Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дисфункции щитовидной железы и особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков

и Г 6 О А

1 г й1 ^

На правах рукописи

^ ¿>1 ¿¿а ^

шилко

Мария Владимировна

ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ и ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК - ПОДРОСТКОВ.

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 1999

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии и в Областном центре планирования семьи и репродукции, г. Екатеринбург.

доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Санникова

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Князев

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор О. А. Синявская

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Аверьянова

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский

Университет, г. Москва.

Защита состоится «7 » 1999 года в часов на

заседании диссертационного совета Д. 084.10.01 в Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской академии (Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан » 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е. Д. Рождественская

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Актуальность проблемы.

Здоровье детей и подростков является объективным критерием социального благополучия общества. К сожалению, современные исследования констатируют нарастающее ухудшение показателей здоровья у подрастающего поколения (Н. К. Перевощикова, 1997; А. А. Баранов, 1999; А. Г. Сухарев, 1999).

Особую тревогу вызывает многократное увеличение в последние годы числа функциональных расстройств репродуктивной системы у девочек - подростков (Л. М. Сухарева с соавт., 1997; А. А. Баранов, 1999; Н. И. Аверьянова, 1999).

Известно, что именно в подростковом периоде в результате изменений соотношений и путей выработки половых и адаптационно - метаболических гормонов расширяется поле пограничных состояний, легче происходит хронизация патологических процессов (Э. П. Рымашевская с соавт., 1999). В дальнейшем это во многом определяет уровень здоровья будущих матерей и будущих поколений.

Низкое качество здоровья тесно связано с ухудшением экологической ситуации. Высокая техногенная нагрузка, обладающая струмогенным эффектом, и дефицит жизненно важных элементов, таких, как йод, создают экстремальные условия для развивающегося организма подростка. В регионах с йодной недостаточностью соматические, нейроэндокринные нарушения и изменения в репродуктивной системе встречаются в 2 - 2,5 раза чаще, чем в областях с достаточным уровнем йода (Л. А. Щеплягина с соавт., 1998).

В последние годы получили развитие исследования роли щитовидной железы в процессах полового созревания (М. М. Мельникова с соавт., 1991; О. М. Сивкова, 1994; Е. А. Богданова с соавт, 1996). Рядом авторов отмечается высокая частота отклонений в темпах полового созревания и становлении менструальной фуикции при патологии щитовидной железы (Н. А. Курмачева, 1990; Ю. Л. Скородок, 1996).

Однако проблема ассоциированной тиреоидно - гонадной патологии у подростков изучена недостаточно. Доказано, что явные формы тиреоидной патологии всегда сопровождаются нарушениями полового развития (Т. М Варламова, 1986; О. В Безлепкина, 1996). При этом вопрос о влиянии субклинических форм патологии щитовидной железы продолжает активно обсуждаться.

До сих пор четко не очерчены формы поражения щитовидной железы при различных вариантах нарушеши полового развития. Нет единого мнения о характере взаимоотношений гипоталамо - гипофизарно - гонадной и гипоталамо - гипофизарно -тиреоидной системами. Сведения же о секреции гонадотропинов и пролактина при дисфункциях щитовидной железы противоречивы.

Все вышеперечисленное, а также отсутствие до настоящего времени комплексных работ по оценке уровня полового созревания и состояния щитовидной железы у подростков йоддефицитного региона Урала, подчеркивает необходимость изучения данной проблемы.

Цель работы:

Оценить состояние здоровья и морфо - функциональные особенности щитовидной железы у девушек с патологическим течением периода полового созревания. Отработать адекватную схему коррекции гормонального дисбаланса.

Задачи исследования:

1. Изучить качество здоровья девушек - подростков с оценкой их физического и полового развития.

2. Уточнить клиническую характеристику различных вариантов нарушений репродуктивной функции.

3. На основе данных клинического, лабораторного и инструментального исследований определить частоту и формы тиреоидной патологии у девушек с манифестными нарушениями репродуктивной функции.

4. Определить зависимость клинических вариантов нарушения полового развития от нозологической формы и степени дисфункции щитовидной железы.

5. Охарактеризовать взаимосвязи гипоталамо - гипофизарно - тиреоидной и пшоталамо - гипофизарно - гонадной систем по уровню основных гормонов.

6. Оценить влияние комплексной терапии, включая применение Ь - тироксина, на динамику исследуемых показателей репродуктивного здоровья и обосновать рекомендации по диспансерному наблюдению.

Научная новизна.

Получены новые данные о состоянии здоровья и особенностях физического, полового развития и эндокринного статуса девушек в современных условиях. Установлена значительная частота (65,5%) увеличения щитовидной железы у девочек-подростков в динамике полового созревания.

Получеша убедительные данные о высокой распространенности тиреоидной патологии (60%) при задержке полового созревания и нарушении менструальной функции, определены варианты этих поражений.

Уточнены патогенетические механизмы возникновения и развития гонадной патологии при гипофункции щитовидной железы.

Показано, что стойкие нарушения ЦНС и функциональные изменения гипоталамо - гипофизарной зоны сопровождаются снижением тропных гормонов и гормонов желез - мишеней, негативно влияя на физиологию полового созревания.

Установлены диагностические возможности в определении нарушений структуры тканей щитовидной железы прибором «Лира-100», основанном на принципе анализа изменений параметров информационных электромагнитных полей.

Практическая значимость работы.

Определены факторы риска репродуктивного здоровья девочек - подростков, основными из которых явлйются: отклонения в физическом развитии (низкое физическое развитие и его дисгармоничность), хроническая соматическая патология (вегетососудистая дистония, хронические заболевания органов пищеварения, мочеполовой и нервной систем), эндокринные нарушения.

Доказана необходимость комплексного обследования девушек пре- и пубертатного возраста с нарушением процессов полового созревания и дисфункциями щитовидной железы.

Показана важность совместной деятельности педиатров, эндокринологов, гинекологов для оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в работу Областного Центра планирования семьи и репродукции, г. Екатеринбург, поликлиники и отделений Детской дорожной больницы г. Екатеринбурга. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов и интернов кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета и кафедры детских болезней лечебно - профилактического факультета УрГМА. Материалы диссертации представлены в методических рекомендациях для студентов медицинских вузов, интернов и врачей «Медицинский контроль за биологическим развитием детей и подростков в комплексной оценке здоровья». Подано заявление о выдаче патента на изобретение.

