Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Дисфункции механических протезов в митральной и аортальной позиции. Клиника, диагностика и результаты повторных операций

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

УДК 616.126.42 + 616.126.52/-77-06

МОТА Олег Романович

ДИСФУНКЦИИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ В МИТРАЛЬНОЙ И АОРТАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1988

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Цукерман.

доктор медицинских наук, профессор В. П. Подзолков, доктор медицинских наук В. А. Прелатов.

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

в « ._ седании специализированного совета

Д 001.15.01 по защите диссертаций при Институте сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (г. Москва, 117931, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Официальные оппоненты:

и^диссертации состоится . _ седании с

«

<2.198 (Гг.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук старший научный сотрудник

М. А. Милаева

- о -

Актуальность проблемы. Выполнение повторных оперативных вмешательств при дисфункции механичеокнх протезов является одной из наиболее сложных и малоизученных лрсплем современной кардиохирургии.

Уже через несколько лет после первых успешных имплантаций механических протезов начали появляться сообщения о нарушении их функций /A.Krosnick, 1965; S.G.Ablaza и соавт., 19б5/.

По мере роста числа операций протезирования клапанов сердца начало возрастать и количество повторных операций, обусловленных возникновением дисфункций различных видов.

По данным зарубежных авторов, частота повторных операций колеблется от 1,5 до 20% /c.ca'orol и соавт., 1976; s.stewart и соавт., 1978; T.English И соавт,, 1978; C.Rodewald И соавт.,1980; D.Husebye И соавт., 1983; H.Hansson И СОавт., 198'); J.Revuelta И соавт., 198*1; J.Emds и соавт., 1986/.

Анализируя литературные данные, а танже базируясь на собственном опыте, мы пришли- к выводу, что в настоящее время дисфункции механических протезов следует разделить на следующие группы:

1. Механическая дисфункция протеза /износ залирательного элемента, разлом запирателя, отрыв стойки протеза и т.п./.

2. Фистула протеза:

а/ на фоне инфекции; б/ без инфекции.

3. Тромбоз протеза:

а/ на фоне инфекции - тромбандокардит; б/ без инфекции.

4. Заклинивание запирателя.

Необходимо отметить, что существуют и другие виде нарушений, связанных с дисфункцией механических протезор - гемолиз, септиче-

ский ондокардит протеза, однако эти осложнения требуют проведе ния специальных исследований и в данной работе не обсуждаются.

До настоящего времени не были разработаны показания к вып нению повторных операций. Оставались дискутабельными и недоста точно изученными вопросы диагностики, хирургической техники и защиты миокарда при выполнении реоперацлй.

Актуальность проблемы подтверждается включением ее в план научных исследований ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР по комплекс ной теме "Диагностика и хирургическое лечение нарушений функцм механических протезов митрального и аортального клапанов сердца /государственный регистрационный (1° 01840081827/.

Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение вопросов клинической симптоматики, диагностики, особен ностей хирургической техники к защиты миокарда при.выполнении повторных операций по поводу дисфункции механических протезоз.

Для достижения указанной цели были'доставлены следующие задачи: .

1. Определить частоту повторных операций при дисфункции механических протезов митрального и аортального клапанов сердца.

2. Изучить клинику к диагностику при различных видах дисфункции.

3. Определить показания к повторному оперативному вмешатель

ству.

4. Изучить особенности хирургической техники и защиты миокарда при выполнении повторных операций.

5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты у больных, перенесших реолерац™ пс посолу нарушения функции механически" протезов.

Научная новизна. Данная работа является первым обобщающим научным исследованием в отечественной литературе, основанным иа анализе большого клинического материала по дисфункциям механических протезов. Впервые широко представлена клиническая картина и особенности диагностики при различных видах нарушения функции механических протезов. Определена диагностическая ценность клинических симптомов, яеляющихся специфическими для того или иного вида дисфункции, данных функциональных /электро-, фоно-, охскар-даографии/, а также внутрисердечных методов исследования. Разработаны показания к выполнению повторных операций. Проведен тщательный анализ послеоперационных осложнений и причин госпнталь-ной летальности. Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты у больных после выполнения реопераций.

