Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и хронические обструктивные заболевания легких

На правах рукописи

Гноевых Валерий Викторович

ДИСФУНКЦИИ ИУЛЬМО-КАРДИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТАБАКОКУРЕНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

доктор медицинских наук Григорьев Сергей Павлович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соколов Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор Пащенко Иван Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Симерзин Василий Васильевич Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « » ноября 2007 г. в « ÍÜ- » час на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ульяновского государственного университета.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. JL Толстого, 42

Автореферат разослан « & » октября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения и Европейского респираторного общества суммарная смертность, связанная с курением табака, увеличится в мире с 4,2 млн в 2000 г до 10 млн в 2025-2030 гг («Здоровье лёгких в Европе» факты и цифры "European Lung White Book", 2003; The Tobacco Atlas WHO, 2002)

Известно, что курение - главная причина развития хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ), которая возникает при продолжительном воздействии данного фактора у предрасположенных лиц старше 40 лет (Чучалин А.Г., 2004; Федеральная программа по ХОБЛ, 2001) Однако процесс формирования ХОБЛ начинается в молодом возрасте, протекает медленно, без клинически выраженных проявлений (за исключением хронического кашля), но при интенсификации табакокурения может ускориться

В 1974 г Niewoehner DE et al впервые выявили у молодых «практически здоровых» курильщиков наличие воспалительной инфильтрации дыхательных бронхиол. Эти исследования доказали возможность негативных изменений респираторной системы при табакокурении у лиц молодого возраста задолго до появления симптомов хронической обструктивной болезни легких

В более поздних исследованиях Kevin W G., Melinda M N, Richard A R (2004) обнаружили в выдыхаемом конденсате у молодых «практически здоровых» курильщиков повышение хемотаксической активности нейтрофилов в сочетании с другими признаками воспаления, индуцированного табачным дымом В декабре 2006 г в монографии Европейского респираторного общества «Management of chronic obstructive pulmonary disease» (ред N M Siafakas) были обозначены 12 наиболее актуальных научных проблем, к которым относится разработка методов ранней диагностики ХОБЛ на начальных стадиях ее формирования

Поэтому актуальна проблема диагностики и изучения возможных дисфункций пульмо-кардиальной системы у начинающих курильщиков молодого возраста с риском развития ХОБЛ, о наличии которого свидетельствует, в ча-

стности, повышенный индекс курящего человека (ИК) >140 (Чучалин А Г, 2001) Эту группу составляют «практически здоровые» лица без респираторных симптомов и больные хроническим бронхитом (ХБ) Риск развития ХОБЛ, вероятно, имеется и у некоторых молодых курильщиков с низким индексом курящего человека (ИК < 140) при индивидуально повышенной чувствительности к повреждающему действию основных компонентов табачного дыма

Примечательно, что классификация ХОБЛ (GOLD, 2001 - 2005 гг), вплоть до 2006 г, включала 0 стадию риска, для которой характерно сочетание хронического кашля на фоне факторов риска (в первую очередь, табакокурения) с отсутствием ограничений воздушного потока и других спирометрических нарушений В 2004 году De Marco R et al опубликовали в журнале «Thorax» результаты обследования 18000 молодых европейцев, согласно которым у 11,8% респондентов (особенно при интенсивном курении) имелись признаки 0 стадии хронической обструктивной болезни легких

Большое внимание исследователей традиционно привлекает и другой важнейший представитель хронических обструктивных заболеваний легких -бронхиальная астма (БА) Учитывая, что табакокурение ухудшает течение бронхиальной астмы, актуальна диагностика возникающих при этом дисфункций пульмо-кардиальной системы, особенно у лиц молодого возраста

Таким образом, все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы

Цель исследования - выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и определить их значение в развитии и течении хронических обструктивных заболеваний легких Задачи исследования:

1 Оценить основные медико-социальные последствия никотинового окружения, активного и пассивного табакокурения у лиц молодого возраста с учетом риска развития ХОБЛ

2 Выявить у курильщиков дисфункции пульмо-кардиальной системы, оценить их распространенность и клиническую значимость, охарактеризовать эф-

фективность адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови

3 Разработать интегральный показатель (респираторно-газовый индекс) для индивидуальной оценки дисфункций пульмо-кардиальной системы у лиц молодого возраста при табакокурении и ассоциированных с ним хронических об-структивных заболеваниях легких

4 Определить диагностическое значение респираторно-газового индекса при оценке риска развития ХОБЛ, в том числе у курильщиков с низким индексом курящего человека

5 Проанализировать влияние курения и связанных с ним дисфункций пульмо-кардиальной системы на частоту возникновения и клинические проявления хронического бронхита и бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, а также на качество жизни

6 Сравнить эффективность адаптации пульмо-кардиальной системы к табакокурению у женщин и мужчин молодого возраста

7 Изучить основные характеристики статуса табакокурения у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести в фазу ремиссии

8 Выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы и оценить их клиническое значение у курящих и некурящих больных экзогенной персистирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести в фазу ремиссии

9 Оценить влияние табакокурения на качество жизни у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести в фазу ремиссии

Научная новизна

Впервые установлено, что у лиц молодого возраста под влиянием табакокурения развиваются многообразные дисфункции пульмо-кардиальной системы снижается эффективность адаптации к возникающим при курении нарушениям кислородотранспортной функции крови, уменьшается скорость десату-рации гемоглобина по кислороду во время пробы с произвольной задержкой дыхания, отмечаются негативные изменения паттерна дыхания, снижается уро-

вень максимального потребления кислорода, повышается реактивность парасимпатического звена вегетативной нервной системы

Впервые для интегральной оценки функционального состояния пульмо-кардиальной системы применено стохастическое имитационное моделирование изменений оксигенации крови во время произвольной задержки дыхания на вдохе, что позволило разработать принципы выявления риска развития ХОБЛ у курильщиков с индексом курящего человека < 140

Впервые установлено, что изменения качества жизни в процессе адаптации к табакокурению носят двухэтапный характер На первом этапе, при отсутствии связанных с курением заболеваний, качество жизни растет (регрессирует боль, повышается социальное функционирование, улучшается показатель ролевого эмоционального функционирования) Затем, на втором этапе, при развитии хронического бронхита и/или бронхиальной астмы, оно ухудшается

Впервые показано, что у женщин молодого возраста адаптация пульмо-кардиальной системы к курению менее эффективна, чем у мужчин, что приводит к более выраженным нарушениям кислородотранспортной функции крови

Впервые, на основе комплексного исследования, установлено, что курение у больных БА молодого возраста в период ремиссии негативно влияет на функциональное состояние пульмо-кардиальной системы (снижается вентиляционная способность легких, возникает невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объема кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови, ухудшается вегетативное обеспечение нейро-гуморальной регуляции), но при этом индуцирует появление «более высокого» (по сравнению с некурящими больными БА) качества жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья Практическая значимость

Результаты исследования показали, что табакокурение у лиц молодого возраста, вызывая дисфункции пульмо-кардиальной системы, может привести к развитию хронической обструктивной болезни легких и отрицательно влияет на течение бронхиальной астмы

Выявление дисфункций пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста является оптимальным инструментом, позволяющим выявить риск развития хронической обструктивной болезни легких и диагностировать данную патологию на ранней стадии

Показана возможность индивидуальной количественной оценки выраженности дисфункций пульмо-кардиальной системы с помощью стохастического имитационного моделирования изменений оксигенации крови и расчета респи-раторно-газового индекса при проведении пробы с произвольной задержкой дыхания

Установлено, что табакокурение, повышая качество жизни у лиц молодого возраста, длительное время маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования легких и сердца, что затрудняет раннюю диагностику хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы

Предлагаемые принципы диагностики дисфункций пульмо-кардиальной системы могут быть использованы в тех клинических ситуациях, когда требуется выявить скрытые нарушения функционирования респираторной и сердечно-сосудистой систем, которые возникают на начальных этапах формирования патологии легких и сердца при воздействии различных факторов риска

В ходе настоящей работы запатентован «Метод сочетанного респираторного тренинга» (патент РФ № 2193385, Москва, 2002), для оценки эффективности которого была применена проба, разработанная в настоящем исследовании Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу врачей Центральной клинической медико-санитарной части г Ульяновска, Областной клинической больницы г Ульяновска и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн, включены в учебные планы при проведении курсов повышения квалификации врачей функциональной диагностики, пульмонологов, семейных врачей и терапевтов факультета последипломного и высшего сестринского образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, изданы в виде учебно-методических комплексов «Хроническая обструктивная болезнь легких» и

«Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии» в рамках проекта «Формирование образовательной программы качественной многоуровневой подготовки и переподготовки специалистов в сфере коммерциализации наукоемких технологий для высокотехнологичных кластеров отечественной экономики на основе единого процесса генерации, распространения и применения новых знаний» Федеральной целевой программы развития образования РФ на 2006-2010 гг

Основные положения, выносимые на защиту

I Высокая распространенность табакокурения среди лиц молодого возраста сопровождается развитием дисфункций пульмо-кардиальной системы в виде изменений паттерна дыхания, уменьшения уровня максимального потребления кислорода, изменения вариабельности сердечного ритма и снижения эффективности адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови Несовершенство адаптации к табакокурению повышает чувствительность пульмо-кардиальной системы женщин к негативному влиянию табачного дыма, что проявляется более выраженными нарушениями кислородотранспортной функции крови по сравнению с мужчинами

II Разработаны принципы индивидуальной диагностики дисфункций, позволяющие оценить риск развития ХОБЛ, который возникает не только у интенсивно курящих лиц с ИК > 140, но и у значительной части курильщиков с ИК <140 при повышенной индивидуальной чувствительности к повреждающему действию табачного дыма У курящих лиц с дисфункциями пульмо-кардиальной системы достоверно чаще и в клинически более выраженной форме возникают хронический бронхит и бронхиальная астма

III Изменения качества жизни при табакокурении носят двухэтапный характер На первом этапе, при отсутствии заболеваний качество жизни «повышается», что маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования легких и сердца На втором этапе, при развитии на фоне курения хронического бронхита или бронхиальной астмы, качество жизни ухудшается

IV Курение, не являясь непосредственной причиной развития БА, негативно влияет на функциональное состояние легких и сердца при этом заболевании достоверно снижается вентиляционная способность легких, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, отмечается невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объема кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови

V Бронхиальная астма ухудшает качество жизни, однако курение в фазу ремиссии заболевания повышает качество жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья Появление ощущения «более высокого» качества жизни маскирует многочисленные дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков, что способно затруднить их диагностику

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместных конференциях сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета УлГУ, врачей Центральной клинической медико-санитарной части г Ульяновска, Областной клинической больницы и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн (2000-2007), научных сессий Института медицины, экологии и физической культуры (ИМЭиФК) Ульяновского государственного университета (2002-2007), ежегодных научных конференций врачей Ульяновской области (2000-2007), на расширенной научной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета (2007), на совместной конференции сотрудников кардиопульмоноло-гического отделения и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им МФ Владимирского (2007), на конгрессах Российского респираторного общества в Москве (2002) и Санкт-Петербурге (2003), конгрессах Европейского респираторного общества в Вене (2003), Глазго (2004) и Копенгагене (2005)

Апробация диссертации состоялась 3 мая 2007 года на межкафедральном заседании медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры УлГУ

Публикации

По результатам исследований опубликовано 37 работ, в том числе 15 - в рецензируемых журналах списка ВАК («Пульмонология», «Клиническая медицина», Российский физиологический журнал им ИМ Сеченова, «Проблемы управления здравоохранением», «European Respiratory Journal» и др) Издана монография «Хроническая обструктивная болезнь легких Издание для практикующих врачей и исследователей» (Ульяновск, 2007)

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и заключения, содержащего основные положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель из 343 работ (143 отечественных и 200 зарубежных источников) Работа иллюстрирована 30 таблицами, 72 рисунками, содержит диагностические алгоритмы и математическую модель функционирования пульмо-кардиальной системы во время произвольной задержки дыхания на вдохе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе использованы данные клинического и инструментального обследования 363 студентов-медиков 2-5 курсов медицинского факультета Ульяновского i осударственного университета (УлГУ) и 78 больных экзогенной перси-стирующей бронхиальной астмой легкой степени тяжести Исследования проведены на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета УлГУ Для решения задач диссертации были сформированы две основные выборки.