Апробация работы.

Основные положения, составляющие содержание диссертации обсуждались на итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых УрГМА (Екатеринбург, 1997, 1998), на Республиканской научно - практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы» (Тюмень, 1997), на IV Всероссийской научно - практической конференции «Образование и здоровье» (Калуга, 1998), а также на III Конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Преобладающее большинство девочек - подростков имеет низкое качество здоровья, сопровождающееся нарушением физического развития, полового созревания, увеличением щитовидной железы.

2. Простой зоб и аутоиммунный тиреоидит являются основными формами поражения щитовидной железы у девушек с задержкой полового развитая и нарушением менструальной функцией.

3. Варианты дисфункций щитовидной железы: гипотиреоз и его отдельные формы являются важным звеном в патогенезе репродуктивных нарушений,

4. Благоприятный прогноз восстановления репродуктивного здоровья обеспечивается терапевтической коррекцией тиреоидных дисфункций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ffyf страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована S рисунками. Приведено 3 выписки из истории развития. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 275 отечественных и иностранных авторов (195 и 81 соответственно).

Материалы и методы исследования.

В настоящей работе представлены данные, характеризующие состояние здоровья 243 девочек - подростков в возрасте от 11 до 16 лет. Согласно цели и задачам работы обследованы 133 школьницы - учащиеся старших ■ классов общеобразовательной школы г. Екатеринбурга, и 110 девушек с патологическим течением периода полового созревания.

Работа выполнялась в два этапа, первый из которых заключался в обследовании 133 школьниц по скршшрующей программе: сбор жалоб, общий осмотр с применением физикальных методов исследования. Определялось физическое, половое развитие и степень увеличения щитовидной железы визуально-пальпагорш>гм методом по классификации О. В. Николаева.

Интерпретация антропометрических параметров проводилась по таблицам центильного распределения признака (Воронцов И. М., 1986), параллельно оценивалась гармоничность и соматотип.

Половое развитие изучалось на основании последовательности появления и степени выраженности вторичных половых признаков (Ма, Ах, Р, Ме), сопоставленных со стандартами по Танкеру (1969). Дополнительно использовалась балльная оценка no JI. Г. Тумнлович. Согласно последней каждый половой признак имеет спой коэффициент: молочные железы - Ма (1,2 балла), оволосение лобка - Р (0,3 балла), аксиллярное оволосение - Ах (0,4 балла), менструации - Ме (2,1 балла). В итоге составлялась половая формула: Ма + Р +- Ах + Ме, и вычислялся суммарный «балл полового развития». У менструирующих девочек регистрировался характер цикла (длительность, регулярность кровотечений, болезненность, количество теряемой крови, продолжительность менструаций). В дальнейшем эти результаты послужили сравнительным массивом при аналогичных исследованиях в группе девушек с патологическим течением пубертата.

На втором этапе работы проведено углублённое обследование 110 девушек 1217 лет с центральной формой задержки полового развития (56 человек) и нарушением менструальной функции (54 подростка) на базе Центра плашгрования семьи и репродукции, а также эндокринологического отделения Детской клинической больницы ст. Свердловск - пассажирский.

Для оценки их состояния здоровья были использованы данные анамнеза, тщательно проанализированы жалобы, наследственная отагощенность, течение беременности, родов и периода новорожденное™, наличие функциональных отклонений со стороны различных систем и органов и хронических заболеваний.

Гинекологическое обследование девочек включало общий осмотр, ректально-абдоминальное исследование, вашноскоошо при помощи детских влагалищных зеркал разных размеров с осветительной системой. Всем девочкам проведено ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой их размеров по В. И. Кулакову иН. С. Мартыш (1994).

При отсутствии вторичных половых признаков и наличии микроаномалий развития определяли половой хроматин (30 исследований), а при необходимости проводили и хромосомный анализ (12 человек) с целью исключения различных форм дисгенезни гонад.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппарате Aloka SSD - 630 с использованием высокочастотного линейного датчика с частотой

7,5 МГц в режиме реального времени, Объём долей щитовидной железы вьпшслялся по формуле V = ё! * <12 * 0,532 (см3), где с!| - высота, - толщина, сЬ - ширина, 0,532 - коэффициент поправки на эллипсоидность. Общий объём органа являлся суммой объёмов правой и левой долей. Величина перешейки в общем объёме не учитывалась, если не превышала 1,0 см. Результат выражался в см3.

Кроме того, нами отрабатывалась оригинальная методика оценки состояния щитовидной железы с помощью экспертов - диагностического прибора «Лира - 100», разработанного и изготовленного в отделе медицинской кибернетики центральной научно - исследовательской лаборатории УрГМА. Прибор защищен патентами Российской Федерации: патент № 2107964, приоритет 28.04.95.; № 96121429/07 (028062), приоритет 28.04.95.; патент № 2080820, приоритет 01.08.94. Принцип действия прибора основан на анализе изменения параметров наведенных информационных электромагнитных полей непосредственно в структуре живых тканей. Прибор предназначен для диагностики патологии (предпатологаи), а именно для определения микроциркуляции и обменных процессов на функциональном и анатомо - морфологическом уровнях. .

Исследование уровней гормонов в крови (0Т3, оТ4, сТ3, СТ4, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, эстрадиол, прогестерон, кортшол) осуществляли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов системы «Амерлайт» британской фирмы «Амершам». У девочек с имеющимся менструальным циклом исследование проводилось в раннюю фолликулиновую фазу (5-7 день цикла). Полученные результаты содержания гормонов тиреоидаого комплекса сравнивали с региональными нормативами для дагшой возрастной группы, разработанными на базе центра лабораторной диагностики г. Екатеринбурга (главный врач д. м. н. Бейкин Я. Б.). Концентрации гонадотропных, половых гормонов, пролакпша и кортизола сравнивали с приведенными в справочной литературе.

Аутоантитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) определяли методом кммуноферментного анализа (всего 63 исследования). В комплексное обследование были также включены рентгенография кистей для определения костного возраста (27). По показаниям проводилась ЭЭГ (15), рентгенологическое (28), офтальмологическое (53), неврологическое (55) исследования.

