин А.О., Перепеч Н.Б. Применение неотона (экзотепного креатина) в комполексной терапии хронической сердечной недостаточности. // Клин.медицина. - 1996. - N.9. - С.45 - 48.

65. Никитюк Т.Г. Неинвазивная оценка функции правого желудочка у больных с приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца до и после хирургического лечения. // Дис. канд. мед. наук.-М.- 2005

66. Никифоров Ю.В., Еременко A.A. Результаты применения внутриаортальной баллонной контрапульсации у больных спериоперацирнным инфарктом миокарда. // Анест. и реанимат. 1991. -N.4.-0. 16-19.

67. Николаенко Э.М. Клинические эффекты неотона при его использовании в интенсивной терапии. // В кн.: «Неотон: современное состояние исследований».- Л. 1990. - С. 19.

68. Перепеч Н.Б., Недошвин А.О., Кутузова А.Э. Профилактика и лечение сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда с помощью экзогенного фосфокреатина.// Клин. Медицина. - 1993. -N.1. - С. 19 - 22.

69. Перепеч Н.Б., Недошивин А.О., Кутузова А.Э. Применение неотона для профилактики сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. // - Клин.медицина. - 1997. -N.10. - С. 52 - 54.

70. Петровский Б.В., Шумаков В.И. -И В кн. «Всесоюзный симпозиум по вспомогательному кровообращению.» Ташкент. - 1980. - С. 6-1.

71. Пономарева Л.И., Дурович П.Г., Мордышев Б.К. и др. // В кн. «Всесоюзный симпозиум по вспомогательному кровообращению».— Ташкент. - 1980. - С. 108 - 109.

72. Преображенский А.Н., Джавадов С.А., Сакс В.А. Гипотетический механизм защитного эффекта фосфакреатина на имшемический миокард.// Биохимия, - 1986.-T.51.-N.4.-С. 675-683.

73. Работников B.C., Вшципанов С.А., Почуев Г.Н., Василькова JI.C. -Профилактика нарушений гемодинамики у больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии.// Анест. и реаним. 1987. - N.4. - С. 12 -14.

74. Ростунова Н.В. Оценка сократьительной функции миокарда с использованием ЭВМ при анестезиологическом обеспечении хирургических операций. Автореф. дис.канд. мед наук. М. 1984

75. Сандриков В.А., Кузнецова JIM., Черепенина H.JT. Новые подходы к оценке диастолической функции миокарда. // Материалы XX съезда хирургов Украины, Тернополь, 2002, т. 1, С. 563-564

76. Свирщевский Е.Б. Гемодинамика и резервные возможности сердца у больных митральным пороком и ишемической болезнью сердца при хирургическом лечении. Автореф. дис. на соиск. степ. док. мед наук. М. 1982

77. Семеновский M.JL, Могилевский Г.М., шаров В.Г. и др. Кровяная кардиоплегия в сочетании с фосфокреатином при длительном выключении сердца из кровообращения.// Грудная хирургия. - 1987. - N.2. - С. 33 -38.

78. Семеновский M.JI., Частухин В.В., Козлов И.А. и др. -' Различные аспекты применения фосфокреатина в кардиохирургии.// В кн.: «Неотон: Современное состояние исследований» Л. - 1990. - С.23.

79. Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. Бураковского В .И., Бокерии Л.А. М.:, 1989. 752с

80. Толпекин В.Е., Бурыкина И.А., Мелузов К.Л. и др. // Кардиология. -1979ю -N.1. - С. 76-79.

81. Трекова H.A., Поплавский И.В. Современные аспекты применения селективного ультракороткого ß-адреноблокатора эсмолола в кардиоанестезиологии. // Из кн. «Периоперационное применение ß-адрсноблокаторов. - М.- 1999. - С. 8-21.

82. Урсуленко В.И., Цыганий A.A. //Кровообращение. - 1978ю -N.11. - С. 62 -64.

83. Флеров Е.В., Юматов А.Е., Яворовский А.Г. и др. Волюметрический мониторинг правого желудочка во время кардиохирургических операциях.// Анест. и реанимат. - 1997 - № 5 - стр. 23-28.

84. Флеров Е.В., Юматов А.Е., Яворовский А.Г., Саблин И.Н. Волюметрический мониторинг новый метод количественной оценки функции правого желудочка. // Анналы РНЦХ РАМН, 1999.- С.7-20

85. Чазов Е.И. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний.-2003.- М. Медицина, 415 с.

86. Шабалкин Б.В., Белов Ю.В. Внутриаортальная контрпульсация в лечении больных с послеоперационным синдромом низкой производительности сердца.// Кровообращение. - 1983. -Т.16. -N.3. - С. 34 - 36.

87. Шумаков В.И., Драгачев С.П., Толпекин В.Е. и др. Изучение влияния на гемодинамику контрапульсации внутриаортальным насосом-баллончиком при кардиогенном шоке. // Кардиология. - 1970. - N.4. - С. 22 - 26.

88. Шумаков В.И., Толпекин В.Е. Вспомогательное кровообращение: достижения и проблемы. //Кардиология. - 1976. -N.1. - С. 10 - 16.

89. Шумаков В.И., Толпекин В.Е., Николаенко Э.Н. и др. Возможности вспомогательного кровообращения в реанимации. // Анест. и реанимат. -1978.-N.6.-С. 30-32.

90. Шумаков В.И., Толпекин В.Е. и др. Вспомогательное кровообращение. -М.- 1980.

91. Юматов А.Е. Волюметрический мониторинг правого желудочка при операциях реваскуляризации миолкарда. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М.-1999

92. Abay Y., Coruh Т/. Aykac Z. Et al. Intravenous clonidine administration during cardiac surgery: effects on haemodynamic parameters and extubation time. // Abstracts EACTA. 1997. - P. 51.

93. Acar C., Jebara V., Portoghese M. et al. Revival of the radial artery for coronary bypass graffting. //Ann. Thorac. Surg. - 1992. - V.54. - P. 652 - 660.

