Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика показателей здоровья на первом году жизни у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния гипоксического генеза



НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ШЕВЧЕНКО АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ГИПОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Нижний Новгород, 2007

003059948

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Воробьева Валентина Андреевна Карпович Екатерина Ильинична

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 2007 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г Нижний Новгород, ул Медицинская, д За

Автореферат разослан

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, д м н, профессор

Е Ф Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Актуальность проблемы перинатальною поражения центральной

нервной системы несомненна, поскольку данное заболевание занимает главное место в структуре неврологической заболеваемости у детей, а внутрижелудочковые кровоизлияния (или перивентрикулярные кровоизлияния) являются одной из причин формирования тяжелых нарушений психоневрологического развития (Вельтищев Ю Е , 1994, Яцык Г В , 1998, Пальчик А Б , 2001, Барашнев Ю И , 2002, Володин H H , 2003, Campos-Castello J, 2000)

В отечественной и зарубежной литературе уделяется большое внимание этому вопросу Начиная с периода появления нейросонографии и до настоящего времени, встречается мною публикаций, посвященных выявлению ряда этиологических факторов, уточнению путей патогенеза и проведению профилактических мероприятий, предупреждающих развитие кровоизлияний (Антонов АГ, Буркова АС, Байбарина ЕН, 1996, Isuji M, Saul J P et al, 2000, Ottaviano С et al, 2001, Roland E H, 2003)

Интерес к этой проблеме особенно актуален при условии, что в Российской Федерации на сегодняшний день достаточно высокий процент встречаемости внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) При этом по данным зарубежной литературы считается, что ВЖК является привилегией недоношенных детей и у детей рожденных в срок встречается крайне редко в 0,1 - 2% (Siegel M J , 1995, Campos-Castello J , 2000, Klmgmuller V et al, 2004) В Российской Федерации частота всфечаемости ВЖК у доношенных детей составляет 10-40% (Бурцев E M, Дьяконова E M, 1997, ШнитковаЕВ и др , 2000, Лобанова JIВ , 2001)

В связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, наличием разноречивых сведений относительно исходов кровоизлияний, практическим отеу1С1вием работ, посвященных физическому и психомоторному развитию детей, мы предприняли данное исследование

г'

\

Цель научного исследования - изучить влияние ВЖК на состояние

здоровья и развитие детей на первом году жизни Задачи исследования:

1 Изучить динамику клинико-неврологических и пейросоиографических нарушений у детей, перенесших ВЖК, в остром и восстановительном периодах перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС)

2 Представить динамику физического развития детей в течение первого года жизни

3 Изучить особенности нервно-психического развития детей в течение первого года жизни

4 Дать комплексную оценку состояния здоровья детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде на первом году жизни

Научная новизна исследования.

1 Представлена динамика клинико-нейросонографических показателей у детей с ВЖК I степени и церебральной ишемией в остром и восстановительном периодах перинатального гипоксического поражения ЦНС

2 Изучены показатели мозгового кровотока у новорожденных в остром периоде перинатального гипоксического поражения ЦНС

3 Доказано, что основополагающая роль в развитии клинико-неврологических нарушений у детей принадлежит не наличию кровоизлияний, а тяжести перенесенной церебральной ишемии

4 Выявлены особенности физического и нервно-психического развития новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС, прослежена их динамика на первом году жизни и показаны причины их нарушений

5 Представлена комплексная оценка состояния здоровья детей в зависимости от наличия кровоизлияний и степени перенесенной церебральной ишемии

Практическая значимость исследования.

1 Проведение комплексного клинико-неврологического, нейросонографического и доплерографического исследований позволяет прогнозировать исходы перинатального поражения ЦНС и оценить влияние степени перенесенной церебральной ишемии на последующий рост и развитие ребенка

2 Данные доплерографического исследования позволяют оценить степень сохранности ауторегуляции мозгового кровотока у детей с перинатальным поражением ЦНС и подобрать адекватную терапию

Апробация материалов диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на

- XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), где награждена дипломом второй степени,

- заседании Нижегородского общества детских неврологов (2006),

- заседании Нижегородского общества неонатологов (2007),

заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2007) Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы неврологов, неонатологов и педиатров МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1», ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» г II Новгорода Полученные данные исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии, на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые па защшу. 1 Структура неврологических синдромов у детей, перенесших ВЖК I степени, не отличается от наблюдаемых у больных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и зависит от степени перенесенной церебральной ишемии

2 Уровень физического и психомоторного развития пациентов в восстановительном периоде определяется степенью тяжести перинатальной церебральной ишемии

3 Проведение комплексного клинико-неврологического, нейросонографического и доплерографического исследований и определение степени тяжести перенесенной церебральной ишемии позволяет прогнозировать исходы течения заболевания

Основные положения диссертации изложены в 6 печашых работах Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 193 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 45 рисунками, состоят из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 247 источников, из них 118 работ отечественных и 129 зарубежных авторов

Содержание работы.