Результаты лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики. Использовался I - критерий Стьюдента, % - критерий Пирсона, коэффициент корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное комплексное обследование школьниц вьивило низкое качество здоровья девочек-подростков. К 11-16 годам, когда происходит формирование организма девушки как будущей матери, только 53,4% обследуемых имели оптимальное (среднее гармоничное) физическое развитие. Практически у каждой четвертой отмечалась дисгармоничность развития (дисгармоничное у 13,5% и резко дисгармоничное у 8,3%).

Одним из существенных показателей биологического развития подростков является достигнутая к определенному возрасту степень полового созревания, которая определяется выраженностью вторичных половых признаков, сроками появления менархе и становлением менструации. Соответствие биологического ч

паспортного возраста имели 67,7% девочек-подростков. Однако недоразвитие вторичных половых признаков обнаружено у 38% 11-12 - летних и у 18,8% 13-14 -летних девочек. Отсутствие менструаций в возрастной группе старше 15 лет выявлено у 7,5% девушек. Поздний пубертат сочетался с низкими показателями физического развития и дисгармоничностью за счёт дефицита массы тела. Обратная последовательность появления вторичных половых признаков (синдром инвертированного пубертата) наблюдалась у 3% школьниц.

Изучение сроков менархе и характера становления менструального цикла выявило ряд особенностей. Как показали наши исследования, первые менструации отмечены в десятилетнем возрасте, а к 16 годам - у всех девочек. Ранний пубертат (менархе в 10-11 лет) наблюдался у 5,3%, в то время как позднее менархе в 14-15 лет -у 12,8%. Средний возраст первой менструации составил 12,6 лет, что совпадает со среднестатистическим данными по России. Менструальный цикл установился с периода менархе только у 41,7% обследованных. Несформ1фованность цикла на 1-2 году отмечалась у большинства (58,3%) школьниц. Болезненно протекающие регулы наблюдались у 28,5% девочек. Нарушения менструальной функции (альго-, гипер-, поли-, гипоменорея) регистрировались у 51,2% подростков. Таким образом, у 69,2% девушек нами были выявлены различные нарушения становления репродуктивной функции.

Показатели соматического здоровья тесно связаны с физическим и половым развитием. Было установлено, что к подростковому возрасту доля абсолютно здоровых девушек составила 0,8%, а имевших хроническую патологию-60,9% (рис.1).

Рис.1 Распределение девочек-подростков по группам здоровья

В структуре соматической патологии преобладали вегетососудистая дистония -38,3%, заболевания органов пищеварения - 27%, хроническая патология лор-органов составляла 22,5%, мочевыделительной системы - 11, 3%. Следует особо отметить высокую распространенность увеличения щитовидной железы. Так, больше половины школьниц (54,9%) имели увеличение щитовидной железы различной степени (Табл. 1). При этом максимальная частота гиперплазии щитовидной железы выявлена на первом - втором году становления менструального цикла (рис.2).

9% 0,8%

51,9%

38,3%

□ I

□ И

□ И! ИIV

Таблица 1.

Частота пальпаториого увеличения щитовидной железы у обследованных девочек - подростков.

Размеры щитовидной железы Число обследованных

абс. число %

0 степень 60 45,1

I степень 42 31,6

II степень 28 21,0

III степень 3 2,3

Всего 133 100

3 80 I 60

'I 40

20

3"

37

11-12

65,5

13-14 Возраст (годы)

15-16

О

Рис. 2 Возрастные различия частоты увеличения щитовидной железы у девочек - подростков.

Полученные в ходе комплексного обследования данные о высокой частоте (Х2=4,72; р<0,05) ювенильной гиперплазии щитовидной железы при нарушении менструальной функции и задержке полового развития послужили основанием для детального изучения особенностей физического развития, соматического здоровья и морфо- функционального состояния щитовидной железы у девушек с патологией гонадостата (второй этап работы).

На этом этапе среди 110 девушек с патологическим течением пубертатного периода по клинико - функциональным характеристикам было выделено две подгруппы: первая подгруппа - 56 девушек в возрасте от 12 до 16 лет с центральной формой задержки полового развития (ЗПР) т.е. отсутствием вторичных половых признаков к 12-13 годам или отсутствием менструаций к 15-16 годам. Вторую подгруппу составили 54 девушки с различными нарушениями менструальной функции (НМФ): гипоменструальный синдром - 38, вторичная аменорея - 10, ювенильные кровотечения - 6 пациенток.

При анализе анамнестических данных был выявлен неблагоприятный биологический анамнез. Установлено, что 77,4% обследованных имели отягощенный наследственный анамнез по эндокринной патологии, из них с заболеваниями щитовидной железы- 29,6%, с гинекологической патологией - 38,8%. Сочетанная (тиреоидная и гонадная) патология у родственников отмечена в 12,2% случаях. Кроме того, другие эндокринные заболевания встречались в родословной у 26,5%

пробандов: сахарный диабет-14,3%, ожирение-12,2%. У родственников девочек с ЗПР заболевания щитовидной железы и гонад встречались с одинаковой частотой в 34% случаев, тогда как у девушек с дисменореями в родословной преобладала патология репродуктивной системы (57,9%) над заболеваниями щитовидной железы (34,2%).

У 21,4% матерей девочек с ЗПР отмечался отягощенный акушерский анамнез в виде медицинских абортов, выкидышей, бесплодия. Патология течения беременности отмечалась у 3/4 женщин (78,6%). Акушерский анамнез у матерей девушек с дисменореями также свидетельствовал о неблагополучии. Предшествующие данной беременности медицинские аборты, выкидыши, бесплодие, мертворождения встречались в 16,6%. Патология течения беременности наблюдалась практически у каждой женщины (90,7%).

Исследуемые группы больных характеризовались высоким уровнем заболеваемости. Всего 8,9% в 1-й подгруппе и 11,1% во И-й не имели сопутствующей патологии. Следует особо отметить, что у девочек с задержкой полового развития в 2 раза чаще диагностировались хронические заболевания почек и мочевыводящих путей, чем у пациенток с НМФ (р<0,05).Среди подростков с дисменореями значительно преобладали (р<0,05) функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы (табл.2).

Таблица 2.

