Динамика развития атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста

Буриев, Бахтиёр Бурхонбоевич

Диссертации по медицине → Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Динамика развития атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Буриев, Бахтиёр Бурхонбоевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика развития атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста

00461090"

На правах рукописи

Бурцев Бахтиёр Бурхонбоевич

Динамика развития атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста

14.03.09. — Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Москва-2010г.

004610007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Ненашева Наталья Михайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Пампура Александр Николаевич. Доктор медицинских наук Курбачева Оксана Михайловна.

Ведущая организация: ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия.

Защита состоится 2010г. в

на

Заседании диссертационного совета Д.208.071.04 При ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования по адресу 123995, г. Москва, Баррикадная ул., д. 2/1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «/2010 года

Ученый секретарь диссертационного

Совета, доктор медицинских наук В.Т. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человечества. На сегодняшний день во всем мире более 300 млн. человек страдает БА. По прогнозу некоторых аналитических исследований к 2025 году, БА может развиться дополнительно у 100-150 млн. человек.

Нередки случаи физиологической ремиссии БА у подростков, что может быть связано с возрастным снижением продукции IgE у этой категории пациентов. Диагностика бронхиальной астмы у лиц подросткового возраста является одной из наиболее важных проблем аллергологии и пульмонологии, что особенно актуально для юношей.

Особенности естественного течения заболевания у этого контингента лиц, частые и длительные периоды ремиссии заболевания, представляют определенные трудности в плане диагностики и терапии БА. Большинство эпидемиологических исследований демонстрируют развитие клинической ремиссии БАу 80% пациентов в возрасте между 10 и 20 годами.

Однако дальнейшая динамика развития заболевания у этих пациентов на сегодняшний день остается малоизученной. Неизвестен процент лиц, развивших длительную ремиссию БА, после так называемой физиологической ремиссии. Не исследована зависимость формирования ремиссии БА от проводимой терапии, изменений в спектре сенсибилизации к аллергенам, функции дыхания и бронхиальной реактив-

ности. Остаются неизвестными факторы, ассоциированные с прогрессивным течением БА.

В связи с вышеизложенным, большой интерес представляет ретроспективное изучение течения БА и выявление факторов, влияющих на прогрессирование БА у подростков и лиц молодого возраста мужского пола.

Цель исследования. Изучить особенности течения атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста мужского пола за 10 - летний период и выявить факторы, связанные с прогрессированием заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести клинико - функциональную оценку БА у лиц молодого возраста мужского пола и сравнить ее с результатами анализа историй болезней этих пациентов за 1997 -1998 гг.

2. Разработать вопросник ретроспективной оценки течения БА, доказать его валидность и возможность прогностического применения.

3. Провести анализ течения Б А за 10-летний период у выбранной категории пациентов и выявить факторы, влияющие на изменения степени тяжести и течение БА.

4. Оценить степень контроля БА у больных с помощью клинико-функциональных параметров и маркеров воспаления (уровень БГР, Ж)ех) и изучить взаимосвязь различных параметров контроля Б А.

Научная новизна. На основании ретроспективного, клинико-функ-ционального и специфического аллергологического обследования выявлено усугубление степени тяжести атопической Б А за 10-летний период у 31,1% больных мужского пола молодого возраста.

Выявлены факторы, ассоциированные с прогрессированием Б А у лиц молодого возраста мужского пола: отягощенная наследственность по БА и/или атопии; наличие персистирующей формы аллергического ринита; наличие не респираторных проявлений аллергии; расширение спектра клинически значимых аллергенов и снижение ОФВ1.

Разработан вопросник по оценке течения Б А за 10-летний период, доказана его валидность (достоверность) и прогностическое значение для оценки дальнейшего течения БА.

Показана высокая информативность АСТ-теста для самоконтроля БА у лиц молодого возраста мужского пола.

Обоснована целесообразность измерения показателя N0 в выдыхаемом воздухе наряду с другими объективными показателями контроля БА (ОФВь уровень БГР) с целью мониторирования интенсивности воспаления в нижних дыхательных путях и поддержания контроля симптомов БА.

Практическая значимость. Выявлено, что у одной трети лиц молодого возраста мужского пола, страдающих атопической Б А, за 10-летний период отмечается прогрессирование БА.

Выявление факторов, значимо влияющих на прогрессирование тяжести БА у этой категории пациентов (отягощенная наследственность по БА и/или атопии; наличие персистирующей формы аллергического ринита; наличие не респираторных проявлений аллергии; расширение спектра клинически значимых аллергенов и снижение ОФВ]), позволит конкретизировать меры вторичной профилактики астмы и аллергии.

Доказана возможность прогностического применения разработанного вопросника по оценке течения БА: шанс усугубления степени тяжести БА наиболее вероятен при сумме баллов >10 (р=0,02) за предыдущий год.

Показана целесообразность комплексной оценки контроля БА, включающей клинические, функциональные показатели, субъективную оценку пациента (АСТ-тест) и маркеры воспаления (N0 в выдыхаемом воздухе; степень БГР).

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы аллергологического отделения ГКБ №52 и поликлинического консультативного аллергологического центра на базе ГКБ №52 г. Москвы, а также включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий на кафедре клинической аллергологии РМАПО. Личный вклад автора. Автором лично проводился анализ всех 597 историй болезни пациентов мужского пола, страдающих БА и обследованных для верификации диагноза в 1997-98гг в аллергологическом отделении ГКБ №52. Автором, совместно с Ненашевой Н.М., разработан и апробирован вопросник по анализу течения бронхиальной астмы за прошедшие 10 лет и 1 год, который имеет большое практическое значение для выявления больных с прогрессивным течением заболевания. Автором лично проводилось клиническое, функциональное, специфическое аллергологическое обследование, а также анкетирование

всех больных, приглашенных для участия в настоящем исследовании. Автором проводился статистический анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов мужского пола молодого возраста доминирует атопическая форма БА легкой степени тяжести. У 31,1% пациентов за 10-ти летний период отмечается трансформация легких форм в более тяжелые формы БА, у остальных (68,9%) течение БА не меняется или становится более легким у (5,4%).

2. Отягощенная наследственность по БА и/или атопии, наличие персистирующей формы аллергического ринита, наличие не респираторных проявлений аллергии, расширение спектра клинически значимых аллергенов и снижение ОФЕ^являются неблагоприятными прогностическими факторами для ухудшения течение БА.

3. Разработанный нами вопросник позволяет объективно оценить течение БА за 10-летний период у больных молодого возраста мужского пола с БА. Возможно прогностическое применение этого вопросника при оценке течения БА за 1 год: шанс усугубления степени тяжести Б А наиболее вероятен при сумме баллов >10.

4. Оксид азота в выдыхаемом воздухе является одним из важных маркеров при атопической БА и по возможности должен быть учтен для объективной оценки уровня контроля БА.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции кафедры клинической аллергологии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников Городской клинической больницы №52 г. Москвы (24.05.2010г.).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 работы в изданиях рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, иллюстрирована 15 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 232 источников литературы, из которых 87 - в Российской и 145 - в зарубежной печати.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящей работы явились: результаты обследования 74 пациентов мужского пола в возрасте от 26 до 32 лет с верифицированным диагнозом БА в 1997-98гг., и результатов ретроспективного анализа 597 историй болезней больных мужского пола призывного возраста прошедших комплексное обследование по поводу БА в ГКБ №52 в 1997-98 гг.

Исследование проводилось на кафедре клинической аллергологии РМАПО, в аллергологическом отделении и консультативной поликлинике ГКБ №52.

Содержание работы

Общая характеристика обследованных больных

Было проанализировано 597 истории болезней пациентов мужского пола в возрасте 16-24 (М=17,4 (СО 1,5 лет), с верифицированным диагнозом бронхиальная астма (БА) в 1997-98 гг. Были приглашены пройти повторное обследование через 10 лет 397 пациентов. Согласились и приняли участие в исследовании 74 пациента в возрасте 26-32 лет (М=28,4 (СО 1,5)). Был проведен сравнительный анализ историй болезней этих пациентов от 1997-98гг. и результатов повторного обследования через 10 лет (в 2007-08гг.). Критерии включения в исследование:

1. Лица мужского пола с верифицированным диагнозом БА в 199798гг.

2. Доказанная сенсибилизация к неинфекционным аллергенам

3. Информированное согласие на повторное обследование по Б А

4. Возраст от 26 до 33 лет.

5. Атопическая и смешанная (атопическая и не атопическая) формы БА.

6. Фаза ремиссии БА.

Критерии исключения из исследования:

1. Пациенты с неагопической формой БА.

2. Обострение БА на момент проведения исследования.

3. Перенесенные вирусные и инфекционные заболевания респираторного тракта в течение 3-6 недель перед исследованием.

4. Обострение сопутствующих хронических заболеваний в период проведения исследования.

Методы исследования

1. Общеклиническое обследование включало оценку физикального статуса пациента, проведение стандартных лабораторно инструментальных методов обследования.

2. Специфическое аллергологическое обследование включало: сбор аллергологического анамнеза; постановку кожных проб с неинфекционными аллергенами; проведение провокационных (назальных) тестов с аллергенами.

3. Функциональные методы. Для изучения функции внешнего дыхания (ФВД) использовали спирометрию. Исследование проводили на аппарате фирмы «Jaeger» Master Screen Lab. Процедуру проводили согласно протоколу «Стандартизация легочных функциональных тестов» Европейского респираторного общества. Проба на обратимость бронхиальной обструкции, выполнялась согласно тем же стандартам и считалась положительной в случае увеличения ОФВ1 более чем на 12%.

Для определения порога неспецифической бронхиальной гиперреактивности (БГР) проводился тест с метахолином (Acetyl-JÎ-methycholine chloride, SIGMA).B тесте применяли дозовый метод с помощью компрессорного небулайзера фирмы «Пари». Тест выполнялся в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества с разными концентрациями раствора метахолина (0,03; 0,06; 0,12; 0,25; 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 мг/мл). Тест считался положительным при снижении ОФВ^т 20% от базового значения и концентрация раствора метахолина приведшая к такому снижению считался пороговой концентрацией (ПК20). Уровень БГР оценивали по следующим критериям: ПК20 метахолина равная 0,03-0,124мг/мл - высокая степень БГР, 0,125 - 1,99мг/мл - средняя степень БГР, а 2,00 - 7,99мг/мл - легкую степень БГР. ПК2о>8,ООмг/мл - норма.

4. Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex). Измерения оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) производили с помощью портативного прибора NIOXM1NO; Aerocrine АВ, производства Швеции. Прибор рекомендован к применению Европейским респираторным и Американским торакальным обществами. Прибор функционирует на основании электрохимического анализа выдыхаемого воздуха. Пределы измерения NOex данного прибора колеблется от 5 до 300 ppb, аналитическая и клиническая точность измерений составляет

< 3 ррЬ при уровне Шех< 30 ррЬ и < 10%, при МЭех > 30 ррЬ. В качестве контрольной группы было обследовано 7 здоровых лиц (4 мужчин и 3 женщины). Уровень N0 у них составил Ме=10; 5-47 ррЬ.

5. Лабораторные методы. Уровень общего ^Е в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов «^Е общий-ИФА-БЕСТ», производства компании Век-тор-Бест в соответствии с инструкцией производителя. Анализы производили в клинико-диагностической лаборатории ГКБ №52 г. Москвы. Нормальные показатели общего ^Е в сыворотке крови у взрослых, по данным лаборатории, составляют от 15 до 140 МЕ/мл.

6. Оценка динамики развития и контроля бронхиальной астмы Оценку динамики развития БА за прошедшие 10 лет проводили по специально разработанному нами вопроснику (рис.1). Вопросник включает в себя 5 вопросов, касающихся таких параметров, как: количество обострений БА, количество госпитализаций по поводу БА, количество случаев применения ГКС (в инъекциях или в таб.), количество обращений за неотложной скорой помощью и внеплановых посещений врача по поводу БА за прошедшие 10 лет. Каждый вопрос оценивается по 5-ти балльной шкале. Каждому баллу (по возрастающей) соответствует свое определенное количество случаев оцениваемого параметра, произошедшего за последние 10 лет. Пример: 2 балла - 1-3 раза; 5 баллов -10 и более раз. В итоге подсчитывается общий балл. Этот же вопросник был применен для оценки течения БА за прошедший 1-год. В этом случае шанс усугубления степени тяжести БА, наиболее вероятен при сумме баллов >10. Оценку текущего контроля БА, проводили по показателям спирометрии (ОФВ0, уровню оксида азота в выдыхаемом воздухе, уровню БГР и по тесту контроля БА (АСТ - тест).

7. Методы статистической обработки. Данные обрабатывали с помощью компьютерной программы 81а11$йса 6.0., производства StatSoft-Russia. В работе использовались непараметрические методы. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами, для количественных переменных определяли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (СО), медиану (Ме) и интерквартильный интервал (1(211, 25%^75%). Доверительные интервалы (ДИ) строились для вероятности р=95%. Сравнение средних в связанных группах проводились с помощью критерия Вилкоксона и Манна-Уитни. Анализ связей между группами проводили с помощью

ранговой корреляции по Спирмену. Различия в группах считались значимыми при р< 0,05.

Рис. 1 Вопросник по оценке течения бронхиальной астмы за прошедшие 10 лет

Вопросник по оценке течения бронхиальной астмы за последние 10 лет

ФИО:_

Дата, месяц, и год рождения.;_

Продолжительность астмы у Вас (в годах):_

В каждом вопросе отметьте галочкой (V) вариант ответа, которыйнаилучшимобразо-мописываеттечениебронхиальнойастмыуВасзапрошедшие 10 лет.

• Сколько раз за прошедшие 10 лет, у Вас случались обострения бронхиальной астмы? @_ни разу; §_1-3 раза; §_4-6 раз; _7-9 раз; §_. 10 и больше раз.

• Сколько раз Вы лечились в стационаре по поводу обострений бронхиальной астмы за прошедшие 10 лет?

§_ниразу; §_1-Зраза; _4-6раз; §_7-9раз; §_. 10 и больше раз.

• Как часто Вам приходилось применять системные ГКС (преднизалон в таблетках, внутримышечно или внутривенно) по поводу обострения бронхиальной астмы за прошедшие 10 лет?

§_ниразу; §_1-Зраза; §_4-6 раз; @_7-9раз; §_. 10 и больше раз.

• Как часто Вы прибегали к услугам Скорой помощи (03) в связи с приступом бронхиальной астмы за прошедшие 10лет?

@_ниразу; §_1-Зраза; Ц_4-6 раз; @_7-9 раз; §_. 10 и больше раз.

• Как часто Вам за прошедшие 10 лет, приходилось обращаться за внеплановой медицинской помощью к специалистам? Iподчеркните соответствующее: терапевт, аллерголог, пульмонолог, к знакомому врачу)

§_ни разу; §_1-Зраза; §_4-6 раз; @_7-9 раз; §_. 10 и больше раз.

Общий балл:_.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Были приглашены пройти повторное обследование (через 10 лет) 397 больных, согласились и приняли участие в исследовании 74 пациента в возрасте 28-32 (М=28,4 (СО 1,5) лет.

Анализ историй болезней и результатов настоящего исследования: анализ историй болезней обследованных пациентов от 1997-98гг. показал, что в структуре заболевания у этих больных доминирует атопи-ческая форма БА у - 73 (98,6%; ДИ: 91,6-99,9%) больных, один пациент имел атопическую и неатопическую БА. Такая же тенденция была выявлена нами при повторном обследовании этих больных: 72 (97,3%; ДИ: 89,7-99,5%) имели атопическую БА, в то время как атопическая и неатопическая БА была всего лишь у 2 (2,7%; ДИ: 0,5-4,7%) больных, т.е. за истекшие 10 лет у одного пациента дополнительно развилась непереносимость аспирина и препаратов группы НПВС.

Повторное аллергологическое обследование показало, что на сегодняшний день самыми распространенными аллергенами среди обследованных больных являются бытовые аллергены (домашняя пыль и клещ домашней пыли (п=70 (94,6%; ДИ:86-98,3%). Аллергия к эпи-дермальным аллергенам домашних животных была выявлена у 50 (67,6%; ДИ: 55,6-77,7%) больных. Среди пыльцевых аллергенов доминирует сенсибилизация к пыльце деревьев (п=46(62,2%; ДИ: 50,173,0%)), далее к пыльце злаковых (п=41 (55,4%; ДИ: 43,4-66,8%)) и сорных трав (п=32 (43,2%; ДИ: 31,9-55,2%)). Аллергия к непатогенным плесневым грибам была выявлена у 12 (16,2%; ДИ: 9,0-27,0%) пациентов, что также согласуется с данными недавно проведенных исследований в России.

Сравнительный анализ результатов аллергологического обследования показал, что за истекшие 10 лет у 35 (47,2%; ДИ: 37,4-57,0%) исследуемых нами больных произошло расширение спектра клинически значимых аллергенов. Так по результатам аллергологического обследования больных 1997-98гг. у 19 (25,6%; ДИ: 17,0-34,2%) пациентов была сенсибилизация только к одной группе аллергенов, а 55 (74,4%; ДИ: 65,8-83,0%) больных были сенсибилизированы к двум и более группам аллергенов. Повторное обследование показало, что у11 пациентов, ранее имевших сенсибилизацию к одной группе и у 23 пациентов с сенсибилизацией к двум группам аллергенов, дополнительно развилась сенсибилизация к одной или двум группам аллергенов.

Кроме того, еще один пациент, имевший сенсибилизацию к 3-м группам аллергенов стал, сенсибилизирован ко всем 4-м группам аллергенов (рис.2).

Рис. 2 Сравнительная диаграмма сенсибилизации больных к группам аллергенов.

Таким образом, за прошедшие 10 лет у 35 (47,2%; ДИ: 37,457,0%) обследованных больных произошло расширение спектра клинически значимых аллергенов.

Изучение динамики степени тяжести заболевания за истекшие 10 лет у обследованных нами больных показало, что у 51 (68,9%; ДИ: 5778,9%) пациента, течение БА не изменилось и осталось прежним, или даже стало более легким у 4 (5,4%; ДИ: 1,7-14%) пациентов. У 23 (31,1%; ДИ: 21,1-43,0%) пациентов течение БА стало более тяжелым.

Так, по данным историй болезней от 1997-98гг., 62 (83,8%; ДИ: 73-91%) обследованных больных в подростковом возрасте имели легкую форму заболевания, 12(16,2% ДИ: 9,0-27,0%) имели среднюю степень тяжести БА, тяжелая БА не наблюдалась ни у одного пациента.

Повторное обследование показало, что на сегодняшний день 3 (4,1%; ДИ: 1,1-12,2%) пациента имеют тяжелую БА, 12 (16,2%; ДИ: 9,0-27,0%) больных имеют среднюю степень БА. Легкую БА имеют 59 (79,7%; ДИ: 68,5-87,7%) больных, причем из них у 25 (33,8%; ДИ: 23,5-45,8%) отмечается легкая персистирующая, а у 34 (46%; ДИ: 34,457,9%) пациентов легкая интермиттирующая БА (рис. 3).

Таким образом, можно отметить, что за истекшие 10 лет у 1/3 обследованных нами больных произошло усугубление степени тяжести заболевания.

Рис. 3 Распределение больных по степени тяжести БА в 1997-98гг и 2007-| 08гг.

Основываясь на факторе произошедшего изменения в степени I тяжести БА (утяжеление), обследованные нами больные были разделены на I и II группы: I Характеристика I и II групп: В I группу нами были включены больные, у которых степень тяжести БА не изменилась или стала более I легкой: п=51 (68,9%) больных. II группу составили больные, у которых течение Б А за последние 10 лет стало более тяжелым п=23 (31,1%). В эту группу были включены больные, у которых течение БА (за прошедшие 10 лет) из легкого стало среднетяжелым (5 пациентов) или тяжелым (2 пациента), а из среднетяжелого стало тяжелым (1 пациент). Также, в эту группу мы включили пациентов, имевших в 199798гг. эпизодические, редкие проявления БА, т.е. легкую интермитти-руюхцую БА, а в последние годы - персистирующие симптомы БА, т.е. легкую персистирующую БА (15 пациентов).

Дальнейшее наше исследование было направлено на поиск и выявление различий между сравниваемыми группами и факторов способствовавших усугублению степени тяжести заболевания во II группе больных. С этой целью нами в сравниваемых группах были изучены различные показатели и факторы как: средний возраст и возраст начала БА, наличие интермиттирующего или персистирующего ринита, не респираторные проявления аллергии (атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия), статус табакокурения, расширение спектра I клинически значимых аллергенов, функциональные показатели легких и тест на обратимость бронхиальной обструкции, гиперреактивность бронхов (БГР), показатели оксида азота в выдыхаемом воздухе (ЫОех), содержание в крови.

70 62; 83.6% 59: 79.7%

30 П ерсисти ру ющая Персистирующая

20 12; 16.2 12; 16.2% 25; 33,8%

3:4.1% й

0 - 10:16,1%

Средняя; Легкая БА. Тяжелая; Средняя; Легкая БА.

1937-98ГГ. 2007-С8ГГ.

Было выявлено, что сравниваемые группы больных по возрасту и возрасту дебюта БА не различались. Однако, относительные частоты таких признаков, как наличие или отсутствие интермиттирующего и персистирующего ринита, не респираторные проявления аллергии, расширение спектра аллергенов, явно превалировали в группе больных с усугублением степени тяжести БА (табл.1).

Табл. 1 Сравнительная характеристика 2-х групп пациентов с Б А: (I группа: больные, у которых степень тяжести БА не изменилась; 11 группа: больные, у которых БА стала более тяжелой)

Признак I группа (п=51) II группа (п=23)

Ринит интермиттирующий, п/% 31/60,7% (ДИ: 46,1-73,8%) 6/26,1% (ДИ: 11,1-48,7%)

Ринит персистирующий, п/% 20/39,2 (ДИ: 26,2 -53,9%) 15/65,2% (ДИ: 42,8-82,8%)

Не респираторные проявления аллергии, п/% 29/56,2% (ДИ: 42,3-70,4%) 19/82,6% (ДИ: 60,4-98,4%)

Расширение спектра аллергенов, п/% 20/39,2% (ДИ :26,2-53,9%) 15/65,2% (ДИ:42,8-82,8%)

Результаты функционального и лабораторного обследования больных: Нами было выявлено, что выделенные группы больных, значимо различаются по всем показателям спирометрии (р<0,05). Пациенты, с изменившейся степенью тяжести БА (II группа), имели достоверно ниже функцию легких, чем больные с благополучным течением БА (I группа). Причем, эти различия сохранялись и после проведения теста на обратимость бронхиальной обструкции: ОФВ] у больных I группы Ме=105[102-И12]%, а у больных II группы Ме=96[88-102]%, (р=0,0011), равно как и ПСВ: Ме=94[88-106]% и Ме=87[80-97]%, (р=0,0097). Коэффициент бронхоспазма (КБ) также достоверно различался между группами: I группа Ме=18[8-21] %, а у больных II группы Ме=21 [18+24] % мкг метахолина, (р=0,0475). Исследование неспецифической БГР выявило достоверно (р=0,0029) более низкий порог (Ме=2,0[0-4]мг/мл метахолина), т.е. более высокую степень БГР у больных II группы, по сравнению с пациентами I группы (Ме=8,0[2-8] мг/мл), что свидетельствует о персистирующем воспалении в слизистой нижних дыхательных путей у больных II группы с усугубившейся степенью тяжести БА. Сравнение N0^ не выявило значимых различий между группами. Однако сравнение >Юех с кон-

трольной группой здоровых (Ме=10[5-Н7]ррЬ) показало достоверную разницу в обеих группах (табл. 2, 3), что свидетельствует о наличии аллергического воспаления в нижних дыхательных путях и подтверждает диагноз БА.

Табл. 2 Сравнение уровня N00X21 больных I группы с контрольной группой

здоровых.

Параметр I группа больных БА (п=51) Контрольная группа здоровых (п=7) Р

Шех ррЬ,Ме[25%-75%] 20,5[17-41] 10,0 [5-17] 0,0117

Табл. 3 Сравнение уровня НОех у больных II группы с контрольной группой здоровых.

Параметр II группа больных БА (п=23) Контрольная группа здоровых (п=7) Р

Шех ррЬ,Ме[25%-75%] 37,0[17-50] 10Д5-И7] 0,0209

Уровень общего 1§Е сыворотки крови оказался выше у больных II группы (Ме=25б[222+345] МЕ/мл), по сравнению с пациентами I группы (Ме= 14б,5[42^310] МЕ/мл), однако разница была статистически не значима. Не было выявлено разницы в индексе курения (пачки/лет) между пациентами двух групп (I группа больных (п=51), Ме=0[0-2,25]; II группа больных (п=23), Ме=0,55[(Н4,5])), (р=0,6445). Факторы ассоциированные с утяжелением течения БА: С целью определения возможного влияния на прогрессивное течение БА у обследованных больных, нами были изучены различные факторы: отягощенная наследственность по БА и/или атопии; наличие персисти-рующего или интермиттирующего аллергического ринита; не респираторные проявления аллергии (атопический дерматит, пищевая (ПА) и/или лекарственная аллергия (ЛА)), спектр сенсибилизации, функциональные показатели легких, проводимая фармакотерапия и АСИТ.

Для выявления ассоциативной связи вышеприведенных факторов с усугублением степени тяжести БА, мы исследовали отношения шансов (ОШ) ухудшения течения БА в группе пациентов, у которых присутствовал данный фактор по отношению к группе, у которой он отсутствовал. Так было установлено, что шанс ухудшения БА в группе больных, имеющих отягощенную наследственность по БА, атопии или БА и атопии, в 3,9 раза выше (0111=3,9; ДИ: 1,16-13,1), чем у пациентов, не имеющих отягощенной наследственности.

Нами была отмечена высокая частота сочетания аллергического ринита (АР) с АБА у обследованных нами больных 72(97,2%; ДИ: 94,0-100%), однако во II группе больных превалировала персисти-рующая форма АР у 15 (65,2%; ДИ: 42,8-82,8%), а в I группе больных превалировала интермиттирующая форма АР у 31 (60,7; ДИ: 46,173,8%). Как оказалось, шанс ухудшения тяжести БА у больных страдающих персистирующим аллергическим ринитом в 2,9 раза выше, по сравнению с остальными больными (0111=2,9; ДИ: 1,1-8,1).

Было выявлено, что наличие не респираторных проявлений аллергии, таких как: АтД, ПА, ЛА, также могут оказывать неблагоприятное влияние на течение БА, так как этот фактор явно превалировал во II группе больных у 19 (82,6%; ДИ: 60,4-98,4%) по отношению к I группе у 29 (56,2%; ДИ: 42,3-70,4%) больных. Как оказалось наличие не респираторных проявлений аллергии увеличивает шанс неблагоприятного течения БА в 3,6 раза, по сравнению с больными, у которых эти проявления аллергии отсутствуют (ОШ=3,6; ДИ: 1,1-12,1).

В отношении функциональных показателей легких, нам удалось выявить статистически значимый факт, что шанс ухудшения тяжести Б А в 3,1 раза выше у больных, у которых наблюдалось снижение ОФВ] (% от должного) по сравнению с 1997-98гг (ОШ=3,1; ДИ: 1,19,2).

Нами была рассмотрена возможность влияния расширения спектра сенсибилизации к экзоаллергенам на степень тяжести БА, так как этот показатель также превалировал у больных II группы у 15 (65,2%; ДИ: 42,8-82,8%) по отношению к I группе больных у 20 (39,2%; ДИ: 26,2-53,9%). Оказалось, что шанс усугубления степени тяжести БА у больных, у которых произошло расширение спектра сенсибилизации к различным группам экзоаллергенов, в 2, 9 раза выше, по сравнению с пациентами, у которых за прошедшие 10 лет не произошло расширение спектра аллергенов (0111=2,9; ДИ: 1,1-8,1).

Проведенный нами логистический регрессионный анализ также показал, что расширение спектра сенсибилизации статистически значимо (р=0,0182) повышает вероятность неблагоприятного развития Б А.

Таким образом, существует статистически значимое влияние расширения спектра клинически значимых аллергенов на утяжеление течения БА.

Мы не выявили статистически значимого влияния индекса табакокурения на вероятность усугубления тяжести БА у наших пациентов

что, скорее всего, обусловлено не отсутствием такой связи, а особенностями нашей выборки пациентов. Мы также не выявили достоверной ассоциативной связи между проведенным АСИТ и отсутствием ухудшения БА в нашей группе больных, что, обусловлено малым количеством пациентов (5 больных), которым проводилась АСИТ за прошедшие 10 лет.

Таким образом, нами было выявлено что наличие таких факторов как: отягощенная наследственность по БА и/или атопии, наличие пер-систирующей формы аллергического ринита, наличие не респираторных проявлений аллергии (АтД, ПА, ЛА), расширение спектра клинически значимых аллергенов и снижение ОФВ! являются не благоприятными факторами, связанными с дальнейшим усугублением течения АБА у лиц мужского пола молодого возраста. Оценка течения БА за прошедшие 10 лет: проводилась нами у обследованных больных с помощью, специально разработанного вопросника (см. рис 1; с. 10), который заполняли все пациенты после включения в исследование.

Анализ результатов вопросника по течению БА за 10 лет показал, что больные с более тяжелым течением БА имели более высокий общий балл по вопроснику, чем больные с более легким течением заболевания. Проведенный нами корреляционный анализ, выявил существование статистически значимой прямой связи, между общим баллом по вопроснику и степенью тяжести БА на момент обследования в 2007-08гг (критерий Спирмена: 11=0,294, р=0,0133), что свидетельствует о валидности данного вопросника (рис. 4).

Рис. 4 Корреляция общего балла вопросника, оценивающего течение БА за 10 лет, со степенью тяжести Б А

Также, нами была выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь между общим баллом, оценивающим по вопроснику, течение БА за 10 лет и уровнем неспецифической БГР (ме-тахолин мг/мл), выявленной у больных БА (критерий Спирмена, И= -0,34, р=0,0129), т.е. пациенты с прогрессивным течением Б А имеют более высокую степень БГР, что ещё раз подтверждает достоверность и высокую информативность нашего вопросника.

Анализ суммы баллов по вопроснику показал, что больные II группы имеют значимо более высокий средний балл (Ме=13[10-И4]), чем больные I группы (Ме=8 [7-41]), т.е. больные, у которых произошло усугубление степени тяжести БА, имели на протяжении последних 10 лет более тяжелое течение БА, по сравнению с пациентами у которых степень тяжести БА не изменилась или даже стала более легкой (критерий Манн-Уитни, р=0,024). Этот факт дает возможность использовать данный вопросник для прогнозирования развития БА. С этой целью нами был проведен логистический регрессионный анализ, который позволяет определить шанс благоприятного или неблагоприятного развития БА при определенном значении суммы баллов, разработанного нами вопросника.

Проведенный логистический регрессионный анализ, примененный к исследуемым выборкам больных I и II группы, показал, что шанс усугубления степени тяжести БА наиболее вероятен при сумме баллов >15 вопросника, оценивающего течение БА за 10-летний период (р=0,00001), рис. 5.

_ 100 1 во £ «о 5 ^ 70 = и во 5 = 60 >¿8 (1 С8 я Я." 20 2 10 Н 0

♦

- *

> Сумма > 10 1 баллов по о и рос инку 5 г 54 лет 0 2 него тсчеи 5 30 ия БА

Рис. 5 Шансы усугубления тяжести БА в зависимости от общего балла вопросника по оценке течения БА за 10 лет.

Прогностическое значение вопросника по течению БА\ С этой целью, мы тот же самый вопросник использовали для оценки течения БА за последний год у обследованных пациентов. Анализ суммы баллов

вопросника по течению Б А за 10 лет и 1 год показал существование статистически значимой прямой корреляционной связи между этими результатами (критерий Спирмена: 11=0,487, р= 0,00012), что свидетельствует в пользу возможного применения данного вопросника и для оценки течения БА за 1 год у больных молодого возраста мужского пола с БА.

Было выявлено, что больные, с усугубившейся степенью тяжести БА (II группа), имеют статистически значимо (р=0,015) более высокие значения суммы баллов по вопроснику, при оценке течению БА за I год (МЕ=5[4-^-6]), по сравнению с больными, с неизменившейся степенью тяжести БА (I группа; МЕ=6[5-6,5]). Примененный логистический анализ к исследуемым выборкам больных I и II группы и суммы баллов по вопроснику показал, что шанс усугубления степени тяжести Б А, наиболее вероятен при сумме баллов >10 вопросника, оценивающего течение БА за 1 год (р=0,02), рис 6.

Рис. 6 Шансы усугубления тяжести БА в зависимости от общего балла вопросника по оценке течения БА за 1 год.

Таким образом, можно заключить, что разработанный нами вопросник, является надежным инструментом для оценки течения БА за 10 лет и позволяет оценить вероятность неблагоприятного, прогрессивного развития БА. Шанс усугубления степени тяжести БА, наиболее вероятен при сумме баллов >10 вопросника, оценивающего течение БА за 1 год у больных мужского пола молодого возраста. Оценка настоящего контроля БА у обследованных пациентов: С целью изучения контроля БА и определения взаимосвязи объективных и субъективных параметров контроля БА, нами были изучены: фармакотерапия, получаемая пациентами по поводу БА на момент исследования; уровень БГР; функциональные показатели легких (ОФВ0-

Оценка текущего контроля БА проводилась с помощью АСТ-теста. По данным АСТ-теста (рис. 7) полный контроль симптомов БА имели 14(18,9%) пациентов (сумма баллов по АСТ-тесту =25), хороший контроль имели 38 (51,4%) пациентов (20-24 балла) и не контролируемое течение БА была у 22 (29,7%) пациентов (сумма баллов > 20).

Ш Полный контроль

Хороший контроль ■ Отсутствие контроля

38; 51,4%

Рис. 7 Контроль БА у обследованных пациентов по результатам АСТ-теста

Все пациенты с полным контролем симптомов БА, имели легкую форму БА в фазе ремиссии и нормальные показатели ФВД. Основную часть, пациентов с хорошим контролем БА, также составили пациенты с легким течением БА в фазе ремиссии и с нормальными показателями ФВД. Больше половины пациентов, с неконтролируемой БА, составили больные среднетяжелой и тяжелой БА. Функциональные показатели ОФВь у этих больных были ниже 80% от должных значений (Ме=75%[69^79%]). Следует отметить, что всего 6 пациентов из этой группы больных (п=22), получали базисную противоастматическую терапию ИГКС, или ИГКС+ ДД(32А.

Было выявлено наличие прямой статистически значимой корреляционной связи результатов АСТ-теста с показателями ОФВ] (11=0,48, р<0,05); степенью БГР (ПК20), (11=0,48, р<0,05). Кроме того, была выявлена обратная корреляционная связь АСТ-теста с фазой заболевания (11=-0,73, р<0,05), степенью тяжести БА (К=-0,58, р<0,05), что свидетельствует о значимой роли данного теста для определения уровня текущего контроля симптомов БА. Однако нам не удалось выявить значимой корреляционной связи результатов АСТ-теста с терапией, которую пациенты получали за последние 4 недели, табл. 4.

Таким образом, проведенное исследование показало, что 22,7% (п=22) больных БА молодого возраста мужского пола, имеют не контролируемое течение астмы.

Табл. 4 Взаимосвязь АСТ-теста с показателями: ОФВ,,БГР (ПК20), фазой, степенью тяжести БА и текущей фармакотерапией.

ОФВ, (%) от должного БГР(ПК20) метахолина Фаза БА Тяжесть БА Терапия

АСТ-тест Ме(25%+75%) 96,0(82-105) 4,0(1.0-8.0) 1(1*2) 1(1+1) 2(1+2)

Я 0,48 0,48 -0,73 -0,58 -0,14

Р 0,00001 0,0001 0,00001 0,00001 0,23

Роль N0 в оценке контроля атонической БА. Было проведено измерение N0 у 36 обследованных пациентов. Среднее значение Ж)ех оказалось: Ме=25ррЬ[17+48]. Значимость показателя ИОех при БА изучали по отношению его взаимосвязи с другими показателями контроля БА (ОФВь БГР, степень тяжести БА, фаза заболевания, фармакотерапия, АСТ-тест а также к статус табакокурения).

Нами были выявлены значимые различия в уровне N0 у пациентов с интермиттирующим (п=15; >Юех: Ме—21 [ 17-^-41 ] ррЬ), и перси-стирующим течением БА (п=21; ИОех ррЬ: Ме=26[ 17+50] ррЬ), (р=0,0006). Также были выявлены статистически значимо более высокие показатели N0 в группе у некурящих пациентов (п=15; Ж)ех: Ме=50[21+61] ррЬ), по отношению к курящим больным (п=21; ЫОех: Ме=21 [17+29] ррЬ), (р=0,03).

С целью выявления взаимосвязей МЗех с объективными показателями контроля Б А (ОФВь БГР), степенью тяжести, фазой Б А, фармакотерапией, получаемой пациентами на момент обследования, результатами АСТ-теста, нами был проведен корреляционный анализ, табл. 5.

Табл. 5 Взаимосвязь N0 с показателями: ОФВъ БГР (ПК2о), фазой, степенью тяжести БА и текущей фармакотерапией.

ОФВ!(%) от должного БГР (ПК20) метахолина Фаза БА Тяжесть БА АСТ-тест Терапия

ЫОех (РРЬ) Ме (25%+75) 95 (76,5+104,0) 2,0 (0,5+8,0) 1,5 (1+1,5) 1 (1+1,5) 22 (18+2) 2 (1+2)

Я -0,35 -0,31 0,14 0,19 -0,08 -0,11

Р 0,049 0,16 0,38 0,28 0,65 0,48

В результате проведенного анализа было установлено существование статистически значимой корреляционной связи между >Юех и показателем ОФВ, (11—0,35, р<0,05).

На основании полученных нами результатов, можно заключить, что ЫОех, может быть рассмотрен как один из важных объективных показателей контроля БА, коррелирующий с функциональным показателем ОФВ], и, по возможности, должен учитываться для определения уровня контроля атопической БА.

ВЫВОДЫ

1. Результаты ретроспективного, клинико-функционального и специфического аллергологического обследования лиц мужского пола молодого возраста выявили усугубление степени тяжести атопической БА за 10-летний период у 23(31,1% (ДИ: 21,1-43,0%)) больных; у 51(68,9% (ДИ: 57-78,9%)) пациента степень тяжести БА не изменилась или стала более легкой - у 4(5,4% (ДИ: 1,7-14%)).

2. Выявлены факторы, наличие которых статистически значимо увеличивает шанс ухудшения степени тяжести БА у лиц молодого возраста мужского пола: отягощенная наследственность по БА и/или атопии (ОШ=3,9 (ДИ: 1,16-13,1)); наличие не респираторных проявлений аллергии (0111=3,6(ДИ: 1,1-12,1)); снижение ОФВ1 (0Ш=3,1 (ДИ: 1,1-9,2)); наличие персистирующей формы аллергического ринита (ОШ=2,9(ДИ: 1,1-8,1) и расширение спектра клинически значимых аллергенов (0Ш=2,9 (ДИ: 1,1-8,1).

3. Расширение спектра сенсибилизации к клинически значимым аллергенам, произошедшее за 10 лет у 35(47,3% (ДИ=35,7-59,2%)) пациентов с БА, является прогностическим фактором усугубления степени тяжести БА (р=0,0182).

4. Разработанный нами вопросник по оценке течения БА за 10-летний период является валидным: общий балл по вопроснику статистически значимо коррелирует со степенью тяжести БА (11=0,294, р=0,0133) и уровнем неспецифической БГР (И—О,34, р=0,0129).

5. Доказана возможность прогностического применения разработанного вопросника при оценке течения БА за 1 год: шанс усугубления степени тяжести Б А наиболее вероятен при сумме баллов >10 (р=0,02)

6. АСТ-тест является высоко чувствительным и достоверным методом для определения степени контроля БА у пациентов молодого возраста мужского пола с БА. Результаты АСТ-теста коррелируют с такими объективными критериями оценки течения БА как: ОФВ] (11=0,48, р=0,00001), уровень БГР(К=0,48, р=0,0001), фаза(Я=-0,73, р=0,00001) и тяжесть БА(Я=-0,58, р=0,00001).

7. Показатель >Юех, является одним из важных маркеров уровня контроля атопической БА у больных молодого возраста мужского пола. Показатель >Юех коррелирует с функциональным показателем ОФВ[ (И.—0,35, р=0,049) и по возможности должен учитываться для определения уровня контроля атопической БА. Уровень >Юех превышающий 17 ррЬ у больных мужского пола молодого возраста с БА указывает на не контролируемое течение заболевания.

Практические рекомендации

1. Больные атопической БА подросткового и молодого возраста мужского пола, имеющие отягощенный наследственный анамнез по атопии и/или БА, персистирующий АР, наличие не респираторных проявлений аллергии (атопический дерматит, пищевую и/или лекарственную аллергию) являются группой повышенного риска в отношении прогрессивного течения БА и должны находиться под пристальным вниманием врачей специалистов аллергологов-иммунологов.

2. Этой категории больных показано регулярное проведения спирометрии, проведение теста на обратимость бронхов, при отсутствии противопоказаний определение уровня гиперреактивности бронхов в мет'а-холиновом тесте, по возможности определение уровня Ж)ех, АСТ-тест для определения степени контроля БА, раннего выявления утраты контроля астмы и назначения адекватной противовоспалительной терапии.

3. Для оценки прогностического течения БА рекомендуется применять, разработанный автором, вопросник по оценке течения БА за последний год. Пациенты, у которых сумма баллов по вопроснику > 10, имеют высокий шанс усугубления степени тяжести БА и должны получать адекватную противоастматическую терапию, чтобы избежать прогрессирования БА.

4. Рекомендуется применять комплексную оценку контроля БА у больных, включающую самооценку пациента с помощью АСТ-теста, клинико-функционачьные параметры и маркеры воспаления в нижних дыхательных путях: неспецифическую БГР и Ж)ех, с целью объективизации оценки степени контроля БА и назначения адекватной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Буриев Б.Б. Эволюция бронхиальной астмы у подростков // Российский иммунологический журнал. - 2008. - № 2. - Том 2(11). - С. 212.

2. Ненашева Н.М. Буриев Б.Б. Оценка реального контроля бронхиальной астмы // Российский аллергологический журнал. - 2009г. - № 3. -вып. 1.-С. 94-95.

3. Ненашева Н.М. БуриевБ.Б. Особенности атопической бронхиальной астмы у взрослых // Российский аллергологический журнал. -2009,-№4.-С. 12-16.

4. Буриев Б.Б. Особенности атопической бронхиальной астмы у лиц молодого возраста мужского пола // Российский Аллергологический журнал. - 2010. - № 1. - вып. 1. - С. 30,31.

5. Буриев Б.Б. Динамика развития атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // XVII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса. Тезисы докладов. - Москва. - 2010г. - 12-16 апреля. - С. 59.

6. Ненашева Н.М., Фомина Д.С., Буриев Б.Б. Оксид азота в выдыхаемом воздухе, как маркер бронхиальной астмы // Российский аллергологический журнал. - 2010. - №2. - С. 32-36.

Список сокращений:

1. АСИТ - аллерген специфическая иммунотерапия

2. АСТ - тест по контролю астмы

3. БА - бронхиальная астма

4. БГР - бронхиальная гиперреактивность

5. БПТ - бронхопровокацион-ный тест

6. Д ДР2А - длительно действующие агонисты

7. ДИ - доверительные интервалы

8. ИГКС - ингаляционные глю-кокортикостероиды

9. Кд|32А - короткодействующие Р2 агонисты

10. НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

11. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

12. ОШ - отношение шансов

13. ПСВ - пиковая скорость выдоха

14. NOex - оксид азота в выдыхаемом воздухе

15. IgE - иммуноглобулин Е

16. Ppb - (part per billion) единица измерения концентрации газа в воздухе, отражающая число частиц газа на биллион частиц воздуха

Подписано в печать:

10.09.2010

Заказ № 4098 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Буриев, Бахтиёр Бурхонбоевич :: 2010 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Эпидемиология бронхиальной астмы.

1.2. Естественная динамика развития БА.

1.2.1. Особенности течения атопической бронхиальной астмы в подростковом и юношеском возрасте.

1.3. Факторы, ассоциированные с прогрессированием БА.

1.3.1. Атопия и БА.

1.3.2. Спектр сенсибилизации и БА.

1.3.3. Курение и бронхиальная астма.

1.4. Бронхиальная астма и другие аллергические заболевания.

1.4.1. Бронхиальная астма и аллергический ринит.

1.4.2. Бронхиальная астма и атопический дерматит.

1.4.3. Бронхиальная астма и пищевая аллергия.

1.4.4. Бронхиальная астма и лекарственная аллергия.

1.5. Контроль БА и методы его оценки.

1.5.1. Гиперреактивность бронхов и БА.

1.5.2. Оксид азота в выдыхаемом воздухе (NOex).

1.5.3. Тест по контролю симптомов астмы (АСТ-тест).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общеклиническое обследование.

2.2.2. Специфическое аллергологическое обследование.

2.2.2.1. Кожные пробы.

2.2.2.2. Провокационные назальные тесты с неинфекционными аллергенами.

2.2.3. Функциональные методы обследования.

2.2.3.1. Исследование функции внешнего дыхания и тест на обратимост бронхиальной проходимости.

2.2.3.2. Методика проведения ингаляционного бронхопровокационного теста с растворами метахолина.

2.2.4. Методика определения оксида азота в выдыхаемом воздухе.

2.2.5. Определение общего

§Е в сыворотке крови.

2.2.6. Методы оценки динамики развития и контроля бронхиальной астмы.

2.2.6.1. Вопросник по оценке течения бронхиальной астмы за прошедшие 10 лет.

2.2.6.2. Тест по контролю астмы (АСТ — тест).

2.3. Методы статистической обработки результатов исследований.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Анализ историй болезней подростков с верифицированным диагнозом бронхиальная астма в 1997-98 гг.

3.2. Сравнительный анализ историй болезни от 1997-98гг. и результатов настоящего обследования больных в 2007-08гг.

3.2.1. Форма, тяжесть течения и фаза Б А (Распределение больных по группам в зависимости от изменения тяжести Б А).

3.2.2. Спектр сенсибилизации к аллергенам.

3.2.3. Результаты функционального и лабораторного обследования больных.

3.3. Особенности течения бронхиальной астмы за 10 летний период и выявление факторов, ассоциированных с прогрессированием БА у лиц молодого возраста мужского пола.

3.3.1. Обоснование валидности вопросника по оценке течения Б А за 10 лет.

3.3.2. Анализ 10-летнего течения бронхиальной астмы на основании разработанного вопросника. Выявление факторов, ассоциированных с прогрессированием БА у лиц молодого возраста мужского пола.

3.3.3. Выявление факторов, ассоциированных с прогрессированием БА у лиц молодого возраста мужского пола.

3.4. Прогностическое значение вопросника по течению бронхиальной астмы.

Клинические примеры.

3. 5. Оценка настоящего контроля БА у обследованных пациентов.

3.5.2. Роль NO в оценке контроля атопической БА.

Введение диссертации по теме "Клиническая иммунология, аллергология", Буриев, Бахтиёр Бурхонбоевич, автореферат

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человечества. На сегодняшний день во всем мире более 300 млн. человек страдает БА [20]. По прогнозу некоторых аналитических исследований к 2025 году, БА может развиться дополнительно у 100-150 млн. человек [173].

В большинстве случаев бронхиальная астма проявляется до достижения 20-летнего возраста, чаще в первые годы жизни, либо после 40 лет. В настоящее время в значительной степени изучены особенности течения бронхиальной астмы у детей различного возраста, а также у взрослых. Изучены изменения в течение заболевания к началу и на протяжении периода полового созревания. По данным некоторых авторов (Звягинцева С.Г., 1958; Юхтина Н.В., 2003; Тотикова М.Ч., 2009; Rooda R., 1993) у 35% -70% детей к пубертатному возрасту болезнь приобретает более легкое течение, при этом у 12% -16% устанавливается стойкая ремиссия не менее 2-х лет. В тоже время 20% -21,4% (Юхтина Н.В., 2003; Kelly WJW., 1987), подростков в этот период жизни имеют более тяжелое течение БА, а в 33% - 40% случаев степень тяжести болезни не изменяется [86, 73, 200]. Нередки случаи физиологической ремиссии БА, что может быть связано с возрастным снижением продукции IgE у этой категории пациентов [61]. Диагностика бронхиальной астмы у лиц подросткового возраста является одной из наиболее важных проблем аллергологии и пульмонологии, что особенно актуально для юношей. Особенности естественного течения заболевания у этого контингента лиц, частые и длительные периоды ремиссии заболевания, представляют определенные трудности в плане диагностики и терапии БА. Большинство эпидемиологических исследований демонстрируют развитие клинической ремиссии БА у 80% пациентов в возрасте между 10 и 20 годами [201]. Однако дальнейшая динамика развития заболевания у этих пациентов на сегодняшний день остается малоизученной. Неизвестен процент лиц, развивших длительную ремиссию БА, после так называемой физиологической ремиссии. Не исследована зависимость формирования ремиссии БА от проводимой терапии, изменений в спектре сенсибилизации к аллергенам, функции дыхания и бронхиальной реактивности. Остаются неизвестными факторы, ассоциированные с прогрессивным течением БА.

В связи с вышеизложенным, большой интерес представляет ретроспективное изучение течения БА и выявление факторов, влияющих на прогресси-рование БА у подростков и лиц молодого возраста мужского пола.

Цель исследования:

Изучить особенности течения атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста мужского пола за 10 — летний период и выявить факторы, связанные с прогрессированием заболевания.

Задачи исследования:

4. Оценить степень контроля БА у больных с помощью клинико-функциональных параметров и маркеров воспаления (уровень БГР, ТЧОех) и изучить взаимосвязь различных параметров контроля БА.

Научная новизна:

На основании ретроспективного, клинико-функционального и специфического аллергологического обследования выявлено усугубление степени тяжести атопической БА за 10-летний период у 31,1% больных мужского пола молодого возраста.

Выявлены факторы, ассоциированные с прогрессированием БА у лиц молодого возраста мужского пола: отягощенная наследственность по БА и/или атопии, наличие персистирующей формы аллергического ринита, наличие не респираторных проявлений аллергии, расширение спектра клинически значимых аллергенов и снижение ОФВ^

Разработан вопросник по оценке течения Б А за 10-летний период, доказана его валидность-достоверность и прогностическое значение для оценки дальнейшего течения БА.

Показана высокая информативность АСТ-теста для самоконтроля БА.

Практическая значимость:

Выявлено, что у одной трети лиц молодого возраста мужского пола, страдающих атопической БА, за 10-летний период отмечается прогрессирова-ние БА.

Выявление факторов, значимо влияющих на прогрессирование тяжести БА у этой категории пациентов (отягощенная наследственность по БА и/или атопии, наличие персистирующей формы аллергического ринита, наличие не респираторных проявлений аллергии, расширение спектра клинически значимых аллергенов и снижение ОФВ1), позволит конкретизировать меры вторичной профилактики астмы и аллергии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди пациентов мужского пола молодого возраста доминирует атопическая форма Б А легкой степени тяжести. У 31,1% пациентов за 10-ти летний период отмечается трансформация легких форм в более тяжелые формы БА, у остальных (68,9%) течение БА не меняется или становится более легким у (5,4%).

2. Отягощенная наследственность по Б А и/или атопии, наличие персистирующей формы аллергического ринита, наличие не респираторных проявлений аллергии, расширение спектра клинически значимых аллергенов и снижение ОФВ являются неблагоприятными прогностическими факторами для ухудшения течение БА.

3. Разработанный нами вопросник позволяет объективно оценить течение БА за 10-летний период у больных молодого возраста мужского пола с БА. Возможно прогностическое применение этого вопросника при оценке течения Б А за 1 год: шанс усугубления степени тяжести Б А наиболее вероятен при сумме баллов >10.

Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика развития атопической бронхиальной астмы у лиц призывного возраста"

выводы

1. Результаты ретроспективного, клинико-функционального и специфического аллергологического обследования лиц мужского пола молодого возраста выявили усугубление степени тяжести атопической БА за 10-летний период у 23 (31,1% (ДИ: 21,1-43,0%)) больных; у 51 (68,9% (ДИ: 57-78,9%)) пациента степень тяжести Б А не изменилась или стала более легкой - у 4 (5,4% (ДИ: 1,7-14%)).

2. Выявлены факторы, наличие которых статистически значимо увеличивает шанс ухудшения степени тяжести БА у лиц молодого возраста мужского пола: отягощенная наследственность по БА и/или атопии (ОШ=3.9 (ДИ: 1,16-13,1)); наличие не респираторных проявлений аллергии (ОШ=3,6 (ДИ: 1,1-12,1)); снижение ОФВ! (ОШ-3,1 (ДИ: 1,1-9,2)); наличие персистирующей формы аллергического ринита (ОШ=2,9 (ДИ: 1,18,1) и расширение спектра клинически значимых аллергенов (0111=2,9 (ДИ: 1,1-8,1).

3. Расширение спектра сенсибилизации к клинически значимым аллергенам, произошедшее за 10 лет у 35 (47,3% (ДИ: 35,7-59,2%)) пациентов с БА, является прогностическим фактором усугубления степени тяжести БА (р=0,0182).

4. Разработанный нами вопросник по оценке течения БА за 10-летний период является валидным: общий балл по вопроснику статистически значимо коррелирует со степенью тяжести Б А (Я=0,294, р=0,0133) и уровнем неспецифической БГР (Я=-0,34, р=0,0129).

5. Доказана возможность прогностического применения разработанного вопросника при оценке течения БА за 1 год: шанс усугубления степени тяжести БА наиболее вероятен при сумме баллов >10 (р=0,02)

6. АСТ-тест является высоко чувствительным и достоверным методом для определения степени контроля БА у пациентов молодого возраста мужского пола с БА. Результаты АСТ-теста коррелируют с такими объективными критериями оценки течения Б А как: ОФВ1 (11=0,48, р=0.00001), уровень БГР(Я=0,48, р=0,0001), фаза(Я= - 0,73, р=0.00001) и тяжесть БА(Я= - 0,58, р=0,00001).

7. Показатель МЭех, является одним из важных маркеров уровня контроля атопической БА у больных молодого возраста мужского пола. Показатель >Юех коррелирует с функциональным показателем ОФВ! (Я= - 0,35, р=0,049) и по возможности должен учитываться для определения уровня контроля атопической БА. Уровень 1ЧОех превышающий 17 ррЬ у больных мужского пола молодого возраста с БА указывает на не контролируемое течение заболевания.

Практические рекомендации

1. Больные атопической БА подросткового и молодого возраста мужского пола, имеющие отягощенный наследственный анамнез по атопии и/или Б А, персистирующий АР, наличие не респираторных проявлений аллергии (атопический дерматит, пищевую и/или лекарственную аллергию) являются группой повышенного риска в отношении прогрессивного течения БА и должны находиться под пристальным вниманием врачей специалистов аллергологов-иммунологов.

2. Этой категории больных показано регулярное проведения спирометрии, проведение теста на обратимость бронхов, при отсутствии противопоказаний определение уровня гиперреактивности бронхов в метахолиновом тесте, по возможности определение уровня МЗех, АСТ-тест для определения степени контроля БА, раннего выявления утраты контроля астмы и назначения адекватной противовоспалительной терапии.

3. Для оценки прогностического течения БА рекомендуется применять разработанный нами вопросник по оценке течения БА за последний год. Пациенты, у которых сумма баллов по вопроснику >10, имеют высокий шанс усугубления степени тяжести БА и должны получать адекватную противоастматическую терапию, чтобы избежать прогрессирования БА.

4. Рекомендуется применять комплексную оценку контроля БА у больных, включающую самооценку пациента с помощью АСТ-теста, клинико-функциональные параметры и маркеры воспаления в нижних дыхательных путях: неспецифическую БГР и КЮех, с целью объективизации оценки степени контроля Б А и назначения адекватной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Буриев, Бахтиёр Бурхонбоевич

1. Абелевич М.М., Тарасова A.A., Колпашкова И.Ф. Эпидемиология бронхиальной астмы у детей Нижегородской области // Межд. конф. «Улучшение качества жизни при астме и аллергии: сб. резюме. — СПб., 1995.

2. Авива Петри, Керолайн Сэбин. Наглядная медицинская статистика // Пер. с англ. под ред. Леонова В.П. 2-е издание, переработанное и дополненное. -2009. - 164 с.

3. Антонова А.Д., Петрова Т.И., Гервазиева В.Б. Клинико-эпидемиологи-ческие особенности лекарственной аллергии у детей с бронхиальной астмой в Чувашии // Аллергология. 2003. - № 3. - С. 17-21.

4. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Лекарственная аллергия. Часть I // Аллергология. 2000. - № 2. - С. 43.

5. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Поллиноз-пыльцевая аллергия И Аллергология. 1998. - № 2. - С. 34-40.

6. Астафьева Н.Г., Удовиченко E.H. Бронхиальная астма и аллергический ринит: фармакоэпидемиологический анализ сочетанной патологии.// РАЖ. 2005. - №3. - С. 45-49.

7. Ашерова И.К. Анализ причин формирования тяжелой бронхиальной астмы у детей // Нац. Конгресс по болезням орг. дыхания. 10-й. СПб. — 2000.-№241.-С. 68.

8. Балаболкин И.И. Проблема аллергии в педиатрии // Рос. Педиатр. Журнал. 1998. - № 2. - С. 49-51.

9. Балаболкин И.И., Студенкина М.Я. Аллергические болезни у детей // М.: Медицина. -1998. С. 348.

10. Белевский A.C., Княжская Н.П., Новиков Ю.К. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы с помощью АСТ-теста //Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2007. № 1. - С. 43-47.

11. Бронхиальная астма // Под редакцией академика РАМН Чучалина А.Г.: в 2 томах: М.: Агар, 1997. - 832с.

12. Бронхиальная астма у детей // Детская аллергология: руководство для врачей, под ред. A.A. Баранова и И.И. Балаболкина. — 2006. М.: ГЭОТАР-Медиа. - С. 298-299.

13. Вознесенский H.A., Чучалин А.Г., Антонов Н.С. Окись азота и легкие // Пульмонология. 1998. - № 8. - Т. 2 - С. 7-10.

14. Воронцов И.М. Пищевая аллергия и астма у детей // Международный симпозиум « Рождение здорового ребенка при астме и аллергии». Тезисы докладов. Спб. 1- 1998. С. 18-19.

15. Воронцов И.М., Матальгина O.A. Диагностика и диетотерапия пищевой аллергии у детей // Спб.; Знание. 1996. - С. 46.

16. Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г, Елкина Т.Н. Клинико эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей // Аллергология. 1998. - №2. - С. 8-13.

17. Гаджиев Н.М., Кафарова С.А., Гасанов А.И. Значимость грибковой сенсибилизации у детей с респираторной аллергией // Аллергология и иммунология. 2001. - Т. 2. - № 2. - С. 82.

18. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей // Детская аллергология-руководство для врачей; под ред. A.A. Баранова, И.И. Балаболкина. -М.: ГЕОТАР-МЕДИА. 2006. - С.248.

19. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пересмотр 2007 // М.: Изд. дом «Атмосфера». 2008. - С. 34-35.

20. Глобальная Стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), пересмотр от 2007г./ Пер. с англ.- М.: Атмосфера. 2007.

21. Гноевых.в., Семенов В.А., Шалашова Е.А. Никотинасоциированные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой молодого возраста // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. — 2006.-№ 1.-С. 81-92.

22. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Бронхиальная астма // Клиническая аллергология и иммунология-руководство для практикующих врачей, под.ред. JT.A Горячкиной и К.П. Кашкина. М.; Миклош. - 2009. — С. 139140.

23. Горячкина JI.A., Ненашева Н.М., Гусева А.Ю. Особенности функциональной диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Аллергология. 2002. - № 2. - С. 21-26.

24. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Тотикова М.Ч., Шмелева Н.В. Особенности бронхиальной астмы у подростков мужского пола // Пульмонология. -2008. № 2. - С.15-19.

25. Горячкина Л.А. Ненашева Н.М., Тотикова М.Ч. Медицинское освидетельствование подростков и призывников с бронхиальной астмой // Учебное пособие для врачей ГОУ ДПО РМАПО. М.: - 2008. - С. 32.

26. Емельянов A.B., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р., Иванова Н.И., Зибрина Т.М., Максименко И.Н., Цуканова И.В. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга // Аллергология. 2002. - № 2. - С. 10-15.

27. Жамлиханов Н. X. Атопическая бронхиальная астма и поллинозы у детей Волго-Вятского региона // автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1999. -С. 49.

28. Иванов А.Ф., Черняк Б. А. Показатели контроля бронх астмы и их взаимосвязь с неспецифической гиперреактивностью бронхов у молодых больных // Пульмонология. 2007. - №5. - С. 27-31.

29. Ильина Н.И., Jlycc Л.В. Тенденции в изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в России за последние 10 лет // РАЖ. 2008. - №6. — С. 3-4.

30. Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — Т. 48. № 3. -С. 9-16.

31. Калманова E.H. Ингаляционные провокационные тесты в пульмонологической практике // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2004. № 3. - С.34-37.

32. Касумов И.Ч. Пищевая аллергия и непереносимость пищи при бронхиальной астме // дисс . док. мед. наук. М.: - 1990. - С. 96-97.

33. Клиническая аллергология: руководство для врачей /под ред. акад. РАМН, проф. P.M. Хаитова. М.: МЕДпресс-информ. - 2002. - С. 246247.

34. Княжская Н.П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты леко-триенов // РМЖ. — 2000. — Т. 8. — № 12.

35. Ковалевская М.Н., Розинова H.H., Хмелькова Н.Г. Возрастная эволюция и исходы бронхиальной астмы у детей // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 1997. - С. 34-39.

36. Ковтюх JI.B. Особенности клиники и лечения бронхиальной астмы у подростков // Учебное пособие ЦОЛИУВ. М. - 1981.

37. Кондюрина Е. Г. и соавт. Динамика атопического марша у школьников города Новосибирска // Аллергология. 2002. - № 4. — С. 36-39.

38. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А. и др. Возрастные аспекты эпидемиологии бронхиальной астмы у детей Новосибирска // Пульмонология. 1998. - №1. -С. 34-43.

39. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А. и др. Стандарты изучения эпидемиологии аллергических заболеваний у детей: бронхиальная астма // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». -200. № 2. - С. 10-16.

40. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года // Аллергология 1999.-№ 1.-С. 19-26.

41. Куценко Г.И., Беляев E.H., Шевырева М.П. Система социально-гигиенического благополучия населения // Медицина. — М. 2003. — С. 271.

42. Лекарственная аллергия // Детская аллергология: руководство для врачей. под редакцией А.А.Баранова и И.И Балаболкина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. - С. 198-200.

43. Лекарственная аллергия // Клиническая аллергология, под. ред. акад. Р.М Хаитова.- М.: «МЕДпресс-информ». 2002. - С.426-30.

44. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Маркеры аллергического воспаления у детей из группы высокого риска по развитию бронхиальной астмы // Педиатрия. 2006. - № 4. - С. 53-65.

45. Лусс Л.В., Сидорович О.И., Успенская К.С. Пищевая аллеригя и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии // Лечащий врач. -2007. №4. - С. 16-19.

46. Лютина Е.И., и др. К вопросу о распространенности бронхиальной астмы // Пульмонология. 2003. - №6. - С. 6-10.

47. Лютина Е.И., и др. Распространенность бронхиальной астмы // Здравоохранение Рос. Федерации. 2004. - №2. - С. 35-37.

48. Минкаилов Э.К., Минкаилов K.M., Абуева P.M., Строк А.Б. Распространенность аллергических заболеваний у подростков // Пульмонология. — 2005.-№ 1.-С. 77-80.

49. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» / 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. — 108 с.

50. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы и дифференцированная тактика диагностики и лечения // Автореферат. дисс. док. мед наук. Москва. - 2008. - С.39-40. 166,

51. Ненашева Н.М. Возможности достижения контроля над бронхиальной астмой в условиях клинической практики // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007. - № 4. - С. 26-29.

52. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы и дифференцированная тактика диагностики и лечения // Автореф. дисс. док. мед наук. Москва. - 2008. - С. 15-17.

53. Ненашева Н.М. Этапы диагностики бронхиальной астмы у подростков мужского пола // РАЖ. 2008. - № 6. - С. 15-19.

54. Ненашева Н.М., Буриев Б.Б. Особенности атопической бронхиальной астмы у взрослых // РАЖ. 2009. - № 4. - С. 12-16.

55. Ненашева Н.М., Фоимна Д.С., Буриев Б.Б. Оксид азота в выдыхаемом воздухе, как маркер бронхиальной астмы // Росс, аллергологический журнал. 2010. — №2. - С. 32-36.

56. Ненашева. Н. М., Особенности атопической бронхиальной астмы у взрослых // РАЖ. 2009. - № 4. - С. 15.

57. Ногаллер A.M. Пищевая аллергия // М.: Медицина. 1983. - С. 190.

58. Огнев В.А. Астма и аллергия у детей. Практическая реализация эпидемиологического подхода к изучению в двух сотрудничающих с ISAAC Центрах Украины // Медицина сегодня и завтра. 1999. - С.97 - 99.

59. Паттерсон Р., Греммер JI.K., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение // Пер с англ. под. ред. акад. А.Г Чучалина. М.: ГЭОТАР Медицина. - 2000. - 733с.

60. Предупреждение аллергии и аллергической астмы: результаты совместного заседания экспертов Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирной Организации Аллергии. — Женева. 8-9 янв. — 2002 // Аллергология. 2004. - № 1. - С. 44-52.

61. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова A.B. Аллергические заболевания // М.: 1999. - С. 190.

62. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова A.B. Лекарственная аллергия / Аллергические заболевания // М.: 1999. - С. 191.

63. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных //- М.: Медиа Сфера. 2006. - 312 с.

64. Сергеев A.B., Мокроносова М.А. Аллергия к пищевым аллергенам растительного происхождения у больных поллинозом // Аллергология. — 2002.-№2.-С.51.

65. Скучалина Л.Н. Лекарственная аллергия у детей при бронхиальной астме // Физиология и патология орг. дыхания. 1988. - С. 68-70.

66. Смоленов И.В., Смирнов H.A. Естественное течение бронхиальной астмы / Прил: Клинические рекомендации // Consilium Medicum. — 2001. — Том 3. № 9.

67. Смоленов И.В.,.Смирнов H.A. Естественное течение бронхиальной астмы // Consilium Medicum: Приложение . 2001. - Том 3. - № 9.

68. Студенкин М. Я., Соколова Т. С., Аллергические заболевания у детей // М.: 1971. - №1. - С. 432.

69. Студенкин М.Я., Балаболкин И.И. Аллергические болезни у детей // Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1998. — С. 352.

70. Суровенко Т.Н. Сенсибилизация к клещам домашней пыли и ее роль в развитии аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме // дис. докт.мед.наук. — Владивосток: 2005. — С. 354.

71. Тотикова М.Ч. Комплексное обследование при бронхиальной астме у подростков мужского пола // Автореферат на соиск. уч. степ, к.м.н. -Москва. 2009.-С. 12-14.

72. Хаитов М.Р., Акимов B.C. Генетическая предрасположенность к развитию бронхиальной астмы и атопии. Подходы к идентификации новых генов, ассоциированных с развитием бронхиальной астмы и атопии // РАЖ. 2004.-№3.

73. Хаитов P.M., Jlycc Л.В., Арипова Т.У. и др. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерамтозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клиническая иммунология . 1998. - № 9. - С. 58-69.

74. Харитонов С.А., Барнс П. Д., Чучалин А.Г. Окись азота (NO) в выдыхаемом воздухе: новый тест в пульмонологии // Пульмонология. — 1997. -№ 7. — Т.4. С. 7-13.

75. Хронические обструктивные болезни легких // Практическое руководство для врачей. М.: Атмосфера. 2004. - С. 18-19.

76. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Н.Б., Аверьянов М.Г. Российское многоцентровое наблюдательное исследование эффективности Симби-корта в условиях реальной клинической практики // Рус. Мед. Журн. -2006.-Е. 14(4).-С. 182-87.

77. Цыбина,А.С., Г.Ф. Лозовая Г.Ф., Дударенкова М.Р. Определение факторов, влияющих на заболеваемость бронхиальной астмой у детей // Медицинский альманах. 2009. - № 3. (8). - С. 145-48.

78. Чамсутдинов Н.И. Роль IgE в формировании аллергических реакций в слизистых у больных бронхиальной астмой // Нац. Конгресс по болезням* орг. дыхания. 12. Сб. рез. - М. - 2002. - С.32.

79. Черняк A.B., Савельев Б.П., Реутова B.C., Ширяева И.С. Гиперреактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином у детей и подростков // Медицинский научный и учебно-методический журнал. — 2001.-№5.-С. 121-46.

80. Черняк Б.А. Эпидемиология бронхиальной астмы // Клинические рекомендации. Бронхиальная астма: под ред. Чучалина А.Г. — М.: Атмосфера.-2008.-С. 224.

81. Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири // Пульмонология. 1999. - № 1. - С. 42-49.

82. Ширяева К.Ф., и авторы. Течение и исходы атопической бронхиальной астмы у детей школьного возраста // Педиатрия. — 1985. № 12. — С. 3235.

83. Юхтина Н.В. Особенности бронхиальной астмы у подростков // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, под ред. Мизерниц-когоЮ.Л.-М.: Ростов н/Д. -2003. -Т. 3.-С. 109-111.

84. Юхтина Н.В., Тирси О. Р., Ляпунов А. В., Рылеева И.В., Кучеренко А. Г. Бронхиальная астма у подростков // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 2. - С. 19-20.

85. Юхтина Н.В., и соавт. Бронхиальная астма у подростков // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 2. - С. 19-20.

86. A de Gooijer, P.L., Brand J., Gerritsen G.H., Koeter D.S., Postma and K. Knol. Changes in respiratory symptoms and airway hyperresponsiveness after 27 years in population based sample of schoolchildren // Eur. Respir. J. -1993.-№6.-P. 848-854.

87. Aberg. N. Familial occurrence of atopic disease: genetic versus environmental factors // Clin. Exp. Allergy. 1993. - Vol. 23(10). - P. 829-34.

88. Aderholt E. How to measure airway inflammation: bronchoalveolar lavage and airway biopsies // Can. Respir. J. 1998. - Vol. 5. - P. 18-21.

89. Adkinson N.F., Jr. Risck factors for drug allergy // J. Allergy Clin. Immunol. -1984.-Vol. 74.-P. 567.

90. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update // Allergy (Suppl. 86).-2008.-Vol. 63.-P. 1-160.

91. Alving K., Baraldi E., Barnes P.J. et al. NO in clinical practice (NO monitoring in children) // Aerocrine . 2003. - Vol. 1. - P. 80.

92. Alving K., Weitszberg E., Higenbottam T. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics // Eur Respir J. 1993. - Vol. 6. - P. 1368-70.

93. Annamari R., Heikki E., Jouko K., et al. Smoking Attenuates Increase in Exhaled Nitric Oxide in Atopic but Not in Nonatopic Young Adults with Asthma // International Archives of Allergy and Immunology. 2010. - No. 3. — Vol.152.

94. Anto J., M., Soriano J.B., Sunyer J. Proportion of asthma attributable to sensitization to aeroallergens // Eur. Respir. Rev. — 1998. Vol. 8. - NO. 53. - P. 159-160.

95. Balfour-Lynn. L. Childhood asthma and puberty /Arch. Dis. In Childhood. -1985.-№60.-P. 231-235.

96. Barnes P.J. New concepts in the pathogenesis of bronchial hyperresponsive-ness and asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. - Vol. 83. - P. 10131026.

97. Beck L.A. Allergen sensitization through the skin induces systematic allergic responses // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 106.(suppl 5). - P. 25863.

98. Bergmann R.L., Edenharter G., Bergmann K.E. et al. Predictability of early atopy by cord blood-IgE and parental history // Clin. Exp. Allergy. 1997. — Vol.27. —P. 752-60.

99. Bjermer L. Time for a paradigm shift in asthma treatment: from reliving bronchospasm to controlling system inflammation //J. Allergy Clin. Immunol. -2007.-Vol. 120(6).-P. 1269-75.

100. Borish L., Chipps B.E., Deniz Y., et al. Total serum IgE in large cohort of patients with severe or difficult-to-treatment asthma // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. - Vol. 95. - P. 247-53.

101. Boulet L.P., Turcotte H., Laprise C., et al. Comparative degree and type of sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma // Clin. Exp. Allergy. 1997, - Vol. 27. - P. 52-59.

102. Boulet LP, Lemiere C, Archambault F, Carrier G, Descary MC, Deschesnes F. Smoking and asthma: clinical and radiologic features, lung function, and airway inflammation // J. Chest. 2006. - Vol. 129 (3). - P. 661-68.

103. Bousquet J., Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma // J. Allery Clin. Immunol. 2001. - Vol. 108. - P. 147-334.

104. Bousquet J., Dutau G., Grimfeld G. Prost Y. From atopic dermatitis to asthma // Expansion Scientifique Fracaise. 2002. — P. 163.

105. Braun-Fahrlander C. Environmental exposure to endotoxin and other microbial products and the decreased risk of childhood atopy /Evaluating developments since April 2002 // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003. - Vol. 3(5).-P. 325-29.

106. Braunstahl G.J., Kleinjan A., Overbeek S.E., et al. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161 (6). - P. 2051-57.119

107. Buchvald F., Baraldi E., Gaston B. Feasibility and normal values of exhaled nitric oxide in healthy children and adolescents between 4-17 y. Measured with NIOX // World Asthma Meeting, Bangkok. 2004. - P. 1-23.

108. Buchvald F., Eiberg H., Bisgaard H. Heterogenety of FeNo response in inhaled steroid in asthmatic children // Clin. Exp. Allergy. — 2003. — Vol. 33. -P. 1735-40.

109. Buist A.S. Similarities and differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease: treatment and early outcomes // Eur. Respir. J. -2003.-Vol.39.-P. 30-35.

110. Burney P.G. Asthma. Respiratory. Epidemiology in Europe // Eur. Respir. J. -2000. Vol. 5(15). - P. 48-66.

111. Burney P.G., Luczynska C., Chinn S., Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey // Eur. Respir. J. 1994. -Vol.7. - P. 954-60 5

112. Burney P.O. The Burden of asthma // Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 7 - P. 326-28.

113. Businco L., Falconieri P., Di Rienzo A., Bruno G. From atopic dermatitis to asthma: The risk factors and preventive measures // Pediat. Pulmonol. — 1997. -Vol. 16.-P. 19-20.

114. Casale T.B., Rhodes B.J., Donnelly A.L. Airway reactivity to metacholine in nonatopic asymptomatic adults // J. Appl. Physiol. 1988. - Vol. 64. - P. 2558-61.

115. Cazzola M. Asthma control: evidence-based monitoring and the prevention of exacerbations // Breathe. 2008. - Vol. 4. - P. 311-19.

116. Chalmers G.W., Macleod K.J., Little S.A., et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma // Thorax. — 2002. -Vol. 57(3).-P. 226-30.

117. Chalmers G.W., MacLeod K.J., Thomson L., et al. Smoking and airway inflammation in patients with mild asthma // Chest. 2001. — Vol. 120. - P. 1917-22.

118. Chaudhuri R., Livingston E., McMahon A.D., Thomson L., Borland W., Thomson N.C. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma // Am J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. Vol. 168(11).-P. 1308-11.

119. Cogan R. Critical thinking. Step by step // University press of America. — 1998.-P.381.

120. Corren J., Hams A., Aaronson D., et al. Efficacy and safety of loratadine plus pseudoephedrine in patients with seasonal allergic rhinitis and mild asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 1997 - Vol. 100. - №. 6. - P.781-78.

121. Court C.S., Cook D.G., Strachan D.P. Comparative epidemiology of atopic and non-atopic wheeze and diagnosed asthma in a national sample of English adults // Thorax. 2002. - Vol. 57. - P. 951-57.

122. Cserhati E., Barouni M., Mezeu G. Data on the late prognosis of pediatric asthma // Schweiz med Wochenschr. 1991. - № 121. - Suppl. 40. - P. 29.

123. David B. Peden. Development of Atopy and Asthma: Candidate Environmental Influences and Important Periods of Exposure // Environmental Health respective. 2000. - Vol. 108 (Suppl. 3) - P. 475-83.

124. Delacourt C., Labbe D., Vassault A., et al. Sensitization to inhalant allergens in wheezing infants is predictive of the development of infantile asthma // Allergy. 1994. - Vol. 49. - P. 843-47.

125. Demoly P., Bousquet J. Epidemiology of drug allergy // Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 2001. - Vol. 1. - P. 305-10.

126. Dezateux C., Stocks J , Dundas I , Fletcher M E. Impaired airway function and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to asthma // Am J. Respir. Crit. Care Med. — 1999. — Vol. 159(2).-P. 403-410.

127. Dusser D., Montani D., Chanez P., et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendation // Allergy. 2007. - Vol. 62. — P. 591-604.

128. Gauris S., Sazoov-Kosevar V., Thomas M. Burden of concomitant allergic rhinitis in adults with asthma // J. Asthma. — 2006. — Vol. 43. — P. 1-7.

129. Gern J.E., Reardon C.L., Hoffjan S., Nicolae D., et al. Effects of dog ownership and genotype on immune development and atopy in infancy // J. Allergy Clin. Immunol. -2004. Vol. 113(2). - P. 307-14.

130. Gruchalla R. Understanding drug allergies // J. Allergy Clinlmmunol. 2000. -Vol. 105.-P. 637-44.

131. Guerra S., Sherrill D.L. et al. Rhinitis as an independent risk factors for adult onset asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. - Vol. 10. - P. 419-25.

132. Gustafsson D., Sjoberg O., Foucard T. et al. Development of allergies and asthma in infants and young children with atopic dermatitis: a prospective follow-up to 7 years of age // Allergy. 2000. - Vol. 55. - P. 240-45.

133. Haddi E., Charpin D., Tafforeau M., et al. Atopy and systemic reactions to drags // Allergy. 1990. - Vol. 45. - P. 236-39.

134. Henriksen A.H., Lingaas-Holmen T., Sue-Chu M. et al. Combined use of exhaled nitric oxide and airway hyperresponsiveness in characterizing asthma in a large population survey // Eur. Respir. J. — 2000. — Vol. 15. P. 1076-80.

135. Holgate S. T., Arshad S. H. The year in allergy 2003 // Oxford. 2003. - P. 320.

136. Illi S., Von Mutius E. Natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 year and the association with asthma // J. Allergy, Clin. Immunol. 2004. — Vol. 113.-P. 925-31.

137. ISSAC Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Eur. Respir. J. 1998. - Vol.12. - P. 315-35.

138. Jenkins M. et al. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life // BMJ. 1994. - Jul. - NO. 9. - Vol. 309. - P. 90-93.

139. Johnson C. C., Peterson E.L., Ownby D.R. Gender differences in total and allergen-specific immunoglobulin E (IgE) concentrations in a population-based cohort from birth to age four years // Am J. Epidemiol. 1998. - Vol. 147. -P. 1145-52.

140. Jonathan M., Gaffm, and Wanda Phipatanakul. The role of indoor allergens in the development of asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2009. — April.-Vol. 9(2). -P. 128-135.

141. Jones S.L., Kittelson J., Cowan J.O. The predictive value of exhaled nitric oxide measurements in assessing changes in asthma control // Am J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 164. - P. 738-43.

142. Kai-Michael Beeh., Patrick Micke., Michael Ksoll., Roland Buhl.Cigarette Smoking, But Not Sensitization to Alternaría, Is Associated with Severe Asthma in Urban Patients // J. Asthma. 2001. - Vol. 38 (1). - P. 41-49.

143. Kay J. Gawkroder D.J., Mortimer M.J., et al. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population // J. Am. Acad. Dermatol. — 1994. -Vol.30.-P.35-39.

144. Kelly WJW, Hudson I, Phelan PD et al. Childhood asthma in adult life: A further study at 28 years of age // Br. Med. J. 1987. - Vol. 294. - P. 1059.

145. Kelly WJW, Hudson I, Raven J., et al. Childhood asthma and adult lung function // Am Rev Respir. Dis. 1988. - Vol. 138. - P. 26.

146. Kharitonov S.A., Barnes P.J. Biomarkers of some pulmonary disease in exhaled breath // Biomarkers. 2002. - Vol. 7. - P. 1-32.

147. Kharitonov S.A,, Barnes P.J. Exhaled Biomarkers // Chest. 2006. - Vol. 130.-p. 1541-46.

148. Kharitonov S.A., Barnes P.J., Effect of corticosteroids on noninvasive bi-omarkers of inflammation in asthma and chronic obstructive pulmonary disease // Processing of the American Thoracic Society. 2004. - Vol. 1. - P. 191-99.

149. Kharitonov S.A., Donelly L.E., Montuschi P. Dose-dependent onset and cessation of action of inhaled budesonide on exhaled nitric oxide and symptoms in mild asthma // Thorax 2002. Vol. 57(10). - P. 889-96.

150. Kjellman N. I. Atopic disease in seven-year-old children. Incidence in relation to family history // Acta Pediatr. Scand. 1977. - Vol. 66. - P. 465-471.

151. Koray Harmanci, Arzu Bakirta§, ipek Turkta§. Sensitization to Aeroallergens in Preschool Children with Respiratory Problems in Ankara, Turkey // Turkish Respiratory Journal. 2006. - Vol. 7 (1). - P. 10-14.

152. Kulig M., Tacke U., Forster J., Edenharter G., Bergmann R., Lau S. Et al. Serum IgE levels during the first 6 years of life. // Pediatr. J. — 1999. Vol. 134. -P. 453-58.

153. Lange P., Parner J., Vestbo J., Schnohr P., Jensen G. A 15-up study of ventilatory function in adults with asthma // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339 (17).-P. 1194-200.

154. Laszlo T. Vaszar and Donald D. Stevenson. Aspirin-Induced Asthma // Clinical Reviews in Allergy and Immunology. 2001. - Vol. 21. - P. 71 -72.

155. Leynaert B., Neukirch F., Demoly P., Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity // J. Allergy Clin Immunol. 2000. - Vol. 106. -№5.-P. 201-05.

156. Lundback B. et al. Control of mild to moderate asthma over 1-year with the combination of salmeterol and fluticasone propionate // Respir. Med. 2006. -Vol. 100.-P. 2-10.

157. Lundback B., Dahl R. Assessment of asthma control and its impact on optimal treatment strategy // Allergy. 2007. - Vol. 62. - P.611-19.

158. Lunde H., et al. Dyspnea, asthma, and bronchoconstriction in relation to treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors // Br. Med. J. — 1994.-Vol. 308.-P. 18.

159. Marek Niedoszytko., Marta Chelmin'ska., Ewa Jassem., Eugenia Czestochowska. Association between sensitization to Aureobasidium pullu-lans (Pullularia sp) and severity of asthma // Annals of Allergy, Asthma and Immunol. 2007. - Vol. 98. - P. 156.

160. Martin A. et al. Asthma from childhood at Age 21; the Patient and His Disease // Brit. Med. J. 1882. - Vol. 284. - NO. 6313. - P. 8-12.

161. Martin A.J., Landau L.I., Phelan PD. Lung function in young adults who had asthma in childhood // Am Rev. Respir. Dis. 1980. - Vol. 122. - P. 609.

162. Martinez F.D. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma // Pediatr. Infect. Dis. J. 2003. - Vol. 22 (2). - P. 7682.

163. Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M., Holberg C.J., Halonen M,Morgan W.J. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332(3). - P. 133-138.

164. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA dissemination committee report // Allergy. — 2004. vol.59. - P. 469-478.

165. McFadden E.R., Gilbert I.A. Exercise-induced asthma // N. Eng. J. Med. -1994.- Vol. 330.-P.1362.

166. Meeker D.P., Wiedemann H.P. Drug-induced bronchospasm //Clin. Chest Med.-1990.-Vol. 11.-P. 163.

167. Melen E., Wickman M., Nordvall S.L., van Hage-Hamsten M.,Lindfors A. Influence of early and current environmental exposure factors on sensitization and outcome of asthma in preschool children // J. Allergy. — 2001. — Vol. 56(7).-P. 646-52.

168. Milgrom H., Bender B. Noncompliance and treatment failure in children with asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 1996. - Vol. 98. - P. 1051-57.

169. Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M., et al. Development of the asrhma control test: a survey for assessing asthma control // J. Allergy Clin. Immunol. -2004.-Vol. 113.-P. 59-65.

170. Niggeman B., Wahr U. Three cases of adolescent near fatal asthma; what do they have in common? // J. Asthma. 1992. - Vol. 29. - No 3. - P. 217-220.

171. Obase.Y., Shimoda. T., Kawano. T., et al. Bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in adolescents with asymptomatic childhood asthma // J. Allergy. 2003. - Vol. 58. - P. 213-20.

172. Pagtakhan R.D., Bjelland J.C., Landau L.I., Loughlin G., Kaktenborn W., Seeley G., et al. Sex differences in growth patterns of the airways and lung parenchyma in children // J. Appl. Physiol. 1984. - Vol. 56. - P. 1204-10.

173. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study // BMC Pulm. Med. 2006. - Vol. 6. - P. 13-20.

174. Patric G. Holt. Atopy a major factor in teenage asthma // Allergy Clin. Immunol. 2009. - Vol. - P. 124:463.

175. Pattemore P.K., Innes Asher M., Harrison A.C., et al. The interrelationship among bronchial hyperresponsiveness, the diagnosis of asthma, and asthma symptoms // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. - Vol. 142. - P. 549-54.

176. Paul K. From atopic dermatitis to asthma // Pediatr. Pulmonol. 1997. - Vol. 16.-P. 72-77.

177. Payne D.N., Adcock J.M. Relationship between Exhaled Nitric Oxide and Mucosal Eosinophilic inflammation in Children with Difficult Asthma after Treatment with Oral Prednisolone // Am J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 164.-P. 376-81. 179.

178. Pearce N., Pekkanen J., Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy? // Thorax. 1999. - Vol. 54. - P. 268-272.

179. Peat J.K., Woolcock A.J., Cullen K. Rate of decline of lung function in subjects with asthma // Eur. J. Respir. Dis. 1987. - Vol.70 (171). - P. 12.

180. Peters S.P., Jones C.A., Haselkorn T., Mink D.R., Valacer D.J., Weiss S.T. Real-word Evaluation of Asthma Control and Treatment (REACT): Findings from a national Web-based survey // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. - Vol. 199. -P.1454-61.

181. Platts Mills T., Vaughan J., Squillace S., Woodfolk J., Sporik R. Sensitization, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen // a population-based cross-sectional study. - Lancet. — 2001. - Vol. 357(9258). - P. 752-56.

182. Polosa R., Ciamara I., Mangago G. et al. Bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation markers in nonasthmatics with allergic rhinitis // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 15. - №.1. - P. 30-35.

183. Prise J. F. Issues in adolescent asthma: what are the needs // Thorax. 1996. -№51.-P. 13-17.

184. Rabe K.F., Vermeire P.A, Soriano J.B., Maier W.C. Clinical Management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (ARIE) study // Eur. Respir. J. -2000. Vol. 16. -P. 802-07.157

185. Reddel H.K., Jenkins C.R., Marks G.B., Ware S.I., et al. Optional asthma control, starting with high dose of budesonide // Eur. Respir. J. — 2000. Vol. 16.-P. 226-30.

186. Rhodes H. L. Early life risk factors for adult asthma: a birth cohort study of subjects at risk // J. Allergy. Clin. Immunol. 2001. - Vol. 108. - P. 720-25.

187. Rhodes H. L., Thomas P., Sporik R. A birth cohort study of subjects at risk of atopy: twenty-two-year follow-up of wheeze and atopic status // Am. J. Respir. Crit. Cere. Med. 2002. - Vol. 165. - P. 176-80.

188. Rooda R., et al. A meta-analysis of the persistence of respiratory symptoms in childhood asthma // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - № 148. - P. 1490-95.

189. Rooda R.G., Prognostic factors for the outcome of childhood asthma in adolescence // Thorax. 1995. - Vol. 51(Suppl.l). - P. S7-S12.

190. Sears M.R., Burrows B., Flannery E.M., Herbison G.P., Holdaway M.D. Atopy in childhood: I. Gender and allergen related risks for development of hay fever and asthma // Clin. Exp. Allergy. 1993. - Vol. 32. - P. 941-48.

191. Sears M.R., Jones D.T., Holdaway M.D. Prevalence of bronchial reactivity to inhaled metahaholine in New Zeland children // Thorax. — 1986. Vol. 41. — P. 1414-22.

192. Shatz M., SorknessC.A., et al. Asthma Control Test: reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. - Vol. 117. - P. 549-56.

193. Shin H.W., Rose-Gottron C.M., Cooper D.M. Airway diffusing capacity of NO and steroid therapy in asthma // J. Appl. Physiol. 2004. - Vol. 96(1). -P. 65-75.

194. Silva G. E., Sherrill D. L., Guerra S., Barbee R.A. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study // Chest. 2004. - Vo. 126(1). - P. 59-65.

195. Silvestri M, Rossi GA, Cozzani S, et al. Age-dependent tendency to become sensitized to other classes of aeroallergens in atopic asthmatic children // Ann. Allergy Asthma Immunol 1999. - Vol. 83(4). - P. 335-40.

196. Smith A.D., Cowan J.O., Brassett K.P. et al. Use of exhaled nitritic oxide measurements to guide treatment in chronic asthma // N. Engl. J. Med. — 2005. Vol. 352. -P.2163-73.

197. Sont J.K., Willems L.N., Bel E.H. et al. Clinical control and histologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as additional guide to long-term treatment // Am. J. Respr. Crit Care Med. 1999. - Vol. 159. -P. 1043-51.

198. Stefano Guerra and Annel L. Wrigt. The Natural History of Asthma into Adulthood // Asthma. 2004. - P. 35.

199. Strunk R.S., Szefler S.J., Phillips B.R. Relationship of exhaled nitric oxide to clinical and inflammatory markers of persistent asthma in children // J Allergy Clin. Immunol. 2003. - Vol. 112. - P. 883-92.

200. Szczeklik A., Sanak M. Genetic Mechanisms in Aspirin-induced Asthma // Respiratory and Crit. Care. Med. 2000. - Vol. 161(2). - P. 142-46.

201. Szefler S., Weiss S., Tonascia J. Long term effects of budesonide or ne-docromil in children with asthma. The Childhood asthma Management Program Researsh Group // N. Engl. J Med. 2000. - Vol. 343(15). - P. 105463.

202. Tager I.B., Hanrahan J.P., Tosteson T.D. et al. Lung function, pre- and postnatal smoke exposure, and wheezing in the first year of life // Am Rev. Respir. Dis.-1993.-Vol. 147.-P. 811.

203. Tan V A K., Gerez I F A., Van Bever H P. Prevalence of drug allergy in Singaporean children // Singapore Med J. 2009. - Vol. 50(12). - P. 1158.

204. Tariq S.M., Matthews S.M., Hakim E.A. et al. The prevalence of and risk factors for atopy in early childhood: a whole population birth cohort study // J. Allergy Clin. Immunol.—1998. — Vol. 101, № 5. — P. 587 — 593.

205. Thomson N.C., Chaudhuri R., Livingston E. Asthma and cigarette smoking // Eur. Respir. J.- 2004. Vol. 24(5). - P. 822-33.

206. Tiffenau R. Hypersesibilitie' cholinergo-histaminique pulmonaire de I'astmatiqe. Relation avec 1'hypersensibilitie' allergeniqe pulmonaire // Acta allergologica. 1958. - Suppl V. -187-221.

207. Turner, Warwick M. Can asthma be cured? // Clin. Exp. Allergy. 1991. -Vol. 21.-P. 105-10.

208. Venn A., Lewis S., Cooper M., Hill J., Britton J / Questionnaire study of effect of sex and age on the prevalence of wheeze and asthma in adolescence // BMJ. 1998. - Vol. 316. - P. 1945-46.

209. Vignola A.M,. Kips J., Bousquet J. Tissue remodeling as a feature of persistent asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 105. - P. 1041-53.

210. Wahn U. Der allergischen March // Allergologie. 2002. - Vol. 2. - P. 60-73.

211. Walker C.L., et al. Baker's asthma: report of an unusual case // J. Occur Med. -1989.-Vol.31.-P.439.

212. Ward C., Pais M., Bish R., Reid D., Feltis B., Johns D., Walters E.H. Airway inflammation, basement membrane thickening and bronchial hyperrespon-siveness in asthma // Thorax. 2002. - Vol. 57. - P. 309-16.

213. Weiss S.T., Speizer F.E. Epidemiology and natural history. In: Bronchial Asthma Mechanisms and Therapeutics 3d ed, Weiss, EB, Stein, M (Eds), Little, Brown, Boston. 1993. - P. 15.

214. Weller H.H. et al. Hormonal pattern in bronchial asthma // Scand. J. Respir. Dis.-1968.-Vol. 49.-P. 163-84.

215. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Eur. Respir. J. -1998.-Vol. 12.-P. 315-335.

216. Zureik M., Neukirch C., Leynaert B., Liard R., Bousquet J., Neukirch F. Sensitization to airborne moulds and severity of asthma: cross sectional study from European Community respiratory health survey // BMJ. 2003. - Vol. 325.-P. 411-419.