Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Динамика состояния органов-мишеней у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе

На правах рукописи

Копелев Александр Александрович

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.05 -Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

1 О ОЕЗ Ш

005009851

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский

национальный исследовательский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Кисляк Оксана Андреевна

Стрюк Раиса Ивановна Барт Борис Яковлевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «____»_____2012г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РНИМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «___»_____2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Вопросы женского здоровья в настоящее время представляют значительный интерес. Особого внимания заслуживают пациентки в постменопаузальном периоде, так как в это время значительно возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и возникают различные метаболические нарушения. У современной женщины в возрасте 50 лет вероятность развития в будущем ИБС составляет 46%, смерти от последней -31% (Wilansky, Willerson, 2002). В РФ численность женщин старше 50 лет, т.е. находящихся в пери-или постменопаузальном периоде, в 2003 году составила 38,9 млн. (26,8% всего населения) (Фролова О.Г., 2004),

Существенное значение для оценки сердечно-сосудистого риска (ССР) в данной группе имеет своевременное выявление ранних поражений органов-мишеней (сердца и сосудов) и их связи с имеющимися метаболическими нарушениями. Имеются данные о том, что ведущую роль в формировании поражений органов-мишеней и повышении ССР играют такие факторы, как абдоминальное ожирение (АО), дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена (НУО), что определяет необходимость их коррекции (Ahren В., Larsson Н., 2002, Ascaso J.F. et al., 2003, De Pergola G et al., 2000, DeNino W. F. et al., 2001).

В то же время недостаточно изученными остаются вопросы, касающиеся динамики ожирения, дислипидемии, инсулинорезистентности при естественном течении постменопаузального периода (без медикаментозной коррекции), а также роль каждого из этих факторов в формировании наиболее важных поражений органов-мишеней: гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), увеличении толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) и жесткости сосудистой стенки, которые определяют прогноз в отношение развития ССЗ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить динамику основных

антропометрических и биохимических показателей у женщин в постменопаузальном периоде и влияние их на состояние сердечнососудистой системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить динамику метаболических факторов: избыточной массы тела и ожирения, в т.ч. абдоминального, дислипидемии, инсулинорезистентности и характеристик углеводного обмена за 5 лет наблюдения и их влияние на ремоделирование сердца и сосудов у женщин в постменопаузальном периоде,

2. На основании определения скорости пульсовой волны и толщины комплекса интима-медиа общих сонных и бедренных артерий, индекса массы миокарда левого желудочка, оценить изменение основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузальном периоде за 5 лет,

3. Определить факторы, оказывающие наибольшее влияние на формирование поражений органов-мишеней (сердца и сосудов) у женщин в постменопаузальном периоде,

4. Выделить группы повышенного риска поражения органов-мишеней (сердца и сосудов) у женщин в постменопаузальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного обследования женщин в постменопаузальном периоде, проходивших аналогичное обследование 5 лет назад, изучена динамика основных характеристик состояния сердечнососудистой системы (ССС): каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (СПВ), ТИМ общей сонной артерии (ОСА), эхокардиографических (ЭхоКГ) - массы и индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, ИММЛЖ), а также показателей липидного и углеводного профиля.

Установлено, что у подавляющего большинства пациенток формируется абдоминальное ожирение с отрицательным влиянием прибавки массы тела на показатели липидного, углеводного профиля, ЭхоКГ, ТИМ ОСА и СПВ. Исключением являются пациентки, вступающие в постменопаузальный период с нормальными антропометрическими показателями.

У 81% обследованных женщин в постменопаузальном периоде выявлены критерии инсулинорезистентности, в виде повышения С-пептида

через 2 часа после нагрузки глюкозой, изолированного или в сочетании с увеличением уровня инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой. Выявлена корреляция уровней С-пептида и инсулина натощак с индексом массы тела (ИМТ), окружностью талии (ОТ) и отношением ее к окружности бедер (ОТ/ОБ).

При оценке данных ЭхоКГ выявлено, что формирование ГЛЖ в постменопаузальном периоде в наибольшей степени связано с прибавкой массы тела, существенным увеличением выраженности абдоминального ожирения, отрицательной динамикой липидного и углеводного профиля.

Показано, что в постменопаузальном периоде в течение 5-летнего срока наблюдения увеличение толщины комплекса интима-медиа более порогового уровня (0,9 мм) формируется у 42% женщин, подтверждена связь этого явления с антропометрическими, показателями липидного и углеводного обмена, выраженностью ГЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Продемонстрирована целесообразность проведения динамической комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у женщин в раннем постменопаузальном периоде, особенно при наличии у них ожирения и метаболических нарушений.

Показано влияние исходных антропометрических данных у женщин, вступающих в постменопаузальный период, на последующее состояние ССС. Установлено, что у женщин с нормальными значениями ИМТ и ОТ, как правило, не происходит развития в постменопаузальном периоде абдоминального ожирения и ниже риск развития атеросклероза и нарушений углеводного обмена.

Выделены группы пациенток с повышенным риском поражения органов-мишеней (сердце, сосуды). Даны рекомендации по ведению пациенток в постменопаузальном периоде. Женщинам в постменопаузальном периоде с прибавкой массы тела, особенно более 5 кг, рекомендовано проведение комплексного обследования, включающего определение каротидно-феморальной СПВ и ТИМ ОСА, учитывая высокую вероятность поражения у них крупных сосудов.

Женщинам в постменопаузальном периоде с массой тела более 80 кг, ОТ более 90 см, уровнями общего холестерина (ОХ) более 6,4 ммоль/л и триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста и определение уровня С-пептида и инсулина натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой с целью выявления инсулинорезистентности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ Росздрава 02 ноября 2011 года. Основные положения работы были представлены на 1-й конференции молодых врачей-исследователей в области кардиологии (Москва, 2010), VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 79 и ГКБ № 12 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Работа выполнена в рамках приоритетного направления научной деятельности ГБОУ ВПО РНИМУ «Персонализированная медицина» по программе развития «Национальный исследовательский университет».

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 131 странице, содержит 23 таблицы и 17 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии, приложений и клинических примеров. Указатель литературы содержит 236 источников, в том числе 186 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Была проведена оценка катамнеза, динамики лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований женщин в постменопаузальном периоде, прошедших обследование в клинике Госпитальной терапии РГМУ в 2004 -2005 годах.

Всего в исследование в 2004-2005 году было включено 82 женщины в возрасте от 44 до 62 лет (средний возраст 53,3±3,9 года) в раннем постменопаузальном периоде.

Оценка катамнеза была проведена в 2008 -2010 годах (средний период наблюдения составил 4 (3 -6) года) у 75 пациенток.

13 пациенток постоянно принимали антигипертензивные и/или гиполипидемические препараты. У 62 пациенток было естественное течение постменопаузального периода.

Из 62 пациенток 24 женщины согласились ответить на вопросы и прошли по телефону анкетирование, в результате которого удалось установить их массу и рост в настоящее время, а также перенесенные заболевания. 38 пациенткам с естественным течением постменопаузального периода был повторно проведен весь комплекс лабораторного и инструментального обследования (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика пациенток, прошедших обследование 2008-10 г.г.

Характеристика, ед. Общая группа Полное обследование

Количество, чел. 62 38

Средний возраст по группе, лет 57 (48-69) 59 (50-69)

Средний возраст менопаузы, лет 50 (41-58) 50 (41-57)

Развитие за 5 лет ССО Нет Нет

Обследование пациенток проводилось амбулаторно на базе клинических больниц №№ 12 и 79 г. Москвы в 2008 -2010 годах.

Программа обследования включала опрос с подробным сбором анамнеза, в том числе гинекологического. Оценивалась динамика массы тела

со времени предыдущего обследования. Проводилось инструментальное и лабораторное обследование.

В комплекс обследования в 2004-2005 и 2008-10 годах вошли следующие исследования: клиническое с оценкой антропометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ), лабораторное, включающее определение уровней ОХ, липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), ТГ, гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (глюкозотолерантный тест), инструментальное, в которое вошли ЭхоКГ, ультразвуковое сканирование общих сонных и бедренных артерий с определением их ТИМ и СПВ, суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

При ЭхоКГ оценивались размеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка, аорты (Ао), конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка (КДР и КСР ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП), толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ в диастолу в сантиметрах, ММЛЖ в граммах и ИММЛЖ в г/м2, фракция выброса (ФВ) в %. Одновременно проводилось допплерография внутрисердечных потоков и цветовое допплеровское картирование для оценки степени митральной и трикуспидальной регургитации. ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. За нормальные значения принимали цифры менее 110 г/м2. ММЛЖ считалась нормальной при значениях менее 215 г. Для диагностики типа ремоделирования левого желудочка использовалась классификация A. Genau: нормальная геометрия левого желудочка, концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (увеличение ИММЛЖ более 110 г/м2 и относительная толщина стенок (ОТС) более 0,45), концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ в норме и ОТС более 0,45), эксцентрическая ГЛЖ (повышение ИММЛЖ, при нормальных значениях ОТС)

Определялись каротидно-феморальная скорость пульсовой волны и толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в дуплекном, допплерографическом режимах (В-режим, цветовое

допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот).

Для определения СПВ применялся метод ультразвукового допплеровского сканирования. Сигналы записывались последовательно от левой ОСА и одноименной бедренной артерии, при одновременной фиксации ЭКГ.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью системы фирмы А&Б, Япония, использовались портативные регистраторы ТМ-2421. По данным СМАД рассчитывали уровень систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД (ПД) в среднем за сутки, а также в период дневной активности и ночного отдыха. Определялись также индекс времени гипертонии (ИВ), вариабельность АД (ВАД) в разные периоды суток, степень ночного снижения АД или суточный индекс, скорость повышения САД и ДАД в утренние часы (СУП САД и ДАД). В дальнейшем для анализа использовались только показатели АД, полученные при СМАД.

Дополнительно к данному объему исследований в 2008-2010 годах проводилось определение уровней лептина, гомоцистеина, гликированного гемоглобина, С-пептида и инсулина натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ ЗТАТКТЮА. Различия считали достоверными при р < 0,05, Для сравнения двух независимых групп использовался непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения трех групп -непараметрические методы сравнения независимых групп (метод Краскела-Уоллиса, критерий Данна). В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Боноферони, для трёх групп уровень значимости при каждом сравнении должен быть примерно 0,017. Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена. Данные представлены как медиана (минимальное и максимальное значение), на графиках приведены средние значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Общая характеристика больных

Существенной динамики ИМТ по результатам повторного обследования 62 женщин отмечено не было. ИМТ при первом обследовании составил 29,22(17,67-45,7) кг/м2 кг/м2, при повторном - 28,86 (21,16-47,66) кг/м2. Тем не менее, при обследовании 38 пациенток мы отметили, что за 5-летний период наблюдения увеличилось количество пациенток с избыточной массой тела, ожирением и уменьшилось число пациенток с нормальной массой тела (рис. 1).

Рис. 1. Распределение обследуемых по ИМТ (а - 2004-05 г.г., б - 2008-10 г.г; п=38).

Динамика массы тела представлена в таблице 2

Оказалось, что снижение или прибавка массы тела влияют на характеристики АО. Снижение массы тела за 5-летний период более 1 кг и, особенно, более 5 кг, характеризуется уменьшением выраженности АО, а прибавка массы тела более 5 кг и, особенно, более 10 кг приводит к значительному увеличению выраженности АО. Сохранение прежней массы тела и умеренная (до 5 кг) прибавка ее не оказывает влияния на показатели, характеризующие АО.

Таблица 2

Динамика массы тела и окружности талии обследованных пациенток (п=38)

ОТ (см) ОТ/ОБ

Динамика массы тела п I II I II

Не изменили массу 6 91,5 (72,0104,0) 91,5 (71,0103,0) 0,82 (0,660,95) 0,83 (0,660,95)

Снижение массы 12 95,0 (84,0113,0) 91,0 (81,0106,0) 0,85 (0,781,0) 0,84 (0,760,99)

на 1 - 5 кг 9 93,0 (84,0113,0) 91,0 (81,0106,0) 0,84 (0,781,0) 0,84 (0,760,99)

на 5 - 10 кг 3 98,0 (89,0113,0) 93,0 (84,0106,0) 0,95 (0,820,98) 0,95 (0,820,97)

более 10 кг - - - -

Прибавка массы 20 82,0 (69,0121,0) 87,5 (73,0127,0) 0,79 (0,690,9) 0,82 (0,710,92)

на 1 - 5 кг 12 81,5 (69,096,0) 84,5 (73,098,0) 0,79 (0,690,9) 0,8 (0,710,91)

на 5 - 10 кг 3 84,0 (78,0121,0) * 92,0 (84,0127,0) * 0,79 (0,780,81) 0,81 (0,790,82)

более 10 кг 5 88,0 (73,092,0) * 98,0 (84,0108,0) * 0,83 (0,730,86) 0,86 (0,770,92)

Примечания

п -число обследованных пациенток;

I -первичное обследование;

II -результаты повторного обследования

* - р < 0,05

Установлено также, что за 5-летний период наблюдения женщин в постменопаузальном периоде, АО сформировалось у подавляющего большинства пациенток, а отсутствие АО отмечалось только у пациенток, которые вступили в постменопаузальный период с нормальными значениями

ИМТ, без признаков АО и в дальнейшем сохранили свои антропометрические данные.

При оценке динамики липидного профиля пациенток, было выявлено достоверное повышение уровня ТГ (табл. 3)

Таблица 3.

Изменение средних значений общего холестерина и его фракций за время наблюдения (п = 38).

ед. I II

ОХ ммоль/л 5,49 (4,4-8,65) 5,73 (4,19-9,41)

ЛПОНП ммоль/л 0,58 (0,23-3,13) 0,65 (0,33-3,19)

ЛПНП ммоль/л 3,75 (2,22-7,53) 3,8 (2,88-6,79)

ЛПВП ммоль/л 1,47 (0,93-2,48) 1,38 (0,7-2,63)

ТГ ммоль/л 1,26 (0,55-4,65) * 1,42(0,74-4,99) *

Примечания:

п -число обследованных пациенток;

I -первичное обследование;

II -результаты повторного обследования

* - р < 0,05

При анализе влияния динамики массы тела за период 5-летнего наблюдения на основные показатели липидного спектра было выявлено, что снижение массы тела в постменопаузальном периоде у женщин более 1 кг и, особенно, более 5 кг привело к значительному уменьшению уровня ОХ, ЛПНП, в то время, как прибавка массы тела даже более 1 кг оказывала отрицательное влияние на эти же параметры липидного профиля. Аналогичные, но менее выраженные тенденции были обнаружены и в отношение ЛПОНП и ТГ (рис. 2).

в ОХ (ммоль/л)

□ ЛПОНП (ммоль/л)

□ ЛПНП (ммоль/л)

В ТГ (ммоль/л)

Не изменили массу Снижение Прибавка

Рис. 2. Динамика основных показателей липидного профиля (ОХ, ЛПНП) в зависимости от изменения массы тела

Расширившиеся возможности позволили при повторном исследовании провести определение уровней гомоцистеина (9,11 (8,1-21,7) мкмоль/л) и лептина (28,7 (4,5-55,4) нг/мл) в крови пациенток. Последний обнаружил прямую средней силы связь с ИМТ и ОТ/ОБ (г = 0,26, р < 0,05) на момент обследования 2008-10 г.г. (табл. 4).

Таблица 4.

Значения лептина и гомоцистеина у пациенток с различными антропометрическими данными

Категория п Гомоцисте ин (мкмоль/л) Лептин (нг/мл)

Нормальная м. тела 6 9,39(9,1-11,4) 12,1(4,5-27,1)

Избыток массы тела 16 10,01(8,1-21,7) 28,35(8,11-55,4)

Ожирение 16 1,63(0,95-3,1) 9,1(8,83-21,7)

ОТ/ОБ < 0,85 24 1,34(0,74-2,99) 9,19(8,1-21,7)

ОТ/ОБ > 0,85 14 1,84(0,95^,99) 9,11(8,83-21,7)

Примечание: п - число обследованных пациенток;

При повторной оценке показателей углеводного обмена выявлено, что уровень гликемии, как натощак (4,83 (3,6-6,5) V.? 5,06 (3,78-6,12) ммоль/л), так и после нагрузки (5,85 (3,9-8,3) 5,9 (3,47-16,99) ммоль/л) достоверно

не изменился за время 5-летнего наблюдения. Однако следует отметить, что в дебюте исследования в 2004-2005 г.г. среди наших пациенток не было больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), а через 5 лет нами был выявлен СД2 у 3, а НТГ - у 2 женщин.

В результате сравнения пациенток, у которых развились и не развились НУО за 5 лет, оказалось, что пациентки с НУО, как при первом, так и при повторном исследовании имели большую массу тела и большую ОТ, причем максимальные различия между этими показателями наблюдались у пациенток в конце 5-летнего периода наблюдения и в момент диагностики НУО. У пациенток с НУО в сравнении с женщинами без НУО имелись и более неблагоприятные характеристики липидного профиля по уровню ОХ и ТГ и в начале периода наблюдения, и, особенно, при повторно обследовании. Различной была и динамика, выявленная при повторном обследовании. У пациенток без НУО уровни ОХ (5,4 (4,4-8,65) ммоль/л уб 5,48 (4,19-9,41) ммоль/л) и ТГ (1,23 (0,55-4,65) ммоль/л уя 1,42 (0,74-4,99) ммоль/л) выросли не так значительно, как у пациенток с НУО (ОХ 6,49 (5,33-7,5) ммоль/л уб 7,35 (5,39-8,36) ммоль/л; ТГ 1,51 (0,94-2,97) ммоль/л УБ 2,6 (0,99-3,1) ммоль/л).

Сравнение женщин с развившимися НУО и теми, у кого НУО не возникли, позволило нам на основании определения средних величин ряда показателей, характеризующих антропометрические данные, параметры липидного профиля, предположить, что наибольший риск развития НУО в постменопаузальном периоде имеют пациентки с массой тела более 80 кг, ОТ более 90 см, уровнями ОХ более 6,4 ммоль/л и ТГ более 1,7 ммоль/л.

У пациенток, не продемонстрировавших развития НУО (п=33), мы проанализировали динамику основных показателей углеводного обмена в зависимости изменения массы тела (рис. 3).

0,8

0,6

0,4

0,2

0

-0,2

-0,4

□ натощак о через 2 часа

-0,6

-0,8

-1 -1---------=Єтв-6-

Не

изменили

массу

Снижение Прибавка Прибавка общ > 10 кг

Рис. 3 Динамика основных показателей углеводного профиля в зависимости от изменения массы тела

Оказалось, что если масса тела у пациенток сохранялась на прежнем уровне, то гликемия и натощак, и через 2 часа демонстрировали тенденцию к снижению. То же можно сказать и о пациентках, у которых снизилась масса тела, как в общем, так и в группах снижения массы тела до 5 и 10 кг. Совершенно иные тенденции были выявлены нами в группе с прибавкой массы тела. Уровень гликемии натощак повышался существенно, как при минимальном (до 5 кг), так и при максимальном (более 10 кг) увеличении массы тела. Что касается уровня гликемии в глюкозотолерантном тесте, то заметное увеличение этого показателя было отмечено только в группе с прибавкой массы тела более 10 кг.

Было проведено определение содержания гликированного гемоглобина, С-пептида и инсулина в крови пациенток (последние 2 показателя -натощак и после нагрузки глюкозой). Результаты представлены в табл. 5.

Наибольшие значения гликированного гемоглобина, С-пептида и максимальная инсулинемия отмечались у пациенток с ожирением, в т.ч. абдоминальным.

Таблица 5.

Значения гликированного гемоглобина, С-пептида и инсулинемии (натощак)

у пациенток с различными антропометрическими данными

п Гликир. НЬ С-пептид Инсулин

натощак через 2 ч натощак через 2 ч

Норм. масса тела 6 6,07 (5,956,52) 592,5 (430,01069,0) 2380,0 (1261,03674,0) 3,99 (3,079,83) 24,9(11,9- 50,8)

Избыт. масса тела 16 6,29 (5,527,68) 642,0 (467,01824,0) 2430,0 (513,04104,0) 5,85 (2,1522,8) 38,4 (2,0974,9)

Ожире ние 16 6,52 (5,957,68) 1069,0 (430,0- 1824,0) 2575,0 (1261,05726,0) 9,97 (3,0722,8) 47,3(11,9- 129,0)

ОТ< 80 см 6 6,07 (5,956,52) 592,5 (430,01069,0) * 2380,0 (1261,03674,0) 3,99 (3,079,83) * 24,9(11,9-50,8) *

от> 80 см 32 6,52 (5,527,68) 937,0 (430,01824,0) * 2400,0 (513,05726,0) 9,3 (2,1522,8) * 47,3 (2,09129,0) *

ОТ/ОБ <0,85 24 6,32 (5,527,68) 811,0 (430,01824,0) * 2370,0 (513,04104,0) 7,8 (2,1522,8) 27,65 (2,0982,7) *

ОТ/ОБ >0,85 14 6,41 (5,937,68) 1069,0 (430,01824,0) * 2430,0 (1261,05726,0) 9,83 (3,0722,8) 37,25 (2,09129,0) *

Примечания:

п -число обследованных пациенток;

* - р < 0,05

Как известно, повышенные показатели уровня С-пептида и инсулина, как натощак, так и после нагрузки рассматриваются как критерии наличия инсулинорезистентности. Нормальные пороговые уровни С-пептида и инсулина в лаборатории, где производились исследования, составили: для С-пептида 298-2350 пмоль/л, инсулина - 6-27 мкМЕ/мл (натощак и после нагрузки использовались единые границы).

В группе обследованных нами женщин была выявлена 31 (81,58%) пациентка с критериями инсулинорезистентности. Сюда вошли 5 женщин с

16

НУО и 26 женщин без НУО, причем у пациенток отмечались различные характеристики инсулинорезистентности. Следует отметить, что повышение, как С-пептида, так и инсулина отмечалось только при выполнении глюкозотолерантного теста.

Оценка критериев инсулинорезистентности показала, что у женщин в постменопаузальном периоде ее можно установить у более чем 80 (81,58)% женщин, причем чаще всего имеются такие критерии инсулинорезистентности, как повышение С-пептида через 2 часа после нагрузки глюкозой, изолированное или в сочетании с увеличением уровня инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Повторная оценка показателей СМАД проведена у 38 пациенток. Значимого изменения данных показателей в целом по группе отмечено не было: среднесуточные САД и ДАД составили, соответственно, 125,0(115,0-148,0) мм рт.ст. ув 120,0(101,0-178,0) мм рт.ст. и 78,0(69,0-79,0) мм рт.ст. уб 75,0(59,0-96,0) мм рт.ст., ИВ САД - 25,48(17,13-73,43)% У5 11,26(10,0-50,0)%, ИВ ДАД - 28,7(3,58-34,44)% уб 24,2(1,0-86,1)%.

В целом по группе, несмотря на отсутствие динамики средних показателей уровня САД и ДАД, было получено некоторое нарастание нагрузки САД (ИВ САД) за сутки и в дневные часы при уменьшении нагрузки ДАД (ИВ ДАД) во все периоды суток, что, по-видимому, связано с известными тенденциями повышения с возрастом уровня САД одновременно со снижением уровня ДАД.

Повторная оценка эхокардиографических показателей проведена у 38 пациенток. Результаты представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Динамика эхо кардиографических показателей (п = 38)

ед. I II

КДР лж см 4,48 (3,77-5,15) 4,49 (3,78-5,19)

тмжп см 0,91 (0,6-1,2) 0,97 (0,7-1,22)

тзс см 0,92 (0,6-1,2) 1,0 (0,7-1,22)

ммлж г 216,5 (87,2-307,2) 220,46 (89,15-314,11)

иммлж г/м2 115,79(48,18-148,69) 122,93 (48,97-149,15)

Примечание: п -число обследованных пациенток;

Особое внимание мы уделили характеристикам, связанным с наличием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) -ММЛЖ и ИММЛЖ, т.к. значение последнего более 110 г/м2 у женщин, согласно Рекомендациям ВНОК (четвертый пересмотр) по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 года, является указанием на поражение сердца как органа-мишени.