Основную группу выборки студентов-медиков в возрасте 19,9±2,97 лет в зависимости от интенсивности табакокурения и связанного с ним риска возможного развития ХОБЛ разделили на риск-позитивную (п = 42, ИК > 140) и риск-негативную (п = 74, ИК < 140) подгруппы Контрольную группу составили 247 некурящих студентов-медиков в возрасте 20,3±2,97 лет В обеих группах

учитывали наличие в анамнезе и на момент обследования хронического бронхита (ХБ) и бронхиальной астмы, ассоциированных с курением

Вторая выборка включала 78 больных мужского пола в возрасте 18,6±1,71 лет с экзогенной персистирующей БА легкой степени тяжести Контрольную группу составили 28 здоровых некурящих лиц мужского пола в возрасте 18,8±1,83 лет Диагноз БА ставился в соответствии с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, пересмотр 2006 года) Все исследования в выборке больных бронхиальной астмой выполняли в период ремиссии при контролируемом течении заболевания, которое поддерживали с помощью низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов Для оценки влияния курения на функциональное состояние пульмо-кардиальной системы больных БА разделили на группу курящих (п = 37) и группу некурящих (п = 41) лиц

У всех курильщиков анализировали статус табакокурения согласно рекомендациям практического руководства по лечению табачной зависимости (Чу-чалин А Г, Сахарова Г М , Новиков К Ю , 2001)

Методы исследования пульмо-кардиальной системы включали спирометрию («Spirosift-ЗООО», Fukuda Denshi Corp, Япония), электрокардиографию, эхокардиографию и импульсную допплер-эхокардиографию (аппарат SI - 450 фирмы «Siemens», Германия), трансторакальную импедансную реоплетизмо-графию по Kubicek WG (1970) в модификации Пушкаря ЮТ (диагностический комплекс «Мицар», Россия), метод построения информационно-топологической модели малых колебаний ЭКГ - дисперсионное картирование сердца (скрининг-анализатор «Карди2/4™», Россия) Проводили велоэргомет-рическую пробу с дозированной физической нагрузкой по общепринятой методике («Tunturi Е 430», Финляндия), исследовали вариабельность сердечного ритма методом кардиоинтервалографии согласно стандартам Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций (1996) (диагностический комплекс «Мицар», Россия) с применением дыхательной и активной ортостати-ческой проб, проводили транскутанную пульсоксиметрию и исследовали пат-

терн дыхания (монитор «Life Scope», Nihon Kohden Corp, Япония) Качество жизни изучали с помощью опросника SF-36

Статистическая обработка результатов исследования включала методы описательной и сравнительной статистики и корреляционный анализ с построением графиков рассеяния по наиболее важным результатам Проводили многомерный кластерный и линейный регрессионный виды анализа, а также применяли метод нелинейной логистической регрессии При правильном типе распределения данных для сравнения групп применяли t-test, а при неправильном типе - тест Манна-Уитни Кроме того, для сравнения групп с бинарными данными применяли двусторонний критерий Фишера или критерий у2 Различие показателей считали достоверным при вероятности а-ошибки < 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе нашей работы мы изучали характеристики и основные медико-социальные последствия активного и пассивного табакокурения, а также никотинового окружения у лиц молодого возраста с учетом риска развития ХОБЛ Анализ полученных результатов показал, что активное и анамнестическое табакокурение среди лиц молодого возраста встречается с высокой относительной частотой 0,56 (95%ДИ 0,51-0,61), определяя важное медико-социальное значение данного фактора в возникновении и прогрессировании хронических обструктивных заболеваний легких При этом оказалось, что активно курят 32% обследованных студентов-медиков, а эпизодически в прошлом курили еще не менее 24%

Интенсификация курения привела к неблагоприятной трансформации никотинового статуса с усилением общей зависимости от никотина и, особенно, ее психологического компонента, появлением более частой потребности в курении для расслабления и/или получения стимулирующего эффекта в сочетании с тенденцией к снижению мотивации к отказу от курения Примечательно, что мотивация к отказу от курения у лиц молодого возраста при этом осталась низкой, как в риск-негативной, так и в риск-позитивной подгруппах (табл 1)

Таблица 1

Характеристика статуса курения у лиц молодого возраста_

Параметры, т Манна-Уитни К1, п = 74 К2, п = 42 Р

Ме Квартили Ме Квартили

Стаж курения, лет 4,0 3,5 5,5 5,5 4,5 7,0 0,00

Количество выкуриваемых сигарет в сутки 6,0 4,0 10,0 18,0 15,0 20,0 0,00

Пачко/лет 1,1 0,7 1,9 4,5 3,3 7,0 0,00

Общая зависимость по Фагерстрему, баллы 3,0 2,0 3,0 4,5 3,0 6,0 0,00

Психологический компонент зависимости, баллы 7,5 6,0 9,0 11,0 8,0 12,0 0,00

Желание стимулирующего эффекта, баллы 5,5 4,0 7,0 7,0 5,0 8,0 0,04

Потребность в манипуляции с сигаретой, баллы 7,0 4,0 10,0 7,0 6,0 10,0 0,53

Желание расслабляющего эффекта, баллы 9,0 7,0 10,5 10,0 9,0 11,0 0,00

Поддержка при нервном напряжении, баллы 10,0 8,0 12,0 11,0 9,0 13,0 0,07

Привычка к курению, баллы 4,0 3,0 5,5 5,0 3,0 7,0 0,01

Мотивация к отказу от курения, баллы 5,0 3,0 6,0 4,0 3,0 6,0 0,58

К1 - риск-негативная подгруппа курящих, К2 - риск-позитивная подгруппа курящих, Ме-медиана, р - вероятность а-ошибки

Рост общей зависимости от курения, включая психологический компонент, сопровождался выраженной негативной перестройкой ее структуры В частности, относительная частота очень слабой степени никотиновой зависимости достоверно (р < 0,05) уменьшилась с 0,43 (95%ДИ 0,31-0,55) до 0,05 (95%ДИ 0,020,11), а относительные частоты средней и высокой степеней никотиновой зависимости достоверно (р < 0,05) и значительно возросли - с 0,07 (95%ДИ 0,070,14) до 0,18 (95%ДИ 0,05-0,31) и с 0,02 (95%ДИ 0,01-0,04) до 0,32 (95%ДИ 0,160,48) соответственно Очень высокая зависимость от никотина среди лиц молодого возраста нам не встретилась

Исследование структуры основных видов никотинового окружения выявило его явно «агрессивный» характер даже у некурящих лиц Чаще всего, в 52% случаев, контакт с курильщиками происходил вне семьи и, к сожалению, в 33% случаев, - в семье (рис 1) Наиболее продолжительный стаж пассивного курения (до 8 лет) оказался характерен для интенсивно курящих лиц с риском развития ХОБЛ

□ Никотиновое окружение в семье (%)

® Никотиновое окружение вне семьи

(%)

ОСочетанное никотиновое

окружение

(%)

НК К1 К2

Рис. 1. Никотиновое окружение в социальной среде студентов-медиков НК - некурящие лица: К1, К2 - риск-негативная и риск-позитивная подгруппы курящих; * - достоверное (р < 0,05) отличие показателей от их уровней у некурящих лиц

На втором этапе нашей работы мы изучали функциональное состояние пульмо-кардиальной системы при табакокурении.

Исследование вентиляционной способности лёгких у лиц молодого возраста показало отсутствие спирометрических нарушений, что объясняется относительно непродолжительным стажем курения (табл. 2).

Таблица 2

Показатели вентиляционной способности лёгких и

паттерна дыхания лиц молодого возраста_

Параметры, т. Манна-Уитни НК, п = 37 К1 ,п = 37 К2, п = 28 Р

М SD М SD М SD НК-К1 НК-К2 К1-К2

ЧДЦ 13,7 3,94 16,2 3,88 15.2 3,68 0,01 0,11 0,27

ОФВ], % от должного 99,0 14,59 96,5 13.97 101,1 12,10 0,90 0,31 0,43

ЖЕЛ, % от должного 100,5 13,77 98,2 10,15 102,2 12,20 0,46 0,81 0,41

ФЖЕЛ, % от должного 99,0 12.15 94,1 10.64 97,1 13,23 0,18 0,51 0,62

Te/Ti 1,12 0,313 1,31 0,606 1,51 0,687 0,20 0,01 0,11

Te/Tt 0,41 0,097 0,45 0,097 0,47 0,097 0,21 0,04 0,43

НК - некурящие лица; Kl, К2 - риск-негативная и риск-позитивная подгруппы курильщиков; ЧДЦ - число дыхательных движений; ОФВ1 - объем форсированного выхода за 1 е.; ЖЕЛ, ФЖЕЛ - жизненная и форсированная жизненная ёмкости лёгких; Te/Ti, Te/Tt - отношение продолжительности выдоха к продолжительности вдоха и общей продолжительности дыхательного цикла соответственно; р - вероятность а-ошибки

Однако паттерн дыхания изменился в неблагоприятную сторону - дыхание стало более частым, что физиологически неблагоприятно, и возросла доля выдоха в структуре дыхательного цикла. Выявленные особенности паттерна дыхания, по-видимому, связаны с изменениями регуляции дыхания при курении Наиболее выраженные отклонения наблюдались в риск-позитивной подгруппе

Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы выявило у некурящих лиц незначительное смещение симпатовагального баланса в парасимпатическую сторону, о чём свидетельствует некоторое уменьшение коэффициента симпатовагального взаимодействия (ЬР/НР) до 1,4±1,86, что в молодом возрасте является вариантом нормы У курильщиков, в отличие от некурящих лиц, имелась тенденция к относительному повышению активности симпатической нервной системы (Ц?/НР повысился до 1,7±1,0б), что объясняется влиянием никотина на вегетативную нервную систему (табл 3)

Таблица 3

Показатели вариабельности сердечного ритма у лиц молодого возраста

Параметры, т Манна-Уитни НК, п = 37 К1 ,п = 37 К2, п = 28 Р

М М во М НК-К1 НК-К2 К1-К2

ЭОШ, пк 69 38,1 55 22,2 56 22,0 0,41 0,52 0,51

Суаг, % 8 4,3 7 2,7 7 2,5 0,68 0,59 0,69

ЧСС 73 12,1 76 8,0 77 7,0 0,37 0,54 0,57

рШы, % 39 21,2 28 19,6 28 19,8 0,14 0,2 5 0,15

1Л% пк'' 1871 2043,1 1233 1209,6 1231 1209,3 0,35 0,46 0,45

№, те2 2964 4167,4 1083 1190,8 1072 1178,8 0,14 0,17 0,15

и/нр 1,4 1,86 1,7 1,06 1,7 1,03 0,13 0,14 0,14

ИВР 467 267,3 556 224,9 561 214,9 0,28 0,37 0,38

ИН 78 75,4 86 57,8 87 56,9 0,30 0,34 0,33

ВПР 23 13,2 27 11,0 27 ИД 0,30 0,32 0,31

НК - некурящие, К1, К2 - риск-негативная и риск-позитивная подгруппы курильщиков, БОНЫ - стандартное отклонение кардиоинтервалов, Оаг - коэффициент вариабельности, ЧСС - число сердечных сокращений, рМЫ5о - количество пар соседних кардиоинтервалов, различающихся более чем на 50 мс, в течение всей записи, деленное на общее число кардиоинтервалов, Ц7 те2 - мощность в диапазоне очень низких частот, и те2 - мощность в диапазоне низких частот, ГО тэ2 - мощность в диапазоне высоких частот, Цт/ОТ -коэффициент симпатовагального взаимодействия, ИВР - индекс вегетативного равновесия, ИН - индекс напряжения, ВПР - вегетативный показатель ритма, р - вероятность а-ошибки

