Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности гуморального иммунитета при иммунодефицитах у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ 11ЛШУНОЛОГИИ

Г Г О 03

ч г-'М1 ЮР.З IIл правах рукописи

~ О 'пг-чх

КОНОПЛЯННИКОВА Юлия Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

У ДЕТЕЙ

14.00.3G — аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

/ _?

■ * /4

' \ - . ~ ' * , - , ^ ; . \ ^

Работа выполнена в Институте иммунологии Минздрава Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Л. Н. Хахалин, доктор медицинских наук Г. П. Герман.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор А. Г. Румянцев; доктор медицинских паук, профессор Б. В. Пинегин.

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится » . иОС/И^^^ф ■ ■ ■ г.

в « » часов на заседании специализированного совета Д 074.09.01 при Институте иммунологии Минздрава Российской Федерации по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Минздрава Российской Федерации.

Автореферат разослан «

года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

А. В. Колобов

- з -

1.1. Актуальность работы:

Первичная (наследственная и врожденная) иммунная недостаточность (ИН) является результатом генетически детерминированного или спровоцированного действием каких-либо повреждающих факторов нарушения сложного каскада иммунных реакций, приводящих к элиминации чужеродных агентов из организма.

К настоящему времени классификация ВОЗ "Первичные иммунодефицита человека" уже насчитывает более сорока охарактеризованных форм йммунодефицитных состояний (ИДС) как за счет описания вариантов "классических" форм, так и их уточнений ( Immunodeficiency Reviews, 1992). ^

Многие формы иммунной недостаточности сходны по клиническим проявлениям и некоторым привычным для оценки иммунного статуса лабораторным показателям. Более того, к одному и тому яе конечному результату - дефициту какого-либо эффектора иммунной системы - нередко приводят различные механизмы. Например, селективный дефицйт IgA мокет развиться как из-за неспособности В-клеток секретировать этот иммуноглобулин, так и в результате разрушения функционально полноценных сывороточных IgA анти-IgA антителами, относящимися к другим классам иммуноглобулинов ( чащэ IgG) ( Ferreira, 1988). Очевидно, что подходы к адекватной патогенетической терапии у таких больных, формально имеющих од- ну и ту те "селективную недостаточность IgA", будут различными.

• Эффекторное эвено гуморального иммунитета представляет собой группу антител, с изучения которых хронологически началось становление клинической иммунологии. Правильный подбор тестов для определения показателей гуморального иммунитета, знание динамики их становления и развития в норме, uo.w-r

значительно расширить наш представления о патогенезе огдель- , ных форм иммунной недостаточности, о связи гуморального и кле-,точного компонентов системы иммунитета и о их взаимном влия-

■ НИИ.

Так, например, известно, что одним иа первых рецепторов к иммуноглобулинам, появляющихся на В-клетках (стадия пре-В лимфоцита) является редепгор к IgD ÍLitbwlñS. , Zehr-В., 1987) . Следовательно, в некоторых случаях выявляемого глубокого '' .гуморального иммунодефицита, можно предполагать блок днффе-ренцировки B-клеток, в результате чего у носителя такого дефекта и не происходит синтез необходимого количества иммуноглобулинов. Однако, если в такой ситуации удается выявить 1 IgD, то говорить о высоком блоке созревания В-лимфоцитов не представляется возможным и в таком случае открываются, i по крайней мере теоретические, возможности, оказать ишу-.номодулируюадэе воздействие на' более-менее зрелую В-клетку, что в настоящее время осуществляется в экспериментах in vivo. Более того, после определения составляющих молекулу IgD

типов легких цепей и их соотношения, можно говорить о раз-• . * • личных степенях нарушения синтеза функционально полноценной

молекулы IgD (Wienands J. et al, 1991).

Известны варианты гуморальных дефиц;. ^в, при которых на

фоне клинической картины, свойственной этому виду патологии, у

больного определяется нормальный возрастной уровень IgG, что

раньше нередко ставило в тупик врачей и не могло быть объясне- •

но. Однако, при более детальном исследовании - определении

уровней и соотношения всех четырех субклассов IgG ~ у таких !

"загадочных больных" нередко обнаруживаются различные виды

нарушений в этой группе иммунохимических показателей (Lee M.L. . Mankarious S. et al., 1991).

Имея в виду вышеописанные нерешенные проблемы в области диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и обоснования иммунокоррекции первичных иммунодефицитов у детей, мы сформулировали цель и задачи исследования.

1.2. Цели и задачи исследования:

Целью настоящего исследования явилось изучение качественного и количественного распределения различных типов иммуноглобулинов (по классам, субклассам и типам) у детей с различными формами наиболее часто диагностируемых гуморальных иммунодефицитов и выяснение прогностической и диагностической ценности этих показателей.

В связи с этим перед нами были поставлены следующие задачи:

а) разработан тест-систему для иммуноферментного анализа по определению уровня IgD в сыворотке крови человека

б) Определить концентрации IgM, IgS, IgD, IgE и соотношение x/¿- цепей в сыворотке крови у здоровых детей различного возраста, у больных с различными формами гуморальных иммунодефицитов до и после проведенного лечения.

в) Определить аутоантитела к IgA в сыворотках здоровых и больных с различной степенью дефицита IgA'.

г) Дать характеристику препаратов, используемых для заместительной терапии, по уровню классов иммуноглобулинов и субклассов IgG.

д) Описать типичные для изученных форм первичных иммуно-

дефицитов клинико-иммунологические корреляции на основе новых лабораторных показателей.

' ' е) Дать оценку целесообразности расширит программы имму-

I

нологического обследования детей с клиническими признаками гуморального НДС, не подтвержденного стандартными исследованиями иммунного статуса.

1.3. Научная дазкана и теоретнчзсгая значимость работы:

Впервые в отечественной практике иммунологического обследования разработан и апробирован иммуиоферментный метод для определения ; .-»вня 1е Б.

Впервые при селективной недостаточности 1дА выявлена корреляция между инфекционной» аллергической, аутоиммунной формами заболевания и дисбалансом концентраций 1еМ, 6, О, Е, хара-актерными для каадого клинического варианта; в то же время ау--тоантитела встречаются при этих клинических формах с одинаковой частотой.

Впервые выявлено, что нарушение переключения с г на .а цепи молекулы 1д0 при переходе из 'мембранной в сывороточную формы не зависит от уровня общего ¡еО.

1.4. Практическая значимость работа.О

- Разработана тест-система для определения уровня 1вЭ в сыворотке крови и других биологических жидкостях человека методом иммуноферментного анализа (ВОС и ЗПР утверждены на заседании Ученого Совета МШШЭМ им. Г, К Габричевского 11.90г.).

- Метод определения уровня 1еЭ в сыворотке апробирован при исследовании сывороток больных на кафедре поликлинической пе-

- 7 -

диатрии 2 И0ЛГШ1 им. IL II Пирогова.

- Определен средний уровень и его колебания с вероятностью 95% 5 основных классов иммуноглобулинов и соотношения iС/А у здоровых- детей различных возрастных групп, что является необходимым условием для внедрения в практику клинических исследований количественного определения этих показателей.

- Разработана модификация метода радиальной иммунодиффузии для определения субклассов IgG человека и получены данные об Их распределении у больных с различными формами иммунодефицитов.

1. 5. Ошиганые ггожшэ1ЕШ, шдюет&гз на защиту.

1. При селективной недостаточности IgA существует связь между клиническими проявлениями и нарушениям!! гуморального звена.

2. Отличия в эффекте заместительной терапии у больных с ПГИГ и ОВИН связаны с различным уровнем нарушения регуляции иммунного ответа '

3. Количественная недостаточность изученных факторов гуморального -иммунитета не является причиной повышенной заболеваемости детей из группы частоболеющих.

Апробация диссертации состоялась 5 июля 1991г. на межлабораторной конференции Института иммунологии Минздрава СССР. Основные повжения, отражающие содержание работы, доложены на конференции молодых ученых Института иммунологии (Москва, 1988), на международной школе по иммунологии "Вопросы иммуноло-гии инфекционных болезней'Ч Лозанна, 1989).

Публикации. Результаты диссертации изложены в 2, статьях.

и б тезисах докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 12>£ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, полученных результатов и их обсуждения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована/£таблицаш и ^рисунками. Библиография включает источников, из которых /^иностранных,

2. Материалы и методь* 2.1. Штоды

• Определение уровней 1£ А^ ' б проводилось методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле агарозы по стандартной методике в нашей модификации с использованием поликдональных моноспецифических антисывороток ко всем классам иммуноглобулинов человека (пр-во НИМЭМ г.Нижний Новгород). В качестве стандарта в. каждом опыте использовалась смесь сывороток здоровых доноров, титрованная по стандарту' ВОЗ 67/97.

Определение субклассов иммуноглобулина О (1^0) проводилось

методом РИД в нашей модификации. В качестве антисывороток

»

использовали поликлональные моноспецифические антисыворотки, полученные при иммунизации кроликов электрофоретически очищенными миеломными белками человека различ!.;.'х субклассов (лаборатория гуморального иммунитета МНИИЭМ им. Г. Е Габричевского).

Дальнейшая очистка антисывороток проводилась методом аффинной хроматографии и на субкласс - специфических 1еЗ сорбентах, любезно предоставленных Б. Р. Немцовой ( Институт онкологии им. Герцена). Проверка специфичности проводилась в реак-

ции двойной преципитации по Охтерлони в геле агароэы с белками известной специфичности.

Уровень каждого субкласса в конкретном образце выражался в процентах от суммы абсолютного количества 4-х субклассов 1дгВ в дайной сыворотке.

Определение соотношения легких цепей иммуноглобулинов осуществлялось постановкой РИД с использованием антисывороток против различных типов иммуноглобулинов, разработанных в нашей лаборатории (Г. П. Герман дисс. докт. мед. наук).

Определение общего уровня иммуноглобулина Е (1§Е) проводилось в твердофазном варианте иммуноферментного анализа (ИФА). ..

В качестве антигена при сорбции.на твердую фазу использовались алти-антитела в концентрации 10 мкг/мл.

На основе этих же антител был приготовлен конъюгат с пе-роксидазой хрена, любезно предоставленный Т. С. Котовой (МНИИЭМ им. Г. а Габричевского).

Определение уровня 1еР. Проводилось методом ИФА. Из свежей сыворотки больного Б миеломой на.ультрагеле Ас22 был выделен иммунохимически чистый 1^0. Который использовали для иммунизации кроликов с целью получения антител для сорбции на твердой фазе. , В качестве референс-препарата использовали 1д0 фирмы "Зеуас" ЧСФР. '

Определение наличия антител к ¡бА! и ]дА2 проводи лось методом прямого ИФА. В качестве антигена для сорбции на твердой фазе использовали очищенные миеломные 1 и 2 суСклассов, любезно предоставленные Варламовой Е. КЗ. За диагностически значимый результат принимались показатели оптической плотности сыво-.-

роток больных, которые более чем на 2£отличались от показателей оптической плотности сывороток здоровых доноров. 2.2. Материалы:

I

В работе исследовались несколько серий иммуноглобулина для внутривенного введения - "Sandoglobulin" фирмы "Sandoz" (Швейцария), инативная плазма, в которых определяли уровень иммуноглобулинов А, М, G, а также процентное соотношение субклассов IgG.

3. Результаты и обсуждение получешшх результатов: 3.1. Характеристгаи. обсодовашши больных:

С целью выработки объективных критериев оценки факторов гуморального иммунитета, помимо детей с различными видами иммунной недостаточности, нами было обследовано 147 здоровых доноров в возрасте от 2 до 16 лет.

Для более адекватной оценки показателей больных, доноры

были разделены на возрастные группы: 2-5дет, 5-7, 7-10, 10-16

> г

лет. Каддая группа состояла из клинически здоровых детей,

обследование которым проводилось перед вакцинацией (АВДО, про-

• ■ <

тив полиомиелита, кори, паротита).

На основании клинических данных, результатов общеклинического обследования, а также рутинных им.9нохимических исследований (определение уровней IgA, М, G) наш выделено 4 группы пациентов, подлежащих более детальному клиническому и иммунрхи-мическому обследованию: дети с селективной недостаточностью IgA, пангипоиммуноглобулинемией (ПГИГ), общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН), часто болеющие.

Группа больных с селективной недостаточностью 1&А (СШвА) состояла из 36 человек. Среди обследованных больных мы выделили 3 ведущих сиыптомокомплекса: инфекционный (заболевания лор-органов и органов дыхания, инфекция ыочевыводящх путей), аутоиммунный (ревматоидный артрит, витилиго, склеродермия), аллергический (атопический дерматит, респираторный аллергоз, нейродермит, бронхиальная астма).

Анализ анамнестических данных показал, что отиты, острые пневмонии, рецидивирующие инфекции респираторного тракта, ато-пический дерматит и гнойная инфекция кожи являются наиболее часто ветречающимися дебютирующими заболеваниями (табл.1).

При оцешее состояния больного во время госпитализации чаще других - одним из ведущих клинических симптомов,являлся синусит, затем, по частоте встречаемости, следовали: синдром !/альабсорбции, эпдобронхэт, лнкфаденопйтия - под которой мы понимали полиадению, возникающую независимо от развития у ребенка респираторной или*других воспалительных заболеваний (табл.3) Из лабораторных показателей более чем у половины (двадцать два человека) больных отмечалась лимфодоггопения (количество лимфоцитов, в анализах периферической крови < 1,5 тыс в 1 мкл).

С диагнозом паигипоиммуноглобулинемия (ПГИГ) было обследовало двадцать семь детей, в группе общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) - пятнадцать человек.

. При анализе возраста,в котором дебютировали клинические проявления отмечено,что у детей с ПГИГ возраст колебался от двенадцати дней до двух лет семи мес. (средний - шесть мес. ),при ОВШ

заболевания дебютировали несколько поаже - 1мес. - 10 лет (средний возраст - 1г. Юмес.) (табл.1).

Заболевания, с которых начинались клинические проявления

•»

.били представлены следующими нааологическиии формами; у детей с ПГИГ - пневмониями, затем - инфекциями респираторного тракта, отитами, .гнойной инфекцией кожи. При ОБЩ у большинства детей дебютирующим заболеванием был бронхит, значительно реже - встречались инфекции верхних отделов респираторного тракта, и еше реже - пневмонии (табл. 1).

Таблица 1.

Наиболее часто встречавшиеся "дебютирующие" заболевай.....

группа инф. респ. тракта пневмония бронхит отит возраст дебюта средний возраст

СН 1гА 14 11 ■ 3 9. бнед. -Бл. 1г. •

ПГИГ . и 14 3 10 12дн-2г7м 6 мес.

ОВИН 5 4 ' 10 г' 2 1 мес. -Юл 1г. 10м

Учет клинической симптоматики, отмечавшейся в анамнеае, показал, что в группе ПГИГ,чаще всего дети перенооили синусит, затем (по частоте встречаемости) - бронхит, обострение хронической пневмонии, синдром мальабсорбции. острую пневмонию,

V

отит (табл.2).

У детей с ОВИН основные заболевания из анамнеза распределены несколько по-иному: наибольший удельный вес приходился на бронхит, после чего следует острая и хроническая пневмония, синдром мальабсорбции, синусит, отит (табл. 2).

Ыы видим, - что при ПГИГ происходит более бурное и разнообразное поражение всех слизистых оболочек, чем при ОВИН.

Таблица 2.

Наиболее часто встречающиеся ааболевания иа анамнеза

Нозологич. форма СИ IgA 1 ПГИГ 1 ОЁИн (количество случаев)

Бронхит 25 37 2D

6. пневмония 18 24 19

Хр. пневмония - 32 16

Отит 16 • 23 И

Синусит 14 43 13

инфекция кожи 23 - -

мальабсорбция 22 30 16

атопич. дерматит 13 - • -

Оценка состояния больных во время госпитализации представлена в табл. а

Таблица 3.

Наиболее часто встречавшиеся ааболевания из клинической симптоматики больных с различными видами ИН

Нозологическая форма СН IgA | ПГИГ | ОВИН (количество случаев)

Синусит 34 45 23

Эндобронхит 13 34 20

Лимфаденопатия 7 4 7

Лимфопения 22 16 7

Маль абсорбция 23 31 15

Хрон. пневмония ~ 27 12

Лимф, гипоплазия - 22 8

Отстав, физ. разв. ч " 30 12

В группу часто болеющих детей вошло 26 человек в возрао-те от 3-до 12 лет из них 17 мальчиков и 9 девоч-гк. • Сетлшим

критерием отбора пациента в эту группу была частота инфекционных заболеваний. У 13 иа 26 больных основную роль играли < ОРЗ. Сочетание клиники ОРЗ с рецидивирующими заболеваниями кожи и подкомой клетчатки (фурункулез, ячмени, нейродермит) - было отмечено в 3 случаях, изолированные проявлений: рецидивирующего фурункулеза и ячменей также в 3-х.случаях. Комбинация рецидивирующих ОРЗ и рецидивирующих заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии) наблюдалась у 4-х пациентов. У . двух детей ведущей клинической симптоматикой были рецидивирующие бронхиты и повторные пневмонии. Один ребенок страдал рецидивирующими ОРЗ, каждый ра? осложнявшимися инфекцией моче-.выводящих путей. . •

3.2. Иммугкшшкческна показатели здоровье: доноров приведены в таблице 4: •

Таблица 4.

Иммунохимические показатели здоровых доноров:

стат. параметры возраст детей (годы)

2-5 б - 7, 7-10 V 10 - 16

,1егА 1ем 1£ГА 12Г 13 44 1еЦ 515 7 1есз 1гА-. 1ям 1вв 1вА 1ем 1вй

• 2 ш п 76 6,6 19 112 12 903 49 966 45 152 15 15 81 5 979 56 241 16 69 1бё 10 1&43 45

х- средний уровень, ш- ошибка средней, п- количество исследований

3.3. Селективная недостаточность иыцушглобудода. А.

Как известно, разная степень снижения 1вА свидетельствует о разных формах селективной недостаточности этого иммуноглобулина В связи с чем мы выделили 2 группы больных - группу с частичным дефицитом 1гА при уровне > 10 мг X (7 детей, в ос*7 новном, в возрасте от 5 до 10 лет) и группу с полным дефици-

' - 15 -

'ОМ с уровнем IgA < 10 иг X (28 детей равномерно распределении по всем возрастным группам).

Нередгаз дефицит IgA сочетается с другими нарушениями в :истеме гуморального иммунитета

Изолированное повышение IgG отмечено в 9 сыворотках. Из шх в 6, кроме того, обнаружены различные нарушения в соотно-пении субклассов IgG. повышение IgG2, снижение' IgGl с одновременным снижением или отсутствием IgG4.

Б тех сыворотках, где уровень общего IgG оставался в пределах возрастных колебаний (23 образца), нарушения .со стороны-зубклассов били более разнообразными. ' •

Дисбаланс в соотношении субклассов IgG отмечался в 88% случаев (в 29 сыворотках та 33): чаще встречалось снижение IgG3 (16 образцов), реле lgGl (11) и IgG4 (9), и повышение IgG2 (12). У 8 больных один из субклассов- IgG отсутствовал. В 5 образцах это был дефицит IgG4.

Анализируя зависимость изменений уровня субклассов IgG от общего уровня IgG мы отметили, что нормальный или повышенный уровень IgG2 в 100Х случаев сочетался с повышенным уровнем общего IgGL Уровни IgGl и IgG3 играли менее значимую роль -( повышение отмечено в 70Х случаев). При нормальном уровне общего IgG вклад IgG2 также значителен (957. сывороток с нормальным или повышенным уровнем), однако, существенную роль также играло снижение (572) или отсутствие (8%) lgG3. Величины 1 и 4 субклассов ( 65 и 61Z соответственно) также значимы. Тем не менее, нельзя не учитывать число сывороток со снижен ным IgGl - 38Х и IgG4 - '32%.

В 18 (38Х) сыворотка« нами выявлено сочетавшееся с этим

основным иммунохимическим дефектом изменение уровня IgM в И из них обнаружены различные варианты дисбаланса субклассов IgG вплоть до полного отсутствия одного из них в сыворотке крови. Очень важно, что уровень общего IgG при этом оставалс нормальным. • •

Анализ уровней IgD во всех клинических подгруппах обслед ванных больных с CHIgA показал, что снижение концентраций эт го иммуноглобулина наблюдается во всех из них с одинаков частотой. Единственная клиническая группа, в которой мы выяв ли повышенный уровень этого белка - аутоиммунные заболевали Этот феномен может стать прогностическим критерием предрасп ложанности к развитию аутоиммунных заболеваний у детей с с лективной недостаточностью иммуноглобулина А.

Вероятно, однако, что только этим значение установление го повышения уровня IgD fee исчерпывается. Это вытекает и коррелятивных связей иммуиохимических показателей, получен ных нами: несмотря на го, что среди больных с аутоиммунно патологией 6 сывороток (из 10) принадлежали детям с так назы ваемым "полным дефицитом IgA", его уровень при той патологи был достоверно выше, чем в сыворотках детей с.инфекционной> аллергической патологией. Такой же вывод можно сделать и п уровням IgD и IgE. Интересн заметить, что уровень IgE больных с превалирующей аллергической симптоматикой (в сред нем по группе) был достоверно ниже, чем у больных с аутоим мул: ими заболеваниями.(449 и 654,6 кЕ/л соответственно). Са мый высокий уровень IgD был зафиксирован у детей аутоиммунной патологией, самый низкий - с аллергической (5, и 1,27 мгХ). В то же Бремя, сравнив средние значения уровне If.'M if IgG мы видны прямо противоположные результаты.

' - 17 -

Если проанализировать последовательность, в которой на поверхности В-лимфоцитов возникают иммуноглобулиновые рецепторы < 1е0+ 1дМ, 1гЕ, 1кА), то шжно обнаружить очевидную связь

между увеличением синтеза одного класса иммуноглобулинов и' снижением другого, происходящее попарно. С учетом хорошо известных данных по онтогенезу В-лимфорцитов и классов иммуноглобулинов, эту тенденцию в обобщенной форме' можно выразить так: в каждый определенный момент развития и функционирования В-лимфоцита,- на его поверхности находится определенное количество иммуноглобулиновых рецепторов, независимо от их изоти-пической принадлежности. Естественно такла отметить, что происходит компенсаторное увеличение синтеза того настила, который находится в "паре" со сшиешгш изотилом иммуноглобулинов на данной стадии развития В-лимфоцита

У больных с аутоиммунной патологией /ровни-1ег А,Х),Е были достоверно выше, чем в сыворотках детей с инфекционной и ал лергической патологией; уровни 1еЫ и несколько ниже, чем в других подгруппах.

•, Таблица Б.

Зависимость показателей гуморального иммунитета от клинических проявлений СН 1§А

клинические проявления стат. параметры 1е а | м | 1г в | о ( иг % > 1г е кЕ/л Л уол. ед

инфекцион. п-30 5 ш 5,3 1,1 206,3 31,5 1723 139 2.7 0,8 222,3 66,3 1,02 0,06

эллергич. п-14 т 1.2 1,2 207,5 42,7 1844 130 1.Й? 0,8 449 140 (Ш 0,04

аутоиммун. п-10 В т. 12,4 5,0 153,2 28 1620 216 Б,1 2,8 654,6 265 1.1 0,16

При ведущей аллергической патологии мы отметили сочеуанное

• снижение уровней Ig D и IgA на фоне компенсаторно повышенных /ровней IgM и IgG.

Дети с инфекционной патологией занимали промежуточное положение по степени измененности лшгазателей (табл. 5).

' В группе больных с СИ IgA помимо преобладания фенотипа риакого .IgD, выявлено еще одно изменение в функционировании системы IgD: нарушение переключения с е на Л цепи при переходе из мембранной формы в сывороточную, по нашим данным, не . зависимо от уровня общего IgD в сыворотке. Исходя из расположения локусов генов тяжелых цепей на 14 хромосоме,, можно, по нашему мнению, говорить об одновременном наличии у детей с CHIgA сочетающихся друг с другом, но не зависящих друг от друга дефектов в системе продукции иммуноглобулинов . у больных о СН IgA: снижение продукции IgA, преобладание фенотипа низкого IgD и нарушенйе переключения синтеза IgDx на IgDi тип молекул.

Кроме описанных имунохимических показателей в агой жа группе мы определяли весью специфичный для данного иммунного

дефекта фактор -' аутоантитеда к IgA.

<

Антитела против первого субкласса IgA выявлены у. четырех больных с полным дефицитом IgA. В клинической картине у всех ведущей была инфекционная симпт. .латика Антитела против 1«А2 определены у троих пациентов с полным и у двух с частичным дефицитом IgA. Оба пациента с частичным дефицитом страдали аутои:.. /иной патологией! У каддого из троих детей с полным дефицитом IgA была "своя" клиническая картина - аутоимунная, аллергическая и инфекционная. И, наконец, больные у которых были выявлены классоспецифические антитела (анги-IgA 1+2) от-

I

носились как к группе полного (21 сыворотка) так и частичного

' - 19 -

1 сыворотки) 1?А дефицита. У детей с частичным дефицитом аблгадалась следующая клиническая симптоматика - по одному эбенку из группы аллергических и инфекционных заболеваний и человега с аутоиммунной симптоматикой (табл. 6).

Таблица б.

Зависимость глубины IgA дефицита от наличия аутоантител.

ВИД IgA дефицита кол-во сывороток анти-IgA 1 анти-IgA 2 анти-IgA 1 + г нет антител

полный 35 4 3 21 • .8

частичн. , 7 - 2 4 1

всего: 43 " 4 5 25 ! 9

Больным с СН IgA, находившемся в отделении ИДС у детей,

роводилась следующая терапия: а) иммуномодулирующая - в эту

руппу вошли та сне препараты как миедопид, нуклеинат натрия,

ималин, диуцифон; б) симптоматическая - куда можно отнести

зстиую терапию атопического дерматита, средства, применяемые

яя лечения больных с различными нарушениями функции желудоч-

э-кишечного тракта, а таете препараты, пользовавшиеся для

эчения синуситов (физиотерапия, капли в нос, орошение зева,

Зработка миндалин и пр.)'; -в)' антибактериальную, назначавшуюся-

случае обострения очагов хронической инфекции или острого

аболевания, требовавшего йспйльзования таких препаратов. ; ':::' : иг 1 Заместительная терапия;(в любом из известных ее видов) в

анной группе больных не использовалась ни в одном случае. У

сех'больных, поступивших в отделение с клиническими проявле-

иями дефицита IgA, после проведенного лечения наступило ш"»

упирование клинической симптоматики, или смягчение течения

аболевания. Ни у одного больного достоверно и значимо не

вступило изменения уровня IgA.

- 20 -

Если провести анализ основных иммунохимических покаагеле. вне зависимости от применявшейся терапии, становится очевид ным, что у большинства больных, которым проводилось лечена

* I

миелопидом (8 человек), уровень увеличился: 7 больных средняя величина - 0,35; у больных, получавших лечение другим1, препаратами (4 человека) уровень этого иммуноглобулина, ] среднем по группе, снижался средняя величина - 0,53. Приведенные р,- иичия являются достоверными. •

3.4. Больные с дефицитом идоузюглобулшшв и, б и Д.

При сравнении возраста начала заболевания мы уже упомина ли, что симптоматика в группе ПГИГ начинает проявляться значи телыю раньше, чем в группе ОВИН. Из-за раннего дебюта (как правило это достаточно тяжелые заболевания - пневмонии, гной ные отиты), частых обострений, ранней хронизации в Группе I- И Г чаще, чем в группе ОВИН дети отстают в физическом развитии (61 и 48% соответственно).

Оценивая показатели гемограмм у этих пациентов мы видим, что нарушения у детей с ПГИГ носят менее выраженный и глубо кий характер, чем у пациентов с ОВИН. В группе ПГ^г наиболее выражг'-.чыми нарушениями были лейкоцитоз и лимфоцитопения (18, 8% и 31% соответственно). У детей с ОВИН преобладающими нарушениями были лимфоцитопения (297;), нейтропения (21%), лейкопения (12,5%). Такие изменения указывают, по нашему мнению, на более тяжелые нарушения у больных с ОВИН -не только на уровне Факторов гуморального иммунитета, но и на уровне системы к(.огетв. рения с вовлечением практически всех ростков.

После детального описания динамики всех иммунохимических показателей в каждой группе отдельно, приведем обобщенные ре эультаты по уровням и соотношению субклассов у больных с

' - 21 -

1ВИЫ преобладало нормальное или повышэыноо содержание во«* уйклассов, кроме 1^61 - его значения были,лииясош (37,Б%) да нормальны (50%). В группе ПП1Г нарушения носили йоля азнообразиый характер: в уровне 1^61 преобладало снижение ли нормальная концентрация (32* и 41% соответственно) , 1^62 53% случаев соответствовал нормальным значениям; 1^63 в 41% ывороток отсутствовал и в 30% бил повышел. ' Со стороны 3^64 раобладающим нарушением'было его ловншвнив - в 41$ ■ сывороток днако, отсутствие в сыворотка также встречалось в значитесь-ой доле образцов - 37^. . •!

Заместительная торзпия натьвноЗ плазмоД п группе ПГ,1Г аэвята адетмш в уровня* - увеличилось котачоотво сшю-оток со окаянном и отсутствием отого ».тауноглобулииа, В руппе ОВИН такие изменения не вштлэш. Напротив, провэдон-эе леченле благотворно скааалось иа секретирунпей. функции -лимфоцитов, что выразилось в увадичении количества сывороток-нормальным уровнем до лечения и 87,5% после тера-

ш) и соответственно уменьшилось количество сывороток со «таенным уровнем - 17,41 до лечения и 12,5$ после тера-

1И.

Подведя предварительный итог полученным результатам мож-> сказать, что у больных с 0В!ГН выявленные нарушим свиде-¡льствуат о достаточно глубоких изменениях не столько на иичественном уровне (уровень иммуноглобулинов сыворотки юви) сколько на качественном - нарушения, предположительно, жализуются на уровне клетои-проягаоствешшц. Это предположи о подтверждается и сочетаниями гематологическими наруше-тми и отсутствием из**внвиа4 как на уровне так н в соотноше-

■ щш субклассов IgG, что говорит о функциональной полноценности конкретной В-клетки, секретирующей данные молекулы. Еще одним доказательствам высказанного предположения является хороший эффект проводимой терапии - помимо клинического улучшениями при одной схеме терапии не наступило ухудшения со стороны количественных показателей гуморального иммунитета, напротив, у большинства больных произошло увеличение сниженных до терапии показателей.

У больных с ПГИГ, напротив, значительно меньшую роль игра ют сочеташше изменения в других системах (в частности системе кроветворения). Отмечаются выраженные нарушения соотношении субклассов IgG, что косвенно может свидетельства вать о нарушениях, возникающих при синтезе молекул различна субклассов.

Высокая чувствительность факторов гуморального иммунитет к проводимой терапии также позволяет подтвердить предположен« о том,что у детей с агаммаглобулинемией основным повреждение компонентом иммунной системы является синтетическая и секрети рувшдя функция В-лимфоцитов.

3.5. Иымунохнмический статус чаетободевднх детей.

Все показатели иммунохимичееких исследований сравнивались

с возрастной и региональной нормами.

В итоге обследования состояния гуморального звена детей повышенной заболеваемостью банальными инфекциями, можно пре; положить следующее: среди большинства сывороток (24 образца) половине (12 50%.) все определявшиеся потсазатели соответствс вали возрастным нормам. В остальных 12 мы выявили крайне мозг ичные нарушения. При этом нам не удалось выявить зависимое между изменениями концентрации того или иного ишуноглобулш

' - 23 -

л характером заболевания ребенка. Лишь единственный факт, по вашему мнению, требует дальнейшего изучения. Две сыворотки со значительно повышенным уровнем JgD принадлежали детям первой возрастной группы. Оба пациента страдали рецидивирующей инфек--даей респираторного тракта. Принимая во внимание результаты им-иунохимического статуса детей с различными клиническими проявлениями селективной недостаточности (СИ IgA), а именно - повышенный уровень leD у детей е аутоиммунной патологией ■ .(2 и 3 группы), мы рекомендуем проводить более тщательное наблюдение за часто болеющим! деты.« с повышенным уровнем начала

своевременного специфического лечения при трансформации клинической симптоматики в сторону аутоишунного процесс^.

Остальные единичные изменения, отмеченные нами у детей этой группы в показателях щуунохимического статуса не выходят за рамки аналогичных отклонений в группе здоровых доноров. Эти нарушения не могут, со лзшэму мнению, являться причиной или быть следствием ловадзенной заболеваемости. Вероятнее всего, основой отмеченных изменений являются регу-ляторные нарушения, лежааде за пределами прбцессов собственно синтеза и секреции антител В-янифощгтат.

ВЫВОДЫ:

1. Разработаны и внедрены в практику иммунологического обследования больных отечественна? ?еет-систеш для определения уровней субклассов IgS (мегоя радиальной иммунодиффузии) и уровня общего IgO (имыунофершнтный анализ). ,

2. Установлено, «то для уточнения формы и патогенеза rj -ральных иммунодефицитов необходимо оценивать не только концентрацию сывороточных иммуноглобулинов Ig А, М, G, Е, но и соотношение субклассов ,IgS, легких цепей иммуноглобулинов,

- 24 -

уровня аутоантител к IgA и концентрацию IgD.

3. При селективной недостаточности IgA выявлена корреляция между инфекционной, аллергической, аутоиммунной формами заболевания и дисбалансом концентраций IgM, G, D, Е, характерными для каждого клинического варианта; в то же время ау-тоантител'а к Ig А встречаются при этих клинических формах с одинаковой частотой.

4. У детей с селективной недостаточностью IgA достоверно . чаще, чем у здоровых, встречается снижение уровня IgD, а также нарушение физиологически нормального переключения IgDx на IgD 1, что свидетельствует о полигенности данного варианта НДС.

б. Показан более "высокий" уровень нарушений регуляции иммунного ответа при обдай вариабельной иммунной недостаточности по сравнению с лангипоиммуноглобулинемией (ПГИГ)- У детей с ПГИГ основным нарушением является дисбаланс факторов гуморального иммунитета

6. Заместительная терапия нативной плазмой, содержащей в себе IgA.M, 6 у детей с ПГИГ приводит к снижению концентрации IgD.

7. Повышенная заболеваемость детей из группы часто болеющих непосредственно не связана с количественной недостаточностью изучавшихся показателей гуморального иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEUS ДИССЕРТАЦИИ:

1. Иммунологическая недостаточность с необычным ответом на В1 ус Эштейна-Барр. В сб. • Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы иммунологии. Иммунодефициты и иммунокоррек-ция". - Владивосток, 1937,.'в соавт. с Порховатым С. Я. г 2. IgG антитела к IgAl и fgA2 при избирательном дефиците

- 25 -

IgA и их связь с клиническими особенностями заболевания. В :б. Всесоюзной конференции молодых ученых, Самарканд, 1989 в зоавт. с Герман Г. IL , Хахапиным Л. Н.

3. Динамика иммунохимических показателей у больных с ги-гаиммуноглобулинемией на фоне заместительной терапии. В сб. . трудов МНИИЗМ им. Г. Е Габричевского, Москва, 1989 в соавт. с Готовой Т.С. .Ярцевым М.Е , Гомес Л. А. , Хахалиным Л. К

4. Некоторые аспекты иммунохимичеекого статуса больных с 'ипоиммуноглобулинемией. В сб. Всесоюзной школы молодых учена, Одесса* 1989

5. Определение количества иммуноглобулина D в сыворотке геловека методом иммуноферментного анализа - Иммунология, 1990, N. б, с. 66-68, в соавт. с Котовой Т. С., Герман Г. П.

6. Уровень иммуноглобулина D у больных с селективной не-юстаточностью иммуноглобулина А. В сб. 1-го съезда белорусс-сих иммунологов. Минск, 1990

7. Уровни и структура иммуноглобулина D у больных с се-юктивной недостаточностью IgA. В сб. 8-го международного сонгресса по иммунологии. Будапешт, 1992, в'соавт. с Котовой

С., Варламовой Е. Ю.

8. Иммунохимический статус частоболеющих детей.- Вопр. 1храны мате2©гства и датства,з • печати в соа^с Калашниковой Г. I, Герман Г. IL , Котовой Т. С.