В целом по группе нами не было обнаружено статистически значимых изменений ИММЛЖ в сравниваемые периоды, однако мы выявили, что ГЛЖ по критериям ВНОК выявлялась у 31 пациентки (81,58%), причем за период наблюдения ГЛЖ сформировалась у 9 пациенток (23,68%).

У пациенток без ГЛЖ (7 человек), как при первичном, так и при повторном обследовании не было выявлено сколько-нибудь значимой динамики каких-либо изучаемых показателей, отсутствовала динамика ИМТ и ОТ. Все 7 женщин без ГЛЖ относились к пациенткам, сохранившим или снизившим массу тела за время наблюдения. Липидный профиль у пациенток этой группы претерпел незначительные изменения, но была выявлена тенденция к повышению ТГ и снижению ЛПВП, что характерно для всей группы в целом. Что касается уровня глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки, то первый оставался в пределах прежних значений, а второй снизился, что, скорее всего, связано, в том числе, и с тем, что в этой группе не оказалось пациенток с впервые возникшими НУ О.

В группе пациенток с наличием ГЛЖ изначально и при повторном обследовании мы также отметили отсутствие динамики антропометрических показателей (ИМТ, ОТ), тенденцию к увеличению уровня ТГ, однако были и отличия по сравнению с группой без ГЛЖ: повысился уровень гликемии через 2 часа после нагрузки.

Наибольший интерес для нас представляли пациентки с впервые выявленной ГЛЖ. Оказалось, что у всех этих женщин в течение 5 лет была прибавка массы тела в среднем по группе на 7 кг. У всех этих пациенток отмечалось увеличение ОТ в среднем по группе на 6 см. Именно в этой группе мы обнаружили наиболее выраженную отрицательную динамику липидного обмена -повышение уровней ОХ, ЛПНП, ТГ и снижение ЛПВП. В

этой группе, в отличие от других, имелось повышение уровня гликемии и натощак, и через 2 часа после нагрузки.

В группе обследованных нами женщин не было выявлено существенного влияния показателей СМАД на формирование ГЛЖ. Отмечено лишь некоторое увеличение САД во все периоды суток без существенного снижения ДАД и повышение ИВ САД за сутки и в дневное время, что свидетельствует о том, что динамика АД не может считаться единственным фактором, влияющим на появление ГЛЖ у пациенток в постменопаузальном периоде. Важное значение имеет динамика антропометрических показателей, а именно -сохранение, снижение или прибавка массы тела у женщин в постменопаузальном периоде.

Средние значения ТИМ ОСА в динамике составили 0,84 (0,5-1,2) мм в 2004-2005 г.г. уя 0,88 (0,4-1,93) мм в 2008-2010 г.г.

Оценка ТИМ ОСА проводилась нами в связи с необходимостью достоверного динамического определения состояния сосудистой стенки, т.к было установлено, что этот показатель может использоваться в качестве суррогатного маркера для неинвазивной оценки выраженности атеросклероза. Необходимо отметить, что при первичном обследовании в ранние сроки постменопаузального периода нами было установлено, что у 10 женщин уже в 2004-2005 г.г. ТИМ ОСА составил более 0,9 мм, что рассматривалось, как критерий поражения такого органа-мишени, как сосуды. Уже в тот период было выявлено, что у женщин с повышенной ТИМ ОСА такие показатели, как ИМТ, ОХ, ЛПОНП, ЛПНП, ТГ и уровень САД при офисных измерениях были достоверно выше, чем у пациенток с ТИМ ОСА менее 0,9 мм.

К моменту повторного обследования (2008-2010 г.г.) ТИМ ОСА более

0,9 мм регистрировалась уже у 16 женщин, причем у всех, имевших увеличение ТИМ ОСА ранее, оно сохранилось. Нами было проведено сравнение ряда показателей (антропометрических, липидного, углеводного профиля, эхокардиографических) у пациенток с признаками поражения сосудов (ТИМ ОСА больше 0,9 мм) и без такового при повторном обследовании

При сравнении пациенток с ТИМ ОСА, превышающей 0,9 мм с женщинами, не достигающими этого значения, у первых были отмечены более высокие значения ИМТ, ОТ, ОХ, ЛПОНП, ЛПНП, ТГ, уровня гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой, ММЛЖ и ИММЛЖ.

Мы также проанализировали динамику ТИМ в зависимости от динамики массы тела (рис. 4)

0,12

-0,01 -0.13-

Не изменили массу Снижение массы Прибавка массы

Рис. 4. Изменение ТИМ ОСА в зависимости от динамики массы тела

У пациенток, у которых не изменилась или снизилась массу тела, ТИМ ОСА либо не изменялась, либо, больше в группе со снижением массы тела, уменьшалась. Между тем, в группе с прибавкой массы тела, как в целом, так и по категориям до 5, до 10 и более 10 кг нами была обнаружена тенденция к утолщению ТИМ, что свидетельствовало о том, что на выраженность изменения ТИМ напрямую влияет динамика массы тела пациенток.

Повторная оценка СПВ была проведена у 38 пациенток. При предыдущем и настоящем обследовании каротидно-феморальная СПВ составила, соответственно, 10,48 (4,42-14,06) м/с уэ 11,58 (6,28-14,17) м/с.

В 2004-2005 г.г. в качестве критерия увеличенной СПВ был взят уровень 10 м/с. В тот период времени у большей части обследованных нами женщин (27 человек) отмечалось увеличение СПВ более 10 м/с. Проведенный корреляционный анализ показал, что на увеличение данного

показателя в раннем постменопаузальном периоде влияли возраст, наличие АГ, характеристики СМАД, а также ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ.

При повторном обследовании было выявлено, что СПВ более 10 м/с отмечалась у 32 человек, СПВ менее 10 м/с - у 6 пациенток. Таким образом, было установлено, что за 5-летний период наблюдения у 5 из 11 женщин (83%) с прежде нормальными значениями СПВ она превысила 10 м/с.

Пациентки с СПВ меньшей и большей 10 м/с не только при первичном, но и при повторном обследовании значительно различались по показателям ИМТ и ОТ, что подтверждает данные многих авторов, об ассоциации ожирения, особенно АО, с большей жесткостью сосудистой стенки. Также установлено, что у пациенток с СПВ, большей чем 10 м/с, были выше показатели ОХ, ЛПОНП, ЛПНП, ТГ и уровень гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой, причем различия этих показателей стали больше, чем при первом обследовании. Мы также проанализировали различия между группой пациенток, сохранивших нормальную (менее 10 м/с) СПВ, и группой тех, у кого СПВ изменилась с нормальной на превышающую 10 м/с. Оказалось, что в первой группе практически не изменились показатели липидного профиля, в то время, как во второй произошло значительное увеличение ОХ, ЛПОНП, ЛПНП и ТГ. Кроме того, во второй группе снизился уровень ЛПВП, а также существенно повысился уровень гликемии через 2 часа после нагрузки.

Таким образом, оказалось, что, если пациентки вступали в постменопаузальный период с нормальными показателями СПВ, и в течение 5 лет у них не наблюдалось увеличения ИМТ, ОТ и не возникали нарушения липидного и углеводного обмена, это способствовало сохранению прежних характеристик жесткости сосудистой стенки. В случае же ухудшения характеристик липидного и углеводного обмена, а также увеличения массы тела с формированием АО, закономерно увеличивалась жесткость крупных сосудов.

Также у пациенток с впервые выявленным повышением СПВ существенно больше была нагрузка САД, особенно при первичном обследовании, что дает возможность предположить, что фактором, предрасполагающим к увеличению жесткости сосудов, в постменопаузальном периоде является именно систолическая АГ.

У женщин с увеличенной СПВ нами также обнаружены более высокие значения ММЛЖ и ИММПЛЖ, причем различия эти были значительными -в группе с СПВ более 10 м/с ММЛЖ и ИММЛЖ были практически в 2 раза больше, чем в группе с СПВ менее 10 м/с (224,11 (217,1-239,12) г ув 96,42 (89,15-135,7) г и 124,2 (122,96-138,74) г/м2 уэ 61,34 (48,97-87,89) г/м2 соответственно). Еще более выраженными оказались различия между группами женщин с сохранившейся СПВ менее 10 м/с и с СПВ, превысившей это значение. Уже при первичном обследовании эти пациентки отличались по ММЛЖ и ИММЛЖ, а в процессе 5-летнего наблюдения эти различия еще больше усугубились. Что касается ТИМ, то в группе с СПВ более 10 м/с она была большей, чем в группе с СПВ меньшей чем 10 м/с, также отмечались различия в ее динамике у пациенток с прежней или возросшей СПВ.

Мы также проанализировали характеристики СПВ, используя критерии поражения органов-мишеней, представленные в Рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2010) - СПВ более 12 м/с. Оказалось, что таких пациенток было 6, а при повторном обследовании - 14. То есть, в течение 5-летнего наблюдения поражение органов-мишеней (сосудов) по существующим критериям сформировалось у 47% женщин. Эта группа изначально характеризовалась более высокими ИМТ, ОТ, ОХ, ЛПОНП и ТГ.

При сравнении групп женщин с СПВ большей и меньшей, чем 12 м/с были выявлены аналогичные закономерности. Значимых различий между пациентками с СПВ 10-12 м/с и более 12 м/с выявлено не было. Дополнительных особенностей также не обнаружено у пациенток с впервые выявленной СПВ более 12 м/с, видимо, за счет того, что они в предшествующем обследовании имели СПВ более 10 м/с.