94. Akyurekli Y., Taichman J.E., Keon W. Effectiveness of intraaortic balloon conterpulsation and systolic unloading.// Can. J. Surg. - 1980. - V. 23:122.

95. Aldea GS, Doursounian M, O'Gara P, et al. Heparin-bonded circuits with a reduced anticoagulation protocol in primary CABG: a prospective, randomized study. //Ann Thorac Surg .-1996.-V. 62.-P. 410-18.

96. Allegre C, Durand M, Laval J. et al. Predicting mortality and morbidiby rates in adult patients undergoing cardial surgery.// In abstract book EACTA -1995-Madrid-P. J.I.,

97. Alonso A., Wliitten C.W., Hill G.E. Pump prime only aprotinin inhibits cardiopulmonary bypass-induced neutrophil CD1 lb up-regulation. // Ann Thorac Surg.- 1999.-V. 67.-P. 392-395.

98. Arai A., Pantely Y., Anselone C. Et al. Active downregulation of myocardial energy requrements during prolonged moderate ischemia in swine.// Circl. Res. - 1991.-V.69.-P.1458.

99. Asimakopoulos G., Kohn A., Stefanou D., Haskard D., Landis R., Taylor K. Leukocyte integrin expression in patients undergoing cardiopulmonary bypass. // J Thorac Cardiovasc Surg.- 2000,-V. 69.-P. 1192-1197.

100. Badner N., Murcin J., Shannon N. An amrinone bolus prior to weaning from cardiopulmonary bypass improyes cardiac function in mitral valve surgery patients // J. Cardiothorac. Vase. Anesth.-1994.-V.8.-P. 410-414,

101. Balaji S,. Karthikeyan S,. Parson W.J. et. Al. Does leucocyte fdtratione improve lung function in smokers after bypass (CPB) // Abstract Book, 15-th Annual Meeting of the EACTA, AArhus, Denmark.- 2000.- P.87

102. Ballantyne C., Veram M., Short H., et al. Delayed recovery of severely stunned myocardium with the support of a left ventricular assist device after coronary artery bypass graft surgery. // J Am Coll Cardiol.- 1987.-V.10.- P. 710

103. Baskett J.,Ghail W.,Maitland A. et al., The intraaortic balloon pump in cardiac surgery. // Ann Thorac Surg.-2002.- V.-74.-P.-1276-1287

104. Bertolissi M., Petrei D., Salino R., Giordano F. Does protamine affect right ventricular faction? // Abstracts book EACTA-95. - P. 0.10.

105. Bessman S., Geiger P. Transport of energy in muscle the phosphoryl-creatine shuttle.// Science. - 1981. - V.211. - P. 448 - 452.

106. Birdi I., Chaudhuri N., Lenthall K. Emergency reinstitution of cardiopulmonary bypass following cardiac surgery outcome justifies the cost. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2000,- V.17.- P.743-746.

107. Boldt J., Osmer C., Schindler E. et al. Circulating adhesion molecules in cardiac operations: influence of high-dose aprotinin. // Ann Thorac Surg 1995.-V.59.-P. 100-05

108. Bolli R Mechanism of myocardial stunning // Circulation.- 1990.-V. 82.-P. 723 738

109. Bolooki H. Emergency cardiac procedures in patients in cardiogenic shock due to complications of coronary artery disease.// Circulation. - 1989. -V79. - Suppl.l. - P. 1-37.

110. Bondy R, Ramsay J.: Reversal of rcfractory right ventricular failure with amrinone // J.Cardiothorac Vase Anesth 1995,- V.5.-N.3.-P. 255-257

111. Booker P. Myocardial dysfunction and inotropic support following cardiopalmonary bypass in children. // EACTA 2004.- Speaker Abstracts.- P 5-7

112. Borgoglio K., Piacensa G., Osella R. Effect of exogenous creatine phosphate on the metabolic and contractile state of the hypoxic-perfiised rabbit heart.// Advances in studies on heart metabolism. Ed. C.Caldera, Harris Bologna. - 1982. - P. 288 - 292.

113. Breisblatt WM Stein KL Wolfe CJ et al Acute myocardial dysfunction and recovery A common occurrence after coronary bypass surgery // J Am Coil Cardiol.- 1990.-V.15.-P. 1261-1269

114. Braunvalid E., Kloner R. The stunned myocardicene: prolonged, postischemic ventricular dysfunction.// Circulation. - 1982. - V.66. - P. 1146.

115. Braunwald E The stunned myocardium Newer insights into mechanisms and clinical implications // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1990.-V.100.-P. 310 321

116. Bregman D., Casarella W. Percutaneous intraaortic balloon pumping: Initial clinical experiences.// Ann.Thorac. Surg. - 1981. -V.29.-P. 153.

117. Breisblatt W.,Stain K., Wolfe c. Acute myocardial dysfunction and recovery: a common occurrence after coronary bypass surgery. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1990.-V. 15,-P. 1261-1269.

118. Brilla C., Janick J., Weber K. Impaired diastolic function and coronary reserve in genetic hypertension. Role of interstifial fibrosis and medial thickening of intramyocardial coronary arteries.// Circ. Res. 1991. - V.67. - P. 107-115.

119. Brutsaert D., Sys S., Gillebert T. Diastolic dysfunction inpost-cardiac surgical management. // J. Cardiothorac and. Vase. Anesth. - 1993. - V.7. - N.2. - Suppl.l.- P. 18-20.

120. Buckberg Y. Strategies and logic of cardioplegic delivery to prevent avoid and reverse ischemic and reperfusion damage. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - V.9. — P. 127.

121. Buffington C.W. Hemodynamics and myocardial ischemia.// Anesthesiol Rev. - 1990. - V. 17. - Suppl.l. - P. 11

122. Bukhari EA, Krukenkamp IB, Burns PG, et al. Does aprotinin increase the myocardial damage in the setting of ischemia and preconditioning? // Ann Thorac Surg.- 1995.-V.60.-P. 307-10.

123. Cable D., Caccitolo J., Pearson P. New approaches to prevention and treatment of radial graff vasospasm .// Circulation. - 1998. - V.98. - P. 15-22.