Практическая ценность работы. Полученные данные позволяют предложить широкому кругу кардиохирургов и кардиологов комплекс диагностических мероприятий для выявления различных видов дисфункции механических протезов. Определены основные дифф'ёренциаль-но-диагностические критерии, дающие возможность разграничить различные виды нарушений функции, что имеет большое практическое значение в кардиохирургии.

разработаны показания к реоперациям и определены особенности хирургической техники при их выполнении.

В целом все это способствует своевременному выявлению пациентов с данной патологией и проведению повторных операций у этой категории больных, что в конечном итоге позволяет улучшить прогноз и отдаленные результаты.

Изучение отдаленных результатов после выполнения повторных операций выявило наличие хороших функциональных результатов в большинстве наблюдений, что свидетельствует о высокой эффектпв-

ноети проведенных реопераций и оправданности риска хирургического лечения больных о наруиением функции механических протезов.

Реализация результатов работы. Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отделения приобретенных пороков сердца ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР. Предложенные практические рекомендации прошли клиническую апробацию на достаточно большом количестве больных и зарекомендовали себя весьма эффективными. Они могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 4 из них - з центральной печати.

Объем работы и ее структура. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 74 отечественные работы и 196 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРШШЕ РАБОТЫ

Работа основана на изучении клинической симптоматики, особенностей- диагностики и хирургического лечения 51 больного, обследо-ваншх и повторно оперированных в отделении приобретенных пороков серди- ИССХ им. А.И.Бакулева АМН СССР /руководитель - заслуженный деятель неуки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, профессор V.И.Цукорман/, которым с января 1978 г. по январь 1986 г. включительно была произведена 51 повторная операция по поводу нарушения функции механических протезов в митральной и аортальной позициях, что составило 4,1% от всех операций протезирования клапанов сердца V ханичоскиии протезами, выполненных в отделении за пстокшш период. Анализу подвергнута группа больных, реоперирован-н-:х с акчала 1070 г., когда в клинике утвердились основные концеп-

ции, связанные с проведением повторных операций, и в клиническуг практику была широко внедрена фармакохолсдовая кардиоплегия как метод залиты миокарда при выключении сердца из кровообращения.

Среди пациентов было 23 мужчины и 28 женщин..Возраст больных колебался от 16 до 53 лет и в среднем составил 34,6 года.

Причины повторных операций представлены в таблице I.

Таблица I

Причины повторных операций

№ п/п Вид дисфункции протеза Кол-во операций %

I Фистула митрального протеза I? 33,3

2 Тромбоз протеза митрального клапана II 21,6

3 Деструкция зепирателя протеза МКЧ-59 10 19,6

4 Фистула аортального протеза 9 17,6

5 Тромбоз протеза аортального клапана 2 4

6 Заклинивание диска митрального протеза I 2

7 Нарушения ритма I 2

Для оценки тяжести состояния больных пользовались классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов /ПУ№/, которая предусматривает распределение больных на 1У функциональных класса, а также классификацией Н.Д.Стражеско и Х.В.Василенко для определения стадий недостаточности кровообращения.

Функциональное состояние больных с нарушением функции механических протезов представлено в табл. 2.

Таблица 2

Збщая характеристика 51 больного с нарушением функции механических протезов /средний возраст - 34,6 года/

Кол-во больных /%/

функциональный класс:

Ш 16 /31,4/

1У 35 /68,6/

Недостаточность кровообращения: .

Па 23 /45,1/

116 22 /43,1/

Ш 6 /11,8/

Как видно, повторные операции выполнялись у тяжелого контингента больных.

Современная диагностика дисфункций механических протезов требует использования всего арсенала диагностических средств,применяющихся в кардиохирургии. Проведенные исследования показали, что для диагностики згой патологии в большинстве случаев достаточно неинвазивных методов исследования, однако при отсутствии достоверных данных о нарушении функции механического протеза, а также при подозрении на наличие сопутствующих тороков, существенно влияющих на гемодинамику, необходимо проводить внутрисердечкое исследование.