Сопутствующая патология в группах пациенток с задержкой полового развития (ЗПР) и нарушением менструальной функции (НМФ).

Заболевания Девочки с (п=5б ЗПР Девочки с НМФ (п=54)

абс. число % - абс. число %

Заболевания органов пищеварения 29 51,8 24 44,2

Заболевания лор-органов 19 34 24 ■ 44,4

Вегетососудистая дистония 15 26,8 34 62,9*

Заболевания почек и мочевыводящих путей 14 25 « 6 11,1

Заболевания органов зрения 13 23,2 12 22,2

Заболевания нервной системы 9 16,1 18 33,3 *

Заболевания сердечно-сосудистой системы 4 7,1 4 7,4

Заболевания кожи (аллергодерматозы, псориаз) 4 7,1 7 12,9

* р < 0,05

В клиническом отношении группа девушек с ЗПР центрального генеза характеризовалась значительным отставанием темпов появления вторичных половых признаков и достоверно низким баллом полового развития (р<0,001) в сравнении с контрольной группой. Выявлены выраженные отклонения физического развития, средние параметры физического развития наблюдались только у 26,8%. Значительно чаще, чем в контрольной группе встречалось очень низкое развитие (21,4%) в сочетании с микросоматотипом (73,2%)( р<0,01; р<0,001 ). Костный возраст отставал от паспортного на 2-5 лет. Ультразвуковое исследование выявило достоверное (р<0,001) уменьшение размеров матки и яичников во всех возрастных группах (табл.3) Секреция гонадогрошшов соответствовала возрастной норме у 46,4%

больных, снижение одного или обоих гонадотропинов зафиксировано у 55,4%. Содержание эстрогенов оказалось сниженным у большинства (69,6%).Гиперпролактинемия обнаружена у 41% девочек с ЗПР.

Таблица 3.

Размеры матки и яичников у девочек с центральной формой задержки полового развития по данным УЗИ.

Группы п Размеры матки (см) Длина шейки матки (см) Объём яичника (см3)

длина ширинз передне-задний

12-13 лет 18 3,8±0,7 1,3+0,6 1,0±0,3 1,7+0,2 1,3±0,3

норма 5,8±0,15 3,1+0,07 2,2+0,08 2,5±0,1 5,15±0,22

Р р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

14-16 лет 37 5,0+0,13 2,710,8 1,9±0,5 2,2±0,3 3,310,15

норма 6,8+0,14 3,8+0,82 2,8+0,08 2,6+0,1 6,8810,27

Р р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

В свою очередь подростки с НМФ характеризовались рядом особенностей. Средние показатели физического развития отмечались только у 37%. Среди пациенток данной группы достоверно чаще встречалось резко дисгармоничное развитие (24,1%) и макросоматический соматотип (29,6%) (р<0,01; р<0,01 соответственно). Половое созревание, в отличие от группы ЗПР, проявлялось интенсивным развитием вторичных половых признаков на ранних этапах пубертата и сменялось ацикличностью менструальной функции. Изменения размеров внутренних гениталий по ультразвуковым данным в основном касались группы 13 - летних. В этом возрастном интервале, наряду с более высоким баллом полового развития, наблюдалось увеличение размеров матки и яичников. Двустороннее симметричное увеличение яичников с мелкокистозной эхоструктурой обнаружено у 35,2% девушек с дисменореями. Показатели содержания гормонов характеризовались гетерогенностью уровней гонадотропинов и половых стероидов, пшерпролактинемия отмечена у 29,6% больных.

Репродуктивное здоровье во многом определяется функциональным состоянием щитовидной железы. Существенные отклонения тиреоидного статуса у девушек с патологическим течением полового созревания находят своё подтверждение уже на этапе визуально - пальпаторного исследования (табл. 4).

Таблица 4.

Частота увеличения щитовидной железы у девушек-подростков, определяемая визуально - пальпаторным методом.

Степень Девушки с нарушением Контрольная группа

увеличения гонадостата (N = 133) Р

щитовиднои (N=110)

железы

абс. число % абс. число %

0 12 И 60 45,1 р<0,01

I 46 41.8 42 31.6 р>0,05

II 45 40.9 28 21.0 р<0,05

III 7 6,3 3 2,3 р>0,05

Всего 110 100 133 100

Как следует из проведенного исследования, частота случаев увеличения щитовидной железы П-Ш степени у девушек с нарушением гонадостата в два раза превышала таковую в контрольной группе (х2= 15,3; р<0,01).

Та же закономерность касалась и структуры щитовидной железы, выявляемой пальпаторно. У пациенток с нарушением становления репродуктивной функции почти в два раза чаще (р<0,05) регистрировалась плотная, неоднородная консистенция железы, что расценивалось как вероятный признак её аутоиммунного повреждения. Дальнейшее ультразвуковое исследование помогло уточнить формы тиреоидной патологии. Сопоставление данных, полученных при оценки размеров щитовидной железы с помощью пальпации и УЗИ, выявило, что большей степени лальпаторного увеличения соответствовал больший объем (табл. 5).

Таблица 5.

Сравнительные показатели объема щитовидной железы у наблюдаемых _пациенток.______

Возраст Степень увеличения щитовидной железы Р

I II III I.II И: III

12-13 6,03±0,94 8,9¿1,50 25,38 р<0,01 -

14-15 6,94±1,20 И,16±2,32 16,91±2,43 р<0,01 р<0,01

16-18 6,4±1,61 11,36±2,22 16,54±0,12 р<0,01 р<0,01

Для более объективной оценки размеров щитовидной железы был применен метод Daisuke Veda (1990), позволявший учитывать индивидуальные показатели массы и длины тела пациенток и уйти от средневозрастных обобщенных параметров. На наш взгляд, такой подход дает возможность объективно оценить результаты волюмометрии у пациенток, учитывая большую вариабильность весо - ростовых показателей в пубертатном периоде. В результате у 51 девушки (42,4%) ультразвуковое исследование подтвердило увеличение объема щитовидной железы (табл. 6).

Таблица 6.

