Клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой.

Смирнова, Анна Юрьевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смирнова, Анна Юрьевна Ульяновск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой.

На правах рукописи

Смирнова Анна Юрьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИЙ ПУЛЬМОКАРДИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У КУРИЛЬЩИКОВ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.04. - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¡2 0 014Т 2011

\ д

(К

Ульяновск-2011

4857924

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Гноевых Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Симерзин Василий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Песков Андрей Борисович

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Защита состоится « 2 » ноября 2011 г. в « 11.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте университета http://uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований.

Автореферат разослан «¿2) » ОЯ 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент ^ ' ^ М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что табакокурением охвачено более 70% мужской и не менее 30% женской популяции (Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология, 2003; Федеральная целевая программа Российской Федерации «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009).

Неоспорим факт негативного влияния интенсивного табакокурения па клиническое течение бронхиальной астмы (БА) - даже при непродолжительном курении у лиц с повышенной чувствительностью к табачному дыму возрастает риск усиления симптомов БА. Табачный дым содержит более 4500 «агрессивных» компонентов, многие из которых, воздействуя на респираторный тракт, усиливают уже имеющуюся гиперреактивность дыхательных путей (Биличенко Г.М., 1997; Vesterinen Е., 1988; Wahlgren D.R., 2000; Siroux V., Orys/.czyn М.Р., Le Moual N. et al., 2000; G1NA 2002; Jindal S.K., 2004; Piipari R„ 2004; Thomson N., 2003, 2004).

Чем тяжелее протекает бронхиальная астма, тем чувствительнее организм больного к табачному дыму (А.Г. Чучалин, 1998; «Asthma». European Respiratory Monograph 23, 2003; Boulet L-P., 2006; Godtfredsen N.S., 2001; Siroux. V.. 2000).

Табакокурение негативно влияет на бронхиальную проходимость, приводит к более частым обострениям бронхиальной астмы, усиливает воспаление дыхательных путей, значительно ухудшает оксигенацию крови, снижает чувствительность респираторного тракта к ингаляционным и системным глюкокортикостероидам (Thomson N.C., Chaudhuri R., Livingston E„ 2004; Гноевых B.B., 2007).

В проведённых недавно исследованиях было показано, что курение, даже в период ремиссии бронхиальной астмы, негативно влияет на функционирование пульмокардиальной системы у лиц молодого возраста, особенно на кислородотранспортную функцию крови (Гноевых В.В., 2007, 2008; Шалашова Е.А., 2006).

Таким образом, анализ возникающих под воздействием персистирующсго воспаления дыхательных путей и контакта с табачным дымом дисфункций пульмокардиальной системы, комплексная многофакторная оценка уровня контроля над заболеванием и клинических проявлений персистирующей бронхиальной астмы у курильщиков - актуальные терапевтические проблемы.

Цель исследования

Выявить и оценить клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить основные характеристики и клинические последствия никотинового окружения, активного и пассивного табакокурения у больных нереистирующей бронхиальной астмой.

2. Провести сравнительный клинико-функциональный анализ чувствительности пульмокардиальиой системы к табачному дыму у здоровых курильщиков и курящих больных нереистирующей БА.

3. Выявить у больных персистирующей бронхиальной астмой дисфункции пульмокардиальиой системы, ассоциированные с основным заболеванием и таба ко куре ннем.

4. Оценить уровень оксигенации крови у больных персистирующей БД с помощью транскутанной иульсоксиметрии без учёта и с учётом карбоксигемоглобина.

5. Проанализировать влияние ассоциированных с табакокурением дисфункций пульмокардиальиой системы на клинические проявления персистирующей бронхиальной астмы и уровни контроля данного заболевания.

Научная новизна.

Расширены представления об изменениях кислородотранспортной функции крови у больных бронхиальной астмой. В частности, установлено, что у курильщиков с персистирующей БА, по сравнению с некурящими пациентами, в ответ на дополнительное снижение оксигенации крови, возникают более многообразные и более выраженные морфофункциональные изменения эритроцитов.

Для объективной оценки чувствительности пульмокардиальиой системы к табачному дыму, впервые применено мониторирование сопротивления дыхательных путей непосредственно во время курения и в восстановительный период после него. Клинически значимо, что наибольший прирост сопротивления дыхательных путей в результате «острого» курения возникает, в первую очередь, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, сниженной оксигенацией крови и недостаточным контролем бронхиальной астмы.

Проведена комплексная оценка контроля персистирующей БА с одновременным использованием Asthma Control Test (ACT тест), рекомендаций группы международных экспертов (GINA, 2007) и шкалы контроля Asthma Control Scoring System of Boulet et al. (ACSSB). Выявлены предикторы ухудшения контроля БА по ACT тесту, предикторы снижения функционального и клинического контроля и предикторы ухудшения общего контроля бронхиальной астмы (по шкале ACSSB).

Практическая значимость. Показано, что табакокурение, вызывая расширение спектра и усиление дисфункций пульмокардиальиой системы у больных персистирующей бронхиальной

астмы, отрицательно влияет на клинические проявления, общий, функциональный и клинический уровни контроля данного заболевания.

Разработаны принципы оценки чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму с номощыо определения сопротивления дыхательных путей исходно, сразу после выкуривания сигареты и в восстановительный период после «острого» курения. Установлено негативное воздействие на функционирование пульмокардиальной системы не только «хроническою», но и «острого» табакокурения.

Выявлено, что оценка нарушений оксигенации крови, проводимая с помощью транскутанной пульсоксиметрии, особенно у курильщиков с иерсистирующей БД, приводит к клинически значимой диагностической ошибке, для исключения которой показана возможность неинвазивного определения карбоксигемоглобнна с помощью СО-метрии выдыхаемого воздуха.

В ходе настоящей работы подана заявка в Федеральный институт промышленной собственности на «Способ интегральной оценки дисфункций пульмокардиальной системы у курящих и некурящих лиц с заболеваниями органов дыхания» (регистрационный № 2010141197 от 07.10.2010).

Положения, выносимые на защиту: 1. Табакокурение расширяет диапазон и усиливает возникающие при бронхиальной астме дисфункции пульмокардиальной системы: дополнительно ухудшается вентиляционная способность лёгких, усиливаются нарушения реактивности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, расширяется спектр и возникают более выраженные морфофункциональные изменения эритроцитов, отмечается невыгодная в функциональном отношении активизация гемодинамики в ответ на дополнительное ухудшение кислородотранспортной функции крови. Для более точной оценки оксигенации крови транскутанную пульсоксимстрию необходимо проводить с учетом уровня карбоксигемоглобнна.

II. Табакокурение, дополнительно ухудшая функциональный и общий контроль заболевания, снижая клинический контроль бронхиальной астмы, увеличивает частоту и усиливает тяжесть как дневных, так и ночных эпизодов затруднённого дыхания, способствует более выраженным клиническим проявлениям бронхиальной астмы, утяжеляет течение заболевания и увеличивает продолжительность госпитализации, что требует назначения более высоких доз глюко кортикостероидов.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместных конференциях сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета

УлГУ, врачей Центральной клинической медико-санитарной части г. Ульяновска и Областной клинической больницы (2011); научных сессий Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (2008-2011); во время работы 43 межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (2008); при проведении международных конференций «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008-2010), III Всероссийской конференции с международным участием под эгидой РАН «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), Всероссийской конференции «Приоритетные направления развития науки и технологий» (Тула, 2010), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2011).

По результатам диссертационного исследования Смирновой А.Ю. представлен и получил финансовую поддержку проект «Разработка инновационной технологии определения индивидуальной чувствительности нульмокардиальной системы к табакокурению у лиц молодого возраста с хронической бронхообструктивной патологией» (руководитель - профессор В.В. Гноевых) в рамках программы «Умник» Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (2011).

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу врачей МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска и ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница».

Публикации.

По результатам исследований опубликовано 18 работ, в том числе 4 Статьи в рецензируемых журналах списка ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, содержащего основные положения диссертации, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель из 298 работ (111 отечественных и 187 зарубежных источников) и приложение к первым двум главам исследования. Работа иллюстрирована 29 таблицами, содержит 31 рисунок и 1 схему клинических последствий при дисфункциях пульмокардиальной системы у некурящих и курящих больных персистирующей бронхиальной астмой.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения основных задач исследования обследована выборка из 119 лиц молодого возраста, которую составили 84 больных псрсистирующей бронхиальной астмой с частично контролируемым (п = 29) и некой филируемым (п=55) течением заболевания, а также 35 некурящих здоровых лиц, составивших контрольную группу (КГ). Влияние табакокурения на функциональное состояние пульмокардиальной системы оценивали, разделив больных БЛ на группу курящих (БАк, основная группа - ОГ, п = 43) и группу некурящих (БАнк, группа сравнения - ГС, п = 41)лиц.

Диагноз бронхиальной астмы ставился в соответствии с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA. пересмотр 2007 г.) и рекомендациями Российского респираторного общества.

Длительность заболевания у некурящих больных БА составила 9,0±6.18 года при среднем возрасте больных 18,47± 15,39 лет в момент начала заболевания Длительность заболевания у курящих больных составила 8,8^4,65 лет при среднем возрасте — 20,40±16,12 лет в момент начала заболевания.

Статус табакокурения изучали согласно рекомендациям практического руководства по лечению табачной зависимости (Чучалип А.Г., Сахарова Г.М.. Новиков К.Ю., 2001).

Оценку контроля бронхиальной астмы проводили тремя способами: согласно рекомендациям группы международных экспертов (G1NA, пересмотры 2007. 2009), с помощью АСТ-тсста (Asthma Control Test) по контролю над астмой и с помощью шкалы контроля над бронхиальной астмой (Asthma Control Scoring System), разработанной Boulet et al. (2002), учитывающей как субъективные данные (количество эпизодов затрудненного дыхания, использование р2-агонистов, степень ограничения физической нагрузки), так и объективные показатели лабораторно-инструментальных и функциональных исследований (ОФВь вариабельность пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии, количество эозинофилов в индуцированной мокроте).

Фракцию окиси углерода в выдыхаемом воздухе (ГсСО) и уровень карбоксигемоглобина (СОНЬ) измеряли с помощью Micro СО monitor, «Micro Medical» (Великобритания).

С целыо выявления нарушений вентиляционной способности легких всем больным проводили спирометрию на аппарате Spirosift-3000, «Fukuda Dcnshi Corp.» (Япония).

Для определения чувствительности пульмокардиалыгой системы к табачному дыму измеряли сопротивление дыхательных путей методом кратковременного прерывания воздушного потока с помощью аппарата Micro Rint, «Micro Medical» (Великобритания) исходно, сразу после выкуривания одной сигареты, через 15 и 30 мин. в периоде восстановления после курения.

Уровень насыщения гемоглобина кислородом (Sp02) оценивали с помощью транскутанной пульсоксиметрии с помощью аппарата МР-110 «МЕК» (Корея), в том числе при проведении пробы с произвольным апноэ на вдохе при одновременным непрерывном мониторировании Sp02 (Гноевых В.В., 2007).

Состояние гемодинамики анализировали с помощью эхокардиографии, импульсной допплср-эхокардиофафии и тетраполярной трансторакальной реоплстизмографии. Эхокардиографию и импульсную допплер-эхокардиографию проводили на ультразвуковом аппарате SI-^50, «Siemens» (Германия). Трансторакальную реоплетизмофафию проводили по методу Kubicek W.G. (1970) в модификаци и Пушкаря Ю.Т. и соавт. (1977, -1986) на диагностическом комплексе «Мицар» (Россия).

Велоэргометрическую пробу проводили по общепринятой методике на велоэргометре фирмы «Tunturi F, 430» (Финляндия) и диагностической системе «Валента» (Россия).

Вариабельность сердечного ритма исследовали на диагностическом комплексе «Мицар» (Россия) с учетом стандартов Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций (1996). Анализ периодических составляющих динамических рядов кардиоинтервалов (частотный анализ) проводили по коротким (5 минуг) записям в условиях покоя и при активной ортосчэтической пробе.

Оценку структурно-функционального состояния циркулирующего пула эритроцитов проводили на гематологическом анализаторе «Beckman Coulter, Coulter® HmX» (США).

Статистическая обработка включала методы описательной и сравнительной статистики, а также корреляционный анализ с построением графиков рассеяния. Данные представляли в виде M (среднее 3Ha4CHne)±SD (стандарт ное отклонение) либо в виде Me (медиана) с указанием интеркварт ильного размаха, а также в виде ОЧ (относительной частоты) с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ) в случае бинарных данных.

Кроме того, проводили многомерный и многофакторный анализы. При правильном гипс распределения для сравнении îpynn применяли t-test. а при неправильном типе данных - тест Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных применяли двусторонний критерий Фишера или критерий у\ Для оценки динамики

показателей при проведении нагрузочных проб использовали тест Вилкоксона или г-тест для связанных выборок. Достоверным различие считали при вероятности а-ошибки < 0,05 (р < 0.05).

На первом этапе нашей работы мы изучали распространённость и характеристики активного и пассивного табакокурения, а также никотиновое окружение у больных персистирующей бронхиальной астмой. Оказалось, что распространённость курения среди больных БА высока и составляет 0,51 (95%ДИ 0,40-0,62). Было установлено, что систематически курят 0.49 (95%ДИ 0,38-0,60) пациентов, а эпизодически - еще 0.02 (95%ДИ 0.001-0.060) больных астмой.

