Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дисфункция эндотелия и ее взаимосвязь с другими факторами риска сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Дисфункция эндотелия и ее взаимосвязь с другими факторами риска сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа
На правах рукописи
ЦАТУРЯН
Вардан Викторович
ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт - Петербург 2004
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Баранов Виталий Леонидович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна. доктор медицинских наук профессор Шишмарев Юрий Николаевич.
Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова.
Защита диссертации состоится «/7 » мая 2004 года в 7 7 часов на заседании диссертационного совета Д215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6)
С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук профессор Власенко Александр Николаевич
Автореферат разослан «_» апреля 2004 г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Сахарный диабет (СД) типа 2 является одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Число больных СД в мире превышает 150 млн. человек и ежегодно увеличивается на 5-7% (Дедов И.И. с соавт., 2001, Bloomgarden Z.N.', 1996; Kopelman P.G., Albon L., 1997). При этом 80% от общего числа больных приходится на диабет типа 2. Высокая смертность и частая инвалидизация больных СД, обусловленная развитием поздних микро- и макрососудистых осложнений, определяет приоритетность изучения данного заболевания в национальных системах здравоохранения всех стран мира (Балаболкин М.И., 2000; Cefalu W.T., 1996; Watkins PJ. et al., 1996).
Вместе с тем, СД представляет собой классическую модель поражения микро- и макрососудистого русла, что проявляется в развитии типичных осложнений этого заболевания: диабетической ретинопатии у 80—90% больных, диабетической нефропатии (ДН) у 35—40 % больных, атеросклероза магистральных сосудов у 70 % больных. Столь масштабною поражения всего сосудистого русла не происходит ни при одном другом заболевании (Дедов И.И. с соавт., 2001).
В последние годы большой интерес представляет концепция о нарушении функционального состояния эндотелия у больных СД типа 2 как фактора, способствующего атеросклеротическому повреждению сосудов и развитию сосудистых осложнений.
Дисфункция эндотелия (ДЭ) характеризуется снижением синтеза вазодилататоров, достоверным увеличением уровня вазоконстрикторов и прокоагулянтов (Cohen R., 1993., Poston L., Taylor P., 1995), что приводит к снижению эндотелийзависимой вазодилатации и повышению адгезивности эндотелиальных клеток (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003; Vanhoutte P.M., 1997). Считается, что эндотелиальная дисфункция при СД развивается достаточно оано (ШУСТОВ С.Б., Астамирова Х.С., 2003) и вовлечена в патогенез
диабетической микро- и макроангиопатии (Guerci В. et al., 2001). Беспрепятственное проникновение глюкозы в эндотелиальные клетки нарушает сбалансированную выработку эндотелием вазоактивных веществ, факторов свертывающей системы крови, факторов роста и пролиферации. В результате, нарушается внутриорганная и тканевая гемодинамика, активируются процессы тромбообразования, пролиферации сосудов и гладкомышечных клеток (Дедов И.И. с соавт.,2001).
Появление в последние годы относительно простых неинвазивных методик для оценки сосудодвигательной функции эндотелия, к которым относятся определение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии,(ПА) в пробе с реактивной гиперемией и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) на фоне пробы с нитроглицерином (Сидоренко Б.А., 2000; Celermajer D.S. et al., 1992), позволило показать наличие ДЭ у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), с артериальной гипертензией (АГ) (Балахонова Т.В. с соавт. 1998; Иванова О.В. с соавт., 1998; Винник Т.А., 2001), при гиперхолестеринемии и курении (Zeicher A.M. et. al., 1994; Kaku В. et al., 1998). Данные об изменениях эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных СД не столь однозначны. В ряде крупных исследований продемонстрировано нарушение ЭЗВД у больных СД типа 1 (Шестакова М.В. с соавт., 2003; JohnstonM. et al., 1992; Clarkson P. еt al., 1996). В то же время, работы по исследованию нарушений сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД типа 2 малочисленны (Watts G.H. et al., 1996). Полагают, что развитие ДЭ у пациентов с СД связано с такими факторами как гипергликемия, оксидативный стресс, метаболизм глюкозы по полиоловому пути, протеинкиназа С, конечные продукты гликозилирования (Горбенко Н.И., 2000; Chan N. et al., 2000). Вместе с тем, до настоящего времени остается недостаточно изученным вклад в развитие ДЭ таких антропометрических, метаболических, гемодинамических факторов как пол, возраст, давность обнаружения диабета, курение, уровень гликемии натощак и общего
холестерина (ОХ) в сыворотке крови, систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), уровень альбуминурии, часто приводящих к различным микро- и макрососудистым осложнениям у больных СД типа 2. Значение этих факторов в отношении развития ДЭ до настоящего времени точно не оценено, поскольку в различных экспериментальных и клинических исследованиях были получены неоднозначные, а подчас и противоречивые результаты
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение взаимосвязи ДЭ с различными антропометрическими, метаболическими, гемодинамическими факторами риска сосудистых осложнений у больных СД типа 2.
Цель исследования.
Оценить состояние функции эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2, а также зависимость дисфункции эндотелия от других факторов риска сосудистых осложнений.
Задачи исследования.
1. Оценить степень эндотелийзависимой и независимой вазодилатации плечевой артерии у больных СД типа 2.
2. Оценить степень эндотелийзависимой и независимой вазодилатации плечевой артерии у лиц без нарушений углеводного обмена.
3. Изучить вклад различных факторов риска сосудистых осложнений в развитие ДЭ у больных СД типа 2.
Научная новизна.
Впервые у больных СД типа 2 изучено влияние факторов риска сосудистых осложнений на состояние функции эндотелия.
Впервые показана зависимость степени усугубления ДЭ у больных СД тина 2 от повышенного уровня гликемии натощак и общего холестерина в сыворотке крови, являющихся факторами риска сосудистых осложнений.
Впервые у больных СД типа 2 продемонстрирована взаимосвязь между повышением САД и протеинурией с одной стороны и ДЭ - с другой.
Практическая значимость.
1. Показана высокая информативность неинвазивного метода ультразвукового определения эндотелийзависимой и независимой вазодилатации ПА для оценки сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД типа 2.
2. Выявленные зависимости дисфункции эндотелия от повышенного уровня гликемии натощак, общего холестерина в сыворотке крови, альбуминурии и САД у больных СД типа 2 позволяют предполагать, что своевременная борьба с данными факторами риска будет способствовать уменьшению частоты и тяжести сосудистых осложнений и приведет к улучшению качества жизни, снижению высокой инвалидизации и летальности у данной категории пациентов.
3. Полученные данные позволяют расценивать микроальбуминурию (МАУ) как один из предикторов дисфункции эндотелия у больных СД типа 2, что позволит начать раннюю терапию, направленную на улучшение функции эндотелия уже на данной стадии диабетической нефропатии.
4. Выявленное прогрессивное ухудшение функции эндотелия в молодом возрасте у больных СД типа 2 определяет необходимость улучшения состояния эндотелиальных клеток уже на этом этапе развития дисфункции эндотелия.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Больным СД типа 2 свойственно снижение прироста диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией.
2. У лиц без нарушения углеводного обмена эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии меняется, не выходя за пределы нормы.
3. У больных СД типа 2 существует прямая корреляционная зависимость-между эндотелийзависимым приростом диаметра плечевой артерии и вазодилатацией после пробы с нитроглицерином.
4. Изменения диаметра плечевой артерии в ответ на пробу с реактивной гиперемией у больных СД типа 2 зависят от нарушения углеводного обмена: по мере нарастания уровня гликемии снижается прирост диаметра плечевой артерии. Вместе с тем, у пациентов с нормоальбуминурией после окклюзии плечевой артерии манжетой отмечается максимальный прирост, а у больных в протеинурической стадии диабетической нефропатии наблюдается минимальный прирост диаметра плечевой артерии.
5. Среди больных СД типа 2 в возрасте от 40 до 55 лет выявляется более низкая степень эндотелийзависимого прироста диаметра плечевой артерии, по сравнению со старшей возрастной категорией. С увеличением давности обнаружения заболевания, а также повышением уровня общего холестерина и систолического артериального давления наблюдается значимое снижение степени эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Основные материалы и положения диссертации- доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина (апрель 2003 г.), VI Всероссийской Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (апрель 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии усовершенствования врачей имени профессора Н.С. Молчанова, а также используются на одноименной кафедре при изложении лекций для слушателей факультета руководящего состава Военно-медицинской академии, посвященных актуальным проблемам
диабетологии, и факультета усовершенствования и переподготовки врачей на цикле диабетология, эндокринология.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 1 главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает названия 187 работ (41 отечественных и 146 иностранных авторов).
ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Материалом для научных наблюдений послужили результаты исследований, выполненных в клинике терапии усовершенствования врачей им. проф. Н.С. Молчанова Военно-Медицинской академии.
Обследовано 92 больных СД типа 2: 45 мужчин и 47 женщин в возрасте от 40 до 70 лет (табл. 1).
Группу сравнения составили 30 практически здоровых людей без нарушений углеводного обмена, соответствующих по возрасту и росто-весовым показателям группе больных СД типа 2.
Обязательный объём диагностических исследований соответствовал методическим рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1996), на основании которых все больные проходили комплексное обследование, включавшее в себя ряд лабораторных исследований (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, функциональные почечные пробы) и инструментальных методик (измерение АД по методу Н.С. Короткова, запись ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковые исследования сердца и органов брюшной полости), а также консультаций специалистов (окулиста и невропатолога).