Диагностика дисфункций механических протезов довольно затруднительна, так как при различных видах дисфункции может наблюдаться схояесть клинической симптоматики, однако каждый из них имеет целый ряд специфичных клинических симптомов, а также признаков, которые можно выявить при вспомогательных методах исследования.

йпстула_миткального_ протеза Предрасполагающими факторами являются: а/ инфекция протеза; б/ грубыП кальциноз клапана. ' Диагностика должна базироваться на следующих данных. I. Ухудшение общего состояния /нарастание одышки и признаков декомпенсации, необходнмоегь в диуретической терапии и т.п./. В нашх наблюдениях встретилось в 100% случаев, й. Систолический шум на верхупке при аускультации /100%/. о. i:pn фежокардиографичееком исследовании:

а/ наличие* систолического L!y>.:a d I т., а' иногда и я 1У т. /у IS öc.'.'uuix - Ь"/;

б/ укорочение интервала и-оэ /у 8 больных - 47,1%/.

4. При эхокардиографическом исследовании:

а/ изменение кривой движения и экскурсии протеза

/у 13 больных - 76,5%/; б/ наличие "Ьшпр-признака" /у 7 больных - 41,2%/.

5. При рентгенологическом исследовании:

а/ увеличение объема сердца, левого предсердия и кардпотора-

кального индекса /у 8 больных - 47,1%/; б/ признаки венозного застоя в легких /у 7 больных - 41,2%/; в/ наличие систолической экспансии левого предсердия /у 5 больных - 29,4%/.

6. При левой вентрикулографии - наличие струи регургитации в ло-вое предсердие у всех 7 катетеризованных больных /100%/.

Тромбдз_пдотеза_шт£ального_клапана Предрасполагающими факторами являются: а/ инфекция протеза; б/ нарушение антикоагулянтной терапии.

Диагностика долина базироваться на основании следующих факторов.

1. Относительно внезапное ухудшение состояния больного после периода полного благополучия /возникновение и нарастание одышки и признаков декомпенсации, необходимость в диуретической терапии и т.п./ /у 10 больных - 91%/.

2. Наличие эпизодов тромбоэмболий в анамнезе /у 6 больных - 54,5%/.

3. Наличие систолического, а в некоторых случаях и диастолическо-го шума на верхушке, в зависимости от хдр'чт:т?ра тромбоза /у 6. больных - 54,5%/.

4. При фонокардиографичесном исследовании:

а/ наличие систолического, а иногда и диаетс-лнчоокого иуга в

I или 1У точках /у б больных - 45,5%/;

б/ удлинение интервала И-оэ /у 4 больных - 36,4%/.

5. При эхокардиографическом исследовании:

а/ изменение диастолического наклона кривой движения протеза /у б больных - 54,Ь%/\

б/ локация пологого эхо от кольца протеза /у 2 больных - ' 18,2Х/;

в/ снижение скорости диастолического закрытия /у 2 больных -18,2«/;

г/ неполное примыкание запирателя к стойкам протеза /у 2 больных - 18,2%/,

6. При рентгенологическом исследовании:

а/ увеличение объема сердца, левого предсердия, кардиотора-кального индекса /у 9 больных - 81,8%/;

б/ признаки венозного застоя в легких /у 6 больных - 54,5%/.

7. При внутрисердбчном,исследовании:

а/ наличие высокого диастолического градиента на протезе у у всех 3 катетеризованных больных /100%/;

б/ наличие признаков замедления эвакуации контрастированной крови из левого предсердия при введении контрастного вещества в легочную артерию, с последующим получением фазы левограммы /исследование проводилось у I больного/.

Фистула_аортального_протеза Предрасполагающими факторами являются: а/ инфекция протеза; 6/ грубый кальциноэ клапана.

• Диагностика долчсна базироваться на следующих данных.

1. Ухудшение общего состояния больного /нарастание одышки и признаков декомпенсации, боли в области сердца, усиленная пульсация сосудов, нарушения ритма и т.п./ имело место у всех 9 больных /100%/.

2. Наличие диастолического шума над аортальным протезом /У т./ /у всех 9 больных - 100%/.

3. Повышение пульсового давления наряду со снижением диастолического /у 7 больных - 77,8%/.

4. При фонокардиографическом исследовании:

наличие протодиастолического шума в У т. /у 8 больных- 88,9%/.

5. При эхокардиографическом исследовании:

а/ увеличение экскурсии кольца протеза /у 4 больных - 44,4%/; б/ признаки регургитации в левый желудочек /у 5 больных - 55,6%/.

6. При рентгенологическом исследовании:

а/ увеличение объема сердца, левого желудочка, кардиоторакаль-

ного индекса /у 8 больных - 88,9%/; б/ признаки пульсации-восходящей аорты /у 7 больных - 77,8%/.

7. При аортографии - наличие струи регургитации в левый желудочек

у всех 3 катетеризированных больных /100%/. На основании вышеизложенного можно прийти к выводу, что показаниями к выполнению повторной операции являются:

1. Наличие клинической симптоматики, характерной для того или иного вида дисфункции механического протеза /у пациентов, находящихся в ш и 1У функциональных классах по нуна/.

2. Наличие данных функциональных методов, а в некоторых случаях и внутрисердечных методов исследования, подтверждающих нарушение функции протеза.

3. Ухудшение состояния больных, проявляющееся в переходе из высшего в низший функциональный класс по ыуна,

4. Наличие дисфункции механического протеза на фоне его инфекции

является прямым показанием к выполнению повторной операции.

5. Наличие в анамнезе эпизодов артериальных тромбоэмболия, несмотря на отсутствие у пациентов признаков расстройств гемодинамики.

6. Проявление дисфункции протеза, сопровождающееся острыми расстройствами гемодинамики /острый тромбоз протеза, отрыв протеза, заклинивание диска и т.п./, которые требуют проведения экстренной повторной операции по витальным показаниям.

Несмотря на общее тяжелое состояние больных с нарушением функции механических протезов, предоперационная подготовка в большинстве случаев была по возможности непродолжительной и не отличалась от общепринятых положений.

Практически все повторные операции выполнялись через транс-стернальную мздиастинотомию, лишь в одном случае была применена правосторонняя передне-боковая торакотомия. При выраженном спаечном процессе приходилось поэтапно, с большой осторожностью рассекать грудину ножницами или стернотомом. Этот этап повторной операции является чрезвычайно ответственным, так как при рестер-нотоши мояет возникнуть кровотечение, почти всегда заканчиваю-: щэеся фатальным исходом. Процесс кардиолиза с выделением магистральных сосудов - чрезвычайно трудный и опасный момент повторной операции. Нередко при атом возникают травмы стенок полостей сердца с обильным кровотечением, травмы коронарных артерий, а при. обходе полых вен - их повреждение, В II случаях обход полых вен и доступ к сердцу осуществляли экстраперикардиально. В последнее время нам преднамеренно вскрывается правая плевральная полость после реетернотомии с целыо экстраиерикардиального обхода магистральных сосудов /полых вен/ и максимального доступа к сердцу, особенно при дисфункции митргльного протеза.

• 3 2? случаях ми чангшировели восходящую аорту, одна-

ко если встречались трудности при ее выделении, при узкоК аорте и т.п., прибегали к ретроградной перфузии через бедренную артерию /у 23 больных - 45,1%/. У I пациента /2%/ из-за наличия коар-ктации аорты в типичном месте проводилась канюляция как восходящей аорты, тан и бедренной артерии.

Время искусственного кровообращения колебалось от 86 до 241 мин. и в среднем составило 120 мин, а время пережатия аорты - от 43 до 184 мин. и в среднем составило 94,Г мин. Средняя температура тела составила 23,2°С. В 2 случаях у больных с признаками почечной недостаточности параллельно с искусственным кровообращением проводился гемодиализ. В экстренном порядке по жизненным показаниям повторная операция была произведена у 5 больных /9,8%/.

Широкое внедрение в клиническую практику фармадохолодовой кардиоплегии позволило значительно увеличить период безопасного выключения сердца из кровообращения, что в большинстве случаев является необходимым при выполнении повторных операций. Снижение риска повторного оперативного вмешательства при ее использовании позволило нам расширить показания к реоперациям у крайне тяжелой категории больных.

Доступ к митральному клапану при его дисфункции осуществлялся через левое предсердие у 15 больных и через правые отделы с рассечением межпредсердной перегородки в области овального окна - у 25.

Замена протеза произведена у 32 больных /62,7%/, замена протеза и пластика трикуспидального клапана - у 7 /13,7%/, замена протеза и протезирование другого клапана - у 6 /II','85!/, ушивание фистулы - у 4 /7,8%/, ушивание фистулы и протезирование другого клапана - у 2 больных /4%/.

Характер проведенных повторных операций представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер повторных оперативных вмешательств /1.01.78 г. - 31.01.86 г./

№ п/п Характер оперативных вмешательств Кол-во больных С (

I Замена протеза 32 62; ,7

2 Замена протеза и пластина 3-ств. клапана ? 13, ,7 '

3 Замена протеза и протезирование другого клапана 6 и, ,8

4 Ушивание фистулы 4 ,8

5 Ушивание фистулы и протезирование другого клапана ■ 2 4

Всего • 51

При репротезировании во всех случаях были использованы механические протезы отечественных и зарубежных конструкций - как шаровые, так и дисковые. При хирургической коррекции пороков других клапанов помимо пластических операций также прибегали к 1а протезированию. Для этой цели в большинстве случаев применяли механические протезы и лишь в 2 случаях при'-лротезировании три- • кусиидального клапана использовали биопротезы /ксеноаортальный биопротез/.

Больше значение при проведении повторных операций имеет тщательная профилактика материальной эмболии. При иссечении протеза, остатков шовного материала, удалении некротических тканей в области фиброзного кольца при инфекционном эндокардите протеза профилактика осуществлялась путем введения марлевой салфетки как в полость левого предсердия, так и в полость левого желудочка после иссечения протеза. При инфекции протеза перед прошиванием срброзного кольца н перед подвязыванием протеза фиброзное кольцо обрабатывали оаствором муравьиной кислоты,_Подом, затем неоднократно проводили промывание фиброзного'кольца, полости левого желудочка и левого предсердия физиологических! раствором и раство-

ром антибиотиков.

Важным этапом повторной операции является профилактика воздушной эмболии. Экстраперинардиальный подход к сердцу, неполное выделение его из сращений создают определенные технические труд-

I

ности при ее проведении. Левый желудочек дренируется с помощью дренажа, который вводится в левое предсердие, проводится через митральный клапан, а при наличии митрального протеза - через его клетку. Полые вены освобождаются от турникетов и начинают искусственную вентиляцию легких. Из аппарата искусственного кровообращения постепенно производят смещение баланса перфузата в больного с целью более полного заполнения камер сердца. Приподнимают головной конец операционного стола и поворачивают больного максимально на левый бок. В это время зажимом разводят края кочотой раны левого предсердия /либо края п-образного шва после ушивания стенки.левого предсердия/ с целью более полной эвакуации крови с пузырьками воздуха из левых отделов. Изменение положения операционного стола и обильное кровопускание из левого предсердия повторяют несколько раз. Периодически ассистент производит надавливание на левую половину грудной клетки в области верхушки /по типу непрямого массажа/ для более полного удаления воздуха с потоком крсви. Следуем отметить,что во время профилактики воздушной эмболии осуществляется постоянное кровопускание через , п-образный шов в области аортотомного разреза либо через отверстие для проведения нагнетания кардиоплегического раствора. В некоторых случаях для эвакуации воздуха из верхних отделов левого предсердия толстой иглой проводили его пункцию /между аортой и верхней полой веной/.

Тщательное проведение всех вышеуказанных мероприятий практически даст полную гарантию удаления воздуха из полостей сердца. При проведении Ы повторной операции п<- поводу /ж^ункнки

механических протезов в митральной и аортальной позиции мы ни разу не наблюдали такого грозного осложения, как воздушная эмболия.

После восстановления сердечной деятельности, при удовлетворительной гемодинамике, постепенно уменьшали производительность аппарата искусственного кровообращения, удаляли левожелудочковый дренаж и прекращали перфузию. Во всех случаях к миокарду правого желудочка и подкожно подшивали электроды для проведения /при необходимости/ электрокардиостимуляции.

Среди II больных /21,6%/, умерших в госпитальном периоде, 4 скончались во время реоперации, причем 2 от кровотечения. В одном случае источником кровотечения явилась сквозная рана задней стенки аорты, в другом источником кровотечения были левое предсердие, левый желудочек и массивная кровоточивость всех тканей у больной, оперированной трижды в условиях искусственного кровообращения. Причинами двух других интраоперационных летальных исходов явилась острая сердечная недостаточность вследствие тромбоэмболии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии организованным тромбом и наличия сдавливающей гематомы в области правой коронарной артерии после репротезирования аортального клапана с последующей расточкой аорты с помощью синтетической заплаты.

Причинами летальных исходов у остальных V больных явились: острая сердечная недостаточность различного генеза - у 3, внут-рибрюшное кровотечение/после спленэктомии/ - у I, сепсис - у I, инфекционный гепатит -.у I,- совокупность причин - у I больного /табл. 4/. ,

При изучении факторов, влияющих на госпитальную летальность, обращает на себя внимание определенная ее зависимость от исходного состояния больных. Так, из 16 реоперированных больных в

Ш функциональном классе умер I /6,ЗЖ/, а из 35 пациентов', реопе-рированных в 1У классе, погибли 10 /28,6%/.

В период освоения повторных операций при дисфункции механических протезов потребовалось детальное изучение и кардинальное решение многих вопросов на всех этапах ведения больных. Необходимо отметить, что если в период с 1964 по 1977 г. было произведено около 50 повторных операций при госпитальной летальности, пре-

I

вышающей 50%, то в дальнейшем /за анализируемый период/ на 51 реоперацию она составила 21,6%.

Таблица 4

Причины госпитальной летальности

№ п/п Причины ..... Кол-во больных

I Острая сердечная недостаточность 5

В том числе:

исходная тяжесть миокарда I

прошивание 0В ЛКА I

тромбоэмболия ПМЖВ ЛКА 2

сдавливающая гематома в области ПКА . I

2 Кровотечение 2

3 Внутрибрюшное кровотечение /после спленэктомии/ I

4 Сепсис I

5 Инфекционный гепатит 1

6 Совокупность причин I

Всего II

Проведенные исследования показали, что у 35 больных в госпитальном периоде наблюдались различные осложнения, причем у б пациентов имели место различного рода их сочетания. Наиболее частыми из них явились: сердечная недостаточность - у б пациентов, нарушения ритма - у'б, печеночно-почечная. недостаточность - у 5, медиастинит - у 6, пневмония - у 4 больных.

Непосредственные результаты были изучены у 40 больных, пере-несшх повторную операция. Хороший непоорбг-зтвешшй результат

отмечен у 36 пациентов /90%/. Уже при выписке из стационара, одновременно с субъективными и объективными признаками улучшения состояния, у 29 больных /72,5%/ отмечалась положительная динамика по данным лабораторных методов исследования. У 4 больных положительный результат был менее выраженным, послеоперационный период у них протекал тяжело, с.длительно сохраняющейся декомпенсацией по большому кругу кровообращения. Причинами такого течения послеоперационного периода явились: инфекционный эндокардит протеза - у I больного, фистула митрального протеза - у I, фистула аортального протеза - у I, миокардиальная недостаточность и кардиальный цирроз печени - у I больного. В последующем состояние их улучшилось и результат повторной операции у этих больных признан удовлетворительным.

Отдаленные результаты изучены у 37 пациентов из числа выпи-'санных больных в сроки от 6 мес. до 9 лет. Хорошие результаты отмечены у 33 больных /89,2%/-и'посредственные -. у 4 /10,8%/. В отдаленные сроки наблюдения умерло 6 пациентов. Причинами летальных исходов явились: тромбоэмболические осложнения - у 2 больных, инфаркт миокарда - У 2, инфекционный эндокардит прютеза - у 2 больных. 4 больных умерли в течение первого года после реоперации, I - через год и I больной - через 2 года.