Результаты дыхательной пробы продемонстрировали сохраненную реактивность парасимпатического звена вегетативной нервной системы, как у курящих, так и некурящих лиц молодого возраста Однако у курильщиков, по

сравнению с некурящими лицами, вагусная реактивность оказалась достоверно (р < 0,05) более высокой, о чем свидетельствуют значения дыхательного коэффициента, которые составили у некурящих лиц 1,54±1,25, в риск-негативной подгруппе - 1,62±1,52, а в риск-позитивной подгруппе - 1,65±2,38 Выявленные дисфункции вегетативной нервной системы в виде повышенной реактивности автономного контура регуляции сердечного ритма можно объяснить стимулирующим влиянием курения на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы

При продолжении и интенсификации табакокурения данные изменения функционального состояния вегетативной нервной системы могут способствовать формированию ограничений воздушного потока

Известно, что важными и ранними последствиями табакокурения являются многообразные нарушения кислородотранспортной функции крови Поэтому выявлению и клинической оценке дисфункций пульмо-кардиальной системы, характеризующих эти нарушения, было уделено большое внимание

У курильщиков риск-позитивной подгруппы по сравнению с некурящими лицами было обнаружено достоверное (р = 0,000) снижение насыщения гемоглобина кислородом с 98,4±0,79% до 97,6±0,79%, что главным образом вызвано образованием карбоксигемоглобина У курящих лиц было выявлено достоверное (р < 0,05) уменьшение максимального потребления кислорода до 52,8±6,36 мл/мин/кг, в то время как у некурящих его уровень составил 65,6±5,51 мл/мин/кг Причина снижения максимального потребления Ог объясняется ухудшением отдачи кислорода в ткани из-за смещения кривой диссоциации ок-сигемоглобина влево под влиянием повышенного уровня карбоксигемоглобина Типичные адаптивные реакции пульмо-кардиальной системы у обследованных нами курильщиков в ответ на ухудшение кислородотранспортной функции крови заключались в учащении дыхания (для восстановления уровня оксигенации крови) и увеличении минутного объема кровообращения (для увеличения доставки кислорода тканям) - рис 2-3

Вохр1о1 Ьу вгоир

НК К1

ВохркЛ Ьу Огоио

НК К1

Рис 2 Эффективность адаптивной реакции дыхательной системы в ответ на ухудшение оксигенации крови

1150 -1100 • 1050 1000 950 • 900 ■ 850 800 • 750 • 700 • 650*-

Вохр>о* Ьу Сэлэир

ВохрЦЛЬуйгоо»

Рис 3 Эффективность адаптивной реакции ССС в ответ на нарушение кислородотранспортной функции крови НК - некурящие лица, К - группа курящих, К1, К2 - риск-негативная и риск-позитивная подгруппы курильщиков, ССС - сердечно-сосудистая система, ЧДЦ - число дыхательных движений, врОг - насыщение гемоглобина кислородом, МПК - максимальное потребление кислорода, ЙБ, ЙЕ - стандартное отклонение и ошибка средней, Ме - медиана, 25%-75% -квартили, Мш-Мах - минимальное и максимальное значения, *, ** - достоверное (р < 0,05) отличие о г некурящих лиц и курильщиков с ИК < 140

Однако эффективность данных механизмов адаптации оказалась недостаточной, так как сниженный уровень оксигенации крови сохранился, а максимальное потребление кислорода при физической нагрузке у курящих лиц (по

сравнениго с некурящими) осталось сниженным за счет преобладания эффекта ухудшения отдачи Ог тканям над эффектом увеличения его доставки

Таким образом, недостаточная эффективность адаптационных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем при нарушениях кислородотранс-портной функции крови - еще одно важное проявление дисфункций пульмо-кардиальной системы, возникающих у лиц молодого возраста при курении

Для наиболее полного выявления у курильщиков других, возможно скрытых в состоянии покоя, дисфункций пульмо-кардиальной системы была разработана нагрузочная проба, основанная на мониторировании оксигенации крови во время произвольной задержки дыхания на вдохе (т н «модифицированная пульсоксиметрия») Проба Штанге с указанным способом объективизации была выбрана нами целенаправленно, так как доказано, что продолжительность произвольного апноэ характеризует функциональный статус респираторной и сердечно-сосудистой систем, а также состояние нейрогуморальной регуляции дыхания (Штанге В А, 1914; Бреслав И С, 1985, Заболотских И Б , Илюхина В А , 1995, Виницкая Р С , 2002)

Методика «модифицированной пульсоксиметрии» В покое, после достижения состояния «steady state», измеряют исходное насыщение гемоглобина кислородом (Sp(>>Hcx, %) и подсчитывают частоту дыхательных движений (ЧДД) а затем проводят пробу с произвольной задержкой дыхания на вдохе, определяя ее продолжительность (время задержки дыхания - ВЗД, с) и одновременно мониторируя Sp02 Оксигенация крови после возможного незначительного повышения постепенно снижается до минимума (БрОгМИН, %) Рассчитывают индекс (скорость) относительной десатурации гемоглобина по кислороду (IDSpC^r) по разработанной нами формуле

/DSp02r(s -') = 100 X SP°*UCX - SP02MUH ^ где SpQ2HCX> Sp02MHH (%) - исходный и ВЗД х Sp02ucx

минимальный уровни оксигенации крови перед задержкой дыхания и во время ее проведения, ВЗД (с) - время произвольной задержки дыхания на вдохе

Проведение «модифицированной пульсоксиметрии» у курильщиков позволило выявить тенденцию к снижению продолжительности произвольного ап-

ноэ, достоверное уменьшение оксигенации крови и скорости возникающей во время задержки дыхания десатурации гемоглобина ло кислороду в сравнении с некурящими лицами (табл 4)

Таблица 4

Результаты «модифицированной пульсоксиметрии» у лиц молодого возраста

Параметры, т Манна-Уитни НК, п = 37 К1 ,п = 37 К2, п = 28 Р

М во М 8Б М НК-К1 НК-К2 Ю-К2

ВЗД, с 66,0 22,52 58,9 17,74 60,2 25,96 0,25 0,23 0,78

ЭрОгисх, % 98,4 0,98 98,1 1,25 97,6 0,79 0,32 0,00 0,04

ЭрОгмин, % 94,6 3,13 95,9 2,16 95,5 2,78 0,04 0,20 0,56

ГОЭрОгг, в"' 0,06 0,037 0,04 0,024 0,03 0,028 0,03 0,01 0,37

ЧДЦ 13,7 3,94 16,2 3,88 15,2 3,68 0,01 0,11 0,27

НК - некурящие лица, К1, К2 - риск-негативная и риск-позитивная подгруппы курильщиков, ВЗД - время задержки дыхания, БрОгисх, мин - исходное и минимальное насыщение гемоглобина Ог во время произвольной задержки дыхания, ГОврОгг - скорость относительной десатурации гемоглобина по кислороду во время произвольной задержки дыхания, ЧДЦ -число дыхательных движений, р - вероятность а-ошибки

Уменьшение продолжительности произвольной задержки дыхания можно объяснить, в частности, повышением чувствительности дыхательного центра, возникающим под влиянием никотина Из-за образования карбоксигемоглобина при курении нарушается кислородотранспортная функция крови, что приводит к закономерному уменьшению ее оксигенации (СоЬигп ЯР, 1987, Уэст Дж, 1988,1990, Шмидт Р , Тевс Г, 1996)

Снижению оксигенации крови способствуют гиперсекреция слизи, муко-стаз, нарушения мукоцилиарного клиренса и нейтрофильное воспаление дыхательных путей, индуцированные табачным дымом В условиях повышенного поступления в кровь окиси углерода с образованием карбоксигемоглобина кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево с ухудшением отдачи кислорода в ткани, что объясняет снижение индекса (скорости) относительной десатурации гемоглобина по кислороду во время задержки дыхания

Таким образом, мониторирование оксигенации крови при произвольной задержке дыхания позволяет комплексно оценить состояние кислородотранс-портной функции крови и системы регуляции дыхания Очевидна патогенетическая связь выявляемых при проведении «модифицированной пульсоксимет-

рии» дисфункций пульмо-кардиадьной системы и табакокурения

Исходя из вышеизложенного, была разработана формула расчета нового функционального показателя - так называемого респираторно-газового индекса (РГИ) Для этого специалисты кафедры прикладной математики УлГУ (проф Бутов А А, асп Рудкевич М В ) провели стохастическое имитационное моделирование изменений уровня оксигенации крови во время произвольной задержки дыхания на вдохе

В выборке здоровых некурящих лиц статистически с использованием 90-процентильного интервала были определены границы нормальных значений РГИ (0,672 - 0,904 у е) Нижняя граница респираторно-газового индекса составила 0,672 у е., поэтому снижение РГИ от указанного уровня было принято нами в качестве интегрального маркера пульмо-кардиалышх дисфункций

По сравнению со здоровыми лицами при табакокурении мы выявили достоверную регрессию респираторно-газового индекса, как в риск-позитивной, так и в риск-негативной подгруппах (рис 4)

8охр1о! Ьу вгаир

н/к К1 К2

Интенсивность курения

Рис 4 Влияние курения на величину респираторно-газового индекса РЩ - респираторно-газовый индекс, Н/К - некурящие лица, К1, К2 - риск-негативная и риск-позитивная подгруппы курильщиков, М - среднее значение, ЭЕ) - с1андартное отклонение, ЭЕ - стандартная ошибка, * - достоверное (р < 0,05) отличие от некурящих лиц

По степени снижения РГИ удалось оценить распространенность дисфункций пульмо-кардиальной системы среди некурящих и курящих лиц Относительная частота дисфункций у некурящих лиц не превышала 0,09 (95%ДИ

0,06-0,15), в риск-негативной подгруппе возросла до 0,44 (95%ДИ 0,29-0,60), а в риск-позитивной подгруппе достигла 0,61 (95%ДИ 0,4Ь0,80).

При изучении влияния степени снижения РГИ на распространённость ХОБЛ оказалось, что дисфункции пульмо-кардиальной системы, связанные с курением, способствуют более частому развитию хронического бронхита (аналога ХОБЛ 0 ст. согласно классификации GOLD 2001-2005), причём не только в риск-позитивной подгруппе с ИК > 140, но и у курильщиков с ИК < 140, хотя, согласно традиционным представлениям, при неинтенсивном курении риск хронической обструктивной болезни лёгких должен отсутствовать (рис. 5).

Рис. 5. Распространённость ДГЖС и ХБ (%) среди лиц молодого возраста НК - некурящие лица; К1 - подгруппа курильщиков с ИК < 140; К2 - подгруппа курильщиков с ИК > 140; ДПКС - дисфункции пульмо-кардиалъной системы; ХБ - хронический бронхит;*, ** - достоверное (р < 0,05) отличие от некурящих лиц и курильщиков с ИК < 140

Исследование корреляционной связи между наличием хронического бронхита и степенью снижения респирагорно-газового индекса показало, что даже у курильщиков с ИК < 140 она существует (г = -0,48; р = 0,007).

Таким образом, риск развития ХОБЛ возникает и клинически реализуется не только при интенсивном курении, но и у курящих лиц с ИК < 140 при низком (< 0,672 у.е.) значении респираторно-газового индекса. Появление ХБ с от-

носительной частотой 0,24 (95% ДИ 0,13-0,35) у неинтенсивно курящих лиц можно объяснить индивидуально повышенной чувствительностью пульмо-кардиальной системы к повреждающему действию компонентов табачного дыма Полученные результаты позволили разработать алгоритм ранней диагностики ХОБЛ на начальных этапах ее формирования (рис 6)

Табакокурение как фактор риска развития ХОБЛ

ик> 140

ФЖЕЛ/ОФВ, >70% и ОФВ, > 80% от должного

Риск возможного развития ХОБЛ, ассоциированный с курением

т ч

I

рги< 0,672

ик< 140

EL

■2 рги> 0,672

X

Хронический кашель и/или другие симптомы хронического бронхита

Хронический бронхит

(Ост ХОБЛ по GOLD 2001-2005)

Преморбидный этап

возможного развития ХОБЛ

Рис 6 Алгоритм ранней диагностики ХОБЛ

Начало ранней диагностики ХОБЛ основано на учете табакокурения в качестве важнейшего фактора риска этого заболевания с последующей оценкой спирометрического статуса и учетом интенсивности курения Риск развития ХОБЛ, ассоциированный с курением, диагностируют в двух случаях при интенсивном курении с ИК > 140 и у курильщиков с ИК < 140 при снижении у них респираторно-газового индекса ниже «пороговой» величины 0,672 у е Затем учитывают наличие хронического кашля и/или другие клинические симптомы хронического бронхита (0 ст ХОБЛ согласно GOLD 2001-2005)

При изучении особенностей клинической картины ХБ в зависимости от курения было установлено, что у некурящих студентов кашель носит исключительно эпизодический непродуктивный характер, а при интенсификации куре-

ния происходит выраженная негативная перестройка его структуры - кашель становится ежедневным и/или продуктивным. Кроме того, интенсификация курения способствовала более частым и клинически более выраженным аускуль-тативным симптомам хронического бронхита (рис. 7).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

О Отсутствие симптомов

0 Сухие хрипы

□ Жесткое дыхание

Рис. 7. Структура аускультагивного синдрома у больных хроническим бронхитом (%) в зависимости от интенсивности курения НК - некурящие лица с ХБ; К1, К2 - лица риск-негативной и рик-позитивной подгрупп с ХБ; * ** - достоверное (р < 0,05) отличие от некурящих лиц и курильщиков риск-негат ивной подгруппы Исследовано влияния курения на качество жизни лиц молодого возраста в

выборке будущих врачей. Оказалось, что изменения качества жизни у курильщиков носят двухэтапный характер (рис. 8).

Сначала, при отсутствии заболеваний, у курильщиков возникает ощущение «более высокого качества жизни» (достоверно регрессирует боль, повышается социальное функционирование, улучшается показатель ролевого эмоционального функционирования при ИК > 140) или оно остается сопоставимым с таковым у некурящих лиц (при ИК < 140), а затем, при развитии на фоне курения хронического бронхита и/или бронхиальной астмы качество жизни закономерно ухудшается (достоверно снижается уровень физического функционирования). Установлена обратная связь между уровнем психологического компо-

нента здоровья и мотивацией к отказу от курения (г = - 0,20 с вероятностью а-ошибки = 0,034).

Рис 8 Алгоритм изменений качества жизни при табакокурении ХБ - хронический бронхит, БА - бронхиальная астма, КЖ - качество жизни

Таким образом, интенсификация курения и/или повышенная чувствительность к многочисленным компонентам табачного дыма вызывают ощущение «более высокого качества жизни», которое маскирует неуклонное ухудшение функционального состояния легких и сердца, приводящее к закономерному появлению риска развития хронической обструктивной болезни легких из-за неэффективной адаптации пульмо-кардиальной системы, что, в конечном счете, способствуют значительному росту распространенности хронических обструк-тивных заболеваний легких (ХОБЛ, БА), ассоциированных с курением (рис 9, табл 5).

адаптация ПКС

Субъективное ощущение «возросшего качества жизни»

Интенсивное курение и/илй Т чувствительность к табачному дыму

Рис. 9. «Пирамида» негативных последствий табакокурения

Таблица 5

«Нозологические последствия» табакокурения у лиц молодого возраста

Параметры, 2-ст. критерий Фишера НК, п = 204 К1, п = 59 К2, п = 36 Р

ОЧ 95%ДИ ОЧ 95%ДИ ОЧ 95%ДИ 0-1 0-2 1-2

ХБ 0,05 0,02 0,08 0,24 0,13 0,35 0,39 0,22 0,56 0,00 0,00 0,04

БА 0,01 0,00 0,03 0,05 0,01 0,11 0,11 0,00 0,22 0,13 0,04 0,67

НК - некурящие лица; К1, К2 - риск-негативная и риск-позитивная подгруппы курильщиков; ХБ - хронический бронхит; БА - бронхиальная астма; 04 - относительная частота; 95% ДИ -95% доверительный интервал; р - вероятность а-ошибки

При оценке воздействия курения на клинические проявления бронхиальной астмы у студентов-медиков оказалось, что в группе интенсивно курящих лиц отмечалась не интермитирующая, как у всех некурящих студентов, а легкая персистирующая бронхиальная астма.

Были изучены тендерные особенности влияния табакокурения на функциональное состояние пульмо-кардиальной системы. Оказалось, что мужчины чаще женщин делают нежелательный выбор в пользу курения, особенно при «агрессивном» характере никотинового окружения (р = 0,000; метод нелинейной логистической регрессии) и курят более активно. Тем не менее, пульмо-кардиальная

система у мужчин более эффективно адаптируется к активному курению за счет учащения дыхания и увеличения доставки кислорода тканям (табл 6)

Таблица 6

Взаимосвязи функционального состояния пульмо-кардиальной системы _с фактором курения у мужчин и женщин молодого возраста

Корреляции Женщины, п = 26 Мужчины, п = 57

г Р г Р

Фактор курения и врОг -0,44 0,00 -0,19 0,08

Фактор курения и ВЗД -0,29 0,01 -0,13 0,24

Фактор курения и ЧДЦ 0,11 0,37 0,28 0,01

Фактор курения и ГОЯрСЬг -0,34 0,00 -0,31 0,00

Фактор курения и РГИ -0,53 0,00 -0,36 0,00

Фактор курения и МОКлж 0,08 0,76 0,48 0,00

Фактор курения и доставка СЬ тканям 0,22 0,49 0,45 0,01

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом, ВЗД - время произвольной задержки дыхания на вдохе, ЧДЦ - число дыхательных движений, IDSp02r - индекс (скорость) относительной де-сатурации гемоглобина по кислороду во время задержки дыхания, РГИ - респираторно-газовый индекс, МОКлж - минутный объем крови левого желудочка, г - коэффициент корреляции Сгшрмена, р - вероятность а-ошибки

Несовершенство адаптации к табакокурению у женщин приводит к тому, что их пульмо-кардиальная система оказывается более чувствительной к повреждающему действию табачного дыма, что согласуется с многочисленными литературными данными (Respiratory Diseases m Women Eur Respir Monogr 25 Edited by Buist S , Mapp С E , 2003, Prescott E , 1997, Stover D E , 1998, Xu X, Weiss S T , Rycken В et al, 1994, Xu X, Li В , Wang L , 1994)

Важный блок исследований был направлен на изучение негативного влияния табакокурения на функциональное состояние пульмо-кардиальной системы у больных молодого возраста с бронхиальной астмой легкой степени тяжести в период ремиссии данного заболевания

Распространенность табакокурения среди больных БА составила 47%, то есть в фазу ремиссии курил почти каждый второй обследованный нами пациент При этом статус курения характеризовался малой (4,5±1,96 лет) продолжительностью, различной, чаще повышенной (ИК = 169,7±73,12 балла), интенсивностью и слабой (5,0±2,34 балла) привычкой к никотину Относительно низкая общая зависимость (7,2±4,30 балла) от курения по Фагерстрему наблюдалась при более выраженном (9,5±2,95 балла) психологическом ее компоненте

Самыми частыми мотивациями к курению в выборке больных бронхиальной астмой явились потребность в курении для снятия нервного напряжения (10,4±3,06 баллов) и желание получить расслабляющий эффект (8,9±2,94 балла) В подгруппе интенсивно курящих больных бронхиальной астмой (по сравнению с неинтенсивно курящими) более выраженная привычка к курению (6,1±2,60 против 3,5±0,83 соответственно, р = 0,002) сочеталась с большей общей (8,4±4,37 против 5,1±3,35 соответственно, р = 0,010) зависимостью от курения при более выраженном психологическом (10,2±3,08 против 8,3±2,28 соответственно, р = 0,048) ее компоненте

У больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести в фазу ремиссии заболевания нарушений вентиляционной способности легких мы не выявили Однако, при сравнении с контрольной группой, показатели функции внешнего дыхания у пациентов были достоверно ниже, причем у курильщиков с БА появилось статистически значимое (р < 0,05) уменьшение не только ЖЕЛ и ФЖЕЛ, но также ОФВ( и СОС25.75 Кроме того, о снижении вентиляционной способности легких у курящих больных БА свидетельствовало достоверное (р < 0,05) уменьшение максимальной вентиляции легких, как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с некурящими больными бронхиальной астмой (табл 7)

Таблица 7

Показатели функции внешнего дыхания у некурящих и курящих больных БА

Показатели, т Манна-Уитни ЗД (1), п = 28 БАнк (2), п = 37 БАк (3), п = 36 Р

М во М ЭО М 1-2 1-3 2-3

ЖЕЛ, % от должного 102,9 11,82 95,2 11,82 94,3 15,27 0,04 0,04 0,75

ФЖЕЛ, % от должного 99,0 10,53 88,8 13,60 87,3 14,41 0,01 0,01 0,76

ОФВ], % от должного 99,8 13,77 91,0 17,02 86,1 15,67 0,13 0,01 0,35

СОС25-75, % от должного 105,3 24,74 92,3 27,44 78,7 23,43 0,22 0,01 0,10

МОС75, % от должного 104,1 25,51 100,0 33,55 91,5 29,64 0,80 0,13 0,28

МВЛ, % от должного 73,2 14,85 71,4 13,83 63,7 21,49 0,80 0,02 0,03

ЗД - здоровые некурящие лица, БАнк, БАк - некурящие и курящие больные БА, ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ] - объем форсированного выдоха за 1 секунду, СОС25.75 - средняя объемная скорость на уровне выдоха 25-75% ФЖЕЛ, ПСВ - пиковая скорость выдоха, МОС75 - мгновенная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ, МВЛ - максимальная вентиляция легких, М - среднее значение, -стандартное отклонение, р - вероятность а-ошибки

Причины расширения спектра спирометрических отклонений от нормы у курильщиков с бронхиальной астмой связаны с дополнительным негативным влиянием курения на персистирующий, несмотря на ремиссию, воспалительный процесс в бронхиальном дереве

Проведение «модифицированной пульсоксиметрии» у больных БА молодого возраста (курящих и некурящих) по сравнению с контрольной группой позволило выявить достоверное (р < 0,05) уменьшение оксигенации крови, снижение продолжительности произвольного апноэ и скорости возникающей при этом десатурации гемоглобина по кислороду с закономерной регрессией рес-пираторно-газового индекса Обнаруженные отклонения свидетельствует о неполной функциональной реабилитации, не смотря на полную клиническую ремиссию бронхиальной астмы Курение оказало дополнительное негативное влияние на кислородотранспортную функцию крови, что проявилось в уменьшении насыщения гемоглобина кислородом с 98,2±0,90% у здоровых лиц до 96,9±0,91 % у курящих больных Б А (табл 8)

Таблица 8

Показатели «модифицированной пульсоксиметрии» у больных БА

Параметры, т Манна-Уитни ЗД, п = 28 БАнк, п- 31 БАк, п = 37 Р

М во М ей М ЗД-БАнк ЗД-БАк БАнк-БАк

чдц 13,7 3,37 17,5 1,96 17,0 1,24 0,00 0,00 0,79

ВЗД, сек 68,8 23,35 54,6 19,82 48,4 17,16 0,01 0,00 0,19

врОгисх, % 98,2 0,90 97,4 0,72 96,9 0,91 0,00 0,00 0,03

БрОгМИн, % 94,1 3,27 95,5 1,68 95,4 1,98 0,09 0,11 0,84

ЮБрОгГ, Б"' 0,06 0,036 0,04 0,034 0,03 0,038 0,04 0,01 0,50

РГИ, у е 0,751 0,097 0,632 0,062 0,601 0,061 0,00 0,00 0,06

ЗД - здоровые некурящие лица, БАнк, БАк - некурящие и курящие больные БА, ЧДД - число дыхательных движений, ВЗД - время задержки дыхания, ЭрСЬисх, мин - исходное и минимальное насыщение гемоглобина Ог во время произвольной задержки дыхания, Ш8р02г -индекс (скорость) относительной десатурации гемоглобина по кислороду во время произвольной задержки дыхания, РГИ - респираторно-газовый индекс, р - вероятность а-ошибки

Обнаруженные изменения кислородотранспортной функции крови связаны с продолжающимся, хотя и на минимальном уровне, воспалением дыхательных путей, которое может отмечаться при легкой бронхиальной астме даже в фазу ее клинической ремиссии Курение за счет многофакторного негативного влияния на кислородотранспортную функцию крови (образование карбоксигемог-лобина, индукция воспаления, воздействие на регуляцию дыхания) привело к

потенцированию дисфункций пульмо-кардиальной системы у больных бронхиальной астмой молодого возраста

Сравнительный анализ состояния гемодинамики показал, что у курящих пациентов по сравнению с некурящими больными БА и, особенно, с контрольной группой значительно вырос минутный объем кровообращения в сочетании с увеличением систолического и ударного индексов В итоге у курильщиков с

бронхиальной астмой достоверно (р < 0,05) возросла доставка Ог (табл 9)

Таблица 9

_Показатели гемодинамики у больных БА_

Показатели т Манна-Уитни ЗД(П,п=16 БАнк (21, п = 40 БАк (3), п = 36 Р

Ме Квартили Ме Квартили Ме Квартили 1-2 1-3 2-3

КДРгтж, мм 49 47 52 48 46 50 48 47 51 0,47 0,74 0.46

КСРгж, мм 32 28 35 30 28 32 31 28 32 0,33 0,31 0,76

КДОлж; № 110 88 128 105 97 118 106 99 120 0,80 0,93 0,60

КСОтгаг.мл 43 29 46 36 30 42 36 30 40 0,26 0,12 0,85

СЦлЛиин 2,5 2,3 2,8 2,3 2,2 2,9 2,9 2,3 3,5 0,35 0.04 0,00

УЦмпЛи2 36 33 41 39 36 44 43 39 49 0,31 0.02 0,02

ЧСС 66 63 72 60 56 64 66 62 77 0.01 0,54 0,00

МОКлж, л4чин 4.1 4,0 5,0 4,4 3,8 5,3 5,2 4.3 6,1 0.70 0,04 0,01

ДК, млОтЛлин 830 718 1031 803 700 990 989 826 1122 0,50 0,02 0.00

ЗД - здоровые некурящие лица, Банк, БАк - некурящие и курящие больные БА, КДРлж и КСРлж - конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка, КДОлж и КСОлж - конечные диастолический и систолический объемы левого желудочка, ФВ - фракция выброса, СИ - систолический индекс, УИ - ударный индекс, ЧСС - число сердечных сокращений, МОКлж - минутный объем кровотока левого желудочка, ДК - доставка кислорода тканям, Ме - медиана, р - вероятность а-ошибки

Подобные изменения гемодинамики свидетельствуют об адаптивной активизации сердечно-сосудистой системы у курящих больных БА в ответ на нарушения кислородотранспортной функции крови из-за образования карбоксиге-моглобина и/или могут быть связаны с воздействием курения на вегетативную регуляцию сердечного ритма Таким образом, сердечно-сосудистая система у курящих больных бронхиальной астмой функционирует в условиях постоянной дополнительной нагрузки

Для изучения влияния курения на вегетативную регуляцию сердечного ритма здоровые лица и больные БА по показателю симпато-вагального баланса (ЬБ/НР) были разделены на три группы с нормотонией (ЬР/НБ = 1,5-2,0), ваго-тонией (и/Го < 1,5) и симпагикотонией (ЬБ/НБ > 2,0) - рисунок 10

(ЬР/НР) были разделены на три группы: с нормотонией (ЬРЛ [Г = 1,5-2,0), ваго-тонией (ЬР/РГР < 1,5) и симпатикотонией (ЬР/НР > 2,0) - рисунок 10.

1

^йаш® * 11

1 1 1

1

О 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 10. Распределение больных БА по типам вегетативной регуляции сердечного ритма (%)

ЗД - здоровые лица; Банк, БАк - некурящие и курящие больные БА; СТ, НТ, ВТ -лица с симпатикотонией, нормотонией и ваготонией: *, ** - достоверное (р < 0,05) отличие от здоровых лиц и некурящих больных БА

В контрольной группе все типы вегетативной регуляции сердечного ритма оказались представлены пропорционально с небольшим преобладанием лиц с ваготонией (40%), что является вариантом физиологической нормы и согласуется с данными многих авторов (Шалашова Е.А., 2006). Среди больных бронхиальной астмой, независимо от фактора курения, преобладали пациенты с симпатикотонией (составляя в группе некурящих лиц 59%, а в группе курящих пациентов - 46%) при достоверном снижении доли лиц с нормотонией. Вместе с тем, у курящих больных БА, по сравнению с некурящими, число лиц с ваготонией достоверно возросло, что, по-видимому, свидетельствует о никотинассоцииро-ванном повышении тонуса парасимпатической нервной системы. Данные изменения тонуса ВНС могут ухудшить бронхиальную проходимость.

Для оценки реактивности вегетативной нервной системы у больных бронхиальной астмой была использована активная ортостагическая проба. Результаты пробы показали, что наличие БА существенно нарушает вегетативное обеспечение ортостаза (по коэффициенту реакции - Кр) и реактивность парасимпа-

тического звена вегетативной нервной системы (по показателю К30/|5), что свидетельствует об ограничении компенсаторных возможностей организма Указанные нарушения носили наиболее выраженный и достоверный (р < 0,05) характер у лиц с исходной ваготонией

Фактор курения за счет влияния никотина способствовал возникновению тенденции (р > 0,05) к усилению выявленных нарушений, преимущественно у лиц с ваготоническим типом вегетативной нервной системы (табл 10)

Таблица 10

Результаты ортостатической пробы у больных БА в зависимости от типа ВНС

Ваготонический тип ВНС ЗД(1) БАнк (2) БАк (3) р, т Манна-Уитни

М ЭО М ЭО М БО 1-2 1-3 2-3

Кз0А5 1,65 0,18 1,41 0,24 1,27 0,21 0,020 0,000 0,330

Кр, % 38,9 6,84 27,0 12,22 22,3 9,03 0,020 0,000 0,434

Нормотонический тип ВНС

К-3(У}5 1,50 0,23 1,30 0,12 1,37 0,14 0,093 0,429 0,329

Кр, % 32,0 10,0 22,7 6,76 26,6 7,83 0,093 0,429 0,329

Симпатикотонический тип

Кзо/и ¡,45 0,20 1,41 0,27 1,34 0,22 0,432 0,286 0,394

Кр, % 29,6 9,40 27,0 11,69 23,5 11,14 0,494 0,319 0,394

ВНС - вегетативная нервная система, ЗД - здоровые некурящие лица, БАнк, БАк - некурящие и курящие больные БА, К30/15 - отношение максимальной продолжительности кардио-интервала Я-Я к минимальному на 30 и 15 секундах после ортостаза, Кр - коэффициент реакции во время ортостаза, р - вероятность а-оыгабки

Сравнение результатов пробы с физической нагрузкой в фазу ремиссии заболевания выявило у пациентов с бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести достоверное (р < 0,05) повышение индекса энергетических затрат (с 5,1±2,31 у здоровых лиц до 8,2±2,94 у некурящих и 8,4±1,83 у курящих больных БА) с одновременным снижением величины максимального потребления кислорода (с 3,0±0,77 л/мин у здоровых лиц до 2,3±0,39 л/мин у некурящих и 2,2±0,36 л/мин у курящих больных БА) и толерантности к физической нагрузке (с 154,3±29,30 Вт у здоровых лиц до 120,0±26,04 Вт у некурящих и 117,4± 19,73 Вт у курящих больных БА) Уровень выполняемой при этом суммарной работы у больных БА снизился с 6174±1817,5 кгм у здоровых лиц до 3891±1320,9 кгм у некурящих и 3797±951,3 кгм у курящих больных БА Статистически достоверных различий между группами курящих и некурящих пациентов по указанным

параметрам не было (р > 0,05), однако наблюдалась тенденция к более выраженным негативным изменениям показателей физической работоспособности у курильщиков, что объясняется многофакторным отрицательным влиянием табакокурения на кислородотранспортную функцию крови и снижением показателей вентиляционной способности легких

Для изучения возможного воздействия курения на процессы деполяризации и реполяризации миокарда у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести был применен метод построения информационно-топологической модели малых колебаний ЭКГ (дисперсионное картирование сердца), основанный на анализе низкоамплитудных хаотических колебаний (Сулла АС и соавт., 2003). Основное внимание уделили показателю «миокард», суммарно отражающему возникающие дисперсионные отклонения Оказалось, что состояние процессов деполяризации и реполяризации миокарда у курящих и некурящих больных молодого возраста в период ремиссии БА по сравнению со здоровыми лицами существенно не изменяется среднее значение показателя «миокард» в контрольной группе составляет 15,5±1,75%, у некурящих больных БА -17,0±11,06%, а в группе курящих пациентов с БА - 15,1±8,18% Статистически достоверных различий между группами здоровых лиц, курящих и некурящих больных БА не было (р > 0,05)

Анализ субъективного состояния пациентов с экзогенной персистирующей БА легкой степени тяжести выявил достоверное (р < 0,05) ухудшение качества жизни (преимущественно по показателям физического компонента здоровья) по сравнению со здоровыми лицами Однако оказалось, что курение в фазу ремиссии заболевания, по сравнению с некурящими больными бронхиальной астмой, достоверно (р < 0,05) «повышает» качество жизни по показателям общее состояние здоровья, ролевое физическое и эмоциональное функционирование, жизненная активность и социальное функционирование Соответствующим образом изменились физический и психологический компоненты здоровья (табл 11)

Таблица11

Показатели качества жизни у больных бронхиальной астмой_

Показатели, т Манна-Уитни ЗД (1), п=28 БАнк '2\ п=40 БАк (3), п=35 о

М М во М 1-2 1-3 2-3

Физическое функционирование, баллы 55,9 1,66 47,2 7,35 49,5 7,31 0,00 0,00 0,16

Ролевое физическое функционирование, баллы 52,6 7,35 42,8 7,70 47,5 8,00 0,00 0,02 0,01

Интенсивность боли, баллы 56,4 8,87 49,6 9,43 52,0 9,56 0,03 0,23 0,33

Общее состояние здоровья, баллы 50,6 7,16 38,0 8,59 42,8 9,49 0,00 0,01 0,02

Жизненная активность, баллы 54,3 8,61 50,8 7,63 54,9 7,65 0,04 0,55 0,04

Социальное функционирование, баллы 51,0 8,08 44,1 8,58 48,7 7,96 0,00 0,07 0,02

Ролевое эмоциональное функционирование, баллы 40,1 11,4 39,0 10,95 43,9 9,12 1,01 0,45 0,04

Психологическое здоровье, баллы 45,9 6,84 44,1 8,84 44,3 10,77 0,29 0,63 0,90

Физический компонент здоровья, баллы 58,5 4,29 46,6 5,36 50,4 6,78 0,00 0,00 0,01

Психологический компонент здоровья, баллы 42,7 8,33 42,0 7,93 46,8 8,99 0,91 0,25 0,03

ЗД - здоровые лица, БАнк, БАк - некурящие и курящие больные бронхиальной астмой, М -среднее значение показателя, 81) - стандартное отклонение, р - вероятность ачшшбки

Таким образом, курение у больных бронхиальной астмой молодого возраста вызывает и потенцирует многообразные дисфункции пульмо-кардиальной системы, маскируя их за счет «повышения» качества жизни

Выводы

1 Распространенность активного и анамнестического табакокурения среди лиц молодого возраста высока и достигает 56%, что в сочетании с пассивным курением и «агрессивным» никотиновым окружением приводит к негативным медико-социальным последствиям возникновению дисфункций пульмо-кардиальной системы, появлению риска развития ХОБЛ, росту распространенности хронических обструктивных заболеваний легких, изменению качества жизни

2. Дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков, проявляются снижением эффективности адаптации пульмо-кардиальной системы к нарушениям кислородотранспортной функции крови, статистически достоверным уменьшением скорости десатурации гемоглобина по кислороду во

время произвольного апноэ, изменениями паттерна дыхания, достоверным снижением уровня максимального потребления кислорода и повышением реактивности автономного контура регуляции сердечного ритма

3 Распространенность дисфункций пульмо-кардиальной системы у некурящих лиц молодого возраста не превышает 8,9%, в риск-негативной подгруппе курильщиков возрастает до 44%,' а в риск-позитивной подгруппе достигает 61% Установлено, что риск развития ХОБЛ возникает не только у интенсивно курящих лиц, но и у 44,2% курильщиков (с индексом курящего человека < 140) с дисфункциями пульмо-кардиальной системы из-за повышенной индивидуальной чувствительности к многочисленным компонентам табачного дыма

4 С помощью стохастического имитационного моделирования изменений ок-сигенации крови во время произвольного апноэ разработан интегральный показатель (респираторно-газовый индекс), индивидуально характеризующий изменения кислородотранспортной функции крови и процессов регуляции дыхания при курении, а также при ассоциированных с ним хронических обструктивных заболеваниях легких Маркером дисфункций является снижение респиратор-но-газового индекса ниже 0,672 у е

5 Дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие при табакокурении, приводят у лиц молодого возраста к достоверно более частому развитию хронического бронхита и бронхиальной астмы, расширяют спектр и усиливают выраженность основных клинических проявлений указанных заболеваний

6 Табакокурение вызывает двухэтапное изменение качества жизни Сначала, при отсутствии заболеваний, статистически достоверно возникает ощущение «более высокого качества жизни» по показателям социального и ролевого эмоционального функционирования, однако затем, при развитии хронического бронхита или бронхиальной астмы, качество жизни ухудшается Феномен «роста качества жизни» у курильщиков способствует более широкому распространению курения среди молодежи

7. У курящих женщин адаптация респираторной и сердечно-сосудистой систем к табакокурению (учащение дыхания в сочетании с достоверным ростом доставки кислорода) менее эффективна, чем у мужчин, что приводит к возник-

новению более выраженных нарушений кислородотранспортной функции крови

8 В период ремиссии экзогенной персистирующей бронхиальной астмы легкой степени тяжести курят до 47% обследованных лиц молодого возраста Статус табакокурения у больных БА характеризуется различной, но чаще выраженной интенсивностью (ИК = 169,7±73,12 балла), умеренной общей и более значительной психологической зависимостью от курения в сочетании со слабой мотивацией к отказу от контакта с табачным дымом

9 Курение в период ремиссии бронхиальной астмы легкой степени тяжести вызывает и потенцирует дисфункции пульмо-кардиальной системы достоверно снижается вентиляционная способность легких, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, отмечается невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объема кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови

10 Бронхиальная астма отрицательно влияет на качество жизни, однако курение в фазу ремиссии заболевания у лиц молодого возраста «повышает» качество жизни по многим показателям физического и психологического компонентов здоровья Появление ощущения «более высокого» качества жизни маскирует многочисленные дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков

Практические рекомендации

1 Результаты выполненного исследования позволяют рекомендовать углубленное изучение функционального состояния пульмо-кардиальной системы у курильщиков молодого возраста с обязательным применением нагрузочных проб для выявления риска развития хронической обструктивной болезни легких и проведения ранней диагностики данного заболевания

2 Наиболее оптимальным методом интегральной оценки функционального состояния пульмо-кардиальной системы у курильщиков является применение «модифицированной пульсоксиметрии», которая во время произвольного апноэ позволяет выявить характерные для табакокурения нарушения кислородотранспортной функции крови и регуляции дыхания

3 Маркером, отражающим функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем, служит величина респираторно-газового индекса Расчет данного показателя после завершения «модифицированной пульсокси-метрии» необходимо проводить по формуле

__„, . (ВЗД ЧДД 1Л (. ЗрО-мсхЛ 8р02исх-$р0гмин\

РГИ{уе) = ехр{—~—1,5х-==—)0х 1—1 + 2,--}, где

[Ю4 10! I. 102 ) ' Ю2 /

ВЗД - время произвольной задержки дыхания на вдохе (с), ЧДД - число дыхательных движений в одну минуту, 8рОгисх, 8р02мин (%) - исходное и минимальное насыщение гемоглобина кислородом перед задержкой дыхания и во время ее проведения

4 При оценке риска развития ХОБЛ следует учесть не только значение индекса курящего человека (> 140), но и выраженность дисфункций пульмо-кардиальной системы, яаличие которых у курильщиков, в том числе с ИК < 140, подтверждает снижение респираторно-газового индекса ниже 0,672 у е

5 Для определения полноты функциональной реабилитации у лиц молодого возраста с клинической ремиссией бронхиальной астмы легкой степени тяжести также рекомендуется проведение ^модифицированной пульсоксиметрии» с расчетом респираторно-газового индекса Значение РГИ менее 0,672 у е является индикатором неполной функциональной реабилитации

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гноевых В В Математическое моделирование ранних никотинассоцииро-ванных дисфункций пульмо-кардиальной системы на начальных этапах развития ХОБЛ//Пульмонология, 2007 -№2 -63-67,

2 Гноевых В В Эффективность адаптации респираторной системы к курению у студентов медицинских вузов при никотинассоциированном риске хронической обструктивной болезни легких/Я1ульмонология, 2005 -№3 -69-73,

3 Гноевых В В Медико-социаЛьные последствия табакокурения у будущих врачей с никотинассоциированным риском хронической обструктивной болезни легких/В В Гноевых, В И Горбунов, В А Семенов, В И Рузов, Е А Шала-шова//Проблемы управления здравоохранением, 2006 -№3 -50-56,

4 Гноевых В В Тендерные особенности адаптации пульмо-кардиапьной системы к табакокурению среди будущих врачей//Известия высших учебных заведений. Поволжский регион Серия «Медицинские науки», 2007 -№ 1(28) -62-73,

5 Гноевых В В Никотининассоциированные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой молодого возраста/В В Гноевых, В А Семенов, Е А ШалашоваУ/Известия высших учебных заведений Поволжский регион Серия «Медицинские науки», 2006 -№ 1 (22) -81-91,

6 Гноевых В В Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких//Клиническая медицина, 2007 -№2 -20-23,

7 Гноевых В В Разработка респираторно-газового индекса для экспресс-оценки обоснованности назначения лечения больным хронической обструктивной болезнью легких/В В Гноевых, M В Рудкевич/Юбозрение прикладной и промышленной математики, 2003 -т 10 -вып 1 -135-136,

8 Гноевых В В Влияние длительной кислородотерапии на хемилюминесцен-цию и антирадикальную активность у больных хроническим обструктивным бронхитом/О В Александров, Б JI Лурье, В В Гноевых, С П Григорьев, Л.Г Коркина, Е Ю Манакова, В В Мадаев, Г А Ибрагимова//Пульмонология, 1992-№3-13-16,

9 Гноевых В В Применение альтернативного биоуправления и дыхания в режиме положительного давления в конце выдоха для коррекции дисфункций сердечно-сосудистой системы у студентов/В M Шакмеева, Л H Гондарева, В В Гноевых//Российский физиологический журнал им И M Сеченова, 2004 -т 90.-№8(часть I) - 503,

10 Gnoevykh VV Functional effectiveness of respiratory system adaptation to smoking among medical students with COPD hazard/V V Gnoevykh, V V Val-zev//Eur. Respir J , Sept 2005 -V 26(Suppl 49).-60s,

11 Gnoevykh V V Quality of life among medical students with COPD hazard/V I Ruzov, V V Gnoevykh//Eur Respir. J , Sept 2005 -V 26(Suppl 49) -608s,

12 Gnoevykh V New markers of early functional disorders in healthy smokers/V Gnoevykh, A Butov, M Rudkevich, L Gondareva, M Sychev, V Shakmeeva//Eur Respir J, Sept 2004 -V 24(Suppl 48) -S249-250,

13 Gnoevykh V V The "gas-respiratory" index and chronic obstructive pulmonary disease//Eur Respir J , Sept 2003 -V 22(Suppl 45) -276s,

14 Гноевых В В Сочетанная синхронизированная респираторная поддержка и сочетанный респираторный тренинг при ХОБЛ/В В Гноевых, И А Александрова, СБ Уланова, ИВ Губина//Пульмонология- Сборник резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003 -LII -ХОБЛ -20,

15 Гноевых В В Курсовая эффективность сочетанной синхронизированной респираторной поддержки у больных ХОБЛ/В В Гноевых, H А. Мащенко, Г Ш ШайдулинаУ/Пульмонология - Сборник резюме 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002.-XXIX-Немедикаментозные методы лечения заболеваний легких -008,

16 Гноевых В В Хроническая обструктивная болезнь легких//Учебно-методический комплекс в рамках Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг Ульяновск, 2006 -84 стр ,

17 Гноевых В В Ранняя и донозологическая диагностика в пульмоноло-гии//Учебно-методический комплекс в рамках Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг Ульяновск, 2006 -84 стр ,

18 Гноевых В В Возможности пикфлоуметрии в скрининг-диагностике синдрома бронхиальной обструкции/В В Гноевых, Е С Белозеров/Материалы семинара «Формирование и развитие системы подготовки специалистов в сфере коммерциализации высоких технологий» в рамках Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг Ульяновск, 2006 -69;

19 Гноевых В В Высокие технологии в диагностике хронической дыхательной недостаточности//Материалы семинара «Формирование и развитие системы подготовки специалистов в сфере коммерциализации высоких технологий» в рамках Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг Ульяновск, 2006 -71,

20 Гноевых В В Диагностические возможности пульсоксиметрии/В В Гноевых, ЕС Белозеров, АН Молофеев//Материалы семинара «Формирование и развитие системы подготовки специалистов в сфере коммерциализации высоких технологий» в рамках Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг Ульяновск, 2006 -73,

21 Гноевых В В Наукоемкие технологии в ранней диагностике бронхиальной астмы/В В Гноевых, В А Семенов, Е А Шалашова//Материалы семинара «Формирование и развитие системы подготовки специалистов в сфере коммерциализации высоких технологий» в рамках Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг Ульяновск, 2006 -78,

22 Гноевых В В Особенности вариабельности сердечного ритма у молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести/Е А Шалашова, В А Семенов, Б А Семенов, В В Гноевых//Материалы XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновск, 2006 - 454455,

23 Гноевых В В Гемодинамика у молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести/Е А Шалашова, В А Семенов, Б А Семенов, В В Гноевых//Материалы XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновск, 2006 -456-457,

24 Гноевых В В Качество жизни у будущих врачей при табакокурении/В В Гноевых, В А Семенов, В И Горбунов, Е А Шалашова, JIН Гондарева, В М Шакмеева, М А Сычев//Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека -II Всероссийская научная конференция Ульяновск, 2005 -24,

25 Гноевых В В Функциональное состояние респираторной системы у больных бронхиальной астмой/Е А Шалашова, В А Семенов, В В Гноевых, Б А Семенов//Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека - II Всероссийская научная конференция Ульяновск, 2005 -133-134,

26 Гноевых В В Влияние табакокурения на функциональное состояние респираторной системы у будущих врачей//Вторая Всероссийская научная конфе-

ренция «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» Ульяновск, 2005 -23,

27 Гноевых В В К вопросу об оценке функционального состояния респираторной системы у больных бронхиальной астмой/Е А Шалашова, В А Семенов, Б А Семенов, В В Гноевых//П Всероссийская научная конференция «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» Ульяновск, 2005 -201-202,

28 Гноевых В В Качество жизни у будущих врачей при табакокурении/В В Гноевых, В А Семенов, В И Горбунов, Е А Шалашова, Л Н Гондарева, В М Шакмеева/Л1 Всероссийская научная конференция «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» Ульяновск, 2005 -24,

29 Гноевых В В Респираторная коррекция функциональных резервов дыхательной системы и паттерна дыхания у здоровых лиц/В В Гноевых, Л Н Гондарева, М А Сычев, Р В Шленская, Л Г Чепурнова//Ежегодная XXXIX конференция врачей Ульяновской области, 2004 -115-117,

30 Гноевых В В Применение пневмокардиотренинга при начальных формах пылевой патологии для купирования и коррекции дисфункций дыхательной и сердечно-сосудистой системы/Л Н Гондарева, В В Гноевых, В М Шакмее-ва//Сборник статей II Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» Пенза, 2003 -134-137,

31 Гноевых В.В Влияние респираторного тренинга с давлением на выдохе на внутрисердечную гемодинамику у здоровых лиц/П В Ямборко, М В Балыкин, В В Гноевых//Симпозиум с международным участием «Актуальные проблемы адаптации к природным и экосоциальным условиям среды» Ульяновск, 2002 -176-177,

32 Гноевых В В Респираторный тренинг и кислородотерапия//Ученые записки УлГУ (серия «Клиническая медицина») -1998 -1(2) -45-51,

33 Гноевых В В Влияние табакокурения на полноту клинико-функциональной реабилитации больных бронхиальной астмой в период ремиссии/В В Гноевых, В А Семенов, Е А Шалашова, Б А Семенов//В материалах Всероссийской

конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2007 -60-62,

34 Гноевых В В Оценка полноты клинико-функциональной реабилитации в период ремиссии бронхиальной астмы у лиц молодого возраста/В А Семенов, В В Гноевых, Е А Шалашова, Б А Семенов//В материалах Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2007 -226-227, Монографии:

1 Гноевых В В Хроническая обструктивная болезнь легких Издание для практикующих врачей и исследователей монография -ISBN 978-5-88866-2762 -Ульяновск УлГУ, 2007 - 174 стр ,

2 Гноевых В В Оксигенотерапия и кислородный каскад при хронической легочной недостаточности В монографии «Клиническая физиология Диагностика - новые методы» под редакцией проф В А Сандрикова - ISBN 5-89177-013-X - М «Аир-Арт», 1998 - 209-213

Изобретения:

1 Гноевых В В Способ респираторного тренингаУ/Патент Российской Федерации на изобретение (№ госрегистрации 2193385), Москва, 27 ноября 2002 г

Основные условные сокращения: ИК - индекс курящего человека, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ХБ - хронический бронхит,

GOLD - «Global Initiative for Chrome Obstructive Lung Disease» -« Глобальная стратегия по хронической обструктивной болезни легких», БА - бронхиальная астма,

GINA - «Global Initiative for Asthma» - «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», ВЗД - время произвольной задержки дыхания на вдохе, Sp02 — насыщение гемоглобина кислородом,

ШврОгг - индекс (скорость) относительной десатурации гемоглобина по 02, РГИ - респираторно-газовый индекс

Подписано в печать 2 10 07 Формат 60x84/16 Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ №140/5^/

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Актуальность исследования

Важнейшими представителями хронических обструктивных заболеваний лёгких являются хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА). Известно, что в 80-90% случаев ХОБЛ возникает в результате табакокурения. Последствия этой негативной социальной привычки уносят жизни 54% курящих мужчин и 32% курящих женщин среднего возраста (Trofor А., 2004). По данным Всемирной организации здравоохранения и Европейского респираторного- общества к 2020 г. суммарная смертность, связанная с курением табака, увеличится в мире с 4,2 млн. в 2000 г. до 10 млн. -в 2025-2030 гг. («Здоровье лёгких в Европе»: факты и цифры. Версия "European Lung White Book", 2003; The Tobacco Atlas. WHO, 2002).

Обсуждаемый эпидемиологический прогноз по ХОБЛ в нашей стране уже сегодня стал негативной медико-социальной реальностью. Результаты эпидемиологических исследований позволяют считать, что число больных ХОБЛ в России составляет около 16 млн. человек (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др., 2005). Кроме того, достаточно высока вероятность ошибок при постановке диагноза данной патологии, особенно на ранних, субклинических этапах её развития (Черняев А.Л., 2005; Штрюб Г., 1998).

Хроническая обструктивная болезнь лёгких возникает при продолжительном (> 15-20 лет) курении у предрасположенных лиц преимущественно в возрасте старше 40 лет (Чучалин А.Г., 2004; Федеральная программа по ХОБЛ, 2001). В молодом возрасте ХОБЛ протекает незаметно, без клинически выраженных проявлений, однако при интенсивном курении процесс прогрессирования заболевания может ускориться. Ещё в 1974 г. Niewoehner D.E., Klienerman J., Rice D. впервые выявили и описали у молодых курильщиков, умерших от причин и заболеваний не связанных с курением, воспалительную инфильтрацию мононуклеарами, макрофагами и Тлимфоцитами дыхательных бронхиол при отсутствии деструкции и фиброза лёгочной паренхимы. Эти исследования доказали возможность негативных морфо-функциональных изменений дыхательных путей у курильщиков задолго до появления у них развернутых симптомов ХОБЛ.

В более поздних исследованиях Kevin W.G., Melinda M.N., Richard A.R. (2004) обнаружили в выдыхаемом конденсате у молодых «практически здоровых» курильщиков повышение хемотаксической активности нейтрофилов в сочетании с другими признаками воспаления, индуцированного табачным дымом.

Примечательно, что согласно международным консенсусам (GOLD 20012005), в структуре ХОБЛ вплоть до 2006 года была выделена 0 ст. заболевания, для которой характерно сочетание хронического кашля на фоне факторов риска (в первую очередь, табакокурения) с отсутствием ограничений воздушного потока и других спирометрических нарушений. В 2004 году De Marco R., Accordini S., Cerveri I. et al. опубликовали в журнале «Thorax» результаты обследования 18000 молодых (от 20 до 44 лет) европейцев, согласно которым у 11,8% респондентов (особенно с интенсивностью курения > 15 пачка/лет) имелись признаки 0 ст. ХОБЛ. В настоящее время термин «0 стадия ХОБЛ» соответствует термину «хронический бронхит».

В декабре 2006 г. под эгидой Европейского респираторного общества вышла монография «Management of chronic obstructive pulmonary disease» (редактор - N.M. Siafakas). В этом издании были обозначены 12 наиболее актуальных проблем. Одна из них связана с ранней диагностикой хронической обструктивной болезни лёгких: «С помощью каких методов можно будет наилучшим образом выявлять ХОБЛ на её ранней, «субклинической» стадии»?

Поэтому актуальна проблема диагностики и изучения возможных дисфункций пульмо-кардиальной системы у начинающих курильщиков молодого возраста с риском развития ХОБЛ, о наличии которого свидетельствует, в частности, повышенный индекс курящего человека (ИК) > 140 (Чучалин А.Г., 2001). Эту группу составляют «практически здоровые» лица без респираторных симптомов и больные хроническим бронхитом (ХБ). Риск развития ХОБЛ, по-видимому, имеется части молодых курильщиков с низким индексом курящего человека (ИК < 140) при индивидуально повышенной чувствительности к повреждающему действию основных компонентов табачного дыма.

Большое внимание исследователей традиционно привлекает и другой важнейший представитель хронических обструктивных заболеваний лёгких — бронхиальная астма (БА). Учитывая, что табакокурение ухудшает течение бронхиальной астмы, актуальна диагностика возникающих при этом дисфункций пульмо-кардиальной системы, особенно у лиц молодого возраста.

Таким образом, всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и определить их значение в развитии и течении хронических обструктивных заболеваний лёгких.

Задачи исследования:

1. Оценить основные медико-социальные последствия никотинового окружения, активного и пассивного табакокурения у лиц молодого возраста с учётом риска развития ХОБЛ.

2. Выявить у курильщиков дисфункции пульмо-кардиальной системы, оценить их распространённость и клиническую значимость, охарактеризовать эффективность адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови.

3. Разработать интегральный показатель (респираторно-газовый индекс) для индивидуальной оценки дисфункций пульмо-кардиальной системы у лиц молодого возраста при табакокурении и ассоциированных с ним хронических обструктивных заболеваниях лёгких.

4. Определить диагностическое значение респираторно-газового индекса при оценке риска развития ХОБЛ, в том числе у курильщиков с низким индексом курящего человека.

5. Проанализировать влияние курения и связанных с ним дисфункций пульмо-кардиальной системы на частоту возникновения и клинические проявления хронического бронхита и бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, а также на качество жизни.

6. Сравнить эффективность адаптации пульмо-кардиальной системы к табакокурению у женщин и мужчин молодого возраста.

7. Изучить основные характеристики статуса табакокурения у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести в фазу ремиссии.

8. Выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы и оценить их клиническое значение у курящих и некурящих больных экзогенной персистирующей бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести в фазу ремиссии.

9. Оценить влияние табакокурения на качество жизни у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести в фазу ремиссии.

Научная новизна

Впервые установлено, что у лиц молодого возраста под влиянием табакокурения развиваются многообразные дисфункции пульмо-кардиальной системы: снижается эффективность адаптации к возникающим при курении нарушениям кислородотранспортной функции крови, уменьшается скорость десатурации гемоглобина по кислороду во время пробы с произвольной задержкой дыхания, отмечаются негативные изменения паттерна дыхания, снижается уровень максимального потребления кислорода, повышается реактивность парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

Впервые для интегральной оценки функционального состояния пульмо-кардиальной системы применено стохастическое имитационное моделирование изменений оксигенации крови во время произвольной задержки дыхания на вдохе, что позволило разработать принципы выявления риска развития ХОБЛ у курильщиков с индексом курящего человека < 140.