Соотношение объема щитовидной железы (V) к массе тела (т) в зависимости от роста у здоровых девочек (D. Veda) и при увеличенной щитовидной железе у

Рост (см) Нидекс V/m (см3/кг) у здоровых подростков (D. Veda, 1990) Индекс V/m (см3/кг) при увеличенной щитовидной железе (собственные данные) N = 51 Р

130-139 0,202±0,071 0,280±0,0325 р<0,01

140-149 0,194±0,053 0,302±0,102 р<0,05

150-159 0,175±0,050 0,273±0,105 р<0,001

160- 0,200±0,040 0,255±0,06 р<0,001

Анализ структуры щитовидной железы по данным эхографии выявил у 26 (23,6%) пациенток неоднородность паренхимы, чередование гипер- и гипоэхогенных участков, снижение акустической плотности, т.е. ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреоидита. Среди этих больных также зарегистрированы низкие значения индексов биоэлектромагнитной реактивности в проекции щитовидной железы при использовании аппарата «Лира - 100>\ У части обследованных структурные изменения наблюдались в не увеличенных по объему железах. У трех подростков, с диагностированным ранее врожденным гипотиреозом выявлена гипоплазия щитовидной железы, у одной пациентки обнаружены множественные узловые образования.

В зависимости от структуры щитовидной . железы , определявшейся пальпаторно и по данным УЗИ, среди обследованных девочек - подростков с патологическим течением пубертата были выделены 35 подростков с диффузным увеличением щитовидной железы и нормальной эхоструктурой и 26 девушек с измененной ультрасонографической картиной. Дальнейшее исследование иммунологических особенностей у наблюдаемых подростков показало достоверное (р < 0,05) повышение содержание АТ к ТГ и АТ к ТПО у пациенток с измененной эхоструктурой (табл. 7).

Таблица 7.

Результаты определения уровня аутоантител

Группы пациенток АТ к ТГ (мкг/мл) АТ к ТПО (усл. Ед.)

нормативные показатели 0,6 (0,0-2,0) 0,4 (0,0-1,0)

пациентки с нормальной эхоструктурой щитовидной железы (I) 0,51±0,17 0,187 ± 0,05

пациентки с измененной эхоструктурой щитовидной железы (II) 5,68±2,16 3,55±1,59

Р(И1) р < 0.05 р < 0,05

Изучение уровней гормонов тиреоидного комплекса подтвердило, что структурные изменения в щитовидной железе сопровождаются и функциональными

отклонениями. Так, определение содержания ТТГ, Т3, Т4 позволило выявить различные тиреоидные дисфункции у 33 пациенток (30 %). Чаще встречался гипотиреоз - 32 случая (29,1 %) и его отдельные формы (первичный и центральный, субклинический и явный). Гипертиреоз обнаружен только у одной больной (0,9%). У большинства - 77 человек (70%) функциональное состояние расценивалось как эутиреоидное (табл. 8)

Таблица 8.

Показатели функционального состояния щитовидной железы у девушек с патологическим течением периода полового созревания (Mim).

Группы n Уровни гормонов

ТТГ мМе/л сТ3 пмоль/л сТ, пмоль/л об.Т3 нмоль/л об.Т4 нмоль/л

I. Без патологии щитовидной железы 44 1,48±0,1 5,55±0,2 14,98Ю,4 2,2310,05 105,0912,9

II. Эутиреоидное увеличение щитовидной железы 33 1,44+0,1 5,9810,2 13,9710,3 2,1810,07 109,7813,8

III. Субклинический гипотиреоз 18 4,57±0,4 4,5 7Ю,4 12,6310,6 2,ЗОЮ,2 98,0218,6

IV. Центральный гипотиреоз 12 1,26±0,1 4,7910,3 10,5710,3 1,3010,3 64,9311,4

V. Явный гипотиреоз 2 296,51190 2,85+0,6 4,24+3,0 0,610,2 11,3+5,9

pI:II р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

р 1:111 р<0,001 р<0,05 ' р<0,01 р>0,05 р>0,05

р I:IV р>0,05 р<0,05 р<0,001 р<0,01 р<0,001

pI:V р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Таким образом, нами диагностированы у 35 девушек диффузное увеличение щитовидной (ДУЩЖ), у 26 пациенток - аутоиммунный тиреоидит (АИТ), а также редкие формы (три случая врожденного гипотиреоза, асимптоматическая гиперфункция щитовидной железы, многоузловой зоб).

Проведенное исследование показало, что при диффузном увеличении щитовидной железы, независимо от степени увеличения, ультразвуковая структура носила диффузно-мелкозернистый характер, титр антител не был повышен. Большинство (77,1%) сохраняло эутиреоидное состояние, у 22,9% отмечено снижение функциональной активности железы.

При аутоиммунном тиреоидите щитовидная железа была неоднородной, плотной консистенции, ультрасонографически определялось снижение общей эхогенности и гетерогенность структуры, а также снижение индексов БЭМР. Титр антитиреоидных антител был значительно повышен. Изменения гормонального гомеостаза встречались чаще (79,6%) и носили более глубокий характер, что проявлялось

преобладанием декомпенснрсванных форм со снижением периферических тиреондных гормонов.

Суммируя полученные данные, можно сказать, что комплексная оценка состояния щитовидной железы позволила выявить морфо-функциональные изменения у 66 (60%) девушек с задержкой полового развития и нарушением менструальной функции. Диагностированная патология характеризовалась многообразием вариантов поражения щитовидной железы и различным функциональным состоянием от эутиреоидного до тяжелого манифестного гипотиреоза.

Как было установлено, патология щитовидной железы встречалась несколько чаще при нарушении менструальной функции, чем при задержке полового развития -66,6% и 53,6% соответственно (табл. 9), но эти различия были статистически несущественными (х 2 =0,50; р<0,70).

Таблица 9.

Структура тнреондной патологии у девушек с патологическим течением пубертатного периода.

Варианты Формы гонадной патологии

поражения Задержка Нарушение Вторичная Всего

щитовидной полового менструальной аменорея

железы созревания (п) функции <П) 0»)

ДУЩЖ 17 15 3 35

АИТ 13 11 2 26

Многоузловой зоб 1 1

Асимптоматическая 1 1

гиперфункция

Врожденный 2 1 3

гипотиреоз

Без патологии

щитовидной железы 26 14 4 44

Всего 56 44 10 110

Дальнейшие исследования позволили выявить определенные особенности, обусловленные функциональным состоянием щитовидной железы. Так, при задержке полового развития в два раза чаще встречался субклинический гипотиреоз с повышенным уровнем ТТГ и нормальным содержанием Т3> Т4, тогда как при нарушении менструальной функции значительно чаще наблюдались декомпенсированные формы гипотиреоза с преимущественным снижением Т4 3,89; р<0,05).

При сопоставлении гормональной активности гипофизарно - гонадной системы у пациенток с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы при ЗПР и НМФ обнаружен ряд закономерностей (табл. 10).

Таблица 10.

Уровни гонадотропных гормонов, пролактина, эстрадиола, прогестерона и кортизола у пациенток с дисфункциями

щитовидной железы (М+т).

Формы гонадной патологии Группы обследованных * N Возраст Уровни гормонов в сыворотке крови

ЛГ (мМЕ/мл) ФСГ (мМЕ/мл) ПРЛ (мМЕ/мл) Эстрадиол (пмоль/л) Прогестерон (пмоль/л) Кортнзол (нмоль/л)

ЗПР I 36 14±0,2 2,8±0,5 4,7±0,4 389,9±30,1 92,4±16,5 1,3±0,2 274,1±29,8

II 17 14,3±0,4 1,4±0,4 3,2+0,4 379,1±44,2 49,4±17,9 1,4±0,2 386,7±37,2

III 11 14±0,3 2,6+0,7 4,2±0,3 395,9±68,9 54,3±16,4 1,2+0,2 353,9±42,1

Pl-II р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

Рмп р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

НМФ I 34 15±0,2 6,3±0,7 4,5±0,3 366,8±22,8 130,5±26,6 2,0+0,2 350,9±23,8

II 8 15±0,7 3,1±0,4 3,4±0,4 591,8±70,1 228,8±95,1 2,4±0,9 386,8±49,9

III 11 14,7±0,2 3,8±1,1 3,2±0,3 267,9±32,2 92,7±21,7 2,0+0,4 224,5±52,1

Pl-II р<0,001 р'<0,05 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р>0,05

PI-III р£0,05 р<0,01 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р<0,05

* I группа - пациентки с нормальным уровнем ТТГ, Т3, Т4; II группа - пациентки с повышенным уровнем ТТГ; III группа - пациентки со сниженным уровнем Т4

Как следует из приведенных в таблице данных, концентрация гонадотропинов была снижена в группах с гипофункцией щитовидной железы, при этом уровень ЛГ и ФСГ был достоверно ниже при всех формах гонадной патологии у пациенток с высоким ТТГ.

При пониженной концентрации тироксина зафиксировано достоверное снижение содержания ЛГ и ФСГ у девушек с дисменореями. При этом получена обратная корреляционная зависимость между ТТГ и ЛГ, ТТГ и ФСГ в группах с различной гонадной патологией, сила связи колебалась от слабой до средней степени (г=-0,16; г=-0,2б; р<0,05). Описание изменения в секреции гонадотропинов указывают на нарушение центральных механизмов регуляции гонадостата при гипофункции щитовидной железы. Возможно, снижение концентрации тироксина в крови приводит к нарушению дофаминэргической регуляции секреции люлиберина в гипоталамусе и соответственно снижению уровня ЛГ и ФСГ.

Выявленные изменения затрагивали и концентрацию пролактина у подростков с гипотиреозом. Умеренная шперпролактинемия была обнаружена у 64% больных с высоким уровнем ТТГ, что в 1,5 раза чаще по сравнению с группой без тиреоидной патологии (х3=4,59; р<0,05). Однако при задержке полового развития не замечено различий в среднем содержании пролактина у гипо- и эутиреоидиых пациенток (табл. 10). Ожидаемое достоверное повышение пролактина выявлено только при гипотиреозе с гиперсекрецией ТТГ у больных с нарушением менструальной функции. Данный факт можно объяснить разной эстрогенной активностью у девочек пре- и пубертатного возраста. Известно, что эстрогены увеличивают чувствительность рецепторов к ТРГ, что приводит к увеличению базальной и ТРГ -опосредованной секреции пролактина. В свою очередь пшерпролактииемия оказывала тормозящее действие на гипоталамо — гипофизарную систему и сочеталось с гипогонадотропньш птогонадизмом. Корреляционный анализ показал обратную средней степени связь между ПРЛ и ЛГ в группе с НМФ (г=-0,27; р<0,05). Данная закономерность может быть связана со способностью птерпролактинемии вызывать увеличение содержания дофамина и опиовдных пептидов в гипоталамусе. Эти ингибиторы редуцируют импульсную секрецию ГРГ, вызывая тем самым гипогонадотропизм.

Изменения, касающиеся секреции половых стероидов у девушек с гипофункцией щитовидной железы, в большей степени затрагивали содержание эстрадиола. Гипоэстрагенемия отмечена у 100% девушек с ЗПР и у 50% пациенток с дисменореями. Обнаружена слабой степени отрицательная связь между уровнем ТТГ и эстрадиолом (г=-0,20; р<0,05) у девочек с замедленным половым развитием. Содержание прогестерона в группах ЗПР и НМФ с гипофункцией щитовидной железы существенно не различалось. Однако при индивидуальной оценке почти у половины пациенток (42,8%) с сочетанной тиреоидно-гонадной патологией обнаружены сниженные показатели прогестерона. Нами выявлена положительная коррелятивная связь прогестерона с ТТГ (г= 0,40; р<0,05), и сТ4 (г =0,32; р<0,01), что вероятно связано со стимулирующим действием прогестерона на тиреотрофы.

Полученные данные отражают наличие недостаточности центральной стимуляции гонад и указывают, возможно, на редуцированное действие тиреоидных гормонов непосредственно на половые железы при гипофункции щитовидной железы.

Таблица 11.

Уровни гормонов у пациенток с центральным гипотиреозом в сравнении с нормативными данными (М+ЭТО).

Группы обследованных Возраст (лет) Содержание гормонов

ТТГ мМЕ/л сТ3 пмоль/л сТ4 пмоль/л

с центральным гипотиреозом п=12 14-15 1,2б±0,1 4,79±0,3 10,57±0,3

здоровые подростки (Ю. А. Князев с соавт., Екатеринбург, 1998) 11-15 1,52±0,75 5,22+0,56 15,76±3,66

Таблица 12.