Мониторинг интенсивности потребления табака у курящих больных персистирующей БА по результатам СО-метрии выдыхаемого воздуха выявил существенное преобладание (р < 0.05) категории «курящих», составивших 0.59 (95%ДИ 0.42-0,76) из общего числа пациентов основной группы. «Малокурящие» и «интенсивно курящие» больные встретились в основной группе с одинаковой относительной частотой - 0,21 (95%ДИ 0.06-0,34) - рис. 1.

Рис. 1. Структура интенсивности потребления табака больными персистирующей БА

Малокурящие - больные БА с ГеС'О от 7 до 10 ррш и СОНЬ от 1,12 до 1,6%, курящие -больные БА с КеСО от 11 до 20 ррш и СОНЬ от 1,76 до 3.2%, интенсивно курящие - больные БА с БеСО > 20 ррт и уровнем СОНЬ > 3.2%.

Статус табакокурения характеризовался умеренной (11,6± 10,00 лет) продолжительностью, различной, чаще повышенной (индекс курения = 177.9*75,46 балла), интенсивностью и умеренной (5,4±2,93 балла) привычкой к курению.

Основные результаты исследования

58,8

и Малокурящие. % □ Курящие. % я Интенсивно курящие, %

Относительно низкая общая зависимость (4,2±1,41 балла) от табакокурения по Фагерстрему сочеталась с более выраженным (8,8±3,76 балла) психологическим её компонентом.

Комплексное исследование мотиваций к табакокурению показало, что чаще всего у больных бронхиальной астмой отмечались желание получить расслабляющий эффект (8,8±3,26 балла), психологическая зависимость (8,8+3,76 балла) и потребность в курении для снятия нервного напряжения (7,9±3,64 баллов). Мотивация к отказу от курения у больных Б А была низкой, составив 5.612,20 баллов.

Никотиновое окружение у курящих и некурящих больных бронхиальной астмой оказалось более высоким (р > 0,05), чем в контрольной группе здоровых некурящих лиц, составив 100% в ОГ и 84% в Г'С против 71% в КГ. Примечательно, что никотиновое окружение во всех группах, включая КГ и группу сравнения, носило «агрессивный» характер.

У курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой, по сравнению с ГС, была выявлена тенденция (р>0,05) к преобладанию никотинового окружения в семье - с частотой 0,49(95%ДИ 0,33-0,64) в ОГ против 0,30(95%ДИ 0,18-0,43) в группе сравнения. Анализ пассивного курения показал, что в основной группе больных БА оно было связано с отцом с частотой 0,67(95%ДИ 0,53-0,82) против 0,32(95%ДИ 0,200,45) в группе сравнения (р < 0,05).

Продолжительность пассивного курения в основной группе оказалась самой высокой и достигла 12,2±11,58 лет, что достоверно (р < 0,05) больше продолжительности пассивного курения в ГС (6,4±9,18 лет) и в контрольной группе (8,7±9,77 лет).

Указанные особенности никотинового статуса, высокая распространённость табакокурения, продолжительное пассивное курение привели к негативным клиническим последствиям: возникли и усилились дисфункции пульмокардиальной системы и дополнительно ухудшился контроль бронхиальной астмы.

Задачей второго этапа нашей работы был сравнительный клинико-функциональный анализ чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму у здоровых лиц и больных с неконтролируемой и частично контролируемой персистирующей бронхиальной астмой.

У курящих больных БА из-за неполного контроля заболевания, персистирующего воспаления дыхательных путей и многофакторного негативного влияния табачного дыма, исходное сопротивление дыхательных путей (СДП) оказалось повышенным, составив 0,25±0,083 кРа/Ь/я. В контрольной группе здоровых курильщиков исходное СДП соответствовало физиологической норме ('^¡>4 кРа/Ь/я).

Сразу после выкуривания сигареты СДП достоверно (р < 0,05) возросло до 0,27±0,059 кРа/Ь/э лишь у больных БА и осталось статистически неизменным (р > 0,05) в контрольной группе. Через 15 минут после прекращения курения сопротивление дыхательных путей, по сравнению с исходным значением, достоверно (р < 0,05) увеличилось в КГ (выше физиологической нормы) - до 0,25±0,062 кРа/Ь/э и существенно не изменилось у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой. Через 30 минут после курения был зафиксирован повторный значительный прирост (р < 0,05) СДП в основной группе - до 0,32±0,109 кРа/Ь/в. При этом у здоровых курильщиков данный показатель по сравнению с исходным уровнем не изменился, составив 0,24+0,056 кРа/Ь/в - табл. 1.

Таблица 1.

Сопротивление дыхательных путей после выкуривания 1-й сигареты у здоровых лиц и больных персистирующей БА

Параметры ЗДк (контрольная группа) БАк (основная группа)

М БО М

СДПисх, кРа/Ь/в 0,19 0,054 0,25** 0.083

СДПк, кРа/Ь/ы 0,20 0,089 0,27* ** 0.059

СДП,5, кРа/ТЛ> 0,25* 0,062 0,26 0,059

СДПз0, кРа/Г/Б 0,24 0,056 032* ** 0,109

ЗДк - здоровые курящие лица; БАк - курильщики с персистирующей БА; СДПисх, СДПк, СДП15, СДП30 - сопротивление дыхательных путей исходно, сразу после выкуривания сигареты, через 15 и 30 мин после прекращения курения; М - среднее значение; вБ -стандартное отклонение; * - достоверная (р<0,05) динамика сопротивления дыхательных путей в группе при сравнении с СДПисх (тест Вилкоксона); ** - достоверное (р<0,05) отличие показателей при сравнении групп ЗДк и БАк (гест Манна-Уитни)

Корреляционный анализ, проведённый в группе больных БА, продемонстрировал тенденцию к наличию наиболее высокого уровня исходного сопротивления дыхательных путей у больных со сниженной оксигенацией крови (г= -0,45, р = 0,08). Максимальный прирост СДП наблюдался у больных БА с более выраженной бронхиальной обструкцией (г = - 0,54, р = 0,03), сниженной оксигенацией крови (г = - 0,62, р = 0,01) и недостаточном клиническом контроле заболевания (г = - 0,54, р = 0,04).

В результате анализа структуры и динамики сопротивления дыхательных путей после выкуривания одной сигареты выявлены существенные отличия ответной реакции респираторной системы на «острое» табакокурение у больных БА и здоровых курильщиков. В частности, у курящих больных БА, по сравнению с КГ, сразу после выкуривания сигареты преобладание лиц с повышенным СДП усилилось, став статистически значимым (р < 0,05). Так, после курения, доля лиц с повышенным сопротивлением дыхательных путей в ОГ возросла до 0,50(95%ДИ

0.22-0,78) против 0,14(95%ДИ 0,07-0,35) в контрольной группе. В восстановительный период данная закономерность сохранилась в виде устойчивой тенденции, как через 15, так и через 30 минут после курения, что связано с более выраженным персистирующим воспалением малых дыхательных путей у курящих больных БА. Кроме того, сразу после курения прирост СДП наблюдался у достоверно большей (по сравнению со здоровыми курильщиками) доли курящих больных БА.

На третьем этапе нашей работы мы провели сравнение функционального состояния пульмокардиалытой системы у курящих и некурящих больных нерсистирующей бронхиальной астмой.

У больных персистирующей бронхиальной астмой были выявлены преимущественно обефуктивные нарушения вентиляционной способности лёгких. По сравнению с контрольной группой оказались достоверно снижены: жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированною выдоха за 1 секунду (ОФВ,), пиковая скорость выдоха (ПСВ), мгновенная объёмная скорость при выдохе 25% (МОС15), 50% (МОС50) и 75% (МОС75) ФЖЕЛ. Компенсаторно у больных бронхиальной астмой увеличилось (р < 0,05) число дыхательных движений (ЧДД). Табакокурение у больных БА дополнительно ухудшило все основные спирометрические показатели по сравнению с некурящими пациентами (табл. 2).

Таблица 2.

Влияние табакокурения на функцию внешнего дыхания у больных персистирующей БА

Параметры КГ БАнк БАк р, тест Манна-Уитни

М 80 М во М 8Э БАнк-БАк

ЖЕЛ, % 103,7 12,42 93,0* 16,84 81,7* 18,48 0,000

ФЖЕЛ, % 100,2 9,70 86,6* 19,86 72,3* 20,75 0,006

ОФВ,,% 101,4 12,51 84,2* 22,33 63,8* 25,93 0,000

ОФВ,/ФЖЕЛ, % 100, 1 8,61 85,9* 9,37 78,5* 13,94 0,008

ПСВ, % 87,1 19,82 77,1* 20,56 56,8* 23,79 0,001

МОС7.5, % 87,1 20,40 74,4* 23,13 55,2* 27,75 0,001

МОС50, % 102,3 23,91 81,2* 30,67 55,5* 29,56 0,000

МОС75, % 106,9 23,70 90,2* 37,41 66,5* 34,67 0,004

ЧДД, в мин 14,9 4,10 17.5* 8,73 16,8* 2,46 0,766

КГ - контрольная группа здоровых некурящих лиц; БАк, БАнк - курящие и некурящие больные бронхиальной астмой; М - среднее значение; Ы) - стандартное отклонение; * -достоверное (р < 0,05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе; р -вероятность а-ошибки при сравнении БАнк и БАк

Проведение СО-метрии выдыхаемого воздуха выявило достоверное (р < 0,05) увеличение (хотя и в пределах условной нормы) уровня СО в выдыхаемом воздухе с

2,2±1,21 ррт у здоровых некурящих лиц до 3,4±1,00 ррт у некурящих больных нерсистируюшей бронхиальной аетмой. Подобный прирост РеСО - результат усиления эндогенной выработки СО, что, по мнению международных экспертов, -один из важнейших маркёров восначения дыхательных путей у больных бронхиальной астмой (США, пересмогр 2006 г.).

Табакокурение оказало негативное влияние на оксигенанию крови, что привело к дополнительному снижению корригированного по СОПЬ насыщения гемоглобина кислородом в основной группе, как по сравнению с КГ, так и но сравнению с некурящими больными БЛ (табл. 3).

Таблица 3.

Влияние табакокурения на оксигенацию крови у больных персистирующей БЛ.

Параметры КГ Банк БАк Р

м М М БАнк-БАк

РеСО, ррт 2,2 1,21 3,4* 1,00 14.5* 4.88 0,000

СОНЬ,% 0,4 0,19 0,54* 0Д60 2,3* 0,78 0.000

*р02и№ % 98,0 1,03 97,0* 1,87 96,0* 1,40 0.000

РеСО - фракция окиси углерода в выдыхаемом воздухе; СОНЬ - карбоксигемоглобин; 5р02КОрр - корригированное по СОПЬ насыщение гемоглобина кислородом; * - достоверное (р < 0,05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе; р - вероятность сх-ошибки при сравнении БАнк и БАк (тест Мапна-Уитни)

Учитывая, что при проведении транскутанной пульсоксиметрии карбоксигемоглобин воспринимается датчиком как океш емоглобин, было проведено сравнительное исследование результатов пульсоксиметрии без учета и с учётом уровня СОНЬ во время произвольного апноэ на вдохе - при этом для более адекватной оценки оксигенация крови, как у курящих, так и у некурящих лиц, определяли уровень СОНЬ. Уровень $р02 при этом либо не корригировали, либо корригировали по величине карбоксигемоглобина (рис. 2-4).

Рост уровня карбоксигемоглобина оказал негативное влияние на оксигенацию крови во время произвольного апноэ, как в группе сравнения, так и у курильщиков с бронхиальной астмой. Оказалось, что у некурящих больных БА возникает (по сравнению с лицами контрольной группы) и нарастает до максимума у курящих пациентов диагностическая ошибка в случае проведения транскутанной пульсоксиметрии в обычном режиме без учета уровня карбоксигемоглобина:. Таким образом, снижение оксигенации крови в значительной степени недооценивается при проведении транскутанной пульсоксиметрии без учёта СОНЬ.

100 99 98 97 96 95 94 93 92

-Брог

-8р02корр

8р02исх, % 8р02макс, % 5р02мин, %5р02. восст, %

Рис. 2. Динамика оксигенации крови у здоровых некурящих лиц во время произвольного апноэ на вдохе

100 99 98 97 96 95 94 93 92

-■—8р02корр

8р02исх, % 5р02макс, % 5р02мин:-%8р02. восст, %

Рис. 3. Динамика оксигенации крови у некурящих больных бронхиальной астмой во время произвольного апноэ на вдохе

100 99 98 97 96 95

94 -)

93 ! ]

92 4

-врог

-Нр02корр

5р02исх, % БрОгмаке, % 8р02мин, % 5р02, восст, %

Рис. 4. Динамика оксигенации крови у курящих больных бронхиальной астмой во время произвольного апноэ па вдохе

Примечание к рисункам 2-4: врОт - некорригированное по СОНЬ насыщение гемоглобина кислородом; 8р02корр - корригированное по СОНЬ насыщение гемоглобина кислородом; 8рО?исх. макс, мин, восст - насыщение гемоглобина кислородом исходное, максимальное, минимальное во время произвольного апноэ и в периоде восстановления

после апноэ

В ответ на снижение оксигенации крови из-за персистирующего воспаления дыхательных путей (ДП), многофакторного негативного влияния табачного дыма на Д11 и образования большого количества карбоксигемоглобина, у больных основной группы по сравнению с ГС компенсаторно возникли более многообразные и более выраженные морфофункциональные изменения эритроцитов (табл. 4).

Таблица 4.

