Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких в условиях многопрофильного лечебного учреждения, пути оптимизации

На правах рукописи

СУВОРОВ Владимир Васильевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003461976

Работа выполнена во 2-м Центральном военном клиническом госпитале имени П.В. Мандрыка.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПАНФИЛОВ

Дмитрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШЕПЕЛЕНКО

Алексей Федорович

доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЬКОВ

Александр Михайлович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени академика А.А.Вишневского.

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат диссертации разослан « »_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

ЖБАЛ ЖЕЛ

ктогк мод

МОС25 МОС50 МОС75 ОФВ1

ОФВ1/ФЖЕЛ

РОвд.

РО выд.

СОС25-75

УЗИ ОБП

ФБС

ФВД

ФЖЕЛ

ХОБЛ

ЭКГ

ЭхоКГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

жидкость бронхоальвеолярного лаважа жизненная емкость легких

компьютерная томография органов грудной клетки минутный объем дыхания

максимальная объемная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ максимальная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ максимальная объемная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ объем форсированного выдоха за первую секунду индекс Тиффно резервный объем вдоха резервный объем выдоха

средняя объемная скорость в процессе выдоха от 25 до 75%

ультразвуковое исследование органов брюшной полости

фибробронхоскопия

функция внешнего дыхания

форсированная жизненная емкость легких

хроническая обструктивная болезнь легких

электрокардиограмма

эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ к 2020 г. будет занимать 5-е место в мире по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе. В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смертности в мире с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия [Чучалин А.Г., 2003; McKenzie D.K., 2003]. В нашей стране, по официальным данным Минздравсоцразвития России, насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований число этих больных может превышать 11 млн. человек [Синопальников Ä.И. и др., 2007]. Принимая во внимание демографическую ситуацию в нашей стране, связанную со старением населения, рост количества курильщиков, а также ухудшение экологической обстановки, можно с большой долей вероятности предположить рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ [Чучалин А.Г., 2004].

В экономически развитых странах материальные расходы на ХОБЛ превышают затраты на бронхиальную астму (БА), 75% из которых приходится на расходы, связанные с госпитализацией при обострении ХОБЛ [Лещенко И.В., Эсаулова H.A., 2005]. Так, по данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания выявляются своевременно [Чучалин А.Г., 2005]. Вместе с тем диагностика ХОБЛ у людей старших возрастных групп нередко сопряжена с известными объективными трудностями, обусловленными возрастными особенностями течения ХОБЛ [Danesh J., Whincup P., 2000; Чучалин А.Г., 2006].

В настоящее время, к сожалению, не всегда удается предупредить развитие ХОБЛ или существенно снизить скорость потери легочной функции.

В связи с этим оценка эффективности существующей системы динамического наблюдения за больными ХОБЛ, в свете современных требований, с последующей разработкой оптимальной системы диспансерного наблюдения за данной категорией больных является актуальной проблемой медицины, имеющей практическую значимость.

Цель работы: оценка эффективности существующей системы динамического наблюдения за больными ХОБЛ с последующей разработкой оптимального алгоритма диагностики и лечения этого заболевания в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Задачи исследования:

1. Оценить факторы риска развития ХОБЛ и установить наиболее значимые из них.

2. Оценка клинических особенностей течения ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию.

3. Проанализировать ранние признаки прогрессирования обструктивного синдрома по данным исследований ФВД у больных ХОБЛ в ходе динамического наблюдения.

4. Оценить особенности клинического течения ХОБЛ у лиц пожилого возраста, а также эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий данной категории больных.

Научная новизна

1. Впервые на однородной группе лиц пожилого и старческого возраста проведено комплексное изучение эффективности системы динамического наблюдения за лицами с ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения в свете последних требований ВОЗ.

2. Показаны особенности клинического течения ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, и лечебно-диагностического алгоритма для данной категории больных.

3. Установлены ранние донозологические «маркеры» обструктивного синдрома.

4. Показаны особенности клинического течения ХОБЛ у лиц пожилого возраста, с полиорганной патологией, требующие индивидуализации подбора лекарственных средств, в сочетании с минимализацией терапевтических дозировок. Выявлена ятрогенная составляющая причин обострений ХОБЛ у пожилых лиц.

Практическая значимость

Предложенная методика динамического наблюдения за больными ХОБЛ может быть использована в многопрофильных лечебных учреждениях при организации работы терапевтов, семейных врачей, пульмонологов, для ранней диагностики ХОБЛ и проведения индивидуальных лечебных мероприятий, повышающих качество диспансерного наблюдения за данными больными.

Установлены ранние изменения ФВД, являющиеся маркерами наступающей обструкции, на донозологическом этапе, позволяющие предпринимать своевременные меры по предотвращению и лечению ХОБЛ.

Определены клинические особенности ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, и предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения данных больных.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического и терапевтического отделений 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, в работу диспансерного и терапевтического отделений филиала № 1 (Арбат) 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, реабилитационного отделения филиала № 2 (Болшево) 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка и в учебный процесс кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Наиболее значимым фактором риска развития ХОБЛ является курение. Данный фактор риска определяет степень выраженности клинических проявлений, длительность обострений.

Клиническое течение ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, имеет особенности, требующие своего лечебно-диагностического алгоритма для данной категории больных.

На донозологическом этапе развития ХОБЛ при исследовании ФВД возможно определение ранних маркеров обструктивного синдрома в виде снижения резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50).

Тяжесть течения ХОБЛ у пожилых лиц обусловлена наличием полиорганной патологии, имеющей взаимно отягощающий характер. Более 80% лиц, страдающих ХОБЛ тяжелой стадии, имеют более 5 сопутствующих заболеваний. Терапия больных ХОБЛ пожилого возраста с наличием полиорганной патологии требует индивидуального подбора лекарственных средств с учетом всех имеющихся заболеваний. Для предотвращения ятрогенной причины обострений ХОБЛ, при проведении лечения необходима строгая рациональность применения лекарственных препаратов в сочетании с минимализацией терапевтических дозировок.

Апробация диссертации

Положения диссертации представлены на 1-м Всеармейском съезде гастроэнтерологов МО РФ (Санкт-Петербург, апрель 2005 г.);

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» г. Москва. 5 декабря 2008 г.

Материалы диссертационной работы апробированы на совместном заседании кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ, кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ, кафедры ВПТ ММА имени И.М. Сеченова (протокол № 3), г. Москва. 27 марта 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в отечественных журналах рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 149 источников (66 - отечественных и 83 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1992 г. по 2006 г. количество больных ХОБЛ составило 118 (9,3%) человек от обследованного контингента. По полу больные распределялись: мужчины - 107 (90,6%) человек, женщины 11 (9,4%) человек. Больные ХОБЛ I стадии составили 55 (46,7%) человек, II стадии - 44 (37,3%) человека, III стадии - 14 (11,8%) человек, IV стадии - 5 (4,2%) человек. Таким образом, доля больных среднетяжело-го и тяжелого течения составила более 54% случаев. Основная масса наблюдаемых больных была пожилого возраста, лица старше 61 года составили более 81% от общего количества больных ХОБЛ. Средний возраст наблюдаемых больных ХОБЛ -72,5 года. За период наблюдения умерло 10 (8,4%) больных.

Таблица 1

Динамика структуры больных ХОБЛ за период 1992 - 2006 г._

Стадия ХОБЛ 1992 г. 2006 г. Умерло

I 55 28

II 44 52 1

III 14 22 3

IV 5 6 6

Итого: 118 108 10

Изучена медицинская документация диспансерного и пульмонологического отделений 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка с последующим ретроспективным анализом существующей системы динамического наблюдения за лицами с ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Материал изучения: медицинские книжки генералов и офицеров, истории болезни, журнал учета лиц, находящихся под динамическим врачебным наблюдением, планы лечебно-оздоровительных мероприятий больных ХОБЛ.

Таблица 2

Количество исследований, проведенных больным ХОБЛ (п = 118)

Выполненные исследования На одного больного Общее количество

Общий анализ крови 16,0 1896

Биохимическое исследование крови 11,4 1354

Общий анализ мокроты 7,7 913

Посев мокроты на микрофлору 3,9 464

Рентгенография ОГК 12,2 1447

КТ органов грудной полости 0,89 106

ЭКГ 10,9 1287

ЭхоКГ 3,4 411

Исследование ФВД, в том числе с проведением бронхолитических проб 7,1 (0,9) 839 (107)

Сцинтиграфия легких 0,19 23

УЗИ органов брюшной полости 7,3 868

Фибробронхоскопия 0,37 44

Браш-биопсия 0,2 27

Исследование ЖБАЛ 0,24 29

Обследование всех больных с установленным диагнозом ХОБЛ проводилось амбулаторно или стационарно с использованием основной базы госпиталя и филиалов, а также пульмонологических отделений других госпиталей МО РФ. Анализ полученных результатов, отраженный в таб. 2, позволил оценить эффективность существующей системы динамического наблюдения за больными ХОБЛ в условиях многопрофильного госпиталя.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ роли семейного фактора в формировании ХОБЛ

Из 118 лиц с установленным диагнозом ХОБЛ у 27 (22,3%) больных, при сборе анамнеза указаны ссылки на патологию органов дыхания среди родственников. При этом 18 (66,5%) человек отметили имевшуюся болезнь легких у родителей, 5 (18,5%) - других родственников, а у 4 (15%) пациентов болели дети. К сожалению, ссылки на болезнь родственников носили приблизительный характер, на основании которых, невозможно верифицировать имеющуюся легочную патологию и подтвердить роль семейного фактора в формировании ХОБЛ.

Анализ факторов риска развития ХОБЛ

Факторы риска развития ХОБЛ, установленные у наблюдаемых больных, отражены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение факторов риска среди больных ХОБЛ

Стадия ХОБЛ Курение (п = 108) Радиация (п = 38) Пром. смог (п = 36) Дым печной (п = 26) Климат (п = 36) ВСЕГО (п = 118)

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I ст. 49 0,45 10* 0,08 19 0,16 12 0,1 19 0,16 55 46,6

II ст. 40 0,34 18* 0,15 11 0,09 8 0,0 6 11 0,09 44 37,2

III ст. 14 0,12 6* 0,05 4 0,03 4 0,0 3 3 0,02 14 11,8

IV ст. 5 0,04 4* 0,03 2 0,01 2 0,0 1 3 0,02 5 4,2

* различие сравниваемых групп по сравнению с I стадией статистически достоверно (р < 0,05).

Курение: распространенность, выраженность, антиникотиновая пропаганда среди военнослужащих

Из 118 больных ХОБЛ взятых на учет, курильщиками являлись 108 (91,5%) человек, и лишь 10 больных оказались некурящими.

По стажу курильщики разделились на курящих: до 10 пачка/лет - 2 (1,9%) человека, от 10 до 20 пачка/лет - 14 (12,9%) человек, более 20 лет - 92 (85,2%) человека. Характерно, что из 44 человек с ХОБЛ средней степени тяжести 40 (90%) были курильщиками, а из 19 больных тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ все

100% были курильщиками. Группы больных различных стадий болезни не различались по числу курящих (р > 0,05).

ХОБЛ у некурящих лиц носила более стабильный характер, с минимальным числом обострений (не более 1 в год). Комбинации других факторов риска с курением имели взаимно отягощающий характер. Прекращение курения после установления диагноза ХОБЛ осуществили 31 человек, то есть 28,7% курильщиков, остальные 71,3% продолжили курить. На ранних стадиях болезни отказались от курения лишь 2 больных. При этом рекомендации отказа от курения у большей части больных появились в сроки от 2 до 10 лет от момента постановки диагноза ХОБЛ, что свидетельствует о недостаточно активной антиникотиновой пропаганде. При прекращении курения отмечалась стабилизация состояния, характеризующаяся уменьшением клинических проявлений заболевания у 19 (61,3%) пациентов: уменьшением кашля, одышки, количества мокроты и улучшения её реологических свойств. У 14 (45,1%) больных отказавшихся от курения, установлена стабилизация показателей спирометрии на срок от 2 до 9 лет. Лучшим стабилизирующим эффектом было прекращение курения на ранних стадиях болезни. В то же время отказ от курения при формировании легочного сердца у 5 (16,2%) больных привел к умеренному клиническому эффекту в виде уменьшения количества мокроты, снижения интенсивности кашля, но сопровождался кратковременным ухудшением самочувствия в виде приходящих астеноневротических проявлений. Только у 7 (22,5%) больных, бросивших курить, существенных изменений в клиническом течении ХОБЛ и показателях ФВД не произошло.

Особенности клинического течения ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию

Для динамического наблюдения за лицами, подвергшихся радиационному воздействию, сформирована группа ветеранов подразделения особого риска и участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, состоящая из 164 человек. Доза облучения в данной группе была в диапазоне от 5 до 25 рад. Все лица, входящие в эту группу, прошли первичное углубленное обследование, по результатам которого ХОБЛ была установлена у 38 (23,1%) человек. В то время как среди остальных 1104 военнослужащих, находившихся под наблюдением поликлиники, заболеваемость ХОБЛ составила 80 (7,2%) случаев. Несмотря на установленные особенности клинического течения ХОБЛ, у лиц подвергшихся радиационному воздействию, роль данного фактора риска развития ХОБЛ не нашла должного обоснования из-за ограниченного числа больных данной категории. Больные ХОБЛ из числа лиц, подвергшихся радиационному воздействию, по степени тяжести подразделялись на больных: I стадии - 10 (26,3%) человек, II стадии - 18 (47,4%), III стадии - 6 (15,7%) человек, IV стадии - 4 (10,5%) человека. При этом больные ХОБЛ с II по IV стадию составили около 73,6% от общего числа больных, взятых на учет. Основные различия между группами больных привносятся больными I стадии ХОБЛ. Показатели данной стадии различаются по количеству больных, подвергшихся радиационному воздействию, со всеми остальными стадиями ХОБЛ, имея достоверность различий р < 0,05. Больные других стадий ХОБЛ имели достоверность различий р > 0,05. Было построено следующее значимое регрессивное уравнение Б = 16,9; Р= = 0,05. Р1 = 0,455 + 0,187 (Хь2,5), где Р1 - доля больных с радиационным поражением среди

больных данной стадии, XI - номер стадии (от I до IV), 2,5 - среднее значение стадии. Это уравнение показывает, что количество больных с радиационным поражением значимо растет на 18,7% при увеличении стадии на единицу. В то же время в группе лиц, не подвергшихся радиационному воздействию, распределение больных составило соответственно 45, 26, 8 и 1.

Клиника ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, имела ряд особенностей:

1. Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, отмечалась у 35 (92,1%) больных, у лиц, не подвергшихся радиационному воздействию, этот клинический симптом составил 80%.

2. Постоянный кашель отметили 37 (97,3%) больных взятых на учет, против 85,0% у лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию.

3. Отхождение мокроты отметили 32 (84,2%) больных. В группе лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию, этот симптом зарегистрирован у 67,5% больных. При этом у большинства больных количество мокроты было небольшое, со слизистым характером, а у 18 (47%) больных мокрота отходила в большом количестве, чаще имея слизисто-гнойный характер. Данные клинические проявления достоверно различаются между двумя группами (р < 0,05).

4. Появление чувства заложенности грудной клетки при обострении процесса отмечалось в 11 (28,9%) случаях. У лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию, этот признак встречался у 20,0% больных. По данному показателю группы не различаются (р = 0,275).

Таким образом, показано, что среди клинических проявлений ХОБЛ у лиц подвергавшихся радиационному воздействию, преобладает бронхитический вариант клинического течения.

При осмотре лиц, подвергавшихся радиационному воздействию, были установлены некоторые особенности. Так, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек отмечен у 33 (86,8%) больных ХОБЛ, а у лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию, подобная картина отмечалась у 46 (57,5%) больных.

Аускультативно у 31 (81,5%) больного ХОБЛ выслушивались рассеянные сухие хрипы различного тембра, а у лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию, подобная аускультативная картина отмечалась у 41 (51,2%) больных.

У 32 (84,2%) больных ХОБЛ, отмечены рентгенологические признаки эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза легких, в то время как в группе лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию, данные проявления отмечены у 34 больных (42,5%).

По всем показателям группы имели достоверные различия (р < 0,01).

Появление недостаточности правых отделов сердца и формирование легочного сердца по данным ЭКГ и ЭхоКГ отмечено у 23 (60,5%) больных ХОБЛ, в группе лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию, у 25 (31,2%) больных. По данному показателю группы значительно различаются (р = 0,0027).

При лабораторном обследовании у больных, подвергавшихся радиационному воздействию, в клиническом анализе крови отмечены вторичный зритроцитоз у 22 (57,8%) больных, анемия у 2 (5,2%) больных, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево во время обострений у 12 (31,5%) больных, при этом степень выраженности отклонений коррелировала со степенью тяжести болезни. По данному показателю группы

статистически достоверно различались (р = 0,012).

Показатели ОФВ1 у больных ХОБЛ, имеющих в анамнезе радиационное воздействие, с момента постановки на учет были ниже в среднем на 5-15%, достигая за 15-летний период наблюдения разницы обструктивных изменений с контрольной группой до 25-40%. Кроме того, по данным ФВД, у них резко преобладали изменения индекса Тиффно, обструктивные нарушения на уровне мелких бронхов МОС75.

Особенностью течения ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, являлся переход от I до III - IV стадии в сжатые сроки. Переход на постоянную ингаляцию бронхолитиков осуществлялся у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, на 2 - 3-й год болезни против 7-8 лет во 2-й группе. Применение ингаляционных глюкокортикоидов встречалось почти в 2 раза чаще чем в контрольной группе и составило 28 против 15%. Лучший терапевтический эффект достигался назначением комбинации лекарственных препаратов: холинолитика (спирива) либо комбинированного препарата беродуал с ИГКС, а также небулайзерной формой введения лекарственных средств (беродуал + пульмикорт). Группы достоверно различались по частоте использования ИГКС (р = 0,0091). По частоте использования других лекарственных препаратов в группах различий не было (р > 0,05). ХОБЛ среди лиц, подвергшихся радиационному воздействию, протекала с частыми осложнениями, требующими стационарного лечения. Анализ причин смертности больных ХОБЛ свидетельствует о более выраженном повреждении органов дыхания у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, с быстрым развитием легочно-сердечной недостаточности (3 случая из 4), определившей причину летального исхода. Кроме того, у больных ХОБЛ данной группы среди причин смерти также отмечен рак легкого. Оба случая смерти в возрастной группе от 50 до 60 лет пришлись на эту группу риска.

Роль вдыхания загрязненного воздуха поллютантами промышленных предприятий

При детальном сборе анамнеза из 118 лиц, взятых под динамическое наблюдение с диагнозом ХОБЛ у 36 (30,5%) человек удалось установить факт службы в районах с экологически неблагоприятной обстановкой общим сроком от 5 до 15 лет. Группы не различались по числу больных, подверженных влиянию данного фактора риска, имея коэффициент достоверности различий р > 0,05.

Роль вдыхания загрязненного воздуха от дыма печного отопления

При дополнительном сборе анамнеза из 118 лиц, взятых под динамическое наблюдение с диагнозом ХОБЛ, у 26 (22,0%) человек, удалось установить факт проживания в домах с печным отоплением сроком от 3 до 10 лет, но при этом лишь у 5 (4,2%) человек, были отмечены проявления клиники ХОБЛ, совпадающие по срокам с данным периодом жизни. Группы больных ХОБЛ не различались по количеству подверженных действию данного фактора риска, имея коэффициент достоверности различий р > 0,05.

Роль профессиональных факторов в развитии ХОБЛ

Следует отметить, что распределение 107 больных ХОБЛ по профессиональной принадлежности является относительным, поскольку многие проходили службу

в различных родах войск. При этом профессиональное разделение осуществлялось по основной военной профессии. Преобладание среди больных ХОБЛ военнослужащих с военной профессией мотострелка, по-видимому, обусловлено их наибольшей численностью. Коэффициент достоверности различий по всем группам статистически не значим (р > 0,05).

Роль климатического фактора в развитии ХОБЛ

Из 118 больных ХОБЛ данный фактор риска отметили 36 (30,5%) больных. Количественные характеристики больных ХОБЛ для данного фактора риска соответствовали таковым при службе в районах с экологически неблагоприятной обстановкой. Полученные регрессивные уравнения также статистически не значимы (р > 0,05).

Динамический анализ «маркеров» прогрессирования ХОБЛ

«Золотым стандартом» диагностики ХОБЛ является спирография. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на установке «FuKuda Sangyo» St-300c (Япония) и включало в себя спирометрию с анализом: жизненной ёмкости легких, форсированной жизненной ёмкости легких, объема форсированного выдоха за 1 е., максимальных объемных скоростей МОС25, МОС50, МОС75, отражающих соответственно сопротивление в крупных, средних и мелких бронхах, а также индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Результаты измерения оценивались путем сопоставления их с должными величинами. Отмечено снижение показателей в диапазоне с 80 до 7% от нормы. Одним из ранних признаков нарушения проходимости бронхиального дерева, проявлявшимся на донозологическом этапе, являлось снижение резервного объема выдоха в диапазоне с 80 до 37% от нормы и показателей МОС25, МОС50 в диапазоне с 60 до 45% от нормы. Изменения носили малообратимый характер у 31 (26,2%) больного из 118. Чередование обструктивных показателей с нормальными сохранялось в течение 5 лет от начала регистрации у 4 (3,3%) пациентов. Достоверность различий снижения показателей РО выд. на донозологическом этапе развития ХОБЛ со всеми остальными группами составила (р) 0,0055.

По мере прогрессирования постдилатационных обструктивных нарушений снижались индекс Тиффно (ОФВ1 / ФЖЕЛ), показатели ОФВ1, что служило поводом для постановки диагноза ХОБЛ. Таким образом, изменения РО выд, МОС 25, 50, можно считать ранними «маркерами» развивающейся обструкции бронхов, регистрируемыми на донозологическом этапе наблюдения (таб. 4).

Недооценка диагностической значимости спирографии приводила к тому, что пациентам, имеющим факторы риска и клинику ХОБЛ, не проводилось исследование ФВД. В результате этого у 35 (29,6%) больных ХОБЛ впервые диагностирована уже со II стадии.

Исследование ЭхоКГ использовалось в диагностике «легочного сердца» и признаков его декомпенсации. В I стадии ХОБЛ появление признаков перегрузки правого предсердия отмечались только у 2 (3,6%) больных. ХОБЛ II стадии характеризовалась более выраженными изменениями на ЭхоКГ.

Таблица 4

Изменения ФВД в зависимости от стадии ХОБЛ (п = 118)

Стадия ХОБЛ Показатели ФВД

РО Выд. ОФВ1 МОС25 МОС50 МОС75 Индекс Тиффно

На донозологи-ческом этапе* (п= 118) Снижен <80% в 31,3% >80% Снижен <60% в 23,7% Снижен <60% в 20,3% Норма 100% >70%

I стадия (п = 55) Снижен <80% в 54,6% >80% Снижен в 49,0% Снижен в 43,6% Снижен <60% в 14,5% Снижен < 70% в 100%

II стадия (п = 44) Снижен <80% в 97,7% Снижен <80% в 100% Снижен в 75,0% Снижен в 67,7% Снижен <60% в 53,1% Снижен в 100%

III стадия (п = 14) Снижен в 100% снижен в 100% Снижен в 92,8% Снижен в 85,7% Снижен в 100% Снижен в 100%

IV стадия (п = 5) Снижен в 100% Снижен в 100% Снижен в 100% Снижен в 100% Снижен в 100% Снижен в 100%

* Различие сравниваемых групп достоверно (р < 0,05).

Признаки перегрузки правого предсердия с увеличением его объема установлены у 9 (20,4%) больных, а правого желудочка и повышения среднего давления в системе легочной артерии выше 30 мм.рт.ст. (по A.Kitabatake) у 2 (4,5%) больных. Больные III и IV стадии ХОБЛ при сформировавшемся легочном сердце имели вышеперечисленные патологические изменения разной степени выраженности. При этом показатели среднего давления в системе легочной артерии колебались в пределах от 32 до 52 мм.рт.ст.

На электрокардиограмме больных ХОБЛ, по мере развития легочного сердца, формировался «Р - pulmonale» в правых отведениях у 72 (61,0%) больных ХОБЛ, появление частичной или полной блокады правой ножки пучка Гиса, у 43 (36,4%) больных, гипертрофия миокарда правого желудочка у 15 (12,7%) больных.

Рентгенологическое исследование легких. Появление выраженных признаков диффузного пневмосклероза, эмфиземы в половине случаев соответствовало переходу заболевания в среднетяжелое течение, поэтому данные изменения у больных ХОБЛ можно условно считать началом формирования «легочного сердца».

Бронхоскопия. Роль данного исследования сводилась к дифференциальной диагностике разного рода сопутствующих заболеваний. Так, у 2 больных диагностирован рак легких.

Лабораторные исследования

В анализе крови у 11 (57,8%) больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения регистрировался вторичный эритроцитоз выше 5 млн., с уровнем гемоглобина выше 17 г/л. У 2 (1,6%) больных крайне тяжелого течения установлена гипо-

13

хромная анемия. Лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, появлялись при обострениях ХОБЛ и исчезали по мере их разрешения. Кроме того, появление эритроцитов и атипичных клеток в мокроте указывало на сопутствующую патологию (рак легкого, ТЭЛА) - 3 (2,5%) случая.

Анализ частоты обострений ХОБЛ в зависимости от стадии развития болезни

В зависимости от количества обострений за год все больные ХОБЛ подразделились на следующие группы:

1. Переносившие обострения ХОБЛ до 1 раза в год - 36 (51,6%) больных, 36 (17,1%) случаев обострений.

2. Переносившие обострения ХОБЛ до 2 раз в год - 37 (30,5%) больных, 94 (44,7%) случая обострений.

3. Переносившие обострения ХОБЛ 3 раза и более раз в году - 16 (17,9%) больных, 80 (38,2%) случаев обострений.

В 1-й группе обострения ХОБЛ носили кратковременный характер до 10 дней. Из данной группы 29 больных имели ХОБЛ I стадии, что составило 85% случаев, 7 (15%) больных имели II стадию ХОБЛ. Стационарное лечение больным данной группы требовалось лишь в 3 случаях (10,3% по группе) и было вызвано декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Во 2-й группе ухудшение самочувствия начиналось с респираторного заболевания у 18 (15,2%) больных. Из оставшейся трети больных нарастание обструктив-ного синдрома вызвано декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Среди данной группы I стадия отмечена лишь в 2 случаях, ХОБЛ III стадии установлена у 31 (83%) больного, 4 больных имели IV стадию ХОБЛ. Обострения ХОБЛ данного рода требовали стационарного лечения у 12 (32,1%) больных.

При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ длительность стационарного лечения значительно возрастала и составляла: до 21 дня - 2 случая госпитализаций, до 25 дней - 4 случая, более 1 мес. - 10 случаев. Больные данной группы преимущественно страдали ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени - 13 случаев, 3 случая составили больные ХОБЛ среднетяжелого течения, но с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь, нарушение ритма). Тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ требовало постоянного приема комбинированных и пролонгированных форм (серевент, форадил, серетид и симбикорт). Наиболее эффективно у данной категории больных оказалось небулайзерное введение лекарственных средств. Ингаляционная гормональная терапия использовалась у 2/3 больных.

Из приведенного анализа следует, что с каждой последующей стадией болезни растет число обострений и длительность лечения.

Особенности ХОБЛ у пожилых лиц с сопутствующей патологией

Среди 118 наблюдаемых больных ХОБЛ 96 (81,3%) человек составили лица старше 60 лет, из них лица старше 70 лет составили 50 (42,3%) человек. Средний возраст наблюдаемых больных ХОБЛ составил 72,5 года. У 106 (89,8%) наблюдаемых больных имелось до 5 заболеваний одновременно. Основную часть сопутствующей патологии представляли сердечно-сосудистые заболевания: ИБС диагно-

стировалась у 106 (89,8%) больных, гипертоническая болезнь - у 98 (83,0%) больных ХОБЛ. Язвенная болезнь и гастрит встречались у 68 (57,6%) больных ХОБЛ. Заболевания почек - у 51 (43,2%) больного, сахарный диабет - у 49 (41,5%) больных, у 14 (11,8%) больных ХОБЛ течение болезни осложнилось бронхиальной астмой. Ожирение - у 44 (37,23%) больных ХОБЛ. Облитерирующий склероз магистральных сосудов - у 23 (19,4%) больных ХОБЛ. Кроме того, 113 (95,7%) больных ХОБЛ имели заболевания, вошедшие в группу прочие (варикозная болезнь нижних конечностей, заболевания нервной системы, патология щитовидной железы и т.д.). ХОБЛ протекала тяжелее у лиц, страдающих сочетанной сердечной патологией, приводя к декомпенсации легочного сердца в более короткие сроки. При этом комбинация легочно-сердечной патологии носила взаимноотягощающий характер. Течение ХОБЛ у лиц, имеющих полиорганную патологию, имело ряд особенностей:

1. Длительное обострение сопутствующих заболеваний снижало толерантность больных к инфекционным возбудителям. У 14 (11,8%) больных данной группы взятых на учет, ОРВИ практически всегда заканчивалось обострением ХОБЛ.

2. Обострения ХОБЛ у больных с полиорганной патологией протекали тяжелее, требуя стационарного лечения у 12 (10,1%) больных.

3. Затяжной характер обострений ХОБЛ, более 4 недель, отмечался у 9 (7,6%) больных с полиорганной патологией.

4. Наличие полиорганной патологии у больных ХОБЛ носило взаимноотягощающий характер. Диагностика была затруднена из-за маскировки проявлений ХОБЛ клиникой сопутствующего заболевания.

5. Поздняя диагностика ХОБЛ влекла за собой ошибки в выборе тактики лечения больных, приводя к ятрогенному воздействию на органы дыхания. Нарастание одышки и усиление кашля расценивалось как проявление сердечной астмы, с последующим увеличением дозы бета-блокаторов, мочегонных средств, усугубляющих тяжесть ХОБЛ.

6. Обратного рода ошибки совершались при выраженной декомпенсации сердечной недостаточности, когда имеющаяся левожелудочковая недостаточность (кардиальная астма) у больных ХОБЛ ошибочно расценивалась как обострение ХОБЛ, с последующим назначением нарастающих доз бета-2-агонистов и теофил-линов, без контрольного исследования ФВД, приводящих к разного рода осложнениям (гипертонический криз, аритмия, дальнейшее прогрессирование ишемической болезни).

Течение ХОБЛ у пожилых лиц с сопутствующей патологией носит взаимно-отягощающий характер и делает особенно важным вопрос преемственности информации о состоянии здоровья больных. Преимуществом многопрофильного лечебного учреждения в ведении больных ХОБЛ является взаимная информированность между врачами стационара и амбулаторно-поликлинического звена о состоянии больного и лечебно-диагностических назначениях. Для своевременного реагирования на изменения в состоянии больного, снижения вероятности развития осложнений в ведении больных ХОБЛ должны принимать участие различные специалисты: кардиолог, ЛОР, фтизиатр. В координированной работе всех подразделений многопрофильного лечебного учреждения, с привлечением заинтересованных специалистов, видятся основные пути оптимизации ведения больных ХОБЛ.

Индивидуальный подход и рациональность применения различных видов лечебного воздействия при ХОБЛ

Больные ХОБЛ нуждаются в строго индивидуальном подходе в выборе лечебно-диагностического алгоритма действий. Отмечено, что у 17 больных, или 14,4% от общего числа, диагноз ХОБЛ был установлен случайно, при плановом стационарном обследовании. У больных, принимавших превентивные меры по сохранению здоровья (бросившие курить, занимавшиеся ЛФК, дыхательной гимнастикой) I стадия заболевания длилась максимальные сроки, со стабилизацией показателей ФВД на сроки до 6 лет. Основная масса больных ХОБЛ до перехода заболевания во II стадию не получала терапии обструктивного синдрома. Нередко больные ХОБЛ не пользовались бронходилататорами даже при переходе болезни в III стадию. Выбор лечебной тактики больных ХОБЛ зависел от клинического типа заболевания. Так, больные с преобладанием в клинике бронхитического типа нарушений отмечали максимальный эффект от комбинированного лечения ингаляционными М-холинолитиками (атровент, спирива 18 мкг в сутки) и комбинации пролонгированных бронходилататоров с ИГКС (серетид, симбикорт). Больные с эмфизематозным типом отмечали максимальную эффективность от комбинации ингаляций пролонгированных Р2-агонистов и метилксантинов, рефлексотерапии.

