Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии

{.г

На правах рукописи

Бочарова Ксения Александровна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ

ТЕРАПИИ

14 00 36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2007

□ОЗОТ123Э

003071239

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Александровна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Земсков Андрей Михайлович

Ведущая организация* ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, г Москва

11/ /л

Защита диссертации состоится « 174 ' » 2007 г , в 'J часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208 039 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305 041, г Курск, ул К Маркса, 3, конференц-зал по защите диссертаций)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан«» ¿¿■ÍC/U^-C-l} 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Артериальная гипертония - одна из важных проблем мирового сообщества в целом и России в частности Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертонии повышенное артериальное давление имеет 42,5 млн человек, то есть 40% населения России - это больные артериальной гипертонией (Чазова И Е с соавт , 2006)

Артериальная гипертония в настоящее время рассматривается как многофакторная патология, одним из звеньев которой являются нарушения функционального состояния эндотелия сосудистого русла (Беленков Ю Н , 2001)

Следует отметить, что одной из основных функций эндотелия является иммунная, включающая секрецию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, молекул межклеточной адгезии и т д (Филъченков А А , 2002) Исследования последних лет показали, что системные и локальные медиаторы воспаления, вырабатываемые эндотелием сосудистого русла, играют значительную роль в формировании эндотели-альной дисфункции при кардиологической патологии При этом практически не изученной проблемой является активность противовоспалительных механизмов, развивающихся в сосудистой стенке в ответ па воспаление, их связь с процессами ремоде-лирования сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии Актуальность данной проблемы обусловлена также тем, что фармакотерапия артериальной гипертонии, как правило, носит симптоматический характер, не влияет на механизмы формирования эндотелиальной дисфункции и, следовательно, не приводит к восстановлению нормальных эндотелнйзависичых реакций и недостаточно эффективно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (Чазова И Е с соавт , 2006) В этой связи перспективными представляются исследования по сравнительной оценке эффективности влияния различных групп антипшертензивных препаратов (ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента, антагонистов кальция) на иммунные, как наиболее ранние, механизмы формирования эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии, что позволит оптимизировать терапию, контролировать прогрессирование заболевания, влиять на прогноз Все вышесказанное определило цель и задачи исследования

Цель работы изучение динамики иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистого русла у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии антагонистами кальция (амлодиптгом) и ингибиторами ангиотепзинпревра-щающего фермента (зофеноприлом)

Задачи исследования

1 Оценить активность клеточного иммунитета у ботьиых гипертонической болезнью II стадии

2 Представить характеристику цитокинового статуса у больных гипертонической болезнью II стадии

3 Изучить функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки при II стадии гипертонической болезни

4 Определить взаимосвязь иммунных нарушений с параметрами эндотели-альной дисфункции и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью II стадии

5 Провести сравнительную оценку эффективности коррекции при данной патологии иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции антагонистами кальция (амлодишшом) и ингибиторами ангиотензиипревращающего фермента (зофено-прилом)

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных гипертонической болезнью II стадии прогрессировала эндотелиальной дисфункции сопряжено с нарастанием активности иммунного воспаления

2 Нарушение фенотипической и функциональной активности лимфоцитов периферической крови, активация моноцитов/макрофагов являются одними из основных механизмов формирования эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью II стадии

3 У больных гипертонической болезнью II с гадии имеет место прямая взаимосвязь между тяжестью эндотелиальной дисфункции и нарушениями цитокинового статуса

4 Монотерапия амлодипином и зофеноприлом обладает сопоставимым по активности противовоспалительным и вазопротективным действием, более выраженным при длительности гипертонической болезни менее 5 лет

5 Назначение комплексной терапии амлодипин+зофеноприл повышает результативность коррекции иммунных нарушений, эндотелиальной дисфункции, ремо-делирования миокарда у больных гипертонической болезнью II стадии со среднетяже-лой и тяжелой степенью эндотелиальной дисфункции

Научная новизна

В работе впервые изучены особенности изменения иммунного статуса у больных гипертонической болезнью с различной степенью эндотелиальной дисфункции Установлено, что у больных гипертонической болезнью имеет место нарушение функцио-

нального состояния эндотелия сосудов, характеризующееся снижением вазорегули-рующей активности эндотелия, гиперпродукцией эидотелина-1, гиперэндотелиоците-мией, коррелирующие с выраженностью иммунной дисфункции Определено, что формирование эндотелиальной дисфункции сопряжено с нарушениями фенотипиче-ской и функциональной активности лимфоцитов периферической крови, проявляющимися увеличением лимфоцитов СБ4+, снижением С1)8+ клеток, гиперэкспрессией лимфоцитами маркеров активации (С025+, НЬ/\1Ж+), индукторного фактора апопто-за (СВ95+), антиапоптотического белка (Вс1-2+) Выявлено повышение уровня неоп-терина крови, указывающее на активацию моноцитов/макрофагов Установлено повышение в сыворотке крови больных гипертонической болезнью концентрации цито-кинов провоспалительного действия (ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у), также увеличение содержания противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-[3|) Показано, что наиболее выраженные нарушения иммунного статуса определяются у больных гипертонической болезнью с тяжелой степенью эндотелиальной дисфункции Проведенная сравнительная оценка влияния антигипертензивной терапии амлодини-ном н зофеноприлом на иммунные нарушения и эндотелнальную дисфункцию у больных гипертонической болезнью II стадии показала сопоставимую противовоспалительную, вазопротективную активность препаратов Установлено, что комплексное применение амлодппина и зофеноприта сопровождается повышением результативности корригирующего влияния терапии на изучаемые показатели иммунного статуса и функционального состояния эндотелия сосудистого русла

Практическая значимость Проведенные исследования показали, что прогрессирование эндотелиальной дисфункцин у больных гипертонической болезнью II стадии коррелирует с выраженностью нарушений иммунного статуса Полученные данные обосновали целесообразность использования в лечении больных гипертонической болезнью антипшертензив-ных препаратов, обладающих корригирующим влиянием на иммунные нарушения и эндотелнальную дисфункцию Результаты сравнительной оценки противовоспалительной, вазопротективной и органопротективной активности амлодппина и зофеноприла показали наличие сопоставимого по эффективности корригирующего действия препаратов на эндотелнальную дисфункцию, иммунные нарушения, более выраженного при длительности гнпертензивного анамнеза менее 5 лет Установлено, что у больных гипертонической болезнью II стадии длительностью более 5 лет, с тяжелой степенью ЭД следует использовать компчексную терапию амлодипин+зофеноприл для достижения противовоспалительного, вазопротективного и органопротективного действия

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на Российской иммунологической конференции с международным участием (Москва, 2006), III Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), VIII всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006), Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России (Курск, 2006), XIII научно-практической конференции с международньш участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006), VI Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006 г ), Региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ 24 марта 2006 года (Курск, 2006), Юбилейной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2006), Всероссийском конгрессе кардиологов (Томск, 2006г ), 69-72 Итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 2005-2007 гг ), Итоговых межвузовских научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2006-2007), межкафедралыюй научно-практической конференции кафедр внутренних болезней №1, №2, внутренних болезней ФИО, клинической аллергологии и иммунологии, эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета Внедрение полученных результатов