Влияние табакокурения на морфофункциональные характеристики эритроцитов у больных переистирующей БА

1 (оказатели КГ Банк БАк р, тест Манна-Уитни

п М Я!) п М 80 п М БАнк-БАк

Эр, млн 16 4,8 0,53 73 4,8 0,51 45 5,2* 0.59 0,000

МСУ (П.) 16 87,6 2.96 34 89.3* 3,01 42 91.8* 2.80 0.001

МСН (р8) 16 30,1 1.19 34 30,7 1,56 42 31,5* 1,11 0.007

мснс (Е/с1Ь) 16 34,3 0,67 34 33,4 5,35 42 33,5 4.83 0,751

НСТ(%) 16 0.42 0,047 34 0,45* 0,048 40 0,48* 0,041 0,044

НЬ, г/л 60 146 12,6 76 150 15,4 45 162* 14,0 0.000

Примечание к таблице 4:

Эр - эритроциты; MCV - средний объём эритроцита; MCII - среднее содержание гемоглобина в эритроците; МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците; ИСТ -гематокрит; * - достоверное (р < 0,05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе; р - вероятность а-ошибки при сравнении групп Банк и БАк

Типичные компенсаторные реакции пульмокардиальной системы у обследованных нами курильщиков в ответ на ухудшение кислородотранспортной функции крови заключались не только в учащении дыхания и компенсаторных изменениях эритроцитов, но и в росте минутного объёма кровообращения для увеличения доставки кислорода.

Однако выявленные нами компенсаторные изменения функционального состояния пульмокардиальной системы оказалось не вполне эффективными, так как у курящих больных бронхиальной астмой сохранилось снижение оксигенации крови (табл. 3). Также осталось сниженным максимальное потребление кислорода при физической нагрузке за счет преобладания эффекта ухудшения отдачи кислорода тканям над эффектом увеличения его доставки (рис.5).

Рис. 5. Адаптивно-компенсаторная реакция CGC в ответ на ухудшение кислородотранспортной функции крови при табакокурении у больных БА

ДКкорр - доставка кислорода корригированная по уровню карбоксигемоглобина; МПК -максимальное потребление кислорода; * ** - достоверное (р < 0.05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе и группе сравнения соответственно

Для изучения влияния курения на вегетативную регуляцию сердечного ритма здоровые некурящие лица и больные БА по показателю симпато-вагального баланса (LF/HF) были разделены на три группы: с нормотонией (LF/HF = 1,5-2,0), ваготонией (LF/'HF < 1.5) и симпатикотонией (LF/HF > 2,0).

В контрольной группе все типы вегетативной регуляции сердечного ритма оказались представлены пропорционально, с небольшим преобладанием ваготонического типа (45%), что является вариантом нормы. У некурящих и курящих больных БА, в отличие от здоровых некурящих лиц, мы выявили значимое снижение доли нормотоников до 8 и 10% соответственно. При этом в группе сравнения преобладали симпатотоники (52%), а в основной группе - ваготоники (59%).

Рост доли ваготоников среди курящих больных бронхиальной астмой, по сравнению с некурящими, свидетельствует о повышении тонуса парасимпатической нервной системы за счёт стимуляции никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Данные изменения тонуса ВИС негативно повлияли па бронхиальную проходимость, что подтвердили приведённые выше данные (табл. 2).

Результаты активной ортостатической пробы показали, что наличие БА существенно нарушает вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма во время ортоетаза (по коэффициенту реакции - Кр) и снижает реактивность парасимпатического звена ВНС (по показателю К30/15) - табл. 5.

Табакокурение усилило выявленные нарушения, в частности, у больных основной группы дополнительно (р = 0,004) снизилась реакгивность парасимпатического звена вегетативной нервной системы (по показателю К30/,3).

Таблица 5.

Результаты ортостатической пробы у больных переисгирующей БА

Параметры КГ" БАнк БАк р, т. Манна-Уитни

м SÜ М SD М SD БАнк-БАк

Кзо/15 1,55 0,21 1,39* 0,316 1,24* 0,242 0,004

Кр, % 34,0 9,18 21,5* 13,38 17,8* 8,30 0,166

ВНС - вегетативная нервная система; К30/15 - отношение максимальной продолжительности кардиоинтервала Я-Я к минимальному на 30 и 15 секундах после ортоетаза; Кр -коэффициент реакции во время ортоетаза; * - достоверное (р < 0,05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе; р - вероятность а-ошибки при сравнении БАнк и БАк

На заключительном этапе нашего исследования мы анализировали влияние ассоциированных с табакокурением дисфункций пульмокардиалыюй системы на клинические проявления персистирующей БА и контроль данного заболевания.

Было установлено, что табакокурение, за счёт потенцирования дисфункций пульмокардиалыюй системы, привело к негативной перестройке структуры степеней тяжести бронхиальной астмы. В частности, в группе курильщиков, в отличие от некурящих пациентов, значительно чаще (р < 0,05) отмечалось тяжёлое течение бронхиальной астмы, в основном, за счёт уменьшения доли больных с лёгкой степенью тяжести БА и увеличения доли больных с тяжёлым персистирующим течением заболевания (рис. 6).

Рис. 6. Влияние табакокурения на тяжесть БА

ТБА, СБА. ЛБА - БА тяжёлой, средней и лёгкой ст. тяжести; * - достоверное отличие показателей при сравнении БАк и БАнк

Курение оказало отрицательное воздействие (р<0,05) и на основные клинические

проявления бронхиальной астмы. У курящих пациентов, в результате регулярного

контакта с табачным дымом, достоверно (р < 0,05) чаще, чем в группе сравйения (в

72,6% случаев), отмечалось жесткое дыхание и несколько чаще (р > 0,05). в 52.2%, -

сухие хрипы. У некурящих больных персистирующей БА указанные аускультативные

симптомы наблюдались лишь в 33,9 и 44,4% случаев соответственно.

77*

Дневные эпизоды затруднённого дыхания

Ночные эпизоды затруднённого дыхания

■ БАнк

■ БАк

Рис. 7. Влияние курения на эпизоды затруднённого дыхания у больных БА

* - достоверное отличие показателей при сравнении БАк и БАнк Под влиянием табачного дыма значительно (р < 0,05) чаще отмечался приступообразный, преимущественно продуктивный кашель (41,7% в 1С и 84,8% в ОГ) с трудноотделяемой вязкой мокротой. Кроме того, курение привело к появлению

более частых (р < 0,05) дневных (41,7% в ГС и 76,5% в ОГ) и ночных (33,3% в ГС и 58,9% в ОГ) эпизодов затруднённого дыхания (рис. 7).

Закономерно, что табакокурение, отрицательно повлияв на тяжесть и основные клинические проявления персистируюшей БА, оказало дополнительное негативное воздействие (р < 0,05) на контроль бронхиальной астмы, которую мы оценивали комплексно, с одновременным применением трёх различных методик (табл. 6).

Таблица 6.

Клиническая характеристика выборки больных бронхиальной астмой по степени контроля над заболеванием.

Признак БЛнк, п = 41 | БАк, п = 43

Степень контроля БА согласно рекомендациям GINA 2007

Частично контролируемая БА, ОЧ (95% ДИ) 0,46 (0,28-0,64) 0,23 (0,08-0,38) *

Неконтролируемая БА, ОЧ (95% ДИ) 0,54 (0,36-0,72) 0,77 (0,62-0,92) *

Степень контроля по АСТ-тесту

20-24 балла, ОЧ (95% ДИ) 0,39(0,21-0,57) 0,21 (0,06-0,35) *

менее 20 баллов, ОЧ (95% ДИ) 0,61 (0,43-0,79) 0.79 (0.64-0,94) *

Средний бал по АСТ-тесту (M±SD) 17,3±5,11 14,0±5,17*

Степень контроля БА с использованием Asthma Control Scoring System of Boulet et al.

ШКК, % 68,3 57.0

ШФК, % 65,3 48,3*

ОШК, % 73.2 62.1*

Средний койко-день в зависимости от степени контроля (баллы ЛСТ-теста)

Средний койко-день (М±8В) 11,5±5,02 14,0±4,59*

Средний койко-день при 20-24 баллах (М±80) 8,1 ±2,60 9,4±3,41

Средний койко-день при 20 и менее баллах (\liSD) 14,5±5,51 17,9±4,12*

ШКК, ШФК - шкалы клинического и функционального контроля; ОШК - общая шкала контроля БА; * - достоверное (р < 0,05) отличие показателей при сравнении курящих и больных БА

Структурный анализ с использованием Asthma Control Scoring System of Boulet et al. показал, что курение негативно влияет (р < 0,05), в первую очередь, на функциональную составляющую общего контроля бронхиальной астмы в сочетании с тенденцией к ухудшению клиническою контроля (рис. 8).

Предикторами ухудшения контроля БА (многофакторный линейный регрессионный анализ с пошаговым исключением) по ACT тесту оказались: рост стажа курения и привычки к нему, обструктивные нарушения вентиляционной

способности лёгких и снижение 8р02к0рр (г = 0,63; р = 0,00), увеличение среднего объёма эритроцитов в сочетании со снижением ЭрОгкорр (г = 0,57; р = 0,00).

73±20,8

62±15,1*

■ БАнк

вБАк

LIIKK, % (р=0,065) ШФК, % (р=0,010) ОШК, % (р=0,018)

Рис. 8. Влияние табакокурения на контроль персиетирующей БА (Asthma Control Scoring System of Boulet et al.)

ШКК - шкала клинического контроля; ШФК - шкала функционального контроля; ОШК - общая шкала контроля бронхиальной астмы; * - достоверное (р < 0,05) отличие показателей при сравнении групп БАнк и БАк; р - вероятность а-ошибки

На функциональный и клинический контроль БА оказали влияние: рост стажа курения (г = -0,60 для функционального и г = -0,62 для клинического контроля; р = 0,001) или усиление бронхиальной обструкции (г = 0,80 для функционального и г -0,61 для клинического контроля; р = 0,001); на ухудшение общего контроля БА -рост стажа курения (г = -0,61; р = 0,001) или снижение ОФВ, (г = 0,65; р = 0,001), а также увеличение среднего объёма эритроцитов и снижение корригированной по карбоксигемоглобину оксигенации крови (г = 0,52; р = 0,001).

Закономерно, что в группе курящих больных БА из-за дисфункций пульмокардиальной системы, более тяжелого течения заболевания с меньшей i степенью контроля потребовалось госпитализация продолжительностью до 14,0±4,59 дней, в то время, как срок лечения некурящих пациентов был меньшим (р < 0,05), составив, в среднем, 11,5±5,02 дней.

Более тяжёлое клиническое течение бронхиальной астмы с манифестацией ^ основных клинических проявлений в группе курящих пациентов потребовало увеличения объема базисной терапии. Так, при неконтролируемом течении БА средняя суточная доза ингаляционных глюкокортикостероидов (беклазона) в ОГ составила 1847±364,5 мкг/сут, а в группе сравнения - 1000±245,0 мкг/сут (р < 0,05). Средние суточные дозы симбикорта, применявшегося некурящим и курящим

больным БА с частичным контролем заболевания, оказались сходными. Однако курильщикам с неконтролируемой БА потребовалось назначить симбикорт в дозе 544/15±155/4,3 мкг/сут, тогда как некурящим больных БА была применена меньшая (р < 0,05) доза препарата - 416/1Ш 55/4,9 мкг/сут.

Курение в основной группе больных БА, по сравнению с ГС, расширило распространённость, спектр и выраженность дисфункций пульмокардиальной системы с закономерным снижением контроля над персистирующей бронхиальной астмой. Сравнительный анализ полученных в ОГ и ГС данных показал, что рост распространенности дисфункций пульмокардиальной системы при курении привёл к более выраженному (р < 0,05) ухудшению контроля бронхиальной астмы (рис. 9).

■ 27 32

я!! ян

■ 8

ЧКТ НКТ

Л% больных БАнк

и Распространённость ДПКС,

74*

...

ш§

■ ¡¡ШР

Мй| «¡н ^¡Мъш. :Щ5йда

ЧКТ НКТ

и % больных БАк

ш Распространённость ДПКС,

Рис. 9. Распространённость дисфункций пульмокардиальной системы среди некурящих и курящих больных персистирующей БА при различном уровне контроля (СТХ'А, 2007) БАнк, БАк - некурящие и курящие больные БА; ЧКТ - частично контролируемое течение БА; НКТ - неконтролируемое течение БА; ДПКС - дисфункции пульмокардиальной системы; * - достоверное (р < 0,05) отличие показателей от их уровня в группе БАнк

Выводы.

1. Распространённость табакокурения среди больных персистирующей бронхиальной астмой составляет 51%, что в сочетании с высоким никотиновым окружением и продолжительным пассивным курением (12±11,6 лет) приводит к негативным клиническим последствиям: дополнительно усиливаются дисфункции пульмокардиальной системы, клинические проявления заболевания становятся более выраженными.

-21 -

путей в результате «острого» курения возникает, в первую очередь, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией (г = -0,54; р = 0,03), сниженной оксигенацией крови (г = - 0,62; р = 0,01) и недостаточным контролем астмы (г = -0,52; р = 0,056).

3. У курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой, по сравнению с некурящими больными, дополнительно ухудшается вентиляционная способность лёгких, усугубляются нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, расширяется спектр и возникают более выраженные морфофункциональные изменения эритроцитов в ответ на дополнительное ухудшение кислородозранспортной функции крови.

4. Проведение транскутанной пульсоксиметрии без учёта карбоксигемоглобина приводит к диагностической ошибке в оценке уровня оксигенации крови, особенно у курящих больных персистирующей бронхиальной астмой.

5. Табакокурение и связанные с ним дисфункции пульмокардиальной системы усугубляют клинические проявления и утяжеляют течение персистирующей бронхиальной астмы, оказывают дополнительное многофакгерное негативное влияние на контроль заболевания.

Практические рекомендации.

1. Диагностика нарушений оксигенации крови у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой с помощью транскутанной пульсоксиметрии без учёта уровня карбоксигемоглобина приводит к клинически значимой диагностической ошибке, для исключения которой необходимо определение фракции окиси углерода и карбоксигемоглобина с помощью СО-мстрии выдыхаемого воздуха.

2. С целью улучшения диагностики и объективизации нарушений функционального состояния пульмокардиальной системы у больных персистирующей бронхиальной астмой в комплекс лабораторно-инструментальных исследований целесообразно включить транскутанную пульсоксимегрию с СО-метрией выдыхаемого воздуха и определением уровня карбоксигемоглобина, анализ морфофункциональных характеристик эритроцитов методом Культера и исследование вариабельности сердечного ритма.

3. Для оценки чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму показано определение сопротиштения дыхательных путей методом кратковременного прерывания воздушного потока исходно, сразу после выкуривания сигареты и в восстановительный период после «острого» курения. Маркёром повышенной чувствительности пульмокардиальной системы является прирост сопротивления дыхательных путей по сравнению с исходным уровнем, как сразу после курения, гак и в восстановительный период после него.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнова А.Ю. Дисфункции кардиореспнраторной системы при табакокурении у лиц молодого возраста/В.В. Гноевых, С.П. Григорьев, О.В. Александров, В.А. Семенов, А.Ю. Смирнова, A.A. Куприянов, P.M. Хайретдинова//Российский медицинский журнал, 2008.-№4.-13-17;

2. Смирнова А.Ю. Нозологические последствия табакокурения среди лиц молодого возраста/В.В. Гноевых, В.А, Семёнов, А.Ю. Смирнова, Е.А. Шалашова, J1.A. Бесова, A.A. Куприянов, М.Ю. Зверев, P.M. Хайрстдннова//Всстник новых медицинских технологий, 2008,-г. XV.-№2.-110-112;

3. Смирнова А. Ю. Клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с нерсистирующей бронхиалыюй астмой/ А.Ю. Смирнова, В. В. Гноевых, Е.А. Шалашова, A.A. Куприянов, Ю. А. Нортнова, C.II. Григорьев, О.В. Александров//1>оссийский медицинский журнал, 2011.-№4.-9-13;

4. Смирнова А.Ю. Бронхиальная астма и табакокурение/В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, Ю.С. Нагорнов, Е.А. Шалашова, A.A. Куприянов, Ю.А. IIopTHOBa//Medline.ru, март 2011.-т. 12.-Пульмонология.-261-289;

5. Смирнова А.Ю. Нозологические последствия табакокурения у лиц молодого возраста/В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, P.M. Хайретдинова, A.A. Куприянов, М.Ю. Зверев//В материалах 43 научно-практической Межрегиональной конференции врачей Ульяновской области, 2008.-218-221;

6. Смирнова А.Ю. Ассоциированные с табакокурением заболевания органов дыхания у лиц молодого возраста/В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, P.M. Хайретдинова//Труды международной конференции «Инновационные технологии в гуманитарных науках», 2008.-182-183;

7. Смирнова А.Ю. Клиническое значение синдрома "кислородного обкрадывания тканей" у курильщиков/ В.В. Гноевых, A.A. Куприянов, А.Ю. Смирнова//Российская конференция с международным участием «Инновационные технологии в гуманитарных науках. Социальная медицина».-Ульяновск, 2009.-114-115;

8. Смирнова А.Ю. Влияние табакокурения на степень контроля нерсистирующей бронхиальной астмы/ В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, Е.А. Шалашова//Российская конференция с международным участием «Инновационные технологии в гуманитарных науках. Социальная медицина».-Ульяновск, 2009.-120;

9. Смирнова А.Ю. «Кислородное обкрадывание тканей» у курильщиков/ В.В. Гноевых, A.A. Куприянов, А.Ю. Смирнова, A.A. Царёва//Ш Всероссийская конференция с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2009.-87;

10. Смирнова А.Ю. Влияние табакокурения на течение нерсистирующей бронхиальной астмы/ В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, Е.А. Шалашова, A.A.

Куприянов/ЛИ Всероссийская конференция с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2009.-88;

11. Смирнова АЛО. Клиническое значение оценки кислородотранспортной функции крови у курильщиков/ В.В. Гноевых, A.A. Куприянов, А.Ю. Смирнова, A.A. Царёва//Всероссийская конференция «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике», Ульяновск, 2009.-93-94;

12. Смирнова А.Ю. Влияние табакокурения на клиническое течение персистирующей бронхиальной астмы/ В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, Е.А. Шалашова, A.A. Царёва//Всероссийская конференция «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике», Ульяновск, 2009.-95-96;

13. Смирнова А.Ю. Синдром кислородного обкрадывания тканей у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой/В.В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, Е.А. ШалашоваУ/Всероесийская конференция «Инновационные технологии в гуманитарных науках», Ульяновск, 2010.-215-216;

14. Смирнова А.Ю. Диагностика синдрома кислородного обкрадывания тканей у курильщиков с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких/В .В. Гноевых, А.Ю. Смирнова, Е.А. Шалашова, A.A. Куприянов, Л.Ю. Маргарян//Всероссийская конференция «Инновационные технологии в гуманитарных науках», Ульяновск,

2010.-217;

15. Смирнова А.Ю. Диагностика дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с хронической бронхообструктивной патологией/А.Ю. Смирнова, В.В. Гноевых, A.A. Куприянов и др.//Всероссийская конференция «Приоритетные направления развития науки и технологий», Тула, 2010.-97-100;

16. Смирнова А.Ю. Клиническое значение нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой/А.Ю. Смирнова, Ю.А. Портнова//Вестник Российского государственного медицинского университета, март 2011.-Спецвыпуск №1.-VI международная Пироговская научная медицинская конференция молодых учёных.-112;

17. Смирнова А.Ю. Функциональное состояние пульмокардиальной системы при «остром» и «хроническом» табакокурении/А.А. Куприянов, А.Ю. Смирнова, Ю.А. Портнова/ЛЗестник Российского государственного медицинского университета, март

2011.-Спецвыпуск №1.-VI международная Пироговская научная медицинская конференция молодых учёных.-112-113;

18. Смирнова А.Ю. Изменение сопротивления дыхательных путей после выкуривания одной сигареты у здоровых лиц и больных персистирующей бронхиальной астмой/А.А. Куприянов, А.Ю. Смирнова, Ю.А. Портнова//Вестник Российского государственного медицинского университета, март 2011.-Спецвыпуск №1.-VI международная Пироговская научная медицинская конференция молодых ученых.-117.

Подписано в печать 20.09.2011. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Тираж 100 экз. Заказ № 168

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Оглавление диссертации Смирнова, Анна Юрьевна :: 2011 :: Ульяновск

Условные сокращения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Цель и задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Внедрение результатов исследования

Публикации

Структура и объём работы

ГЛАВА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение, эпидемиология и факторы риска БА

1.2. Механизмы повреждающего действия табака

1.3. Табакокурение и бронхиальная астма

1.4. Маркёры табакокурения

1.5. Диагностика бронхиальной астмы. Диагностика дисфункций 26 пульмокардиальной системы у больных БА

1.6. Классификация бронхиальной астмы

Глава II

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц

2.2. Методы исследования статуса табакокурения и степени контроля бронхиальной астмы

2.2.1. Исследование статуса табакокурения

2.2.2. Мониторинг потребления табака по уровню фракции окисью углерода в выдыхаемом воздухе

2.2.3. Комплексная оценка степени контроля БА

2.3. Методы исследования пульмокардиальной системы

2.3.1. Объективное исследование и общеклинические методы

2.3.2. Исследование функции внешнего дыхания

2.3.3. Определение сопротивления дыхательных путей

2.3.4. Исследование оксигенации крови

2.3.5. Методы исследования гемодинамики: эхокардиография и им- 52 пульсная доплер - эхокардиография

2.3.6. Трансторакальная импедансная реоплетизмография

2.3.7. Оценка доставки кровью кислорода 55 - 2.3.8. Исследование вариабельности сердечного ритма

2.3.9. Ортостатическая проба

2.3.10. Велоэргометрическая проба (ВЭМ)

2.3.11. Оценка морфофункционального состояния циркулирующего 58 пула эритроцитов.

2.4. Оценка кислородотранспортной функции крови.

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА III

ДИСФУНКЦИИ ПУЛЬМОКАРДИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У КУРИЛЬЩИКОВ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

3.1. Характеристики статуса табакокурения у больных БА

3.2. Диагностика дисфункций пульмокардиальной системы у куря- 68 щих и некурящих больных персистирующей бронхиальной астмой. 3.2.1. Функция внешнего дыхания у курящих и некурящих больных 68 БА

3.2.2. Влияние табакокурения на сопротивление дыхательных путей 69 при остром табакокурении (выкуривании Iй сигареты) у здоровых лиц и больных персистирующей бронхиальной астмой

3.2.3. Влияние воспаления дыхательных путей и табакокурения на 74 оксигенацию крови больных персистирующей бронхиальной астмой

3.2.4. Состояние циркулирующего пула эритроцитов крови у куря- 79 щих и некурящих больных персистирующей бронхиальной астмой

3.2.5. Состояние гемодинамики у некурящих и курящих больных БА

3.2.6. Вегетативная регуляция сердечного ритма у некурящих и ку- 83 рящих больных персистирующей бронхиальной астмой

3.2.7. Результаты пробы с физической нагрузкой у некурящих и курящих больных Б А

Резюме

ГЛАВА IV

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИЙ ПУЛЬМОКАРДИ-АЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У КУРИЛЬЩИКОВ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

4.1. Влияние табакокурения на клинические проявления персисти- 89 рующей бронхиальной астмы

4.2. Дисфункции пульмокардиальной системы у курильщиков и контроль персистирующей бронхиальной астмы

Клинические примеры

Резюме

Схема основных результатов диссертационного исследования

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Смирнова, Анна Юрьевна, автореферат

Актуальность.

Неоспорим факт негативного влияния интенсивного табакокурения на клиническое течение бронхиальной астмы (БА), но даже при непродолжительном курении у лиц с повышенной чувствительностью к табачному дыму возрастает риск усиления симптомов БА. Табачный дым содержит более 4500 «агрессивных» компонентов, многие из которых, воздействуя на респираторный тракт, усиливают уже имеющуюся гиперреактивность дыхательных путей (Биличенко Т.М., 1997; Vesterinen Е., 1988; Wahlgren D.R., 2000 Siroux V., Oryszczyn M.P., Le Moual N. et al, 2000; GINA 2002; Jindal S.K., 2004; Piipari R., 2004; Thomson N., 2003, 2004).

В проведённых недавно исследованиях было показано, что курение, даже в период ремиссии бронхиальной астмы, негативно влияет на функционирование пульмокардиальной системы у лиц молодого возраста, особенно на кислородотранпортную функцию крови (Гноевых В.В., 2007, 2008; Шалашо-ва Е.А., 2006).

Таким образом; анализ возникающих под воздействиемшерсистирующе-го воспаления дыхательных путей и контакта с табачным!дымом; дисфункций 1¡ульмокардиальной системы, комплексная многофакторная оценка уровня;: контроля? над заболеванием, и клинических, проявлений» персистирующей бронхиальной1 астмы у- курильщиков - актуальные терапевтические проблемы. ■

Цель исследования — выявить и 01шть клиническое значение дисфункций пульмокардиальной; системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой.

Задачи-исследования::

1. Изучить основные характеристики и клинические последствия никотинового окружения, активного и пассивного табакокурения у больных персистирующей бронхиальной астмой.

2. Провести сравнительный клинико-функциональный анализ чувствительности пульмокардиальной/ системы к табачному дыму у здоровых курильщиков ;и курящих больных персистирующей бронхиальной астмой;

3: Выявить у больных персистирующей^ бронхиальной, астмой дисфункции пульмокардиальной системы, ассоциированные с основным? заболеванием и? табакокурением.

4. Оценить уровень оксигенации крови у больных персистирующей бронхиальной астмой с помощью транскутанной пульсоксиметрии; без учёта и с учётом, карбоксигемоглобина.

5. Проанализировать влияние ассоциированных с табакокурением дисфункций пульмокардиальной системы на клинические проявленияшерсисти-рующей бронхиальной астмы и уровни контроля данного заболевания: .

Научная новизна.

Расширены представления об изменениях, кислородотранспортной функции крови у больных бронхиальной астмой. В частности, установлено,

11 что у курильщиков с персистирующей БА, по сравнению с некурящими пациентами, в ответ на дополнительное снижение оксигенации крови, возникают . более многообразные и более выраженные структурно-функциональные изменения эритроцитов.

Для; объективной оценки чувствительности пульмокардиальной? системы к табачному дыму впервые применено ; мониторирование сопротивления ; дыхательных путей непосредственно во время курения; и в восстановительный период после него. Клинически значимо, что наибольший прирост сопротивления дыхательных путей в результате «острого» курения; возникает,, в первую очередь, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, сниженной оксигенацией крови и недостаточным контролем бронхиальной астмы.

Проведена комплексная* оценка контроля персистирующей Б А с одновременным использованием Asthma Control Test (ACT тест), рекомендаций группы международных экспертов (GINA, 2007) и шкалы контроля; Asthma Control Scoring System of Boulet et al. (ACSSB) Выявлены предикторы ухудшения контроля БА по ACT тесту, предикторы снижения функционального и клинического контроля и предикторы ухудшения общего контроля бронхиальной астмы (по шкале ACS SB).

Практическая значимость.

Показано, что табакокурение, вызывая расширение спектра и усиление дисфункций пульмокардиальной системы у больных персистирующей бронхиальной астмы, отрицательно влияет на клинические проявления, общий, функциональный и клинический уровни контроля данного заболевания.

Разработаны принципы оценки чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму с помощью определения сопротивления дыхательных путей исходно, сразу после выкуривания сигареты и в восстанови

•V тельный период после «острого» курения. Установлено негативное.воздейст-вие на функционирование пульмокардиальной системы не только «хронического», но и «острого» табакокурения.

Выявлено, что оценка нарушений оксигенации крови, проводимая с помощью транскутанной пульсоксиметрии, особенно у курильщиков с перси-стирующей БА, приводит к клинически значимой диагностической ошибке, для* исключения которой« показана возможность неинвазивного определения карбоксигемоглобина с помощью СО-метрии выдыхаемого»воздуха.

В ходе настоящей работы подана заявка в Федеральный институт промышленной' собственности на «Способ- интегральной оценки дисфункций, пульмокардиальной системы у курящих и некурящих лиц- с заболеваниями органов дыхания» (заявка от 07.10.2010; регистрационный1]^ 2010141197).

Положения; выносимые на защиту:

I. Табакокурение расширяет диапазон и усиливает возникающие при бронхиальной астме дисфункции пульмокардиальной« системы: дополнительно ухудшается вентиляционная^ способность лёгких, усиливаются^ нарушениям реактивности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, расширяется спектр и возникают более выраженные морфофункциональ-ные изменения эритроцитов, отмечается невыгодная в функциональном отношении, активизация гемодинамики в ответ на дополнительное ухудшение кислородотранспортной функции крови. Для более точной оценки оксигенации крови транскутанную пульсоксиметрию необходимо * проводить с учётом уровня карбоксигемоглобина.

II. Табакокурение, дополнительно ухудшая функциональный, и общий контроль заболевания, снижая клинический контроль бронхиальной астмы, увеличивает частоту и усиливает тяжесть как дневных, так и ночных эпизодов затруднённого дыхания, способствует более выраженным клиническим проявлениям БА, утяжеляет течение заболевания и увеличивает продолжительность госпитализации, что требует назначения более высоких доз глюкокортикостероидов.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместных конференциях сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета УлГУ, врачей Центральной клинической медико-санитарной части г. Ульяновска и Областной клинической больницы (2011); научных сессий Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (2008-2011); во время работы 43 межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (2008); при проведении международных конференций «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008-2010), III Всероссийской конференции с международным участием под эгидой РАН «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), Всероссийской конференции «Приоритетные направления развития науки и технологий» (Тула, 2010), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (2011).

По результатам диссертационного исследования Смирновой А.Ю. представлен и получил финансовую поддержку проект «Разработка инновационной технологии определения индивидуальной чувствительности пульмокар-диальной системы к табакокурению у лиц молодого возраста с хронической бронхообструктивной патологией» (руководитель — профессор В.В. Гноевых) в рамках программы «Умник» Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (2011).

Внедрение результатов исследования.

Публикации.

По результатам исследований опубликовано 18 работ, в том числе 4 статьи - в рецензируемых журналах списка ВАК (Российский медицинский журнал, биомедицинский журнал «Medline.ru», Вестник новых медицинских

14 технологий, Вестник Российского государственного медицинского университета).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, содержащего основные положения диссертации, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель из 298 работ (111 отечественных и 187 зарубежных источников) и приложение к первым двум главам исследования. Работа иллюстрирована 29 таблицами, содержит 31 рисунок и 1 схему клинических последствий дисфункций пуль-мокардиальной системы у некурящих и курящих больных персистирующей бронхиальной астмой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой."

Выводы: ,

1. Распространённость табакокурения; среди больных персистирующей бронхиальной астмой, составляет 51%, что в сочетании с высоким никотиновым; окружением и продолжительным пассивным; курением (12±11,6 лет) приводит к, негативным- клиническим последствиям: дополнительно усиливаются дисфункции пульмокардиальной системы, клинические проявления' заболевания становятся более выраженными.

2. У курящих больных персистирующей бронхиальной астмой, по сравнению со здоровыми курильщиками, чувствительность пульмокардиальной системы к табачному дыму повышена. Наибольший прирост сопротивления дыхательных путей в результате «острого» курения возникает,, в первую очередь, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией (г = -0,54; р = 0,03), сниженной оксигенацией крови (г = - 0,62; р = 0,01) и недостаточным контролем астмы (г = - 0,54; р = 0,04).

3. У курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой; по сравнению с некурящими больными, дополнительно ухудшается; вентиляционная способность лёгких, усугубляются нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, расширяется спектр и возникают более выраженные морфо-функциональные изменения эритроцитов в' ответ на дополнительное ухудшение кислородотранспортной функции крови.

4. Проведение транскутанной пульсоксиметрии без учёта карбоксигемог-лобина приводит к диагностической ошибке в оценке уровня оксигенации крови, особенно у курящих больных персистирующей бронхиальной астмой.

5. Табакокурение и связанные с ним дисфункции пульмокардиальной системы усугубляют клинические проявления и утяжеляют течение персистирующей бронхиальной астмы, оказывают дополнительное многофактор ное негативное влияние на контроль заболевания.

Практические рекомендации.

2. С целью улучшения диагностики и объективизации нарушений функционального состояния пульмокардиальной системы у больных персистирующей бронхиальной астмой в комплекс • лабораторно-инструментальных исследований целесообразно включить транскутан-ную пульсоксиметрию с СО-метрией выдыхаемого воздуха и определением уровня карбоксигемоглобина, анализ морфофункциональных характеристик эритроцитов методом Культера и исследование вариабельности сердечного ритма.

3. Для оценки чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму показано определение сопротивления дыхательных путей методом кратковременного прерывания воздушного потока исходно, сразу после выкуривания сигареты и в восстановительный период после «острого» курения. Маркёром повышенной чувствительности пульмокардиальной системы является прирост сопротивления дыхательных путей по сравнению с исходным уровнем, как сразу после курения, так и в восстановительный период после него.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Смирнова, Анна Юрьевна

1. Авдеев С.Н. Применение метода индуцированной'мокроты для; оценки: интенсивности; воспаления дыхательных путей./ С.Н. Авдеев, Э.Х. Ана-ев, А.Г. Чучалин//Пульмонология.- 1998.-2.- С.81-7;

2. Акулова M. Н. Контроль течения бронхиальной астмы клинические, психосоматические : соотношения и расстройства личности //Автореферат; дис. на соиск. ученой степени кандидата медицинских наук, М;, 2009.-27с.;

3. Аничков C.B. Фармакология хеморецепторов каротидного клубочка./ C.B. Аничков, M.JI. Беленький.-Л.: Медгиз, 1962.-200 е.;

4. Архипов B.B. GINA 2006: новые рекомендации по фармакотерапии бронхиальной астмы/В .В. Архипов, А.Н. Цой//РМЖ, 2007.-т. 15.-№4.-С. 255-9;

5. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения/ Р.М; Баевский, F.F. Иванов, М.: 2000.-240 е.;

6. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний/Р.М. Баевский, А.П. Берсенева, М.: 1997.-265с.;

7. Белевский A.C. Тест контроля астмы «новая игрушка» или важный-инструмент/ A.C. Белевский //Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2005.- №1.-С.ЗЗ-4;

8. Бельтюков Е.К. Локальная программа помощи больным бронхиальной астмой: организационные, эпидемиологические и фармакоэкономиче-ские аспекты: пособие для врачей и организаторов здравоохранения / Е.К. Бельтюков,- М.: 2003. 37 е.;

9. Биличенко Т. Н. Бронхиальная астма/ Т. Н. Биличенко, под ред. А1. Г. Чучалина.- М.: 1997.-458 е.;

10. Биличенко Т.Н. Значимость измерения окиси азота выдыхаемого воздуха при болезнях органов дыхания./ Т.Н. Биличенко, М.Ф. Балдуева // Пульмонология, 2006.- №6.-С.118-22;

11. Биохимическое тестирование индуцированной мокроты у больных бронхиальной ( астмой и хроническим обструктивным бронхи-том./Е.Н.Коновалова и др.//Пульмонология, 2003.№-3.-С.41-5;

12. Бреслав И.С. Факторы, определяющие паттерн дыхания/ И.С. Бре-слав//Успехи физиологических наук, 1985.-т.16.-№3.-С. 32-51;

13. Бримкулов H.H. Особенности табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезньб легких./ H.H. Бримкулов, Д.В. Вин- , ников//Пульмонология, 2002.-№4.-С. 21-4;

14. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения/ Б.Т. Величковский.-Екатеринбург: 2000.-86 е.;

15. Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология (Роль свободно-радикальных процессов) / Б.Т. Величковский.- Екатеринбург: 2001.-С. 38 е.;

16. Виницкая P.C. Капнография в диагностике легочной недостаточно-cTH//2002.-http://www.medlinks.ru/article.php?sid=5835;:

17. Геппе H.A. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей/ H.A. .Геппе // РМЖ, 2002.- Т. 10.- №7.-С. 353-8;

18. Глобальная стратегия лечения и профилактики; бронхиальной- астмы. (Global: Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2009 г. (http://www.ginasthma.org.);

19. Глобальная стратегия лечения и профилактики: бронхиальной астмы. Пересмотр 2006. Русская версия под редакцией академика РАМН Чуча-линаА.Г. Москва: «Атмосфера», 2007.- 160 е.;

20. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2007. Русская версия под редакцией академика РАМН Чуча-лина А.Г. Москва: «Атмосфера», 2008.-160 е.;

21. Гноевых В.В. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Издание для практикующих врачей и исследователей: монография.-Ульяновск: Ул-ГУ, 2007.-ISBN 978-5-88866-276-2.-174 е.;

22. Головочесова Г.А. Анализ основных причин неконтролируемого течения бронхиальной астмы/ Г.А. Головочесова // Сибирский медицинский журнал, 2009.-№4.-С. 128-30;

23. Гриппи М.А. Патофизиология легких: Пер. с англ. под ред. Ю.В. Нато-чина. М.: Бином, 1997.-С. 109-153.

24. Гуревич М.В. Исследование функционального состояния сердца у больных хронической легочной недостаточностью в сочетании с ишемиче-ской болезнью сердца// Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., 2003.-22 е.;

25. Емельянов A.B. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга./ A.B.

26. Емельянов и др. // Аллергология, 2002.-№2.-С. 10-5;

27. Заболотских И.Б. Физиологические основы различий длительности пробы Штанге у здорового и больного человека/ И.Б. Заболотских //Успехи физиологических наук, 1994.-т.25.-№1.-139 е.;

28. Заболотских И.Б. Физиологические основы различий функциональных состояний у здоровых и больных лиц с разной толерантностью к гипер-капнии и гипоксии//Автореф. на соискание ученой степени докт. мед. наук. СПб, 1993.-42 е.;

29. Иванов А. Ф. Клинико-функциональная характеристика, особенности течения и прогноз бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, болеющих с детства// Автореферат дис. на соиск.уч.ст. кандидата медицинских наук. М., 2008.-51с.;

30. Иванов А.Ф. Показатели контроля бронхиальной астмы и их взаимосвязь с неспецифической гиперреактивностью бронхов у молодых больных/А.Ф. Иванов, Б.А. Черняк //Пульмонология, 2007.-5.- С. 19-23;.

31. Изменения метаболизма оксида азота при поллинозе и бронхиальной астме./И.А. Климанов и др. //Пульмонология, 2006.-4.- С. 30-2;

32. Изучение распространенности поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди населения Москвы, Санкт-Петербурга и Твери методом телефонного опроса./ P.A. Потемкина и др.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2005. -№3.—С. 3-15;

33. Ильина Н.И. Бронхиальная астма: оптимизации лечения и фармоэпиде-миологические аспекты/ Н.И. Ильина //Consillium-medicum, 2007.-Т.9.-№1.-С. 13-17;

34. Карпман, В.Л. Тестирование в спортивной медицине / В.Л. Карпман, З.Б. Белоцерковский, И.А. Гудков. — М., 1988. — 208 е.;

35. Кислова Н. Е. Качество жизни и психологический статус больных бронхиальной астмой в комплексной эффективности ингаляционной стероидной терапии//Автореф. дис.на соиск.уч.ст. канд. мед.,наук. Смоленск, 2003.-37 е.;

36. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, у взрослых. Атопиче-ский'дерматит. Под редакцией академика- РАМН , Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2002.- 276 е.;

37. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. Иод- редакцией академика РАМН Чучалина А.Г. Москва: Атмосфера, 2008. 224 е.;

38. Княжеская Н.П. Легкая персистирующая астма: вопросы диагностики, лечения и контроля/Н.П. Княжеская // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2006.-№4.-С. 26-30;

39. Княжеская Н.П. Основные принципы диагностики, классификации и лечения бронхиальной астмы/ Н.П. Княжеская //Consillium-medicum, 2006.-Т 8.- №3.-С. 23-8;

40. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни лёгких, вызванной курением табака. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ №2002/154. М., 2003;

41. Курение основная причина высокой смертности россиян/ Д.Г. Заридзе и др. //Вестник РАМН, 2002.- №9.-С. 40-5;

42. Куценко С. А Основы токсикологии // М.:Март, 2003.- 119 с.

43. Лещенко И.В. Бронхиальная астма: распространенность, диагностика, лечение и профилактика региональная программа в Свердловской области.// Автореф, дисс. на соиск.уч.ст.докт. мед. наук.- М., 1999.-53 е.;

44. Лещенко И.В. Распространенность бронхиальной астмы в Свердловской области/ И.В.Лещенко // Пульмонология, 2001.- №2.-С. 50-5;

45. Луговская С.А.Гематологические анализаторы. Интерпритация анализов крови: методические рекомендации/ С.А. Луговская, М.Е. Почтарь,

46. B.В.Долгов // М.: Триада, 2007.-103 е.;

47. Марченко» В 1.Н. Влияние функциональных проб на вариабельность, сердечного ритма у больных бронхиальной' астмой/ В:Н.' Марченко, В .И: Трофимов, В.А. Александрии //Пульмонология,2003.-т. 13.-№6.-С. 83-7;

48. Многоцентровое открытое рандомизированное клинико-экономическое исследование различных режимов.фармакотерапии при лечении средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей./ А.В: Карпушкина и др.// Аллергология; 2004.- №3.-С. 24-32;

49. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): диагностика и лечение/ В.Е. Ноников //Consilium Medicum, 2004.-т.6.-№1;

50. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: терапия при стабильном течении/ В.Е. Ноников //Consilium Medicum, 2006.-т.8:-№3.1. C. 66-70;

51. Овчаренко С.И. Контроль течения бронхиальной астмы: психосоматические соотношения и расстройства личности./С.И. Овчаренко, А.Б. Сму-левич, М.Н. Акулова //Атмосфера. Пульмонология* и аллергология, 2009.-№1.-С. 22-5;

52. Огородова Л. М; GINA 2006: Контроль астмы как основная цель лечения^ и критерий эффективности терапии./ Л.М. Огородова, И.А. Деев, П.А Селиванова// Пульмонология, 2007. № 6 — С. 42—5;

53. Огородова Л.М. Клиническая фармокология бронхиальной астмы/ Л.М. Огородова.- М.: Атмосфера, 2002.-157 е.;

54. Огородова Л.М. Стремление к контролю астмы: новые данные исследования GOAL./ Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский// Пульмонология, 2008.-№2.-С. 105-10;

55. Огородова Л.М. Стремление к полному контролю бронхиальной астмы:обсуждение актуальных вопросов/ Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский //

56. Рос. аллергол. журн, 2006.- №2.-С. 53-9;121

57. Олейников В.Э. Бронхиальная астма: учебно-методические рекомендации/В :Э. Олейников; Л.А. Бондаренко, A.C. Герасимова.-Пенза: Изд-во ПТУ, 2003.59 е.;

58. Особенности клинической картины и лечение бронхиальной/ астмы; сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. / И.В. Дем-ко и др.// Терапевтический архив, 2007. — №9.—С. 12-22;

59. Палеев.Н.Р. Болезни органов дыхания: руководство, по внутренним болезням/Н.Р. Палеев,- М;:.Медицина, 2000.-727;

60. Пешкова O.A. Амбулаторное лечение больных с.сочетанием ХОБЛ и Б А различных степеней тяжести//Дйс. на соиск.уч.ст. канд. мед. наук М., 2002.- 243 е.;

61. Покровский В.М. Физиология человека: в 2 т./ В.М. Покровский, Г.Ф. Коротько.- М : «Медицина», 2001;

62. Привалова Е.В. Морфофункциональныё характеристики эритроцитов у курильщиков с обструктйвной болезнью легких./ Е.В. Привалова, Т.В. Вавилова, Н^А. Кузубова// Пульмонология, 2008.-6.-С. 48-52;

63. Ракита Д.Д. Влияние курения, на течение хронической обструктйвной болезни лёгких//Дисс. на соискание уч; ст. канд. мед.наук, Рязань, 2004.124 е.;

64. Распространенность курения среди женщин России./ Т.В. Камардина и--др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2002.- №1.-С. 7-12;

65. Респираторная медицина: руководство/ под ред. А.Г. Чучалина,- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-Т. 1.-797С.;,

66. Ройтберг Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов/Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский.- М.: «Бином», 1999.-621 е.;

67. Ройтберг Г.Е.Внутренние болезни. Система дыхания/ Г.Е. Ройтберг, A.B. Струтынский.- М:: «Бином», 2005.-С. 284-94;

68. Рудкевич M.B. Стохастическая имитационная модель одного механизма пульмо-кардиальной системы// Дисс. на соискание уч. ст. канд. ф.-м.н.-Ульяновск, 2005.-104 е.;

69. Сильвестров В.П. Возможности капнографии в ранней диагностике об-структивных нарушений вентиляции/В.П. Сильвестров, С.Н. Се-мин//Тер. арх., 1989.-Т. 61.-№ З.-С. 91-94;

70. Синопальников* А.И. Инфекционное обострение хронической обструк-тивной болезни лёгких/А.И. Синопальников, А.Г. Романовские/Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2006.-№3.-С. 15-22;

71. Скулачев В.П. Кислород и явления запрограмированной смерти/ В.П.Скулачев. -М.:2000.-116 е.;

72. Сметанинко Т.В. Контроль за качеством жизни больных тяжелой бронхиальной астмой./ Т.В. Сметанинко, О.С. Кобякова, JI.M. Огородова // Клиническая медицина', 2006.-t.84.-С. 28-31;

73. Соодаева С.К. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при заболеваниях органов дыхания/ С.К. Соодаева // Пульмонология, 2006.5.- С. 122-6;

74. Соодаева С.К. Оксидантные и антиоксидантные системы легких при хронических обструктивных заболеваниях/ С.К. Соодаева // Хронические обструктивные болезни легких.- М.: Бином, 1998.- С. 92—110;

75. Соодаева С.К. Перспективы применения антиоксидантов в клинике внутренних болезней./ С.К. Соодаева, A.B. Лисица, Н.И. Кубышева// Атмосфера, 2004.- 1(12).-С. 55-6;

76. Стандартизация легочных функциональных тестов. Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина. М., 1993.-213 е.;

77. Тавровская; Т.В. Велоэргометрия: практическое пособие для врачей/ Т.В. Тавровская.- С.-Пб: Научно-практичесое предприятие «НЕО», 2007.-134 е.;

78. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии/ Г.В. Трубников.- Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001.-С. 160-6;

79. Уэст Дж. Физиология дыхания. М.:Мир, 1988.-200 е.;

80. Факторы риска хронической обструктивной болезни лёгких/ Т.В. Ивчик и др.//Пульмонология, 2003.-Т. 13.-№3.-С. 6-15;

81. Фармакоэкономические аспекты терапии болезней органов дыхания. Фармакоэкономические исследования как основа повышения эффективности здравоохранения: монография/ Овсянников Н.В. и др.//Омск, 2004. -С. 175-93;

82. Федеральная целевая программа «Бронхиальная астма» 2011-2015 годы. М., 2009;

83. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма/ Г.Б. Федосеев, В.И. Трофимов.-СПБ.: Нордмедиздат, 2006.-132с.;

84. Фурман Е.Г. Оценка вентиляционной функции в раннем и дошкольном возрасте с помощью определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока./ Е.Г. Фурман, М.С. Пономарева, A.M. Ярулина//Пульмонология. 2009. — № 1.-С. 55-8;

85. Цой А. Н. От клинических исследований к пересмотру стратегии терапии бронхиальной астмы. / А. Н. Цой, В. В. Архипов // Consilium medicum, 2005.- Т. З.-С. 14-24;

86. Цой А.Н. Контроль над бронхиальной астмой: каким он будет завтра? Исследование GOAL./ А.Н. Цой, В.В. Архипов // Пульмонология, 2004,-№4.-С. 92-104;

87. Цой А.Н. Фармакоэкономическое исследование новой концепции применения симбикорта у больных бронхиальной астмой./ А.Н. Цой, В.В. Архипов, С.А. Чапурин // Пульмонология, 2007.-№3.-С. 34-40;

88. Черняк Б.А. Клиническая практика ведения больных бронхиальной астмой в России: результаты мониторинга/ Б.А.Черняк // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2009.-№3.-С. 23-8;

89. Черняк Б.А., ACT позволяет оценить активность воспаления в дыхаf тельных путях./ Б.А. Черняк, А.Ф Иванов.// Consillium-medicum (экстравыпуск), 2008.-С. 7-8;100.* Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии/ А.Г. Чучалин //РЫЖ, 2000.-т.8.-№ 17.-32;

90. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия 2003/ А.Г. Чучалин.-М., 2003.- 34 е.;

91. Чучалин А.Г. Болезни лёгких курящего человека/ А.Г. Чучалин

92. Терапевтический архив, 1998.- т. 70.-№3.-С. 5-13;

93. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой./ А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов, Е.Е. Гавришина // Пульмонология, 2006.- 6.- С. 94-102;

94. Чучалин А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости/ А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, К.Ю. Новиков//РМЖ, 2001.-т.9.-№21.-904-11;

95. Шалашова Е.А. Диагностика ранних изменений функционального состояния кардио-респираторной системы у больных бронхиальной астмой //Автореферат дисс. на соискание уч. степени к. м. н., Ульяновск, 2006.-24 е.;

96. Шмелев Е.И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструк-тивной болезнью легких: стратегические проблемы терапии/ Е.И! Шмелев //Consillium-medicum, 2006,- Том 8.-№ 1.-С. 21-7;

97. Шмидт Р. Физиология человекам 2 т. /Р. Шмидт, Г. Тевс. Пер.,с англ: под ред. КостюкаП'.Г. -М.: «Мир»; 1996;

98. Штанге В.А. О предсказании при наркозе/ В.А. Штанге //Русский врач, 1914.-№3.-С. 73-74;

99. Юхно А.Н. Применение длительной капнометрии в интенсивной терапию пульмонологических больных/А.Н. Юхно, B.C. Щелкунов, Б.К. Туков/ЯП конгресс по болезнямчорганов дыхания, СПБ, 1992;

100. A noninvasive method for rapid diagnosis for carbon monoxide poisoning/

101. C.E. Fife et al.// Intern. J. Emerg. Intens.Med, 2001.- 5(2).-115-21;

102. A role for eosinophils in airway* remodelling in asthma/ A.B. Kay, S. Phipps,

103. D.S. Robinson // Trends Immuno,l 2004.-25(9).-477-8;

104. Aas K. Heterogeneity of Bronchial Asthma. Sub-populations — or Different Stages of the Disease/ K. Aas // Allergy, 1998.- V. 36.-3-14;

105. Airway nitric oxide in asthmatic children and patients with cystic fibrosis/ J. Dotsch et al.// Eur. Resp. J., 1996.- 9.- 2537-40;

106. Akbari O. CD4+ invariant Tcellreceptor+ natural'killer T cells in bronchial asthma./ O. Akbari, J.L. Faul, E.G. Hoyte//N Engl J Med, 2006.-354(11).-1117-29;

107. Althuis M. Cigarette smoking and asthma-symptom severity among adult asthmatics./ M. Althuis, M. Sexton, D. Prybylski // J Asthma, 1999.-36.-257-64;

108. Alving K. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatic./ K. Alving, E. Weitzberg, J.M. Lundberg // Eur. Resp. Jour., 1993.- 6.- 1368-70;

109. Aiyl hydrocarbon receptor-deficient mice develop heitened inflammatory responses in cigarette smoke and endotoxin associated with rapid loss of the nuclear factor kappaB component RelB/ Thatcher Т.Н. et al. // Am J Par-hol, 2007.-170.- 855-64;

110. Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey/ H. Neffen et al.* // Rev Panam Salud Publica, 2005t-17(3).-191-7;

111. Asthma control in the AsiaPacific region: the Asthma Insights and-Reality in AsiaPacific Study/ C.K. Lai et al.// J Allergy Clin Immunol',2003 .-111(2).-263-8;

112. Asthma. European Respiratory Monograph 23/Edited by Chung F., Fabbri L.M., European Respiratory Society J., 2003.-V. 8.-458 pp.;

113. Bakke P.S. Educational1 level;and'obstructive lung disease given smoking habits and'occupational airborne exposure: a Norwegian community study./ P.S. Bakke, R. Hanoa, A Gulsvik.// Am. J. Epidemiology., 1995.- 141.-1080^88;

114. Baraldi-E. Measurement of exhaled nitric oxide in children, 2001./ E. Baraldi, J.C. de Jongste // Eur. Resp. Jour., 2002.- 20.- 223-37;

115. Barnes P. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting beta2-agonists and corticosteroids/ P. Barnes // Eur Respir J, 2002.-19.-182-91;

116. Barnes P.J. Inflammatory mediators of asthma: an update/ P.J. Barnes, K.F. Chung, C.P. Page // Pharmacol Rev, 1998.- 50(4).-515-96;

117. Bartal M. COPD and tobacco smoke/ M. Bartal //Monaldi Arch. Chest Dis., 2005.-Vol.63(4).-213-25;

118. Bateman E.D. Achieving guideline-based-asthma control: does the patient benefit?/ E.D. Bateman, L.F. Frith, G.L. Braunstein //Eur Respir J 2002; 20: 588-595.

119. Bateman E.D. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary./ E.D. Bateman, S.S. Hurd, P.J. Barnes // Eur Respir J, 2008.-31.- 143-78;

120. Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA). Available from http://www.ginasthma.org; 2004.

121. Beydon N. Pre/postbronchodilator interrupter, resistance values in healthy young children./ N. Bëydon, F. Amsallem^.Mi Bellet- !i Ami J? Respir/(Srite' Care Med, 2002.-165.-1388-94;

122. Bisgaard H. NO in exhaled air of asthmatic children is reduced by the leuko-triene receptor antagonist montelukast/ I-I. Bisgaard, L. Loland, J.A. Oj // Am. Ji Respir. Crit. Care Mèd; 1999 160.r 1227—31; ■ • ■

123. Black J.L. Asthma-—more muscle cells or more muscular cells?/ J.L. Black //Am J Respir Crit Care Med, 2004.-169(9).-980-l;

124. Bowler R.P. The role of oxidative stress imchronic obstmctive pulmonarydi-sease/ R.P. Bowler, P.J. Barnes, J.D. Crapo// J. COPD, 2004.-2.-255-77;

125. Boychuk R.B. Correlation of initial emergency department pulse oximetry values in asthma severity classes (steps) with the risk of hospitalization/ R.B. Boychuk, L.G. Yamamoto, C.J. DeMesa// Am J Emerg Med., 2006.-24(1).-48-52;

126. Bozeman W.P. Confirmation oft the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning/ W.P. Bozeman, R.A. Myers, R.A. Barish// Ann Emerg Med, 1998.-31(4).-525-6;

127. Brannan J.D. Bronchial hyperresponsiveness in the assessment of asthma control: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance/J.D. Brannan// Chest, 2010.-№1.- 138(2 Suppl).- 11-7;

128. Busse W.W. Asthma./ W.W. Busse, R.F. Lemanske //N Engl J Med, 2001.-344(5).-3 50-62;

129. Campbell J.D. Comparison of guideline-based control definitions and associations with outcomes in severe or difficult-to-treat asthma/ J.D. Campbell, D.K. Blough, S.D. Sullivan// Ann Allergy Asthma Immunol, 2008.- 101.474-81;

130. Can guidelinedefmed asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study/ E.D. Bateman et al.J // Am JRespir Crit Care Med, 2004.-170(8).- 836-44;

131. Cazzola M. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers/ M. Cazzola, W. MacNee, F J. Martinez.// Eur Respir J, 2008.-31.-416-69;

132. Celedon J.C. Bronchodilator responsiveness and serum total IgE levels in families of probands with severe early — onset COPD/ J.C. Celedon, F.E. Speizer, J.M. Drazen.// Eur Respir J, 1999.-14.- 1009-14;

133. Cerveri I. Chronic cough and phlegm in young adults/1. Cerveri, S. According,A. Corsico//Eur Respir J, 2003.-22.-413-17;

134. Chan Yeung M. Clinical features a natural history of occupational asthma due to western red cedar/ M. Chan - Yeung, S. Lam, S. Koener// Am J Med, 1982.- 72.-411-15;

135. Chandra R. The Effects of Cigarette Smoking on Anesthesia/ Chandra R.// Anesth Prog, 2000.- 4.-143-50;

136. Changes in exhaled carbon monoxide and nitric oxide levels following allergen challenge in patients with asthma/ Paredi P. et al. //Eur Respir J, 1999.13.- 48-52;

137. Church T. Free-radical chemistry of cigarette smoke and its toxicological implications / T. Church, W.A. Pryor// Eur J Respir Dis,. 1985.-66(Suppl 139).-7-17; • ,

138. Cohn L., Asthma: mechanisms of disease persistence and' progression/ L. Cohn, J.A. Elias, G.L. Chupp// Annu Rev Immunol, 2004.-22.-789-815;

139. Cole P. Smoking habits and carbon monoxide/ P. Cole// Smoking and Arterial Disease/ Greenhalgh RM, ed. Bath: Pitman, 1981.-74-83;

140. Coultas D. Passive smoking and risk of adult asthma and COPD: an update/

141. D. Coultas // Thorax, 1998.-53.-381-387;158: Dagli E. Women and tobacco/ E. Dagli // ERS Learning Resources: Smoking cessation; Bucharest,2004:http: // www.ersnet.org /ers/ lr/ browse/ de-fault:aspx?id = 1848;

142. Davidson J.A.H. Limitations of pulse oximetry:respiratory insufficiency a failure of detection/ J.A.H. Davidson, H.E. Hosie// BMJ, 1993.-307.-372-3;

143. Decreased; leukocyte dëformability after acute cigarette: smoking in humans/

144. E.M. Drost et al. // Am Rev Respir Dis, 1993.-148.- 1277-83;

145. Dekker F.W. Validity of peakexpiratory flow measurement in assessing reversibility of airflowobstruction/ F.W. Dekker, A.C. Schrier, P.J. Sterk // Thorax, 1992.- 47(3).-162-6;162: Dixon A.E. Asthma in American Indian adults: the Strong Heart Study/

146. A.E.Dixon // Chest, 2007.- 131(5).- 1323-30; 163. Douglas C.G. The laws of combination of hemoglobin with carbon monoxide and oxygen/ C.G. Douglas, J.S. Haldane, J.B.S. Haldane// J Physiol, 1912.-44.-275-304;

147. Effect of antibiotic therapy on nasal nitric oxide concentration in children with acute sinusitis/ E. Baraldi et al. // Am. J. Respir. Crit Care Med.,1997.-155.-1583-680;

148. Effect of inhaled fluticasone proprionate on airway responsiveness in treatment-naive individuals: a lesser benefit in females/ R. Convery et al. // Eur Respir J, 2000.-15.-19-24;

149. Eggleston P.A. The environment and asthma in- US inner cities/ P.A.Eggleston // Chest, 2007.- 132(5 Suppl).- 782-8;

150. Ehrich R.I. Risk factors for childhoods asthma and wheezing. Importance of maternal and household smoking/ R.I. Ehrich, D. Toit, E. Jordaan// Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996.-154.-681-688;

151. Ellenhorn M.J., Barceloux D.G. Nicotine products/ Ellenhorn M.J., Barceloux D.G., eds.//Medical Toxicology.-New York: Elsevier.- 1988.-912-21;

152. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Pediatrics.- 1997.-99(4).-639-42;

153. Eosinophil and neutrophil activity in asthma in one-year trial with inhaled bu-desonide/ Pedersen B. et al. // Am J Respir Crit Care Med, 1996.-153.-1519-29;

154. Exhaled carbon monoxide in childhood asthma/ C.G. Uasuf et al.// J Pediatr, 1999.- 135.- 569-74;

155. Fabbri L.M. Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease/ L.M. Fabbri , M. Romagnoli , L. Corbetta // Am J Respir Crit Care Med., 2003.-№1.- 167(3).-418-24;

156. Fagerstrom K.O. Addiction to nicotine//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ de-fault.aspx?id=l 848;

157. Fagerstrom. K. O. /K.O. Fagerstrom, U. Sawe // Cardiovasc. Risk Factor, 1997>Voli6:-№3l- 135

158. Fearnley S.J. Pulse oximetry artifact in a patient with a,right: ventri cular myx-oma;/ S J. Fearnley, J.M. Manners// Anaesthesia, 1993.-48(l).-87-8;

159. Feedback inhibition of nitric oxide synthase by nitric oxide./ J. Assreuy et al. //Br J Clin Pharmacol, 1993.-108.-833-7;

160. Ferrence R. Protecting children from passive smoking/ R. Ferrence, M J. Ashley// BMJ; .2000.-321.-310-311;

161. Floreani A. The role of cigarette smoke in the pathogenesis of asthma and as a trigger for acute symptoms/ A. Floreani, S. Rennard// Curr Opin Pulm Med., 1999;-5.-38-46;

162. Fuglsang G. Effect, of salmeterol treatment on nitric oxide level! in exhaled air and doseresponse to terbutaline in children: with mild asthma/ G. Fuglsang,. J. Vikre- Jorgensen, L. Agertoft // Pediatr. Pulmonol, 1998.- 25.-314-21;

163. Gaga M. Update on severe asthma: what we know and what we need./ M. Gaga, E. Zervas, P. Chanez// Eur Respir Rev, 2009.- 18.- 112.- 58-65;

164. Gerald L.B. Changes in environmental tobacco smoke exposure and asthma morbidity among urban school children/ L.B.Gerald // Chest 2009.-№1.-135(4).-911-6;

165. Gilliland F.D. Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco-smoke exposure and childhood lung function/ F.D. Gilliland, K. Berhane, R. McConnell //Thorax, 2000.-55.-271-6;

166. HananiaN.A. Revisiting asthma^control: howshouldit best be: defined?/N. A. Hanania // PulmiEharmacol Ther; 2007.- 20:r 483—92; •

167. Hanning C.D: Pulse, oximetry: a practical review/ C.D* Harming, JiM. Ailexr ander-Williams//BMJ, 1995.-311(7001).-367-70;189: Has asthma: control; improved since: AIRE?. Results- of a survey in 5 European countries/J.E.Desfougeres;et;al.y^

168. Higenbottam T.W. Cigarette smoking in asthma:/ T.W. Higenbottam, G. Feyeraban. T.J. Clark// Br J Dis Chest.,1980.-74(3).-279-84;

169. Holt P;Immune and? inflammatory, function in. cigarette: smokers/ P.*.Holto// Thorax, 1987.-42.-241-9;

170. Horn E.M. Modulation of the respiratory responses to hypoxia and hypercap-nia by synaptic input onto caudal hypothalamic neurons/ E.M. Horn, T.G. Waldrop// Brain Res., 1994,-v. 664.-№l-2.-25-33;

171. Hutton P. The benefits and pitfalls of pulseoximetry/ P. 1 lutton, T. Clutlon-Brock // BMJ 1993.-307.-457-8:

172. Iarvis M.I. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake/ M.I. Iarvis, M.A. Russel, Y. Saloojee // BMJi 1980.- 281.-484-5;

173. Improvement in asthma endpoints when aiming for total control: salmete-rol/fluticasone propionate versus fluticasone propionate alone/ Woodcock A.A. Let al. // Prim Care Respir J, 2007.- 16.-155-61;

174. Increased carbon1 monoxide in exhaled air of asthmatic patients/ Zayasu K. etal. // Am J Respir Crit Care Med., 1997.-156(4 Pt 1).-1140-3;133

175. Increased exhalation of hydrogen peroxide in patients with stable and unstable chronic obstructive pulmonary disease/ Dekhuijzen P.N.R. et al. // Am J Respir Crit Care Med, 1996.-154.-813-6;

176. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma/ G.W. Chalmers et al. // Thorax 2002.-57.-226-30;

177. Ingram G. The use-(or otherwise) of pulse oximetry in general practice/ G. Ingram, N. Munro. // Br J Gen Pract., 2005.-55(516).- 501-2;

178. James A. Airway remodeling' in asthma/ A. James // Curr Opin Pulm Med, 2005.-1 l(l).-l-6;

179. Jarvis M.J. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake/ M.J. Jarvis, M.A. Russel, Y. Saloojee //BMJ, 1980.-281.-484-5;

180. Jensen E.J. Bronchial reactivity to cigarette smoke in smokers: repeatibillity, relationship to methacholine reactivity,smoking and atopy/ E.J. Jensen, R. Dahl, F. Steffensen//Eur. Respir. J., 1998.- V.ll. -№3.- 670-76;

181. Jindal S.K. The relationship between tobacco smoke & bronchial asthma/

182. S.K. Jindal, D.Gupta^/Indian J. Med. Res., 2004.-Vol. 120(5).-443-53;

183. Kaiser H. Blood flow velocity in the extraocular vessels in chronic smokers/ H. Kaiser, A. Schoetzau, J. Flammer// Br J Ophthalmol, 1997.-81.-133-5;

184. Kelly A.M. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of COPD?/ A.M. Kelly, R. McAlpine, E.Kyle // Resp Med., 2001.-95.-336-40;

185. Kelly F.J. Oxidative lung injury. In: Free radicals, nitric oxide, and inflammation: molecular, biochemical, and clinical aspects/ F.J. Kelly // NATO Science Series, IOS Press, 2003.-237-51;

186. Kennedy S. Increased airway mucosal permeability of smokers: relationship to airway reactivity/ S. Kennedy, R. Elwood, B. Wiggs // Am Rev Respir Dis, 1984.-129.-143-8;

187. Rerstens H.A.M: Decline of EFVI by age and smoking status: facts, figures an fallacies/H.A.M. Kerstens, B. Rijcken, J.P. Schouten.//Thorax, 1997.-52.-820-7;

188. Kuschner W.G. Dose-dependent cigarette smoking-related inflammatory responses in healthy adults/W.G. Kuschner, A. D'Alessandro, H. Wong//Eur. Respir. J., 1996.-9(10).-l989-94;

189. Lange P. 15 year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma/P. Lange, J. Parner, J. Vestbo// N Engl J Med, 1998.- 339.-1194—1200;

190. Larche M. The role of T lymphocytes in the pathogenesis of asthma/ Mi Larche, D.S.Robinson, A.B. Kay // J Allergy Clin Immunol, 2003.-111(3).-450-63;

191. Lauwerys R.R. Investigations on the lung and kidney function in workers exposed to cadmium/ R.R. Lauwerys, H.A. Roels, J.P. Buchet// Environ Health Perspect, 1979.-28.-137-45;

192. Lee P.J. Regulation of heme oxygenase-1 expression in vivo and in vitro in hyperoxic lung injury / P.J.Lee, J. Alam, S.L.Sylvester // Am J Respir Cell Mol Biol, 1996.- 14.-556-68;

193. Lenney W. The burden of pediatric asthma/ W. Lenney // Pediatr Pulmonol Suppl, 1997.-15.-13-6;

194. Levy M.L. Guideline-defined asthma control: a challenge for primary care/ MX. Levy // Eur Respir J 2008.- 31.- 229-31;

195. Lindberg S. Nitric oxide (NO) production in the upper airways is decreased in chronic sinusitis/ S. Lindberg, A. Cervin, T. Runer // Acta Otolaryngol., 1997.- 117.- 113-7;

196. Lindstrom M. Smoking, respiratory symptoms and diseases/ M. Lindstrom, J. Kotaniemi, E. Jonson et al.//Chest, 2001.-119.-852-861;

197. Lombardi E. Measurement of lung function in preschool > children using the interrupter technique/ E. Lombardi, P. D. Sly // Thorax, 2003. №; 58(9). -742-4;

198. MacNee W. Oxidative stress and lung inflammation in airways disease/ W. MacNeer// Eur. J. Pharmacol., 2001'.- 429.- 195-207;

199. Mahapatra P. Social, economic and cultural aspects of asthma: an exploratory study in Andra Pradesh, India. Hyderbad, India: Institute of Health Systems, 1993'.-213;

200. Majid H. Utility of exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of asthma/ H. Majid, C. Kao // Curr Opin Pulm Med., 2010 Jan.-16(l).-42-7;

201. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Eur. Respir. Monograph 38/Edited by Siafakas N.M.//European Respiratory Society J, 2006.-V. 11.-475 pp.;

202. Maneechotesuwan K. Loss of control of asthma following inhaled, corticosteroid withdrawal is associated with increased sputum interleukin-8 and neutrophils/ K. Maneechotesuwan // Chest, 2007.- 132(1).- 98-105;

203. Masoli M. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report/ M. Masoli, D. Fabian, S. Holt // Allergy, 2004.-59(5).-469-78;

204. McKenzie S. Airway resistance measured by the interrupter technique: normative data for 2-10 year olds of three ethnicities/ S. McKenzie, E. Chan; I: Dundas //Arch. Dis. Child, 2002. №87(3). - 248 - 51;

205. Miller A.L. Chemokine receptors: understanding their role in asthmatic disease/ A.L. Miller, N.W. Lukacs //Immunol Allergy Clin North Am,2004.-(4).-667-83;

206. Montuschi P. Isoprostanes: markers and mediators of oxidative stress/ P. Montuschi, P.J. Barnes, L.J. Roberts //FASEB J., 2004.-18.-1791-1800;.

207. Moyle J.T.B. Pulseoximetry. Principles and Practice Series. Editors: Hahn C.E.W. and Adams A.P.//BMJ Publishing, London, 1994;

208. Nadel J.A. Neutral endopeptidase modulates neurogenic inflammation/ J.A.' Nadel: //Eur Respir J., 1991.-(6).-745-54;

209. Nafstad P. The role of passive smoking in the development of bronchial , obstruction during the first 2 years of life/ P. Nafstad, J. Kongerud, G. Botten // Epidemiology, 1997.-8(3).-293-7;

210. Nathan R.A. Development of asthma control test: a survery for assessing asthma control/ R.A. Nathan, C.A. Sorkness, M. Kosinski // J Allergy and, Clinical Immunology, 2004.- 113. -59-65;

211. National Asthma Education and Prevention» Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Summary Report 2007// J Allergy Clin Immunol, 2007.- 120.- 5.-94-138;

212. Newman R.B. The effect of active and passive household cigarette smoke exposure on pregnant women with asthma/ R.B. Newman // Chest, 2010.-137(3).- 601-8;

213. Ogawa Y. Phenotypic characterization of severe asthma/ Y. Ogawa, W.J. Calhoun // Curr Opin Pulm Med., 2010.-16(l).-48-54;

214. Overall asthma control: the relationship between current control and future risk/ E.D: Bateman et al.// J. Allergy Clin.Immunol, 2010. -V. 125.- № 3. -600-8;

215. Pellegrino R. Assessing the reversibility of airway obstruction/ R. Pellegrino, J.R. Rodarte, V. Brusasco//Chest, 1998.-114.-1607-1612;

216. Permeability of the bronchial mucosa to "mTc-DTPA in asthma/ J. Ilowite et al.// Am Rev Respir Dis, 1988.-139.-1139-43;

217. Piipari R. Smoking and asthma in adults/ R. Piipari, J.J.K. Jaakkola, N.J Jaakkola et al.//Eur. Respir. J., 2004.-24(5).-734-9;

218. Pin L Use of induced sputum cell counts to investígate airway inflammation in asthma/1. Pin, P.G. Gibson, R. Kolendovicz// Thorax, 1992.-Vol.47.-25-9;

219. Rahman II, Systemic oxidative' stress in asthma, COPD, and smokers/ I; Rahman , D; Morrison , K. Donaldson //Am J Respir. Crit Care Medí, 1996.-154(4 Pt 1).-1055-60;

220. Raised- levels of exhaled carbon. monoxide are associated with am increased* expression of heme oxygenase-! in airway macrophages in asthma: a new marker of oxidative stress/ Horváth I. et al;.// Thorax, 1998.-53(8):-668-72;

221. Ramírez-Prieto Ml T. Role of oxidative stress in respiratory diseases and its monitoring/ M.T. Ramírez-Prieto; F. García-Río; Ji Villamor// Med* Glim (Bare), 2006.-127(10).-386-96;

222. Ramsdale E. H. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness ih rhinitis/ E. H. Ramsdale, M: M. Morris, R. S. Roberts // J. Allergy Clin. Immunol, 1985.-75.-73-7;

223. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study./ E.D. Bateman et al.j //J Asthma, 2007.- 44.-667-73; •

224. Reddel H.K. Which index of peak, expiratory flow is most useful in the management of stable asthma?/ H.K. Reddel, C.M. Salome, J.K. Peat // Am J

225. Respir Crit Care Med, 1995.-151(5).-1320-5;138

226. Repine J.E. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease/ J.E. Repine, A. Bast, I. Lankhorst // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997.- 156.341-57;

227. Ritz T. Physical activity, lung function, and shortness of breath in the daily life of individuals with asthma/ T. Ritz // Chest, 2010.- 138(4).- 913-8;

228. Robbins R.A. Expression of inducible nitric oxide in human lung epithelial cells/ R.A. Robbins, P.J. Barnes, D.R. Springall // Biochem. Biophys. Res. Commun., 1994.- 203.- 209-18;

229. Robinson D.S. The role of the mast cell in asthma: induction of airway-hyper-responsiveness by interaction with smooth muscle/ D.S Robinson // J'Allergy Clin Immunol, 2004.-114(l).-58-65;

230. Rose J. Effect of smoking on prednisone, prednisolone, and dexamethasone pharmacokinetics/ J Rose, A. Yurchak, A. Meikle // J Pharmacokinet Bio-pharm, 1981.-9.-1-14;

231. Saetta M. CD8zT-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease/M. Saetta, A. Di Stefano, G. Turato// Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998.-157.-822-6;

232. Senna G. Correlation among FEV1, nitric oxide and asthma control test in newly diagnosed asthma/ G. Senna, G. Passalacqua, M.' Schiappoli // Allergy, 2007.-V. 62.-207-8;

233. Shatz M. Predictors of future long-term asthma control/ M. Shatz, R.S. Zeigert, W.M. Vollmer // J Allergy and Clinical Immunology, 2006.-118.-1048;

234. Sheps D.S. Production of arrhythmias by elevated carboxyhemoglobin in patients with coronary artery disease/ D.S. Sheps, M.C.Herbst, A.L.Hinderliter // Ann Intern Med., 1990.-113.-343-51;

235. Sherwood. N. Effects of nicotine on human psychomotor performance/N. Sherwood //Human Psychopharmacology.: Clinical and Experimental, 1993.-Vol. 8.-155-84;

236. Sinex J. Pulse oximetry: principles and limitations/ J/ Sinex// Am J Emerg Med. 1999;17(l):59-67.

237. Siroux V. Relationships of active smoking to asthma and- asthma severity in the EGEA study/ V. Siroux, I. Pin, M.P.Oryszcyn // Eur Respir J, 2000.-15.-470-7;

238. Smoking affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma/ Lazarus S.C. et al. // Am J Respir Crit Care Med., 2007.- 15.-175(8).-783-90;

239. Smoking and airway inflammation in patients with mild asthma/ G.W. Chalmers et al.//Chest, 2001 .-120(6).-1917-22;

240. Soubani A.O. Noninvasive monitoring of oxygen and carbon dioxide/ A.O. Soubani // Am J Emerg Med. 2001.-19(2).-141-6;

241. Soyseth V. Postnatal maternal smoking increases the prevalence of asthma but not of bronchial hyperresponsiveness of atopy of their children/ V. Soyseth, J. Kongerud, J. Boe//Chest, 1995.-107(2).-389-94;

242. Stoneham M.D. Knowledge about pulse oximetry among medical and nursing staff/ M.D. Stoneham, G.M. Saville, I.H. Wilson // Lancet, 1994.-334.-1339-42;

243. The ENFUMOSA crosssectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. European network for understanding mechanisms of severe asthma// Eur Respir J, 2003.- 22.- 470-7;

244. The European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement,140physiological interpretation and clinical use// European Heart Journal; 1996.-Vol. 17.-354-81;

245. The pathology of COPD and exacerbations/ P.K. Jeffery // Eur. Respir. Rev,. 2002.-13.-122-4;276; Thomson N:C. Asthma and" cigarette smoking/ N.G. Thomson; R. Chaudhuri, E.Livingston // Eur Respir J, 2004.- 24.-822-33; .

246. Thomson MG; Asthma m smokers:, challenges and- opportunities/ N:G. THom-: son^RLGhaudhuri// Gürr:Opih PulmaMed| 2009!- 15;- 39M-5;

247. Tillie-Leblond I. Inflommantory events in severe acute asthma/ It Tillie-Leblond, P. Gösset. A.B. Tonnel // Allergy, 2005.- V.60.- №>-1.- 23-9;

248. Tobacco smoking induces expression of very-high-affinity, nicotine binding sites on blood polymorphonuclear cells/ F. Lebargy et al. // Am J Respir Crit Care Med, 1996.-153.-1056-63;

249. Trofor A. Health' disorders related to tobacco use and passive smoking//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest., 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default;aspx?id=1848; r.

250. Wahlgren D.R. Involuntary smoking and-asthma/ D.R. Wahlgren, M.F. Ho-vell, E.O. Meitzer //Curr. Opin. Pulm. Med!, 2000.-6.-31-6;

251. Wang L. The functional consequences of structural changes: in the airways: implications for airway hyperresponsiveness in asthma/ L.Wang, B.E. McPar-land, P.D. Pare // Chest 2003.-123 (3 Suppl).-356-62;

252. Ware J.E. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide/ JiE.Ware;

253. K.K. Snow, M. Kosinski //The Health Institute, New England Medical Cen141ter. Boston, Mass.-1993.

254. Ware J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual/ J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994

255. Weiss K.B. An economic evaluation of asthma in the United States/ K.B. Weiss, P.J. Gergen, T.A. Hodgson // N Engl J Med, 1992.-326(13).-862-6;

256. Weiss K.B. An economic evaluation of asthma in the United States/ K.B. Weiss, P.J. Gergen, T.A. Hodgson // Pharmacoeconomics, 1993.-4(l).-14-30;

257. Weiss K.B. Inner-city asthma. The epidemiology of an emerging US public health concern/ K.B. Weiss, P.J. Gergen, E.F.Crain // Chest, 1992.-101(6 Suppl).-362-7;

258. Weiss K.B. The economic costs of asthma: a review and conceptual model/ K.B. Weiss; S.D. Sullivan//Pharmacoeconomics, 1993.-4(l).-14-30;

259. Weitzman M. Maternal smoking and childhood asthma/ M. Weitzman, S. Gortmaker, D.K. Walker//Pediatrics, 1990.-85.-505-11;

260. West J.B. Respiratory Physiology (4- Edition). Williams and Wilkins, 1990;

261. Wheezing in Chinese schoolchildren: disease severity distribution and management practices, a communitybased study in Hong Kong and Guangzhou/ Ko F.W. et al. // Clin Exp Allergy, 2005.-35(11).-1449-56;

262. White K. Nitric oxide synthase is a cytochrome P-450 type hemoprotein/ K. White, M.Marletta // Biochemistry, 1992.-31 .-6627-31;

263. Willis D. Heme oxygenase: a novel target for the modulation of the inflammatory response/ D:Willis, A.R.Moore, R.Frederick // Nat Med. 1996.-2.-871 90;

264. World Health Organization. Fact sheet 206. Bronchial asthma. 200. http://www.whoint/medicentre/factsheets/fa206/en/print/html (Accessed October 24, 2005).

265. Yan D.C. Prevalence andseverity of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema in 13 to 14 year old children in Taipei, Taiwan/ D.C.Yan, L.S.Ou, T.L.Tsai

266. Ann Allergy Asthma Immunol, 2005.-95(6).-579-85;142

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой.

Оглавление диссертации Смирнова, Анна Юрьевна :: 2011 :: Ульяновск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Смирнова, Анна Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Смирнова, Анна Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций