Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Динамика психовегетативных параметров при обучении саморегуляции пациентов с нарушением вегетативного баланса средствами игрового биоуправления

На правах рукописи

РЕДЬКО НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ДИНАМИКА ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ ОБУЧЕНИИ САМОРЕГУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ВЕГЕТАТИВНОГО БАЛАНСА СРЕДСТВАМИ ИГРОВОГО БИОУПРАВЛЕНИЯ

14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-Я»

НОВОСИБИРСК - 2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г Новосибирск)

Научный руководитель

академик РАМН, профессор Научный консультант.

к ф -м н , доцент

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук доктор медицинских наук Ведущая организация ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г Томск)

Защита состоится уЛ§ » ¿^t^t^J1 2008г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001 048 01 при ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу ул Акад Тимакова, 2, г Новосибирск, 630117, тел /факс 8 (383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан « » -^sC&^r 2008 г Ученый секретарь ^jf

диссертационного совета, д б н ДCU/tt^ Пальчикова Н А

Штарк Марк Борисович Джафарова Ольга Андреевна

Трофимов Александр Васильевич Самсонова Елена Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Несмотря на все увеличивающееся производство новых лекарственных средств и новой техники для диагностики и лечения, количество соматических заболеваний в популяции растет и проблема поиска новых способов их лечения и коррекции остается по-прежнему актуальной Целостный подход в медицине предусматривает использование при реабилитации заболеваний внутренних органов психотерапевтических технологий, к которым следует отнести игровое биоуправление

Общеизвестно, что роль вегетативной нервной системы в жизнедеятельности организма чрезвычайно велика она поддерживает гомеостаз и обеспечивает энергетически разные формы физической и психической деятельности (Умрюхин ЕА и др, 1996, Судаков KB, 1997, Ноздрачев АД, 2000, Парцерняк С А , 2002, Собчик Л Н , 2003, Molina Р , 2002) Вегетативная нервная система участвует в развитии всех заболеваний в одних случаях нарушение ее функции является фактором патогенеза, в других изменения возникают вторично, в ответ на повреждение систем и тканей организма (Вейн AM., 1991, 2003, Парцерняк С А, 2002) В норме работа симпатического и парасимпатического отделов хорошо сбалансирована, нарушение этого баланса приводит к появлению клинических симптомов (Гаркави Л X и др , 1998, Сидоров П И, Парняков А В, 2000) В литературе встречаются сообщения о закономерности появления заболеваний при том или ином типе нарушения вегетативного баланса так язвенная болезнь типична для ваготоников (Кирячков Ю Ю и др, 2000), развитие артериальной гипертензии связано преимущественно с доминированием симпатической активности У больных хронической ишемической болезнью сердца вегетативный баланс смещается в сторону симпатотонии (Коркушко О В , Шатило В Б , 1989, 1991)

В этиопатогенезе заболеваний внутренних органов психическим факторам отводится ведущая, пусковая роль (Тополянский ВД, Струковская MB, 1986, Томпсон ТЛ, 2003, Симаненков В И 2006, Thompson Т L, 1991, Pope HG, Jr, Hudson Л, 2001, Kanayama G, 2001,), что отражено в общепризнанной модели заболеваний AM Вейна (1991, 2003) Динамика модели последовательно включает кортикальные нарушения (психоэмоциональные изменения) - лимбико-ретикулярный комплекс - вегетативную и эндокринную системы - висцеральную патологию Значительная роль в возникновении соматической патологии отводится тревоге Появление тревоги, неадекватной ситуации, вызывает напряжение регуляторных систем, приводит к нарушению адаптивных реакций, развитию психосоматической симптоматики Тревожность может повышаться и в ответ на появление болезненных симптомов, отягощая течение заболевания

(Рождественская ЕА, 1987, Березин ФБ, 1988, Хорни К, 1997, Адлер А, Нельсон-Джоунс Р , 2002, Бикбулатова Е А и др , 2006)

Кроме того, АМ Вейн (1991, 2003) отмечал, что нарушение баланса вегетативной нервной системы приводит к изменению психических функций, отвечающих за ориентацию человека в пространстве, в первую очередь это касается внимания Многие психотерапевтические приемы, например, техники медитации, работа с воображением, релаксация, музыкотерапия и т д, эффективные при реабилитации соматических заболеваний, акцентируются в основном на тренировке внимания, либо внимание в них активно участвует (Лобзин В С , Решетников ММ , 1986) Есть указания на то, что внимание тесно связано с эмоциями и сопровождается физическими и физиологическими изменениями, внимание выполняет функцию контроля и регуляции поведения (Веккер Л М , 1971, Ланге Н Н., 1976, Блюменталь А , 1977, Маклаков А Г., 2001, Гальперин П Я 2002) Многие пациенты в периоды обострения болезней предъявляют жалобы на нарушение внимания, но эти жалобы терапевтами игнорируются, как относящиеся к компетенции психиатров, или соотносятся с атеросклеротическими изменениями мозга

При соматических заболеваниях у пациентов формируется эмоционально-вегетативный порочный круг вызванное негативными эмоциями напряжение приводит к изменению деятельности вегетативной нервной системы, что пациентами осознается как тревожащий фактор, приводящий к негативным размышлениям, «зацикливанию» на этих мыслях и соответствующему эмоциональному реагированию В норме за напряжением должно следовать расслабление, но если действия не реализованы, или раздражитель длительно воздействует, то физиологическое напряжение накапливается, постепенно вызывая сдвиг гомеостатического равновесия, постепенно приближаясь к допустимому пределу, появляются функциональные изменения, которые далее могут перейти в органические поломки (Бенсон Г, 1968, Сандомирский М Е, 2007) Следующая особенность пациентов с заболеваниями внутренних органов -наличие алекситимии - неспособности осознавать эмоциональные реакции, соответственно и вызванное ими мышечное напряжение Больные живут в постоянном неосознаваемом напряжении и трудно обучаются релаксации (ЗгЕпеоз РЕ, 1973, 1996)

Попытки изучения психовегетативных связей при заболеваниях внутренних органов были предприняты рядом авторов, однако закономерности психовегетативного реагирования пациентов при формировании навыков саморегуляции до сих пор исследованы слабо (Парцерняк С А , 2002, Бикбулатова Е А. и др., 2006, Симаненков В И, 2006, Боброва Н А , 2007)

Цель работы. Исследовать особенности вегетативной реактивности и динамику некоторых психических процессов при формировании навыков саморегуляции средствами технологии игрового биоуправления у пациентов с нарушением вегетативного баланса

Задачи исследования

1 Исследовать влияние исходного вегетативного тонуса пациентов на выраженность парасимпатических реакций и изменения некоторых психических процессов в условиях формирования навыков саморегуляции с помощью игрового биоуправления

2 Определить показатели эффективности формирования навыков саморегуляции с учетом динамики психовегетативных показателей

3 Провести сравнительный анализ психовегетативных параметров пациентов при обучении навыкам саморегуляции с помощью технологии игрового биоуправления и группового тренинга

Научная новизна. Впервые применены игровые варианты биоуправления при формировании навыков саморегуляции у пациентов с нарушением вегетативного баланса

Впервые определена эффективность игрового биоуправления, заключающаяся в реактивном сдвиге вегетативной регуляции сердечной деятельности в сторону усиления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, снижении уровня тревожности и улучшении свойств внимания

Впервые установлена зависимость параметров внимания от типа исходного вегетативного тонуса при формировании навыков саморегуляции у пациентов с соматическими заболеваниями и показано, что динамика параметров внимания может служить маркером эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий

Теоретическая и практическая значимость. Обоснована эффективность применения технологии игрового биоуправления для формирования навыков саморегуляции у пациентов с соматическими заболеваниями

Установленная зависимость динамики параметров внимания от типа исходного вегетативного тонуса может служить показателем тяжести соматических заболеваний, эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и позволяет обоснованно вводить в курс игрового биоуправления методы, направленные на тренировку и совершенствование механизмов сосредоточенности и концентрации внимания

Данные, полученные при изучении эффективности игрового биоуправления, могут стать основой для дальнейших исследований изучения закономерностей возрастной динамики состояния вегетативной нервной системы и параметров

внимания, зависимости свойств внимания и вегетативной нервной системы от типа темперамента человека, с целью разработки практических лечебных рекомендаций

Положения, выносимые на защиту:

1 Скорость формирования навыков саморегуляции зависит от исходного вегетативного тонуса пациентов в группе ваготоников, в отличие от нормотоников и симпатотоников, обучение навыкам саморегуляции сопровождается снижением уровня тревожности, улучшением свойств внимания, увеличением парасимпатического вклада в регуляцию сердечной деятельности

2 Формирование навыков саморегуляции с помощью технологии игрового биоуправления приводит к повышению парасимпатического вклада в сердечнососудистую регуляцию, совершенствованию свойств внимания и снижению уровня тревожности

Апробация результатов исследования Материалы диссертации были доложены и обсуждены

а) на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований», г Томск, 2005г

б) на съезде психотерапевтов Сибири, г Новосибирск, 2007г

в) на третьей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», г Новосибирск, 2007 г

Внедрение результатов в практику Технология игрового биоуправления, также как и групповой тренинг «Обучение приемам релаксации» применяются в клинике ГУ НЦКЭМ СО РАМН для формирования навыков саморегуляции у пациентов с соматическими заболеваниями

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания методов, результатов исследования, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы, который включает 177 источников из них - 139 отечественных и 38 - зарубежных Иллюстративный материал представлен 11 таблицами и 9 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали пациенты - добровольцы, сотрудники одного из институтов СО РАН, состоящие на диспансерном учете у терапевтов по поводу заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной или пищеварительной систем Все они дали информированное согласие на участие в эксперименте и обследование Всего обследован 91 пациент, из них мужчин 38, женщин 53 в возрасте от 27 до 58 лет Диагнозы были верифицированы ранее при прохождении курса лечения в

Центральной клинической больнице СО РАН, там же исключена органическая патология головного мозга Обследование и эксперимент проводились без отрыва от работы, все пациенты жили в своем обычном режиме На группы основную и сравнения пациенты были разделены случайным образом Пациенты обеих групп имели одинаковый спектр заболеваний, сходный социальный статус (служащие) и возраст, не сталкивались с производственной вредностью в работе

Основная группа состояла из 58 человек, в возрасте от 28 до 56 лет Все они прошли курс игрового биоуправления 10 сеансов, продолжительностью 60 мин каждый Группа сравнения включала 33 человека в возрасте от 27 до 58 лет, прошедших курс группового тренинга (10 сеансов по 60 минут) В сеансах игрового биоуправления и групповом тренинге для обучения навыкам релаксации использовались одни и те же психотерапевтические техники

Системы игрового биоуправления разработаны в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (регистрационное удостоверение Минздрава РФ №29/03010300/0231-00 от 28 04 2000) С помощью прибора «БОС-ПУЛЬС» регистрировался пульс ногтевой фаланги пальца руки Сюжет «Ралли» применялся как диагностический тест Для формирования навыков саморегуляции использовался сюжет «Вира» Пациент на мониторе наблюдал за соревнованием пары водолазов Скорость одного из участников игры зависела от частоты пульса, регистрируемой датчиком, второго - от средней частоты, зафиксированной в предыдущем погружении Перед пациентом ставилась задача победить 6 раз подряд, для чего ему нужно было сформировать навык достижения состояния спокойного бодрствования (парасимпатического состояния), чтобы снизить частоту сердечных сокращений, несмотря на стрессирующий соревновательный игровой сюжет

Для решения первой задачи пациенты основной группы (58 человек) на основании опросника оценки вегетативной дисфункции А М Вейна были распределены по типам вегетативного тонуса (путем подсчета баллов при самооценке состояния разных систем организма) следующим образом в группе нормотоников было 26 человек, из них мужчин 18, женщин 8, их возраст от 24 до 54 лет, ваготоников - 21 человек, мужчин 8, женщин 13, возраст от 25 до 56 лет, симпатотоников - 11 человек, мужчин 5, женщин 6 в возрасте от 28 до 56 лет (рис 1) Пациенты всех трех групп были служащими, без профессиональной вредности, имели одинаковый спектр заболеваний

Обследование пациентов

1 Оценивалась динамика уровня тревожности с помощью шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (компьютерный вариант) до и после лечения,

2 Исследовалась динамика времени заполнения таблиц Шульте, корректурной пробы, время реакции теста «Ралли» и количество ошибок торможения и активации теста «Фигуры», на основании которых составлялось заключение о свойствах внимания - концентрация (рассчитывается по формуле K=S2/n, где S2 — это число строк, п - количество ошибок корректурной пробы), переключаемость (С= So/S, где S0 - количество строк с ошибками, S - общее количество строк корректурной пробы), устойчивость и распределение

3 Исследовалось состояние вегетативной нервной системы

а) на основании опросника Вейна определялся тип исходного вегетативного тонуса в зависимости от количества баллов при самооценке состояния внутренних органов

б) до и после курса реабилитации проводился спектральный анализ вариабельности сердечного ритма по данным регистрируемого с помощью теста «Ралли» пульса Обработка результатов проводилась с применением специальных программ «БОС Менеджер» и «Report» (разработка ГУ НИИМББ СО РАМН)

По результатам теста «Ралли» оценивался спектр частотных диапазонов вариабельности сердечного ритма HF (0,15-0,4 ГЦ, высокие частоты, отражающие вклад парасимпатической системы), LF (0,04-0,15 Гц, низкие частоты, указывающие в большей степени на симпатическую активность), VLF (0,003-0,04 Гц, очень низкие частоты, соответствующие влиянию центральных и эрготропных систем), коэффициент LF/HF, характеризующий баланс симпатических и парасимпатических влияний (Михайлов В М , 2002)