Впервые установлено, что изменения качества жизни в процессе адаптации к табакокурению носят двухэтапный характер. На первом этапе, при отсутствии связанных с курением заболеваний, качество жизни растёт (регрессирует боль, повышается социальное функционирование, улучшается показатель ролевого эмоционального функционирования). Затем, на втором этапе, при развитии хронического бронхита и/или бронхиальной астмы, оно ухудшается.

Впервые показано, что у женщин молодого возраста адаптация пульмо-кардиальной системы к курению менее эффективна, чем у мужчин, что приводит к более выраженным нарушениям кислородотранспортной функции крови.

Впервые, на основе комплексного исследования, установлено, что курение у больных БА молодого возраста в период ремиссии негативно влияет на функциональное состояние пульмо-кардиальной системы (снижается вентиляционная способность лёгких, возникает невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объёма кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции), но при этом индуцирует появление «более высокого» (по сравнению с некурящими больными БА) качества жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья.

Практическая значимость

Результаты исследования показали, что табакокурение у лиц молодого возраста, вызывая дисфункции пульмо-кардиальной системы, может привести к развитию хронической обструктйвной болезни лёгких и отрицательно влияет на течение бронхиальной астмы.

Выявление дисфункций пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста является оптимальным инструментом, позволяющим определить риск развития хронической- обструктйвной болезни лёгких и диагностировать данную патологию на ранней стадии.

Показана возможность индивидуальной количественной оценки выраженности дисфункций пульмо-кардиальной системы с помощью стохастического имитационного моделирования изменений оксигенации крови и расчётом респираторно-газового индекса при проведении пробы с произвольной задержкой дыхания.

Установлено, что табакокурение, повышая качество жизни у лиц молодого возраста, длительное время маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования лёгких и сердца, что затрудняет раннюю диагностику хронической обструктйвной болезни лёгких и бронхиальной астмы.

Предлагаемые принципы диагностики дисфункций пульмо-кардиальной системы могут быть использованы в тех клинических ситуациях, когда требуется выявить скрытые нарушения функционирования респираторной и сердечно-сосудистой систем, которые возникают на начальных этапах формирования патологии лёгких и сердца при воздействии различных факторов риска.

В ходе настоящей работы запатентован «Метод сочетанного респираторного тренинга» (патент РФ № 2193385, Москва, 2002), для оценки эффективности которого была применена проба, разработанная в настоящем исследовании.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу врачей Центральной клинической медико-санитарной части г. Ульяновска, Областной клинической больницы и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн; включены в учебные планы при проведении курсов повышения квалификации врачей функциональной диагностики, пульмонологов, семейных врачей и терапевтов факультета последипломного и высшего сестринского образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, изданы в виде учебно-методических комплексов «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» и «Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии» в рамках проекта «Формирование образовательной программы качественной многоуровневой подготовки и переподготовки специалистов в сфере коммерциализации наукоемких технологий для высокотехнологичных кластеров отечественной экономики на основе единого процесса генерации, распространения и применения новых знаний» Федеральной целевой программы развития образования РФ на 2006-2010 гг.

Апробация работы

Результаты исследования представлены и обсуждены на совместных конференциях сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета УлГУ, врачей Центральной клинической медико-санитарной части г. Ульяновска, Областной клинической больницы и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн (2000-2007); научных сессий Института медицины, экологии и физической культуры (ИМЭиФК) Ульяновского государственного университета (2002-2007); ежегодных научных конференций врачей Ульяновской области (2000-2007); на расширенной научной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета (2007); на совместной конференции сотрудников кардиопульмонологического отделения и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского (2007); на конгрессах Российского респираторного общества в Москве (2002) и Санкт-Петербурге (2003); конгрессах Европейского респираторного общества в Вене (2003), Глазго (2004) и Копенгагене (2005).

Апробация диссертации состоялась 03 мая 2007 года на межкафедральном заседании медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 37 работ, в том числе 15 - в рецензируемых журналах списка ВАК («Пульмонология», «Клиническая медицина», Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, «Проблемы управления здравоохранением», «European Respiratory Journal» и ДР-)

Опубликована монография «Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Издание для практикующих врачей и исследователей» (Ульяновск, 2007).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 288 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и заключения, содержащего основные положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель из 343 работ (143 отечественных и 200 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 72 рисунками, содержит диагностические алгоритмы и математическую модель функционирования пульмо-кардиальной системы во время произвольной задержки дыхания на вдохе.

Выводы:

1. Распространенность активного и анамнестического табакокурения среди лиц молодого возраста высока и достигает 56%, что в сочетании с пассивным курением и «агрессивным» никотиновым окружением приводит к негативным медико-социальным последствиям: возникновению дисфункций пульмо-кардиальной системы, появлению риска развития ХОБЛ, росту распространённости хронических обструктивных заболеваний лёгких, изменению качества жизни.

2. Дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков, проявляются: снижением эффективности адаптации пульмо-кардиальной системы к нарушениям кислородотранспортной функции крови, статистически достоверным уменьшением скорости десатурации гемоглобина по кислороду во время произвольного апноэ, изменениями паттерна дыхания, достоверным снижением уровня максимального потребления кислорода и повышением реактивности автономного контура регуляции сердечного ритма.

3. Распространенность дисфункций пульмо-кардиальной системы у некурящих лиц молодого возраста не превышает 8,9%, в риск-негативной подгруппе курильщиков возрастает до 44%, а в риск-позитивной подгруппе достигает 61%. Установлено, что риск развития ХОБЛ возникает не только у интенсивно курящих лиц, но и. у 44,2% курильщиков (с индексом курящего человека < 140) с дисфункциями пульмо-кардиальной системы из-за повышенной индивидуальной чувствительности к многочисленным компонентам табачного дыма.

4. С помощью стохастического имитационного моделирования изменений оксигенации крови во время произвольного апноэ разработан интегральный показатель (респираторно-газовый индекс), индивидуально характеризующий изменения кислородотранспортной функции крови и процессов регуляции дыхания при курении, а также при ассоциированных с ним хронических обструктивных заболеваниях лёгких. Маркёром дисфункций является снижение респираторно-газового индекса ниже 0,672 у.е.

5. Дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие при табакокурении, приводят у лиц молодого возраста к достоверно более частому развитию хронического бронхита и бронхиальной астмы, расширяют спектр и усиливают выраженность основных клинических проявлений указанных заболеваний.

6. Табакокурение вызывает двухэтапное изменение качества жизни. Сначала, при отсутствии заболеваний, статистически достоверно возникает ощущение «более высокого качества жизни» по показателям социального и ролевого эмоционального функционирования, однако затем, при развитии хронического бронхита или бронхиальной астмы, качество жизни ухудшается. Феномен «роста качества жизни» у курильщиков способствует более широкому распространению курения среди молодёжи.

7. У курящих женщин адаптация респираторной и сердечно-сосудистой систем к табакокурению (учащение дыхания в сочетании с достоверным ростом доставки кислорода) менее эффективна, чем у мужчин, что приводит к возникновению более выраженных нарушений кислородотранспортной функции крови.

8. В период ремиссии экзогенной персистирующей бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести курят до 47% обследованных лиц молодого возраста. Статус табакокурения у больных БА характеризуется различной, но чаще выраженной интенсивностью (ИК = 169,7±73,12 балла), умеренной общей и более значительной психологической зависимостью от курения в сочетании со слабой мотивацией к отказу от контакта с табачным дымом.

9. Курение в период ремиссии бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести вызывает и потенцирует дисфункции пульмо-кардиальной системы: достоверно снижается вентиляционная способность лёгких, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, отмечается невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объёма кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови.

10. Бронхиальная астма отрицательно влияет на качество жизни, однако курение в фазу ремиссии заболевания у лиц молодого возраста «повышает» качество жизни по многим показателям физического и психологического компонентов здоровья. Появление ощущения «более высокого» качества жизни маскирует многочисленные дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков.

Практические рекомендации:

1. Результаты выполненного исследования позволяют рекомендовать углублённое изучение функционального состояния пульмо-кардиальной системы у курильщиков молодого возраста с обязательным применением нагрузочных проб для выявления риска развития хронической обструктивной болезни лёгких и проведения ранней диагностики данного заболевания.

2. Наиболее оптимальным методом интегральной оценки функционального состояния пульмо-кардиальной системы у курильщиков является применение «модифицированной пульсоксимётрии», которая во время произвольного апноэ позволяет выявить характерные для табакокурения нарушения кислородотранспортной функции крови и регуляции дыхания.

3. Маркёром, отражающим функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем, служит величина респираторно-газового индекса. Расчет данного показателя после завершения «модифицированной пульсоксимётрии» необходимо проводить по формуле: где ВЗД время произвольной задержки дыхания на вдохе (с); ЧДД - число дыхательных движений в одну минуту, ЭрСЬисх, БрОгмин (%) - исходное и минимальное насыщение гемоглобина кислородом перед задержкой дыхания и во время её проведения.

4. При оценке риска развития ХОБЛ следует учесть не только значение индекса курящего человека (> 140), но и выраженность дисфункций пульмо-кардиальной системы, наличие которых у курильщиков, в том числе с ИК < 140, подтверждает снижение респираторно-газового индекса ниже 0,672 у.е.

5. Для определения полноты функциональной реабилитации у лиц молодого возраста с клинической ремиссией БА лёгкой степени тяжести также рекомендуется проведение «модифицированной пульсоксиметрии» с расчётом РГИ. Значение РГИ менее 0,672 у.е. - индикатор неполной функциональной реабилитации.

В результате анализа результатов проведённого исследования были сформулированы основные положения диссертации:

I. Высокая распространённость табакокурения среди лиц молодого возраста сопровождается развитием дисфункций пульмо-кардиальной системы в виде изменений паттерна дыхания, уменьшения уровня максимального потребления кислорода, изменения вариабельности сердечного ритма и снижения эффективности адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови. Несовершенство адаптации к табакокурению повышает чувствительность пульмо-кардиальной системы женщин к негативному влиянию табачного дыма, что проявляется более выраженными нарушениями кислородотранспортной функции крови по сравнению с мужчинами;

II. Разработаны принципы индивидуальной диагностики дисфункций, позволяющие оценить риск развития ХОБЛ, который возникает не только у интенсивно курящих лиц с ИК > 140, но и у значительной части курильщиков с ИК < 140 при повышенной индивидуальной чувствительности к повреждающему действию табачного дыма. У курящих лиц с дисфункциями пульмо-кардиальной системы достоверно чаще и в клинически более выраженной форме возникают хронический бронхит и бронхиальная астма;

III. Изменения качества жизни при табакокурении носят двухэтапный характер. На первом этапе, при отсутствии заболеваний качество жизни «повышается», что маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования лёгких и сердца. На втором этапе, при развитии на фоне курения хронического бронхита или бронхиальной астмы, качество жизни ухудшается;

IV. Курение, не являясь непосредственной причиной развития БА, негативно влияет на функциональное состояние лёгких и сердца при этом заболевании: достоверно снижается вентиляционная способность лёгких, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, отмечается невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объёма кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови;

V. Бронхиальная астма ухудшает качество жизни, однако курение в фазу ремиссии заболевания повышает качество жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья. Появление ощущения «более высокого» качества жизни маскирует многочисленные дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков, что способно затруднить их диагностику.