Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дисфункция эндотелия и психовегетативные нарушения у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде и возможности их коррекции

ио344ВЫ^и

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА Юлия Игоревна

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2009

003446820

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА Юлия Игоревна

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич (ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Росздрава) доктор медицинских наук, доцент Хлынова Ольга Витальевна (ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им академика Е А. Вагнера Росздрава)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 2008 г в /О часов на заседании

диссертационного совета Д 208 06*7 03 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990 г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000 г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан « $ » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкая распространенность хронического калькулезного холецистита (ХКХ) и связанных с ним психовегетативных нарушений требуют более детального изучения психоэмоционального статуса у данной когорты больных

Анализ «психического» компонента психовегетативного синдрома свидетельствует о том, что чаще всего он представлен сочетанными тревожно-депрессивными нарушениями и вегетативной дисфункцией (Я С. Циммерман, 2007, AM Вейн, 2003, OB Воробьева, 2004) Известно, что при коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, как правило, отмечается более раннее начало заболевания, снижается эффективность лечения, ухудшается прогноз (И Ю Дороженок, 2003)

Радикальным методом лечения ХКХ является холецистэктомия (ХЭ), которая представляет собой программируемый психоэмоциональный стресс, следствием которого могут стать рефлекторные нарушения в деятельности прежде всего сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем (П С. Ветшев, 2002)

Хорошо известно, что стресс способен индуцировать не только прогрессирование психовегетативного синдрома, но и эндотелиальную дисфункцию (Н Т Ванчакова, 2000, И Ю Малышев, 1998), которая в настоящее время представляет особый интерес

Учитывая, что сосудистый эндотелий играет важную роль во многих физиологических и патофизиологических процессах, а также является одной из первых мишеней для стрессовых повреждений (А. L Taylor, 2004; М Г Пшенникова, 2000), возрастает актуальность изучения его функционального состояния в условиях периоперационного стресса у больных ХКХ

Нельзя исключить патогенетическую взаимосвязь между прогрессированием психовегетативного синдрома и эндотелиальной дисфункцией и возможность параллельного течения этих процессов

Следовательно, своевременное выявление и коррекция тревожно-депрессивных нарушений у больных в периоперационном периоде, возможно, окажет положительное влияние на эндотелий сосудов

В связи с этим, предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных ХКХ должна предусматривать не только традиционные, но и психофармакологические методы коррекции, в т ч назначение антидепрессантов

Не изучавшееся ранее влияние антидепрессантов на состояние эндотелия в периоперационном периоде представляется наиболее перспективным

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач

Цель исследования: охарактеризовать наличие и выраженность дисфункции эндотелия у больных ХКХ с психовегетативным синдромом в периоперационном периоде и оценить возможность применения

сбалансированного антидепрессанта коаксила для коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1 Изучить функциональное состояние эндотелия у больных ХКХ с психовегетативным синдромом в периоперационном периоде

2 Выявить частоту встречаемости и оценить характер эмоционально-вегетативных расстройств у больных ХКХ в периоперационном периоде

3 Оценить взаимосвязь между показателями эндотелиальной функции и степенью психовегетативных нарушений

4.0характеризовать степень и динамику выявленных нарушений в периоперационном периоде под влиянием терапии антидепрессантом Научная новизна исследования.

1 Впервые проведено комплексное исследование функции эндотелия у больных ХКХ в периоперационном периоде с использованием методики определения десквамированных эндотелиоцитов и оксида азота в плазме крови, а также эндотелийзависимой вазодилатации сосудов конъюнктивы (интеллектуальный продукт, № 73200700065) Показано, что в послеоперационном периоде происходит прогрессирование функциональных нарушений эндотелия сосудов

2 Впервые проанализирован характер психовегетативных нарушений у больных ХКХ в предоперационном периоде и после операции холецистэктомии Установлено, что у 67,7% больных ХКХ имеется тревожно-депрессивный синдром разной степени выраженности, при этом у 87% из них выявлен синдром вегетативной дистонии

3 Показано, что имеющиеся до операции психовегетативные нарушения прогрессируют в послеоперационном периоде

4 Впервые установлено, что процессы декомпенсации психовегетативного синдрома и усугубление эндотелиальной дисфункции под влиянием периоперационного стресса происходят параллельно.

5 Полученные данные впервые позволили выявить прочную взаимосвязь между показателями повреждения эндотелия сосудов и степенью эмоционально-вегетативных расстройств

6 Впервые установлено, что применение современного антидепрессанта коаксила в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных ХКХ позволяет снизить выраженность эмоционально-вегетативных нарушений и улучшить функциональное состояние эндотелия сосудов, что благоприятно сказывается на клиническом течении периоперационного периода и сокращения сроков восстановления после оперативного вмешательства

Практическая значимость исследования. Выявленные тревожно-депрессивные нарушения и вегетативная дистония у больных ХКХ позволили обосновать целесообразность включения в программу обязательного обследования больных перед выполнением ХЭ анкетирования на предмет тревоги, депрессии и вегетативной дисфункции с целью ранней диагностики и

коррекции психовегетативных нарушений

Доказана необходимость назначения антидепрессантов с анксиолитической активностью, таких как коаксил, в обязательную программу предоперационой подготовки и послеоперационной реабилитации больных ХКХ, имеющих выраженные тревожно-депрессивные нарушения Предупреждение возникновения периоперационного стресса способствует улучшению функционального состояния эндотелия сосудов и сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, а также сроков восстановления после оперативного вмешательства Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных ХКХ периоде имеются выраженные психовегетативные нарушения, характеризующиеся наличием тревожно-депрессивного синдрома и синдрома вегетативной дистонии

2 У больных ХКХ с тревожно-депрессивным синдромом выявлены признаки эндотелиальной дисфункции повышение десквамированных эндотелиоцитов и снижение оксида азота в плазме крови, а также нарушение эндотелийзависимой вазодилатации

3 Применение антидепрессанта с анксиолитической активностью в течении периоперационного периода у больных ХКХ позволяют снизить выраженность эмоционально-вегетативных расстройств, а также улучшить функциональное состояние эндотелия сосудов, что благоприятно сказывается на клиническом течении послеоперационного периода

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического и хирургического отделения КМСЧ № 1 и учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии

Степень личного участия. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными, выполнение методики определения десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови и методики эндотелийзависимой вазодилатации сосудов конъюнктивы совместно с кафедрой лабораторной диагностики ФПК и ППС и отдела научно-исследовательского и учебно-методического обеспечения ГОУ ВПО «ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава» (интеллектуальный продукт № 7320070006, «Эндотелийзависимая вазодилатация сосудов конъюнктивы»). Также автором проводилось исследование психического и вегетативного статуса при помощи анкетирования и проведения кардиоритмографии (КРГ) Была выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций по теме диссертации