124. Cafiero M., Strumia E., Pirone S. et al. // Clin. Ter. - 1994. - V.144. -N.4.-P. 321 -328.

125. Calvet B., Ryckwaert F., Barlet H. Et al. Predictive factors of SWAN-GANZ catheter reguirement during cardiac surgery.// In abstract book EACTA -1995 -Madrid-p-K2.

126. Campbell F., Goldstein M., Atkins P. Management of the patient with protamine hypersensibivity for cardiac surgery.// Anestesiology. - 1984.- V.61. -P. 761 -764.

127. Carroll J., Carroll E Diastolic function in coronary artery desease.// Herz. - 1991.-V.16.-P. 1-12.

128. Chung F., Houston P., Cheng D. et al. Calcium channel blockade does not offer adequate protection from perioperative myocardial ischemia.// Anestesiology. - 1988. - V.69. - P. 343.

129. Cockroft S., Withington P. The effect of protamine.// Abstracts book EACTA.- 1996. -P. 147.

130. Colman R.W. Biologic activities of the contact factors in vivo— potentiation of hypotension, inflammation, and fibrinolysis, and inhibition of celladhesion, angiogenesis and thrombosis. // Thromb Haemost 1999.-V.82.-P. 1568-1577.

131. Colson P., Medioni P., saussine M. et al. Hemodynamic effect of calcium channel blokade during anesthesia for coronary artery surgery. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. - 1992. - V.6. - N.4. - . 424 - 428.

132. Corr P., Gross R., Sobel B. Emphipatic metabolites and membrane dysphunction in ischemic myocardium .// Circulat. Res. - 1984. - V.55. - P. 135 -154.

133. Corr., Saffits J., Lee B. et al. Pathophysiological concentrations of bysophosphatides responsible for electrophysiological alterations. // Circ. Res. -1981. - V.64. - Suppl.4. - P. 64.

134. Creswell L., Rosenbloom M., Cox J.L. et al. Intraaortic ballon counterpulsation: patterns of usage and outcome in cardiac surgery patients.// Ann. Thorac. Surg. - 1992. -V. 54.-P. 11.

135. Cuocolo A., Sax F.L., Brush J.E., et.al. Left ventricular hypertrophy and impaired diastolic filling in essential hypertension diastolic mechanisms for systolic dysfunction during exercise. // Circulation.- 1990.-V. 81.- P. 978-986.

136. Curran J., Crowley M., O'Sullivan G. et al. Droperidol and endotracheal intubation. Attenuation of pressor response to laryngoscopy and intubation // Anaesthesia. - 1980. - V.35. - P. 290-294.

137. Del Re M., Ayd J., Shultheis L. et al. Protamine and left ventricular function: a transesophageal echocardiography study.// Anest. Analg. - 1993. -V.77.-P. 1098- 1103.

138. Demeyere R., De Swaef K., vandezande E. et al. the first randomised clinical trial of a heparin removal device (HRD) in cardial surgeiy: an alternative to protamine.// British. J. Aneaest. - 1998. - V.80. - Suppl.2. - P. 31.

139. Deng MC, Dasch B, Erren M, et al. Impact of left ventricular dysfunction on cytokines, hemodynamics, and outcome in bypass grafting. Ann Thorac Surg .-1996.-V. 62.-P. 184-90.

140. Derbyshire D.R., Chmielewski A., Fell D., et al. Plasma catecholamine responses to tracheal intubation. // Brit. J. Anaesthesia. - 1983. - V. 55. - N.9. -P. 855-860.

141. Dietl C., Benoit C. Radial artery graft for coronary revascularization: technical considerations.// Ann. Thorac. Surg. - 1995. - V.60. - P. 102 - 110.

142. Djaiani G., McCreath В., Ti L. et al Mitral flow propogation velocity identifies patients with abnormal diastolic function during coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg.- 2002.-V. 95.-P. 524-530

143. Dion R., Etienne P., Verhelts R. et al. The right mammary artery as coronary bypass graft: techniques and results in 200 consccutive patients. // J. Cardiovase. Surg. - 1991. - V.32. - P. 71.

144. DiSesa V.- The rational selection of inotropic drugs in cardiac surgery. // J Cardiac Surg .-1987.-V. 2.-P. 385

145. Dupis J., Nathan H., Laganiere S. Intravenous nifidipine for prevention of myocardial ischaemia after coronary revascularization. // Can. J. Anaesth. -1992.-V.39.-P. 1012- 1022.

146. Evora P., Pearson P, Schaff H. Impaired endothelium-dependent relaxation after coronary reperfusion injury: evidence for G-protein dysfunction. // Ann Thorac Surg 1994.-V. 57.-P. 1550-56.

147. Fagbeni О., Копе K., Parrat J. Creatine phosphate supresses ventricular arrhythmi as resulting from cpronary artery ligation .// J. Cardiovase Pharmacol. - 1992.-V.4.-P. 53 -58.

148. Фекс П. Анестезия и правый желудочек. // 10-й Всемирный конгресс анестезиологов Гаага, Нидерланды,-1992.- С. 176-180

149. Ferrano S. Acute and short-term efficiacy of high doses of creatine phosphate in treatment of cardiac failure. // Curr. Therap. Res. - 1990. - V.47. -P. 917-928.

150. Filipovic M., Wang J., Michaucx C.,. et al.- Echocardiographic evaluation of effects of anaesthetics on diastolic function in healthy young humans. // European J. of. Anesthesiology.-2003.- V. 20.- Suppl. 29.- P. 13

151. Finbel M., OddisC., Jacob T. et al.- Negative inotropic effects of cytokines on the heart mediated by nitric oxide. // Science 1992 V. 257.-P. 387-389

152. Flacka J. Alpha 2 adrenergic agonists in cardiovascular anestesia. // J. Cardiothoralic Anesthesia. - 1992,- V.6. -P. 344-359.