Таблица 1
Основные клинико-лабораторные показатели исследуемых лиц,
(М+ш)
Больные СД типа 2 п=92 Группа сравнения п=30
Возраст, лет 59,6+2,2 56,1+2,3
Пол, (м/ж) 45/47 14/16
Длительность СД, лет 8,8+0,8 -
Некурящие / курящие 56/36 16/14
ИМТ, кг/м2 27,8+1,7 28,2+0,8
Холестерин, ммоль/л 6,4+0,2 6,1+0,3
Триглицериды, ммоль/л 2,4+0,3 1,5+0,2
Глюкоза, ммоль/л 7,2+0,6 4,8+0,2
Альбумин в моче, мг/сут. 25,7+12,4 -
САД, мм рт. ст. 156+2,7 147+4,3
ДАД, мм рт. ст. 90+1,8 89+2,2
С целью изучения вклада различных факторов риска в развитии ДЭ у больных СД типа 2 все пациенты и группа сравнения были распределены по различным группам в зависимости от пола, возраста, давности обнаружения СД, курения, уровня гликемии натощак, ОХ в сыворотке крови, альбумина в моче, САД и ДАД.
Методика определения ЭЗВД и ЭНЗВД ПА
Данная проба, с созданием реактивной гиперемии, предназначена для оценки ЭЗВД ПА путем определения прироста ее диаметра в ответ на механический стимул. Методика разработана в 1992 г. D.S. Celermajer,
модифицирована Y. Hirooka с соавторами (1994), О.В. Ивановой с соавторами (1998).
Для опенки изменения диаметра ПА использовали линейный датчик 7,5 МГц ультразвукового аппарата Siemens Omnia., ПА лоцировали и продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировали с зубцом R ЭКГ.
Исследование проводили в триплексном режиме (В-режим, цветное допплеровское картирование потока, спектральный анализ допплеровского сдвига частот), изображение, записывали, на видеокассету с помощью видеомагнитофона "Sony SVHS".
Исследование производилось в положении больного на спине после отдыха в течение 10-15 минут. Перед исследованием измерялось АД на противоположном плече по методу Короткова.
Датчик располагали в продольном направлении на фиксированном участке верхней - конечности (чаще всего на 2-15 см выше локтевой ямки). Затем на плечо накладывали' манжету сфигмоманометра (выше места визуализации ПА) и накачивали ее до давления, на 50 мм рт. ст. превышающего САД, на 5 минут. Отсутствие кровотока по ПА контролировали с помощью цветного допплеровского картирования потока. Диаметр ПА измеряли на границе между средним и внутренним слоями артерии. Измерения проводились сразу в нескольких циклах в фазу диастолы. Диаметр ПА определяли на 30-й, 60-й и 90-й секундах после удаления воздуха из манжеты. Изменения диаметра сосуда на 60-й секунде оценивали в процентном отношении к исходной величине.
После возвращения диаметра артерии к исходному состоянию (приблизительно через 10 минут) повторно определяли диаметр сосуда. Далее ЭНЗВД оценивали по описанной выше методике через 2 минуты после приема пациентом 500 мкг. нитроглицерина сублингвально.
Оценка результатов исследования
Нормальной реакцией принято считать дилатацию ПА на фоне реактивной гиперемии (ЭЗВД) 10% и более от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считаются патологической.
При оценке изменений диаметра ПА на фоне пробы с нитроглицерином (ЭНЗВД) нормальной реакцией также принято считать дилатацию более 10% (в среднем около 19%) (Иванова О.В. с соавт., 1997).
В соответствии с поставленными задачами, нами использовались методы вариационной статистики, корреляционного и множественного регрессионного анализа с применением стандартных программ для электронно-вычислительной машины - пакет анализа для Microsoft Excel 2000 и STATISTICA (версия 5.5). Результаты представлены в виде М+т, где М - средняя величина изучаемого параметра, m - ее средняя ошибка. Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Проверка значимости регрессионных моделей осуществлялась при помощи F-критерия Фишера, а значимости отдельных коэффициентов уравнения регрессии — при помощи t-критерия Стыодента. В случае, когда исследуемые переменные не подчинялись законам нормального распределения, применяли непараметрические методы статистического анализа.
Результаты собственных исследований.
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от пола.
При исследовании исходного диаметра ПА в зависимости от пола было установлено, что у мужчин данный показатель статистически достоверно больше по сравнению с женским полом как у больных СД типа 2, так и в группе сравнения. Между тем, после проведения пробы с реактивной гиперемией статистически значимых различий- ЭЗВД ПА по половому признаку как у больных СД типа 2, так и в группе сравнения выявлено не было. Данный факт указывает на отсутствие различий в степени ЭЗВД у
мужчин и женщин, несмотря на разницу в значениях исходного диаметра. В тоже время, степень ЭЗВД как у мужчин, так и у женщин в группе пациентов с СД типа 2 значимо ниже исследуемых в группе сравнения практически здоровых людей. Такая же ситуация отмечалась при индивидуальной оценке наличия ДЭ в изучаемых группах.
Таким образом, у мужчин и женщин, страдающих СД типа 2, отмечалась равная по степени выраженности ДЭ.
Аналогичные данные были получены при исследовании показателей ЭНЗВД.
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от возраста.
В многочисленных исследованиях сосудодвигательной функции эндотелия доказано снижение вазодилатационного ответа ПА с возрастом в популяции здоровых людей (Celermayer D. et э1., 1994; Coггetti С et э1., 1995; Джурич Д. с соавт., 2000). Так, Д. Джурич (2000) в своей работе продемонстрировал снижение ЭЗВД в процессе старения, причем прогрессивное ухудшение этого показателя начинается, по данным этого автора, после 40 лет. По результатам настоящего исследования было установлено следующее (табл.2).
После проведения пробы с реактивной гиперемией диаметр ПА достоверно увеличился в обеих группах сравнения и у больных СД типа 2 старшей возрастной группы, средний возраст которых составлял лет.
Между тем, в I группе больных СД типа 2 в возрасте 54,9+1,4 лет в среднем, значимого увеличения диаметра ПА установлено ж было. Значения ЭЗВД у больных СД типа 2 указывали на более низкий относительный прирост диаметра ПА в I группе по сравнению со II. В то время как у практически здоровых людей ЭЗВД ПА была большей у обследованных среднего возраста по сравнению с более старшей возрастной группой
Таблица 2
Динамика диаметра ПА на фоне пробы с реактивной гиперемией в зависимости от возраста,
Показатели Больные СД типа 2 Группы сравнения
I группа (40-55 лет) II группа (56-70 лет) I группа (40-55 лет) II группа (56-70 лет)
Диаметр исходно, мм 4,04+0,2 4,09+0,1 3,7+0,2 3,8+0,2" -
Диаметр после нагрузки, мм 4,36+0,2 4,67+0,22* 4,2+0,15* 4,2+0,2*-
% прироста диаметра 7,76+0,87# 9,4+0,19# 13,6+1,4 11,3+1,3
*- отличие с исходным значением, р<0,05. # - отличие с I группой сравнения, р<0,05.
Таким образом, функция эндотелия у больных СД типа 2 в более молодом возрастном диапазоне сильнее нарушена, по сравнению с пациентами старшей возрастной группы, в то время как у практически здоровых людей функция эндотелия не нарушена, однако с возрастом наблюдается её ухудшение.
Данный факт, по-видимому, связан с более агрессивным течением диабета у больных в «молодой» возрастной группе. Возможно, это объясняется также тем, что больные старшей возрастной группы при наличии ДЭ имеют более высокую летальность от сердечно-сосудистых осложнений и поэтому не попали во II группу наблюдений.
Результаты исследования ЭНЗВД ПА выявили достоверное ухудшение относительного прироста после пробы с нитроглицерином в более старшей возрастной группе как у больных СД типа 2, так и у практически здоровых людей. В тоже время, у пациентов СД типа 2 степень ЭНЗВД была достоверно
ниже сопоставимых ^упп сравнения, что указывало на ухудшение состояния сосудистой стенки.
При индивидуальном изучении ЭНЗВД были получены аналогичные результаты.
Таким образом, наличие высокой степени ЭНЗВД в более молодой возрастной категории больных СД типа 2 по сравнению со старшей может свидетельствовать о начальных стадиях ремоделирования сосудистой стенки. Что, в свою очередь, указывает на возможно обратимый характер выявленных нарушений эндотелиальной функции.
Изучение корреляционной связи между ЭЗВД и возрастом в возрастной категории от 40 до 55 лет как у больных СД типа 2, так и в группе практически здоровых указывает на наличие значимой обратной зависимости. Между тем, в возрастной категории от 56 до 70 лет значимых взаимосвязей между ЭЗВД и возрастом не было установлено. Аналогичные результаты были получены при исследовании ЭНЗВД, где, тем не менее, в возрастной категории от 56 до 70 лет у практически здоровых была обнаружена отрицательная корреляция с возрастом. Данный факт указывает на более компенсированное состояние сосудистой стенки по сравнению с больными СД типа 2 в этой возрастной категории.
В итоге, у больных СД типа 2 наблюдается прогрессивное усугубление ДЭ с увеличением возраста в возрастной категории от 40 до 55 лет. Отсутствие корреляционной зависимости от возраста в группе от 56 до 70 лет, возможно, указывает на завершение ремоделирования сосудистой стенки, т.е. у больных СД ремоделирование сосудистой стенки заканчивается быстрее, чем у практически здоровых лиц.
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от давности выявления диабета.
По результатам средних значений в настоящем исследования было установлено следующее.
У больных СД типа 2 эндотелийзависимый прирост диаметра ITA в I группе со средней длительностью обнаружения диабета 3,1+0,4 года был больше, чем во II, где средняя длительность составляла 10+0,6 лет, однако достоверных различий не наблюдалось. В тоже время, в указанных группах больных достоверно превышал данный показатель в III группе со средней длительностью обнаружения диабета лет.
При индивидуальном исследовании функция эндотелия была сохранена у 46,7% пациентов I группы с СД типа 2, что было больше, чем во II - 36,4%, однако значимых различий выявлено не было. В III группе больных нормальная функция эндотелия наблюдалась в 28,6% случаев, что достоверно меньше вышеуказанных групп (рис.1).
Рис. I. Частота сохранной ЭЗВД в 4 обследуемых группах в зависимости от давности обнаружения СД.
Таким образом, предполагается, что функция эндотелия у больных СД типа 2 ухудшается по мере увеличения длительности заболевания. Отсутствие значимых различий в ДЭ между группами с меньшей длительностью СД типа 2,' возможно, связано с преобладанием роли других более значимых факторов в её развитии. С другой стороны, это может быть связано с трудностью выявления начала манифестации диабета
Результаты исследования, средних значений ЭНЗВД указывали на практически равные показатели прироста ПА после пробы с нитроглицерином во всех группах больных СД типа 2, что было достоверно ниже полученных данных в группе сравнения.
При индивидуальном « изучении ЭНЗВД были получены результаты, аналогичные анализам средних значений в исследуемых группах.
Следует полагать, что ремоделирование сосудистой стенки у больных СД типа 2 не зависит от длительности манифестации заболевания (выявленной анамнестически).
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от фактора курения.
По мнению ряда авторов (Cooke J., 1994, Гогин Е.Е., 1998), табакокурение вызывает подавление выработки N0, усиление агрегации и адгезии тромбоцитов, что приводит к нарушению функции эндотелия. Дозозависимое снижение ЭЗВД у здоровых курильщиков отмечено в работах D.S. Celermajer (1996), J. Deanfield et al. (1996). По результатам настоящего исследования было установлено следующее.
Степень ЭЗВД у не курящих пациентов в группе СД типа 2 была выше по сравнению с курильщиками, однако значимых различий не отмечалось. Между тем, в группе сравнения данное различие имело статистически достоверный характер. Индивидуальное исследование ЭЗВД показало аналогичную картину.
Следует предполагать, что ДЭ у больных СД типа 2, также как у практически здоровых людей усугубляется с курением. В тоже время, отсутствие достоверных различий в группе больных СД может свидетельствовать о преобладающей роли других факторов риска в прогрессировании ДЭ.
При исследовании ЭНЗВД ПА у больных СД типа 2 в группе не курящих отмечалась достоверно более высокая степень прироста диаметра по сравнению с курильщиками. В группе практически здоровых людей также отмечалась достоверная разница в степени ЭНЗВД в исследуемых категориях пациентов. В
тоже время, показатели ЭНЗВД у больных СД типа 2 были значимо ниже сопоставимых групп сравнения. Индивидуальное исследование степени ЭНЗВД также подтвердило полученные при изучении средних значений результаты.
Таким образом, наличие достоверной разницы степени ЭНЗВД ПА между не курящими и курящими табак может свидетельствовать о влиянии курения на процессы сосудистого ремоделирования у больных СД типа 2..
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня гликемии натощак. При анализе результатов средних значений исследования было получено следующее (табл. 3).
Таблица 3
Динамика диаметра ПА на фоне пробы с реактивной гиперемией в зависимости от уровня гликемии натощак,
(М+т)
Показатели Больные СД типа 2 Группа сравнения
Гликемия натощак ммоль/л I группа 5,6-6,1 II группа 6,2-7,0 III группа 7,1-18,9
Диаметр исходно, мм 4,2+0,16 4,22+0,24 4,12+0,1 3,9+0,21
Диаметр после нагрузки, мм ■ 4,53+0,2* 4,57+0,26 4,41+0,1* 4,43+0,21*
% прироста диаметра 8,9+0,7# 8,16+0,9# 6,95+1,0#Л 13,43+1,2
*- отличие с исходным значением, р<0,05.
отличие с группой сравнения, р<0,05. Л- отличие с I группой СД типа 2, р<0,05. Степень ЭЗВД ПА в I группе со средним уровнем гликемии натощак 6,0+0,1 ммоль/л была больше по сравнению со II группой, средний уровень
гликемии натощак которой составлял ммоль/л, однако различия имели
незначимый характер.
В тоже время, в вышеуказанных группах различие степени ЭЗВД с III группой со средним уровнем гликемии натощак 13,5 +1,5 ммоль/л имело значимый характер.,
Таким образом, предполагается, что» ДЭ у больных СД типа 2 усугубляется по мере нарастания уровня гликемии крови натощак. В тоже время, наличие статистически, значимых, различий показателей ЭЗВД у пациентов в группах с более низким уровнем гликемии натощак по сравнению с пациентами, имеющими уровень гликемии натощак в среднем ммоль/л, может указывать на достоверное ухудшение ДЭ при декомпенсации СД.
Анализ результатов средних значений ЭНЗВД ПА показал практически одинаковую степень прироста диаметра после пробы с нитроглицерином во всех исследуемых группах, больных СД типа 2. Между тем, в группе практически здоровых людей степень ЭНЗВД достоверно превышала значения во всех группах больных СД типа 2.
Индивидуальный анализ в исследуемых группах подтвердил вышеуказанные результаты.
Таким образом, наличие равных значений ЭНЗВД у больных СД типа 2 может свидетельствовать об отсутствии влияния уровня гликемии натощак на сосудистое ремоделирование.
При исследовании корреляционной зависимости были выявлены отрицательные связи между уровнем гликемии натощак и изучаемыми параметрами только в группе с самым низким уровнем гликемии натощак. В группах со средним значением гликемии натощак ммоль/л и
ммоль/л достоверных корреляций выявлено не было.
Таким образом, следует полагать, что даже небольшое повышение гликемии натощак приводит к появлению ДЭ.
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня ОХ в сыворотке крови По данным анализа результатов средних значений настоящего исследования было получено следующее.
Степень ЭЗВД у больных СД с повышенным уровнем ОХ в сыворотке крови была значимо ниже группы с низкими показателями холестерина. В тоже время, у пациентов с СД с низким уровнем ОХ степень ЭЗВД имела пограничное с нормой значение (10,56+1,02%), что указывает на необходимость достижения таковых целевых уровней ОХ для предотвращения ДЭ (табл. 4).
Таблица 4
Динамика диаметра ПА на фоне пробы с реактивной гиперемией в зависимости от уровня ОХ в сыворотке крови,
Показатели Больные СД типа 2 Группы сравнения'
I группа 3,1-5,5 ммоль/л' II группа 5,56-10,6 ммоль/л I группа ■ 3,1-5,5 ммоль/л II группа- 5,56-8,73 ммоль/л
Диаметр исходно, мм 4,05+0,18 4,07+0,17 4,02+0,16 3,59+0,18
Диаметр после пробы, мм 4,47+0,16* 4,38+0,2 4,61+0,21* 3,99+0,14*
% прироста диаметра 10,56±1,02# 8,1±1,1# 15,2+2,27 11,7+0,9
*- отличие с исходным значением, р<0,05. отличие с группой сравнения, р<0,05.
Анализ результатов средних значений ЭНЗВД ПА показал однотипные с ЭЗВД, но разные по значениям изменения показателей.
Индивидуальное изучение данного параметра указывало на достоверность различий у пациентов с СД типа 2 с пониженным и повышенным содержанием холестерина в сыворотке крови с сохранностью ЭНЗВД ПА соответственно в 72,7% и 53,1% случаев.
Таким образом, следует полагать, что у пациентов с СД типа 2 уровень ОХ в сыворотке крови влиял на усугубление ДЭ, в тоже время, у пациентов с низким содержанием холестерина наблюдались минимальные изменения функции эндотелия.
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня альбумина в моче
При анализе результатов средних значений исследования было получено следующее.
Степень ЭЗВД ПА у больных СД типа 2 с нормоальбуминурией была выше по сравнению с МАУ, которая в свою очередь превышала данный показатель у пациентов с протеинурией. В тоже время, достоверное отличие наблюдались только между группой с нормоальбуминурией и пациентами в протеинурической стадии ДН.
Индивидуальный анализ в исследуемых группах подтвердил вышеуказанные результаты (рис. 2).
Рис. 2. Частота сохранной ЭЗВД в 4 обследуемых группах в зависимости от уровня альбуминурии.
В итоге, можно предположить, что у больных СД типа 2 по мере нарастания уровня альбумина в моче усугубляется ДЭ. В тоже время, наличие
статистически значимых различий показателей ЭЗВД между пациентами с СД типа 2 с нормоальбуминурией и в протеинурической стадии ДН может указывать на достоверное ухудшение ДЭ у последних.
Анализ результатов средних значений ЭНЗВД ПА показал, что у больных СД типа 2 с нормоальбуминурией и МАУ показатели прироста диаметра одинаковые и были достоверно выше значений в группе с протеинурией. В тоже время, у последних показатели прироста указывали- на глубокое нарушение ЭНЗВД. В группе сравнения значение ЭНЗВД достоверно превышало таковое у больных СД типа 2 всех групп:
Индивидуальный анализ значений ЭНЗВД в исследуемых группах подтвердил вышеуказанные результаты.
У больных СД типа 2 наличие сохранной ЭНЗВД в группах с нормоальбуминурией и МАУ указывает на начальные стадии процессов сосудистого ремоделирования, Нарушенная ЭНЗВД ПА у пациентов в протеинурической стадии ДН может свидетельствовать о наличии структурных изменений сосудистой стенки, что указывает на необходимость нормализации функции эндотелия уже в стадии нормоальбуминурии и МАУ для предотвращения данных изменений.
При исследовании корреляционной взаимосвязи между уровнем альбумина в моче и показателями функции эндотелия были получены значимые связи только у пациентов с СД типа 2 с протеинурией. Так, отмечалась средней силы положительная корреляция с исходным диаметром и отрицательная средней силы с ЭЗ- и ЭНЗВД ПА.
Таким образом, установлено, что функция эндотелия у больных СД прогрессивно ухудшается с появлением клинической нефропатии. Данный -факт, по-видимому, связан с потерей организмом в больших количествах белковых и других молекул, участвующих в синтезе местных вазоактивных веществ, регулирующих сосудистый тонус.
ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня САД.
По данным Y. Kimura (1999) снижение ЭЗВД у больных ЛГ достоверно коррелировало с уровнем АД. Теоретически это согласуется с одним из предполагаемых механизмов нарушения продукции вазорелаксирующих субстанций при АГ в виде реакции на хронически повышенное напряжение сдвига (Wood P.D., 1998, Lavera V. et al ,1999).
При анализе результатов средних значений настоящего исследования было получено следующее.
Процент ЭЗВД ПА у больных СД типа 2 с САД, соответствующим нормальной и I степени АГ, был достоверно выше по сравнению с пациентами со II и III степенью АГ. Такая же картина наблюдалась в группе сравнения. В тоже время, у больных СД типа 2 степень ЭЗВД была статистически значимо ниже сопоставимых групп сравнения.
Индивидуальный анализ в исследуемых группах подтвердил вышеуказанные результаты.
Таким образом, достоверное различие степени ЭЗВД у больных СД типа 2 с нормальным и I степени САД по сравнению с пациентами, САД которых соответствует II - III степени АГ, может свидетельствовать о роли данного фактора в усугублении ДЭ.
При анализе средних значений показателей относительного прироста диаметра ПА после пробы с нитроглицерином (ЭНЗВД) у больных СД типа 2 отмечались аналогичные ЭЗВД закономерности, однако значимых различий выявлено не было. Между тем, в группах сравнения, наоборот, отмечалось значимое различие ЭНЗВД ПА между группой пациентов с нормальным и I степени САД и группой со II и III степенью АГ.
У больных СД типа 2 при индивидуальном анализе сохранная ЭНЗВД была получена в 58,3% случаев с нормальным и I степени САД и у 52,6% пациентов со II - III степеням АГ, что также указывало на отсутствие значимых различий.
Таким образом, отсутствие значимых различий степени ЭНЗВД ПА у больных СД типа 2 с нормальным и I степени САД по сравнению с пациентами, САД которых соответствует II - III степени АГ, может свидетельствовать о незначительной роли данного фактора на уже состоявшееся сосудистое ремоделирование.
ВЫВОДЫ
1. У больных СД типа 2 имеется отчетливая дисфункция эндотелия, проявляющаяся снижением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией.
2. Среди пациентов без нарушения углеводного обмена функция эндотелия сохранена, однако такие факторы риска как возраст, курение, гиперхолестеринемия и особенно повышенное систолическое артериальное давление играют значимую роль в ее изменении.
3. Снижение индуцированного нитроглицерином прироста диаметра плечевой артерии сопровождается уменьшением степени ее эндотелийзависимой вазодилатации, что указывает на усугубление функции эндотелия у больных СД типа 2.
4. У больных СД типа 2 с увеличением уровня гликемии натощак происходит закономерное ухудшение сосудодвигательной функции эндотелия в виде значимого снижения прироста диаметра плечевой артерии на фоне пробы с реактивной гиперемией. Аналогично, по мере нарастания выраженности альбуминурии у пациентов от нормо- до протеинурической стадии диабетической нефропатии, также отмечается достоверное снижение эндотелийзависимой вазодилатации.
5. Возраст пациента, как независимый фактор риска сосудистых осложнений, у больных СД типа 2 имеет самостоятельное значение в диапазоне от 40 до 55 лет, что подтверждается наличием наиболее выраженной дисфункции эндотелия в этот период. В развитии нарушений, функции эндотелия у больных СД типа 2 значимую роль играют также такие факторы
риска сосудистых осложнений, как давность обнаружения диабета, повышенный уровень общего холестерина в сыворотке крови и, особенно, повышенное систолическое артериальное давление, что подтверждается достоверным снижением эндотелийзависимого прироста диаметра плечевой артерии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки степени тяжести эндогелиального сосудистого повреждения и контроля над обратимостью ДЭ на ранних стадиях ее развития, целесообразно определение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных СД типа 2.
2. В состав комплексной терапии больным СД типа 2, для профилактики сосудистых осложнений, желательно включение препаратов, нормализующих сосудодвигательную функцию эндотелия.
3. Возможным показанием к началу терапии, направленной на улучшение функции эндотелия, у пациентов с СД типа 2 можно считать возраст старше 40 лет, уровень общего холестерина > 5,5 ммоль/л, гликемии натощак - > 6,2 ммоль/л, систолического артериального давления -соответствующий I степени АГ.
4. Наличие микроальбуминурии, а тем более протеинурии при диабетической нефропатии, следует расценивать как одно из показаний к назначению препаратов, улучшающих функцию эндотелия у больных СД типа 2.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Функция эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2 с различным уровнем липидов крови. // Тезисы докладов итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. - СПб.: ВмедА. - 2003. - С. 145.
2. Оценка функции эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2 на фоне артериальной гипертензии. // Тез. докладов итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. - СПб.: ВмедА. - 2003. - С. 146-147.
3. Функция эндотелия у больных сахарным, диабетом типа 2 с клинической нефропатией. // Тез. докладов Всероссийской научно -практическая конференция: «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященная 80 - летаю со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина.
- СПб., - 2003. - С. 7. (соавт.: Баранов В.Л., Нагибович О.А.)
4. Функция эндотелия у больных сахарным диабетом типа. 2 и артериальной гипертензией. // Тез. докладов Всероссийской научно -практическая конференция: «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80 - летаю со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина.
- СПб., - 2003. - С. 134. (соавт.: Шустов СБ., Нагибович ОА.).
5. Оценка скоростных характеристик кровотока в плечевой и почечной артериях на фоне пробы с нитроглицерином у больных сахарным диабетом типа 2. // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской Академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб.: ВмедА. - 2003. - С. 157. (соавт.: Баранов B.Л., Нагибович О.А.).
6. Особенности внутрипочечного кровотока у больных сахарным диабетом типа 2 на фоне пробы с нитроглицерином. // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской Академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб.: ВмедА. - 2003. - С. 320. (соавт.: Баранов В.Л., Нагибович О.А.).
7. Дисфункция эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от уровня гликемии натощак // Материалы конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов. - СПб.: ВмедА. - 2004. - С. 157158.
8. Дисфункция эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от длительности обнаружения сахарного диабета // Материалы конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов. — СПб.: ВмедА. - 2004. - С. 158.
Подписано в печать®-®*«'* Формат 60x84 ■/,
Объем пл._Тираж (со экз._Заказ № угу
Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
»- 75 94
Оглавление диссертации Цатурян, Вардан Викторович :: 2004 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ДЭ И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СД ТИПА 2 (обзор литературы).
1.1. Роль эндотелия в обеспечении внутрисосудистого гомеостаза и поддержании сосудистого тонуса.
1.2. Клиническая оценка функции эндотелия.
1.3. ДЭ у больных СД типа 2.
1.3.1. Воздействие гипергликемии на ДЭ у больных СД типа 2.
1.3.2. Воздействие продуктов неферментативного гликозилирования на ДЭ у больных СД типа 2.
1.3.3. Воздействие продуктов полиолового пути превращения глюкозы на ДЭ у больных СД типа 2.
1.3.4. Воздействие протеинкиназы С на ДЭ у больных СД типа 2.
1.3.5. Воздействие свободных радикалов и гипоксии на ДЭ у больных СД типа 2.
1.4. Участие ДЭ в прогрессировании сосудистых осложнений у больных СД типа 2.
1.5. Факторы риска сосудистых осложнений СД типа 2 и сосудодвигательная функция эндотелия.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика обследованных лиц.
2.1.1. Клинико-лабораторная характеристика больных СД типа 2.
2.1.2. Клинико-лабораторная характеристика группы сравнения.
2.1.3. Характеристика больных СД типа 2, распределенных по группам в зависимости от изучаемых факторов риска сосудистых осложнений.
2.2. Характеристика методов исследования.
2.2.1. Методика определения ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии.
2.2.2. Дополнительные методы исследования.
2.2.3. Методы статистической обработки результатов.
Глава 3. СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ СД ТИПА 2 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
3.1. Показатели функции эндотелия у обследованных лиц с СД типа 2 и группы сравнения.
3.2. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от пола.
3.3. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от возраста.
3.4. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от давности обнаружения диабета.
3.5. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от фактора курения.
3.6. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня гликемии натощак.
3.7. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня ОХ в сыворотке крови.
3.8. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня альбумина в моче.
3.9. ДЭ у больных СД 2 в зависимости от уровня САД.
3.10. ДЭ у больных СД типа 2 в зависимости от уровня ДАД.
3.11. Зависимость показателей отражающих функцию эндотелия от факторов риска сосудистых осложнений у больных СД типа 2.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Цатурян, Вардан Викторович, автореферат
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) типа 2 является одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Число больных СД в мире превышает 150 млн. человек и ежегодно увеличивается на 5-7% [Дедов И.И. с соавт., 2001а; Bloomgarden Z.N., 1996; Kopelman P.G., Albon L., 1997]. При этом, 80% от общего числа больных приходится на диабет типа 2. Высокая смертность и частая инвалидизация больных СД, обусловленная развитием поздних микро- и макрососудистых осложнений, определяет приоритетность изучения данного заболевания в национальных системах здравоохранения всех стран мира [Балаболкин М.И., 2000; Cefalu W.T., 1996; Watkins PJ. et al., 1996].
Вместе с тем, СД представляет собой классическую модель поражения микро- и макрососудистого русла, что проявляется в развитии типичных осложнений этого заболевания: диабетической ретинопатии у 80—90% больных, диабетической нефропатии (ДН) у 35—40 % больных, атеросклероза магистральных сосудов у 70 % больных. Столь масштабного поражения всего сосудистого русла не происходит ни при одном другом заболевании (иммунной или иной природы) [Дедов И.И. с соавт., 20016].
В последние годы большой интерес представляет концепция о нарушении функционального состояния эндотелия у больных СД типа 2, как фактора, способствующего атеросклеротическому повреждению сосудов и развитию сосудистых осложнений.
Дисфункция эндотелия (ДЭ) характеризуется снижением синтеза вазодилататоров, достоверным увеличением уровня вазоконстрикторов и прокоагулянтов [Cohen R., 1993., Poston L., Taylor P., 1995], что приводит к снижению эндотелийзависимой вазодилатации и повышению адгезивности эндотелиальных клеток [Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003; Vanhoutte P.M., 1997]. Считается, что эндотелиальная дисфункция при СД развивается достаточно рано [Шустов С.Б., Астамирова Х.С., 2003] и вовлечена в патогенез диабетической микро- и макроангиопатии [Guerci В. et al., 2001]. Беспрепятственное проникновение глюкозы в эндотелиальные клетки нарушает сбалансированную выработку эндотелием вазоактивных факторов, факторов свертывающей системы крови, факторов роста и пролиферации. В результате, нарушается внутриорганная и тканевая гемодинамика, активируются процессы тромбообразования, пролиферации сосудов и гладкомышечных клеток [Дедов И.И. с соавт., 20016].
Появление в последние годы относительно простых неинвазивных методик для оценки сосудодвигательной функции эндотелия, к которым относятся определение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) в пробе с реактивной гиперемией и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) на фоне пробы с нитроглицерином [Сидоренко Б.А., 2000; Celermajer D.S. et al., 1992], позволило показать наличие ДЭ у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), с артериальной гипертензией (АГ) [Балахонова Т.В. с соавт. 1998; Иванова О.В. с соавт., 1998.; Винник Т.А., 2001], при гиперхолестеринемии и курении [Zeicher A.M. et. al., 1994; Kaku В. et al., 1998]. Данные об изменениях эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных СД не столь однозначны. В ряде крупных исследований продемонстрировано нарушение ЭЗВД у больных СД типа 1 [Шестакова М.В. с соавт., 2003; JohnstonM. et al., 1992; Clarkson P. et al., 1996]. В то же время, работы по исследованию нарушений сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД типа 2 малочисленны [Watts G.H. et al., 1996]. Полагают, что развитие ДЭ у пациентов с СД связано с такими факторами как гипергликемия, оксидативный стресс, метаболизм глюкозы по полиоловому пути, протеинкиназа С, конечные продукты гликозилирования (Горбенко Н.И., 2000; Chan N. et al., 2000). Вместе с тем, до настоящего времени остается недостаточно изученным вклад в развитие ДЭ таких антропометрических, метаболических, гемодинамических факторов как пол, возраст, давность обнаружения диабета, курение, уровень гликемии натощак и общего холестерина (ОХ) в сыворотке крови, систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), уровень альбуминурии, часто приводящих к различным микро- и макрососудистым осложнениям у больных СД типа 2. Значение этих факторов в отношении развития ДЭ до настоящего времени точно не оценено, поскольку в различных экспериментальных и клинических исследованиях были получены неоднозначные, а подчас и противоречивые результаты.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение взаимосвязи ДЭ с различными антропометрическими, метаболическими, гемодинамическими и другими факторами риска сосудистых осложнений у больных СД типа 2.
Цель исследования
Оценить состояние функции эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2, а также зависимость дисфункции эндотелия от других факторов риска сосудистых осложнений.
Задачи
1. Оценить степень эндотелийзависимой и независимой вазодилатации плечевой артерии у больных СД типа 2.
2. Оценить степень эндотелийзависимой и независимой вазодилатации плечевой артерии у лиц без нарушений углеводного обмена.
3. Изучить вклад различных факторов риска сосудистых осложнений в развитие ДЭ у больных СД типа 2.
Научная новизна
Впервые у больных СД типа 2 изучено влияние факторов риска сосудистых осложнений на состояние функции эндотелия.
Впервые показана зависимость степени усугубления ДЭ у больных СД типа 2 от повышенного уровня гликемии натощак и общего холестерина в сыворотке крови, являющихся факторами риска сосудистых осложнений.
Впервые у больных СД типа 2 продемонстрирована взаимосвязь между повышением САД и протеинурией с одной стороны и ДЭ - с другой.
Практическая значимость
1. Показана высокая информативность неинвазивного метода ультразвукового определения эндотелийзависимой и независимой вазодилатации ПА для оценки сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД типа 2.
2. Выявленные зависимости дисфункции эндотелия от повышенного уровня гликемии натощак, общего холестерина в сыворотке крови, альбуминурии и САД у больных СД типа 2 позволяют предполагать, что своевременная борьба с данными факторами риска будет способствовать уменьшению частоты и тяжести сосудистых осложнений и приведет к улучшению качества жизни, снижению высокой инвалидизации и летальности у данной категории пациентов.
3. Полученные данные позволяют расценивать микроальбуминурию (МАУ) как один из предикторов дисфункции эндотелия у больных СД типа 2, что позволит начать раннюю терапию, направленную на улучшение функции эндотелия уже на данной стадии диабетической нефропатии.
4. Выявленное прогрессивное ухудшение функции эндотелия в молодом возрасте у больных СД типа 2 определяет необходимость улучшения состояния эндотелиальных клеток уже на этом этапе развития дисфункции эндотелия.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Больным СД типа 2 свойственно снижение прироста диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией.
2. У лиц без нарушения углеводного обмена эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии меняется, не выходя за пределы нормы.
3. У больных СД типа 2 существует прямая корреляционная зависимость между эндотелийзависимым приростом диаметра плечевой артерии и вазодилатацией после пробы с нитроглицерином.
4. Изменения диаметра плечевой артерии в ответ на пробу с реактивной гиперемией у больных СД типа 2 зависят от нарушения углеводного обмена: по мере нарастания уровня гликемии снижается прирост диаметра плечевой артерии. Вместе с тем, у пациентов с нормоальбуминурией после окклюзии плечевой артерии манжетой отмечается максимальный прирост, а у больных в протеинурической стадии диабетической нефропатии наблюдается минимальный прирост диаметра плечевой артерии.
5. Среди больных СД типа 2 в возрасте от 40 до 55 лет выявляется более низкая степень эндотелийзависимого прироста диаметра плечевой артерии по сравнению со старшей возрастной категорией. С увеличением давности обнаружения заболевания, а также повышением уровня общего холестерина и систолического артериального давления наблюдается значимое снижение степени эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Основные материалы и положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина (апрель 2003 г.), VI Всероссийской Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (апрель 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии усовершенствования врачей имени профессора Н.С. Молчанова, а также используются на одноименной кафедре при изложении лекций для слушателей факультета руководящего состава Военно-медицинской академии, посвященных актуальным проблемам диабетологии, и факультета усовершенствования и переподготовки врачей на цикле диабетология, эндокринология.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 1 главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает названия 187 работ (41 отечественных и 146 иностранных авторов).
Заключение диссертационного исследования на тему "Дисфункция эндотелия и ее взаимосвязь с другими факторами риска сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа"
139 ВЫВОДЫ
1. У больных СД типа 2 имеется отчетливая дисфункция эндотелия, проявляющаяся снижением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией.
2. Среди пациентов без нарушения углеводного обмена функция эндотелия сохранена, однако такие факторы риска как возраст, курение, гиперхолестеринемия и особенно повышенное систолическое артериальное давление играют значимую роль в ее изменении.
3. Снижение индуцированного нитроглицерином прироста диаметра плечевой артерии сопровождается уменьшением степени ее эндотелийзависимой вазодилатации, что указывает на усугубление функции эндотелия у больных СД типа 2.
4. У больных СД типа 2 с увеличением уровня гликемии натощак происходит закономерное ухудшение сосудодвигательной функции эндотелия в виде значимого снижения прироста диаметра плечевой артерии на фоне пробы с реактивной гиперемией. Аналогично, по мере нарастания альбуминурии у пациентов от нормо- до протеинурической стадии диабетической нефропатии, также отмечается достоверное снижение эндотелийзависимой вазодилатации.
5. Возраст пациента, как независимый фактор риска сосудистых осложнений, у больных СД типа 2 имеет самостоятельное значение в диапазоне от 40 до 55 лет, что подтверждается наличием наиболее выраженной дисфункции эндотелия в этот период. В развитии нарушений функции эндотелия у больных СД типа 2 значимую роль играют также такие факторы риска сосудистых осложнений, как давность обнаружения диабета, повышенный уровень общего холестерина в сыворотке крови и особенно повышенное систолическое артериальное давление, что подтверждается достоверным снижением эндотелийзависимого прироста диаметра плечевой артерии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки степени тяжести эндотелиального сосудистого повреждения и контроля над обратимостью ДЭ на ранних стадиях ее развития, целесообразно определение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных СД типа 2.
2. В состав комплексной терапии больным СД типа 2, для профилактики сосудистых осложнений, желательно включение препаратов, нормализующих сосудодвигательную функцию эндотелия.
3. Возможным показанием к началу терапии, направленной на улучшение функции эндотелия, можно считать возраст старше 40 лет, уровень общего холестерина > 5,5 ммоль/л, гликемии натощак - > 6,2 ммоль/л, систолического артериального давления - соответствующий I степени АГ.
4. Наличие микроальбуминурии, а тем более протеинурии при диабетической нефропатии, следует расценивать как одно из показаний к назначению препаратов, улучшающих функцию эндотелия у больных СД типа 2.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Цатурян, Вардан Викторович
1. Алмазов В.А., Беркович O.A., Ситникова М.Ю. с соавт. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в раннем возрасте. // Кардиология. 2001. - № 5. - С.26-29.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Кардиология для врача общей практики: Том 1. Гипертоническая болезнь. СПб.: Издательство СПбГМУ, 2001.- 127с.
3. Аминева Н.В., Сальцева М.Т, Занозина О.В., Батюкова О.Г., Боровков H.H. Коагуляционные признаки эндотелиального стресса у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией // Проблемы эндокринологии.-2002.- Т.48, № 9.- С.27-30.
4. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. - 671 с.
5. Балахонова Т.В., Погорелова O.A., Алиджанова Х.Г. и др. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией // Терапевтический архив 1998. - № 4. - СЛ 5-19.
6. Бокуняева Н.И. и др. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования / Под ред. Е.А. Кост издание 2-е испр. и доп. М.: Медицина, 1975. - 383 с.
7. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. — М.: Информационно издательский дом «Филин». 1997. 608 с.
8. Ванхутте П.М. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и торможение активности ангиотензинпревращающего фермента. // Кардиология 1996. - № 11. - С.41-46.
9. Винник Т.А. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с другими факторами риска Дис. . канд. мед. наук. 14.00.06 // Санкт-Петерб, гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. СПб., 2001.-120 с.
10. Гогин Е.Е. Курение, эндотелий и гипертоническая болезнь. // Клин. мед. 1998. - Т.76, № 11. - С. 10-13.
11. Горбенко Н.И. Молекулярные механизмы развития диабетических микроангиопатий и их фармакологическая коррекция. // Вопросы биол. мед. фарм. химии. — 2000. № 1. - С. 17-22
12. Грацианский H.A. Предупреждение обострений коронарной болезни сердца. Вмешательства с недоказанным клиническим эффектом: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антиоксиданты // Кардиология 1998. - № 6. - С.4-17.
13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. -М.: Медицина, 2001а. 176 с.
14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Кочемасова Т.В., Северина И.С., Барышников А.Ю. ДЭ в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета // Рос. физиол. журн. им. И.М.Сеченова. 20016.- Т.87, № 8. -С.1073-1084.
15. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Клебанова М.Е., Креминская В.М., Чазова Т.Е. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение. М.: ГУЛ «Медицина для Вас», 2003. - 170 с.
16. Дженингс П. Механизмы, лежащие в основе развития диабетической микроангиопатии // Диабетография. 1995. - № 3. - С.22-24.
17. Джурич Д., Стефанович Е., Тасич Н. с соавт. Применение тестов реактивности ПА при оценке дисфункции эндотелия в процессе старения // Кардиология 2000. - № 11 .- С.24-27,
18. Зайнулина М.С., Мозговая Е.В., Свечников П.Д. с соавт. Диагностическая ценность определения циркулирующих в крови эндотелиальных клеток // Патофизиология микроциркуляции и гемостаза: Сб. науч. тр. // Издательство СПбГМУ. СПб., 1998. - С.384-389.
19. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Кудряшова О.Ю. с соавт. Функциональное состояние эндотелия у больных артериальнойгипертонией и ишемической болезнью сердца // Кардиология 2000. - № 6. -С. 14-17.
20. Затейщикова A.A., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. 1998. - № 9. - С.68-80.
21. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. с соавт. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации ПА у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения // Кардиология 1997. - № 7. - С.41-46.
22. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов // Терапевтический архив - 1997. - № 6. - С.78-83.
23. Марцинкевич Г.И., Ким В.Н., Ковалев И. А. с соавт. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и их неинвазивная оценка с использованием функциональных проб у лиц с факторами риска атеросклероза // Кардиология 2000. - № 12. - С.56-58.
24. Марцинкевич Г.И., Коваленко И.А., Соколов A.A., Ким В.Н. Сопоставление результатов функциональных проб, использующихся внеинвазивной оценке функции эндотелия. // Терапевтический архив 2002. -№4.-С.16-18.
25. Насонов E.JL, Баранов A.A., Шилкина Н.П. Маркеры активации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора Виллебранда и ангиотензинпревращающий фермент): клиническое значение // Клиническая медицина 1998. - № 11.- С.4-9.
26. Палагнюк В.Г. Разработка тест-систем рецепторно ферментативного анализа для определения микроальбуминурии // Дис. . канд. мед. наук. ВмедА СПб, 2001. - 164 с.
27. Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. с соавт. Биохимия и физиология семейства эндотелинов // Кардиология 2000. -№ 6. - С.78-85.
28. Петрищев H.H., Беркович O.A., Власов Т.Д. с. соавт. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиальных клеток в крови // Клиническая лабораторная диагностика -2001. -№ 1. С.50-52,
29. Петрищев H.H., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия // Петрищев H.H. Дисфункция эндотелия причины, механизмы, фармакологическая коррекция, СПб.: СПбГМУ, 2003. С. 4-38.
30. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статистики // Пер. с англ, М.: Финансы и статистика, 1982. -344 с.
31. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике: Современный подход // Пер. с англ. -М.: Финансы и статистика, 1982. 198 с.
32. Сидоренко Б.А. Методы изучения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса и их клиническое значение. М., 2000. - 21 с.
33. Соболева Т.Н., Иванова О.В., Карпов Ю.А. Состояние эндотелия при артериальной гипертонии и других факторах риска развития атеросклероза (обзор литературы-2) // Терапевтический архив1997.- №9. С. 80-83.
34. Стойко Ю.М., Сорока В.В., Ермаков Н.А., Боровский И.Э. Современные подходы к диагностике и лечению больных с диабетической стопой // Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия причины, механизмы, фармакологическая коррекция, СПб.: СПбГМУ, 2003. С.115-133.
35. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, - 1975. - 295 с.
36. Шахмалова М.Ш., Шестакова М.В., Чугунова JT.A., Дедов И.И. Вазоактивные факторы эндотелия сосудов у больных инсулин-независимым сахарным диабетом с поражением почек // Терапевтический архив. 1996 - № 6. - С.43-45.
37. Шестакова М.В., Ярек-Мартынов И.Р., Иванишина Н.С., Дедов И.И. Оценка вазомоторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом типа 1 на разных стадиях диабетической нефропатии. // Терапевтический архив 2003.-Т.75, № 6. -С. 17-21.
38. Шустов С.Б., Астамирова Х.С. Эндотелиопротекция при сосудистых осложнениях сахарного диабета // Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия причины, механизмы, фармакологическая коррекция, СПб.: СПбГМУ, 2003. С.108-114.
39. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований.- СПб.: ВмедА, 2002. 266 с.
40. Anderson T.J., Meredith I.T., Yeung А.С, et al, The effect of cholesterol- lowering and antioxidant therapy on endothelium-dependent coronary vasomotion // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332. - P.488-493.
41. Anderson TJ., Uehata A., Gerhard M.D. et al. Close relationship of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations // J. Am. Coll Cardiol. 1995. -Vol. 26. -P.1235-1241.
42. Andrews T.C., Raby K.s Barry J. et al. Effect of cholesterol reduction on myocardial ischemia in patients with coronary disease //
43. Circulation 1997, - Vol. 95.-P.324-328.
44. Balletshofer B.M; Rittig K; Enderle M.D; Volk.A; Maerker.E; Jacob.S; Matthaei S; Rett. K; Haring H.U. // Circulation. 2000. - Vol. 101, № 15.-P. 1780-4
45. Bassenge E. Endothelial function in different organs. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. - Vol. 39. - P.209-228.
46. Baynes J.W. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes // Diabetes. 1991. - Vol. 40 - P.405-412.
47. Blann A.D., Lip G.Y.H. Endothelial integrity, soluble adhesion molecule and platelet marker in type 1 diabetes mellitus. // Diabetic Medicine. -1998.-Vol. 15. P.634-642.
48. Bloomgarden Z.T. New and traditional treatment of glycemia in NIDDM // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19, № 3. - P.295-299.
49. Bticala R., Tracey K.J., Certimi A. Advanced glycosylation products quench nitric oxide and mediate defective endothelium-dependent vasodilatation in experimental diabetes // J. clin. Invest. 1991. - Vol. 87. -P.432-438.
50. Casino P.R., Kilcoyne C.M., Quyyumi A.A. et al. The role of nitric-oxide in endothelium-dependent vasodilation of hypercholesterolemic patients // Circulation 1993. - Vol. 88. - P. 2541-2547.
51. Cefalu W.T. Treatment of type II diabetes: what options have been added to traditional methods? // Postgrad. Med. 1996. - Vol. 99, № 3. - P. 109119.
52. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Georgakopoulos D. et al. Cigarettesmoking is associated with dose- related and potentially reversible impairment ofendothelium-dependent dilation in healthy young adults // Circulation 1993. Vol. 88. - P.149-2155.
53. Celermajer D. Endothelial Dysfunction: Does it matter? Is it Reversible? // J. of the American College of Cardiology 1997.
54. Celermajer D.S., Dollery C., Burch M. et, al. Role of endothelium in the maintenance of low pulmonary vascular tone in normal children // Circulation-1994. Vol. 89. - P.2041-2044.
55. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet 1992. - Vol. 340. - P.l 111-1115.
56. Celermajer D.S., Adams M.R., Clarcson P. Passive smoking and impaired endothelium arterial dilatation in healthy young adults // N.Engl. J. Med. 1996. - Vol. 18.-334:3. - P.150-154.
57. Celermajer D.Testing endothelial function using ultrasound //J. of Cardiovasc. Pharmacol. 1998. - Vol. 32, Suppl.3. - P.29-32.
58. Ceriello A. Coagulation activation in diabetes meilitus: the role of hypcrglycaemia and therapeutic prospects // Ibid. 1993. - Vol. 36. - P.l 1191126.
59. Ceriello A. Hyperglycemia: the bridge between non-enzymatic glycation and oxidative stress in the pathogenesis of diabetic complications. // Diabetes. 1999. - Vol. 12 - P.42-47.
60. Chan N.N., Vallance R., Colhoun H.M. Nitric oxide and vascular responses in type I diabetes // Diabetologia. 2000. - Vol. 43, № 2. - P. 137147.
61. Charbonneau. F. Use of measures of endothelial function to stratify risk. // Can-J-Cardiol. 2001. Vol. 17, Suppl A.18A-21A.
62. Cines D.B., Pollak E.S., Buck C.A. et al. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. // Blood 1998. -Vol. 91, № 10.-P.3527-3561.
63. Clarkson P., Celermajer D., Donald A. et al. Impaired vascular reactivity in insulin-dependent diabetes mellitus is related to disease duration and low density lipoprotein cholesterol levels. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. -Vol. 28. — P.573-579.
64. Cody R.J. The potential role of endothelin as a vasoconstrictor substrate in congestive heart failure // Eur. Heart. J. 1992. - Vol. 13. - P.I573-1578.
65. Cooke J.P., Tsao R.S. Is NO an endogenous antiatherogenic molecule? // Arterioscler Thromb. 1994. - Vol. 14. - P.653-655.
66. Cosentino F., Luscher T.F. Effects of blood pressure and glucose on endothelial function // Curr. Hypertens. Rep. 2001. - Vol. 3, №1. - P.79-88.
67. Craven P.A., Studer R.K., DeRubertis F.R. Impaired nitric oxide dependent cyclic guanosine monophosphate generation in glomeruli from diabetic rats. // J Clin Invest 1994. - Vol. 93. - P.311-320.
68. Cries F.A. Alternative therapeutic principles in the prevention of microvascular and neuropathic complications // Diabet. Res.clin. Pract. 1995. -Vol. 28, Suppl. - P. S201-S207.
69. Deanfield J. Passive smoking and early arterial damage. // Eur Heart J 1996. - Vol. 17. - P.645-646.
70. Desideri G., Ferri C., Bellini C. et al. Effects of ACE inhibition on spontaneous and insulin-stimulated endothelin-1 secretion: in vitro and in vivo studies // Diabetes 1997. - Vol. 46. - P.81-86.
71. Diercks G.F., van-Boven A.J., Hillege J.L., de-Jong P.E., Rouleau J.L., van-Gilst W.H. The importance of microalbuminuria as a cardiovascular risk indicator: A review. // Can. J. Cardiol. 2002. -Vol. 18, № 5 - P.525-35.
72. Dogra G., Rich L., Stanton K., Watts G.F Endothelium-dependent and independent vasodilation studies at normoglycaemia in type I diabetes mellitus with and without microalbuminuria. // Diabetologia. — 2001. Vol. 44, № 5. - P.593-601.
73. Drexler H., Zeiher A. Endothelial function in human coronary arteries in vivo. Focus on hypercholesterolemia // Hypertension 1991. - Vol. 18. - P.l 190-1199.
74. Egashira K., Hircock Y., Kai H. // Circulation -1994. Vol. 89. -P.2519-2524.
75. Feletou M., Vanhoutte P.M. Endothelium-dependent hyperpolarization of canine smooth muscle // Br. J. Pharmacol 1988. - Vol. 93. -P.515-524.
76. FitzGerald G.A., Brash A.R., Falardeau P. et al. Estimated rate of prostacyclin secretion into the circulation of normal man // L Clin. Invest. -1981, -Vol. 68. P.1272-1275.
77. Forte P., Copland M., Smith L. et al. Basal nitric oxide synthesis in essential hypertension // Lancet 1997. - Vol. 349. - P.837-842.
78. Furchgott R., Zawadzki J. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature 1980. - Vol. 288. - P.373-376.
79. Gilligan D.M., Badar D.M., Panza J.A. et al. Acute vascular effects of estrogen in postmenopausal women // Circulation 1994 - Vol. 90. - P. 786
80. Giugliano D., Ceriello A., Paotisso G. Diabetes meilitus, hypertension and cardiovascular disease: Role of oxidative stress // Metabolism. 1995.-Vol. 44.-P. 363-368.
81. Griffith T.M., Edwards D.H., Lewis M.J. et al. The nature of endothelium- derived relaxant factor // Nature 1984. - Vol. 308. - P.645-647.
82. Gryglewski R., Palmer R., Moncada S. Superoxide anion is involved in the breakdown of endothelium-derived vascular relaxing factor // Nature 1986. - 320. - P.454-456.
83. Guzik T.J., West N.E.J., Black E. et al. Vascular superoxide production by NAD(P)H oxidase. // Circulat Res 2000.- Vol. 86. - E85-E90.
84. Henzen C. Risikofaktoren der Arteriosklerose. // Schweiz-Rundsch-Med-Prax. 2001.-Bd.90. - H4.- S .91-5.
85. Harrison D.G. Cellular and molecular mechanism of endothelial cell disfunction. // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100. - P.2153-2157.
86. Hijmering M.L., Botst ML., Stroes E.S.G. et al. Non-invasive evaluation of vascular function // European Heart Journal Supplements. 1999. -Vol. 1, Suppl. M.-P. 18-26.
87. Hirata K., Shikata K., Matsuda M., Akjiama K., Sugimoto H., Kushiro M., Makino H. Increased expression of selectins in kidneys of patients with diabetic nephropathy. // Diabetology. .-1998.- Vol. 41. P.185—192.
88. Hirooka Y., Egashira K., Imaizumi T. et al. Effect of L-arginine on acetylcholme-induced endothelium-dependent vasodilatation differs between the coronary and forearm vasculatures in humans // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. -Vol. 24. - P.948-955
89. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sing of vessel wall lesions // Physiol. Bohemoslov. 1978. - Vol. 27, № 2. - P. 140-144.
90. Hladovec J., Prerovsky L, Stanek V. et al. Circulating endothelial cells in acute myocardial infarction and angina pectoris // Klin.Wochenschr. -1978.-Vol. 56. P.1033-1036.
91. Hogikyan R., Galecki A., Pitt B. et al. // J.Clin. Endocrinol.Metabol. 1998. - Vol. 83. - P.1946 - 1952.
92. Jilma B., Daliinger S., Hergovich N., et al. Effects of hyperinsulinemia on plasma levels of circulating adhesion molecules. // J.Clin. Endocrinol.Metabol. 2000. - Vol. 85, № 5. - P. 1748-51
93. Joannides R., Haefeli W., Binder L. et al. Nitrik oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo // Circulation- 1995. Vol. 91. - P.1314-4319.
94. Johnstone M.T., Gallagher S.J., Scales K.M. et al. Endothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Circulation -1992. Vol. 86, Suppl I: 1-618.
95. Kaku B., Mizuno S., Ohsato K. et. al. The correlation between coronary stenosis index and flowmediated dilation of the brachial artery // Jpn. Circ J. 1998. - Vol. 62, № 6. - P.425-430.
96. Kennedy L.A., Lyons T.J. Glycation, oxidation and lipoxidation in the development of diabetic complications // Metabolism. 1997. - Vol. 46, № 12.-Suppl. 1.-P. 14-21.
97. Kimura Y., Matsumoto M., Den Y. et. al. Impaired endothelial function in hypertensive elderly patients evaluated by high resolution, ultrasonography // Can. J. Cardiol. 1999. - Vol. 15, № 56. - P.563-568.
98. Kopelman P.G., Albon L. Obesity, non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome // Brit.Med.Bull. 1997.- Vol. 53, № 2. -P.322 - 340.
99. Krentz A. Insulin resistance // Br. Med. J. 1996. - Vol. 313, №30.- P.1385-1389.
100. Laurent S., Lacolley P., Brunet P. Flow-dependent vasodilatation of brachial artery in essential hypertension // Am. J. Physiol. 1990. - Vol.258. -H.1004-1011.
101. Lip G., Blann A. Von Willebrand factor and its relevance to cardiovascular disorders // Br. Heart J. 1995. - Vol. 12, № 6. - P.580-583.
102. Lorenzi M., Carliero E. Pathobiology of endothelial and other vascular cells in diabetes mellitus. // Diabetes.- 1991. Vol.40. - P.223—227.
103. Ludmer P.L., Selwyn A.P., Shook T.L. et.al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries // N. Engl. J. Med. -1986. -Vol. 315. P.1046-1051.
104. Luscher T. The endothelium. Target and promoter of hypertension? // Hypertension 1990. - Vol. 15. - P.482-485.
105. Luscher T.F. The endothelium and cardiovascular disease a complex relation //N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P.1081-1083.
106. Luscher T.F., Seo B.G., Buhler F.R. Potential role of endothelin in hypertension. Controversy on endothelin in hypertension // Hypertension 1993.- Vol.21.-P.752-757.
107. Luscher T., Noll G. Endothelium-dependent vasomotion in aging, hypertension, and heart failure // Circulation 1993. -Vol.87, Suppl 7. - P.97-102.
108. Luscher T., Vanhoutte P. The endothelium: modulator of cardiovascular function // Boca Raton. FL: CRC Press 1990. - 215P.
109. McLeod S.D., Lefer D.J., Merges C., Lutty G.A. Enhanced expression of intracellular adhesion molecule-1 and P-selectin in the diabetic human retina and choroid. // Amer. J. Pathol.- 1995.-.Vol. 147. P.642—652.
110. McVeigh G.E., Lemay L., Morgan D. et al. Effects of longterm cigarette smoking on endothelium-dependent responses in humans // Am. J, Cardiol. 1996. - Vol.78. - P.668-672.
111. Miller V., Vanhoutte P. Endothelium-dependent contractions to arachidonic acid are mediated by products of cyclooxygenase // Am. J, Physiol. 1985. - Vol. 248. - P.H432-H437.
112. Minor R., Myers P., Guerri R. // J. Clin. Invest. 1990. - Vol. 86. -P.2109-2116.
113. Moncada S., Herman A.G., Higgs E.A. et, al. Differential formation of prostacyclin (PGX or PGI2 by layers of the arterial wall; an explanation for the antithrombotic properties of vascular endothelium // Thromb. Res. 1977. -Vol. 11. - P.323-344.
114. Moncada S., Palmer R. M. J., Higgs E. A. Nitric oxide: physiology, pathophysiology, and pharmacology // Pharmacol Rev. 1991. - Vol. 43. -P. 109-142.
115. Motoyama T., Kawano H., Kugiyama K. Flow-mediated, endotelium-dependent dilatation, of the brachial arteries is impaired in patients with coronari spastic angina. // Am. Heart J. 1997. - Vol. 33. - P.263-267.
116. Nabel E.G., Selwyn A.P., Gani P. Large coronaiy arteries in humans are responsive to changing blood flow: an endothelium-dependent mechanism that fails in patients with atherosclerosis. // J. Am. Coll. Cardiol. -I990.-Vol. 16 -P.349-356
117. Neri S., Bruno C.M., Leotta C., D'Amico R.A., Pennisi G., Ierna D. Early endothelial alterations in non-insulin-dependent diabetes mellitus. // Int-J-Clin-Lab-Res.-1998. Vol. 28, № 2. P.100-3
118. Neunteufl T., Heher S., Lehetgruber M. et al. Effects of vitamin E chronic and acute endothelial dysfunction in smokers // J. Am. Coll. Cardiol. -2000.-Vol.35.-P.277-283.
119. Noll G., Wenzel R.R., Schneider M. et al. Increased activation of sympathetic nervous system and endothelin by mental stress in normotensive off spring of hypertensive parents // Circulation 1996. - Vol. 93. - P. 866-869.
120. Ohara Y., Peterson T., Harrison D. // J. Clin. Invest. 1993. - Vol.91. P.2546-2551.
121. Olson J.A., Whitelaw M., Mc Hardy K.C., Pearson D.W.M., Forrester J.V. Endothelial adhesion molecules for leucocytes are elevated in the diabetic retinopathy. // Diabetologya.- 1997.- Vol. 40. P. 1166-1171.
122. Osborne J., Lento P., Siegfried M. et. al. // Ibid. 1989. - Vol. 83. -P.463- 473.
123. Otsuka Y., Di Piero A., Hirt E. // Amer. J. PhysioL 1988. - Vol. 254. - P.H163-H169.
124. Pagano P.J., Tornheim K., Cohen R.A. // Amer. J. Physio. 1993. -Vol. 265. - P. H707-H712.
125. Palmer R., Ashton D., Moncada S. Vascular endothelial cells synthezise nitric oxide from L-arginine // Nature 1988. - Vol. 333. - P. 664666.
126. Panza J., Casino P., Kilcoyne C. // J. Amer. Coll. CardioL 1994. -Vol.23, № 7.-P.1610-1616.
127. Panza J., Quyumi A., Bnish J. et al. Abnormal endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P.22-27.
128. Pearson J.D., Gordon J.L. Nucleotide metabolism by endothelium // Annu. Rev. Physiol. 1985. - Vol. 47. - P.617-627.
129. Pedrinelli R., Dellomo G., Catapano G. et al. Relationship between carotid wall thickness and forearm blood flow reserve in hypertension // Coron. Artery Dis. 1995. - Vol. 6. - P.845-850.
130. Petty R.G., Pearson J.D. Endothelium-the axis of vascular health and disease //J. R. Coll. Physicians 1989. - Vol. 23. - P. 92-101.
131. Pieper G.M. Review of alterations in endothelial nitric oxide production in diabetes. // Hypertension -1998. Vol.31. - .P. 1047-1060.
132. Poredos P., Kek A. Relation of blunted dilation of the brachial artery in insulin-dependent diabetes mellitus to microalbuminuria. // Am-J-Cardiol.- 2000 Aug 1. Vol.86, № 3 - P.364-7
133. Porta M. Endothelium: the main actor in the remodelling of the retinal microvasculature in diabetes. // Diabetologia-1996.- Vol.39. P.739-744.
134. Poston L., Taylor P.D., Endothelium-mediated vascular function in insulin-dependent diabetes mellitus. // Clin Sei 1995. - Vol.88. - P.245-255.
135. Rinaldi G., Bohr D. // Hypertension -1989. -Vol. 13.- P.256-261.
136. Rubani G.M. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993. - Vol.22, Suppl. 4. - P. Sl-SH.
137. Sacks P.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. The effects of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 1001-1009.
138. Shimokawa H., Vanhoutte P. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1989. -Vol. 13.-P. 1402-1428.
139. Shoji T., Nishizawa J., Fukomoto M. et al. Inverse relationship between circulating oxidized low density lipoproteine and anti-oxLDL antibody levels in healthy subjects // Atherosclerosis 2000. - Vol. 148. - P.171-177.
140. Simon B., Cunningiham L., Cohen R. et al. // J.Clin. Invest 1990. -Vol.86. - P.75.
141. Sinoway L., Hendrickson C., Davidson W. et, al. Characteristics of flow- mediated brachial artery vasodilatation in human subjects // Circulât. Res. 1989.-Vol. 64. - P.32-42.
142. Sorensen K.E., Celermajer D.S., Georgakopouios D. Impairment of endothelium-dependent dilation is as early event in children wit familial hypercholesterolemia and is related to the lipoprotein (a) level. // J. Clin. Invest. -1994.-Vol. 93. -P.50-55.
143. Sudhir K., Jennings G.L., Funder J.W. et al. Estrogen enhances basal nitric oxid release in the forearm vasculature in perimenopausal women // Hypertension- 1996. Vol. 28. - P.330-334.
144. Taddei S., Mattei P., Virdis A. et al. Effect of potassium on vasodilation to acetylcholine in essential hypertension // Hypertension 1994. -Vol. 23. - P.485-490.
145. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Antihypertensive drugs and reversing of endothelial dysfunction in hypertension // Cum Hupertens. Rep. -2000. Vol. 2, № 1. - P.64-70.
146. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et ah Effects of ACE-inhibition on endothelium-dependent vasodilation in essential hypertensive patients // J. Hypertens. 1998. - Vol. 16. - P.447-456.
147. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Age-related reduction of NO availability and oxidative stress in humans // Hypertension 2001. - Vol. 38,
148. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Endothelial dysfunction in hypertension // J. Nephrol. -2000. Vol. 13, №3. - P.205-210.
149. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Lacidipine restores endothelium-dependent vasodilation in essential hypertensive patients // Hypertension 1997. - Vol. 30. - P. 1606-1612.
150. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women // Hypertension 1996. - Vol. 28. -P.576-582.
151. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et. al. Endothelial dysfunction in hypertension: fact or fancy? // J. of Cardiovascular Pharmacology 1998. - Vol. 32. - Suppl.3. - P.41-47.
152. Taddei S., Virdis A., Mattei P. et al. Aging and endothelial function in normotensive subjects and essential hypertensive patients // Circulation -1995. -Vol. 91. P.1981-1987.
153. Taddei S., Virdis A., Mattei P. et al. Effect of insulin on acetylcholine- induced vasodilation in normotensive subjects and patients with essential hypertension // Circulation 1995. - Vol. 92. - P.2911-2918.
154. Taddei S., Virdis A., Mattel P. et al. Vasodilation to acetylcholine in primary and secondary forms of human hypertension // Hypertension 1993. -Vol. 21. - P.929-933.
155. Taddei S., Virdis A., Mattei P. et al. Hypertension causes premature aging of endothelial function in humans // Hypertension 1997. - Vol. 29. -P.736-743.
156. Tang J., Zhu W., Lust W.D., Kern T.S. Retina accumulates more glucose than does the embriologically similar cerebral cortex in diabetic rats. // Diabetologia. 2000. - Vol. 43. - P.1417-1423.
157. Taylor S.G., Weston A.H. Endothelium-derived hyperpolarizing factor: a new endogenous inhibitor from the vascular endothelium // Trends.
158. Pharmacol. Sei.- 1998. Vol. 9. - P.272-274.
159. Thorne S., Mullen M.J., Clarcson P. et al. Early endothelial dysfunction in adults at risk from atherosclerosis: different responses to L-arginine. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32, № 1. - P. 110-6
160. Timimi F.K., Ting H.H., Haley E.A. et al. Vitamin C improves endothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. -Vol. 31. - P.552-557.
161. Vallance P., Collier J., Moncada S. et. al. Effects of endothelium-derived nitric oxide on peripheral arteriolar tone in man // Lancet 1989. - Vol. 2. - P.103-110.170. van den Bogart J.P.H.// Ned Tijdschr Geneeskd 1995 - Vol. 139, №.38. - P. 1943.
162. Vanhoutte P. How to assess endothelial function in human blood vessels // J. of Hypertension -1999. Vol. 17. - P.I 047-1058.
163. Vanhoutte P. Other endothelium-derived vasoactive factors // Circulation 1993. - Vol. 87, Suppl.5. - P.9-17.
164. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis // Eur. Heart. J. 1997. - Vol. 18, Suppl.E. - P.E19-E29.
165. Vanhoutte P.M., Auch-Schwelk W., Biondi MX, et al. Why are converting enzyme inhibitors vasodilators? // Br.J.Clin. Pharmacol. 1989. -Vol. 28. - P.95-104.
166. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. et al. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease // Circulation 1990. - Vol. 81. - P.491 -497.
167. Volterrani M., Rosano G., Coats A. et al. Estrogen acutely increases peripheral blood flow in postmenopausal women // Am. J. Med. 1995. - Vol. 99.-P.l 19-122.
168. Wagner O.F., Christ G., Wojta J. et al. Polar secretion of endothelin-I by cultured endomelin cells // J. Biol. Chem. 1992. - Vol. 267.1. P. 16066-16068.
169. Warrens A.N., Cassidy M.J.D., Takahashi K. et al. Endothelin in renal failure //Nephrol.Dial. Transplant- 1990. Vol. 5. - P.418-422.
170. Watkins P.J., Drury P.L., Howell S.L. Diabetes and its management. Oxford: Blackwell Science Ltd., 1996. - 308 p.
171. Watts G.F., Playford D.A. Dyslipoproteinaemia and hyperoxidative stress in the pathogenesis of endothelial dysfunction in non-insulin dependent diabetes mellitus: an hypothesis. // Atherosclerosis.-1998. Vol. 141, № 1. -P. 17-30
172. Yanagisawa M., Kurihara H., Kimura S. et. al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells // Nature 1988. -332.-P.411-415.
173. Zeiher A., Drexler H., Saurbier B. et. al. Endothelium-mediated coronary blood flow modulation in humans: effects of age, atherosclerosis, hypercholesterolemia, and hypertension // J.Clin.Invest. 1993. - Vol. 92. -P.652-662.
174. Zeiher A., Drexler H., Wollschlager H. et al. Endothelial dysfunction of the coronary microvasculature is assotiated with impaired coronary blood flow regulation in patiets wich early atherosclerosis // Circulation 1991. - Vol. 84. - P.1984-1992.
175. Zeiher A., Drexler H., Wollschlager H. et. al. Modulation of coronary vasomotor tone in humans. Progressive endothelial dysfunction with different early stages of coronary atherosclerosis // Circulation 1991. - Vol. 83. -P.391-401.
176. Zenere B.M., Arcaro G., Saggiani F. et al. Noninvasive detection offunctional alterations of arterial^watrln t^DM^atients with and without microalbuminuria // Diabetes Care 1995. - Vol. 18. - P.975-982.
177. Zhang X., Zhao S., Li X. et.al. Endotehelium dependent and -independent functions are impaired in patients with coronary heart disease // Atherosclerosis - 2000. - Vol. 149, № 1 - P. 19-24.