Выживаемость к 5-му году после повторной операции /с учетом госпитальной летальности/, составила 63,95%/ /рис. I/., а стабильность хороших результатов - 82,9% /рис. 2/.

Тромбоэмболические осложнения в отдаленном периоде наблюдались у 2 больных, к сожалению, они и явились причинами летальных исходов. К 5-му году наблюдения 88,44% больных были свободными от тромбоэмболических осложнений.

К настоящему моменту фистулы протезов после реопераций мы

*

13« 90 60 70 60 50 40

актуарная кривая шишмости после

ПОВТОРНЫХ 0Л8РА11ИЙ

63,95% ¿10,69%

количеет БОЛЬНЫХ

(40) (24) (18) (13) (8)

»

114 Г 01 и я/о

Рис. I

СТАБИЛЬНОСТЬ хороших результАШ после повторных опердиии

Г01Н «/о

Рис. 2

наблюдаем у 3 пациентов / в одном случае в аортальной позиции/, У больных с парапротезными Фистулами не отмечается существенного юглнического ухудшения общего состояния. Они находятся в Ш функциональном классе, а I из них работает. У I больного имеет место шгакардиальная недостаточность и кардкальный цирроз печени. До повторной опсрац'.'.и псе больные находились п И и н ТУ

Фшимоншш состояние больных ми после мопершй по нш I 51 БОЛЬНОЙ )

1

84,6%

Рис. 3

функциональных классах. К настоящему времени основная группа больных находится в I и П функциональных классах, и лишь 4 пациента с посредственными результатами отнесены к Ш /3/ и 1У /I/ функциональным классам /рис. 3/.

В целом необходимо отметить, что в большинстве наших наблюдений отмечались хорошие отдаленные результаты, что оправдывает риск повторных оперативных вмешательств у больных с нарушением функции механических протезов. Однако мероприятия по улучшению непосредственных и отдаленных результатов далеко не исчерпаны. Они заключаются в своевременной диагностике дисфункций и направлении больных на реоперацию в более ранние сроки /в Ш функциональном классе/, улучшении всех звеньев операционного процесса и послеоперационного ведения больных, способствующих снижению операционных и послеоперационных осложнений-, адекватной ануикоагулянтной терапии, диспансерном наблюдении за больными.

ВЫВОДЫ

1. Ряд нарушений функции механических протезов клапанов сердца -парапротезная фистула,тромбоз протеза, деструкция запиратель-ного элемента, заклинивание запирателя - являются специфическими осложнениями после протезирования клапанов сердца. Среди больных, оперированных в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР по поводу приобретенных пороков сердца различной этиологии в период с 1978 по январь 1986 г., они встретились у 4,1% больных.

2. В диагностике дисфункций механических протезов существенное значение имеют данные клинического обследования больных, а также данные функциональных методов исследования. Весьма важную информацию можно получить, используя метод эхокардиогра-фии. При трудностях в диагностике, а также дою оценки гемодинамической значимости осложнения и выявления сопутствующих пороков показано применение наиболее информативных методов исследования - катетеризации полостей сердца, аорто- и вентри-кулографик,

3. Выполнение повторных операций показано больным, относящимся к ш и 1у функциональным классам по куна, и чаще при Па и По стадиях недостаточности кровообращения. Вопрос об операбельности больных с Ш стадией недостаточности кровообращения должен решаться исходя из суммарных данных, так как в этих случаях повторные операции несут в себе крайне высокую степень риска и сопровождаются высокой госпитальной летальностью,

4. Наличие дисфункции на фоне инфекционного эндокардита протеза %

является прямым показание-!, к выполнению повторной операции.

5. При нарушении функции механических протезов, сопровождающейся острыми расстройствами гемодинамики /отрыв протеза, острый тромбоз протеза, заклинивание запирательного элемента и др./, необходимо прибегать к выполнению экстренных повторных операций по витальным показаниям.

6. Наличие в анамнезе эпизодов артериальных тромбоэмболий,несмотря на отсутствие у пациентов признаков расстройств гемодинамики, также является прямым показанием к выполнению реоперации.