Уровни гонадотропиых половых гормонов и пролактина у пациенток с центральным гипотиреозом в сравнении с

нормативными данными (М±8ТВ).

Группы обследованных Возраст (лет) Содержание гормонов

ЛГ мМЕ/мл ФСГ мМЕ/мл ПРЛ мМЕ/мл Эстрадиол пмоль/л Прогестерон пмоль/л

с центральным гипотиреозом п=12 14-15 1,17±1,3 3,17±1,42 270,42±103,7 85,45±81,3 1,54±0,9

здоровые девушки (Р. Н. Щедрина с соавт., 1986, Москва.) 14-15 6,8 (5,1-9,0) 6,8 (4,9-9,4) 491 (399-604) 327 (267-400) 3,82 (2,8-4,9)

В связи с отсутствием в литературных данных показателей «п» и «ш» статистическое сопоставление не проводилось.

При анализе концентраций гормонов в этой группе не отмечено повышения уровня ТТГ, несмотря на низкую концентрацию Т3 и Т4. Содержание ТТГ было меньше средневозрастных значений, т.е. не только не повышено, как это обычно бывает при недостатке тиреоидных гормонов, а оказалось ниже нормальной величины (табл. 11), что было расценено как нарушение регуляции в системе «гипоталамус- гипофиз- щитовидная железа» или как центральный гипотиреоз . Наравне с этим, отмечалось снижение концентраций гонадотропинов и пролактина (табл.12). Таким образом, у пациенток с симптомами поражения ЦНС прослеживалась функциональная депрессия гипоталамо-гипофизарных структур с соответствующим снижением гормонов желез - мишеней. Эти исследования позволяют нам с определенностью высказаться о необходимости терапии, направленной и на нормализацию метаболических и ликворо - динамических процессов в ЦНС.

Важным аспектом данной проблемы явился поиск патогенетических звеньев, требующих терапевтической коррекции. В зависимости от характера ассоциировагшя нарушенных функций тиреоидной и репродуктивной систем мы определяли подходы к лечению. В основу комплексной терапии были включены тиреоидные гормоны, неспецифические стимулирующие средства (витаминные комплексы, сироп АКТИ-5), при резидуальных явлениях перинатальной и постнатальной энцефалопатии назначались ноотропные и вазоактивные препараты. Для терапии тиреоидной недостаточности у пациенток с патологическим течением пубертатного периода использовали известный аналог природного гормона Т4 - Ь-тироксин. Лечение проводилось подросткам (65 человек) с компенсированными и декомпенсировашшми формами гипотиреоза, а так же с эутиреоидным зобом. Дозы препарата подбирались индивидуально из расчета 2 -3 мкг/кг в сутки.

Эффективность терапии в динамике оценена у 37 подростков. В процессе наблюдения установлено, что лечение оказало положительный эффект и привело к стимуляции темпов физического, полового развития и восстановлению менструальной функции у 57,9% девушек.

Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась у пациенток с гипофункцией щитовидной железы, в том числе компенсированной. Анализ гормонального профиля в динамике лечения показал достоверное снижение уровня ТТГ и повышение концентрации сТз, сТ4. На фоне лечения Ь-тироксином произошло увеличение базального содержания гонадотропинов (р<0,05). Концентрация же пролактина( значительно снизилась (р<0,05), а уровень эстрогенов заметно возрос (р<0,001). Содержание прогестерона не отличалась от такового до лечения (табл.13).

IS

Таблица 13.

Содержание гонадотропных гормонов, пролактина, половых стероидов до и после лечения у девочек с гипофункцией щитовидной

железы (М±т).

Группы больных Средний возраст Соде ржание гормонов

ЛГ (мМЕ/мл) ФСГ (мМЕ/мл) ПРЛ (мМЕ/мл) Эстра-диол (пмоль/л) Прогестерон (пмоль/л)

До лечения 0) 13,5±0,6 2,2+0,3 4,8+0,5 611±71,8 26,4±13,1 1,5+0,4

После лечения (II) 14,0±0,8 5,9±1,56 6,6+0,7 318,8±76,1 162,7±18,5 1,6±0,3

р 1:11 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,001 р>0,05

При эутиреоидном увеличении щитовидной железы положительный терапевтический эффект наблюдался у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом и гиперпролахтинемией. Лечение тиреоидными препаратами сопровождалось, по нашим наблюдением, повышением концентрации ЛГ и ФСГ и снижением уровня пролактина.

Нами не было отмечено положительного влияния тиреоидной терапии на менструальную функцию у девушек с синдромом поликистозных яичников. Лечение таких больных L-гироксином не привело. к снижению типично высокого для данного синдрома уровня ЛГ и нормализации соотношения ЛГ/ФСГ. Эти пациентки продолжали лечение и наблюдение у гинеколога.

Таким образом, адекватная терапия дисфункций щитовидной железы приводит в большинстве случаев к исчезновению нарушений репродуктивной системы без специальной коррекции половыми гормонами.

Выводы.

1. Комплексное обследование девочек - подростков выявило низкое качество здоровья. Большинство из них было отнесено к III и IV группам здоровья -51,9% и 9% соответственно, П группу составили 38,3% девушек, а в I группу здоровья вошли лишь 0,8%, школьниц.

2. Нарушение репродуктивного здоровья встречается в 69,2% случаев и сопровождается отклонениями в физическом развитии у 46,6%. В большинстве случаев параллельно наблюдается увеличение щитовидной железы, наиболее часто на первом - втором году менструального цикла (65,5%).

3. Задержка полового созревания (ЗПР) у девочек - подростков сопровождается низкими показателями физического развития с микросоматическим типом, семейно - конституциональной предрасположенностью и высоким уровнем формирования хронической органной патологии.

Нарушение менструальной функции (НМФ) в виде шпоменструального синдрома, ювенияьных кровотечений, вторичной аменореи характеризуется

дисгармоничным физическим развитием с макросомат!песким типом, преобладанием функциональных изменений центральной и вегетативной нервной системы. Половое развитие у этих подростков отличается интенсивными темпами на ранних этапах и сменяется асинхронизмом в последующем.

4. У девушек с патологическим течением пубертатного периода (ЗПР, НМФ) в 60% случаев найдены морфо - функциональные изменения щитовидной железы в виде диффузного зоба у 31,8%, аутоиммунного тиреоидита у 23,6%, а также врожденного гипотиреоза у 2,7%, ассимптоматической гиперфункции у 0,9% и многоузлового зоба у 0,9% наблюдаемых.

5. Клинические варианты поражения щитовидной железы сопровождаются изменением уровней гормонов тиреопдного комплекса, характерными для гипотиреоза и его отдельных форм (пер личный и центральный, субклинический и явный) у 29,1% пациепток. Гипертиреоз отмечается у 0,9% наблюдаемых.

6. Найдены определенные взаимосвязи между вариантом нарушения полового развития и функциональным состоянием щитовидной железы. При задержке полового развития в два раза чаще встречается субклшшческий гипотиреоз с повышенной концентрацией ТТГ и нормальным содержанием Тз, Т., в то время как при нарушении менструальной функции преимущественно наблюдается декомпенсированный гипотиреоз с низким уровнем Т4.

7. У девушек с гипотиреозом установлено изменение центральных механизмов регуляции гипоталамо - гипофизарно - гонадной системы, проявляющееся снижением секреции ЛГ, ФСГ и гилерпролактинемией, и приводящее к нарушению репродуктивной функции.

8. Применение Ь - тироксина в индивидуально подобранной дозе - 2-3 мкг/кг/сутки у девушек с явным или субклиническим гипотиреозом, сочетающимся с задержкой полового развития или нарушением менструальной функции, эффективно стимулирует темпы физического и полового созревания и восстанавливает ритм менструального цикла. При эутиреоидном увеличении щитовидной железы с гипогонадотропным и гиперпролактинемическим вариантами задержки полового развития или нарушениями менструальной функции применение Ь - тироксина достаточно эффективно.

9. Девушки - подростки с отклонениями в физическом и половом развитии нуждаются в постоянном наблюдении педиатра с привлечением эндокринолога и гинеколога на протяжении всего периода формирования репродуктивного здоровья.

Практические рекомендации.

1.С целью раннего выявления и своевременной коррекции отклонений состояния репродуктивного здоровья необходим постоянный мониторинг за уровнем физического развития и функциональным состоянием нейроэндокринной системы у девочек - подростков.

2. При динамическом наблюдении педиатра в группу риска репродуктивного здоровья необходимо включать девочек с нарушениями физического развития и сформировавшейся оргаиопатологией.

3. Девушкам - подросткам с задержкой полового развития и нарушением менструального цикла необходимо своевременно исследовать функциональное состояние щитовидной железы для исключения гипотиреоза как возмоясной причины нарушений полового созревания.

4. Предложенный нами способ диагностики функционального состояния щитовидной железы с использованием аппарата «Лира - 100», основанном на принципе анализа изменения параметров наведенных информационных электромагнитных полей, является дополнительным важным критерием патологии данного органа и может расширить диапазон диагностических возможностей.

5. В случаях выявления гипофункции щитовидной железы, ассоциированной с задержкой полового развития или нарушением менструальной функции, необходима патогенетическая терапия Ь - тироксином, метаболическими корректорами ЦНС и витаминными комплексами, повышающими рецепгивность половых желез к эндогенным гормонам.

6. В существующую систему профилактических осмотров детей школьного возраста целесообразно включить наблюдение эндокринолога на протяжении всего периода полового созревания девочек.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. К результатам поэтапной оценки состояния. здоровья населения, проживающего в ареале р. Теча Курганской области.//Радиационный фактор и здоровье человека. - Сборник научных трудов. -Екатеринбург. - 1995. - с. 30 - 35,/соавт. Зеленцова В. Л., Бубнов А. А., и др.

2. Результаты изучения состояния здоровья школьниц старших классов.// Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции „Образование и здоровье", Калуга, 1998.-С.285-286.

3. Состояние щитовидной железы у девочек пубертатного периода./Сборник статей Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, Тюмень, 1997.-c.46.

4. К вопросу об оценке уровня здоровья школьников /Материалы VIII съезда педиатров России, Москва, 1998. с.22. /Соавт. Бородулина Т. В., Тютикова Н. А., Сырочкина М. А.

5. Характеристика физического и полового развития девочек-подростков.// Материалы 53 научной конференции молодых учёных и студентов, Екатеринбург, 1998.-е. 107-108.

6. Дисфункции щитовидной железы как показатель риска гонадной патологии у девушек пубертатного периода.// Материалы III Конгресса педиатров России. Экологические и гигиекические проблемы педиатрии. - М. - 1998. - с. 170.

7. Комплексная оценка состояния здоровья детей г. Екатеринбурга.//Вестник Уральской Государственной Медицинской Академии. - Вып. 7.,-Екатеринбург. - 1998. - с. 51 - 54,/соавт. Санникова Н. Е„ Шаламова И. М., Левчук Л. В., Бородулина Т. В., Тютикова Н. А., Сырочкина М. А.

8. Медицинский контроль за физическим и биологическим развитием детей и подростков в комплексной оценке здоровья (Вопросы валеологии).Методические рекомендации для студентов медицинских вузов, интернов и врачей общей практики, дошкольных и школьных учреждений). Под. ред. проф. Санииковой Н. Е.-Екатеринбург.-1999.

Список сокращений:

ТТГ - тиреотропный гормон

сТ3 - свободный трийодтиронин

сТ4 - свободный тироксин

оТз . общий трийодтиронин

оТ4 - общий тироксин

ФСГ - фошшкулостимулирующнй гормон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ПРЛ - пролакпш

ТРГ - тиреотропии ризилинг гормон

ГРГ - гоиадотропин рилизииг гормон

ЛТ к ТГ - антитела к тнреоглобулину

АТ к ТПО - антитела к тиреоидиой пероксидазе

ЗПР - задержка полового развития

НМФ - нарушение менструальной функции

ДУЩЖ - диффузное увеличение щитовидной железы

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

БЭМР - биоэлектромаппгтная реактивность.

Подписано к печати 27. 04. 99г. Формат 60x84 1/16 Объем 1. О п. л. Тираж ЮО Заказ ¿"'Ь

Цех № 4 О АО "Полиграфист "г. Екатеринбург. Тургенева, 20