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Курской областной клинической больницы, МУЗ ГБ№1, МУЗ ГБ СМП Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по внутренним болезням на кафедрах внутренних болезней №1, терапии ФИО Курского государственного медицинского университета

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, содержит 19 таблиц и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практичесюгх рекомендаций и библиографического указателя, включающего 52 отечественных и 160 иностранных источников

Публикации

Основное содержание работы опубликовано в 10 научных работах

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в четыре этапа На первом этапе было отобрано 145 больных гипертонической болезнью II ст по классификации Европейского общества кардиологов (2003)/ Всероссийского научного общества кардиологов (2004) Критериями включения пациентов в исследование явились наличие гипертонической болезни II стадии, отсутствие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, пациенты, получавшие лечение по схеме амлодипин, зофе-нопрнл в индивидуально подобранных дозировках

Клиническая характеристика больных представлена в табл 1

Группа контроля была представлена 30 здоровыми донорами 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 39 до 68 лет, средний возраст составил 54,2±6,3 лет

Таблица 1

Клиническая характеристика ботьных гипертонической болезнью

Клиническая характеристика Данные

Число наблюдений (количество человек) 145

Мужчины 78

Женщины 67

Средний возраст (лет) 48,3±2,1

Анамнестическая длительность заболевания (лет) 11,3±1,2

Степень артериальной гипертензии

II степень (количество человек) 145

Критерии исключения пациентов из исследования артериальная гипертензия I и III ст, все виды симптоматических артериальных шпертензий, сахарный диабет или ассоциированные клинические состояния по определению ВНОК (2004 г ), воспалительные процессы любой локализации

Критериями рандомизации служили возраст обследуемых ботьных, степень артериальной гипертензии, тяжесть нарушения вазорегулирующей активности эндотелия сосудистого русла, установленная по уровню дилатации плечевой артерии в ман-жегочной пробе

Все пациенты изначально методом случайной выборки рандомизировались на три группы первую группу составили 48 больных ГБ II ст, принимавших амлодипин в дозе 7 5±2,5 мг/сутки, во вторую группу вошли пациенты (48 чел ), терапия которых включала прием зофеноприла в дозе 22,5±7,5 мг/сутки, третью группу составили пациенты (49 чел), получавшие комплексное лечение амлодипин (7,5±2,5 мг/сутки)+зофе1юпрш1 (22,5±7,5 мг/сутки)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ целью гипотензивной терапии было достижение уровня АД до 140/90 мм рт ст путем пошаговой титрации препаратов

Определение показателей иммунного статуса, эндотелиальной функции, центральной гемодинамики проводилось дважды при поступлении в стационар и после 6 месяцев терапии

Методы лабораторных исследований Содержание в сыворотке крови ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-у определяли методом твердофазного имму-ноферментного анализа с использованием тест-систем Ргосоп (НПО «Протеиновый корггур», Россия) согласно инструкциям х тест-системам Определение уровня ТФР-Pi в сыворотке крови пациентов проводили нммуноферментным методом (Amersham Pharmacia Biotech) Лимфоциты выделяли, используя двойной градиент плотности фи-колл верографина по общепринятой методике Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммунопероксидазньш методом с использованием панели моноклональных антител (ТОО «Сорбент», г Москва) к структурам CD4, CDS, CD20, CD25, CD95 и HLA-DR Количество лимфоцитов, экспрессирующих антиапоптотический белок и число лимфоцитов, несущих Fas-рецепторы определяли методом твердофазного неконкурентного анализа тест-системы «Biosource» (Бельгия) Характеристика эндотелиальной функции включала определение количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток по методу Hladovec J, (1978) и содержания эндоте-лина-1 крови с помощью набора для радиоиммунного анализа фирмы Amersham (США) Содержание неоптерина крови определяли методом иммуноферментного анализа (BRAHMS, Германия)

Примечание исследования иммунного статуса выполнялись в ЦНИЛ ФГУП Курская биофабрика фирма «БИОК», за что выражаем искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории

Методика определенпя эпдотелийзависимон вазодилатацин плечевой артерии Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии использовали методику О В Ивановой с соавторами (1998) Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовали линейный датчик 7,5 МГц ультразвукового аппарата "Vmgmed CMP 800" (США) Плечевую артерию лоцнровали в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировали с зубцом R ЭКГ Определяли следующие параметры Диаметр плечевой артерии d (см) исходный

- do, при компрессии - db при реактивной гиперемии - d2, при приеме нитроглицерина

- с1ч Скорость кровотока в плечевой артерии V (см/сек) исходную - V0, при реактивной гиперемии - V2 Производили расчет следующих показателе» Степень изменения

диаметра паечевой артерии Ad (%) при компрессии - Adoi=(do-di) 100/d0, при реактивной гиперемии - Ad иК^о^г) 100/do, при приеме нитроглицерина - Ad o3=(do-d3) 100/do Степень изменения скорости кровотока в плечевой артерии AV (%) при реактивной гиперемии - AVo2 (Vc-V2) IOO/Vq

Исследование морфоф\ пкципнального состояния сердца с помощью эхокар-диографии Морфометрию миокарда проводили методом ЭхоКГ в М-режиме по методике Американской ассоциации ЭхоКГ (ASE) на сканере «Sonos-500» фирмы «Hewlett Packard» (США) с механическим секторным датчиком па 3,5 МГц Определяли КСРЛЖ в см, КДРЛЖ в см, ТМЖП в см, ТЗСЛЖ в см Величина КДОЛЖ и КСОЛЖ сердца определялись по формуле L Teichholtz и соавт V=7,0/2,4+D D3, где V - объем левою желудочка (мл), D - переднезадний размер ЛЖ в систолу или диастолу (см) УО сердца рассчитывали как разность КДОЛЖ и КСОЛЖ УО=КДОЛЖ-КСОЛЖ ФВ в % рассчитывали как отношение У О к КДОЛЖ ФВ=(УО/КДОЛЖ) 100% ГЛЖ определялась на основании расчета ММЛЖ в г по методике R В Devereux и N Reichek МШ1Ж=1,04 [(КДР+ТМЖПд+ТЗСЛЖд)3-КДР3]-13,6 ММЛЖ определялась в диастолу Определялась также индексированная к площади поверхности тела величина — ИММЛЖ в г/м2 За уровень ГЛЖ принят критерий ИММЛЖ, превышающий 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин ОТС ЛЖ определяли по формуле ОТС ЛЖ=(ТМЖПд+ТЗСЛЖд)/КДРЛЖ Диастолическую функцию миокарда ЛЖ исследовали допплср-эхокардиографиеи трансмитралыюго диастолического потока с определением Ve - максимальная скорость потока крови в период раннего наполнения ЛЖ, Va - максимальная скорость потока крови в период позднего наполнения, а так де их соотношение - Ve/Va

Оценка состояния центральной гемодинамики. На основе параметров эхокар-диограммы рассчитывали УО, а также следующие показатели центральной гемодинамики - МОК, л/мин МОК=УО ЧСС, где ЧСС - частота сердечных сокращений, СИ, л/мин/м2, CH=MOK/St, где ST - площадь поверхности тела, АД^Р, в мм рт ст, АДср =(АДс+2АДд)/3, где АДс и АД, соответственно систолическое и диастолическое АД, ОПСС, в дин с см"5, ОПСС=(1333 60 АДср)/МОК

Методы статистического анализа. Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 5 0 for Windows Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей Использовался t-критерий Стыодента, Машга-Уитии, Ньюмена-Кейса и Уилкоксоца Для выявления

значимой корреляционной связи между показателями использовались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Показатели эндотелиалыюй функции и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью Изучение вазорегулирующей функции эндотелия сосудистой стенки показало, что относительное расширение плечевой аргерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных АГ было достоверно меньшим, чем в контрольной группе - 6,3±1,3% и 10,6±2,1% соответственно В группе больных АГ при реактивной гиперемии определялось менее значительное (в среднем на 35% ниже контрольного уровня) изменение скорости кровотока, средний уровень дилатации, вызванной потоком, был в 1,5 раза ниже у больных АГ в сравнении с контролем Полученные результаты свидетельствуют о наличии у обследованных больных сосудодвигателыюй дисфункции

Все пациенты в зависимости от показателей манжеточной пробы были рандоми-зированы на 3 группы Критерием рандомизации являлась степень тяжести эндотели-альной дисфункции (ЭД), определяемая по величине эндотелийзависимой вазодилата-ции плечевой артерии [Иванова О В с соавт, 1998] В группах обследованных больных преобладали пациенты (35,2%) со II степенью ЭД , т е со средней степенью тяжести (ЭЗВД 7,5-3,0%), больные с тяжелой степенью ЭД (ЭЗВД 3,0-2,0%) составили 32,4%, с легкой степенью (ЭЗВД 9-7,5%) - 32,4%

Изучение концентрации ЭТ-1 и ЦЭК в сыворотке крови показало повышение их содержания у больных ГБ в сравнении со здоровыми (ЭТ-1 14,36±0,58 нг/'л, ЦЭК 3,6±0,5 кл/мкл) При анализе их содержания у больных ГБ в зависимости от тяжести ЭД отмечен достоверно более высокий уровень ЭТ-1, ЦЭК в крови больных ГБ с 111 ст ЭД (ЭТ-1 64,9±0,87 нг/л, р<0,05, ЦЭК 12,8±0,4 кл/мкл, р<0,05) Максимальный уровень ЭТ-1 (59,2±1,2 нг/л, р<0,01) и ЦЭК (11,6±0,5 кл/мкл, р<0,05) отмечен у больных ГБ при длительности заболевания более 5 лет, что связано с тем что эта группа включала пациентов преимущественно с III ст ЭД

Для оценки влияния функционального состояния эндотелия на процессы ремоде-лирования сердечно-сосудистой системы проведено определение параметров центральной гемодинамики у больных ГБ с различной тяжестью ЭД Во всех группах больных ГБ, независимо от степени выраженности ЭД, значения ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС и ИММЛЖ были выше соответствующих показателей в группе контроля (р<0,05) Наибольшая величина ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС и ИММЛЖ отмечалась в груп-

пе больных с III ст ЭД, соответственно составившая 1,26±0,02 см, 1,19±0,02 см, 0,5±0,01 уел ед , 151,9±6,8 т/мг

Установлено, что нарастание тяжести ЭД у больных ГБ сопровождалось достоверным увеличением КДОЛЖ, КСОЛЖ и КДДЛЖ, ОПСС Также имело место достоверное увеличение УО у больных ГБ в сравнении с контролем, при этом у пациентов с 1 ст ЭД данный показатель был наибольшим (98,9±1,23 мл, р<0,005) У больных ГБ ФВ была достоверно ниже контрольных значений, наиболее низкое ее значение (51,1 ±0,9%) определено у больных с III ст ЭД Эволюция времени изоволюметриче-ского расслабления левого желудочка не носила столь отчетливого характера Так, при ГБ средние значения этого параметра значимо отличались от контроля, достоверных разтичий 1VRT между группами больных ГБ не обнаружено Доплерографиче-ский индекс (Ve/Va) у всех пациентов ГБ имел достоверно более низкие значения, чем у здоровых лиц Вместе с тем, у больных ГБ с ЭД III ст этот параметр имел более высокое значение (1,09±0,01 ед), чем у пациентов с I и II ст ЭД (1,01±0,01 ед и 1,03±0,01 ед соответственно), и более низкое, чем у здоровых лиц (1,23±0,02 ед )

Проведенный многофакторный регрессионный анализ показал наличие корреляционных связей между маркерами функционального состояния эндотелия сосудистого русла и показателями кардиогемодинамики, установлено, что уровень ЭТ-1 коррелировал с КСОЛЖ (г=0,58, р<0,05), КДОЛЖ (г=0,48, р<0,05), КДДЛЖ (г=0,59, р<0,05), ИММЛЖ (г=0,53, р<0,05), IVRT (г=0,45, р<0,05), ОПСС (г=0,89, р<0,01) Обратная корреляционная связь определена между ЭЗВД и ИММЛЖ (г=-0,71, р<0,01), ТЗСЛЖ (г=-0,58, р<0,01), ТМЖП (г=-0,69, р<0,05), прямая корреляционная связь выявлена между данным показателем и ФВ (г=0,43, р<0,01), ОПСС (г=0,61, р<0,05)

Показатели клеточного иммунитета у больных гипертонической болезнью Проведенные исследования показали достоверное увеличение содержания лимфоцитов CD4+ фенотипа паралтелыю с тяжестью ЭД у больных ГБ, наибольшее их содержание определено у больных ГБ с III ст ЭД (51,1±0,5%, р<0,01), что в 1,4 раза превышает данную величину у больных с I ст ЭД и в 1,1 раза - со II ст ЭД Установлены также достоверные различия в содержании лимфоцитов CD8+ фенотипа в периферической крови больных ГБ с разной степенью выраженности ЭД, наибольший их уровень определен в периферической крови пациентов с I сг ЭД Существенного различия в количестве CD20+ лимфоцитов в группах обследованных больных установлено не было Определено увеличение в периферической крови больных ГБ количества лимфоцитов, экспрессирующих ранние и поздние маркеры активации (CD25+, HLA-DR+), наиболее выраженное при III ст ЭД (CD25+ 15,4±0 9%, р<0,01, HLA-DR+

31,2±1,2%, р<0,01). Изучение количества лимфоцитов, экснрессярующих антиапопто-тический белок Bcl-2-, показало достоверное и\ увеличение у больных ГБ в сравнении с контролем (10,8-1,4% и 19,8±1,6% соответственно), также выявлено значимое отличие в их содержании у больных 1 Ь с различной тяжестью ЭД сосудистого русла. У больных с III ст. ЭД экспрессия Вс1-2+ белка лимфоцитами в 1.8 раза превышала данный показатель в группе больных с 1 ст. ЭД и в 1,5 раза - со 11 ст. ЭД. Установлено также, что выявленные изменения активности клеточного иммунитета прогрессируют с увеличением длительности гипертензивного анамнеза. Более выраженные изменения функционального состояния лимфоцитов имеют место у больных с длительностью ГЕ> более 5 лет (CD4+- 56.3±0,7%: CDSt 18J±0,4%; CD25+ 17.2±I,3%; CD95J 20,1±0,9%; HLA-DK+ 32,3±1,4%; Bcl-2+ 26,4- ],3%). Проведенный корреляционный анализ выявил наличие обратной связи между экспрессией лимфоцитами антиайоптотического белка Вс1-2+ и уровнем ЭТ-1 в сыворотке крйви больны* ГЕ (r=0,69, p<Ü,(J1); содержанием лимфоцитов, экспрессирующих ранние (CD25+) и поздние (HLA-DR+) маркеры активации и тяжестью ЭД (г=0,71, р<0,0! и г=0,<59, р<0.0] соответственно).

Изучение содержания неоптерина крови показало увеличение его содержания при гипертонической болезни (11,5 нмоль/л), наибольший его уровень определен при III ст. тяжести ЭД (15.6±1,9 нмоль/л). Установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем неоптерина крови и тяжестью ЭД (r- -ü,83, р<0,001). Также выявлены достоверные различия в содержании неоптерина крови у больных ГБ с разной длительностью гипертензивного анамнеза, более высокий уровень отмечен при длительности ГБ более 5 лет (15,2±0,9 нмоль/л).

Цитокиновый статус у больных гипертонической болезнью. Результаты определения Сывороточного уровня шпокилон п ро вое пал и те.. 1 ь но IO действия в группах обследованных больных показали достоверное повышение концентрации ФНО-а, ИЛ-Iß, ИЛ-6, ИПФ-7 и ИЛ-8 у пациентов с ГБ по сравнению с группой контроля.

mciO-'j

аи/мр оил-е

□ kin-а

■ ИНФ.у

Контрогь

1 сг. ЭД

II ст. ЭД

lit ст. ЭД

Степень ТЯЖОСГН "л^дотслиальмой дисфункции Рисунок 1, Содержание про воспалительных цитокянов в сыворотке крови больных

Г Б II ст. с различной степенью тяжести эндеггелиальной дисфункции.

У больных ГБ с III ст ЭД отмечен наиболее высокий уровень провоспалительной цитокинемии в сравнении с показателями в других группах Содержание ФНО-а в этой группе бочьных бы по на 38,4% (р<0,01), ИЛ-ip на 33,1% (р<0,01), ИЛ-6 на 38,6% (р<0,01), 11Л-8 на 43,8% (р<0,01), ИНФ-у на 10,5% (р<0,05) выше, чем у пациентов ГБ со II ст ЭД Наиболее низкая концентрация цитокинов провоспалительного действия имела место в группе больных ГБ с 1 ст ЭД (ИЛ-ip 58,9±2,6 пг/мл, ФНО-а 76,2±3,2 пг/мл, ИЛ-6 29,4±1,7 пг/мл, ИЛ-8 27,9±2,8 пг/мл, ИНФ-у 12,9±1,3 пг/мл)

Определение уровня провоспалительной цитокинемии у больных с различной длительностью заболевания показал, что максимальный уровень исследуемых цитокинов имел место при длительности ГБ более 5 лет (ФНО-а 324,3±45,4 пг/мл, ИЛ-ip 254 4±13,2 пг/мл, ИЛ-6 147,3±10,7 пг/мл, ИЛ-8 99,8±7,5пг/мл, ИНФ-у 19,9±1,4 пг/мл)

Сравнение содержания цитокинов противовоспалительного действия — ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-Pi - в сыворотке крови больных ГБ и в группе контроля показало достоверно более высокий их уровень у больных ГБ Наибольшая концентрация данных цитокинов определена у больных ГБ с III ст ЭД (ИЛ-4 68,8±4,2 пг/мл, р<0,01, ИЛ-10 27,2±2,3 пг/мл, р<0,01, ТФР-pi 89,8±5,1 пг/мл, р<0,01) Отмечено также увеличение концентрации ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-Pi параллельно длительности течения ГБ, наибольший уровень опрсдеасн при дипельности заболевания более 5 лет (ИЛ-4 - 75,2±5,1 пг/мл, р<0,01, ИЛ-10 -22,1±1,9 пг/мл, р<0,01, ТФР-Р, - 86,6±5,7 пг/мл, р<0,01)

Таким образом, проведенные исследования цитокинового статуса выявили активацию провоспалительных цитокинов у больных ГБ, коррелирующую с тяжестью эн-дотелиальной дисфункции, длительностью заболевания Неблагоприятным эффектом провоспалительных цитокинов является нарушение эндотелийзависимой дилатации артериол и связанное с этим прогрессирование дисфункции эндотелия Наряду с установленной провоспалительной цитокинемией у обследованных больных имеет место повышение экспрессии противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-РО, что, вероятно, носит компенсаторный характер и направлено на подавление активности провоспалительных цитокинов с целью ограничения воспаления и тяжести повреждения эндотечия сосудистого русла при данной патологии

Связь иммунных нарушений с развитием эндотелиальной дисфункции сосудистого русла и процессами ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью Проведение многофакторного регрессионного анализа выявило наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем неоп-терина крови, маркерами активации лимфоцитов (CD25+, CD95+, HLA-DR+) и параметрами функционального состояния эндотелия сосудистой стенки (ЭТ-1, ЦЭК)

(рис 2) Коэффициент корреляции между концентрацией неопгерина крови и ЭТ-1 составил 0,68, р<0,01 Обратная взаимосвязь определена между неоптерином крови и ЭЗВД (г=-0,76, р<0,01) Установтенные корреляционные связи подтверждают значимость активации клеточного иммунитета и моноцитов/макрофагов в прогрессирова-нии ЭД

Рисунок 2. Взаимосвязь показателей активности клеточного иммунитета с параметрами эндотелиальной функции у больных ГБ

Установлено наличие высокой степени корреляционной зависимости между показателями цитокинового статуса и эндотелиальной функции \ больных гипертонической болезнью (табл 2) Определена прямая корреляционная зависимость между концентрацией ЭТ-1, ЦЭК, провоспалительныч цитокинов, обратная корреляционная зависимость выявлена между величиной ЭЗВД и сывороточным уровнем ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у

Таблица 2

Корреляционные связи между сывороточным уровнем провоспалительиых цито-

кинов и показателями эндотелиальной функции у больных ГБ

Показатели эндотелиальной функции Провоспалительные цитокины

ФНО-а ИЛ-1Р ИЛ-6 ИЛ-8 ИНФ-у

ЭТ-1 г = 0,75** г = 0,78** г = 0,63** г = 0,61** г = 0,48*

ЭЗВД г = - 0,53** г = - 0,51** г = -0,61** г = - 0,73** г = - 0,36*

ЦЭК г = 0 59* г = 0,48* г = 0,51** г = 0,49* г = 0,43*

Примечание *-р<0,05, ** - р<0,01

Выявтено наличие прямой корреляционной зависимости между содержанием в сыворотке крови больных. ГБ ИЛ-4, ИЛ-10, 1ФР-|1, и концентрацией ЭТ-1 и ЦЭК (табл 3) Обратная корреляционная зависимость имела место между сывороточным уровнем данных цитокннов и ЭЗВД, что косвенно подтверждает значимость нарушений цитомшового статуса в развитии ЭД при гипертонической болезни

Таблица 3

Корреляционные связи между содержанием противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ГБ и показателями эндотелиальной функции

Показатети эндотелиальной функции Противовоспалительные цитокины

ИЛ-4 ИЛ-10 ТФР-р,

ЭТ-1 г = 0,53** г = 0,46* г = 0,79**

ЭЗВД г = - 0,48* г = - 0,63** г =-0,59**

ЦЭК г = 0,39* г = 0,46* г = 0,53**

Примечание *-р<0,05, ** - р<0,01

Динамика показателей иммунного статуса у больных гипертонической болезнью на фоне терапии 6-месячная терапия зофеноприлом у больных ГБ с I ст ЭД приводича к нормализации фенотипической и функциональной активности лимфоцитов, содержания неоптерина крови, после терапии амлодипином данные показатели также не отличались от значений контрольной группы, результаты комплексной терапии (зофеноприл+амлодипин) были аналогичными У больных с ЭД И ст прием зофе-ноприла приводил к значимому влиянию на изучаемые показатели, что характеризовалось снижением содержания CD4+ на 16,69%, маркеров активации (CD25+, HLA-DR+, Вс1-2+) соответственно на 23,5%, 28,8% и 29,3%, индукторного апоптоза (CD95+) на 20,5%, неоптерина на 28,1%, повышением уровня CD8+ на 18,4% После лечения амлодипином также достигнута достоверная динамика клеточного иммунитета, содержания неоптерина, без существенной разницы в сравнении с группой больных, получавших в качестве антигипертензцвной терапии зофеноприл Назначение зофеноприла в сочетании с амлодипином ботьным со средней степенью тяжести ЭД сопровождалось нормализацией показателей активности клеточного иммунитета, содержания неоптерина крови после 6 месяцев комплексной терапии

Оценка изменений показателей активности клеточного иммунитета, содержания неоптерина у больных ГБ с III ст ЭД после лечения как зофеноприлом, так и амлодипином, не выявила достоверной динамики изучаемых показателей (рис 3) Назначе-

ние комплексной терапии зофеноприл+амлодипин сопровождалось существенной коррекцией показателей клеточного иммунитета, что проявлялось достоверным увеличением содержания СИ8+ лимфоцитов, уменьшением содержания неоптернна, экспрессии маркеров активации (СГ>25+, НЬА1Ж+, Вс1-2+), индукторного фактора апоп-тоза (С095+)

..................... до лечения ——— посте течения

Рисунок 3 Динамика показателей клеточного иммунитета у больных ГБ с III ст ЭД на фоне терапии

Определение концентрации провоспалительных цитокинов у больных ГБ II ст на фоне терапии выяви то следующие результаты В группе больных с I ст ЭД после лечения как зофеноприлом, так и амлодипином, уровень провоспалитечьной цитокине-мии значимо не отличался от показателей контрольной группы (ФНОа 42,4±2,9 пг/мл, ИЛ-lß 35,9±5,1 пг/мл, ИЛ-6 18,4±3,1 пг/мл. ИЛ-8 11,6±2,9 пг/мл, ИНФу 10,2±1,4 пг/мл) Назначение антигипертензивных препаратов больным со II ст ЭД характеризовалось следующей динамикой лечение зофеноприлом существенно уменьшало гиперэкспрессию цитокинов провоспалительного действия, содержание ФНОа снизилось на 48,5%, НЛ-lß на 39,2%, ИЛ-6 на 56%, ИЛ-8 на 37,9%, ИНФу на 33,6% Аналогичная динамика содержания изучаемых цитокинов имела место в группе больных, получавших терапию амлодипином уровень ФНОа уменьшился на 48,8%, ИЛ-lß на 42,6%, ИЛ-6 на 54,4%, ИЛ-8 на 36,9%, ИНФу на 15,4% При комплексной терапии зофеноприл+амлодипин достигнута нормализация исследуемых показателей У больных с III ст ЭД назначение зофеноприла и амтодипина в виде мототерапии не приводило к достоверному снижению провоспалительной цитокинемии Комплексное применение препаратов сопровождалось значимым уменьшением экспрессии провоспалительных цитокинов При оценке влияния моно- и комплексной терапии на уровень провоспалительной цитокинемии у больных с различной длительностью заболевания установлено, что зофеноприл, как и амлодипин, обладают нормализующим влиянием на

содержание провоспхтителыгых цитокинов в сыворотке крови больных ГБ II ст с анамнезом болезни менее 5 лет, при длительности гипергензивного анамнеза более 5 лет только комплексная терапия (зофеноприлтамлодипин) обладала достоверным корригирующим действием на провоспалительную цитокинемию, при этом следует отметить, что нормализации уровня провоспалительных цитокинов у больных этой группы достигнуто не было Это обусловлено тем фактом, что в данную группу вошли, в основном, пациенты с тяжелой степенью ЭД

Влияние монотерапии зофеноприлом и амлодипином на уровень цитокинов противовоспалительного действия у больных ГБ II ст с I ст ЭД сопровождалось нормализацией концентрации ИЛ-4, ИЛ-10 и ТФР-р, У больных со II ст ЭД назначение зофеноприла приводило к достоверному снижению содержания ИЛ-4 до 38,1^4,8 пг/мл, ИЛ-10 до 16,2±1,8 пг/мл и ТФР-р, до 61,6±4,2 пг/мл Результаты лечения амлодипином достоверно не отличались от таковых после терапии зофеноприлом Присоединение к зофеноприлу амлодипина приводило к потенцированию корригирующего влияния терапии на уровень исследуемых цитокинов, о чем свидетельствовала нормализация сывороточной концентрации ИЛ-4, ИЛ-10 и ТФР-Р1 в этой группе больных При III ст ЭД применение зофеноприла и амлодипина в виде монотерапии не оказывало значимого влияния на уровень цитокинов противовоспалительного действия Только сочетание зофеноприла и амлодипина вызывало достоверное снижение концентрации ИЛ-4, ИЛ-10 и ТФР-Р1 в сыворотке крови больных этой группы

Результативность действия изучаемых препаратов на уровень ИЛ-4, ИЛ-10 и ТФР-Р] зависела также от длительности течения ГБ При длительности ГБ менее 5 лет, как комплексная (зофеноприл+амлодипин), так и монотерапия приводили к нормализации сывороточного спектра цитокинов противовоспалительного действия, при продолжительности заболевания более 5 лет только комплексная терапия (амлоди-пин+зофеноприт) достоверно снижала экспрессию ИЛ-4 на 34,2%, ИЛ-10 на 18,3%, ТФР-р, на 44,6%

Таким образом, проведенные исследования показали, что зофеноприл и амло-дипин обладают сопоставимым по эффективности корригирующим влиянием на иммунный статус у больных ГБ II ст, результативность которого зависит от тяжести ЭД и длительности гипертензивного анамнеза, наибольшая активность терапии отмечена у больных ГБ II ст длительностью менее 5 лет и признаками ЭД 1-Н ст Комплексное применение зофеноприла и амлодипина сопровождается потенцированием противовоспалительного действия терапии

Сравнительная оценка эффективности влияния терапии зофеиоприлом и амлодипином на клиническую симптоматику и функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных гипертонической болезнью П стадии Результаты исследований показали, что на фоне проводимой терапии во всех группах больных был достигнут положительный клинический эффект Это характеризовалось улучшением самочувствия, уменьшением головных болей, головокружений, достижением целевого уровня АД (130/90 ммртст) у 83-85% больных при монотерапии зофеиоприлом и амлодипином, и у 100% больных при комплексной терапии зофено-прил+амлодипин

У больных ГБ II ст с I ст ЭД монотерапия зофеиоприлом и амлодипином приводила к нормализации концентрации ЭТ-1 и ЦЭК, увеличению величины ЭЗВД до контрольного уровня

Установлено достоверное снижение уровня ЭТ-1, ЦЭК в сыворотке крови, увеличение ЭЗВД в группе больных со II ст ЭД после монотерапии зофеиоприлом и амлодипином, без существенной разницы в эффективности действия препаратов Применение зофеноприла в сочетании с амлодипином сопровождалось потенцированием корригирующего влияния терапии на изучаемые показатели в данной группе, что характеризовалось нормализацией концентрации ЭТ-1 и ЦЭК, увеличением ЭЗВД до 8,19±1,3%

Изменения концентрации ЭТ-1, ЦЭК, величины ЭЗВД у больных ГБ II ст с III ст ЭД характеризовались аналогичной направленностью Однако стоит отметить, что достоверного изменения их уровня на фоне монотерапии препаратами достигнуто не было Только сочетанное применение зофеноприла и амлодипина приводило к значимому снижению концентрации ЭТ-1 и ЦЭК, увеличению ЭЗВД до 6,9-1,2%, р<0,05

При оценке эффективности влияния терапии на экспрессию ЭТ-1 и уровень ЦЭК у больных с различной длительностью ГБ II ст было показано достижение более низких значений данных величин при длительности ГБ менее 5 лет Менее выраженная динамика содержания ЭТ-1 и ЦЭК имела место у больных с длительностью ГБ более 5 лет, в этой группе больных значимые изменения содержания ЭТ-1 и ЦЭК отмечены только на фоне комплексной терапии зофеноприл+амлодипин

При оценке структурно-функциональных показателей миокарда у больных ГБ II ст с I ст ЭД только комплексная терапия амлодипин+зофенонрил приводила к нормализации морфометрических параметров миокарда, монотерапня данными препаратами характеризовалась достоверным уменьшением размеров стенок левого желудочка

У бочьных со II ст ЭД монотерапия зофеноприлом и амлодипином характеризовалась лишь тенденцией к уменьшению выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка, не достигавшей, однако, статистической достоверности При этом отмечено достоверное уменьшение IVRT до 1,01 с , что свидетельствует об улучшении временных показателей диастолической функции левого желудочка Применение комплексной терапии сопровождалось достоверной динамикой изучаемых показателей, уменьшением размеров ЗСЛЖ (0,87±0,05 см), ТМЖП (0,87±0,09 см), КДРЛЖ

(119,2±2,2 мл), ИММЛЖ (83,9±12,3 г/м2), IVRT (0,069±0,01 с), ОПСС (1461,3±81,4 -Ч

днн с см ), что свидетельствует о значимом уменьшении признаков ремоделирования миокарда на фоне комплексной терапии

6-месячная монотерапия зофеноприлом, как и амлодипином, у больных ГБ TI ст с ЭД III ст значимо не влияла на данные показатели, была отмечена лишь тенденция к уменьшению толщины стенок миокарда левого желудочка При назначении зофено-прила в комплексной терапии с амлодипином определена следующая достоверная положительная динамика уменьшение ЗСЛЖ (0,96±0,02 см), МЖП (0,99±0,03 см), ИММЛЖ (112,1±6,2 г/см2), ОПСС (1621,2±71,5 динссм5), достоверное уменьшение IVRT (0,076±0,01 с )

Таким образом, исследования показали, что зофеноприт и амлодипин наряду с противовоспалнтечьной активностью обтадают сопоставимым по эффективности ва-зопротективным и оргакопротективным действием, результативность которого напрямую зависит от тяжести ЭД и длительности ГБ Использование зофеноприла в сочетании с амлодипином у больных ГБ II ст со II и III ст ЭД сопровождается потенцированием корригирующего влияния на иммунные нарушения, эндотелиальную дисфункцию, повышением эффективности органопротективного действия При этом органо- и вазопротективная активность терапии напрямую связана с противовоспалительным действием применяемых антигипертензивных препаратов

Выводы

1 У больных 1 ипертонической ботезнью повышено содержание в сыворотке крови эндогелина-1, циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов, нарастающее с тяжестью нарушения вазорегулирующей функции эндотелия, длительностью артериальной гипертензии

2 Развитие и прогрессировать функциональных нарушений эндотелия сосудов у больных гипертонической болезнью коррелирует с увеличением содержания CD4+ лимфоцитов, уменьшением количества CD8+ клеток, гиперэкспрессней ранних (CD25+) и поздних (HLA.ÜR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза

(CD95+), антиапоптотического белка (Bel-2), повышением неоптерина крови

3. Изменения цитокинового статуса у больных гипертонической болезнью характеризуются наряду с повышением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНОа, ИЛ-8, ИНФу) компенсаторным увеличением в сыворотке крови уровня цитокинов противовоспалительного действия (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-ß,), выраженность которых коррелирует с тяжестью ЭД

4. Монотерапия зофеноприлом и амлодипином обладает сопоставимыми по эффективности противовоспалительным, вазопротективным и органопротективным действием у больных гипертонической болезнью, наиболее выраженном при легкой и средней степени тяжести эндотелиальной дисфункции, длительности гипертензивного анамнеза менее 5 лет

5. Комбинированное применение зофеноприла с амлодипином сопровождается потенцированием результативности влияния терапии на нарушения иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистой стенки, регресс гипертрофии миокарда, что проявляется купированием данных нарушений у больных гипертонической болезнью с I-II степенью ЭД и их коррекцией при III степени ЭД

Практические рекомендации

1. С учетом полученных данных о связи иммунных нарушений с прогрессированием эндотелиальной дисфункции, процессами ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью при назначении антигипертензивных препаратов следует учитывать эффективность их влияние на иммуновоспалительные механизмы и эндотелиальную дисфункцию

2. Больным гипертонической болезнью TT стадии длительностью менее 5 лет, с легкой степенью эндотелиальной дисфункции, обоснована монотерапия амлодипином или зофеноприлом в качестве антигипертензивной терапии и корригирующей иммунные нарушения, эндотелиальную дисфункцию

3. Больным гипертонической болезнью II стадии длительностью более 5 лет, со средней и тяжелой степенью эндотелиальной дисфункции, для достижения иммунокорри-гирующего, вазопротективного и органопротективного эффектов показано назначение комбинированной терапии (зофеноприл и амлодипин)

4. Больным гипертонической болезнью для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно исследование показателей иммунного статуса, маркеров эндотелиальной дисфункции

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бочарова, К А Содержание трансформирующего фактора роста Р1 в сыворотке крови больных гипертонической болезнью/ К А Бочарова, Л А Князева// Аллергология и иммунология Материалы VI Съезда аллергологов и иммунологов - Москва, 2006 -Т 7, №3 - С 344

2. Бочарова, К А Содержание эндотелина-1 у больных гипертонической болезнью/ К А Бочарова Л А Князева, М А Степченко// Материалы VIII всероссийского науч-по-образовательного форума «Кардиология 2006» - М , 2006 - С 25-26

3 Бочарова, К А Влияние терапии бисопрололом на содержание ИЛ-1В, ИЛ-6, ФНОа в сыворотке крови больных артериальной гипертензией/ К А Бочарова, Л А Князева// Материалы Российской иммунологической конференции с международным участием -М ,2006 - С 163

4 Бочарова, К А Показатели функционального состояния сосудистого эндотелия и содержание трансформирующего фактора роста р! у больных артериальной гипертензией/ К А Бочарова// Материалы международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России - Курск, 2006 — С 252-254

5 Бочарова, К А Содержание неоптерина и эндотелийзависимая вазодилатация у больных артериальной гипертензией/ К А Бочарова, Л А Князева// Тезисы докладов XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» -Тюмень, 2006 - С 19

6 Бочарова, К А Сравнительная оценка эффективности влияния монотерапии амло-дипином и комбинации амлодипин и зофеноприл на функциональное состояние эндотелия у больных артериальной гипертензией/ К А Бочарова, Л А Князева, И И Горяйпов// Тезисы докладов XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» — Тюмень, 2006 — С 19-20

7 Бочарова, К А Уровень эндотелина-1 в сыворотке крови больных гипертонической болезнью различной степени тяжести/ К А Бочарова, Л А Князева, М А Степченко// Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию ФПОКГМУ Подред проф А И Лазарева - Курск, 2006 - С 168-169

8 Бочарова, К А Корригирующее влияние амлодипина на эндотелиальную дисфункцию у больных артериальной гипертензией/ К А Бочарова, Л А Князева, М А Касьянов// Молодежная наука и современность 71-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых КГМУ Курск, 2006 -Часть! -с 177-178

9 Бочарова, К А Показатели эндотелнальной функции и цитокинового статуса у больных гипертонической болезнью/ К А Бочарова, Л А Князева// Вестник новых медицинских технологий Тула, 2007 -ТХ1У, №1 -с 127-129

10. Бочарова, К А Динамика показателей эндотелиальнои функции у больных артериальной гипертензией на фоне гипотензивной терапии/ К А Бочарова, Л А Князева // Материалы III электронной межвузовской научной конференции «Эндотелиальная дисфункция и сердечно-сосудистая патология» Курск, 2007 - с 5

Список сокращений

АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь ИЛ - интерлейкин

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИНФ-у - интерферон — гамма

КДОЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка КСРЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МОК - минутный объем крови

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОТСЛЖ - относительная толщина стенок левого желудочка СИ - сердечный индекс

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТФР-ßj - трансформирующий фактор роста - бета I У О - ударный объем левого желудочка ФНО-а - фактор некроза опухолей - альфа ФВ — фракция выброса левого желудочка

ЦЭК - циркулирующие десквамированные эндотелиальные клеткп ЧСС - частота сердечных сокращений ЭД - эндотелиальная дисфункция ЭЗВД - эндотелийзависимая вазоднлатацня ЭТ-1 - эндотелии -1 Вс1-2 - антиапоптотический белок CD4+ - хелперные Т- лимфоциты CD8+ - цитотоксические Т- лимфоциты CD20+ — В- лимфоциты CD25+ - рецептор для ИЛ-2 CD95+ - индукторный фактора апоптоза HLA-DR+ — молекулы гистосовместимости II типа IVRT - время изоволгометрического расслабления левого желудочка Ve - максимальная скорость потока крови в период раннего наполнения левого желудочка

Vd - максимальная скорость потока крови в период позднего наполнения левого желудочка

VJVa - отношение максимальных скоростей в период раннего и позднего наполнения левого желудочка

Лицензия X" 3247 Сдано в набор 20 04 2007 г Подписано в печать 21 04 2007 г Бумага офсетная Печать офсетная Формат 60x84/16 Объем 1,00 уел п л Тираж 100 экз Заказ № 48

Отпечатано в издательстве «КОНСТАНТА» 308000, г Белгород, ул Победы, 69-а, оф 24 Тел/факс (4722) 300-720

Артериальная гипертония - одна из важных проблем мирового сообщества в делом и России в частности. Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертонии: повышенное артериальное давление имеет 42,5 млн. человек, то есть 40% населения России - это больные артериальной гипертонией [43]. В нашей стране артериальная гипертония остается лидером и первым маркером сердечно-сосудистой заболеваемости и предиктором ранней инвалидизации, а так же смертности, тревожным показателем социального и демографического неблагополучия страны.

Артериальная гипертензия на всех этапах становления, независимо от пола и возраста, является мощным, но потенциально устранимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений [3].

Поскольку основной точкой приложения от начала заболевания и до конца являются артерии, патогенез артериальной гипертонии тесно ассоциируется с прогрессирующим ремоделированием сердца и сосудов, развитием эндотели-альной дисфункции, системного атеросклероза [1]. Артериальная гипертония в настоящее время рассматривается как многофакторная патология, одним из звеньев которой являются нарушения функционального состояния эндотелия сосудистого русла [6]. По современным представлениям ключевая роль в динамике состояния сосудистой стенки принадлежит эндотелию - внутреннему слою сосудов.

Эндотелий в настоящее время рассматривается как мишень и медиатор сердечно-сосудистых болезней, изменения его функций наблюдают уже на ранних стадиях заболевания [8].

Одной из основных функций эндотелия является иммунная, включающая секрецию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, молекул межклеточной адгезии и т.д. [42]. Исследования последних лет показали, что системные и локальные медиаторы воспаления, вырабатываемые эндотелием сосудистого русла, играют значительную роль в формировании эндотелиальной дисфункции при кардиологической патологии. Следует отметить, что практически не изученной проблемой является активность противовоспалительных механизмов, развивающихся в сосудистой стенке в ответ на воспаление, их связь с процессами ремоделирования сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертонии. Актуальность данной проблемы обусловлена также тем, что фармакотерапия артериальной гипертонии, как правило, носит симптоматический характер, не влияет на механизмы формирования эндотелиальной дисфункции и, следовательно, не приводит к восстановлению нормальных эн-дотелийзависимых реакций и недостаточно эффективно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [43]. В этой связи перспективными представляются исследования по сравнительной оценке эффективности влияния различных групп антигипертензивных препаратов (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов кальция) на иммунные, как наиболее ранние, механизмы формирования эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии, что позволит оптимизировать терапию, контролировать про-грессирование заболевания, влиять на прогноз.

Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Изучение динамики иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистого русла у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии антагонистами кальция (амлодипином) и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (зофеноприлом).

Задачи исследования.

1. Оценить активность клеточного иммунитета у больных гипертонической болезнью II стадии.

2. Представить характеристику цитокинового статуса у больных гипертонической болезнью II стадии.

3. Изучить функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки при II стадии гипертонической болезни.

4. Определить взаимосвязь иммунных нарушений с параметрами эн-дотелиалыюй дисфункции и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью II стадии.

5. Провести сравнительную оценку эффективности коррекции при данной патологии иммунных нарушений и эндотелиальной дисфункции антагонистами кальция (амлодипином) и ингибиторами ангиотензинпревращающе-го фермента (зофеноприлом).

Научная новизна.

В работе впервые изучены особенности изменения иммунного статуса у больных гипертонической болезнью с различной степенью эндотелиальной дисфункции. Установлено, что у больных гипертонической болезнью имеет место нарушение функционального состояния эндотелия сосудов, характеризующееся снижением вазорегулирующей активности эндотелия, гиперпродукцией эндотелина-1, гиперэндотелиоцитемией, коррелирующие с выраженностью иммунной дисфункции. Определено, что формирование эндотелиальной дисфункции сопряжено с нарушениями фенотипической и функциональной активности лимфоцитов периферической крови, проявляющимися увеличением лимфоцитов С04+, снижением С08+ клеток, гиперэкспрессией лимфоцитами маркеров активации (С025+, НЬАО!1+), индукторного фактора апоптоза (СЭ95+), антиапоптотического белка (Вс1-2+). Выявлено повышение уровня неоптерина крови, указывающее на активацию моноцитов/макрофагов. Установлено повышение в сыворотке крови больных гипертонической болезнью концентрации цитокинов провоспалительного действия (ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-у), также увеличение содержания противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-р!). Показано, что наиболее выраженные нарушения иммунного статуса определяются у больных гипертонической болезнью с тяжелой степенью эндотелиальной дисфункции. Проведенная сравнительная оценка влияния антигипертензивной терапии амлодипином и зофеноприлом на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию у больных гипертонической болезнью II стадии показала сопоставимую противовоспалительную, ва-зопротективную активность препаратов. Установлено, что комплексное применение амлодипина и зофеноприла сопровождается повышением результативности корригирующего влияния терапии на изучаемые показатели иммунного статуса и функциональной активности эндотелия сосудистого русла.

Практическая значимость.

Проведенные исследования показали, что прогрессирование эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью II стадии коррелирует с выраженностью нарушений иммунного статуса. Полученные данные обосновали целесообразность использования в лечении больных гипертонической болезнью антигипертензивных препаратов, обладающих корригирующим влиянием на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию. Результаты сравнительной оценки противовоспалительной, вазопротективной и органопротек-тивной и активности амлодипина и зофеноприла показали наличие сопоставимого по эффективности корригирующего действия препаратов на эндотелиальную дисфункцию, иммунные нарушения, более выраженного при длительности гипертензивного анамнеза менее 5 лет. Установлено, что у больных гипертонической болезнью II стадии длительностью более 5 лет, с тяжелой степенью ЭД следует использовать комплексную терапию амлодипин+зофеноприл для достижения противовоспалительного, вазопротективного и органопротективного действия.

Внедрение в практику.

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Курской областной клинической больницы, МУЗ ГБ СМП, поликлинике МУЗ ГБ №1. Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по внутренним болезням на кафедрах внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, терапии ФПО Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных гипертонической болезнью II стадии прогрессирование эндотелиальной дисфункции сопряжено с нарастанием активности иммунного воспаления.

2. Нарушение фенотипической и функциональной активности лимфоцитов периферической крови, активация моноцитов/макрофагов являются одними из основных механизмов формирования эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью II стадии.

3. У больных гипертонической болезнью II стадии имеет место прямая взаимосвязь между тяжестью эндотелиальной дисфункции и нарушениями ци-токинового статуса.

4. Монотерапия амлодипином и зофеноприлом обладает сопоставимым по активности противовоспалительным и вазопротективным действием, более выраженным при длительности гипертонической болезни менее 5 лет.

5. Назначение комплексной терапии амлодипин+зофеноприл повышает результативность коррекции иммунных нарушений, эндотелиальной дисфункции, ремоделирования миокарда у больных гипертонической болезнью II стадии со среднетяжелой и тяжелой степенью эндотелиальной дисфункции.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на Российской иммунологической конференции с международным участием (Москва, 2006), III Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), VIII всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006), Международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию Курской биофабрики и агробиологической промышленности России (Курск, 2006), XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006), VI Съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов и III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006 г.), Региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ 24 марта 2006 года (Курск, 2006), Юбилейной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2006), Всероссийском конгрессе кардиологов (Томск, 2006г.), 69-72 Итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 2005-2007 гг.), Итоговых межвузовских научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2006-2007), межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней №1, №2, внутренних болезней ФПО, клинической аллергологии и иммунологии, эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета.

132 ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью повышено содержание в сыворотке крови эндотелина-1, циркулирующих в крови десквамированных эндо-телиоцитов, нарастающее с тяжестью нарушения вазорегулирующей функции эндотелия, длительностью артериальной гипертензии.

2. Развитие и прогрессирование функциональных нарушений эндотелия сосудов у больных гипертонической болезнью коррелирует с увеличением содержания CD4+ лимфоцитов, уменьшением количества CD8+ клеток, гиперэкспрессией ранних (CD25+) и поздних (HLADR+) маркеров активации, индукторного фактора апоптоза (CD95+), антиапоптотического белка (Вс1-2), повышением неоптерина крови.

3. Изменения цитокинового статуса у больных гипертонической болезнью характеризуются наряду с повышением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-Iß, ИЛ-6, ФНОа, ИЛ-8, ИНФу) компенсаторным увеличением в сыворотке крови уровня цитокинов противовоспалительного действия (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-ßi), выраженность которых коррелирует с тяжестью ЭД.

4. Монотерапия зофеноприлом и амлодипином обладает сопоставимыми по эффективности противовоспалительным, вазопротективным и органо-протективным действием у больных гипертонической болезнью, наиболее выраженном при легкой и средней степени тяжести эндотелиальной дисфункции, длительности гипертензивного анамнеза менее 5 лет.

5. Комбинированное применение зофеноприла с амлодипином сопровождается потенцированием результативности влияния терапии на нарушения иммунного статуса, функционального состояния эндотелия сосудистой стенки, регресс гипертрофии миокарда, что проявляется купированием данных нарушений у больных гипертонической болезнью с I-II степенью ЭД и их коррекцией при III степени ЭД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом полученных данных о связи иммунных нарушений с прогрес-ссированием эндотелиальной дисфункции, процессами ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью при назначении антигипертензивных препаратов следует учитывать эффективность их влияние на иммуновоспалительные механизмы и эндотелиальную дисфункцию.

2. Больным гипертонической болезнью II стадии длительностью менее 5 лет, с легкой степенью эндотелиальной дисфункции, обоснована монотерапия амлодипином или зофеноприлом в качестве антигипертензивной терапии и корригирующей иммунные нарушения, эндотелиальную дисфункцию.

3. Больным гипертонической болезнью II стадии длительностью более 5 лет, со средней и тяжелой степенью эндотелиальной дисфункции, для достижения иммунокорригирующего, вазопротективного и органопротективного эффектов показано назначение комбинированной терапии (зофеноприл и амлоди-пин).

4. Больным гипертонической болезнью для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно исследование показателей иммунного статуса, маркеров эндотелиальной дисфункции.