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» от 20 08 08

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых ВАК журналах

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 159 наименований работ, в том числе 103 отечественных и 56 зарубежных автора Работа иллюстрирована - имеет 38 таблиц, 21 рисунок и 5 фотографий

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования, программа лечения. При

выполнении работы обследовано 90 больных с ХКХ Обследованы пациенты, которые находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении клинической КМСЧ № 1 г. Перми и пациенты, получавшие амбулаторное лечение у гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства Тревожно-депрессивные нарушения различной степени выраженности были выявлены у 67,7% больных (61 человек) Эти пациенты и составили группу наблюдения Всем больным планировалось проведение плановой ХЭ в хирургическом отделении КМСЧ №1

По полу больные распределились следующим образом мужчин - 2 (96,7 %), женщин - 59 (3,3%) Средний возраст больных составил 50±10,0 лет, длительность анамнеза ХКХ с момента выявления конкрементов в желчном пузыре (ЖП) - 6,2±5,71 лет

Диагноз ХКХ был поставлен на основании жалоб - 90% пациентов на момент осмотра предъявляли жалобы на тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку, возникающие преимущественно после приема жареной и жирной пищи, анамнеза заболевания - практически у всех пациентов в анамнезе были приступы желчной колики, данных физикального обследования - выявлена болезненность при пальпации в правом подреберье и точке ЖП, симптомы хронического холецистита, ультразвукового исследования органов брюшной полости - у 100% больных были визуализированы гиперэхогенные образования в полости ЖП (конкементы)

У всех пациентов было направление на хирургическое лечение ХКХ в плановом порядке Показания для оперативного лечения были следующие наличие камней в ЖП, клинические симптомы ХКХ, нефункционирующий ЖП и рецидивирующая желчная колика

Для уточнения нормативных показателей нами была обследована группа практически здоровых лиц, состоящая из 20 человек, сопоставимых по возрасту и полу

Обязательным критерием включения было наличие тревожно-депрессивного синдрома В исследование не включались пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ГБ, НРС, ИБС, ХСН), сахарного диабета, печеночной и почечной недостаточности

Наряду с общеклиническими исследованиями для решения поставленных задач и достижения цели применяли специально разработанный комплекс

исследований.

Для исследования психоэмоционального статуса использовались госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A. S. и Snaith R. Р.), шкала для оценки реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Спилбергера Ч.Д, Ханина Ю.Л.

Вегетативный статус оценивали, используя вопросник для выявления признаков вегетативных изменений, заполняемый обследуемым и схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений, которая заполняется врачом (A.M. Вейн).

Также была исследована вариабельность ритма сердца (ВРС) для оценки механизмов регуляции вегетативного тонуса. Исследование ВРС осуществлялось с помощью спектрального анализа КРГ (5-минутных записей ЭКГ во II стандартном отведении). Подсчет данных производили при помощи компьютерной обработки записи последовательных R-R-интервалов. Оценивали следующие показатели: мощность высокочастотных (HF) и низкочастотных колебаний (LF), отражающих влияние автономного контура (парасимпатические и симпатические влияния-) на сердечный ритм; мощность колебаний очень низкой частоты (VLF), показывающих влияние центрального (гуморального) контура, и общую мощность волн (TP), отражающую ВРС в целом. Измерение мощности HF, LF и VLF-компонентов осуществляли в абсолютных (мс2) и нормализованных (н.е.) единицах. Также определялся относительный вклад LF, HF и VLF волн в пропорции к общей мощности (в процентах).

Исследование функционального состояния эндотелия проводилось по методу определения количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в крови (Hladovec J., 1978). Метод основан на

Определение оксида азота (N0), который, как известно, является регулятором сокращения гладкой мускулатуры и сосудистого эндотелия, а также высокоспецифичным маркером эндотелиальной дисфункции, осуществляли с помощью теста, который основан на принципе превращения нитрата в нитрит в реакции, катализируемой ферментом нитрат-редуктазой. Общий нитрит определяли затем по абсорбции азо-красителя в реакции Грисса с ипользованием реактивов ЗАО «БиоХимМак». Измерение N0 производили в мкмоль/л.

изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата. Количество клеток эндотелия подсчитывали в 2 сетках камеры Горяева методом световой микроскопии (рис. 1). Полученный результат умножали на 104/л.

РисЛ.Эндотелиальная клетка

Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия у больных ХКХ был использован метод эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) сосудов конъюнктивы с введением в конъюнктивальный мешок 1% раствора ацетилхолина (АХ) ЭЗВД была реализована за счет применения морфометрического исследования на базе отдела научно-исследовательского и учебно-методического обеспечения Измерение диаметра артерии производили в мм Вычисляли процент прироста диаметра артерии на зависимый стимул

Дизайн исследования. Программа лечения. Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым В соответствии с поставленной целью и задачами исследования пациенты с ХКХ и тревожно-депрессивными нарушениями в зависимости от схемы терапии были разделены на 2 группы В 1 группу (основную) были включены 30 больных, которым проведено полное комплексное обследование за 3 недели до и через 3 недели после операции ХЭ на фоне традиционного ведения периоперационного периода в сочетании с приемом тианептина (коммерческое название «Коаксил», фирма Servier, Франция) в стандартной дозе 37,5 мг/сут 2-ая группа (сравнения) состояла из 31 пациента, которым было назначено то же лечение, но без коаксила

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и средним показателям тревоги и депрессии по госпитальной шкале

Целью терапии было уменьшение тревожно-депрессивных нарушений у больных ХКХ в периоперационном периоде, улучшение клинического течения и исходов оперативного вмешательства Также лечение подразумевало положительное влияние на состояние эндотелия сосудов, которое способно предотвратить развитие различных осложнений, в том числе со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем организма. Коаксил был назначен по 12,5 мг в сутки в три приема - после завтрака, обеда и ужина Длительность терапии составила 6 недель (45 дней)

Статистическая обработка материалов исследования.

Математическая обработка статистических данных проводилась на IBM Pentium IV с использованием программных пакетов «Microsoft Excel 2000» и «Statistica 6,0»

Для описания полученных количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (с), при ненормальном распределении - медиана и 25, 75 перцентили Для проверки значимости различий применялся критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни - при отсутствии нормального распределения Для определения различий по качественным признакам использовался двусторонний вариант критерия Фишера Для анализа повторных измерений использовался парный критерий Стьюдента и непараметрического критерия Уилкоксона (W). Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р<0,05 Связь признаков оценивалась при

помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ге)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами изучен психоэмоциональный статус у всех больных (61 чел) за 3 недели до плановой ХЭ

При оценке степени тревоги и депрессии по госпитальной шкале (НАВ$) субклинически выраженная тревога отмечена у 20 пациентов (32,8%), клинически выраженная тревога - у 41 (67,2%) Субклиническая депрессия выявлена у 21 (34%), а клинически выраженная - у 40 (66%) человек

Структура реактивной и личностной тревожности по методике Спилбергера-Ханина была следующей низкий уровень РТ отмечен у 5 (8%), средний - у 23 (38%) и высокий - у 33 (54%) больных

Таким образом, больше чем у половины обследованных нами пациентов с ХКХ наблюдался высокий уровень клинически выраженной тревоги и депрессии, в также реактивной и личностной тревожности за 3 недели до операции Это определило устойчивую склонность больных ХКХ воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги, беспокойством, высокой психической реактивностью на соматическую патологию и предстоящую операцию

Исследование вегетативного статуса по схеме А М Вейна для врача у больных ХКХ за 3 недели до ХЭ показало, что синдром вегетативной дистонии (СВД) был выявлен у 43 человек (70,5%), а согласно вопроснику А М Вейна дня пациента - у 53 (87%) больных (более 25 и 15 баллов соответственно)

Сравнительный анализ спектральных характеристик ВРС показал, что у больных ХКХ имеется значительное снижение мощности всего спектра волн высокочастотных, низкочастотных, волн очень низкой частоты, а также общей мощности по сравнению со здоровыми лицами, у которых преобладали влияния автономного уровня регуляции сердечного ритма (НР+ЬР>УЬР), что можно расценивать как ненапряженный вегетативный баланс (А М Вейн, 2003) Так, № — волны, отражающие парасимпатические влияния, были снижены в среднем в 5,2 раз, по сравнению со здоровыми Мощность симпатических колебаний (и) оказалась в 3,8 раза ниже, чем у здоровых лиц, в 2,3 раза была меньше мощность гуморальных волн (УЬР), в 3,2 раза - ТР, что свидетельствует о снижении ВРС в целом (табл 1)

Таблица 1

Спектральные характеристики ВРС в покое у здоровых и у больных ХКХ, медиана и 25,75 перцентили

Мощность волн Здоровые, п=20 Больные ХКХ, п=61 Р

да, мс2 570 (353-3075) 110(48-262) <0,001

ОТ, не 75 (65-81) 60(48-68) <0,05

Ы\ мс2 246(127-489) 64(38- 186) <0,05

ЬР, н е 24(18-34) 39(31 -52) <0,05

УЬР, мс2 541 (377-835) 226(96-456) <0,05

ТР, мс2 1635 (850-4083) 502(245 - 872) <0,001

Также наблюдалось нарушение распределения уровней регуляции РС преобладание церебральных эрготропных влияний, оцениваемые по доминирующей в спектре Уи-составляющей (50,18%), при снижении активности сегментарных систем НР" (29,43%) и ЬБ (20%) - НР+ЬР<УЬР Это говорит о снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и наличии напряженного вегетативного равновесия, которое характерно для СВД (А М Вейн, 2003) При проведении КРГ в группе здоровых лиц в покое преобладали влияния автономного уровня регуляции РС (НР+ЬР>УЬР), что можно расценивать как ненапряженный вегетативный баланс

Таким образом, полученные при спектральном анализе КРГ данные показывают, что у пациентов с ХКХ оказался резко сниженным весь спектр мощности волн и общая мощность спектра по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует об уменьшении ВРС. Наблюдалось относительное преобладание очень низкочастотных колебаний, отражающее переход регуляции ритма сердца с автономного уровня на гуморально-метаболический (более низкий в филогенетическом отношении), который не способен обеспечить адекватный уровень адаптации.

Мы исследовали количество ДЭ в крови у 61 больного ХКХ за 3 недели до плановой ХЭ и у 20 практически здоровых пациентов, сопоставимых по полу и возрасту Средний уровень ДЭ у больных ХКХ составил 7,04±3,61><104/л и оказался в 2 раза выше, чем у здоровых лиц (табл 2).

Таблица 2

Показатели ДЭ у больных ХКХ и у практически здоровых лиц, М ± а

Исследуемый показатель Больные ХКХ, п=61 Здоровые, п=20 Р

ДЭ, 104/л 7,04±3,61 3,5±1,5 0,00001

Примечание- Р - достоверность отличий между группами При проведении корреляционного анализа установлено наличие достоверной прямой взаимосвязи между количеством ДЭ и возрастом пациентов, степенью тревоги и депрессии по госпитальной шкале, РТ и JIT по Спилбергеру-Ханину, симптомами ВД по вопросникам А М Вейна для врача и пациента (табл 3) Также была выявлена достоверная обратная взаимосвязь между мощностью высокочастотных колебаний и ДЭ (г= -0,37) Общая мощность спектра (TP) была ниже у пациентов с более высоким содержанием слущенных эндотелиальных клеток в крови (г= -0,42) С помощью корреляционного анализа удалось также показать, что степень десквамации эндотелия повышается с увеличением возраста пациента

Таблица 3

Корреляционные характеристики показателей ДЭ с показателями ТДС, СВД по данным анкетирования и спектральными показателями КРГ

Десквамированные эндотеяиоциты, 10 4/л rS Р

Возраст, баллы 0,41 0,001

Тревога (НАОБ), баллы 0,63 0,000001

Депрессия (НАИБ), баллы 0,58 0,000001

Реактивная тревожность, баллы 0,68 0,000001

Личностная тревожность, баллы 0,67 0,000001

Схема А М Вейна для врача, баллы 0,39 0,001

Вопросник А М Вейна для пациента, баллы 0,33 0,007

мс2 -0,37 0,008

ТР, мс" -0,42 0,003

Примечание г - коэффициент корреляции Спирмена, р - достоверность корреляции связей

Таким образом, чем сильнее выраженность тревожно-депрессивных расстройств и вегетативной дисфункции, тем чаще наблюдалась десквамация эндотелия

Нами было проведено количественное определение оксида азота (N0) в плазме крови 13 больным, входящим в состав основной группы за 3 недели до ХЭ

Исходя из полученных данных у больных ХКХ за 3 недели до плановой ХЭ уровень N0 оказался в 2 раза ниже по сравнению со здоровыми лицами (табл 4)

Таблица 4

Показатели NO у больных ХКХ и у практически здоровых лиц, М ± о

Исследуемый показатель Больные ХКХ, п=13 Здоровые, п=20 Р

NO, мкмоль/л 10,94 ±2,46 23,24±3,96 0,00003

Примечание Р - достоверность отличий между группами

Методом корреляционного анализа установлена обратная взаимосвязь между N0 и возрастом пациентов, тревогой и депрессией по госпитальной шкале, РТ и ЛТ по опроснику Спилбергера-Ханина и симптомами ВД по анкетам А М Вейна (табл 5) То есть, уровень N0 был низким у пациентов с более выраженными эмоционально-вегетативными нарушениями

Таблица 5

Корреляционные характеристики показателей N0 с показателями ТДС, СВД

N0, мкмоль/л Р

Возраст -0,76 0,009

Тревога (НАОБ), баллы -0,81 0,002

Депрессия (НА05), баллы -0,72 0,01

Реактивная тревожность, баллы -0,85 0,0008

Личностная тревожность, баллы -0,68 0,02

Схема А М Вейна для врача, баллы -0,78 0,003

Вопросник А. М. Вейна для пациента, баллы -0,83 0,001

Десквамированные эндотелиоциты, 104/л -0,74 0,008

Примечание г - коэффициент корреляции Спирмена, р - достоверность корреляции связей

Анализ корреляционных взаимоотношений демонстрирует также прочную обратную взаимосвязь между ДЭ и N0 Из этого следует, что при увеличении количества ДЭ в крови снижается уровень N0

Для оценки сосудодвигательной функции сосудистого эндотелия у больных ХКХ мы использовали метод эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) сосудов конъюнктивы с закапыванием в конъюнктивальный мешок 1% раствора ацетилхолина (АХ) АХ, как известно, действует на эндотелий через специфические рецепторы и приводит к образованию N0, который воздействует на расслабление гладкомышечных клеток сосудов Одновременно АХ оказывает прямое сосудосуживающее действие на гладкомышечные клетки. Фактическое изменение просвета сосуда получается в результате равновесия этих двух эффектов При интактном эндотелии происходит расширение сосуда, при эндотелиальной дисфункции - парадоксальная вазоконстрикция (Ваег Б М, 2000)

Всем больным ХКХ (61 чел) за 3 недели до ХЭ делали фотоснимки сосудов конъюнктивы на щелевой лампе, оснащенной фотоаппаратом сначала до, а затем через 2 минуты после закапывания АХ Затем измеряли и сравнивали размеры идентичных сосудов до и после закапывания АХ с использованием компьютерной морфометрической программы

При нормальной сосудодвигательной реакции с эндотелийзависимым стимулом (АХ) диаметр артерии должен увеличиться на 20% и более

В группе здоровых лиц после закапывания АХ сосуды достоверно расширились (табл 6) У больных ХКХ размер сосудов после закапывания АХ в среднем не изменился Данные представлены в таблице

Таблица 6

Эндотелийзависимая вазодилатация сосудов конъюнктивы, М ± о

Диаметр артерии, мм До закапывания После закапывания Р

Здоровые лица, п=20 0,10±0,02 0,14±0,04 0,01

Больные ХКХ, п=61 0,007±0,02 0,007±0,03 0,91

Показатель прироста диаметра артерии в группе здоровых лиц, выраженный в процентах к исходному диаметру, был высоким и в среднем составил 47,41±24,7%, в отличие от больных ХКХ, у которых данный показатель был достоверно ниже — 4,2±40,69% (р=0,0002)

Характер нарушений в сосудодвигательной реакции представлен снижением релаксации у 17% больных ХКХ и парадоксальной вазоконстрикцией в 54% случаев Нормальная релаксация сосудов в ответ на эндотелийзависимый стимул наблюдалась у 29% больных

Корреляционный анализ между маркерами эндотелиальной дисфункции у больных ХКХ показал наличие обратной взаимосвязи между процентом ЭЗВД и количеством ДЭ, а также прямой связи с оксидом азота (табл7) Иначе говоря, чем меньше процент расширения сосуда в ответ на зависимый стимул, тем больше десквамация эндотелия и меньше количество оксида азота в плазме крови Выявлена также обратная взаимосвязь между процентом ЭЗВД и возрастом пациента, тревогой и депрессией по шкале НАВБ, реактивной и личностной тревожностью по методике Спилбергера-Ханина и симптомами ВД по опросникам А М Вейна(см табл 7)

Таблица 7

Корреляционные характеристики процента ЭЗВД с показателями ТДС, ВД по данным анкетирования, десквамированными эндотелноцитами и N0 в крови

ЭЗВД, % Р

Возраст, баллы -0,49 0,03

Тревога (НАВБ), баллы -0,54 0,02

Депрессия (НАОБ), баллы -0,52 0,02

Реактивная тревожность, баллы -0,68 0,003

Личностная тревожность, баллы -0,59 0,01

Схема А. М Вейна для врача, баллы -0,57 0,01

Вопросник А М Вейна для пациента, баллы -0,55 0,02

Десквамированные эндотелиоциты, 104/л -0,53 0,02

N0, мкмоль/л 0,65 0,02

Примечание г - коэффициент корреляции Спирмена, р - достоверность корреляции связей

Таким образом, у больных ХКХ с выраженными психовегетативными нарушениями, имеет место эндотелиальная дисфункция, представленная повышением уровня ДЭ в сосудистом русле, уменьшением количества оксида азота и снижением эндотелийзависимой вазорелаксации

Возможности коррекции психовегетативных нарушений и эндотелиальной дисфункции. Целью терапии было уменьшение тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений у больных ХКХ до и после оперативного вмешательства, улучшение клинического течения периоперационного периода Также лечение подразумевало положительное влияние на состояние эндотелия сосудов, который играет важную роль в защите организма от воспалительных и стрессовых повреждений

Сравнительная характеристика предъявляемых больными соматических жалоб через 3 недели после ХЭ показала, что в основной группе наблюдалось более благоприятное клиническое течение послеоперационного периода нежели в группе сравнения Болевой синдром в правом подреберье и пилородуоденальной зоне отмечался у 4 человек в основной группе и у 24 больных в группе сравнения (р<0,001), диспепсический синдром — у 6 пациентов основной группы и у 26 пациентов в группе сравнения (р<0,001), астенического синдром — у 3 больных основной группы и у 30 больных в группе сравнения (р<0,001)

Практически у всех больных, получавших антидепрессант в течение 6 недель, отмечалось удовлетворительное состояние операционной раны через 3 недели после ХЭ Исключение составил 1 человек, у которого сохранялась небольшая гиперемия вокруг раны и послеоперационный рубец был недостаточно сформирован В группе сравнения дискомфорт и гиперемия в области операционной раны через 3 недели после операции были выявлены у 15 человек, средний возраст которых не превышал 50 лет

Следует отметить, что у 3-х пациентов группы сравнения были выявлены послеоперационные осложнения — развитие подпеченочного абсцесса в 2-х случаях и нагноение операционной раны в 3-х случаях

Наличие послеоперационных осложнений и длительное заживление послеоперационной раны увеличило сроки пребывания больных группы сравнения в хирургическом стационаре Так, среднее количество койко-дней в группе сравнения составило 10,4±4,1, что было достоверно больше, чем в основной группе (8,23±1,86, р=0,02)

Терапия коаксилом привела к существенному улучшению психического состояния больных в послеоперационном периоде

Так сравнительный анализ баллов по госпитальной шкале за 3 недели до и через 3 недели после операции ХЭ показал достоверное уменьшение количества баллов по госпитальной шкале и шкале оценки реактивной и личностной тревожности в основной группе (табл 8) Количество баллов по подшкале тревога снизилось в среднем в 2,06 раза, а по подшкале депрессия - в 2,2 раза Также существенно уменьшились симптомы ВД по данным анкетирования после ХЭ

Таблица 8

Сравнительный анализ показателей до и после холецистэктомии в основной группе (n=30), М ± а _

Исследуемые показатели До операции После операции Р

Тревога (НАОБ), баллы 12,83±2,99 6,2±2,24 <0,0001

Депрессия (НАБв), баллы 12,56±3,08 5,7±2,65 <0,0001

Реактивная тревожность, баллы 46,86±8,07 34,13±8,68 <0,001

Личностная тревожность, баллы 48,46±7,03 35,73±10,39 <0,005

Схема А М Вейна для врача, баллы 35,66±12,82 17,96±8,82 <0,0001

Вопросник А М Вейна для пациента, баллы 34,66±12,72 18,5±9,39 <0,0001

Противоположная картина была отмечена в группе сравнения Наблюдалось достоверное увеличение показателей психоэмоционального статуса через 3 недели после операции (табл 9)

Таблица 9

Сравнительный анализ показателей до и после холецистэктомии

Исследуемые показатели До операции После операции Р

Тревога (НАОБ), баллы 11,9±3,16 14,06±2,67 <0,001

Депрессия (НАББ), баллы 12,48±3,05 14,12±2,49 <0,01

Реактивная тревожность, баллы 43,58±10,66 47,45±6,8 0,01

Личностная тревожность, баллы 44,29±8,87 48,64±7,17 0,001

Схема А М Вейна для врача, баллы 33,67±17,44 39,77±14,35 0,01

ВопросникА М Вейна для пациента, баллы 31,38±14,39 41,03±13,61 0,00004

Примечание Р - достоверность отличий в группе

Показатели психоэмоционального статуса через 3 недели после ХЭ оказались достоверно ниже в группе пациентов, получавших терапию коаксилом (табл 10)

Таблица 10

Сравнительный анализ показателей после холецистэктомии

Исследуемые показатели Группа сравнения, п=31 Основная группа, п=30 Р

Тревога (НА08), баллы 14,06±2,67 6,2±2,24 <0,0001

Депрессия (НАОБ), баллы 14,12±2,49 5,7±2,65 <0,0001

Реактивная тревожность, баллы 47,45±6,8 34,13±8,68 <0,001

Личностная тревожность, баллы 48,64±7,17 35,73±10,39 <0,001

Схема А М Вейна для врача, баллы 39,77±14,35 17,96±8,82 <0,0001

Вопросник А. М Вейна для пациента, баллы 41,03±13,61 18,5±9,39 <0,0001

Примечание Р - достоверность отличий в группах

При проведении спектрального анализа КРГ у пациентов основной группы, получавших антидепрессант коаксил, через 3 недели после операции достоверно увеличилась мощность НР волн, в среднем, в 2,2 раза, мощность и волн возросла в 1,8 (р=0,01), а УЬР - в 1,4 раза Возросла также и общая мощность спектра, что свидетельствует об увеличении ВРС в целом

При спектральном анализе ВРС в группе сравнения через 3 недели после операции имело место достоверное снижение как симпатических, так и парасимпатических влияний на сердечный ритм Мощность быстрых волн (ОТ) уменьшилась в 2,8 раза, медленных волн (ЬР) - в 1,4 раза Мощность волн очень низкой частоты (УЬР) снизилась в 1,4 раза, однако эти отличия оказались недостоверными (р=0,05) Также снизилась в 2,3 раза общая мощность спектра (р=0,006)

Проведя сравнительную характеристику спектральных показателей ВРС в послеоперационном периоде, мы установили, что в основной группе достоверно выше оказалась мощность быстрых и медленных волн в абсолютных и нормализованных единицах, а также общая мощность спектра после терапии коаксилом по сравнению с пациентами группы сравнения (табл

П)

Таблица 11

Динамика спектральных характеристик вариабельности

ритма сердца у больных ХКХ в группах, медиана и 25,75 перцентили

Мощность волн Основная группа, п=30 Группа сравнения, п=30 Р1

№ до лечения, мс2 98 (40 - 262) 134 (58-219) 0,46

НР после лечения, мс2 219(60-644) 48 (43 -126) 0,005

Р 0,004 0,009

ЬР до лечения, мс2 64(37- 153) 76 (42 -197) 0,68

и после лечения, мс2 121 (53-349) 54 (33 - 83) 0,09

Р 0,01 0,01

УЬТ до лечения, мс2 134(94-278) 249 (121-456) 0,14

УЬР после лечения, мс2 192(141-633) 170(101-244) 0,1

Р 0,004 0,05

НР до лечения, н е 59(44-66) 60 (51 -68) 0,45

НР после лечения, н е 68 (59-76) 50 (40 - 60) 0,003

Р 0,1 0,04

ЬР до лечения, н е 40 (33 - 55) 39(31-48) 0,68

ЬБ после лечения, н е 31 (23-40) 49(39-59) 0,003

Р 0,1 0,04

ТР до лечения, мс2 352(233-632) 616 (256 - 868) 0,26

ТР после лечения, мс2 851 (237-1936) 266(177-499) 0,01

Р 0,0009 0,006

Примечание. Р-достоверность отличий на этапах исследования, Р1-достоверность отличий между группами

Произошли изменения и в структуре спектральной мощности снижение процента быстрых волн с 32,28% до 19,43% (р=0,04). В структуре общей

мощности спектра преобладали волны очень низкой частоты, что свидетельствует о сохранении напряженного вегетативного баланса (НР+ЬР<УЬР) у пациентов в послеоперационном периоде Изменилось и соотношение уровней регуляции СР в структуре спектральной мощности за счет значительного увеличения быстрых волн с 25,03% до 58,67% и медленных волн с 16,64% до 22,94% Надсегментарные влияния (колебания очень низких частот - УЬИ) достоверно не изменились, но имелась тенденция к увеличению их процента в структуре мощности спектра

Иначе говоря, у больных основной группы после 6-недельного лечения коаксилом стали преобладать влияния автономного уровня регуляции РС (НР+ЬР>УЬР) - ненапряженный вегетативный баланс Такая же структура спектральной мощности ВРС наблюдалась у практически здоровых лиц