Роль ятрогенных причин в развитии обострений ХОБЛ

Детальный анализ проводимой терапии больных ХОБЛ показал, что назначение ряда препаратов могло служить причиной обострения заболевания и препятствовать разрешению возникшего обострения.

Бета-блокаторы - наиболее часто (80,0%) оказывали отрицательное влияние на состояние больных ХОБЛ. Назначение препаратов данной группы было отмечено даже при установленном диагнозе ХОБЛ у 60 (50,8%) наблюдаемых больных. У 20 (33,3%) больных их назначение провоцировало развитие обострений. У 26 (43,3%) больных приводило к затягиванию обострений ХОБЛ. Минимальное побочное действие среди антиаритмических препаратов отмечено у верапамила, что делает их препаратами выбора для данной цели.

Ингибиторы АПФ первых генераций (каптоприл), назначались 53 (44,9%) больным ХОБЛ. Прием данных препаратов приводил у 11 (20,7%) человек к усилению кашля, одышки. У 8 (15,0%) больных приводило к затягиванию обострений ХОБЛ. Длительный кашель у 10 (18,8%) больных требовал повышения доз бронхо-литиков, а у 3 (5,2%) больных к продолжительной антибактериальной терапии без должных оснований. Стабилизации больных ХОБЛ удавалось достигнуть только при прекращении приема данных препаратов. Минимальное побочное действие среди гипотензивных препаратов отмечено у антагонистов кальция (нифедипин и его производные)

Антигистаминные препараты 1-го поколения. В период обострения 49 (41,5%) больных получали препараты данного класса. В результате длительного приема данных препаратов усиливался кашель со скудным отхождением мокроты у 21 (42,8%) больного. У 10 (20,4%) больных отмечено затягивание обострения ХОБЛ.

Петлевые диуретики принимали постоянно 40 (33,8%) больных ХОБЛ, что привело к нарастанию обструкции бронхов у 12 (30,0%) больных. Нарастающее за-

16

труднение отделения мокроты пытались компенсировать увеличением дозы муколи-тиков либо добавлением второго отхаркивающего препарата. У 12 (30,0%) больных это лечение приводило к затягиванию обострений ХОБЛ. Оптимальными препаратами для мочегонной терапии проявили себя верошпирон и арифон.

Противокашлевые препараты назначались при длительном кашлевом синдроме у 31 (26,2%) больного ХОБЛ. Негативное влияние на течение ХОБЛ, приводящее к затягиванию обострений, у 4 (12,9%) больных было отмечено преимущественно при использовании препаратов, угнетающих дыхательный центр (кодтерпин, коде-лак, и т.п.). У 4 (12,9%) больных приводило к затягиванию обострений ХОБЛ.

Производные раувольфии (резерпин, раунатин, рауседил, адельфан), этими препаратами лечили гипертоническую болезнь 13 (11,0%) наблюдаемых больных ХОБЛ. При этом возникающие у больных ХОБЛ жалобы на появившийся насморк, увеличение отделяемой мокроты лечащими врачами не учитывались и сопровождались усилением симптоматической терапии вместо отмены препарата.

Антидепрессанты и снотворные препараты при бесконтрольном применении оказывали негативное влиянием на работу органов дыхания у 9 (7,6%) больных ХОБЛ. Прием одновременно двух и более седативных препаратов (амитриптилин и др.) усиливал кашель, одышку.

Знание препаратов, обладающих побочным действием на бронхолегочную систему, позволяет лечащему врачу выбирать оптимальную схему лечения, избегая ятрогенных осложнений. При лечении больных ХОБЛ с сочетанной кардиологической патологией наиболее оптимальным было назначение ИГКС в комбинации с минимальными дозами бета-2-агонистов длительного действия (симбикорт 4,5/160 мкг). Данной категории больных ХОБЛ предпочтительнее назначение верапамила, нифедипина, верошпирона и арифона. Назначение холинолитиков (спирива), высоких доз бета-2-агонистов, бета-блокаторов, петлевых диуретиков и теофиллинов чревато побочным действием.

Причины осложнений ХОБЛ. Смертность

Всего установлено 39 случаев осложнений ХОБЛ.

Осложнения ХОБЛ условно можно подразделить на следующие группы:

1. Осложнения со стороны органов дыхания были отмечены у 15 больных в виде частых пневмоний с очаговым фиброзом легких, бронхоэктазов, развития эндогенного варианта бронхиальной астмы.

2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - 8 случаев, в виде нарушения ритма, гипертонического криза были отмечены у больных ХОБЛ III и IV стадии, преимущественно вследствие ятрогенного воздействия.

3. Системные осложнения (отмечены в 16 случаях): остеопороз - 6 случаев, мышечная гипотрофия - 6 случаев, анемия - 2 случая, кахексия - 2 случая.

Среди причин, способствующих осложнениям ХОБЛ, можно выделить:

1. Радиационное воздействие.

2. Выраженная полиорганная патология, требующая постоянной комбинированной терапии.

3. Ятрогенное воздействие при длительном и неадекватном лечении.

За десятилетний период умерло 10 больных ХОБЛ, распределившихся по возрасту в следующие группы: от 60 до 70 лет - 2 случая, старше 71 года - 8 случаев.

Причинами смерти стали: рак легкого - 1 случай, ТЭЛА - 1 случай, прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность - 4 случая, инфаркт миокарда - 1 случай, ишемический инсульт - 2 случая, хроническая почечная недостаточность - 1 случай.

Оценка эффективности существующей системы динамического наблюдения больных ХОБЛ в свете требований глобальной стратегии

Проведенный анализ показал, что существующая система динамического наблюдения за больными ХОБЛ не обладает достаточной эффективностью. Отсутствует алгоритм сбора анамнестических данных, клиническая настороженность по ХОБЛ. Сбор жалоб у больных ХОБЛ проводится формально. В связи с чем у 16 пациентов диагноз ХОБЛ был выставлен без должных оснований, в результате неправильной трактовки острых заболеваний, а переход в более тяжелую стадию ХОБЛ фиксировался лишь во время очередного стационарного лечения. Наиболее существенным недостатком ведения больных ХОБЛ явилась недооценка результатов исследования ФВД. Даже после постановки клинического диагноза ХОБЛ, у 23 (19,4%) больных назначение исследований ФВД не проводилось на протяжении нескольких лет, а у остальных 95 проводилось нерегулярно и бессистемно. При этом проведенное исследование ФВД не анализировалось, коррекция проводимого лечения не проводилась, даже при наличии отрицательной динамики ФВД. Кроме того, динамическое исследование ФВД проводилось нерегулярно, иногда с интервалами до 5 лет, что не позволяло своевременно отслеживать прогрессирование ХОБЛ и вносить коррективы в лечение. Лишь у 13 (11%) больных с выявленными обструк-тивными нарушениями в амбулаторных условиях была выполнена бронхолитиче-ская проба, подтверждающая степень малой обратимости обструктивных нарушений. Результатом подобного подхода были отсутствие динамического наблюдения и неадекватная терапия больных ХОБЛ. Лечение больных ХОБЛ, в большинстве своем, осуществляется по старым схемам, малоэффективными препаратами. При этом на консультацию штатного пульмонолога на этом этапе было направлено только 3 больных.

При лечении ХОБЛ бронходилататорами пользовались 60,1% больных. В I стадии ХОБЛ р2-агонисты короткого действия применялись в изолированном виде у 2 (3,6%) больных. При ХОБЛ II стадии использование бронходилатационных препаратов носило кратковременный характер у 37 (84,0%) больных данной группы. Однако в терапии ХОБЛ в 57,7% случаев использовались препараты короткого действия (беротек), а комбинированные препараты (беродуал) применялись лишь 35,2% больных. Применение бронходилататоров пролонгированного действия (формоте-рола и сальметерола) отмечено лишь в 7,1% случаев. Ингаляционный путь введения показал свою высокую эффективность. Лишь 2 больных перешли к пероральному приему преднизолона в дозе 5 -15 мг в сутки.

Среди препаратов теофиллинового ряда неоправданно часто в 54,5% случаев использовался эуфиллин в дозе от Чг до 10 таблеток в сутки, или теофедрин 27,2%, в то же время пролонгированные формы (теотард) применялись лишь в 18,3% случаев.

Безусловным лидером муколитической терапии являлся бромгексин, на долю которого приходилось до 70,2% назначений. Основная масса больных получала его в дозе 24 мг в сутки (по 1 таблетке 3 раза в день), сроком не более 2 недель, что яв-

ляется недостаточным и малоэффективным. Доля более эффективных муколитиков (ацетилцистеин) составила менее 10,5%.

МЕТОДИКА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

Анамнез. Во время сбора анамнеза особое внимание следует уделять:

1. Фактам проживания в неблагоприятных в экологическом, климатическом отношении районах, в домах с печным отоплением.

2. Профессиональным вредностям: вредные химические производства, участие в научно-исследовательской работе с радиоактивными и химическими веществами.

5. Семейному фактору риска заболевания легких.

6. Курению.

Если больной курит или курил, нужно изучить стаж курения, и рассчитать индекс курящего (ИК) человека, выражаемый числом пачка/лет.

ИК = Ч хС 20

где Ч - число выкуренных сигарет (в сутки), С - годы курения. ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска ХОБЛ.

7. Фактам радиационного воздействия, во время прохождения службы в районе Семипалатинского полигона или участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, Челябинском заводе «Маяк», и т.д.

Жалобы

Кашель: причина, частота, интенсивность.

Мокрота: характер и количество. Как правило, она выделяется в небольшом количестве, по утрам, имеет слизистый, реже слизисто-гнойный характер. Увеличение ее количества и гнойность - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает основание заподозрить иную причину кашля (опухоль легких, туберкулез, бронхоэктазы).

Одышка: причины и выраженность. Характеризуется прогрессированием, постоянством, связью с физической нагрузкой и обострениями болезни (при респираторных инфекциях). Описываться больными по-разному: «нехватка воздуха», «чувство тяжести в груди», «затрудненное дыхание».

Клиника

Различают эмфизематозную и бронхитическую формы заболевания, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение. При эмфизематозной форме ХОБЛ декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической. Однако следует отметить, что в чистом виде данные формы ХОБЛ встречаются редко, а чаще у больных диагностируется смешанная форма заболевания.

Физикальные методы исследования

Осмотр: цианотичные губы, собранные «трубочкой». Форма грудной клетки -гиперстеническая, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании. Признаки тяже-

19

лого течения ХОБЛ: западение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах, атрофии мышц грудной клетки, набухание шейных вен, усиливающееся при надавливании на область печени (симптом Плеша).

Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены, ограничение подвижности легочных краев, поля Кренига расширены.

Аускультация: зависит от типа ХОБЛ. При бронхитическом типе отмечаются жесткое дыхание, сухие, рассеянные хрипы различной тональности. Сухие хрипы преимущественно высокотональные, чаще слышны только при форсированном выдохе, свидетельствуют о скрытой обструкции. При эмфизематозном типе ослабленное, «ватное» дыхание.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Исследование ФВД играет ведущую роль в диагностике ХОБЛ и объективизации стадии заболевания. На донозологической стадии наблюдения больных с факторами риска необходимо обратить внимание на показатели: РО выд, МОС25, 50. Данные показатели снижаются значительно раньше изменений ОФВ1 и индекса Тиффно и могут служить ранними маркерами развития ХОБЛ. Основным показателем в оценке ограничения воздушного потока является индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), снижение которого менее 70% является основным критерием постановки диагноза ХОБЛ даже при нормальных показателях ОФВ1 > 80%. Снижение постдилатационного показателя ОФВ1 служит критерием определения стадии ХОБЛ.

Лабораторное исследование

Признаки обострения ХОБЛ: в крови - нейтрофильный лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом и увеличением СОЭ, вторичный полицитемический синдром. В мокроте - лейкоцитоз. Иммунологическое исследование крови выполняют для выявления признаков иммунного дефицита.

При снижении значений ОФВ1 < 50% - исследование газов крови.

Рентгенография и КТ органов грудной клетки определяют эмфизему (повышенную воздушность ткани легких, в сочетании с низким стоянием диафрагмы), участки пневмосклероза, а также исключает сопутствующие заболевания: рак легких, туберкулез, пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и др. Компьютерная томография (КТ) более информативна для выявления буллезной эмфиземы, бронхоэктазов.

Электрокардиография - признаки перегрузки правых отделов сердца (при легочном сердце).

Эхокардиография выявление и оценка перегрузки правых отделов сердца, определение выраженности легочной гипертензии.

Бронхоскопическое исследование проводят при дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими заболеваниями, имеющими аналогичную клинику.

Обострение ХОБЛ - это усиление одышки, кашля и/или отделения мокроты, которое выходит за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, име-

ет острое начало и может потребовать изменения схемы обычной терапии.

При формулировке диагноза должна использоваться спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ1

Величина постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должных значений - при всех стадиях ХОБЛ:

• I стадия (легкая) - ОФВ1 > 80% от должного;

• II стадия (среднетяжелая) - 50% < ОФВ1 < 80% от должных значений;

• III стадия (тяжелая) - 30% < ОФВ1 < 50% от должных значений;

• IV стадия (крайне тяжелая) - ОФВ1 < 30% от должного или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.

Дыхательная недостаточность - парциальное давление 02 в артериальной крови (Ра02) < 8 кПа (60 мм рт. ст.) при дыхании воздухом на уровне моря с повышением парциального давления С02 (РаС02) > 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) или без него.

При формулировке диагноза ХОБЛ указываются:

• Стадия ХОБЛ в зависимости от изменений показателей ФВД.

• Тип заболевания: бронхитический, эмфизематозный, смешанный.

• Фаза течения заболевания: обострение или ремиссия.

• Осложнения заболевания: «легочное сердце» и др.

• Группы диспансерного наблюдения

Для повышения эффективности диспансерного наблюдения в целях предупреждения развития симптомов и рецидивов обострения, сохранения легочной функции оптимальной и повышения качества жизни целесообразно создание 5 групп диспансерного наблюдения:

• 1-я группа - лица, имеющие в анамнезе факторы риска, клинику ХОБЛ, не подтвержденную изменениями ФВД. А также лица с установленными «маркерами» обструктивного синдрома, в виде снижения резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50) менее 80%;

• 2-я группа - больные ХОБЛ I стадии;

• 3-я группа - больные ХОБЛ II стадии;

• 4-я группа - больные ХОБЛ III стадии;

• 5-я группа - больные ХОБЛ IV стадии.

Для полноценного динамического наблюдения за больными ХОБЛ определен круг специалистов, необходимых для своевременной диагностики ХОБЛ и её осложнений, нашедший отражение в таб. 6.

Таблица 5

Перечень динамических исследований, рекомендуемый больным ХОБЛ

Стадии ХОБЛ Рекомендуемая частота исследований, в течение года.

ФВД ФВД с пробой ЭКГ ЭхоКГ Ы- ОГК Лаб. исслед. ФБС

Лица с клиникой, факторами риска, «маркерами» ФВД 1 1 0 0 1 0 0

I стадия (легкая) 1 1 1 По показаниям 1 1 0

II стадия (средняя) 2 2 2 1 1 2 0

III стадия (тяжелая) 4 >2 4 2 1 4 По показаниям

IV стадия (крайне тяжелая) 4 4 4 Не <2 1 4 1

Таблица 6

Перечень консультаций специалистов, рекомендуемый больным ХОБЛ, в ходе ежегодного динамического наблюдения

Стадии ХОБЛ Пульмонолог ЛОР Фтизиатр Кардиолог

Факторы риска 1 1 0 0

I стадия 1 1 0 0

II стадия 2 1 По показаниям По показаниям

III стадия 4 2 1 раз в 2 года 1

IV стадия 4 2 1 1

Лечение ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом этапе

1. Лечебное питание больных ХОБЛ.

Лечебное питание направлено на профилактику и лечение потери веса. Высококалорийная диета должна сочетаться с дозированной физической нагрузкой.

2. Медикаментозная терапия больных ХОБЛ стабильного течения.

Объем терапии больных ХОБЛ зависит от стадии течения и клинического типа заболевания. Показано поэтапное назначение лекарственных препаратов.

Больным с выявленными факторами риска ХОБЛ, клиникой заболевания либо установленными маркерами заболевания проводятся активные мероприятия по

борьбе с курением, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Борьба с курением при ХОБЛ должна вестись систематически, охватывая всех членов семьи больного ХОБЛ. Используются два метода лечения табачной зависимости - психологическая помощь (беседы врача) и никотинозамещающая терапия. Лечебная программа должна включать до 7 занятий по 30 мин. на протяжение Vi - 2 мес. Обязательным компонентом лечебной программы должно быть назначение ни-котинозамещающих препаратов, снижающих проявления абстинентного синдрома. Отказ от применения никотинозамещающих препаратов происходит постепенно, в отведенные сроки. Полный курс лечения длится до 1 года.

Больному рекомендуется избегать воздействия дыма (кухонного «чада», печного отопления), форсированного вдыхания пыльного, горячего, холодного воздуха, в связи с чем рекомендуется отказ от занятий спортом в холодное и жаркое время года, а также после грозы, посещение сауны.

В I стадии ХОБЛ: продолжаются профилактические мероприятия (отказ от курения, ЛФК). Назначаются бронхолитики короткого действия ф2-агонисты или холинолитики) по потребности: сальбутамол 100 мкг, фенотерол (беротек) 200 метили ипратропия бромид (атровент) 20 мкг.

При II стадии ХОБЛ присоединяются бронхолитики длительного действия (холинолитики или р2-агонисты) на постоянной основе: тиотропия бромид (спири-ва) 18 мкг или сальметерол (серевент) 50 мкг, формотерол (форадил) 12, 24 мкг.

При III и IV стадиях ХОБЛ желательно комбинировать один из р2-агонистов длительного действия с холинолитиком длительного действия. Метилксантины-препараты второй линии и назначаются при непереносимости ингаляционных средств либо в качестве аддитивного средства при неэффективности р2-агонистов, холинолитиков или их комбинации. Добавление к бронхолитической терапии ИГКС при ОФВ1 < 50% от должного и при частых обострениях ХОБЛ. Наиболее эффективно использование комбинированных препаратов, содержащих в своем составе ИГКС и р2-агонист длительного действия. Систематическое использование в лечении спейсеров, небулайзеров. При крайне тяжелом течении ХОБЛ курсы приема системных ГКС (преднизолон 20 мг в сутки, в течение 1 - 2 недель). Муколитики -при обострениях, у пациентов с вязкой трудноотходящей мокротой. Длительная ки-слородотерапия - при хронической дыхательной недостаточности.

Больным ХОБЛ из числа лиц подвергшихся радиационному воздействию, допустимо назначение лекарственных препаратов на уровень выше, чем у больных, не имевших данного фактора риска в анамнезе.

Показания к госпитализации больных ХОБЛ:

1. Наличие полиорганной патологии с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая пневмонию, нарушения ритма сердца, застойную сердечную недостаточность.

2. Низкая эффективность амбулаторного лечения.

3. Значительное нарастание одышки, прогрессирующая гипоксемия в сочетании с гиперкапнией.

выводы

1. Наиболее значимым фактором риска развития ХОБЛ является курение. От данного фактора зависит выраженность клинических проявлений и эффективность лечебных мероприятий.

2. Течение ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, имеет свои особенности. В клинике заболевания преобладает бронхитический вариант. Развитие ХОБЛ происходит более агрессивно, в более ранние сроки заболевание приобретает тяжелое течение, требующее дополнительного назначения к проводимой терапии ингаляционных глюкокортикостероидов.

3. На донозологическом этапе развития ХОБЛ ранними маркерами обструкции по данным исследования ФВД явилось снижение резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50). Учет данных показателей в динамике необходим для своевременной диагностики ХОБЛ.

4. Особенностью клиники ХОБЛ у лиц пожилого возраста с полиорганной патологией является её взаимноотягощающий характер. Для предотвращения ятроген-ной причины обострений ХОБЛ крайне важна индивидуализация подбора лекарственных средств в сочетании с минимализацией терапевтических дозировок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика диагностики и лечения ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения определяет необходимый перечень диагностических исследований, их периодичность, а также объем лечебных мероприятий больным ХОБЛ в зависимости от стадии болезни. Данная методика позволяет своевременно диагностировать ХОБЛ и проводить лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие снизить скорость потери легочной функции, улучшая тем самым качество диспансерного наблюдения.

2. Пациенты, имеющие установленные факторы риска и маркеры заболевания в виде снижения резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50), подлежат обязательному учету и ежегодному исследованию ФВД в динамике.

3. При лечении больных ХОБЛ пожилого возраста с наличием полиорганной патологии необходимо ограничить назначение ятрогенно-активных лекарственных препаратов в сочетании с минимализацией терапевтических дозировок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация диспансерного наблюдения в условиях поликлиники. // Матер, конф.: Распространение передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1988. - С. 145. (соавт. Рубчевский В.И.).

2. Актуальные проблемы организации динамического наблюдения за больными с хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторно-поликлиническом этапе // Науч. тр., ГИУВ МО РФ. - М. 2005. TXV. - С. 81 - 82 (соавт.: Симоненко В.Б., Панфилов Д.Н., Дулин П.А.).

3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и хроническая обструктивная болезнь легких // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: 1-й Всеарм. съезд гастроэнтерол. МО РФ и Пленум гастроэнтерол. секции Санкт-Петербургского общ. тер. СПб, 2005. - С. 106 - 107. (соавт.: Видякина Н.В., Панфилов Д.Н., Дулин П.А.).

4. Состояние кишечной микрофлоры у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения 1-й Всеарм. съезд гастроэнтерол. МО РФ и Пленум гастроэнтерол. секции Санкт-Петербургского общ. тер. СПб, 2005. - С. 147 - 148. (соавт.: Видякина Н.В., Панфилов Д.Н., Дулин П.А.).

5. Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких на ам-булаторно-поликлиническом этапе // Науч. тр., ГИУВ МО РФ. - М. 2006. T.V. - С. 84-86. (соавт.: Симоненко В.Б., Панфилов Д.Н., Дулин П.А.)

6. Клинические особенности течения хронической обструктивной болезни легких у лиц, подвергшихся радиационному воздействию // Клин. Мед. - 2008. - № 6. - С. 36 - 38. (соавт.: Симоненко В.Б., Панфилов Д.Н., Дулин П.А.).

7. Организация динамического наблюдения за больными с хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторно-поликлиническом этапе // Воен.-мед. журн,- 2008. - №7. - С. 26 - 29. (соавт.: Симоненко В.Б., Панфилов Д.Н., Дулин П.А.).

8. Ранние «маркеры» развивающейся обструкции бронхов на донозологиче-ском этапе у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тез. Всероссийской науч.-практ. конф. с межд. участ. - М. 2008. - С. 207. (соавт.: Симоненко В.Б., Панфилов Д.Н.)

9. Сравнительная эффективность различных методов магнитотерапии больных хронической обструктивной болезнью легких. // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб. науч. тр., ГИУВ МО РФ, М. 2008. - С. 125 - 127. (соавт.: Илларионов В.Е., Высоцкая Л.В.)

Для заметок

Актуальность проблемы

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внеле-гочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость ХОБЛ уже в 2020 году будет на 5 месте, среди общей заболеваемости в мире. Смертность от ХОБЛ у выкуривающих до 14 сигарет в день в 7 раз, у выкуривающих 15-24 сигарет в - 13 раз, а более 25 сигарет в 21 раз выше, чем среди некурящих больных. Смертность среди выкуривающих более 40 сигарет в день в 30 раз больше чем у некурящих больных [19]. В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место среди причин смертности в мире [29] с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия [29, 59]. Принимая во внимание демографическую ситуацию в нашей стране, связанную со старением населения, рост количества курильщиков, а также ухудшение экологической обстановки, можно с большой долей вероятности предположить рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ. Летальный исход у больных ХОБЛ с момента появления одышки через 10 лет наступает у 60% больных, через 20 лет у 92%. Продолжительность жизни укорачивается в среднем на 8 лет. Инвалидность при ХОБЛ устанавливается поздно, начинаясь, как правило, со 2 группы. Срок жизни инвалидов с ХОБЛ около 6 лет [18].

В настоящее время, к-сожалению, не всегда удается предупредить развитие ХОБЛ или существенно снизить скорость потери легочной функции.