Статистический анализ проводили с применением непараметрических критериев Уилкоксона, Манна-Уитни, рангового коэффициента Спирмена Данные в таблицах представлены как М+m где М - среднее, т - ошибка среднего

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По окончании курса реабилитации пациенты групп основной и сравнения субъективно отмечали улучшение общего самочувствия, которое проявлялось в нормализации сна, повышении жизненного тонуса, работоспособности и настроения Также наблюдалось понижение артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью, уменьшение количества жалоб на изжогу и боли в эпигастрии у страдающих язвенной болезнью желудка и 12-п кишки, снижение интенсивности болей у пациентов с распространенным остеохондрозом

Первая задача исследования состояла в определении эффективности технологии игрового биоуправления в зависимости от исходного вегетативного

тонуса. Распределение пациентов основной группы в зависимости от вегетативного тонуса отражено на рис. 1.

19%

Симпатотоники

Рис 1. Распределение пациентов в зависимости от типа вегетативного тонуса.

Предполагалось, что динамика показателей тревожности, внимания и состояния вегетативной нервной системы при формировании навыков саморегуляции будет интенсивнее в группе нормотоников, у которых сохранен баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и адаптивные и гомеостатические возможности больше, но результаты показали иное.

К концу курса обучения навыкам саморегуляции, как видно из таблицы 1, ситуативная тревожность снизилась у пациентов всех трех групп, В группе ваготоников достоверно снизился еще и уровень личностной тревожности, это лучшие динамические показатели, так как личностная тревожность имеет глубокие корни и хуже поддается коррекции.

При исследовании параметров внимания исходные показатели нормотоников в большинстве случаев были ниже, чем у ваготоников и симпатотоников (см. табл. 1). Динамика заполнения таблиц Шульте и анализ количества ошибок корректурной пробы свидетельствуют о статистически значимом снижении этих параметров у всех типов вегетативного тонуса, также как и при выполнении теста «Ралли». Корректурная проба показала статистически значимое снижение среднего времени на лист у ваготоников и нормотоников. Результаты теста «Фигуры» говорят об уменьшении количества ошибок

торможения у всех типов исходного баланса и о снижении ошибок активации только в группе ваготоников У симпатотоников количество ошибок активации осталось без динамики При оценке свойств внимания (см табл 1) по корректурной пробе к концу курса реабилитации свойство концентрация достигло достоверных значений у ваготоников и нормотоников Переключаемость в динамике достоверно изменилась у всех типов Более высокие показатели переключаемое™ внимания у ваготоников и симпатотоников говорят о ригидности внимании пациентов этих групп

Таблица 1

Динамика уровня ситуативной и личностной тревожности и параметров внимания у пациентов с разным исходным вегетативным тонусом (1 - до курса реабилитации, 2 - после курса реабилитации)

Измеряемые показатели Нормотоники N=26 Ваготоники N=21 Симпатото-ники N=11

Тревожность ситуативная (баллы) 1 40 + 2 43 ± 1,5 42 ± 1,5

2 36* + 1,7 39** ± 1,7 38* ±2,5

Тревожность личностная (баллы) 1 40 ±1,8 49 + 1 48 + 2,9

2 38 ±1,8 45** ± 1,5 46 + 2,6

Таблицы Шульте (сек) 1 34 +1,5 40 ± 1,4 40 + 2,2

2 31* ± 1,4 37* ± 3,5 37,5* ±1,8

Корректурная проба (сек на страницу) 1 607 + 22,9 670 + 36 515 + 42

2 571* ±21 607** ±33 498 + 39

Корректурная проба (количество ошибок) 1 8 + 1,7 17 ±2,8 14 ±4,7

2 5* ±1,3 11** ±2,9 11* ±6,8

Тест Фигуры (ошибки торможения, баллы) 1 28 + 3,8 40 ± 4,6 30 + 4,8

2 18* + 2,7 27* ± 3,2 18* +2,6

Тест Фигуры (ошибки активации, баллы) 1 22 ± 2,4 28 ±2,2 27 ±4,2

2 19 + 2,2 23* ± 2,4 27 ±3,3

Ралли (время реакции на стимул, мсек) 1 622 + 25 554 ± 19,5 649 + 31

2 538* + 22 509* ±15 580*+24

Концентрация (баллы) 1 251+72 629±53 303±72

Концентрация (баллы) 2 540*±130 1152*±141 490±196

Переключаемость (баллы) 1 15±2,7 27±5,9 23±5 6

Переключаемость (баллы) 2 9*±5,8 20*±4 16*±9,8

Примечание критерий Уилкоксона, значимость Р * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (табл 2) показал, что в группе ваготоников достоверно снизился спектральный диапазон УЬБ' и

коэффициент ЬР/НР. а также вырос спектральный параметр НР, что говорит об уменьшении влияния симпатического и возрастании парасимпатического отделов в регуляции сердечной деятельности В группе нормотоников достоверно уменьшился коэффициент ЬР/НР, что тоже подтверждает реактивный сдвиг баланса в сторону парасимпатического отдела В группе симпатотоников достоверных изменений не найдено

Таблица 2

Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с разным типом вегетативного тонуса (1 — показатели до курса реабилитации, 2 — после)

Спектральные показатели (средние значения) Ваготоники N=21 Симпатотоники N=11 Нормотоники N=26

УЬР (Мс2/Гц) 1 939,3 +214 761,0 ± 156 822,8 ± 132

2 638,3*± 218 796,5 + 267 996,3 + 274

ЬР' (Мс2/Гц) 1 1901,3 ± 228 1681,7 ±363 1738,7 ±225

2 2551,6+263 1384,9 + 645 2572,2 ± 467

НР (Мс2/Гц) 1 1118,2 + 397 1537,7 ±576 1386,5 ±332

2 2409,4* ±394 1719,4 + 642 2396 + 721

и/ет 1 1,73 1,12 1,6

2 1,07* 1,13 1,2*

Примечание критерий Уилкоксона, значимость Р * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

Проведенный корреляционный анализ в группах с разным исходным вегетативным тонусом свидетельствует о том, что число значимых связей (Р<0,05) между спектральными показателями вариабельности сердечного ритма и параметрами внимания, распределилось следующим образом у нормотоников до реабилитации - 1, после - 4, у ваготоников - 6 и 5 и симпатотоников - 4 и 7 соответственно Количество достоверных корреляционных связей говорит о том, что у нормотоников напряженность образования связей между показателями диапазонов спектра вариабельности сердечного ритма и параметрами внимания менее выражена, следовательно, устойчивость и изменчивость сочетаются оптимальным образом, у них остается большее количество степеней свободы для быстрого и адаптивного реагирования, в отличие от ваго- и симпатотоников Увеличение количества достоверных корреляционных связей между исследуемыми показателями в группе симпатотоников говорит о тенденции к устойчивости, динамика образования связей в группе ваготоников - наоборот, о стремлении к изменчивости и оптимальному функционированию

Итак, уровень личностной тревожности достоверно снизился только у ваготоников Анализ результатов исследования внимания и наблюдения за выполнением тестов показал, что динамика достоверных изменений показателей внимания была выраженной у ваготоников Это свидетельствует о том, что при обучении состоянию спокойного бодрствования ваготоники быстрее, чем другие пациенты увеличивали способность концентрироваться, переключать, распределять и длительно сохранять устойчивость внимания У ваготоников оказалась более высокая, чем у симпатотоников и нормотоников способность к концентрации, что говорит о «помехоустойчивости» их внимания Это же подтверждает тест «Ралли» Симпатотоники сделали меньше, чем ваготоники ошибок торможения и больше ошибок активации в тесте «Фигуры», следовательно, у них сохранилось эмоциональное напряжение и возбуждение Результаты оценки свойства внимания «переключаемость» (корректурная проба) говорят о наличии ригидности внимания в группе ваготоников и симпатотоников Результаты спектрального анализа свидетельствуют о том, что более всего достоверные парасимпатические реакции были выражены в группе ваготоников, меньше у нормотоников и у симпатотоников

Разницу в результатах, полученных в группах с различным исходным типом вегетативного тонуса можно объяснить следующим образом Симпатотонические реакции характеризуются активностью, нарастанием напряжения, эрготропными реакциями, лежат в основе физиологической перестройки систем организма, ориентированной на адаптацию к внешнему миру Ваготонические реакции сопровождают период отдыха, когда все вокруг спокойно и можно расслабиться Для них характерны трофотропные реакции, призванные восстановить нарушенный симпатической реакцией гомеостаз У симпатотоников внутренние органы большую часть суток работают в симпатотоническом режиме, у ваготоников - в ваготоническом, несмотря на предъявляемые требования внешней среды При симпатотонии вектор энергетического потока направлен вовне, при ваготонии - внутрь

Обучение навыкам саморегуляции, таким как спокойствие, расслабленность, контроль своих чувств и мыслей и пр вызывает у пациента трофотропные реакции, которые направлены на возвращение к норме констант, определяющих постоянство внутренней среды Это совпадало по вектору с направлением энергетического потока ваготоников и имело противоположный характер у симпатотоников У нормотоников поддерживался напряженный вегетативный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами, влияние симпатической системы в этой группе выражено меньше, чем у симпатотоников, но в большей степени, чем у ваготоников (Машин В А, Машина М Н , 2000, Петров О В , Лапкин М М , 2003) Симпатотоникам и нормотоникам при переходе

в состояние спокойного бодрствования приходилось увеличивать не только парасимпатическое влияние, но и менять результаты влияния симпатоадреналовой системы А на это необходимо больше времени и усилий Поэтому в группах нормотоников и симпатотоников, в отличие от ваготоников, не наблюдалось быстрых улучшений психовегетативных показателей

Вторая задача состояла в определении показателей эффективности формирования навыков саморегуляции Поскольку нам не удалось встретить в литературе сообщений о применении параметров внимания для оценки эффективности формирования навыков саморегуляции, был проведен анализ динамики показателей внимания в зависимости от вегетативного тонуса (см табл 1) и корреляционный анализ для выявления связей параметров внимания, с уровнем тревожности и спектральными показателями вариабельности сердечного ритма Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 3

Таблица 3

Коэффициенты корреляции между параметрами внимания, уровнем тревожности и спектральными показателями вариабельности сердечного ритма у пациентов с нарушением вегетативного баланса (N=91)

ДО РЕАБИЛИТАЦИИ

г

Личностная тревожность - ошибки активации 0,24*

Личностная тревожность - переключаемость 0,18

Ситуативная тревожность - ЬБ/НР 0,18

ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Личностная тревожность - ошибки торможения 0,23*

Личностная тревожность - Шульте 0,22*

Личностная тревожность - ошибки корректурной 0,22*

Личностная тревожность - концентрация -0,20*

Личностная тревожность - переключаемость 0,21*

Личностная тревожность - УЬР 0,19*

Продолжительность - и -0,22*

Продолжительность - НБ -0,20*

Концентрация - УЫ7 0,19*

Примечание значимость Р * -Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

Как видно из таблицы, значимые корреляционные связи наблюдались как между параметрами внимания и уровнем тревожности, так и между параметрами внимания и спектральными показателями вариабельности сердечного ритма Количество достоверных связей после курса реабилитации значительно

увеличилось, что говорит о восстановлении функциональной зависимости между психическими процессами (внимание и тревожность) и спектральными показателями вариабельности сердечного ритма и может служить признаком эффективного формирования навыков саморегуляции Динамика параметров внимания зависит от исходного вегетативного тонуса (см табл 1), об этом же свидетельствует исследование корреляционных связей при разном вегетативном тонусе Следовательно, динамику параметров внимания, наряду с динамикой уровня тревожности и спектральными показателями вариабельности сердечного ритма можно использовать в качестве показателей эффективности формирования навыков саморегуляции

Таблица 4

Динамика исследованных показателей у пациентов групп основной и сравнения в курсе реабилитации

Измеряемый параметр До реабилитации После реабилитации

Основная Группа сравнения Основная Группа сравнения

Тревожность ситуативная (баллы) 41+1,3 42+1,4 36+1,3 39,2*+1

Тревожность личностная (баллы) 46±1,5 49+1,5 43+1,3 48*+1,3

Таблицы Шульте, (сек) 39±1,2 40,2±1,5 35,6±1,2 38,7*±1,8

Корректурная, время на лист (сек) 610±26 630±27 565±23 620**+29

Корректурная, кол-во ошибок 14±2 16±2,2 9+2,3 13*+2

Ралли, время реакции (мс) 598±14,9 586±18,3 552+12,6 580*±14,9

Частотный диапазон УЬБ (Мс2/ГЦ) 851,7+134 924,3±131 774,9+203 1148,4**±172

Частотный диапазон (Мс2/ГЦ) 1114,6+192 1298,6+148 1318,3+257 1679,9*±302

Частотный диапазон ОТ (Мс2/ГЦ) 1318,03+231 1651,5+242 1999,98+376 2514,8*+516

Примечание критерий Манна-Уитни, значимость Р * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

Третья задача состояла в сравнении эффективности игрового биоуправления и группового тренинга при формировании навыков

саморегуляции Таблица 4 отражает сравнение основной группы, прошедшей курс игрового биоуправления и группы сравнения (групповой тренинг) до реабилитации и после, звездочками обозначены достоверные различия, не обнаруженные до курса формирования навыков саморегуляции

К концу курса обучения навыкам саморегуляции, как иллюстрирует таблица 5, в основной группе достоверно снизился уровень как ситуативной, так и личностной тревожности, в группе сравнения - только ситуативной

Таблица 5

Динамика уровня тревожности и параметров внимания пациентов групп основной и сравнения в курсе реабилитации

Измеряемый параметр Основная группа (N=58) Группа сравнения (N=33)

ДО после ДО после

Тревожность ситуативная (баллы) 41 + 1,3 36** + 1,3 42 ± 1,4 39,2* ± 1

Тревожность личностная (баллы) 46 ± 1,5 43* ± 1,3 49 ± 1,5 48 ± 1,3

Среднее время на таблицу Шульте (сек) 39+1,2 35,6*± 1,2 40,2+1,5 38,7+1,8

Корректурная проба время на страницу (сек) 610 + 26 565**±23 630 ± 27 620 + 29

Корректурная проба количество ошибок (баллы) 14 ±2 9*± 2,3 16 ± 2,2 13* ±2

Тест Фигуры ошибки торможения(баллы) 35 + 3,4 2?*+2,4 39 + 2,9 27* + 2,8

Тест Фигуры ошибки активации 26 ±2 24 + 1,9 29 ± 1,5 26 + 2,1

Тест «Ралли» время реакции на стимул (мсек) 598 ± 4,9 552**+12,6 586 + 18,3 580 ± 14,9

Концентрация (корректурная, баллы) 293 + 52,9 57«*+112 330 ±95,3 430+126,4

Переключаемость (корректурная, баллы) 23 + 2,7 16* + 2,8 32 ±3,7 25* ± 3,7

Примечание критерий Уилкоксона, значимость Р * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

Динамика параметров внимания показывает, что достоверного улучшения показателей внимания достигла основная группа по всем тестам, о чем свидетельствуют изменения среднего времени на таблицу Шульте, снижение

затрат времени на страницу и уменьшение количества ошибок корректурной пробы, ошибок торможения теста Фигуры, сокращение времени реакции теста Ралли

В группе сравнения к концу курса реабилитации статистически значимыми оказались только уменьшение количества ошибок корректурной пробы и ошибок торможения теста Фигуры В основной группе достоверно изменились свойства внимания - концентрация и переключаемость, в группе сравнения - только переключаемость (см табл 5)

Оценка динамики спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (табл 6) свидетельствует, что в основной группе спектральный диапазон НР, отражающий вклад парасимпатической системы в регуляцию сердечной деятельности увеличился, диапазон УЬБ снизился, а в группе сравнения диапазон УЬР достоверно возрос Как известно, на мощность УЬБ диапазона спектра оказывают влияние многие факторы, в том числе и церебральные эрготропные структуры (Михайлов В М, 2002) Наблюдаемое в основной группе снижение диапазона УЬР может говорить о том, что влияние центральных механизмов регуляции уменьшилось, что бывает, как отмечал Р М Баевский (1979), когда регулируемые структуры самостоятельно справляются с воздействиями В группе сравнения увеличились как парасимпатические так и симпатические влияния

Таблица 6

Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма пациентов групп основной и сравнения

Частотные диапазоны Основная группа, N=58 Группа сравнения, N=33

До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации

VLF (Мс2/Гц) 851,7 ± 134 774,9 ± 203 924,3 ±131 1148,4* ± 172

LF (Мс2/Гц) 2083,6 ± 192 2278,3 ± 257 2294,6 ± 148 2679,9* ± 302

HF(MC2/TU) 1318,03 +231 1999,98* + 376 1351,5 ±242 1914,8* ±516

LF/HF 1,57 1,14** 1,39 1,49*

Примечание критерий Уилкоксона, значимость Р * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001

Таким образом, динамика психовегетативных параметров свидетельствует, что в основной группе достоверно снизилась не только ситуативная, но и личностная тревожность, которая обусловлена более глубокими свойствами

личности, более инертная и труднее изменяется при воздействии Кроме того, наблюдалось достоверное улучшение показателей внимания по всем тестам, возросла способность концентрировать и переключать внимание Результаты спектрального анализа говорят об увеличении влийния парасимпатического отдела в регуляции сердечной деятельности

Нам удалось проследить динамику некоторых психовегетативных показателей у 18 пациентов основной группы через год, обследование пациентов проводилось в рамках другого научного проекта (табл 7) Сравнение психовегетативных параметров по критерию Уилкоксона свидетельствует о достоверных различиях между результатами, полученными через год, и показателями до курса реабилитации по времени реакции теста «Ралли» и коэффициенту ЬР/НБ Эти результаты позволяют заключить, что навыки саморегуляции, приобретенные в течение курса игрового биоуправления, сохраняются длительно \

Таблица 7

Динамика психовегетативных показателей у пациентов с заболеваниями внутренних органов при обследовании через год (Ы= 18)

Измеряемые параметры До реабилитации После реабилитации Через год

Тревожность ситуативная (баллы) 41 ± 1,2 38+1,3 39+1,2

Тревожность личностная (баллы) 44+1,4 43 ± 1,3 43 ± 1,4

Время реакции «Ралли» (сек) 612*+ 13,1 552±13 7 533 ± 14,4

и (Мс2/Гц) 1598 ± 203 1379,5 ±317 1382,4 ± 199

ОТ (Мс2/Гц) 713,8 + 219 962,3 ± 245 1040,3 ± 290

ГГ/ОТ 2,3* 1,5 1,4

Таким образом, обучаясь расслабляться, снижая напряжение, пациенты обеих групп тем самым разрушали порочный эмоционально-вегетативный круг, типичный для соматических больных, что помогало им нормализовать деятельность вегетативной нервной системы и некоторые психические процессы -функцию внимания и снизить уровень тревоги (рис 2) Кроме того, обратная связь, обеспечиваемая системой игрового биоуправления, выполняла утраченную вследствие алекситимии психическую функцию «контроля и обратной связи» Поэтому эффективность формирования навыков саморегуляции у пациентов основной группы была выше они потратили меньше времени и усилий на идентификацию напряжения и обучение расслаблению, освоение техник

саморегуляции происходило быстрее и «более прицельно» Игровое биоуправление, красочно оформленное, вносило азарт соревнования, повышая мотивацию к продолжению тренингов, в основной группе все пациенты прошли тренинг до конца

Рис 2 Разрушение порочного эмоционально-вегетативного круга с помощью технологии игрового биоуправления

1 В группе ваготоников, в отличие от нормотоников и симпатотоников, формирование навыков саморегуляции сопровождалось статистически значимым повышением парасимпатического вклада в регуляцию сердечной деятельности, снижением уровня тревожности, увеличением способности концентрировать и быстро переключать внимание

2 Формирование навыков саморегуляции сопровождалось положительной динамикой свойств внимания, увеличением количества корреляционных связей между показателями внимания и диапазонами спектра вариабельности сердечного ритма, число корреляционных связей и динамика параметров внимания зависели от исходного вегетативного тонуса пациентов

3 Обучение навыкам саморегуляции пациентов с нарушением вегетативного баланса с помощью технологии игрового биоуправления, в отличие от пациентов

ИГРОВОЕ БИОУПРАВЛЕНИЕ

ВЫВОДЫ

группы сравнения, сопровождалось увеличением парасимпатического вклада в регуляцию сердечной деятельности, снижением уровня тревожности, нормализацией свойств внимания

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Редько Н Г Лечение психосоматических заболеваний с использованием систем игрового биоуправления / Н Г Редько // Актуальные аспекты психосоматических исследований Материалы научно-практической конференции с международным участием - Томск, 2005 - С 156-158

2 Редько Н Г Подготовка специалистов лечебно-реабилитационного биоуправления / Н Г Редько // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 2004 -С 151

3 Редько Н Г Применение игрового биоуправления для коррекции психосоматических заболеваний / НГ Редько // Биоуправление в медицине и спорте - М , 2005 - С 32

4 Редько Н Г Эффективность игрового биоуправления при лечении и реабилитации психосоматических заболеваний / Н Г Редько, О А Джафарова, И А Бахтина // Вестник НГУ - 2007 - Т 5, Вып 2 - С 33 -36

5 Редько Н Г Усвоение навыков саморегуляции психосоматическими больными в зависимости от типа вегетодистонии / О А Джафарова, Н Г Редько // Вестник НГУ - 2007 - Т 5, Вып 2 - С 42-47

6 Редько Н Г Игровое биоуправление и психосоматические заболевания / Н Г Редько // Сибирский Консилиум - 2007 - № 7 - С 230

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

УЬР - диапазон очень низких частот (0,003-0,04 Гц), соответствующий влиянию центральных и эрготропных систем

ЬБ - диапазон низких частот (0,04-0,15 Гц), отражающий в большей степени симпатическую активность

НБ - диапазон высоких частот (0,15-0,4 ГЦ, соответствует вкладу парасимпатической системы

РР/НР - коэффициент, характеризующий баланс симпатических и парасимпатических влияний

ВНС - вегетативная нервная система

Подписано к печати 17 марта 2008г Тираж 100 экз Заказ № 716 Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел 335-66-00