Материалы и методы исследования Работа выполнялась на базе ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» (главный врач 010 Кадников) и отделения патологии новорожденных детей №7 МЛПУ «Городская Детская Клиническая Больница №1» (главный врач - Л А Смирнова) г Н Новгорода

Проведено проспективное комплексное клииико-инструментальное исследование 130 детей с перинатальным гипоксичсским поражением ЦНС, находившихся под динамическим наблюдением с периода новорожденности до возраста одного года жизни Динамическое наблюдение осуществлялось в декретированные сроки - в 1, 3, б, 9 и 12 месяцев жизни

Основную группу составили 100 человек, перенесших гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС с внутрижелудочковыми кровоизлияниями Из них 96 детей имели ВЖК 1 степени, четыре ребенка

ВЖК II степени У одного ребенка наблюдалось сочетание ВЖК I степени с ПВЛ Гестационный возраст обследованных пациентов с ВЖК составил от 32 до 42 недель (38,28 ± 0,29) Из них доношенных детей было 74 (74%) человек, со сроком гестации 35-37 недель - 15 (15%) человек, со сроком гестации 32-34 недель - 11 (11%) человек Мальчиков наблюдалось 55 (55%) человек, девочек - 45 (45%) человек

В контрольную группу вошло 30 человек, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС Возраст гестации составил от 32 до 41 недели (39,17±0,38) (р>0,05) Из них 25 (83,3%) доношенных детей, 3 (10%) ребенка со сроком гестации 35-37 недель и 2 (6,6%) со сроком гестации 32-34 недель Мальчиков наблюдалось 21 (70%) человек, девочек - 9 (30%) Достоверных различии по сроку гестации, массе тела при рождении у детей основной и контрольной группы не выявлено

Диагноз перинатального поражения ЦНС выставляли согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (РАСПМ, 2000) Методы исследования.

1 Изучение факторов риска формирования перинатального поражения ЦНС по анкете, разработанной в соответствии с целями и задачами настоящего исследования

2 Клинические методы - стандартизированное неврологическое и соматическое обследование

3 Уровень психомоторного развития (ПМР) определялся у пациентов с использованием количественной оценки возрастного развития детей по ЛТ Журбе и ЕМ Мастюковой (1981) ПМР недоношенных детей оценивали соответственно их постконцептуальному возрасту

4 Оценка физического развития новорожденных детей проводилась с использованием оценочных таблиц сигмальпого и перцентильного типа в соответствии с рекомендациями, разработанными Дементьевой ГМ (1984) Оценка физического развития детей от 1 месяца до 1 года жизни

проводилась по местным (Н Новгород, 1984г), межрегиональным (Москва, 1999г) и международным стндаргам, рекомендованным ВОЗ (Женева, 1985) Для определения физического развития недоношенных детей была использована компьютерная программа ЕигоОго^Ь, версия 2 00 (10 2000) Нами выявлялось процснгнос распределение дентальных интервалов показателей физического развития в исследуемых группах и проводилось их сравнение с распределением в эталонной популяции

5 Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась согласно приказу Минздрава РФ от 30 12 2003 г «О комплексной оценке состояния здоровья детей»

6 Нейросонография (НСГ) и доплерография церебральных сосудов проводилась при помощи диа1носшческого прибора «А1ока-880-1400», снабженною датчиком секторального сканирования с частотой 5 мГц НСГ проводилась всем больным на 7-10 день жизни Нейросонографические изменения в динамике оценивались в конце неонатального периода, в три месяца жизни и далее по показаниям Мозговой кровоток исследовался у 20 детей основной и 20 детей контрольной групп методом ультразвуковой доплерографии при поступлении в стационар и в динамике через 7 дней от начала лечения Для доплерографического исследования использовались передняя мозговая артерия (ПМА), внутренняя сонная артерия (В С А) и средняя мозговая артерия (СМА) Для получения параметров кровотока, не зависящих от угла наклона датчика, в работе использовали индекс резистентности (Ш), нормальные значения которого для доношенных детей на протяжении первого месяца жизни составляют в среднем по данным различных авторов от 0,66 до 0,75, (Зубарева Е А и др 2000, Сугак А Б , Яцык Г В идр 2002, Быкова Ю К идр 2005)

7 Прочие исследования - электроэнцефалография, рентгенография грудной клетки, брюшной полости, черепа, позвоночника, УЗИ внутренних

органов, электромиография, компьютерная томография головного мозга выполнялись по индивидуальным показаниям по стандартным методикам

Статистическая обработка данных. Обработка полученного статистического материала с использованием параметрических и непараметрических методов лицензионного статистического пакета «Statistica 6,0», «Statgraphics Plus», «Biostat» в соответствии с общепринятыми принципами статистики Применялись критерии Фишера, Стьюдента, Вилкоксона, Манн-Уиши, хи-квадрат критерий, корреляционный и дисперсионный анализ В качестве вероятности ошибки допускалась величина менее 0,05

Результаты исследований и их обсуждение Мы проанализировали частоту встречаемости ВЖК у пациентов, поступивших в отделение патологии новорожденных детей МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» г Н Новгорода за 2003 и 2004гг Оказалось, чго в 2003 году среди доношенных новорожденных ВЖК выявлялось у 29% (из них 27,7% имели ВЖК I степени, 1,3% - ВЖК II степени) Среди недоношенных у 56,4% больных определялось ВЖК (44,5% - I степени, 11,8% - II степени) В 2004 году кровоизлияния диагностировались у 27% доношенных детей (26,6% -1 степени, 0,4% - II степени) и у 46,3% недоношенных (41,4% - I степени, 4,8% - II степени) Таким образом, частот встречаемости данной патологии велика В структуре кровоизлияний лидируют ВЖК I степени, чго и стало предметом нашего проспективного клинического исследования

Проведенный нами ретроспективный аиализ акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнеза, 1ечения беременности и родов у детей основной и контрольной групп свидетельствовал о неблагоприятном преморбидном фоне у всех нацистов с перинатальным поражением ЦНС При этом достоверных отличий в группе детей с ВЖК I

степени и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС не было обнаружено ни по одному из параметров

При оценке тяжести перенесенной церебральной ишемии обследуемые больные распределились следующим образом церебральная ишемия легкой степени тяжести диагностировалась у 58% детей основной и 53% детей контрольной группы, средней степени - у 15% и 23,3% соответственно, тяжелой степени - у 27% и 23,3% соохветсгвенно (р=0,87) Структура неврологических синдромов обеих групп достоверно не различалась В раннем неонатальном периоде у новорожденных преобладал синдром мышечной дистонии, который регистрировался у 44% пациентов основной и 43,3%) пациентов кошролыгой групп (р=0,95) В 41% в основной группе и 33,3% случаев в контрольной группе встречался синдром угнетения ЦНС (р=0,52) На третьем месте по частоте встречаемости находился синдром внутричерепной гипертензии - в 29% и 26,6% соответственно (р=0,85) Несколько реже определялся синдром вегето-висцеральных нарушений (18% и 16,6% соответственно) (р=0,91) В 13% и 16,6%) случаев (р=0,76) диагностировался синдром гипервозбудимости В 1% случаев в основной группе и в 6,6% в контрольной группе встречался гидроцефальныи синдром (р=0,7) Тяжесть состояния усугублялась наличием неона тальных судоро1 в 17% в первой группе и в 16,6% во второй группе (р=0,89)

Нейросонографическое исследование, проведенное в неонатальном периоде, выявило в основной группе в 96% ВЖК I степени, в 4% - ВЖК II степени В 48% случаев наблюдаемая картина сопровождалась гипертензией, в контрольной группе признаки гипертензии выявлялись в 50% (р=0,87) Пост гипоксическис изменения в группе больных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС рех истрировались достоверно чаще (в основной группе - в 19%, в контрольной - в 43,3% (р=0,044 )) Также были выявлены признаки незрелости (27% и 10% в основной и контрольной группе, (р=0,16)), кисты сосудистых сплетений (в

10% и 6,6% соответственно, (р=0,78)) и дилатация желудочков (5% и 6,6%, (р=0,89)) При повторном нейросонографическом исследовании в 3-х месячном возрасте отсутствие патологии чаще выявлялось в контрольной группе (37,5%), по сравнению с детьми, перенесшими ВЖК (19,2%), (р=0,45) В основной группе 12,2% детей имели кровоизлияние в стадии рассасывания, и 7% характеризовались наличием постгеморрагических кист при отсутствии других каких-либо патологических изменений Признаки гипертензии обнаруживались в 56% в основной и в 37,5% в контрольной группе (р=0,32) Достаточно часто наблюдалась дилатация боковых желудочков (в 33% и в 31% случаев (р=0,85)) Также в основной группе регистрировалась асимметрия боковых желудочков у 5,2% и кисты сосудистых сплетений у 3,5% пациентов(р>0,05)

При выявлении возможных факторов риска развития структурных нарушений головного мозга, мы обнаружили, что обострение хронических заболевании во время беременности, присоединение ОРВИ, курение матерей коррелирует с наличием на нейросонограмме признаков гипоксии (р=0,03, г=0,18), расширением межполушарной щели (р=0,02, г=0,2) и кист сосудистых сплетений (р=0,018, г=0,2) Присутствие у женщин в анамнезе абортов и выкидышей коррелирует с дилатацией (р=0,004, г=0,24) и асимметрией боковых желудочков (р=0,014, г=0,21), признаками незрелости (р~0,03, г=0,18) и расширением межполушарной щели (р=0,03, г=0,18) Недоношенность, низкие оценки по шкале Апгар, проведение реанимационных мероприятий и ИВЛ ассоциируется с развитием ВЖК II степени (р=0,01, г=0,21), дилатацией желудочков (р=0,002, г=0,26) и незрелостью (р=0,000, г=0,42)

Возникновение тяжелых синдромов (неонатальные судороги, синдром угнетения) на фоне церебральной ишемии 1яжелой степени могут приводить к структурным изменениям в головном мозге, которые выявляются при нейросонографическом обследовании (расширение межполушарной щели и асимметрия боковых желудочков, р=0,02, г=0,19)

При проведении доплерографического исследования были получены следующие результаты индекс резистентности в основной группе составил 0,7 - 0,72, в контрольной группе - 0,65 - 0,69 Достоверная разница основной и контрольной групп получена по двум показателям Индекс резистентности ПМА (р=0,032) и ВСА (р=0,02) при поступлении детей в стационар был несколько ниже у больных гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, чем у больных с ВЖК

При повторных исследованиях на фоне проведенной терапии через 7 дней достоверной разницы в показателях мозгового кровотока не определялось

В связи с полученными результатами, мы разделили обследованных детей натри группы в зависимости от величины индекса резистентности (1 группа- Щ>0,69, 2 группа- Щ=0,6-0,68, 3 группа - Ш<0,6) Мы определили, что индекс резистентности более 0,69 достоверно чаще встречается у детей, перенесших ВЖК (р<0,05) А средние значения индекса резистентности от 0,6 до 0,68 достоверно превалируют у больных с гипоксически-ишемическим поражением 1Ц1С (р<0,05) Процент детей с низкими значениями индекса резистентное га (менее 0,6) оказался невысоким и, в основном, встречался у детей с церебральной ишемией средней степени тяжести Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что улучшение перфузии происходит несколько позже у детей, перенесших ВЖК I степени, в связи с чем, у них более длительное время идет восстановление нарушенных неврологических функций

Динамика клинико-неврологических проявлений у детей была представлена следующим образом К трем месяцам жизни в два раза сократилось число детей с синдромом мышечной дистопии (31% и 40% в основной и контрольной группе, (р=0,45)) Однако, нарушения мышечного тонуса превалировали и выражались в проявлении синдрома пирамидной недостаточности (62% и 53,3% соошегстенно, (р-0,47)), часю1а которого

достигла максимальных значений к 6-месячному возрасту (82% и 70% соответственно, (р=0,32)) Процент детей с гипер1ензионным синдромом был достаточно высоким в три месяца жизни (42% в основной и 53,3% в контрольной группе, (р=0,35)) и, в дальнейшем, постепенно уменьшался к годовалому возрасту до 6% и 3,3% соответственно (р=0,82)

Число пациентов с синдромом пирамидной недостаточности к 12 месяцам уменьшилось, но по-прежнему оставалось доминируюхцим (32% у детей с ВЖК и 26,6% у детей без кровоизлияний (р=0,66)) В возрасте одного года также встречайся синдром гипервозбудимости (в 10% в основной и 13,3%) в контрольной группе (р=0,78)) и гидроцефальный синдром, который определялся в 5% случаев у детей с ВЖК (р=0,68)

У одного ребенка (1%) с церебральной ишемией тяжелой степени тяжести, имеющего сочетание ВЖК I степени с ПВЛ к году жизни сохранялся судорожный синдром (р=0,93)

Компенсации нарушенных функций ЦНС к 6-месячному возрасту достигли 4% детей основной и 13,3% детей контрольной групп (р=0,08) К 9 месяцам - 16% пациентов основной и 30% пациентов контрольной групп (р=0,1) И к году жизни - 49% детей с ВЖК и 60% дегей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (р=0,3)

При проведении корреляционного анализа выявлено, что ВЖК I степени не влияет на структуру неврологических синдромов Определено, что развитие неонатальных судорог (р=0,04, г=0,17), синдрома у1 нетения ЦНС (р=0,04, г=0,17), гидроцефального синдрома (р=0,02, г=0,2) зависит от степени перенесенной церебральной ишемии

В связи с полученными данными, мы распределили всю когорту обследованных детей на три группы в зависимости от тяжести перенесенной церебральной ишемии Церебральная ишемия легкой степени тяжести определялась у 56 9% дегей, средней степени - у 16,9% и тяжелой степени - у 26%

Было выявлено, что в неонатальном периоде для новорожденных с церебральной ишемией легкой степени тяжести наиболее характерен гипертензионный синдром (37,8%) и синдром мышечной дистонии (63,5%) У больных, перенесших церебральную ишемию средней и тяжелой степени, доминировал синдром угнетения ЦНС (54,5% и 91% соответственно), сопровождающийся неонатальными судорогами (в 9% и 55,8%) соответственно)

Компенсации неврологических функций к году жизни достигли 60,8% и 59% детей, перенесших церебральную ишемию легкой и средней степени соответственно, а наиболее часто встречающиеся нарушения были зарегистрированы в виде синдрома пирамидной недостаточности (22,9% и 31,8% соответственно) и синдрома гипервозбудимости (12% и 13,6% соответственно) В группе больных с церебральной ишемией тяжелой степени в 47% случаев диагностировался синдром пирамидной недостаточности и в 11,7% - гидроцефальный синдром, компенсации достигли 29,4% детей

При оценке ПМР новорожденных были определены четыре группы возрастного развития у детей с ВЖК и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС

Нормальное ПМР зарегистрировано у 18% детей основной и 40% детей контрольной групп (р=0,02) К безусловной группе риска в неонатальном периоде можно было отнести 36% детей, перенесших ВЖК, и 20 % детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (р=0,1) К группе с задержкой ПМР ошосилось 34% детей основной и 30% детей контрольной групп (р=0,82) Тяжелая общая задержка ПМР определялась у 13% детей основной и 10% детей контрольной групп (р=1)

К первому месяцу жизни произошли наибольшие изменения в нормализации имеющихся нарушений в ПМР Компенсации достигли 61% детей основной и 70% детей контрольной групп К концу первого месяца и на протяжении первого года жизни показатели ПМР детей основной

группы были сравнимы с показателями ПМР контрольной группы и не имели достоверных отличий (рис.1).

К окончанию первого года жизни 83% всех обследованных пациентов имели нормальное ПМР (рис.1)- Дети. относящиеся к безусловной группе риска (14% в основной и 3,3% в контрольной группе) в возрасте года, характеризовались, как правило, нарушениями мышечного тонуса, голосовых функций и сенсорно-моторного поведения. Отставаний в ПМР (сумма баллов меньше 23) наблюдалось у 3% детей, перенесших ВЖК, и 13% детей без кровоизлияний (р=0,049). Диагноз детского церебрального паралича (ДЦП) в контрольной 1руппе присутствовал у 13% детей, в основной группе - у 1% (р=0,01).

■дети, перенесшие ВЖК

Рнс.1. Динамика психомоторного развития детей, перенесших ВЖК к гппокснчсски- ишемическое поражение ЦНС

100% А ....... ........""" "

дд%' □ церебральная ишемия легкой

степени тяжести

1 Г^Й ГТ! ^ 1 Эцеребральная ишемия

! ;| I ■ I средней степени тяжести

^ ^} | II □ церебральная ишемия

тяжелой степени

1. Нормальное ПМР 3. Задержка ПМР.

2. Безусловная группа риска 4 Тяжелая обшая задержка ПМР Рис. 2. Распределение детей по степени перенесенной гипоксии и группам

ПМР в возрасте одного года.

Выявлено, что уровень возрастного развития пациентов зависит от степени перенесенной церебральной ишемии (р=0,01, г=0,51) и не имеет

достоверных корреляций с ВЖК I степени (р=0,62, г=-0,04) ПМР детей в возрасте одного года в' зависимости от тяжести перенесенной перинатальной церебральной ишемии представлено на рис 2

К факторам риска нарушений ПМР у новорожденных можно было отнести выявление на по данным НСГ признаков гипоксии и незрелости (р=0,001, г=0,21), асимметрии боковых желудочков (р=0,003, г=0,25), кист сосудистых сплетений (р=0,000, г=0,32) и дилатации желудочков (р=0,000, г=0,29) Получена отрицательная взаимосвязь оценки ПМР и нормальной картиной при нейросонографии (р=0,013, г=-0,21)

Выявлено, что присутствие в анамнезе осложненного течения беременности (гестоз 1-Й половины - р=0,006, г=0,23, фетоплацентарная недостаточность, р=0,01, г=0,21), недоношенности (р=0,000, 1=0,4), проведения реанимационных мероприятий (р=0,000, г=0,35), развития СДР (р=0,000 г=0,47), неонатальных судорог (р=0,000, г=0,52), синдрома угнетения ЦНС (р=0,000, г=0.61) и нахождение ребенка на ИВЛ (р=0,000, г=0,6) оказывает негативное влияние на ПМР

Оценивая уровень физического развития новорожденных, мы выявили, что основная часть дегей с ВЖК (72%) и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (80%) имели при рождении нормальное физическое развитие, и достоверных огличий основной и контрольной групп не было выявлено (р=0,9, 1,446) Низкая масса тела (ЗВУР) обнаруживалась у 13% детей обеих групп В группу с нарушением роста и развития также вошлй дети с крупной массой тела при рождении - 15% человек в основной группе (6% с недоношенностью 1-1И) и 6,61% человек в контрольной группе

К концу неонатального периода мы выявили уменьшение числа пациентов с нормальным физическим развитием Отклонения физического развития, в основном, были представлены группой детей со сниженной и низкой массой тела при нормальных значениях длины тела (30% в

основной и 20% в контрольной группе) и группой детей с низкой длиной тела (8% и 3,3% соответственно).

К трем месяцам наблюдалась положительная динамика по всем составляющим физического развития. При этом распре деление показателей массы тела и индекса пропорциональности соответствовало распределению центильных интервалов и эталонной популяции. Отклонения в развитии, в основном, в данном возрасте были представлены группой детей с высокой длиной тела (13% в основной и 23,3% в контрольной группе). Начиная с 3-месячного возраста, доля детей основной группы с нормальным физическим развитием практически не менялась и к концу первого года жизни соответствовала периоду новорожденное™ (71%). У пациентов, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦПС, к 12 месяцам количество детей с нормальным физическим развитием по сравнению с 9-месячным возрастом достоверно снизилось с 76,6% до 63,3%, что обусловлено наличием большого числа больных с тяжелыми неврологическими исходами (\3%) в результате перенесенной церебральной ишемии (рис.3.).

месяцы

■дети, перенесшие ВЖК

■дети, перенесшие гипонсически-ишемическое поражение ЦНС

Рис. 3. Динамика нормального физического развития детей на первом году жизни, перенесших ВЖК и ги ноксич ее ки -и ш еми ческое поражение ЦНС и неонатальном периоде.

Достоверно более высокий процент детей с нормальным физическим развитием к 12 месяцам выявляется у пациентов, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести (р=0,0(Ю) (рис.4).

церебральная ишемия церебральная ишемия церебрэгьная ишемия легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степэнн

в нормальное физическое развитие о низкая масса тела В низкая длина

я высокая масса тела □ высокая длина

Рис. 4. Распределение детей годовалого возраста по степени перенесенной церебральной ишемии и группам физического развития.

Оценку физического развития по международным стандартам, рекомендованным ВОЗ. методом Z-score проводили только у доношенных детей. При проведении сравнительного анализа данных Z-scorc во все возрастные периоды динамического наблюдения группы детей, перенесших ВЖК, с группой пациентов без кровоизлияний достоверных отличий не получено (длина тела - р=0,91, F=0,33; масса тела - р=0,96, F=0,2; индекс пропорциональности - р=0,54, F=0,8). Наибольшее приближение полученных данных к нулю наблюдалось в три месяца (в показателях массы и массо-ростового показателя в обеих группах, в показателях длины тела в основной группе) и в шесть месяцев (в показателях длины тела в контрольной группе), В дальнейшем наблюдаемые группы детей характеризовались в среднем более высокими показателями, чем в эталонной популяции.

Достоверно установлено, что на физическое развитие детей отрицательно влияет наличие неонатальных судорог (р=0,002, i=0,29), синдрома угнетения ЦНС (р=0,002, г=0,26) и длительная ИВЛ (р=0,004, г=0,28), что ассоциировано с отсутствием условий для адекватного питания и роста пациентов.

Длительное периодическое лечение б стационаре на первом году жизни и искусственное вскармливание ребенка с рождения (р=0,003, г= -

0,25) оказывает негативное влияние па физическое развитие детей (р=0,003, г=0,25).

Наиболее часто встречающимися функциональными нарушениями в течение первого года жизни являлись аллергические реакции (29% в основной и 33,3%) в контрольной группе), анемия легкой и средней степени тяжести (22% и 36,6% соответственно), диепчазия тазобедренных суставов (17% и 13,3%> соответственно), дизбактериоз кишечника (28% и 33,3% соответственно) К концу первого года жизни у большинства детей описанные выше функциональные изменения купировались и, в основном, сохранялись в виде пищевой аллергии (10% и 12%) и анемии легкой степени тяжести (7% и 11%)

Поведение ребенка или коммуникабельность мы оценивали по шкале Журбы и Мастюковой по чегырехбальной системе от 0 (значительное отклонение в поведении) до 3 баллов (без отклонений) Оказалось, что к году жизни оценку 0 баллов имели 1 ребенок из основной и 1 ребенок из контрольной группы, 2 балла - 3 ребенка из контрольной группы У всех остальных детей отклонений в поведении не наблюдалось

При оценке уровня резистентности мы выявили, что основная масса детей (89%) в группе с ВЖК и 17% в контрольной группе, р=0,12) имели хороший уровень резисгеншосги Сниженный уровень резистентности регистрировался у 11% и 23% детей основной и контрольной группы, р=0,12

Мы проанализировали всс критерии здоровья и провели комплексную оценку состояния здоровья обследуемых детей Поскольку все наблюдаемые дети имели отягощенный анамнез, то в первую группу здоровья не вошел ни один ребенок Ко второй группе здоровья в возрасте 1 года можно было отнести 42% детей основной и 49%) детей контрольной группы (р=0,5) К III группе относилось 38% детей основной и 26% детей контрольной группы (р=0,28), к IV - 19 и 10%% соответственно (р=0,4) и

V группу здоровья сформировали 1 и 13%% детей соответственно

Нами было установлено, что распределение детей по группам здоровья зависит от степени перенесенной церебральной ишемии (р=0,000, г=0,39) и не имеет достоверных корреляций с ВЖК I степени (р=0,85), (рис.5). Среди обследованных детей только 3,8% находились в состоянии декомпенсации (5 больных с синдромом детского церебрального паралича). 16% - в су б компенсированном состоянии нервной системы (различные резидуальные состояния нервной системы), 35% - и компенсированном состоянии и 43,6% детей были здоровы, но имели осложненный акушерский анамнез.

Рис. 5. Распределение детей по группам здоровья 11 степени перенесенной церебральной ишемии.

Таким образом, распределение детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС независимо от наличия или отсутствия ВЖК I степени, по группам здоровья показало, что более 50% обследованных пациентов имеют неврологические отклонения различной степени тяжести, в связи с чем нуждаются в проведении последующих реабилитационных мероприятий.

I. Структура и тяжесть клшшко-нейросонографических проявлений, уровень физического и психомоторного развития у детей на первом году жизни определяется степенью перенесенной церебральной

(р=0,01).

V группа IV группа III группа К группа

0% 10% 20% 30% 40% 50%

ЕЭ гипоксия легкой степени тяжести Шгипоксия средней степени тяжести □ тяжелая гипоксия

Выводы.

ишемии, при этом ВЖК I степеии не являются дополнительным фактором риска, определяющим их особенности

2 Церебральная гемодинамика в неонатадьном периоде у детей, перенесших ВЖК, характеризуется более низким мозговым кровотоком по сравнению с детьми, перенесшими гипоксически-ишемическое поражение ЦНС Снижение индекса резистентности на фоне лечения происходит в течение первого месяца жизни

3 Компенсации клинико-неврологических проявлений к году жизни достигают 60,8% дегсй, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести, 59% детей, перенесших церебральную ишемию средней степени шжести и только 29,4% дсгей с церебральной ишемией тяжелой степени Большая часть детей нуждается в реабилитационной терапии после года

4 Основная часть новорожденных детей (72%, перенесших ВЖК I степени, и 80%, перенесших церебральную ишемию) имеют нормальное физическое развитие К первому месяцу жизни возрастает группа детей со сниженной и низкой массой тела (30% и 20% детей соответственно) К концу первого года 71% детей, перенесших ВЖК, и 63,3% дегей, перенесших церебральную ишемию, имеют нормальное физическое развитие

5 Основная часть детей обеих групп достигает компенсации в ПМР в первые три месяца жизни К концу года 83% всех обследованных пациентов имеют нормальное ПМР независимо от наличия кровоизлияния

6 Распределение детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС независимо от наличия или отсутствия ВЖК I степени, по группам здоровья показало, что к году жизни 43,6% детей относятся ко II группе здоровья, 35% - к III группе здоровья, 16% - к IV и 3,8% - к V группе здоровья Более 50% обследованных пациентов имели неврологические отклонения различной степени тяжести, в связи с

чем нуждались в проведении последующих реабилитационных мероприятий

Практические рекомендации.

1 Прогностическую ценность в определении исхода перинатального поражения ЦНС имеет не наличие ВЖК I степени, а тяжесть перенесенной церебральной ишемии

2 В неонатальном периоде всем больным, перенесшим перинатальное поражение ЦНС, рекомендуется проводить доплерографическое исследование сосудов головного мозга Данные доплерографического исследования позволяют оценить степень сохранности ауторегуляции мозгового кровотока у детей с перинатальным поражением IЦ-ТС и подобрать адекватную терапию

3 Объем проводимой терапии должен определяться степенью тяжести перенесенной церебральной ишемией независимо от наличия ВЖК I степени

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Особенности клинико-нейросонографических показателей у новорожденных с перивентрикулярными кровоизлияниями / А А Шевченко, О В Халецкая, Л Б Музычук, Т А Запевалова, В А Топоркова, Г И Араева // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии Сборник научных рабог / Под ред А В Прахова, А Б Артифексова Вып 2 - Н Новгород Изд-во Гладкова О В , 2004 -С 178-181

2 Шевченко, А А Анализ фак горов риска развития перивентрикулярных кровоизлияний у новорожденных / А А Шевченко, О В Халецкая // Нижегородский медицинский журнал Здравоохранение Приволжского федерального округа / Приложение «Педиатрия в Приволжском федеральном округе», 2004 - С 30-31

3 Шевченко, А А Динамика показателей здоровья у детей на первом году жизни, перенесших перивентрикулярные кровоизлияния в

перинатальном периоде / А А Шевченко, О В Халецкая // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - № 7 - С 22-27

4 Шевченко, А А Динамика психомоторного развития детей первого года жизни, перенесших перивентрикулярные кровоизлияния в неонатальном периоде / А А Шевченко // Молодые ученые в медицине

тез докл XI Всерос науч -практ конф - Казань КГМУ, 2006 - С 150-151

5 Шевченко, А А Физическое развитие новорожденных детей, перенесших перивентрикулярные кровоизлияния в неонатальном периоде / А А Шевченко, О В Халецкая, Т А Запевалова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии Сборник научных работ / Под ред А В Прахова, А Б Артифексова Вып.З - С 360-364 Шевченко, А А

6 Церебральная гемодинамика у детей, перенесших перивентрикулярные кровоизлияния и гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в неонатальном периоде / А А Шевченко, О В Халецкая, Н В Ремизова // Казанский медицинский журнал Приложение - 2006 - Т 87 - С 150-151

Список сокращений.

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДПГ - доплерография

ДЦП - детский церебральный паралич

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

Подписано к печати 19 04 07 Формат 60х84'/.6 Бумага писчая Гарнитура «Тайме» Печать офсетная Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 72

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие особое внимание уделяется вопросам управления здоровьем, реабилитации детей, испытавших отрицательное воздействие в антенатальном и раннем неонатальном периодах, которое повлияло на последующее становление нервной системы. Перинатальным повреждением ЦНС обусловлены многие индивидуальные особенности физической и интеллектуальной сфер развивающегося организма [2, 12, 55, 56, 66, 67, 77, 83, 86, 112, 113]. Частота перинатальной патологии в общей популяции превышает 15-20% и продолжает расти [11]. Поражение центральной нервной системы занимает главное место в структуре неврологической заболеваемости у детей и является одной из причин формирования тяжелых нарушений психоневрологического развития [19, 32, 37, 70, 84, 118, 139]. На основании исследований, проведенных отечественными специалистами, стало очевидным, что на первое место среди перинатальной патологии мозга выходят сосудистые повреждения геморрагического и ишемического характера, а также их сочетания [53].

К сосудистым повреждениям геморрагического характера относятся внутричерепные кровоизлияния, доминирующими среди которых являются внутрижелудочковые кровоизлияния (или пери- и интравентрикулярные кровоизлияния). Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) наиболее часто возникают у недоношенных детей [69]. Процент их возникновения колеблется в пределах 10-41% [48, 123, 134, 148, 158, 159, 184, 227], причем, у детей с массой тела менее 1500г и сроком гестации 30-32 недели частота ВЖК возрастает до 50-65% [5, 31, 139, 158, 186, 215]. У доношенных детей данная патология по данным зарубежных исследователей встречается крайне редко и составляет 0,1 -2% [139, 142, 146, 186, 227]. В Российской Федерации новорожденные с ВЖК, рожденные в срок, выявляются в 10-40% [29, 72, 77].

Существующие на сегодняшний момент данные о последствиях перенесенных ВЖК свидетельствуют о том, что ВЖКI-II степени имеют, в целом, благоприятный прогноз, однако, степень их влияния на рост и развитие ребенка до конца остается неясной. При ВЖК III-IV степени прогноз определяется наличием паренхиматозного кровоизлияния, длительностью прогрессирования вентрикуломегалии и сопутствующими расстройствами гипоксически-ишемического характера, что и определяет исходы кровоизлияний [196, 197, 198, 241].

Высокая частота развития ВЖК у новорожденных различного гестационного возраста, возможность инвалидизации и летальность детей приводит к тому, что проблема разработки стандартов профилактики и лечения становится еще более актуальной. В последние десятилетия выявлен ряд этиологических факторов, раскрыты ведущие механизмы патогенеза ВЖК, которые позволили выработать новые подходы к исследованию данной патологии. В частности, благодаря активному внедрению современных нейровизуализирующих технологий получены новые данные о прижизненной диагностике ранних структурных нарушений в головном мозге у новорожденных и детей первого года жизни [37, 116]. Вместе с тем встает вопрос о прогнозировании течения патологических процессов в ЦНС, в том числе, с помощью допплерографии сосудов головного мозга [52].

Остается невыясненным вопрос, каким образом перенесенные ВЖК различной степени тяжести влияют на последующее физическое и нервно-психическое развитие ребенка первого года жизни. Все это определяет необходимость проведения комплексного динамического клинико-инструментального обследования детей, перенесших ВЖК в перинатальном периоде.

Цель исследования - изучить влияние ВЖК перинатального генеза на состояние здоровья и развитие детей на первом году жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинико-неврологических и нейросонографических нарушений у детей, перенесших ВЖК, в остром и восстановительном периодах перинатального поражения ЦНС.

2. Представить динамику физического развития детей в течение первого года жизни.

3. Изучить особенности нервно-психического развития детей в течение первого года жизни.

4. Дать комплексную оценку состояния здоровья на первом году у детей, перенесших ВЖК I степени.

Научная новизна.

В настоящей работе представлена динамика клинико-нейросонографических показателей у детей с ВЖК I степени и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в остром и восстановительном периодах.

Изучены показатели мозгового кровотока у новорожденных в остром периоде перинатального поражения ЦНС.

Доказано, что основополагающая роль в проявлении имеющихся клинико-неврологических нарушений принадлежит не наличию ВЖК I степени, а тяжести перенесенной церебральной ишемии.

Выявлены особенности физического и нервно-психического развития новорожденных детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС, прослежена их динамика на первом году жизни и показаны причины их нарушений.

В работе представлена комплексная оценка состояния здоровья детей в зависимости от наличия ВЖК I степени и тяжести перенесенной церебральной ишемии.

Практическая значимость работы.

Проведение комплексного клинико-неврологического, нейросонографического и допплерографического исследований позволяет прогнозировать исходы перинатального поражения ЦНС и оценить влияние степени перенесенной церебральной ишемии на последующий рост и развитие ребенка.

Данные допплерографического исследования позволяют оценить степень сохранности ауторегуляции мозгового кровотока у детей с перинатальным поражением ЦНС и подобрать адекватную терапию. Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику работы неврологов, неонатологов и педиатров МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1», ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница». Полученные данные исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии, на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии. Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006 г.), где награждена дипломом второй степени;

- заседании Нижегородского общества детских неврологов (2006 г.);

- заседании Нижегородского общества неонатологов (2007 г.); заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2007 г.). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Структура неврологических синдромов у детей, перенесших ВЖК I степени, не отличается от наблюдаемых у больных с гипоксическиишемическим поражением ЦНС и зависит от степени перенесенной церебральной ишемии.

2. Уровень физического и психомоторного развития пациентов в восстановительном периоде определяется степенью тяжести перинатальной церебральной ишемии.

3. Проведение комплексного клинико-неврологического, нейросонографического и допплерографического исследований и определение степени тяжести перенесенной церебральной ишемии позволяет прогнозировать течение и исходы заболевания.

Структура и объём диссертации.

Материалы диссертации изложены на 193 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 45 рисунками, состоят из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 247 источников, из них 118 работ отечественных и 129 зарубежных авторов.

выводы.

1. Структура и тяжесть клинико-нейросонографических проявлений, . уровень физического и психомоторного развития у детей на первом году жизни определяется степенью перенесенной церебральной ишемии, при этом ВЖК I степени не являются дополнительным фактором риска, определяющим их особенности.

2. Церебральная гемодинамика в неонатальном периоде у детей, перенесших ВЖК I степени, характеризуется более низким мозговым кровотоком по сравнению с детьми, перенесшими гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Снижение индекса резистентности на фоне лечения происходит в течение первого месяца жизни.

3. Компенсации клинико-неврологических проявлений к году жизни достигают 60,8% детей, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести, 59% детей, перенесших церебральную ишемию средней степени тяжести и только 29,4% детей с церебральной ишемией тяжелой степени. Большая часть детей нуждается в реабилитационной терапии после года.

4. Основная часть новорожденных детей (72%, перенесших ВЖК I степени, и 80%, перенесших церебральную ишемию) имеют нормальное физическое развитие. К первому месяцу жизни возрастает группа детей со сниженной и низкой массой тела (30% и 20% детей соответственно). К концу первого года 71% детей, перенесших ВЖК I степени, и 63,3% детей, перенесших церебральную ишемию, имеют нормальное физическое развитие.

5. Основная часть детей обеих групп достигает компенсации в ПМР в первые три месяца жизни. К концу года 83% всех обследованных пациентов имеют нормальное ПМР независимо от наличия ВЖК I степени.

6. Распределение детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, по группам здоровья зависит от степени тяжести перенесенной церебральной ишемии и не имеет достоверных корреляций с ВЖК I степени. К году жизни 43,6% детей относятся ко II группе здоровья, 35% - к III группе здоровья, 16% - к IV и 3,8% - к V группе здоровья. Более 50% обследованных пациентов имеют неврологические отклонения различной степени тяжести, в связи с чем нуждаются в проведении последующих реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В неонатальном периоде всем больным, перенесшим перинатальное поражение ЦНС, рекомендуется проводить допплерографическое исследование сосудов головного мозга. Данные допплерографического исследования позволяют оценить степень сохранности ауторегуляции мозгового кровотока у детей с перинатальным поражением ЦНС и подобрать адекватную терапию.

2. Объем проводимой терапии должен определяться степенью тяжести перенесенной церебральной ишемией независимо от наличия ВЖК I степени.