7. Широкое внедрение в клиническую практику фармакохолодовой кар-диоилегии позволило увеличить время безопасного выключения сердца-из .кровообращения, что в большинстве случаев является необходимым при проведении повторных операций.

8. При выполнении повторных операций целесообразно использовать экстраперикардиальный доступ к сердцу и магистральным сосудам, особенно при дисфункции митрального протеза.

9. Принятая в институте методика проведения профилактики воздушной эмболии, даже при выполнении повторных операций, полностью обеспечивает эвакуацию воздуха из камер сердца и в полной мере предохраняет от столь грозного осложнения, как воздушная эмболия,которая в наших наблюдениях не встречалась.

10. Благодаря улучшению всех звеньев операционного и послеоперационного периодов у больных, оперированных повторно по поводу дисфункций механических протезов, удалось более чем в 2 раза снизить госпитальную'летальность, которая у анализируемой группу пациентов составила 21,6%.

И. В большинстве наших наблюдений получены хорошие результаты. Выживаемость I. учетом госпитальной летальности к 5-му году наблюдения составила 63,95%, а стабильность хороших результатов -82,98%, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных повторных операция и оправданности риска хирургического лече-

ния больных с нарушением функции механических протезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике дисфункций механических протезов необходимо использовать весь арсенал неинваэивных диагностических средств, применяемых в настоящее время в кардиохирургических центрах. Лишь з сомнительных случаях показана катетеризация сердца и

г

контрастное исследование его полостей. :

2. При выполнении повторных операций целесообразно прибегать к экстралерикардиальноцу подходу к сердцу и магистральным сосудам /особенно при дисфункции митрального протеза/, что позволяет избежать кардиолиза и возможной травматизации различных отделов сердца.

3. Защиту миокарда при выполнении повторных операций целесообразно проводить путем более частых реперфузий кардиоплегического раствора /каждые 15 - 20 мин/ и углублением общей гипотермии до 20 - 22°С.

4. В послеоперационном периоде необходимо проводить интенсивное медикаментозное лечение, направленное на профилактику сердечной и дыхательной недостаточности, инфекции, печеночно-лочеч-ной недостаточности, тромбоомболичесаих осложнений и т.п.

5. Основные мероприятия по улучшению результатов при прозедении повторных операций в связи с дисфункциями механических протезов заключаются в своевременной их диагностике и направлении больных на реоперацию в более ранние сроки /в Ш функциональном классе/.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о повторных операциях при дисфункции механических протезов клапанов сердца//Материалы докладов Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. Бакуриани, 1985. -С. 48.

2. Повторные операции у больных с нарушением функции механических протезов в аортальной позиции // Тезисы докладов П Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов по проблеме "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов". Суздаль-Москва, 1985. - С.113-114.

3. Хирургическая тактика при нарушении функции дискового протеза в митральной позиций Н Грудная хирургия, 1986. - № 2. -С. 90-91. Соавт. Г.А.Косач, В.М.Шадовская, Л.А.Яворская,

Т.Ф.Колесник, Л.И.Логинова.

4. Случай успешного повторного протезирования митрального клапана из-за нарушения функции дискового протеза // Грудная хирур-

' гия,' 1986. - № 4. - С. 89-91. Соавт. Г.А.Косач, Л.А.Яворская.

5. Эхокардиография в диагностике нарушений функции механических . протезов клапанов сердца. Ревматология, 1987. - №'3. -

С. 49-53. Соавт. Л.А.Яворская, Ю.Н.Ярошинский-

6. Нарушение, функции дискового митрального протеза В38гк-зь11еу -отрыв малой стойки с миграцией дискового запирателя // Грудная хирургйя, 1987. № 5." - С. 89-90. Соавт. И.И.Скопин.

7. Повторные операции у больных с дисфункциями механических протезов // В кн.: Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов. Алма-Ата,' 1987. - С. 49-51- Соавт. Г.И.Цукерман, А.И.Малашен-ков, Л.А. Яворская, Т.Ф.Колесник.