Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Динамика показателей кардиореспираторной системы после кесарева сечения у женщин с неосложненным и осложненным течением беременности

9 4 А

11 у 2

научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им.д.о.отта российской академии медицинских наук

На правах рукописи КИСЕЛЕВ Андрей Геннадьевич

динамика показателей кардиореспираторкой системы после кесарева сечения у жевдн с несслошеннш и осложненным течении беременности

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат . диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.Санкт-Петербург - 1992

■ Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акуперства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Э.К.Айламаэян; доктор медицинских наук профессор Е.А.Ланцен

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор З.В.Абрамченко; доктор медицинских наук профессор В.С.Щелкунов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии ¡¿3 России.

Запита диссертации состоится " $ " ¿р^-0^**' 1992 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.21.01 по завитэ диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией мокко ознакомиться в библиотеке КЖАГ им. Д. 0. Отта. РАМН,

Автореферат разослан " 2 ^ О «¿--^-^ЗЛШ г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор Н.Н.Константинова

РХ : ... •!

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность тб:.ат диссертации. Известно, что во время беременности происходит функциональная перестройка кардкорзспиратор-кой системы, отражаю'лая возрастаигаио нагрузки на органы дыхания и кровообращения и в наибольшей степени выраженная у жениин, беременность. которых протекает на фоне акуаерсксй к экстрагениталь-ной патологии (Лопатин В.А., 1983; Перельман Е.У. и др., 1926; Максимов Г.П., 1969; Павлова С.С., 1991; не^ахге л. ег ,1981; БЬапкаг К. а1. ,1986; ИагЛ1п11.3. е! а1. ,1937). Зн&ЧКТвЛЬНО меньше изучены системы дыхания и крэзообракения в послеродовом периоде, по этому вопросу в литературе суаествуюг лкгзь единичные сообщения (Персианинов Л.С. и др., 1977; Теодореску-Зксару И. и др., 1981). Мезду тем анализ причин материнской смертности в послеродовый период показывает, что именно нарушения в кардиореспи-рагорной системе чазе всего угрожав? кивни родильниц и занимаю? в структуре материнской смертности ведущее место (Репина Ц.А.,1933; Бабаев В.А., 1991; слагая с.вь &1. ,1938). Все сказанное ь полкой мере относится к родильницам, родоразроаенкым путем кесарева сечения, частота которого в последние годы сукоственно возросла и, по данным различна авторов, колеблется от 3% до 20% (Абрзкчен-ко В.В., Ланцев Е.А., 1991; Ка«е к. е^ЩЗЗ; Кипге1 у. сг а!., 1989; саиоьегапй р. ,1990). Имеюзжеся данные о характере изменений и адаптации к новым условиям функцион" ювзния кардиореепк-раторной системы родильниц в послеоперационный период крайне ма-лочислены, противоречивы к неполны. Отчасти это связано с необходимостью использовать достаточно трудоемкие, обычно инвазивнке методы оценки внешнего дыхания и кровообращения, результаты которых к тому же сложны для интерпретации, особенно у женглн,беременность которых протекала с осложнениями (поздний токсикоз беременных) или на отягояокном соматическом фоне (сахарный диабет). Разработка вксокоинформативногс комплекса показателей для мониторно-го наблюдения становится делом первостепенной вазности, так как эффективный контроль за состоянием кардиореспираторной системы является условием своевременной диагностики и прогноза осложнений со стороны органов дыхания и кровообразения в послеоперационной период и, следовательно, их профилактики и рациональной терапии у родильниц. Вез них невозможно обосновать и обеспечить дифференцированную терапию, провести все необходимые и достаточные лечебно-профилактические мероприятия по восстановлению функций дыхания

и кровообращения после кесарева-сечения у женщин с неосложненным и осложненньм течением беременности. Иными словами, назревшей и требующей скореГтпего разрешения проблемой современного акушерства, как и современной анестезиологии, стало совершенствование принципов и методов ведения раннего послеродового периода у женщин, перенесших кесарево сечение, для снижения риска развития осложнений со стороны кардкореспираторной системы и материнской смертности по этой причине.

Все сказанное послужило основанием для проведение собственного комплексного клиннко-инструментального исследования.

Цель и задачи исследования. Целью работы считали выявление особенностей динамики основных показателей систем дыхания и кро-вообрапения после кесарева сечения у женготн с неосложненным и ос-ложенным (поздний токсикоз беременных, сахарный диабет) течением беременности и уточнение на этой основе принципов и методов ведения раннего послеоперационного периода.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести одновременное многокомпонентное чеинвазивное определение показателей функции внешнего дыхания и кровообращения с поыопьх> инфракрасного и парамагнитного газоанализаторов и непрямого принципа оика у кенгин, перенесших кесарево сечение, в динамике: перед операцией и в 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода.

2. Выявитьтиболее характерные показатели, отражающие изменения в кардиореспираторной системе в динамике после кесарева се-ченчя у женяин с физиологически протекавшей беременностью, беременность», осложненной сахарным диабетом и поздним токсикозом беременных.

Охарактеризовать динамику изменений в кардиореспираторной системе с использованием многофакторного статистического анализа и оценить эффективность восстановления функции дыхания к кровообращения у женщин, родоразрешенньгх путем кесарева сечения, с помощью кластерного анализа;причинно-следственных связей.

4. Обосновать критерии и структуру мониторного контроля адекватности проводимого комплексного лечения родильниц в первые три дня после кесарева сечения.

Научна; новизна полученных результатов. Впервые с помоиьп мп -.i ■ ^ерционных инфракрасного и парамагнитного газоанализаторов проведено неинвазивное определение 52-х показателей,характеризующих систему дыхания и кровообращения, у каждой из обследован-

ных женщин с физиологически протекавшей беременностью и с беременность», осложненной сахарным диабетом и поздним токсикозом, в дина-кике: до операции кесарева сечения и в 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода. Одновременно у всех родильниц проведено определение основных показателей центральной гемодинамики с использованием непрямого принципа Фика, позволяемого получать данние высокой точности.

Впервые установлено,что в первые сутки после кесарева сечения у родильниц с физиологически протекавшей беременностью среднее значение МОД/ДМОДХ составляет 17 по отношении к показателю доопера-ционного периода, ШО достигает 1,56, ООО повышен в 2 раза, IlOg возрастает в среднем на I32í, KKOg в 2 раза, систолическое ДД на левой руке - на 33S, МОК на 24%, СО на 37^, СИ на 27%, ОПСС на 79%, FeQp снижается на 9$, F^Og на 5%. Ко вторым суткам послеоперационного периода ШО составляет у них 1,42, а МОД/ДМОД становится равные 145%, лишь ОПСС снижается к этому времени на 58$. Показано также, что у родильниц зтой группы и к этому сроку развиваются признаки гипердинамического типа кровообращения. К третьим сутк ш послеоперационного периода ПВО достигает 2,597- >ЧЦ повышается в среднем на Z&t, СО2 на 23?, систолическое ДЦ на правой руке на 9%, систолическое АД на левой руке на ЗЗЙ, ОПСС на 35^, и АО снимется на 30%, ЭД на 16$, ВСОо на 20%, FeCOg на 24%, ЧСС на 9$, МОК на 44%, СО на 43%, СИ на 52.%.

Впервые с возможной полнотой охарактеризованы показатели кардиореспираторной системы в первые три дня после кесарева сечения, у родильниц, больных сахарным диабетом; В 1-е сутки после операция соотношение МОД/ДМОД составляет у них 152Я,ВПО равно 1,36, ФОО снижается на 16л, в динамике (относ гаельно предоперационных значений) уменьшаются: МОД в среднем на 225и, ДО на АО на Ш, ЭД на 14%, Ш\В на 32%, БСО на Z?%,VfiCz на 6%, С ^ С02 на 33%, ДД на 22$, ОПСС- на 32%, а возрастают: ЭВ на 26%, FeCOg на 7«. Подтверждено, что гемодинами^еские показатели у родильниц этой группы и в эти сроки свидетельствуют о гипердшамическом тте кровообращения. Во вторые сутки послеоперационного периода соотношение МОД/ДМОД у этих родильниц остается почти таким же, как в первые сутки (154ч), а ВПО соответствует 1,86. Динамика показателей характеризуется тем,что C^COg увеличивается в среднем на 30 %, ОПСС по-

*Полная расшифровка использованных в работе сокращений представлена на стр. II в разделе Материалы и методы"

- б -

выдается на 45*?>, МОК снижается на 28% к СО на 29%. Также впервые выявлено, что в 3-й сутки послеоперационного периода у больных срхорнъм диабетом показатели внешнего дыхания стабилизируются: МОД/ДМОД составляет 153%, ВПО - 1,42. В наибольшей степени отклонены от нормы в этот период показатели МОК, который увеличивается на 30%, а также СО на 25%, СИ на 24% и ОПСС на 33%.

Результаты исследования подтвердили и расширили данные о наиболее значимых изменениях в кардиореспира торной системе родильниц, страдавзих во время беременности поздним токсикозом. В первые сутки после кесарева сечения МОД/ДМОД у них составляет 140%, ВПО - 1,35, ЭБ увеличивается в среднем на 27%, КИ02 - на 28%, ГаС02 на 13%, РаС02 на 11%, СО на 20!?, и СИ на 22%. Одновременно получены доказательства наличия гияодинамического типа кровообращения с соответствующим показателям СИ, СО,МОК, ОПСС. Ко вторым суткам послеоперационного периода МОД/ДКОД увеличивается относительно показателя 1-х суток на 234%, ВПО становится равным I,16, а £00 практически не изменяется. Установлено такте увеличение МП в среднем для всей rpi лпы родильниц на 74%, MAB на 33%, BCOg на на 6%, МОК на 48%, СО

на 46%, СИ на 52^. Показатели системы гемодинамики свидетель- . ствуст, по полученным в работе данным, о наличии в этот период гипердинамического типа кровообращения у всех родильниц этой группы.

Обследование на 3-й сутки послеоперационного периода родильниц, перенесших во время беременности поздний токсикоз, впервые выявило ,что отношение ШД/ДКОД составляет у них 153$, ВПО - 1,42. По сравнению со вторым днем после операции НД возрастает на £2%, ЭВ на 16%, БЭ на 18%, FeOg на 21, С * С02 на 46%, ОПСС на 45%, а ДО снижается на 45%, ФЫП на 50$, MAB на 26%, ВС02 на 37%,'КИ02 на 18%, РеСОр на 15%, диастолическое АД на левой руке.на 21%, СГДД на 14%, МОК на 51%, СО на 51%, СИ на 52%.

В работе подтверждены имеющиеся данные о том, что после г ">дов через естественные родовые пути у соматически здоровых женщин в 1-е, 2-е и 3-й сутки послеродового периода существенных изменений показателей системы дыхания не происходит. С 1-х суток у них устанавливается гапердинамический тип кровообращения и остается таким в течение всех трех дней псдородового периода.

В диссертации обоснован выбор показателей для кониторного наблюдения за системами дыхания и кровообразенияу родильниц после кесарева сечения и предложены принципы профилактики и дифференцированной терапии с учетом динамики показателей кардиорес-пк^аторной системы в послеоперационный период л с учетом сопут-ствовавЕей беременности патологии ( сахарнь'2 диабет, поздний токсикоз). В частности, показано, что для большинства родильниц в 1-е и 2-е сутки после кесарева сечения объем инфуэионной терапии необходимо уменьшить в среднем на 30%.

Впервые выявлено таете, что у 95% обследованных до операции женами 60-70% показателей относятся к регулирующим фактора;.: кар-диореспираторной системы, а после кесарева сечения их число не превышает 10-20%. Это свидетельствует о том, что перестройка системы дыхания и кровообращения после кесарева сечения характеризуется ослаблением системы регуляции.

Научная значимость работы. Получены новые данные, позволяющие углубить представления о закономерностях и особенностях восстановления функций дыхания и кровообращения после кес; рева сечения у женЕин с физиологически протекавшей и осложненной сахарным диабетом и(или) поздним токсикозом беременностью в динамике на 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода. Найдены новые подходы к трактовке большого числа взаимозависимых показателей, отражавших фикцию дыхания и кровообращения, у родильниц после кесарева сечения с учетом клинико-фичиологического значения какого показателя.

С помопыо кластерного и дисперсионного анализа уточнены критерии клинического и мониторного наблюдения за состоянием систем дыхания и кровообращения, впервые проведена эценка надежности регуляции функций кардиореспираторной системы на основе показателей, характеризующих вентиляцию, газообмен и центральную гемодинамику, до операции кесарева сечения и в послеоперационный период у яенкин с физиологически протекавшей к осложненной сахарным диабетом и.поздним токсикозом беременностью.

В работе уточнены, принципы адекватной терапии, направленной на восстановление функций внешнего дыхания и центральной гемодинамики, и с помохью кластерного анализа определены показатели, пригодные для мониторинга за эффективностью проводимой терапии.

Практическая значимость работы. Разработаны наиболее информативные критерии оценки функций кардиореспираторной систе-

мы во время операции кесарева сечения у женаин с неослояменным и осложненным (сахарный диабет, поздний токсикоз беременных) течением беременности, К ним относятся: отношение М0Д/ДМ0Д,Д0,ЧД,А0 FeCOg.FeOg, FAC02, FA02,PaC02,Fу C02,Pv COg.BíIO, АД на левой и правой руках, ЧСС, СО, ОПСС, МОК/ДМОК. Доказано, что эта группа показателей в наибольшей степени пригодна для мониторного наблюдения за динамикой и эффективность» перестройки кардиореспиратор-ной системы у родильниц и в первые три дня послеоперационного периода. Установлена зависимость динамики показателей системы дыхания и системы кровообращения от проводимой терапии и тем самим обосновано их применение для оценки эффективности комплексных терапевтических мероприятий у родоразревенних кесаревым сечением родильниц, страдавших сахарным диабетом и поздним токсикозом беременных.

Впервые показано,что для родильниц с физиологически протекавшей беременность» и для родильниц, берс-менность которых была осложнена сахарным диабетом или поздним токсикозом беременных, в 1-е, 2-е и 3-й сутки после кесарева сечения необходима различная терапия, направленная на восстановление функций кардиореспираторной системы. Предложены рекомендации по мониторингу адекватности к эффективности проводимой терапии в первые трое суток послеоперационного периода. Методом многомерной сортировки выявлены наилучшие комбинации инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапи.. для каждого контингента обследованных родильниц и по суткам послеоперационного периода (см."Рекомендации для внедрения в практику", -стр. 21 ).

Внедрение результатов в практику. Методика оценки функции системы дыхания и кровообращения применяются в отделении анестезиологии и реанимации-и дородовом отделении НШАГ им.Д.О.Стта РАМН. Практические рекомендации внедрены в работу' НИИ акушерства и гинекологии республики Узбекистан, родильных домах К* 7 и К» 12 Санкт-Петербурга, родильном доме г.Гатчины Ленинградской области. По теме диссертации опубликовано 5 работ, изданы методические рчкомен-даг "л "Исследование функции дыхания и кровообращения при беременности и после кесарева ссчения", защищено 3 рационализаторских предложения (№ 466/9 от 15.10.1983 г. ■» 477/1 и 480/3 от 13.04. 1990 г.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХП (1987) и ХШ (1988) научных конференциях

молодых специалистов акушерско-гинекологических клиник (г.Санкт-Петербург) , Ш республиканском съезде акуаеров гинекологов Грузки (1990 г., Тбилиси), Материалы диссертации обсулцены на совместном заседании сотрудников отделения анестезиологии и реанимации, озеленил патологии беременности и родипьного отделения НлИАГ им.Д.О.Стта РАМН 27.03.1992 г.

Основные положения, вьт.осимые на заякту:

1. Динамика показателей кардкореспираторной системы у родильниц с неослсжненным и осложненным (сахарный диасет и поздний токсикоз беременных) течением беременности в 1-е, 2-е и 3-й сутки после кесарева сечения свидетельствует о наличии у них гипервентиляции, выражающейся в превышении МОД над ДШД почти в 1,5 раза, дыхательного алкалоза и гипокапнии с характерными для беременности значениями FeCOg (от 2,8% до 3,2 o$S). При отом гипервентиляция не способствует полной компенсации метаболического ацидоза из-за выраженной неравномерности вентиляции. Показатели системы кровообращения в динамике послеоперационного периода позволяют выявить тенденция к формирование гиподина. .веского

типа кровообрааенгя, в раннем послеоперационном периоде начиная . с 1-х суток, что подтверждается превышением в 1,5-2 раза величины КОК над ДМОК.

2. Наиболее информативными показателями функций кардиореспираторной системы в 1-е, 2-е и 3-й сутки после кесарева сечения у родильниц с физиологически протекавшей бе^-чменностьа и беременностью, осложненной сахарным диабетом и поздним токсикозом беременных, являются МОД, ЧД, ДО, ФМП, А0,МАВ, РеС02, РдСй2, PaCOg,

Р vC02, ?е02, Fa02, АД, СЩ, ШД, СО, СИ.'ОПСС, динамика и степень. изменений которых зависят от характера сопутс.ауйкей патологии, дня послеоперационного периода и особенностей проводимой терапии.

3. Группа показателей, характеризующих динамику функций кардиореспираторной системы у родильниц после кесарева сечения, может быть использована для обоснования и выбора терапии, направленной на восстановление функций дыхания и кровообращения в ранний послеоперационный период у родильниц с физиологически протекавшей беременностью и у родильниц, беременность которых была осложнена поздним токсикозом (или протекала на фоке сахарного диабета), а также а качестве критериев оценки ее адоквать-ости и эффективности.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 1У глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и указателя литературы. Список литературы включает 156 отечественных и 211 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Проведено сравнительное клинико-физиологическое изучение системы дыхания и кровообращения у 172 женщин до операции кесарева сечения и затем в 1-е, 2-е и 3-й сутки послеоперационного периода. В общей сложности каждая женщина, родоразрешенная кесаревым сечением, обследована 4 раза. I группу составили 48 женщин с физиологически протекавшей беременностью; плановая операция кесарева сечения у них обусловливалась сочетанными акушерскими показаниями. В этой группе первородящих было 31 (64,5%), повторнородящих - 17 (35,5%). Во П группу вошли 54 женшины, больные сахарным диабетом: 22 (41%) первородяшх и 32 (59%) повторнородящих. Ш группу составили 70 женщин с поздним токсикозом беременных (нефропатия 1-П) , в том-числе первородящих 29(41,4%), повторнородящих - 41 (58,6%). В 1У группу (группу сравнения)вошли 28 соматически здоровых женщин,родоразреаенннх через естественные родовые пути: 16 первородящих и 12 повторнородящих. Показаниями к кесареву сечению являлись: рубец на матке, клинически узкий таз, крупный плод, рубцовые изменения шейки матки и влагалища, миопия высокой степени, изменения на глазном дне,на-руше/ия жизнедеятельности плода и другие, в основном сочетании© показания. Операцию кесарева сечения проводили под эндотрахеаль-нкм комбинированным наркозом на фоне тотальной мышечной -релаксации и ИВЛ. Определение показателей функций систем дыхания и кровообращения проводили в условиях, максимально приближенных к основному обмену (в поло7лении беременной или. родильницы лажа в потоковой позиции и не ранее, чем через б часов после проведения какой-либо медикаментозной терапии). Обследование кенцин Осуществляли С ПОМОЩЬЮ Газоанализаторов фирмы " Оос1лг1 ВЫЫсв , Карех "

(инфракрасной капнограф и парамагнитный анализатор кислорода - оксограф ). При оценке гемодинамики использовали непрямой приь-

цип Фика при возвратном дыхании. Определяли частоту дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО), должную жизненную емкость легких (ДДЕД), должный минутный объем дыхания (ДМОД) по Дембо-Антони, отношение МОД к ДМОД в процентах, величину преьилления МОД над ДМОД, функционально мертвое пространство (ФМП) из уравнения Бора, минутную альвеолярную вентиляцию (MAB), альвеолярный объем (АО), эффективность дыхания ОД), эффективность вентиляции (ЭВ), по капнограмме оценивали ее форму, величину альвеолярного плато, индекс Ван-Меертон, угол капнограммы, скорость вымывания С02 из мертвого пространства, соотношение величин вдох/выдох, определяли точку начала альвеолярной фазы выдохаизмеряли фракционную концентрацию С02 в выдохнутом воздухе (FeCOg), в альвеолярном воздухе (РдС02) и в момент прекращение диффузии при возвратном дыхании (F; GOg). Рассчитывали парциальное давление С02 в альвеолярном газе CP^COg), в артериальной (РаС02) и веноз-но4 (Pv COg) крови. По номограмме Фена и Рана путем апроксимпции кривых получили формулу расчета содержания С02 в венозной (С; С02) и артериальной (CaCOg) крози. Рассчитывали венозно-артер1.лльную разность концентраций COg (Ci/C02), выделение С02 за минуту(ВС02). Определяли фракционную концентрацию 02 в выдохнутом воздухе (Fe02) и в альвеолярном газе (FnCOg). Находили парциальное давление 02 в выдохнутом воздухе (PeOg), в альвеолярном воздухе (Рд02). Определяли дыхательный коэффициент (ДК), а также поглощение 02 за минуту и П02, потребление 02 за сутки, вентиляторный эквивалент (Ю), коэффициент использования кислорода (Кй02). Фактический основной обмен ($00) рассчитывали по каллорической ценности I литра кислорода при соответствующем ДК, исходя из величины суточного потребления 02. Учитывали частоту сердечных сокращений (4CL), определяли систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) на правой и левой.руке, рассчитывали пульсовое давление (ЦЦ), среднее гемодинамическое давление (СГДД) определяли по Хикэму, минутный объем кровообращения (МОК) - по Фику в модификации Н.И.Ка-наева, должный МОК (ДШК) определяли по Н.Н.Савицкому. Рассчитывали отношение МОК к ДМОК в процентах и величину превышения МОК над ДМОК. Оценивали вентиляционно-перфузионное отношение (ВПО), систолический объем (СО), сердечный ивдекс (СИ), обюее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по Франку-Пуайэейлп, определяли удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС). Учитывая выраженную зависимость показателей

кардиореспираторной системы с данными антропометрии, рассчитывали должный основной обмен по Гаррису-Венедикту (Д00), плопэдь поверхности тела по Дп-Буа. Измеряли массу тела жензмны и новорожденного, объем кровопотери и величину инфузии.

Статистические методы исследования. Статистическую обработку результатов исследования проводили на ЭВМ ЕС 1040 и компьютере PC/ AT 386 с использованием пакетов прикладных программ ВМДП, statgraph, sas версии 1935 и 1989 годов. При этом использовали Т-статистику и непараметрические статистики, дисперсионный и кластерный анализы, применяли метод многомерной сортировки по принципу главных компонент, долю влияния фактора определяли как отношение мекгрупповой дисперсия к облей дисперсии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У подавляющего большинства обследованных женяин с ф и з и-о л о г и ч е с к и м течением беременности в 1-е сутки послеоперационного периода по сравнению с уровнем, имевшимся при беременности, отмечено достоверное поьышение Ф00 с 693+9,9 ккал до 1597+13,4 ккалхх, при этом ДК составил 0,70+0,06. Превышение МОД над должной величиной составило в среднем 3,8 л/мин. После кысарсза сечения ilOg возросло с 9Ê+I.4 мл/мин до 227+19,0 . mjí/mинхх, КИ02 увеличился с 11+0,1 до 26+1,6х, ГеОг снизилась с 19,6+0,16 о6% до 17,8+0,17 обЙ*, ВПО соответствовало 1,56. Систолическое АД на левой руке повысилось с 79+1,8 мм рт.ст. до 105+ 4,2 мм рт.ст.х, КОК возрос с 4,6*0,29 л/мин до 5,7+0,11 л/минх, при этом превышение КОК над ДМОК составило около 2 л/миц. СО увеличился с 51+3,4 мл до 70+1,5 млх, СИ повысился с 2,6+0,17 до 3,0+0,0?^, ОПСС возросло с 1б91+134'дин с/см° до 3031+79,1 дин с/см^ хх. В 1-е сутки после кесарева сочения происходило формирование гиподинамического типа кровообращения с увеличением нагрузки сопротивлением в большей степени, чем объемом.

На 2-е сутки после кесарева сечения дальнейших изменений показателей функции дыхания, которые можно было бы считать суке-ствеи.шми, мы не наблюдали: ДК соответствовал 0,82+0,05, превышение КОД над должным составило в среднем ЗлАин£П0 был равен 1,42, центральная гемодинамика характеризовалась превышением НО)! над должным в среднем на 2,3 л/мин,ОПСС достоверно снизился до 1287+19,5 дин с/см5.

Примечание:' Достоверность различий Р^ 0,05, Р$ 0,01 везде обозначены (хнхх) соответственно.

На 3-и сутки послеоперационного периода, напротив, отмочены существенные изменения со сторож кардиореспираторкой систонн: ДК снизился до 0,69+0,02, повысилась иД с 22+1,6 цикл/ган до 20+3,5 цикл/мин*, АО уменьшился с 234+24,2 мл до т49+2,8 ¡ai™, ЭД упала на 16%, ЕС02 снизилось с 161+15,4 мл/мин до 129+3,3 мл/мин*, FeC02 уменьшилось с 2,5+0,15 об^ до 1,9+0,04 о6'х, ВП0 составило 2,69, ЧСС снизилось с 90+3,1 уд/мин до 83+0,7 уд/мин*, систолическое АД на правой руке повысилось с 112+2,3 мм рт..„т. до 123+2,5 мм рт.ст., МОК снизнлс.ч с 5,7+0,14 л/мин до 3,2+0,15 л/:жн*, при этом СО /ме-ньнклся с 66+2,0 мл до 39+1,3 мл**, СИ упал с 3,3+0,03 до 1,6+ 0,05хх, в то г.е время 0ПСС возросло с 1287+19,5 дин с/см5 до 1732+ 7,5 дин с/см5 х.

У значительного числа больных сахарным диабет о м (П группа обследованных г^ншин) на 1-е сутки после кесарева сечения £00 снизился с 2093+17,1 икал до 1875+23,3 ккал по сравнению с 000, имевшимся до операции. ДК при этом составил 0,80+ 0,С8, превышение ДМОД над МОД соответствовало в среднем 3,7 л, МОД снизился с 12,0+0,64 л/мин до 9,4+0,48 л/минх, ДО уменьшился с 634+33,0 мл до 474+27,3 млхх, ЗВ возросло на 36%, АО снизился с 459+32,0 мл до 297+23,7 мл**, ЭД упала на Ы%, МАЗ уменьшилась с 7,1+0,47 л до 4,8+0,29 л*, ВС02 снизилось с 286+15,6 мл/мин до 209+1,8 мл/мин*, F«C0-, возросла с 4,1+0,1 об% до 4,4+0,1 об3-'*,

Л Л. у

РА02 снизилась с 16,3+0,2'об^ до 15,3+0,5 об^, С¿COg уменьшилась с 4,2+0,3 о6'1 до 3,3^0,3 сбЯ**, ВПО составило 1,35, ЦЦ снизилось с 44+2,7 мм рт.ст. до 34+0,5 юл рт.ст. ,х превышение МОК над доллным составила среднем 3,2 л/мин, ОПСС уменьшилось с 1370+129 дин с/см' до 93I+II6 дин с/см5.

На 2-е сутки после операции Ф00 и характер метаболизма у жен-иин этой группы не менялись, значительных изменений показателей легочной вентиляции не происходило. Превышение МОД над ДУ.ОД составило 3,8 л/мин, Су СО2 возросла до 4,3_»_0,3 ВПО составило 1,86, МОК снизился с 6,9j_ü,7c л/мин до 5,0+0,32 л/мин*, превышение КОК над ДМОК составилс в среднем 1,3 л/мин, СО снизился с 77+7,5 мл до 55+5,9 мл**, ОПСС повысилось до 1350+160 дин с/см5*.

Ка 3-й сутки Ф00 существенно не менялся, ДК соответствовал 0,8б+,0,08, превышение ДМОД составило 3,9 л, ВПО равнялся 1,42. При этом МОК увеличился до 6,5^0,17 л/мин*, его превышение над ДМОК составило 2,8 л/мин, СО повысился до 68+1,7 мл*, СИ увеличился с 2,9+0,2 до 3,6*0,Iх*, ОПСС достоверно возросло до 1600+64 дин с/си5.

У женщин, перенесших do время беременности токсикоз второй половины беременности (111 группа обследованных), на le сутки после кесарева сечения относительно кооперационного уровня С00 снизился с 1466+12,7 ккал до 1401+17,1 ккалх, ДК равнялся 0,82+0,09, превышение МОД над ДМОД составило в среднем 3 л/мин, ЭВ достоверно увеличилась на 27$х, ВЭ снизился на 17яХ, MAB уменьшилась с 5,6+0,27 л до 4,3+0,37 лх,П0 упало с 208+1,3 мл/мин до 19£_2,4 мл/минх,КИ02 увеличился на 28$х, F^COg возросла с 3,9+0,08 o6t до 4,4+0,09 об%хх. Если Рд02. во. время беременности составило 18,1+0,24 о6%, то на 1-е сутки после родо-р разрешения операцией кесарева сечения F¿Og соответствовала уже 17,3+0,09 об" (различие достоверно), РаС02 увеличилось с 28+0,6 мм рт.сг. до 31+0,7 мм рт.ст.х, C^COg снизилась с 4,9¿0,2 об% до 3,4+0,08 о 67х, ВПО составило 1,36, СО возрос с 55+4,4 мл до 66+ 0,8 млх,СИ увеличился с 2,7+0,2 до 3,3+0,1.

На 2-е сутш после операции у родильниц Ш группы ДК соответствовал 0,84+0,04, превышение МОД над ДМОД составило в среднем 8 л/мин, ДО увеличился с 461+40,7 мл до 648+27,5 ылхх, ФШ возросло с 179+20 мл до 312+17 мл, MAB увеличилась с 4,3+0,37 л до 5,7+ 0,19 л, ВС02 возросло с 187+17,4 мл/мин до 264+3,4 мл/минх. F^Og имела динамку в сторону увеличения относительно 1-х суток с 15+0,38 о6t до 16+0,22 об%х, ВПО составило 1,86, МОК возрос с 6,0+0,70 л/мин до 8,6+0,35 л/минх, при этом превышение МОК над должным доставило в среднем 4,9 л/мин, СО увеличился с 66+0,8 мл до 95+1,7 млхх, СИ возрос с 3,3+0,04 до 5,0+0,19х*.

Ка 3-к сутки послеоперационного периода ООО составил 1297+ 58,6 ккалх, при этом ДК был равен 0,87+0,02, превышение МОД над должным составило в среднем 3 л/мин, ЧД увеличилась с 21+1,1 цикл/ мин до 25+0,4 цикл/млнх, ДО снизился до 354+6,1 млх, ФМП уменьшилось до 156+3,0 млх, ЭВ возросла.на 16ЭД снизилась на 10%х, ВЭ достоверно возрос на 1В%. Произошло также снижение АО с 336+ 10,2 мл до 200+3,5 млх, MAB до 4,2+0,1 лх, ВС02 до 167+3,1 мл/

Кй0о - на I8^x, FeCOo с 2,7+0,10 об$ до 2,3+0,18 оСЙ^.Бы-

______. ________-ЛГ

мин

ло отмечено повышение Ре02"с 17,8+0,14 об% до 18,3+0,10о<5&х, С^С02 с 3,7+0,3 об<£ до 4,3+0,1 оСЙх. ВПО составило 1,42,

После родов через естественные родовые пути у женщин71У группы (соматически здоровые родильницы) яа 1-е сутки Ф00 составил 1995+73,3 ккал, ДК равнялся 0,85+0,03. Сохранялась гипервентиляция, имевшая место и при бере-

менност;;. При этом превышение МОД над ДМОД составило в среднее 8 л/мин. Сунествсчньлс изменений со стороны органов дыхания не происходило: ЕПО составило 1,70, что близко к нормальному. Уже в первые сутки после родов у женяин 1У группы сформировался гк-пердинамический тип кровообрапения с преобладанием нагрузки объемом, о чем свидетельствует соответствуй-, эе соотношение ОПСС и МОК. Отмечено также, что МОК у них превышал ДМОК в среднем на 3 л/мин.

На 2-е сутки послеродового периода характер обмена у родилг- -ниц этой группы не менялся. Превышение МОД составило у них в среднем 7,6 л/мин, ВПО равнялось 1,70. Изменения со стороны центральной гемодинамики свидетельствовали о формировании гипердинамического типа кровообрааения. Отмечено снижение диастолического ДЦ на левой руке с 73+2,3 мм рт.ст, д" 66+2,7 мм рт.ст. (Рs 0,05), СГДЦ - с 84+1,9 мм рт.ст. до 77+2,1 i.sm рт.ст. При отом превышение МОК над ДМОК составило в среднем 3 л/мин. Сохранялся гиперд'/нами-чесний тип кровообращения. Ка 3-й сутки после родов 500 в этой группе составил в среднем 1933£72 ккал (различие не достоверно), по сравнению с. показателем ООО в 1-е сутки,ДК был равен 0,92+0,04. Сохранялась гипервентиляция с превышением ДМОД на 7,6 л, ВПО составило 1,40, при этом перфузия преобладала над вентиляцией и формировался обструктивный компонент альвеол нижних отделов легких. Превышение МОК над ДЫОК составило в среднем 4 л и было единственным значительным изменением со стороны гемодинамики у родильниц после обычных родов, бкончательно складывался гипердинамичиский тип кровообрасеник, о чем свидетельствовали соответствуйте значения СО, СО, ОПСС и МОК.

Приведенные выше данные мы рассматриваем как доказательство влияния операции кесарева сечения на функции кардиореспираторной системы. Для уточнения механизмов такого влияния методом кластерного анализа была оценена эффективность адаптации системы ды^н;:.-; и кровообращения черег изучение структуры взаимосвязи показателе;;. Так, показано, что у иеняин с физиологически протекавшей беременностью, количество показателей, относящихся к регулируазим футорам, характеризующим вентиляцию, до операции составило после нее - 58«, характериэуппим газообмен - до операции 9IÍS после операции - 515», характеризующим гемодинамику - до операции 87%, а после нее - 255?. У асенвин» больных сахарным дк&бе'го^..

число показателей, относящихся к регуляции вентиляции, составило до операции 96%, после нее - 74%, к регуляции газообмена до кесарева сечения - 94%, после не^о - 56%, к регуляции гемодинамики до операции 7а после кесарева сечения - 75%. У родильниц, перенесших поздний токсикоз беременных, процент показателей, относящихся к системе регуляции вентиляции до операции составил 96, а после кесарева сечения - 30, к регуляции газообмена соответственно 86 и I, к регуляции гемодинамики - 87 во время беременности и 12 в послеоперационный период.

Родоразрешение операцией кесарева сечения приводит к существенным изменениям функции дыхания и кровообращения, требувикм своевременной медикаментозной коррекции с учетом сопровождавшей беременность патологии, факторов риска, суток послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного многокомпонентного неинвазив-ного определения показателей функций внешнего дыхания и кровообращения показано,что у большинства родильниц в 1-е, 2-е и 3-й сутки после кесарева сечения сохраняется гипервентиляция с превышением минутного объема дыхания почти в 1,5 раза, дыхательным алкалозом (фракционная концентрация СО в выдохнутом воздухе в пределах 2,В об% - 1,9 об%), гипокапниеи при недостаточной респи-раторноГ компенсации метаболического ацидоза из-за выраженной ¡¡еравномерности вентиляции. Изменения гемодинамики у родильниц, родоразрешенньгх кесаревым сечением, направлены на формирование глподияамического типа кровообращения с превышением минутного объема кровообращения в 1,5-2 раза.

2. Для больпинства женщин с физиологически, протекавшей беременностью

а) в 1-е сутки послеоперационного периода характерно увеличение коэффициента использования кислорода в 2 раза, tito свидетельствует о значительном повышении фактического основного обмена. Величина минутного объема дыхания свидетельствует о значительной гипервентиляции (7-8 л/мин), почта равной ее доопераци-онному уровню. В 1-г сутки поел-! кесарева сечекия у родильниц отой группы-формируется гиподинамический тип кровообращения с повышением нагрузки сопротивлением (общее периферическое сосудистое сопротивление на 79% выше, чем при беременности). В пер-

вые сутки после операции наиболее точно отражают изменения в кар-диореспираторной системе родильниц, с физиологически протекавшей беременностью частота дыхания, величина дыхательного объема, фракционной концентрации COg з выдохнутом воздухе, фракционная концентрация кислорода в выдохнутом воздухе, частота сердечных сокращений, диастолическое ДД, обтее периферическое сосудистое сопротивление;

б) во 2-е сутки после кесарева сечения происходит стабилизация практически всех показателей кардиореспираторной системы за исключением обнего периферического сосудистого сопротивления,которое достоверно (на 58%) уменьшается по сравнению с 1-ми сутками пелеоперационного периода. При этом у родильниц по-прежнему выявляется гиподинамический тип кровосбракения. Наиболее информативны для оценки динамики изменений, про"сходяглх в кардиореспираторной системе во вторые сутки послеоперационного периода у родильниц этой группы, величина дыхательного объема, минутный объем дыхания, фракционная концентрация кислорода в альвеолярном воздухе, АД, минутный объем кровообращения;

в) на 3-й сутки послеоперационного периода у родильниц выявляются признаки скрытой'паренхиматозной дыхательной недостаточности, связанной с ухудшением вектиляционно-перфузионного отношения (вентиляционно-перфузионное отношение составляет 2,69). Сохраняющаяся гипервентиляция полностью не компенсирует метаболический ацидоз ввиду вырахинноЯ неравномерности вентиляции и уменьшения альвеолярного объема на 36% по сравнению со значением stoi^ показателя во вторые сутки после операции. У родильниц сохраняется гиподинамический тип кровообращения со значительным (на 42?) увеличением систолического объема и в меньшей степени увеличением (на 35%) общего периферического сосудистого сопротивления

по сравнению со вторьмл сутками послеоперационного периода. Наиболее достоверно отражают изменения в кепдиореспираторной системе на третий деьь п" ^леоперационного периода частота дыхания, дыхательный объем, фракционная концентрация COg в выдохнутом воздухе, фракционная концентрация Og в выдохнутом воздухе, ДД, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление.

У родильниц, больных сахарным диабетом

а) о 1-е сутки после кесарева сечения уменьшается гипервентиляция, о чем свидетельствует достоверное снижение минутного

объема дыхания на 22^ и, в частности, уменьшение альвеолярного объема на 333 по сравнении с дооперационкым уровнем. Гипервентиляция у родильниц, страдающих сахарным диабетом, компенсирует метаболический ацидоз благодаря увеличению эффективности вентиляции на и уменьшении вектиляцконно-перфузиокного отноеюния до 1,36. У родильниц в эти сроки после операции диагностируется гипердинамический тип кровообращения за счет снижения общего периферического сосуди того сопротивления на 22% относительно до-операционного уровня. Наибольшую ценность для суждения об изменениях в кардиореегтираторной системе у родильниц с сахарным диабетом в первый день после операции представляют дыхательный объем, фракционная концентрация СС^ в альвеолярном воздухе, ве-нозно-артеряальная разность концентрации СО^ в крови, пульсовое давление;

б) во 2-е сутки послеоперационного периода несмотря на оптимальное значение вентиляционно-перфузионного отношения, равного 1,86, сохраняющаяся гипервентиляция неэффективно компенсирует метаболический ацидоз, который выражается в значительном увеличении концентрации СО£ в венозной крови (на 30^ по сравнению с первыми сутками). 3 эти сроки у родильниц с сахарным диабетом появляется признаки гилодинамического типа кровообращения с повышением общего периферического сосудистого сопротивления на 35^ и снижением об'лего периферического сосудистого сопротивления на 29^ относительно 1-х суток послеоперационного периода.

В комплекс показателей, наиболее полно характеризующих состояние кардиореспираторной системы родильниц, страдающих сахарным диабетом, на второй день после кесарева сечения входят: величина дыхательного объема, минутный объем дыхания, концентрация СО^ в венозной крови и минутный объем кровообращения;

б) в третьи сутки послеоперационного периода существенной динамики показателей системы дыхания у родильниц с сахарным диабетом не происходит. Сохраняется гиподинамический тип кровообращения, при котором систолический объем увеличивается в среднем на , а общее периферическое сосудистое сопротивление - на 33% по сравнен.:» со 2-ми сутками после кесарева сечения.

Наиболее информативны для характеристики функций кардиореспираторной системы у родильниц с сахарньм диабетом на третий день после операции - дыхательный объем, фракционная концентрация С02 в альвеолярном газе, концентрация СО^ в венозной крови,

альвеолярный объем, юту тик": объем крозообрапекия, общее периферическое сосуд:стое сопротивление.

4. У большинства родильниц, перенесших при беременности поздний токсикоз беременных,

а) в 1-е сутки после кесарева сечения минутный объем дыхания соответствует 8-9 л/мин, т.е. практически равен дооперационному уровню. У родильниц происходит увеличение эффективности вентиляции в среднем на 27%, связанное с изменением вентиляционно-перфу-зионного отношения, которое становится равным 1,35. Для т.енщга этой группы свойствен гиподинамический тип кровообращения, при котором систолический объем достоверно увеличен на 20% относительно дооперационного урозня. Лучшими показателями для оценки функций кардиореспираторкой системы родильниц в эти сроки являются фракционная концентрация с альвеолярном газе, фракционная концентрация 0g в выдохнутом воздухе, концентрация COg в венозной крови;

б) во 2-е сутки после кесарева сечения имеет место значительная гипервентиляция, при которой минутный объем дыхания составляет 14-18 л/мин. Значительно возрастает функционально мертзое пространство (па 74% относительно 1-х суток послеоперационного периода) и компенсаторно увеличивается минутная альвеолярная вентиляция на 33%. У родильниц сохраняется эффективный газообмен, обеспечиваювий адекватную респираторную компенсация метаболического ацидоза^ та^ выделение COg за минуту возрастает на 4Í%. Во вторые сутки после родоразрешения путем кесарева сечения у женщин, перенесших поздний токсикоз беременных, происходит смена типа кровообращения на гипердинамический, при котором систолический объем возрастает в среднем на 46% относительно уровня, характерного для 1-х суток после операции. В этот период наилучшим образом отражает особенности функции кардпореспираторной системы дыхательный объем, минутный объем чихания, фракционная концентрация Ор в альв олярном газе, минутный объем кровообращения;

в) на 3-й сутки послеоперационного периода минутный объем дыхания возвращается к прежнему уровни (7-9 л/ш:н). У родильниц сохраняется умеренная гипервентиляция, достоверно (на 45%) снижается по сравнению со вторыми суткам; дыхательный объем, функционально мертвое пространство уменьшается наполовину, существенно (на 37%) снижается и выделение COg за минуту, усиливается метаболический ацидоз (концентрация COg в венозной крови возрас-

тает на 46$). Иными словам;!, гипервентиляция неэффективно компенсирует метаболический ацидоз, что связано с неравномерностью вентиляции легких. Дале на третьи сутки после кесарева сечения у родильниц определяются признаки скрытой респираторной дыхательной недостаточности, проявляющейся в увеличении частоты дыхания в среднем на 22а, по сравнению со 2-ми сутками послеоперационного периода. Систолический объем на третий день после родоразрешения у женщин этой группы умок* юется на 5Г£, а обнес периферическое сосудистое сопротивление возрастает на 432? относительно уровня 2-х суток поели кесарева сечения, что свидетельствует о формировании гиподи-намического типа кровообращения. Наибольшую диагностическую и прогностически ценность в этот период приобретают минутный объем дыхания, частота дыхания, дыхательный объем, фракционная концентрация СО-э в выдохнутом воздухе, фракционная концентрация 0^ в выдохнутом воздухе, концентрация С0£ в венозной крови, обиее периферическое сосудистое сопротивление.

5. Операция кесарева сечения приводит к ослаблению системы регуляции кардиореспираторной системы у родильниц в раннем послеоперационном периоде. У большинства хенлин с физиологически протекавшей беременностью наиболее подвержено декомпенс.' ции звено регуляции гемодинамики, почти у всех родильниц, больных диабетом,-звено газообмена, у большинства женщин, перенесших поздний токсикоз беременных, вероятны нарушения и в звене регуляции-кровообра-есккя и в звене регуляции вентиляции. ■

В целом, наибольшая склонность к декомпенсации кардиореспи-раторной системы наблюдается в послеоперационный период у родильниц, беременность которых протекала с поздним токсикозом различной степени тяжести.

6. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию функций кардиореспираторной систем«, приемы для определения адекватных объемов и состава вводимых растворов, их оптимальных соотношений имеют существенные особенности при ведении родильниц с физиологически протекавшей беременность» и родильниц, беременность которых развивалась на фоне сахарного диабета или была осложнена поздним токсикозом; их выбор обусловлен результатами ежедневного мониторинга показателей системы дыхания и кро-вообряхенкя не менее,чем'в течение трех дней после операции кесарева сечения.

РШМЩДАЩИ ДНЯ ЕНВДРЕШЯ В ПРАКТИКУ

1. Для родильниц с физиологически протекавшей беременностью в 1-е сутки после кесарева сечения объем инфузии следует снизить до 1000 мл. Обязательно введение белковых ;.нфузионных препаратов (Б), реологических растворов (Р), буферных растворов (Вф), кристаллоидов (Кр) в соотнесении Р:Кр:Вф:Б = 4:4:1:1. При мониторном наблюдении за состоянием кардиореспираторной систем у родильниц этой группы оптимальными следует считать частоту дыхания, равную 21 цикл/мин, ДО - 470 мл, FeCOg - 2,5 о6%, FeOg - 17,8 оЧСС-85 уд/мин, ДД на правой руке - 120/70 мм рт.ст., диастолическое АД на левой руке - 65 мм рт.ст., МОК - 5,7 л/мин.

В течение 2-х суток послеоперационного периода объем инфу- ' зии следует ограничить 500 мл с обязательным введением глюкозы, соотношение Р:Кр:Гл должно составлять 6:2:2. В мониторинге необходимо поддерживать ДО в пределах 330 мл, КОД - 8,4 л, Рд02 -16 об%, АД на правой руке - 110/70 мм рт.ст., МОК - 5,7 л/мин.

В 3-й сутки объем шфуоии следует увеличить до 1500 мл при соотношении Р:Кр:Бф, равном 5:2:3. Для мониторинга ориентирами могут быть ЧД - 30 цикл/мин, ДО - 280 мл, FeCOg - Г9 об%, FeOg - 17,5 оСЙ, АД - 120/75 мм рт.ст., ДОК = 3,2 л/мин."

Факторами риска по развитию осложнений со стороны кардиореспираторной системы являются большая кровопотеря, ожирение, крупный плод (гк дтверядено .с помозью кластерного анализа).

2. Для женшш,' страдвгоакх сахарным диабетом; в 1-е ?утки после родорязреиения кесаревым сечением объем инфузии следует снизить до 1250 мл. Восполнение кровопотери гемотрансфузией необходимо в 50% объеме. Инфузия глюкозы обязательна. Оптимальное соотношение Гл:Кр:Р:Бф составляет 7:1:1:1. В мониторинге за состоянием кардчореспираторной (./стемы можно ориентироваться на следующие показатели ДО - 470 мл, F^COg - 4,4 об%, F^g-15,ЗС, C^COg - 3,3 об%, ОД - 34 мм рт.ст.1

Во 2-е сутки послеоперационного периода объем инфузии у родильниц этой группы можно увеличить до 2000 мл, при этом диурез должен составить не менее 1500 мл в сутки. Наилучшим соотношением Гл:Р:Бф:Б следует считать 5:3:1:1. Во время мониторинга необходимо и достаточно поддерживать следующие значения показателей кардиореспираторной системы: ДО * 480 мл, МОД -9,3 л/мин, С?С02 = 4,3 об%, МОК = 5 л/мин.

На третьи сутки послеоперационного периода инфузионную терапию не следует проводить, хотя необходим,¡о улучшение микроциркуля-Ц1'и. Мониторинг системы дыхания и кровообращения в течение третьих суток послеоперационного периода следует проводить, ориентируясь на ДО, равный 500 мл, FA02 - 15 о&t, С^С02 - 4,5 ПД - 45 мм рт.ст., КОК'- 6,5 л/мин.

Факторами риска по развит!!» осложнений со стороны кардиорес-пираторяой системы у родильниц, беременность которых протекала на фоне сахарного диабета, являются: большая кровопоторя, анемия, ожирение (подтверждено с помощь» кластерного анализа).

3. Для жекш;н, перенесших поздний токсикоз беременных, в 1-е сутки после кесарева сечения достаточен объем инфуэии, равный 800 мл. Необходимо полное восполнение операционной кровопотери гемотрансфузией. Оптимальное соотношение Р:Б:Кр:Бф долнно составлять 4:2:1:3. Во -время мониторинга кардкореспираторной системы у родильниц этой группы необходимо поддерживать величину FAC0g, соответствующую 4,4 оFeOg - 17,4 CvCOg-3,4 об£, отношение ШЖ/ДлОК при этом должно соответствовать 163?. Во 2-е сутки после кесарева сечения объем инфуэии следует уменьшить до 400 мл и проводить ее в соотношение Гл:Кр:Р:Бф, равном 3:2:3:2. Ориентирами для мониторинга системы дыхания и кровообраиения следует считать: ДО - 650 мл, МОД - 14 л/мин, F^Og - 16 06%,

МОК - 9 л/мин. На 3-й сутки послеоперационного периода объем кнфузии необходимо увеличить до 800 мл, соотношение Б:Кр:Бф привести к 1:5:4. При мониторинге кардкореспираторной системы следует ориентироваться на ЧД, равную 25 цикл/мин, ДО - 350 мл, КОД - 9 л/мин, FeCOg - 2,3 о<Й, FeOg- 18,3 об%, диастолическое АД, равное 60 мм рт.ст., КОК - 4,4 л/мин.

Факторами риска по развитию нарушений со стороны кардиорес-пирг.торной системы у родильниц, перенесших поздний токсикоз беременных, являются крупных плод и ожирение женщины (подтверждено методом кластерного анализа).

4. Применение газоанализаторов в практической работе отде~. яення анестезиологии акушерско-гиискологических клиник и родильных доков является методом выбора при неинвазивном контроле за динамикой изменени;' в кардиорс пираторной системе у родильниц после кесарева сечения.:

Список опубликованных работ:

1. Киселеэ А.Г.Клинкхо-ф^зиологическая оценка адекватности интенсивной терапии после кесареза сечения"//Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Тез.докл./ ХУ Всес.съезд акуп.-гин., Донецк, 26-28 сент. 1989. - Донецк: Радянська Донеччинз, 1989. - С.299-300.

2. Киселев А.Г.Функциональные исследования дыхания и кровообращения у беременных, родоразрешенных плановым кесаревым сечением //Современная функциональная диагностика в перикато-логии: Тез.научн.кокб. (19-20 окт., 1989. Тарту). - Тарту:Изд. Тарт.ун-та, 1989. - С.41-42.

3. Киселев А.Г.Мониторный контроль за перестройкой системы дыхания и кровообращения после кесарева сечения//1У Всес.съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез.докл.Одесса, 13-16 дек., 1989/Под ред.Т.М.Дарбиняна. - М.: Всес.научн.об.анестезиол. и реаниматол.,1989. - С.43-44.

4. Исследование функции дыхания и кровообращения при беременности и после кесарева сечения: (методич.реком.)./Сост.Е.А. Льнцев, А.Г.Киселев,А.А.Смирнов/Под ред.Э'.К.Айламазяна. - Л,-1989. - 16 с.

5. Ланцез Е.А., Киселев А.Г.Дыхание и кровообращение посла кесарева сечения у родильниц, больных сахарным диабетом/Дате-риалы Ш съезда акул.-гин.Грузии. - Тбилиси, 1990. - С.101-102.

6. Киселев А.." .Изменения-функции дыхания и кровообращения у женщин с сахарным диабетом, родоразрешенных операцией кг аре-ва сечения//Сахэрный диабет и беременность. Материалы симпозиума. СПб, 28-29 ноября 1991 г. - СПб, 1991. - С.47-50.