Следовательно, можно заключить, что использование сбалансированного антидепрессанта коаксила достоверно улучшает состояние ВРС у больных ХКХ в периоперационном периоде, что, безусловно, повышает адаптационные возможности организма

Через 3 недели после операции в группе сравнения количество ДЭ в плазме крови достоверно увеличилось с 6,62 до 9,01><104/л (табл 12) Значительные изменения произошли и в группе пациентов, получавших коаксил в периоперационном периоде количество ДЭ снизилось с 7,46 до 3,61><104/л (р<0,0001) Данный показатель достоверно не отличался от здоровых лиц (табл 13) Имелись существенные различия в количестве опущенных эндотелиальных клеток в обеих группах через 3 недели после операции, а именно содержание ДЭ оказалось в 2,49 раза выше у пациентов в группе сравнения (р<0,0001) Данные представлены в таблице 12

Таблица 12

Сравнительная характеристика количества десквамированнмх эндотелиоцитов в крови, М ± с_

Десквамированные эндотелиоциты, 104/л Основная группа, п=30 Группа сравнения, п=31 Р

За 3 недели до ХЭ 7,46±3,02 6,62±4,11 0,36

Через 3 недели после ХЭ 3,61±1,86 9,01 ±4.31 <0,0001

Р1 <0,0001 0,0009

Примечание. Р1 — достоверность отличий на этапах исследования, Р - достоверность отличий между группами

Таблица 13

Количество десквамированных эндотелиоцитов в крови

Исследуемый показатель Основная группа через 3 недели после ХЭ, п=13 Здоровые, п=20 Р

Десквамированные эндотелиоциты, 104/л 3,61±1,86 3,5±1,5 0,81

В послеоперационном периоде количество человек с высоким уровнем десквамации эндотелия было значительно больше в группе сравнения (рис. 2). В группе пациентов, получавших терапию коаксилом, всего у 3 человек отмечалось повышенное количество ДЭ в крови, у остальных 25 (83,3%) больных уровень ДЭ нормализовался.

Q Основная группа 28чел. (90,4%)

i Гоуппа сравнения \

5чел.(16,7%) р<0,0001

Патологическая десквамация

25чел. (83,3%)

Зчел(9,6%) р<0,0001

Нормальное количество ДЭ

Рис. 2. Структура десквамации эндотелия в группах через 3 недели после ХЭ

После проведения сравнительного анализа в основной группе в периоперационном периоде, мы выявили достоверное повышение уровня N0 (р=0,02) через 3 недели после ХЭ (табл. 14).

Таблица 14

Показатели N0 у больных ХКХ до и после

Исследуемый показатель За 3 недели до ХЭ Через 3 недели после ХЭ Р

N0, мкмоль/л 10,94 ±2,46 21,82±14,78 0,02

Примечание: Р - достоверность отличий в группе.

Уровень N0 у больных ХКХ после терапии коаксилом не имел достоверных отличий от здоровых пациентов (табл. 15).

Таблица 15

Количество NO в основной группе через 3 недели после ХЭ _ и в группе здоровых лиц, М ± а_

Исследуемый показатель Основная группа через 3 недели после ХЭ, п=13 Здоровые, п=20 Р

NO, мкмоль/л 21,82±14,78 23,24±3,96 0,23

Состояние ЭЗВД в группе сравнения характеризовалось отсутствием достоверных изменений в диаметре артерий в ответ на зависимый стимул (АХ) как до так и после оперативного вмешательства Однако в послеоперационном периоде имелась тенденция к уменьшению диаметра артерий Данные представлены в таблице 16 За 3 недели до операции в основной группе изменений в размере сосудов в ответ на АХ не наблюдалось Напротив, через 3 недели после ХЭ отмечается достоверное расширение диаметра артерий с 0,08 до 0,11 мм (в 1,3 раза) после закапывания АХ, что свидетельствует о нормальной сосудодвигательной функции эндотелия (см табл 16)

Таблица 16

Эндотелийзависимая вазодилатация сосудов конъюнктивы

Группа сравнения, п=31 До операции После операции

Диаметр артерии, мм Диаметр артерии, мм

До закапывания АХ 0,07±0,02 0,08±0,02

После закапывания АХ 0,07±0,03 0,07±0,03

Р 0,83 0,07

Основная группа, п~30 До операции После операции

Диаметр артерии, мм Диаметр артерии, мм

До закапывания АХ 0,07±0,01 0,08±0,03

После закапывания АХ 0,07±0,03 0,11 ±0,04

Р 0,79 <0,0001

Примечание Р - достоверность отличий между группами

Показатель прироста диаметра артерии в ответ на эндотелийзависимый стимул, выраженный в процентах к исходному диаметру, был снижен в обеих группах за 3 недели до ХЭ и составил 4,23±52,44% в основной и 4,18±28,21% в группе сравнения (табл 17) После проведения 6-недельной терапии антидепрессантом выявлена положительная динамика показателей сосудодвигательной функции Так процент ЭЗВД увеличился с 4,23% до 43,85% (см табл 17) Данный показатель не имел достоверных отличий от здоровых лиц (табл 18)

В группе сравнения через 3 недели после операции отмечалось снижение процента ЭЗВД, однако эти изменения оказались статистически недостоверными (р=0,08) Анализ ЭЗВД показал, что имеются достоверные отличия между процентом прироста диаметра артерии в ответ на АХ в группах через 3 недели после операции у больных группы сравнения отмечался очень низкий процент ЭЗВД, тку большинства пациентов было выявлено сужение диаметра артерий по сравнению с исходными размерами - парадоксальная вазоконстрикция (см табл 17)

Таблица 17

Динамика ЭЗВД в периоперационном периоде в группах, М ± а

ЭЗВД, % Основная группа, п=30 Группа сравнения, п=31 Р

За 3 недели до ХЭ 4,23±52,44 4,18*28,21 0,24

Через 3 недели после ХЭ 43,85±40,24 - 5,5±31,54 <0,0001

Р1 0,0006 0,08

Примечание: Р1 - достоверность отличий на этапах исследования.; Р - достоверность отличий между группами.

Процент ЭЗВД в основной группе через 3 недели после ХЭ не имел достоверных отличий от здоровых лиц (табл. 18).

Таблица 18

Исследуемый показатель Основная группа через 3 недели после ХЭ, п=30 Здоровые, п=15 Р

ЭЗВД, % 43,85±40,24 47,41 ±24,7 0,45

Примечание: Р - достоверность отличий между группами.

Произошли изменения и в структуре ЭЗВД. После лечения антидепрессантом у 74,4% больных основной группы отмечалась нормальная ЭЗВД, а доля пациентов с парадоксальной вазоконстрикцией достоверно уменьшилась (рис. 3). В группе сравнения в послеоперационном периоде увеличилась доля пациентов со снижением прироста диаметра артерии на зависимый стимул и парадоксальной вазоконстрикцией; а доля больных с нормальной ЭЗВД снизилась с 29,1% до 20,4%.

После лечения антидепрессантом у 74,4% больных основной группы отмечалась нормальная ЭЗВД, а доля пациентов с парадоксальной вазоконстрикцией существенно уменьшилась (рис. 3).

□ За 3 недели до ХЭ а Через 3 недели после ХЭ

74,4%

49,1%

57,2%

Таким образом, подтвердилась гипотеза о взаимосвязи между усугублением психовегетативного синдрома с одной стороны и ухудшением функционального состояния эндотелия с другой у больных ХКХ в периоперационном периоде Воздействие на психоэмоциональный статус больных при помощи антидепрессанта оказало положительное влияние, в том числе и на коррекцию эндотелиальной дисфункции

ВЫВОДЫ

1 У больных ХКХ с психовегетативным синдромом имеет место эндотелиальная дисфункция, представленная повышением десквамированных эндотелиоцитов, снижением оксида азота в плазме крови и нарушением сосудодвигательной функции эндотелия

2 В послеоперационном периоде отмечается значимое ухудшение фунционального состояния эндотелия параллельно с прогрессированием психовегетативных нарушений

3 Имеется взаимосвязь между маркерами повреждения эндотелия и возрастом пациентов, степенью тревожно-депрессивных расстройств и вегетативных нарушений

4 Применение коаксила - сбалансированного антидепрессанта с анксиолитической активностью в течение периоперационного периода позволяет уменьшить частоту и выраженность эмоционально-вегетативных расстройств после операции, а также улучшает клиническое течение периоперационного периода

5 Воздействие на психоэмоциональный статус больных ХКХ в периоперационном периоде с помощью антидепрессанта коаксила оказывает положительное влияние на функциональное состояние эндотелия сосудов и характеризуется уменьшением десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови, повышением оксида азота и увеличением эндотелийзависимой вазодилатации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для ранней диагностики тревожно-депрессивного синдрома у больных ХКХ в предоперационном периоде рекомендуется проводить комплексное исследование, пользуясь госпитальной шкалой тревоги и депрессии Она предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара, а также отличается простотой применения и обработки При повышенном количестве баллов по госпитальной шкале необходимо использовать методику Спилбергера-Ханина для оценки рективной

и личностной тревожности, для выявления синдрома вегетативной дистонии наиболее приемлемыми являются схема и вопросник А М Вейна

2 В комплексное обследование больных ХКХ перед оперативным вмешательством следует включать определение маркеров повреждения эндотелия, таких как ДЭ, N0 и ЭЗВД Наличие эндотелиальной дисфункции у больного ХКХ с ТДС перед операцией может ухудшить клиническое течение периоперационного периода и удлинить сроки восстановления после ХЭ

3 Антидепрессант коаксил с анксиолитической активностью целесообразно включать в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ХКХ с психовегетативным синдромом

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Третьякова Ю И Особенности психовегетативных нарушений и десквамации эндотелия у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ Ю И Третьякова, И Я Циммерман// Материалы юбилейной научной сессии - Пермь ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006 - с 39-40

2 Щекотов В В Тревожно-депрессивные нарушения и десквамация эндотелия у больных с хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ В В Щекотов, Ю И Третьякова, И Я Циммерман// Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование», 17-24 мая 2006-Салоники, 2006 - с 239-241

3 Щекотов В В Психовегетативные нарушения, десквамация эндотелия и фагоцитарная активность у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ В В Щекотов, И Я Циммерман, Ю И Третьякова, И В Соловьева// Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии - 2006 - №1 - с 32-33

4 Третьякова Ю И Ассоциация психовегетативных нарушений с десквамацией эндотелия у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде и их динамика в процессе антидепрессивной терапии/ Ю И Третьякова, В В Щекотов, И Я Циммерман// XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сб материалов конгресса (тезисы докладов), 16-20 апреля 2007-Москва, 2007 - с 516

5 Третьякова Ю И Влияние коаксила на выраженность психовегетативного синдрома и десквамацию эндотелия у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ Ю И Третьякова// Материалы

научной сессии академии - Пермь ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2007 - с 20-22

6 Третьякова ЮИ Десквамация эндотелия в условиях периоперационного стресса у больных хроническим калькулезным холециститом с психовегетативным синдромом/ Ю И Третьякова, В В Щекотов, И Я Циммерман// II национальный конгресс терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» Сб материалов, 7-9 ноября 2007 - Москва, 2007 - с 214

7 Щекотов В В Влияние периоперационного стресса на эндотелий сосудов и фагоцитарную активность нейтрофилов у больных хроническим калькулезным холециститом/ В В Щекотов, И Я Циммерман, Ю И Третьякова, И В Щекотова, И В Булатова// Медицина критических состояний -2008 - № 1 -с 38-43

8 Щекотов В В Влияние антидепрессивной терапии на психовегетативные нарушения у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ Я С Циммерман, В В Щекотов, Ю И Третьякова, И В Соловьева, И Я Циммерман// Клиническая медицина -2008 -Том 86-№ 1 -с 53-57

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА Юлия Игоревна

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04 08 2008 Набор компьютерный Формат 60x90/16 Уел печл 1,0 Тираж 100 экз Бумага ВХИ

Отпечатано на ризографе в ПС «Аврора Р Б » 614990, г Пермь, ул Героев Хасана, 9а

Актуальность темы. Широкая распространенность хронического калькулезного холецистита (ХКХ) и связанных с ним психовегетативных нарушений требуют более детального изучения психоэмоционального статуса у данной когорты больных.

Анализ «психического» компонента психовегетативного синдрома свидетельствует о том, что чаще всего он представлен сочетанными тревожно-депрессивными нарушениями и вегетативной дисфункцией [10, 15, 96]. Известно, что при коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, как правило, отмечается более раннее начало заболевания, снижается эффективность лечения, ухудшается прогноз [22].

Радикальным методом лечения ХКХ является холецистэктомия, которая по своей сути является программируемым психоэмоциональным стрессом, следствием которого могут стать рефлекторные нарушения в деятельности прежде всего сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем [12].

Хорошо известно, что стресс способен индуцировать не только прогрессирование психовегетативного синдрома, но и эндотелиальную дисфункцию [6, 49], которая в настоящее время представляет особый интерес.

Учитывая, что сосудистый эндотелий играет важную роль во многих физиологических и патофизиологических процессах, а также является одной из первых мишеней для стрессовых повреждений [72, 73], возрастает актуальность изучения его функционального состояния в условиях периоперационного стресса у больных ХКХ.

Нельзя исключить патогенетическую взаимосвязь между прогрессированием тревожно-депрессивного синдрома (ТДС) и эндотелиальной дисфункцией и возможность параллельного течения этих процессов.

Следовательно, своевременное выявление и коррекция тревожнодепрессивных нарушений у больных в периоперационном периоде, возможно, окажет положительное влияние на эндотелий сосудов.

В связи с этим, предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных ХКХ должна предусматривать не только традиционные, но и психофармакологические методы коррекции, в т. ч. назначение антидепрессантов.

Не изучавшееся ранее влияние антидепрессантов на состояние эндотелия в периоперационном периоде представляется наиболее перспективным.

Все это послужило причиной и определило цель нашей работы.

Цель работы: охарактеризовать наличие и выраженность дисфункции эндотелия у больных ХКХ с психовегетативным синдромом в периоперационном периоде и оценить возможность применения сбалансированного антидепрессанта коаксила для коррекции выявленных нарушений.

Для реализации этой цели поставлены следующие основные задачи:

1. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных ХКХ с психовегетативным синдромом в периоперационном периоде.

2. Выявить частоту встречаемости и оценить характер эмоционально-вегетативных расстройств у больных ХКХ в периоперационном периоде.

3. Оценить взаимосвязь между показателями эндотелиальной функции и степенью психовегетативных нарушений.

4. Охарактеризовать степень и динамику выявленных нарушений в периоперационном периоде под влиянием терапии антидепрессантом.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведено комплексное исследование функции эндотелия у больных ХКХ в периоперационном периоде с использованием методики определения десквамированных эндотелиоцитов и оксида азота в плазме крови, а. также эндотелийзависимой вазодилатации сосудов конъюнктивы (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700065). Показано, что в послеоперационном периоде происходит прогрессирование функциональных нарушений эндотелия сосудов.

2. Впервые проанализирован характер психовегетативных нарушений у больных ХКХ в предоперационном периоде и после операции холецистэктомии. Установлено, что у 67,7% больных ХКХ имеется тревожно-депрессивный синдром разной степени выраженности; при этом у 87% из них выявлен синдром вегетативной дистонии (СВД).

3. Показано, что имеющиеся до операции психовегетативные нарушения прогрессируют в послеоперационном периоде.

4. Впервые установлено, что процессы прогрессирования психовегетативного синдрома и усугубление эндотелиальной дисфункции под влиянием периоперационного стресса происходят параллельно.

5. Полученные данные впервые позволили выявить прочную взаимосвязь между показателями повреждения эндотелия сосудов и степенью эмоционально-вегетативных расстройств.

6. Впервые установлено, что использование современного антидепрессанта коаксила в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных ХКХ позволяет снизить выраженность эмоционально-вегетативных нарушений и улучшить функциональное состояние эндотелия сосудов, что благоприятно сказывается на клиническом течении периоперационного периода и ведет к сокращению сроков восстановления после оперативного вмешательства.

Практическая ценность работы. Выявленные тревожно-депрессивные нарушения и СВД у больных ХКХ позволили обосновать целесообразность включения в программу обязательного обследования больных перед выполнением ХЭ анкетирования на предмет тревоги, депрессии и и вегетативной дисфункции с целью ранней диагностики и коррекции психовегетативных нарушений.

Доказана необходимость назначения антидепрессантов с анксиолитической активностью, таких как коаксил, в обязательную программу предоперационой подготовки и послеоперационной реабилитации больных ХКХ, имеющих выраженные тревожно-депрессивные нарушения. Предупреждение возникновения периоперационного стресса способствует улучшению функционального состояния эндотелия сосудов и сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре. Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХКХ имеются выраженные психовегетативные нарушения, характеризующиеся наличием тревожно-депрессивного синдрома и синдрома вегетативной дистонии.

2. У больных ХКХ с тревожно-депрессивным синдромом выявлены признаки эндотелиальной дисфункции: повышение количества десквамированных эндотелиоцитов и снижение оксида азота в плазме крови, а также нарушение эндотелийзависимой вазодилатации.

3. Применение антидепрессанта с анксиолитической активностью в течение периоперационного периода у больных ХКХ позволяет снизить выраженность эмоционально-вегетативных расстройств, а также улучшить функциональное состояние эндотелия сосудов

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического и хирургического отделения КМСЧ № 1 и учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава».

Получено свидетельство на интеллектуальный продукт под названием «Исследование эндотелийзависимой вазодилатации сосудов конъюнктивы» № 73200700065.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» 20.08.08.

Основные положения работы изложены и обсуждены на юбилейной сессии Пермской государственной медицинской академии (сентябрь 2006 г.), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» Пермской государственой медицинской академии (27.04.2007 г.), а также на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (сентябрь 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, среди них две статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 159 наименований работ, в том числе 103 отечественных и 56 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована — имеет 38 таблиц, 21 рисунок и 5 фотографий.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХКХ с психовегетативным синдромом имеет место эндотелиальная дисфункция, представленная повышением десквамированных эндотелиоцитов, снижением оксида азота в плазме крови и нарушением сосудодвигательной функции эндотелия.

2. В послеоперационном периоде отмечается ухудшение функционального состояния эндотелия параллельно с прогрессированием психовегетативных нарушений.

3. Имеется взаимосвязь между маркерами повреждения эндотелия и возрастом пациентов, степенью тревожно-депрессивных расстройств и вегетативных нарушений.

4. Применение коаксила — сбалансированного антидепрессанта с анксиолитической активностью позволяет уменьшить частоту и выраженность эмоционально-вегетативных расстройств после операции, а также улучшает клиническое течение периоперационного периода.

5. Воздействие на психоэмоциональный статус больных ХКХ в периоперационном периоде с помощью антидепрессанта коаксила оказывает положительное влияние на функциональное состояние эндотелия сосудов и характеризуется уменьшением десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови, повышением оксида азота и увеличением эндотелийзависимой вазодилатации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики тревожно-депрессивного синдрома у больных ХКХ в дооперационном периоде рекомендуется проводить исследование психоэмоционального статуса, пользуясь госпитальной шкалой тревоги и депрессии. Она относится к субъективным и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара, а также отличается простотой применения и обработки. При повышенном количестве баллов по госпитальной шкале необходимо использовать методику Спилбергера-Ханина для оценки рективной и личностной тревожности; для выявления синдрома вегетативной дистонии наиболее приемлемыми являются схема и вопросник А. М. Вейна.

2. В комплексное обследование больных ХКХ перед оперативным вмешательством следует включать определение маркеров повреждения эндотелия, таких как ДЭ, NO и ЭЗВД. Наличие эндотелиальной дисфункции у больного ХКХ с ТДС перед операцией может ухудшить клиническое течение периоперационного периода и удлинить сроки восстановления после ХЭ.

3. Антидепрессант коаксил с анксиолитической активностью целесообразно включать в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ХКХ с психовегетативным синдромом.