В связи с этим, оценка эффективности существующей системы динамического наблюдения за больными ХОБЛ, в свете современных требований, с последующей разработкой оптимальной системы диспансерного наблюдения за данной категорией больных является актуальной проблемой медицины, имеющей практическую значимость.

Цель работы: оценить эффективность существующей системы динамического наблюдения за больными ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения, с последующей разработкой оптимального алгоритма диагностики и лечения данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска ХОБЛ, ранние признаки обструктивного синдрома, по данным исследований ФВД, особенности клинической картины и лечения больных ХОБЛ пожилого возраста и лиц, подвергшихся радиационному воздействию, находящихся под наблюдением в многопрофильном лечебном учреждении.

2. Оценить эффективность существующей системы диагностики и лечения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

3. Разработать алгоритм ведения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения, повышающий эффективность диагностики и лечения данной патологии.

4. Оценить разработанную систему диагностики и лечения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна

1. Впервые на однородной группе лиц пожилого и старческого возраста проведено комплексное изучение эффективности системы диагностики и лечения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

2. Показаны особенности клинического течения и лечения ХОБЛ у лиц пожилого возраста с полиорганной патологией, а также лиц, подвергшихся радиационному воздействию, требующих индивидуализации подбора лекарственных средств и их дозировок. Выявлена ятрогенная составляющая причин обострений ХОБЛ у пожилых лиц.

3. Установлены ранние донозологические «маркеры» обструктивного синдрома.

4. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения, повышающий эффективность динамического наблюдения.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм ведения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения, может быть использован при организации работы терапевтов, семейных врачей, пульмонологов, для обеспечения своевременной диагностики и адекватной терапии данного заболевания.

Установлены ранние изменения ФВД, являющиеся маркерами наступающей обструкции, на донозологическом этапе, позволяющие своевременно диагностировать ХОБЛ и начать её лечение.

Определены особенности клинической картины ХОБЛ у больных пожилого возраста и лиц, подвергшихся радиационному воздействию, требующие индивидуализации подбора лекарственных средств и их дозировок.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического и терапевтического отделений 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, в работу диспансерного и терапевтического отделений филиала № 1 (Арбат) 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, реабилитационного отделения филиала № 2 (Болшево) 2 ЦВКГ им.

П.В. Мандрыка и в учебный процесс кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее значимым фактором риска развития ХОБЛ является курение. Данный фактор риска определяет степень выраженности клинических проявлений, длительность обострений. Выявление снижения резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50) является ранним маркером развития обструк-тивного синдрома, требующим обязательного дальнейшего мониторинга ФВД. Особенностями ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, являются более выраженная тяжесть, высокие темпы развития заболевания и частота осложнений, требующие коррекции лечебно-диагностического алгоритма для данной категории больных. Тяжесть течения ХОБЛ у пожилых лиц обусловлена наличием полиорганной патологии, имеющей взаимно отягощающий характер. Свыше 80% лиц, страдающих ХОБЛ тяжелой стадии, имели 5 и более сопутствующих заболеваний. Терапия такого рода больных ХОБЛ требует индивидуального подбора лекарственных средств с учетом всех имеющихся заболеваний. Для предотвращения ятрогенной причины обострений ХОБЛ, при проведении лечения необходима строгая рациональность применения лекарственных препаратов в сочетании с минимализацией терапевтических дозировок.

2. Существующая система диагностики и лечения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения, в свет современных требований ВОЗ недостаточно эффективна.

3. Разработанный алгоритм ведения больных ХОБЛ, обеспечивает своевременную диагностику и адекватное лечение больных ХОБЛ, а также преемственность работы специалистов стационарного и амбулаторно-пол и клинического звена в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы заслушаны и обсуждены на заседании кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ, (протокол № 2), г. Москва. 15 января 2005г.

Положения диссертации представлены на 1-м Всеармейском съезде гастроэнтерологов МО РФ (Санкт-Петербург, апрель 2005 г.);

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» г. Москва. 5 декабря 2008 г.

Материалы диссертационной работы апробированы на совместном заседании кафедры терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГИУВ МО РФ, кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ, кафедры ВПТ ММА имени И.М. Сеченова (протокол № 3), г. Москва. 27 марта 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в отечественных журналах рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Наиболее значимым фактором риска развития ХОБЛ является курение. От данного фактора зависит выраженность клинических проявлений и эффективность лечебных мероприятий. На донозологическом этапе развития ХОБЛ ранними маркерами обструкции по данным исследования ФВД является снижение резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50). Учет этих показателей в динамике необходим для своевременной диагностики ХОБЛ. Течение ХОБЛ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, имеет свои особенности. В клинике заболевания преобладает бронхитический вариант. Развитие ХОБЛ происходит агрессивнее, в более сжатые сроки заболевание приобретает тяжелое течение, требующее дополнительного назначения ингаляционных глю-кокортикостероидов. Тяжесть течения ХОБЛ у пожилых лиц обусловлена наличием полиорганной патологии, имеющей взаимно отягощающий характер. Свыше 80% лиц, страдающих ХОБЛ тяжелой стадии, имели 5 и более сопутствующих заболеваний. Терапия такого рода больных ХОБЛ требует индивидуального подбора лекарственных средств с учетом всех имеющихся заболеваний. Для предотвращения ятрогенной причины обострений ХОБЛ, при проведении лечения необходимо сочетание строгой рациональности назначения лекарственных препаратов и возможной минимализации дозировок.

2. Проведенный анализ показал недостаточную эффективность существующей системы диагностики и лечения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

3. Разработанная методика ведения больных ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения, позволяет диагностировать на ранних стадиях обструктивные нарушения в легких, что обеспечивает своевременность диагностики и повышает эффективность лечения данной патологии. Преимуществом многопрофильного лечебного учреждения в ведении больных ХОБЛ является взаимная информированность врачей стационара и амбулаторно-поликлинического звена о состоянии больного и преемственность в выполнении лечебно-диагностических назначений. Для своевременного реагирования на изменения в состоянии больного, снижения вероятности развития осложнений в ведении больных ХОБЛ необходимо участие различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, отоларинголога, фтизиатра. В координированной работе всех подразделений многопрофильного лечебного учреждения, с привлечением заинтересованных специалистов, видятся основные пути оптимизации ведения больных ХОБЛ.

4. Применение лечебно-диагностического алгоритма данной методики в условиях многопрофильного лечебного учреждения позволило повысить своевременность диагностики ХОБЛ и эффективность её лечения, с одновременной оптимизацией нагрузки на врачей-специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика диагностики и лечения ХОБЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения определяет необходимый перечень диагностических исследований, их периодичность, а также объем лечебных мероприятий больным ХОБЛ в зависимости от стадии болезни. Данная методика позволяет своевременно диагностировать ХОБЛ и проводить лечебно-профилактические мероприятия адекватные состоянию больного.

2. Пациенты, имеющие установленные факторы риска и маркеры заболевания в виде снижения резервного объема выдоха и показателей максимальной объемной скорости выдоха на уровне крупных и средних бронхов (МОС25, МОС50), подлежат обязательному учету и ежегодному исследованию ФВД в динамике.

3. Выбор лечебной тактики больных ХОБЛ зависит от клинического типа заболевания. Так, больным с преобладанием в клинике бронхитического типа нарушений наиболее эффективно лечение ингаляционными М-холинолитиками (атровент, спирива 18 мкг в сутки) и комбинации пролонгированных бронходи-лататоров с ИГКС (серетид, симбикорт). Больным с эмфизематозным типом показана комбинация пролонгированных р2-агонистов и метилксантинов.

4. Знание препаратов, обладающих побочным действием на бронхолегочную систему, позволяет лечащему врачу выбирать оптимальную схему лечения, избегая ятрогенных осложнений. При лечении больных ХОБЛ с сочетанной кардиологической патологией наиболее оптимальным является назначение ИГКС в комбинации с минимальными дозами бета-2-агонистов длительного действия (симбикорт 4,5/160 мкг). Данной категории больных ХОБЛ предпочтительнее назначение верапамила, нифедипина, верошпирона и арифона. Назначение хо-линолитиков (спирива), высоких доз бета-2-агонистов, бета-блокаторов, петлевых диуретиков и теофиллинов чревато побочным действием.