ВЫВОДЫ

1. В постменопаузальном периоде у большиснтва женщин за 5-летний срок наблюдения, кроме женщин, вступающих в постменопаузальный период с нормальными значениями индекса массы тела, формируется абдоминальное ожирение, на выраженность которого влияет снижение или прибавка массы тела в постменопаузальном периоде - снижение

массы тела характеризуется уменьшением, а прибавка более 5 кг и, особенно, 10 кг приводит к значительному увеличению выраженности АО.

2. В постменопаузальном периоде отмечается тенденция к увеличению уровня атерогенных липидов (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности), особенно выраженная при прибавке массы тела, даже незначительной (1-5 кг), а также достоверное увеличение уровня триглицеридов.

3. Уровень лептина у пациенток в постменопаузальном периоде коррелирует с индексом массы тела. Максимальное значение уровня лептина определяется при наличии ожирения, у пациенток с нормальной массой тела уровень лептина, как правило, нормальный.

4. Наибольший риск развития нарушений углеводного обмена в постменопаузальном периоде имеют пациентки, вступающие в этот период с массой тела более 80 кг, окружностью талии более 90 см, уровнями общего холестерина более 6,4 ммоль/л и триглицеридов более 1,7 ммоль/л. Прибавка массы тела приводит к увеличению уровня гликемии натощак и, если она превышает 10 кг, к увеличению уровня гликемии через 2 часа после нагрузки.

5. У 81% женщин в постменопаузальном периоде имеется инсулинорезистентность, причем чаще всего выявляется увеличение С-пептида через 2 часа после нагрузки глюкозой, изолированное или в сочетании с увеличением уровня инсулина. Показатели С-пептида и инсулина натощак коррелируют с индексом массы тела, окружностью талии и отношением ее к окружности бедер.

6. Формирование гипертрофии миокарда левого желудочка в постменопаузальном периоде возникает у пациенток с прибавкой массы тела, существенным увеличением выраженности абдоминального ожирения, отрицательной динамикой липидного и углеводного профиля. Наличие артериальной гипертензии (по данным СМАД) не оказали существенного влияния на динамику показателей гипертрофии левого желудочка.

7. В постменопаузальном периоде в течение 5-летнего срока наблюдения увеличение толщины комплекса интима-медиа более порогового уровня (0,9 мм) отмечается у 42% женщин. К факторам, способствующим возникновению поражения данного органа мишени, относятся увеличение степени выраженности абдоминального ожирения в виде увеличения окружности талии, значительного ухудшения показателей липидного и углеводного обмена и увеличения выраженности гипертрофии левого желудочка.

8. В постменопаузальном периоде у женщин в течение 5-летнего срока наблюдения отмечается тенденция к увеличению жесткости сосудистой стенки, особенно выраженная при прибавке массы тела более 5 кг. Факторами, способствующими формированию поражения сосудов, являются увеличение выраженности абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена, индекс массы миокарда левого желудочка, нагрузка систолическим АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам в постменопаузальном периоде с прибавкой массы тела, особенно более 5 кг, рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего определение каротидно-феморальной СПВ и ТИМ ОСА, учитывая высокую вероятность поражения у них крупных сосудов.

2. Женщинам в постменопаузальном периоде с массой тела более 80 кг, ОТ более 90 см, уровнями ОХ более 6,4 ммоль/л и ТГ более 1,7 ммоль/л рекомендуется проведение глюкозотолерантного теста и определение уровня С-пептида и инсулина натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой с целью выявления инсулинорезистентности.

3. Пациенткам с прибавкой массы тела в постменопаузальном периоде, увеличением выраженности абдоминального ожирения, отрицательной динамикой липидного, углеводного профиля рекомендуется выполнение Эхо-КГ с целью исключения развития гипертрофии миокарда левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.А. Кисляк, А.В. Стародубова, Ф.М. Хаутиева, А.А. Копелев, М.Н. Агафонова, А.М. Левинзон. Влияние триметазидина MB на вариабельность сердечного ритма у женщин с избыточной массой тела и ИБС Проблемы женского здоровья, том 4, №3,2009: с.5-12.

2. А.В. Стародубова, А.А. Копелев. Суточное мониторирование артериального давления. Лечебное дело. - 2010. - N 1. - с. 59-67

3. Кисляк О.А., Стародубова А.В., Хаутиева Ф.М., Копелев. А.А. Инфаркт миокарда у женщин с избыточной массой тела и ожирением. Consilium medicum, том 12, №10,2010, с. 6-11.

4. О.А. Кисляк, С.Л. Постникова, М.Н. Матюхина, А.В. Лабутин, А.А. Копелев, М.Д. Рябчикова. Выбор антигипертензивного препарата для достижения целевых значений артериального давления: от программы АРГУС-12 к программе ОРИГИНАЛ. Лечебное дело № 1,2011, с. 23-28.

5. Н.Н. Гусева, А.А. Копелев. Динамика состояния органов-мишеней у пациенток с постменопаузальным метаболическим синдромом. Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. №1; 2011: с.101.

Заказ № 6566 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru