Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика содержания субклассов иммуноглобулина G в крови и моче при гломерулонефрите у детей

г Г 5 ОД

1 з тн £сз

На правах рукописи

Тимофеева Анна Георгиевна

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ СУБКЛАССОВ ИММУНОГЛОБУЛИНА в В КРОВИ И МОЧЕ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ.

(14.00.09 - Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 19 96

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук Т.В.Сергеева доктор медицинских наук Т.Б.Сенцова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Т.Теблоева доктор медицинских наук, профессор Н.А.Торубарова

Ведущая организация '^Российская медицинская академия

Ззшдта диссертации состоится .7.. ____ 1996 г.

е )Н. часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии Россиийской АМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

последипломного образования

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П.Фомина

Актуальность проблемы. По современным представлениям глоыеруло-нефрит (ГН) является приобретенным полиэтиологическим заболеванием о преимущественным вовлечением в патологический процесс клубочко-вого аппарата почек. Исследованиями последних дет установлена неоднородность морфологических изменений в почечной ткани при одинаковых клинических проявлениях ГН, а также участие различных иммунных и неиммунных процессов в его патогенезе.

Роль основных классоЕ иммуноглобулинов (Ig) в развитии ГН в настоящее время не вызывает сомнений. Гораздо меньше сведении о патогенетическом значении субклассов Ig.Наилучшим образом изучены субклассы IgA при IgA-ГН (Кетебаевз 3.1993, Acutsu U.1990, Rosto-сег G.199Q). Немногочисленные работы касаются изучения распределе-. ния субклассов IgG в ткани почек при различных морфологических вариантах ГН (Doi et al,1983; Bannister et al, 1983; Aucuturier et al,1989), чаще при вторичных ГН (Roberts et al,1983).

Публикации о характере распределения субклассов IgG в крови и исследования их экскреции с мочой при ГН единичны (Аго and Hardwi-ke,1984; Shakib et al,1977),хотя именно при этом заболевании, основным проявлением которого является протеинурия, могли бы выявиться особенности экскреции субклассов IgG.

Исследование альбумина,являющегося основным уропротеином,параллельно с субклассами IgG могло бы дать дополнительные прогностические критерии в отношении исхода заболевания и эффективности те-рзпии.

Цель работы - определить клиническое значение IgG, его субклассов и альбумина при различных формах гломерулонефрита у детей.

Задачи исследования: 1. Исследовать характер изменений IgG,его субклассов и альбумина в крови, а также изучить особенности их экскреции с мочой у детей с различными клинико-морфологическими формами ГН, для определения их прогностического значения;

2. Изучить влияние активности ГН, функционального состояния почек, продолжительности ГН, артериальной гипертонии на характер распределения 103 и его субклассов в крови и моче;

3. Исследовать клиренсы белков с различными зарядами и различным молекулярным весом для характеристики проницаемости • клубочкового фильтра для белка.

4. Определить особенности воздействия патогенетической терапии нз содержание 103, его субклассов и альбумина в крови;

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование 103 и его субклассов в зависимости от клкнико-морфологического варианта ГН и его активности, подтвердившее участие в патогенезе первичного ГН всех 4 субклассов 103.

Установлено, что в активной стадии нефротической и смешанной форм ГН происходит снижение сывороточного содержания всех 4 субклассов 103 и обнаруживается их потеря с мочой.

При гематурической форме ГН и 1еА-ГН, несмотря на отсутствие снижения содержания субклассов 103 в крови, впервые выявлена экскреция с мочой 1031 и 1034 , наблюдаемая как в активной стадии заболевания, так и в стадии частичной ремиссии. Экскреция этих же субклассов сохраняется в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии нефротической и смешанной форм. Впервые доказана проницаемость клубочкового фильтра для субклассов 103 не-только при ГН с нефротическим синдромом, но и при ГН, проявляющемся гематурией.

Впервые показана зависимость содержания субклассов 103 в крови и моче от функционального состояния почек, продолжительности ГН, наличия в клинической картине заболевания артериальной гипертонии. Падение концентрации субклассов 103 в крови и увеличение их уровня экскреции с мочой при наблюдении за больными в динамике! является

прогностически неблагоприятным симптомом и свидетельствует о хро-низации ГН.

Впервые установлена гиперпродукция IgG2 при всех клинических формах ГН, проявляющаяся увеличением процентного соотношения IgG2 -в общем распределении субклассов в крови, по сравнению-с процент--ным соотношением, характерным для IgG2 у здоровых детей, что отличает этот субкласс Igt3 от других его субклассов.

Впервые выявлена неблагоприятное прогностическое значение появления в моче IgG3.

Используя соотношение клиренсов белков с одинаковым молекулярным весом, но противоположным электрическим зарядом, впервые установлено, что при первичном ГН, независимо от клинической формы, существенно уменьшается отрицательный заряд базальной мембраны клубочка.

Впервые в отечественной педиатрии с использованием индекса Cameron's установлена селективная по молекулярному весу протеинурия у 60% больных нефротической формой и неселективная - у 62.5Z больных со смешанной формой.

Практическая ценность: Установлено прогностическое значение субклассов IgQ при первичном ГН у детей-сохраняющееся снижение данных белков в крови при динамическом наблюдении за больным,свидетельствует о хронизации заболевания.

Практическое значение имеет и обнаружение в моче IgG3, которое наряду с наибольшим снижением уровня субклассов IgG в крови,является признаком стероидреэистентности больных. Кроме того,экскреция с мочой lgG3 наблюдается при наличии у больного наиболее неблагоприятных морфолологических вариантов ГН,ограничении функциальных способностей почек,хроническом течении заболевания.

Исследование соотношений клиренсов белков о различными зарядами и различным молекулярным весом дает возможность получить представление о степени проницаемости кдубочкового фильтра,характере про-теинурии.

Основные положения диссертации обсуждены на нефрологической секции Московского общества детских врачей (1994 г), научно-практической конференции молодых ученых НИИ педиатрии РАМН ( Москва 1995 г),на 3-м ежегодном международном семинаре нефрологов (Санкт-Петербург, 1995).

Исследование и его субклассов,а также соотношение клиренсов общего и альбумина и клиренсов 1е04 и 1е01 внедрено в работу отделения нефрологии и лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ ' педиатрии РАМН и целесообразно для внедрения в специализированные нефрологические центры и стационары.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на .... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, еыбодов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего ... отечественных и ... иностранных источников. Работа иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками.

Содержание работы

Объем и методы исследования.Работа выполнена в нефрологическом • отделении НИИ педиатрии РАМН (руководитель отделения-д.м.н.,про- ■ фессор В.И.Наумова) и лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (рукоЕодитель-д.м.н..профессор В.В. Еотвиньева ) При выполнении работы было обследовано 104 ребенка в возрасте

от 4 до 14 лет о затяжным течением острого и хроническим ГН, в том числе: 50 больных с нефритической формой ГН, 23 ребенка со смешан-, ной формой, у 19 детей диагностирована гематурическая форма , с 1£А-ГН обследовано 9 детей. Больные обследованы в активной стадии и в стадии ремиссии,функции почек были сохранены у 67 детей,у 37 отмечалось ограничение функций почек.

Биопсия почки проведена у 30 детей:у 2 выявлены минимальные изменения клубочков,у 3 - ФСГС,ГН с фибропластической трансформацией обнаружен у 5 больных,мезангиопролиферативный ГН диагностирован у 14 детей и мезангиокапиллярный - у 6 обследованных. •■ ■

Контрольная группа представлена 12 практически здоровыми детьми того же возраста.

Исследование его субклассов и альбумина в крови и моче

проводилось методом радиальной иммунодиффуэии по Манчини(1965) с использованием моноспецифических антисывороток и стандартов,приготовленных в МНШ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики на ЭВМ.

Результаты исследований При ГН наблюдается изменение сывороточных концентраций исследуемых протеинов по сравнению с показателями, характерными для здоровых детей.

Уровень общего в крови здоровых детей составляет (по данным Киселевич О.К. 1994 г) в среднем 8.9+0.34 г/л, 1в<31 -7.46+0.69 г/л, 1£Б2 - 3.46+0.15 г/л, 1в03 -0.95+0.11 г/л, 1вВ4 -0.43+0.13 г/л и альбумина 35.7+2.11 г/л (по данным Вапцарова о со-авт.1978 г).

В активной стадии ГН (табл.1), сопровождающегося нефротическим синдромом у 80% обследованных, выявлено достоверное снижение со-

Содержание 1еБ, его субклассов и альбумина в крови при различных клинических формах ГН в зависимости от активности заболевания (г/л)

Таб. 1

группы исследуемых

1^6

1ев1

1^2

альбумин

активная стадия п=30

4.44+0.29

3.19+0.22|

2.39+0.19

4

0.29+0.02

4

0.13+0.02

15.79+1.18

—4

стадия частичной ремисии п=15

7.26+0.43 *

6.68+0.38 *

4.44+0.43

0.39+0.04 *

0.29+0.07| — *

37.4+2.24 *

полная ремиссия п=6

7.95+0.41

6.93+0.48

4.29+0.52

0.73+0.0?

0.38+0.05

38.3+2.73

активная стадия п=18

4.21+0.26 *

2.67+0.25 ~ *1

1.80+0.20

0.28+0.03

0.11+0.02

13.5 +1.26

4

стадия частичной ремиссии п=5

7.48+0.716

6.50 +0.55

4.50 +0.30

0.46+0.09

0.20+0.03

27.8 +2.79

активная стадия п=11

12.24+0.87 **.

8.51+0.53 * 1

8.50+0.88

0.97+0.09

0.56+0.18

32.0 +2.9

стадия частичной ремиссии п=10

10.21+0.44

6.14+0.29

5.77+0.50

0.72+0.13

0.48+0.12

35.9+3.57

активная стадия п=8

12.24+1.30

7.79+0.77

7.47+0.98

0.69+0.17

0.46+0.14

39.0+2.45

примечание: 1,2,3 - нефрогическая форма. 4,5 - вмешанная форма. 6,7 - гематурическая форма. 8 - - ГН.

** - р<0.05, *** - р<0.01, * - р<0.001

держания всех белков по сравнению с контрольной группой (р<0.01), особенно выраженное при смешанной форме заболевания.

Уровень снижения субклассов находился в прямой зависимости от содержания в крови общего 1бЗ как при нефротической (г= от +0.42 до +0.66), так и при смешанной форме ГН (г= от +0.48 -до +0.71), но не коррелировал с сывороточнымым уровнем альбумина.

При гематурической форме ГН и Г^А-нефропатии в активной стадии заболевания снижение сывороточного уровня белков не наблюдалось, напротив, выявлено достоверное увеличение в крови уровня общего 1еб. Наблюдалась также тенденция к увеличению сывороточного содержания 1^1. Концентрация 1£<33 оставалась в пределах нормальных показателей и при 1^А-ГН, и при гематурической форме ГН. Отмечалось небольшое повышение среднего уровня ЦОА, что возможно связано о сочетанием ГН о проявлениями аллергии (бронхиальная астма, пищевая аллергия, атопический дерматит) у ряда детей в этих группах.

Особенно интересным оказался факт достоверного увеличения концентрации в крови 2 субкласса отмеченного у 100% больных

как с 1£А-ГН, так и с гематурической формой ГН. Аналогичные данные были получены АисиЬиг1ег (1983 г) при 1^А-ГН и объяснены увеличением Т-хелперной активности-лимфоцитов у этих больных.

Установлена прямая тесная связь между содержанием в крови 1бБ2 и 1£А при ША-ГН (г=+0.87 ), и при гематурической форме ГН (г=+0.б7). Для других субклассов подобной зависимости не установлено. Не отмечено такой связи при нефротической и смешанной формах ГН.

При первичном ГН выявлена экскреция как общего так и его субклассов и .альбумина. В моче здоровых детей субклассы не об-

наружены.

Наличие экскреции альбумина выявлено в активной стадии у всех больных(табл.2), независимо от клинической формы, с существенной -разницей, однако, в количественном отношении: максимальный уровень -потери белка наблюдался у больных со смешанной формой ГН. При ГН,' проявляющемся гематурией, выведение альбумина не превышало 0.5± -0.09 г/сут, что достоверно ниже по сравнению с нефротической и смешанной формами (р<0.001).

Экскреция субклассов 1цв при различных клинических формах ГН не была одинаковой. ГН, проявляющийся нефротическим синдромом, сопровождался выделением с мочой всех субклассов Частота по-

тери субклассов у больных со смешанной формой ГН составила: для 1еБ1 - 77%, для 1^02 - 61%, для 1б®3 - 22%, для 1^04 - 28%, у больных с нефротической формой рзвнялзоь СООТВ8ТСТВ9ННО - 72* > 17%, 10% и 282.

Уровень экскреции и 1^62 был достоверно более высоким

при смешанной форме заболевания, по сравнению с нефротической формой (р<0.01)» Выведение 3 и 4 субклассов при смешанной и нефротической форме было практически одинаковым.

Установлено влияние артериальной гипертензии на характер распределения субклассов в крови и моче.У детей с ГН,проявляющемся нефротическим синдромом,гематурией и гипертонией уровень 1еБ1 в сыворотке крови был достоверно ниже (2,26+0,32 г/л),чем у детей с ГН,характеризующемся нефротическим синдромом и гематурией,но без артериальной гипертензии (р<0,01).Экскреция же всех субклассов с мочой у детей с гипертонией была выше,чем у больных с нормальным уровнем артериального давления (таблица 3).

N группы г-оледуемых 1^1 1£В2 1еез 1ей4 альбумин

А К Т нефротическая форма Мггап-Мтах п=29 0.35+0.05 0-0.98 0.25+0.11 0-1.6 0.03+0.01 0-0.52 0.21+0.05 0-0.98 2.50+0.29 0.34-6.5

л В н А Я смешанная форма Шйп-Мтах г.=18 0.72+0.12 0-1768 0.93+0.21 0-3.0 0.05+0.02 0-0729 0.19+0.07 0-0.98 3.20+0.33 1.7-5.2

С т А гематуричеокая форма Мтт-Мгпах п=11 0.17+0.05 0-0744 0 0 0.07+0.03 0-0.35 0.47+0.08 0.19-0.95

А И Я 1£А - ГН Мпип-Мтах п=29 выявлена у 1 ребенка = 0.58 0 0 0.06+0.02 0-0.47 0.50+0.09 0.15-1.0

р Е нефротическая форма Шйп-Шах п=18 0.08+0.02 0-0.32 0 0 0.19+0.07 0-0.9 0.34+0.08 0.1-1.2

м и с с и смешанная форма МтШ-Мтах п=5 выявлена у 1 ребенка = 0.28 0 0 выявлена у 1 ребенка = 0.13 0.61+0.13 0.28г1.05

л гематуричеокая форма МшШ-Мшах п=10 0.06+0.02 0-0724 0 0 0.06+0.02 0-0.25 0.09+0.02 0.19-0.95

примечание¡показатели достоверности различий признаков указаны в тексте

Таб. 3 Экск реция субклассов 103 с мочой у больных со смешанной формой в зависимости от уровня артериального давления

(г/сут.)

II N1 группы 1 | исследуемых и 1 1 -г ! 10З1 1 ( 1032 1 1 1033 1 1034 1 II я

II 1 || | нормальный 11(уровень АД II 1 п=8 и 1 ) 0.65+0.171 0.66+0.17| 0.03+0.01| II II 0.14+0.05Ц II л

II 1 I |артериальная 92|гипертония II .1 п=8 Л 1 | 0.87+0.171 | 1 1.44+0.32| — _и 0.08+0.021 ! II 1 0.28+0.10» I Ч

Р<0.05 Р<0.05 Р<0.05 Р<0.05 Нами не выявлено зависимости между уровнем снижения содержания субклассов 103 в крови и их экскрецией с мочой. Несмотря на то, что снижение концентрации субклассов 103 в крови наблюдается у подавляющего большинства больных с ГН, сопровождающимся нефротичес-ким синдромом, экскреция протеинов с мочой наблюдалась только у части больных: экскреция 1031 отсутствовала у 28%, 1032 - у 83%, 1033 у 90% и 1034 у 62% больных с нефротической формой ГН. Не наблюдалось также параллелизма между снижением концентрации субклассов 103 в крови с их выделением с мочой: у детей с наиболее низкими показателями субклассов 103 в крови потеря их с мочой могла отсутствовать, и, наоборот., при небольшом снижении содержания в крови какого-либо из белков, его выведение с мочой оказывалось до-

вольно значительным. Вероятно, полученная диссоциация показателей связана с возможной фиксацией в ткани почек определенных субклассов IgG, в результате чего при снижении их сывороточного уровня они не обнаруживаются в моче.Менее вероятны другие причины снижения сывороточной концентрации иммунных белков (снижение их синтеза или повышение катаболизма).

Гематурическая форма ГН и IgA-ГН, несмотря на отсутствие снижения содержания субклассов IgG в крови, сопровождались потерей с мочой IgGl и IgG4. Ни у одного ребенка в обеих группах не было установлено экскреции IgG2 и IgG3. В большинстве случаев при IgA-нефропатии выведения субклассов IgG не отмечалось: потеря IgGl Еыявленз только у 12% больных, IgG4 - у 25Z детей. При гематури-ческой форме ГН эксреция IgGl выявлялась чаще - у 54%, а экскреция IgG4 - у 27% детей. Средние показатели экскреции для IgGl и IgG4 при гематурической форме ГН были достоверно ниже, чем при ГН, проявляющемся нефротическим синдромом (р<0.01).

В стадии частичной клинике-лабораторной ремиссии наблюдалась тенденция к нормализации показателей содержания в крови всех исследуемых протеинов, а также уменьшение уровня их экскреции с мочой. ГН, сопровождающийся нефротическим синдромом, проявлялся нарастанием сывороточной концентрации протеинов, не достигающим, однако, показателей, характерных для .здоровых детей. Увеличение сывороточного уровня отдельных белков при нефротической и смешанной формах не было одинаковым. Как при нефротической, так и при смешанной ферме ГН отмечалось увеличение IgG, его субклассов и альбумина по ерзвнению с их содержанием в крови в активную стадию (р<0.05), но содержание общего IgG при нефротической форме было по-прежнему ниже контрольного уровня (р<0.01); в обеих группах ос-

тавалось сниженным по сравнению со здоровыми детьми и содержанке 1^03 (р<0.001). Концентрация же 1е62 в крови в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии при нефротической и смешанной формах оказалась выие"контрольного уровня (р<0.05).

Достоверное увеличение содержания 2 субкласса 1£8 наблюдалось - -и при гематурической форме ГН (р<0.001). В целом при гематуричес-кой форме ГН в стадии частичной .клинике-лабораторной ремиссии выявлено снижение содержания 103,, его 1 и 2 субкпассов по сравнению с активной стадией (р<0.05), уровни 1еБЗ, ЗеБ4 и альбумина оставались в пределах контрольных значений.

Среди субклассов обрашдет внимание характер изменении 1^62, содержание которого в крови повышено в активной стадии у больных с ГН, проявляющимся гематурией, сохраняется еьюоким в этой группе и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, а также превышает нормальные значения у больных с нефротическим синдромом при развитии частичной ремиссии заболевания. Полученные факты позволяют заключить, что при первичном ГН у детей имеет место или повышение синтеза 1г(32, иди снижение его катаболизма. Это в свою очередь может косвенно свидетельствовать о ведущзй роли именно этого субкласса в патогенезе заболевания. Подобное предположение высказывалось для - нефропатии (Аиои1иг1ег,1983). Нам впервые удалось показать первостепенную роль 1еЕ2 в генезе других форм первичного ГН.

При всех клинических формах ГН в стадии частичной клинико-ла-бораторной ремиссии продолжали экскретироваться 1 и 4 субклассы но реже, чем в активной стадии. При нефротической форме экскреция выявлена у 31% и 37Х больных соответственно, при смешанной форме оба субкласса выявлялись в моче только у 20% детей, при ге-

матурической форме и 1б(34 продолжали экскретироваться у 23% больных.

При всех клинических формах различия по сравнению с активной стадией оказались значимыми для 1^1: выведение его было достоверно более низким как у детей с нефротической формой (р<0.01), так и с гематурической формой ГН (р<0.05). Уровень экскреции 1^04 по сравнению с активной стадией заболевания практически не изменился. Потери с мочой 1вБ2 и 1е83 в стадии частичной ремиссии не было обнаружено ни у одного ребенка.

В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии при нефротической форме ГН показатели исследуемых протеинов в крови не отличались от контрольного уровня, экскреции их с мочой не обнаруживалось.

Анализ зависимости содержания белков в крови от морфологических изменений в ткани почек выявил наибольшее снижение их уровня у больных с меэангиокашшшрным ГН (1^-5.2+0.9 г/л, 1^1-3.37+ 0.7г/л, Iщ62-2.27+0.4г/л, 1е£33-0.41+0.01г/л, 1еб4-0.23+0.1г/л) и.ГН с фибропластической трансформацией( 3.58+0.4г/л, 2.32+0.35г/л, 2.21+ 0.35г/л,0.24+0.08г/л,0.14+0.05г/л соответсвенно).В моче при этих морфологических вариантах ГН обнаруживалась экскреция всех 4 субклассов потеря 1бВ1 при мезангиокапиллярном ГН была достоверно большей (0.73+0.20 г/сут), чем при фибропластическом ГН (0.43+-0.10 г/сут, р<0.05).

При мезангиопролиферативном ГН, проявляющемся гематурией, сывороточное содержание общего 1^0 (12.62+1.18 г/л) и (8.68+0.89 г/л)было выше контрольных значений (р<0.01) и показателей концентрации этих белков при других морфологических вариантах (р<0.001).

Мезангиопролиферативный ГН, сопровождающийся нефротическим синдромом, характеризовался снижением содержания в крови его субклассов и альбумина, однако, снижение было менее выражено, чем при мезангиокапиллярном ГН и ГН с фибропластической трансформацией, несмотря на одинаковую клиническую форму.

При мезангиопролиферативном ГН выявлена экскреция 1^31, 1^02 и 1&М. 1б03 в моче не обнаруживался. Таким образом, появление в моче 3 субкласса 1ё£3 может служить признаком наиболее неблагоприятных морфологических вариантов ГН - мезангиокапиллярного и фиброп-ластического.

Установлена обратная зависимость между содержанием субклассов ¡20 в крови и уровнем их потери с мочой при мезангиокапиллярном ГН и ГН с фибропластической трансформацией, составляя для 1^1 -г=-0.б2 и-0.49, для 1еБ2 - г=-0.39 и -0.69, для 1^63 - г=-0.83 и -0.73 соответственно. При мезангиопролиферативном ГН подобной связи не выявлено.

Процентное соотношение 1б61, 1е02, 1^03,1£(34 от общего содержания в сыворотке крови здоровых людей составляет соответственно; 66-70%,18-23%,7-8%,3-4%. При первичном ГН у детей,вне зависимости от клинико-морфологической формы и активности заболевания, наблюдается увеличение процентного соотношения 2 субкласса и

снижение процентного соотношения 1еВ1, 1ебЗ и 1еБ4 в общем распределении субклассов по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее демонстративно это выражено в активной стадии заболевания. При гема-турической форме процентное соотношение 1^62 в общем распределении оубклассов равнялось в среднем 45.1+2.7%, при 1еА-ГН - 44.5+3.5%, при нефротической форме 40.5+1.9%, при смешанной форме 39.3+3.2%.

Таким образом, несмотря на снижение абсолютного уровня содержа-

ния в крови IgG2 у больных о нефротическим синдромом в активной стадии, его процентное соотношение относительно других субклассов IgG является повышенным по сравнению о нормой и у этих больных, как и у больных о гематурией, что отличает этот субкласс IgG от других его субклассов и подтверждает его особенную роль в механизме развития ГН.

Синтез IgG2 достигает уровня, характерного для взрослых людей, значительно позже, чем синтез IgGl и IgG3, поэтому его процентное соотношение относительно других субклассов увеличивается с возрастом. При первичном ГН мы не наблюдали подобной зависимости: у всех детей в возрасте от 4 до 14 лет относительное содержание IgG2 в крови являлось повышенным.- Возможно, что повышенная антигенная стимуляция при ГН приводит ^увеличению синтеза этого субкпасса и ускорению его созревания.

Уровень сывороточных протеинов в крови и характер их экскреции с мочой зависел от щЩсшмтёЖности ГН. При длительности заболевания менее одного года, у больных с нефротической формой средние показатели в крови составляли: IgG=5.31+0.36 г/л, IgGl=4.24+0.28 г/л, IgG2=3.Q7+0.24 г/л, IgG3=0.35+0.Q4 г/л, IgG4=0.18+0.03 г/л , альбумин=19.1+1.29 г/л и были достоверно выше их уровня при ГН, продолжающемся более года: IgG=3.84+0.37 г/л (р<0.001), IgGl=2.73+0.19 (р<0.01), IgG2=l.99+0.22 (р<0.01), IgG3=0.22+0.Q2 (р<0.01), IgG4=Q.09+0.02 (р<0.01) и альбумин 13.87+1.56 (р<0.01). Следовательно, снижение концентрации исследуемых белков в динамике заболевания свидетельствует о хронизации ГН.

С увеличением времени от начала заболевания уровень потери протеинов о мочой нарастал. Экскреция IgGl при длительности ГН менее года у больных нефротической формой составляла в среднем 0.19+0.06

г/сут, при смешанной форме 0.94+0.18 г/сут, при длительности ГН более года потеря 1031 достигала 0.39+0.06 г/сут и 1.38+0.26 г/сут соответственно, (р<0.05). Экскреция 2 субкласса у детей с нефроти-ческой формой выявлялась только при хроническом ГН, при смешанной форме встречалась как у детей с. затяжным течением острого ГН (0.43+0.16 г/сут), так и при хроническом ГН (0.69+0.20 г/сут), однако, уровень потери 1032 при длительном течении заболевания был выше (р<0.05). Экскреция 1033 обнаруживалась только у детей с давностью процесса более 12 месяцев, независимо от клинической формы ГН." Экскреция' 1034 при различных сроках заболевания была практически одинаковой. Потеря альбумина с мочой была выше при давности ГН более года, составляя в среднем при нефротической форме 2.84+0.39 г/сут, при смешанной форме 3,2+0,5 г/сут,по сравнению с менее продолжительным сроком заболевания (1,45-0,23 г/л и 2,06-0,4 г/л, соответственно).

Таким образом, при увеличении продолжительности ГН с нефроти-ческш синдромом нарастает проницаемость клубочкового фильтра для белка. В литературе мы не встретили сведений о влиянии длительности первичного ГН на характер протеинурии.

.Нами установлена также зависимость содержания 103, его субклассов и альбумина в крови и моче от функционального состояния почек при ГН,сопровождающимся нефротическим синдромом.У больных с ограничением парциальных функций почек уровни всех протеинов в крови были достоверно ниже (р<0.05), а уровни их экскреции с мочой достоверно выше (р<0.05), чем у детей с сохранными функциями почек. Экскреция 1033 обнаруживалась только у больных со сниженными почечными функциями. Поскольку ухудшение функций почек обычно рассматривается как следствие прогрессировали ГН, полученная нами

разница показателей связана, вероятно, с нарастанием степени деструкции почечной ткани, что приводит к повышению экскреции с мочой сывороточных протеинов и снижению их уровня в крови.

. При 1гА-ГН и гематурической форме не выявлено влияния функционального состояния почек на содержание протеинов в сыворотке и их экскрецию с мочой.

Нами впервые установлено прогностическое значение уровня общего и его субклассов в отношении эффективности стероидной терапии. У детей с нефротической и смешанной формами ГН при наличии чувствительности к преднизолону уровень в крови общего 54+0,3 г/л), 1§Ш (3,43+0,24 г/л), 1^32(2,68+0,19 г/л) и 1^3(0,31+0,03 г/л) был достоверно выше, чем у стероидрезистентных больных (3,09+0,44г/л;2,11+0,22г/л;1,68+0,24г/л;0,19+0,03л/г, соответственно, р<0.01).Все больные о уровнем 1^81 ниже 1,5 г/л резистентны к стероидной терапии.

Экскреция альбумина, 1еВ1, 1^(32 у стероидрезистентных детей была достоверно выше, чем у стероидчувствигельных (р<0.02); кроме того, только у стероидрезистентных больных обнаруживалась потеря 1цСЗ с мочой.

Таким обрззом, нам удалось в клинических условиях продемонстрировать один из механизмов терапевтического действия цитотоксичес-ких препаратов-супрессию иммуноглобулинов¡содержание 1£б1,

1я62 и 1^03 в крови оказалось достоверно более низким при применении цитостатиков как при сравнении с детьми с одинаковой формой ГН и одинаковой степенью активности, лечившимися преднизолоном в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами (р<0.05), так и при сравнении с больными, не получавшими иммунооупреосивной терапии (р<0.05).

Отношение клиренсов общего и альбумина, характеризующее селективность протеинурии в отношении молекулярной массы, у детей с нефротической формой составляло в среднем 0.35+0.07 , у больных со смешанной формой 0.41+0.09,(р>0,05).Селективная по молекулярному весу лротеинурия чаще встречалась при нефротической форме (у 60% больных), чем при смешанной форме (у 37.5% больных). Неселектианая протеинурия была характерна для наиболее неблагоприятных морфологических вариантов ГН- для фибропластического и мезангиокапилляр-ного ГН.

Неселективная протеинурия совпадала со снижением парциальных функций почек.Все стероидчувствительные дети тлели селективную протеинурии,так как соотношение клиренсов и альбумина не превышало 0.25.

Учитывая, что 1^64 и 1ё<31 являются белками, имеющими одинаковую молекулярную масоу, но разные заряды, мы воспользовались соотношениями их клиренсов для суждения о заряде базальной мембраны клубочка. У всех детей с нефротической, смешанной и гемзтурической формой ГН соотношение клиренсов 1^04/1^1 превышало 1.0 и равнялось в среднем 29,5+8,51;36,03+2,02 и 5,7+1,5 - следовательно при всех формах первичного ГН преимущественно экскретируется отрицательно заряженный белок, что свидетельствует о снижении отрицательного заряда базальной мембраны клубочка.

Таким образом, установлено, что 1в0, его субклассы и альбумин участвуют в развитии ГН,их содержание в сыворотке крови и особенности экскреции с мочой отражают изменения в активности заболевания, зависят от продолжительности ГН,функционального состояния почек, клинико-морфологического варианта ГН .Наряду с патогенетической ролью и его субклассов,установлено большое прогностическое

значение изменений их уровня в крови я экскреции с мочой.

Одновременное исследование альбумина, и его субклассов в крови и моче,а также уникальность субклассов 1&а,состояшдя в их практически одинаковом молекулярном весе при разном электрическом заряде,расширяет наши представления о процессах,происходящих в почечной ткани при ГН.

Выводы: 1. При первичном ГН у детей наблюдается изменение содержания в крови его субклассов и альбумина, зависящее от клинической формы, активности и продолжительности заболевания, функционального состояния почек, морфологического варианта ГН, наличия артериальной гипертонии,что свидетельствует об участии этих белков в развитии ГН.

2. В активной стадии ГН, проявляющегося нефротическим синдромом, независимо от его морфологического типа, сывороточная концентрация 1ее и его субклассов снижается. Стадия частичной клиника-лабораторной ремиссии нефротического синдрома характеризуется тенденцией к нормализации показателей содержания общего его 1, 3, и 4 субклассов и сопровождается повышением уровня 1ц02 по сравнен™ с контрольным значением.

3. В активной стадии ГН, проявляющегося гематурией, в крови не выявляется снижения содержания исследуемых протеинов. Уровень общего и 1ц(32 значительно превышает уровень у здоровых детей. В стадии частичной ремиссии повышенное содержание 1е<32 сохраняется.

4. При первичном ГН у детей, независимо от клинико-морфологической формы и активности ГН, в крови выявляется уменьшение процентного соотношения 1^1, 1еСЗ, 1^04 и увеличение 1^2. Увеличение процентного соотношения 1^2 в общем распределении субклассов

свидетельствует о его гиперпродукции при первичном ГН у детей.

5. Цитотоксические препараты снижают продукцию субклассов

о чем свидетельствует их более низкое содержание в крови больных обследованных в условиях терапии хлорбутином и циклофосфамидом, ш сравнению о больными о одинаковой клинической формой и степень» активности ГН, не получавшими цитотокоичеоких препаратов.

6. Для первичного ГН у детей характерна потеря с мочой альбумина, и 1^04, независимо от клинической формы заболевания. ГН, проявляющийся нефротическим синдромом, сопровождается, кроме того, и потерей и

По мере увеличения длительности ГН, протекающего с нефротичес-ким синдромом, степень проницаемости клубочкового фильтра для белка нарастает.

7. Значительное снижение содержания субклассов 1^0 в крови и повышение их экскреции о мочой прогностически неблагоприятно как в отношении тяжести морфологического повреждения, так и в отношении эффективности стероидной терапии: максимальное снижение уровня всех субклассов ¡вБ и альбумина в крови, наибольший уровень их потери с мочой, экскреция о мочой 1^63 созпадаот со снижением парциальных функций почек, о фибропласгической трансформацией и мезан-гиокапиллярным ГН, со стероидрезистентностью.

8. Неоелективная (по молекулярному весу и по заряду) протеину-рия более свойственна смешанной форме, характерна для мезангиокз-пиллярного ГН и фибропластических изменений клубочков, совпадает со снижением функций почек и стероидрезистентностью.

Практические рекомендации: 1. Исследование ¡ей и его субклассов рекомендуется для прогнозирования хронизации ГН: при наблюдении за уровнем этих белков в крови в динамике , сохраняющееся их снижение

идетельствует о хронизации заболевания.

2. Характер изменений сывороточных концентраций и особенности ;скреции субклассов IgG с мочой могут быть дополнительными крите-ями в прогнозировании морфологических изменений в ткани почек и отсутсвии возможности проведения нефробиопсии.

3.Целесообразно использовать индекс СатегогГа для оценки степе-проницаемости гломерулярной баэальной мембраны для белка,а со-

ношение клиренсов IgG4 и 1031 для характеристики"селективности рядности".

4.Исследование 1031 в сыворотке крови рекомендуется для прогно-рования эффекта кортикостероидной Терапии - снижение концентра-и в крови 1 субкласса IgG до 1.5 г/л свидетельствует о резис-нтности больного к стероидной терапии..

5. Выявление в моче 3 субкласса IgG является прогностически благоприятным, т.к. обнаруживается при мезангиокапиллярном ГН и

с фибропластической трансформацией, совпадает с хроническим те-нием заболевания, ограничением функций почек, резистентностью к юкокортикоидной терапии. -

Список трудов, опубликованных по теме диссертации: 1.Уровень бклассов IgG в сыворотке крови и моче у детей с первичным ./тезисы 3 ежегодного международного нефрологического семинара/

Санкт-Петербург, май 1995. С - 25В (соавторы: Т.Б.Сенцова)

2.Характеристика заряда гломерулярной базальной мембраны по скреции субклассов IgG./тезис симпозиума"Физиология почки и вод-солевого обмена" г. Новосибирск, июнь 1995. С-76 (соавторы: В.Сергеева, Т.Б.Сенцова)

3.Субклассы IgG у детей с первичным хроническим ГН./ж- "Педи-рия"/ 1995. N 5, С-41-44 (соавторы: Т.В.Сергеева, Т.Б.Сенцова.)