153. Fox E.J., Sklar G.S., Hill C.H. et al. Complication related to the pressor response to endotracheal intubation. // Anesthesiology. - 1977. - V.47. - N.6. -P. 524-525.

154. Fragasso Y., Benti R., Sciammarella M., et al. Symptom-limited exercise testing caused sustained diastolic dysfunction in patients with coronarydisease and low effort tolerance. // J. Am. Coll. Crdiol. -1991.- V. 17.- P. 12511255

155. Fuchs R., Brin K., Brinker J. et al. Augmentation of regional coronary blood flow by intra-aortic baloon counterpulsation in patients with unstable angina. // Circulation. - 1983. - 68:117.

156. Gaash W. Congestive heart failure in patients with normal left ventricular systolic function: manifestation of diastolic dysfunction Heartz.-1991.- N. 16.- P. 22-32

157. Gal J., Smith A., Riedel B., Royston D. Preservation and protection of myocardial function// J Cardiothorac Vase Anesth.- 2000.-V. 14.-N. 3.-Suppl.l.-P. 22-38

158. Gandron P., Eiles C., Ertl et al. Adaptation to cardiac dysfunction after myocardial infarction. // Circulation. - 1993. - V.87. - Suppl.4. - P. 83 - 89.

159. Garcia-Fernandez M., Azevedo J., Moreno M. et al. Regional diastolic function in ischaemic heart disease using pulsed nave Doppler tissue imaging // European Heart J. - 1999,- V. 20 - P. 496-505.

160. Gibson D. Abnormalities of diastolic left ventricular function in coronary artery disease. // Pract. Cardiol.- 1987.- V.13.- P.83-102.

161. Godet G., Coriat P., Baron J. et al. prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous diltiazem: A randomized trial versus placebo. // Anesthesiology. - 1987. - V.66. - P. 241 -245.

162. Goenen M., Jacquemart J., Galvez S., et al: Preoperative left ventricular dysfunction and operative risks in coronary bypass surgery. // Chest.- 1987.-V. 92,- P. 804-806,

163. Goldberg M., Tabak S., Shah P. Clinical experience with intraaortic balloon conterpulsation in 122 consecutive patients.// Am. Heart. J. - 1986. - V. 111.-P. 497.

164. Gottschlich G., Gravlec G., Georgitis J. Adverse reactions to protamine sulfate during cardiac surgery in diabetic and non-diabetic patients.// Ann.Allergy. - 1988. - V. 161. - P. 277-281.

165. Grazioli I., Strumia E. Terapio con creatinafosfato nel paziente con insufficienza cardiaca in fase di seompenso studio policentrico.// Giorn. Ital. Ricerche. Clin. - 1989. - V. 10. - P. 39-50.

166. Gurevitch J, Barak J, Hochhauser E, et al. Aprotinin improves myocardial recovery after ischemia and reperfusion: effects of the drug on isolated rat hearts. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994.-V. 108.-P. 109-18.

167. Haikala H., Pollesello P. Calcium sensitivity enhancers. // Drags.- 2000.-V.-3.-P. 1199-1205

168. Hall R.I., Smith M.S., Rocker G. The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass: pathophysiological, therapeutic, and pharmacological considerations. //Anesth Analg 1997.-V. 85.-P. 766-782.

169. Hennein H., Ebba H., Rodriguez J. et al. Relationship of the proinflammatory cytokines to myocardial ischemia and dysfunction after uncomplicated coronary revascularization. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994.-V. 108P. 626-635.

170. Hess L. and Boezina A. Clonidine-propofol-remifentanil in cardiovascular procedures. //Abstracts EACTA. - 1999. - P.050.

171. Hickay P.R., Retzack S.M. Acute right ventricular failure after pulmonary hypertensive responses to airway instrumentation: effect of fentanyl dose. // Anesthesiology.- 1993.- V.- 78,- N 2,- P.372-376

172. Hines R. Amrinone is a first-choice inotrope following cardiopulmonary bypass.//J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1991.-V.5.-N. 2.-P. 181-183,

173. Holland C., Singh A., McMaster P., Fang W. Adverse reaefious to protamine sulfate following cardial surgery. // Clin. Cardial. 1984. - V.7. - P. 157-162.

174. Hong Y., Shim Y., Lee J. et al. Haemodinamic effects of milrinone in patients with reduced right ventricular function during off-pump coronary artery bypass graft surgery. // European J. of. Anesthesiology.- 2005.- V.- 22.- Suppl.-35.- p.-17

175. Hood D.D., Dewan D.M., James D. Et al. The use of nitroglycerine in preventing the hypertensive response to tracheal intubation in severe preeclampsia. // Anesthesiology. - 1983. - V.59. - Suppl.3a. - P. 423.

176. Honerjager P: Pharmacology of biyridine phosphodiesterase III ingibitors. // Am. Heart. J. 1991.-V. 121.-P. 1933-1944,

177. Horiguchi T. Heparin-protamine complexes cause pulmonary hypertension in goats.// Anesthesiology. - 1995. - V.83. - P. 786 - 791.

178. Horrow J.C. Protamine allergy.// J. Cardiothorac. Anesth. - 1988. - V.2. -P. 225 - 242.

179. Kaplan J., Goldsmith H. Pathophysiology of the perioperative low output syndrome. //European J. Anaesth. 1992,-Suppl. 5.-P. 3-6.

180. Kaplan J., Reich D., Konstadt S. Cardiac anesthesia. - N.Y. - 1999. -1411 P.

181. Kaplan J., Craven J., Jones E. et al. The role of the intra-aortic balloon in cardiac anesthesia and surgery.// Am. Heart. J. - 1979. - V.98. - P. 580 - 585.

182. Kaul S. The interventricular septum in health and disease. // Am Heart J.-1986.-V. 112.-P. 568-581

183. Kawachi K, Kitamura S., Hasegawa J. Increasedrisk of coronary artery bypass grafting for left ventricular dysfunction with dilated left ventricle. // J, Cardiovasc, Surg,(Torino).- 1997.-Vol. 38.-№ 5.-P.501-505

184. Kien N.D., Quam d.D., Reitan J.A., White D.A. Mechanism of hypoten sion following repid infusion of protamine sulfate in anesthetired dogs. // J. Cardothorac Vase. Anesth. - 1992. - V.6. -N.2. - P. 143 - 147.

185. Keith P., Leweis R. Early intervention of inotropic support in facilitating weaning from cardiopulmonary bypass: the new England deaconess hospital experience. //J. Cardiothorac. Vase. Anesth.- 1993.- V. 7.-N. 4.- Suppl. II.- P. 40-45

186. Knight A., Hollenberg M., London M. et al. Perioperative myocardial ichemia importance of the preoperative ischemic pattern. // Anesthesiology. -1988.-V.68.-P. 681.

187. Knopes K.D., Loslie J.B., London M.J. Pathophysiology and treatment of myocardial ishemia. //J. of Cardiothoracic Anesthesia. - 1990. - V.5. - Suppl.2. -P. 51-54.

188. Ko W, Hawes AS, Lazenby WD, et al. Myocardial reperfusion injury: platelet-activating factor stimulates polymorphonuclear leukocyte hydrogenperoxide production during myocardial reperfusion. // J Thorac Cardiovasc Surg 1991.-V.- 102.-P. 297-308.

189. Kobzova E., Cerny V., samek J. et al. Haemodynamic assessment of heparin reversal with protamine in cardial surgery. // Abstract's book EACTA. -1997.-P. 56.

190. Kong N., Edwards M., Larbalestier R. Preoperative intraaortic ballon pumps in high-risk patients undergoing open heart surgery. Ann Thorac Surg 2001.-V. 71.-P. 1220-1223

191. Kopustinskiene D., Pollesello P., Saris N. Levosimendan is mitochondrial K(ATP) channel opener. // Eur L Pharmacol.- 2001.-V.428.-P. 311-314

192. Krishnadasan B, Morgan E, Boyle E, Verrier E. Mechanisms of myocardial injury after cardiac surgery // J.Cardiothorac. Vase. Anesth. 2000.-V.3.- N.- 14.-P. 6-10,

193. Kiowski W. Compensatory and adaptive mechanisms in congestive heart failure. // J Cardiovasc Pharmacol.- 1987.- V.14.- Suppl 1.- p.S3-S8

194. Kulka P., Tryba M., Zenz M. Dose-response effects of intravenous clonidine on stress response during induction of anesthesia in coronary artery bypass patients. // Anesth. Analg. - 1995. - V.80. - P. 263-268.

195. Kwak Y., Oh Y., Shinn H. et al., 2004 Haemodinamic effects of milrinone infusion with-out bolus in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. // Anaesthesia 2004.-V.-59.-P.-324- 331

196. Lee Y., Hong Y., Shin H., Kwak Y. The effect of right coronary stenosis on right ventricular function in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery. // European J. of. Anesthesiology.-2005.-V. 22.- Suppl. 35.- P. 28

197. Lehmann A., Boldt J. New pharmacologic approaches for the perioperative treatment of ischemic cardiogenic shock. // J Cardiothorac Vase Anesth.-2005.-V.19.-N. l.-P. 97-108

198. Lenng J., O'Kelly B., Browner W. et al. Prognostic importance of postbypass regional wall motion abnormalities in patients undergoing CABG surgery.// Anesthesiology. - 1989. - V.71. - P. 16.

199. Levy J.H. Pharmacologic and mechanical methods of discontinuing extracorporeal circulation in patients with heart failure. // J. Cardiothorac. and Vase. Anesth.- 1993.-V.-7.-N.2.- Suppl.l.-P. 12-17

200. Levy J., Salmenpera M., Bailey J., Ramsay J. Postoperative circulatory control, in Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia (ed 3). Philadelphia, PA: Saunders, 1993,-P. 1168-1193

201. Lock R., Hessel A. Probable reversal of protamine reactions by heparin administration.// J. Cardiothorac Anesth. - 1990. -V.4. - P. 604 - 608.

202. Loeb H.S., saudye A., Croke R.P. et al. Effects of pharmacologically induced hypertension on myocardial ischemia and coronary hemodynamics in patients with fixed coronary obstraction. // Circulation. - 1978. V.57. - P. 41 — 46.

203. Lohman K. Uber die enzymatische aufspaltung der kreatine phosphorsaure zughleich gin beatrab zum Chemismus der muscelkon. // Biochem. Z. 1934. -Bd.271. - S. 264-277.

204. Lucchesi B. Myocardial ischemia, reperfusion, and free radical injury. // Am J Cardiol.- 1990.-V. 65.-P.141-231

205. Lundsgaard E. Uber der energetic der anaeroben muscle kontraction. // Biochem. Z. 1931. - Bd.233. - S. 322 - 343.

206. Luu M., Stevenson L., Brunken R. et al. Delayed recovery of revascularized myocardium after referral for cardiac transplantation. // Brief Com munications 1990.-V.119.- P.668 -670

207. Malagon I., Hogenbrik K., Hazekamp M., Bovil J. Effect of dexamethasone on postoperative cardiac troponin T production in paediatric cardiac surgery. // European J. of. Anesthesiology.- 2005.- V. 22.- Suppl. 35.- P. 19

208. Manasse E., Sperti G., Suma H. et al. Use of the radial artery for myocardial revascularization.// Ann. Thorac. Surg. - 1996. - V.62. - PP. 1076 -1083.

209. McCord J.- Hypothesis concerning membrane structure, cholesterol and aterosclerosis.// Clin. Biochem. 1993. - V.26. - P. 351 - 359.

210. McEnany M., Kay H., Buckley M. et al. Clinical experience with intraaortic balloon pump support in 728 patients. // Circulation. - 1978. - V.58. -Suppl. 1. — P. 1-124.

211. Mehlhorn U., Kroner A., de Vivie E. 30 years clinical intra-aortic balloon pumping: facts and figures. // Thorac. Cardiovasc. Surg.-1999

212. Melchiorri C., Minicucci S.,.De Marchi S et al. Thoracic epidural anaesthesia and corticosteroids in the inflammatory response to abdominal aortic surgery. // Abstract Book, 15-th Annual Meeting of the EACTA, AArhus, Denmark.- 2000.- P.80

213. Michaels I., Barash P. Hemodynamic changes during protamine administration.// Anesth. Analg. - 1983. - V.62. - P. 831 - 835.

214. Michael J., Markewitz B. Endothelins and the lung. // Am J Respir Crit Care Med 1996.-V. 154.-P. 555-81

215. Miller D., Moreno-Cabral R., Stinson E. et al. Pulmonary artery balloon contaerpulsation for acute right ventricular failure.// J. Thorac. Cardiovase Surg. - 1980. - V.80. - PP. 760 - 763.

216. Missov E, Campbell A, Lebel E. Cytocine inhibitors in patients with heart failure and impaired functional capacity. // Jpn Cire J.- 1997.- V.9.-P. 749-54.

217. Mongano D. The effect of the pericardium on ventricular systolic function in man. // Circulation.-1980.-V. 61.-P. 352-357

218. Moorthy S., Pond W., Rowland R. Severe cardiogenic shock following protamine (an anaphylactic reaction).// Anest. Analg. - 1980. - V.59. - P. 77 -78.

219. Moulopoulos S.K., Topaz S., Kolff W. Diastolic balloon pumping with carbon-dioxide in the aorta - a mechanical assistance to the failing circulation.// Am. Heart J. - 1962. - 63:669.

220. Naunheim K., Swartz M., Pennigton D. et al. Intraaortic balloon pumping in patients requring cardiac operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. -V. 104.-P. 1654.

221. Neidecker J., Brule P., Laroux M. et al. Haemodynamic comparison of protamine sulfate and chloride in patients with normal left ventricular function undergoing coronary bypass surgery. // J. Cardiothoracic and Vase. Anesth.-1992.-V.6.-Suppl.l.-P. 101.

222. Niimi Y., Hiki M., Ishiguro Y. at al Determination of right ventricular function by transesophageal echocardiography: impact of proximal right coronary artery stenosis. // J Clinical Anesth.- 2004.- V.166.- P. 104-110

223. O'Connor J., Ramsay J., Wynands J. et al. The incidence of myocardial ischemia during anesthesia for coronary artery bypass surgery in patients receiving pancuronium or vceuronium.// Anesthesiology. - 1989. V.70. - P. 230.

224. Ohman E., Hochman J. Aortic counterpulsation in acute myocardial infarction; physiologically important but does the patient benefit? // A Heart J.-2001.-V.141.-P .889-892

225. Ommen S., Nishimura R., A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography: update 2003. // Heart 2003.-89.-Suppl III.- pp.18-23

226. Ovrum E., Lindberg H., Holen E. et al. Systemic and pulmonary circulatory effects of protamine following cardiopulmonary bypass in man.// Scand. J. Thorac. Cardiovasc. - 1991. - V.25. - P. 19-24.

227. Pire B., jezernic J., Erzen V. Et al. Neoton (phosphocreative) an additive to cold crystaloid cardioplegic solution.// Abstracts book. - EACTA - 1995. - P. E8.

228. Prendergast TW, Furukawa S, Beyer AJ III, et al. Defining the role of aprotinin in heart transplantation. // Ann Thorac Surg .-1996.-V. 62.-P. 670-74.

229. Primack C, Walenga JM, Koza MJ, et al. Aprotinin modulation of platelet activation in patients undergoing cardiopulmonary bypass operations. // Ann Thorac Surg.- 1996.-V. 61.-P. 1188-93.

230. Prodinger W.M., Wurzner R.,Erdei A., Dierich M.P. Complement. In: Paul W.E., ed. Fundamental immunology. Philadelphia: Lippincott-Raven.-1999.- P. 967-985

231. Rakovski H., Appleton C., Chan K. et al Canadian consensus Recommendations for the measurement and reporting of diastolic disfunction by echocardiography. // J Am Soc Echocardiogr.-1996.- 9.- P. 736-760

232. Rao T.L.K., Jacobs K.H., El-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. //Anesthesiology. - 1983. - V.59. - P. 499.

233. Reves J.G., Groughwell N.D., Hawkins E. et al. Esmolol for treatment of intraoperative tachycardia and/or hypertension in patients having cardiac operations.// J. of Thor. And Cardivasc. Surg. - 1990. - V.100. - N.2. - P. 221227.

234. Reves J.G., Knopes K.D. Adrenergic component of the stress response. // Anesth. Report.- 1988.-N.I.-P. 175-197.

235. Robicsek F. Closed-chest decannulation of transthoracically inserted aortic balloon catheter without grafting. // J. Cardial Surg. - 1987.- V. 2.-P. 327.

236. Robinson C., Braimbridge M., Hearse D. Phosphocreatine: on additive myocardial protective agent in cardioplegia. // J.Thorac. cardiovasc. Surgery.1984.-V.87.-P. 190-200.

237. Roe B., Chatterjee K. Transaortic cannulation for balloon pumping: Report of a patient undergoing closed chest decannulation. // Ann. Thorac. Surg. - 1976.-V.21.-P. 568.

238. Romana C., Kokotsakis J., Apostolakis E. et al The effect of milrinone on sistemic inflamation after cardiopalmonary bypass // Abstract Book, 17-th Annual Meeting of the EACTA, Dublin, Irelend.- 2002.- P.6

239. Ronca G., Ronca-Teston S., Conte A. Et al. Creatine phosphate and protection from peroxidative damage.// International meeting of phosphocreatine in cardiology and cardiac surgery. Ed. L.Tronconi.- V.Saks.- Pavia. - 1989. - P. 61-71.

240. Rosenberg H., Gallin J. Inflammation. In: Paul W., ed. Fundamental immunology. Philadelphia: Lippincott-Raven.- 1999.-P.-1051-1066.

241. Rosenchtrauch L., Saks V., Anynkhovsky E. et. al. The anbiarrhytmic action of phosphocreatine in acute myocardial ischemia. // Biochem. Med.1985.-V.34.-P. 120- 128.

242. Rouse C., Rouse A., Soeding P.: Routine immediate extubation after cardiac operation: a review of our first 100 patients. // Ann. Thorac. Surg.- 1999.-V. 68.-P. 1326-1329,

243. Royster R., Butterworth J., Prough D., et al: Preoperative and intraoperative predictors of inotropic support and long-term outcome in patients having coronary artery bypass grafting. Anesth Analg.- 1991.-V.72.-P. 729-736

244. Royster R. Myocardial dysfunction following cardiopulmonary bypass: recovery patterns, predictors of inotropic need, theoretical concepts of inotopic administration. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth 1993.-V. 7.- N. 4. Suppl. II P. 19-25

245. Royster RL, Whiteley JW, Butterworth JF IV: Amrinone therapy during emergence from cardiopulmonary bypass. // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1991.-V. 101.-P. 942-943,

246. Royston D. Systemic inflammatory responses to surgery with cardiopulmonary bypass. // Perfusion .-1996.-V. 11.-177-189.

247. Russel W.J., Morris R.G., frewin D.B. et al. Chages in plasma catecholamine concentrations during endotracheal intubation. // Br.J.Anaesth. -1981.-V.53.-P. 837-839.

248. Sanchez-Ledesma M.J., Iomar C., Fita I., Nalda M. Sedative and haemodinamic repercussions of oral clonidine as premedication in vascular surgery. // Abstracts EACTA. - 1995. - P. D2.

249. Sandham J., Hull R., Brant R. et al A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. // New Engl J Med.- 2003,- V. 348.-P. 5-14

250. Sasada m.P., Smith S.P. Drags in anaesthesia and intensive care ledition. -Castle House Publications Ltd. Tunbridge Wells, Kent, UK. 1990.-222 P. -.

251. Schneider J., Bangert K., Hoppner F. et al Effect of intravenous Clonidine on diastolic function of the left ventricle. // European J. of. Anesthesiology, 2001.- V. 18.- Suppl. 22, P. 3-4

252. Schirmer U., Calzia E., Lidner K. Et al. Right ventricular function after coronary artery bypass grafting in patients with and without revascularization of the right coronary artery. // J. Cardiothoracic and Vase. Anesth. - 1995. - V.6. -P. 659-664.

253. Schutz W., Anhaupl T., Gauss A. Principles of catecholamine therapy. 1. Characterization of clinically relevant sympathomimetics. // Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.-2000.-V.35.-P. 67-81

254. Scoles J.R., Sherry K.M.: Pharmacology, mexanisms of action and uses of selective phosphodiesterase ingibitors. // Br. J. Anaesth .-1992.-V. 68.-P. 293302

255. Seitelberg R., Zwölfer W., Huber S. et al. Nifedipine reduces the incidence of myocardial infarction and transient ischemia in patients undergoing coronary bypass grafting. // Circulation. 1991. - V.83. - N.2. - P. 460 - 468.

256. Seppet E., Eimre M., Kallikorn A. et al. Effects of exogenous phosphoreatine on heart muscle contractility modulated by hyperthyroidism and extracellular calcium concentration. // J. Appl. Cardiol. - 1988. - V.3. -P. 369 -380.

257. Sergeant P., Meyns B., Wouters P. et al Long-term outcome after coronary artery bypass grafting in cardiogenic shok or cardiopalmonary resuscitation. // J Thorac cardiovasc Surg.-2003.-V.-126.-P. 1279-1286

258. Shapira N., Schalf H., Piehler J.M. et al. Cardiovascular effects of protamine sulfate in man. // J. Thorac. Cardiovase. Surg. - 1982. - V.84. - P. 505-514.

259. Sharov U., Saks V., Kuprijanov V. et al. Protection of ischemic myocardium by exogenous phosphocrcatine morphological and phosphorus-31 nuclear magntic resonance studies. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. -V.94.-P. 749-761.

260. Sharov U., Saks V., Kuprijanov V. et al. Protection of ischemic myocardium by exogenous phosphocreatine.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1987.-V.53.-P. 759-766.

261. Shore-Lesserson L. Myocardial injury in cardiac surgery: The role of transfusion. //J.Cardiothorac. vase. Anesth.- 2000.-V.3, N. 14.-P. 11-15

262. Siedlecky G. Disorders of circulatory system activities induced by endotracheal intubation and an attempt of their prevention by pharmacological effect upon the sympathetic system. // Anest. Reanim., Auten. Therap. - 1975. -V.7.-P. 140.

263. Singh K., Xiao L., Remondino A. Adrenergic regulation on cardiac myocyte apoptosis. // J Cell Physiol.-2001.-V.-189.-P. 257-265

264. Siren AL, Feuerstein G. Effects of platelet activating factor and BN52021 on cardiac functions and regional blood flow in conscious rats. // Am J Physiol 1989.- V. 257.-P. H25-32

265. Sklar G.S., Oka Y. Sodium nitroprusside and the pressor response to laryngoscopy and intubation. // Mount. Sinai J. Med. - 1979. - V.46. - N.4. - P. 384-387.

266. Slogoff S., Keats A. Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infraction? //Anesthesiology. - 1985. - V.62. - P. 107114.

267. Slogoff S., Keats A., David Y. et al. Incidence of perioperative myocardial ischemia detected by different electrocardiographic systems. // Anesthesiology.- 1990,-V.73. - P. 1074.

268. Smiley R., Kwatra M.,Schwinn D. New developments in cardiovascular adrenergic receptor pharmacology: Molecular mechanisms and clinical relevance. // J Cardiothorac Vase Anesth.- 1998.-V.12.-P.80-95

269. Smith R.C., Leung J., Mangano D. Postoperative myocardial ischemia in patients undergoing coronaiy artery bypass graft surgery. // Anestesiology. -1991. - V.74. - P. 464 - 473.

270. Sountag H., Larsen R., Hilfiker O. et al. Myocardial blood flow and oxygen consumption during hifli dose fentanil anesthesia in patients with coronary artery disease. // Anesthesiology. - 1982. - V.56. - P. 417.

271. Souza M.H., Elias D.O.: Weaning from cardiopulmonary bypass. A practical and simplified overview. // The internet J. Perfus.-1997.-V. l.-P. 1-7

272. StensethR., Sellevold. O, Bjella L., et al: Cardiac surgery in octogenarians. // Abstract Book, 15-th Anni'ial Meeting of the EACTA, AArhus, Denmark. -2000.-P. 69

273. Stoica C., Ahmed I., Powell S et al Outcome prediction in cardiac surgery: the impact of intraoperative events. // Abs. Of the Meeting of the EACTS.-2002.- P.208

274. Stone G. Spontaneus reversible spasm in an internal mammary artery graft causing acute myocardial infarction. // Ann. J. Cardial. 1989. -V.64. - P. 822 -823.

275. Stone G., Ohman E., Miller M.et al. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon, counterpulsation in acute myocardial infraction the benchmark registry. // J Am Coll. Cardiol. 2003. - V.41. - P. 1940-1945.

276. Stuk F., deLeval M.,.Elliot M et al. The effect of modified vs. conventional ultrafiltration and the amount of circulating endotoxin release during paediatric surgery. Abstract Book, 15-th Annual Meeting of the EACTA, AArhus, Denmark.-2000.- P.93

277. Sturm J., McGee M., Fuhrman T. et al. Treatment of postoperative low output syndrome with intraaortic balloon pumping: experience with 419 patients.// Am. J. Cardiol. - 1980. - V.45.-P. 1033.

278. Svedjeholm R., Hakansson E., Vanhanen J. Rational for metabolic support with amino acids and glucose-insulin-potassium (GIK) in cardiac surgery.// Ann. Thorac. Surg. - 1995. - V.59. - P. 15 - 22.

279. Svedjeholm R., Huljebrant J., hakansson E., Vanhanen J. Metabolic strategy in surgery for eshemic heart desease (JHD) clinical experience in 515 patients.// Abstracts book. - EACTA. - 1995.

280. Talke P., Li J.,Jain U et al., Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery: the study of perioperative ischemia research group. // Anesthesiology-1995.- V.82.- P. 620-633

281. Tassani P., Barankay A., eising g. et al. Clinical and pharmacological approaches to attenuate the deleterious effects of cardiopulmonary bypass.// Abstracts book EACTA. - 1999.-P. A 87

282. Taylor R., Little W., Freeman G.L. et al. Comprsion of the cardiovascular effects of intravenenous and intraaortic protamine in the conscious and anesthetized dog. // Ann. Thrac. Surg. - 1986. - V.-42.-P. 22-26.

283. Thomas M llhoff. Cardiovascular anaesthesia. Current opinion in anaesthesiology.-1997.- V.10.- P. 1-3

284. Thomson I.R., Putnins C.L. Adverse effects of pancuronium during highdose fentanyl anesthesia for coronary artery bypass grafting. //Anesthesiology. -1985.- V.62. - P. 708-713.

285. Thomson J. Intraoperative myocardial ischemia is not benign .// J Cardiothorac. Vase. Anesth. - 1994. - V.8. - N.5.- P. 593 - 595.

286. Turkoz A., Cigli A., But K. et al. The effects of aprotinin and steroids on generation of citokines during coronary artery surgery. J Thorac Cardiothorac. and vascular. // Anesth. 2001.- V. 15.- N.-5.- P. 603-610

287. Van't Hof A., Liem A., Boer M. et al. A randomized comparison of intaraortic balloon pumping after primary coronary angioplasty in ho\igh risk patients with acute myocardial infarction. // Eur. Heart. J. - 1999. - V.20. - P. 659-665.

288. Vinten-Johansen J., Nakanishi K., Postcardioplegia acute cardiac dysfunction and reperfusion injury. // J Cardiothorac Vase Anesth.- 1993.-V. 7.-N. 4.-Suppl.2.-P. 6-18

289. Wachtfogel Y., Kucich U., Hack C. et al. Aprotinin inhibits the contact, neutrophil, and platelet activation systems during simulated extracorporeal perfusion. // J Thorac Cardiovasc Surg .-1993.-V. 106.-P. 1-10

290. Wan S., LeClerc J., Vincent J. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass: mechanisms involved and possible therapeutic strategies.// Chest 1997.-V.112.-P. 676-692.

291. Waiters M., Monk C., Ryder L., Linter S. The effect of nicorandil on perioperative myocardial ischaemia. // 14th Annual meeting of the EACTA. -1999.-June 16-19. - Budapest. - Hungary.

292. Wiese S., Askanazi J. Glucose/insulin/potassium therapy: a relaluation of myocardial benefits during cardiopulmonary bypass. // J. Crdiothorac. Vase. Anesth. - 1992. - V.6. -. P. 517 - 520.

293. Wistbacka J., kankoranta P., Nuutimen C. Prebypass glucose-insuline-patassium infusion to elective nondiabetic CABG surgery patients.// J. Cardiothorac. Vase. Anesth. - 1992. - V.6. - P. 521 - 527.

294. Yamada H., Goh-P., Sun g. et al.- Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction by Doppler echcardiography: clinical application of the Canadian consensus guidelines. // J Am Soc Echcardiogr.- 2002.-V.15.-P. 1238-1244

295. Youker K., Hawkins H., Kukielka G., et al. Molecular evidence for induction of intracellular adhesion molecule-1 in the viable border zone associated with ischemia-reperfusion injury of the dog heart. // Circulation 1994.-V.89.-P. 2736-46

296. Zavela N., Gravlee G., Benckart D. et al. Unusual cause of hypotension after cardiopulmonary bypass. // J. Cardiothracic and Vase. Anesth. - 1996. -V.10.-P. 553-556.

297. Zickmann B., Herold C. Right ventricular function in patients with reduced left ventricular function undergoing myocardial revascularisation. // J. Cardiothorac and. Vase. Anesth. 1993. - V.7. -N.2. - Suppl. 1.- P. 18 - 20