Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

На правах рукописи

□03451944

ЧУКАРЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань-2008 П 2008

003451944

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович; Научный консультант: доктор медицинских наук Китиашвили Ираклий Зурабович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Жидовинов Геннадий Ипполитович

доктор медицинских наук,

профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита состоится « if» nazJipy 2008г. в /JL час. на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан « fifznhSp^} 2008 г.

•

Ученый секретарь совета Д 208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук,

доцент

JI.B. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В связи с увеличением частоты деструктивных форм острого аппендицита, отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений вопросы профилактики развития воспалительных осложнений приобретают большое медицинское и социальное значение (Л.И.Винницкий,1997; В.Е. Куту-ков с соавт., 1997; Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, 2001; С.Н.Гисак с соавт., 2004; В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, 2006).

Исследования разных авторов свидетельствуют о выраженном нарушении иммунной системы организма у больных с острым желудочно-кишечным заболеванием - угнетение клеточного и гуморального иммунитета, нарушение основных классов иммуноглобулина, цитокинового баланса (В.И.Русаков, В.Н.Чернов, 1998; А.В.Журихин, 1998; С.В.Минаев, 2004; Г.И. Жидовинов с соавт., 2004; А.А. Жидовинов, 2007).

Одним из важных лечебных направлений является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих её течение (Б.С.Брискин с соавт., 1996; Б.Р.Гельфанд, 2001; М.Д. Дибиров, 2007).

В этой связи особое значение приобретает возможность использования нового поколения лечебных средств, обладающих свойствами терапевтических иммуннокорректоров и направленных на восстановление самых глубоких дефектов в состоянии иммунной системы (Л.И.Винницкий с соавт, 1997; А.А.Асланян, С.А.Мунтяи, 1999; Б.С.Брискин с соавт., 2004).

В настоящее время во многих областях медицины широкое распространение получил иммуномодулятор с противовоспалительным эффектом «иммунофан», который обладает уникальным свойством восстанавливать две важнейшие системы защиты организма: иммунную и антиоксидантную (В.И.Покровский с соавт., 1998; В.П. Лесков, 1999; Б.В. Пинегин, Т.ВЛатышева, 2001).

Поэтому разработка схем иммунокоррекции у больных с осложненным течением острого аппендицита, является чрезвычайно важной проблемой для современной хирургии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита.

Задачи исследования

1. Определить исходные показатели иммунной системы и их диагностическую ценность у исследуемых групп больных.

2. Провести сравнительную оценку традиционных вариантов лечения и вариантов с включением иммунофана на показатели клеточного и гуморального иммунитета, интегрального фагоцитарного индекса (ИФИ), цитокиновую систему и определить эффективность применения иммуномодулятора.

3. Выявить динамику нарушений при мониторировании основных показателей гомеостаза и оценить эффективность комплексной терапии с включением в нее иммунокорригирующего препарата для лечения осложненных форм острого аппендицита.

4. Определить количество и характер воспалительных осложнений у исследуемых больных в зависимости от применения иммуномодулятора и без нее.

5. Выделить наиболее значимые в прогностическом плане клинико-лабораторные показатели пред- и послеоперационного периода и разработать алгоритм применения иммунофана с целью проведения иммунокоррекции.

Научная новизна работы

Научно обоснована практическая целесообразность использования иммунофана в периоперационном периоде по данным основных биохимических и иммунологических показателей, что приводит к достижению эффективной и быстрой реабилитации больных. Впервые в хирургической практике проведен комплексный сравнительный анализ вариантов периоперационной коррекции вторичного иммуиодефицитного состояния по динамике показателей иммунной системы у больных с деструктивными формами острого аппендицита. С использованием основных параметров иммунной системы разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать возникновение осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы

Оценка основных показателей иммунной системы у больных до операции позволяет выявить функциональные изменения иммунной системы, на основе этого сделать выбор схемы иммунокоррекции, позволяющей значительно снизить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения. Результаты проведенных исследований и научный анализ полученных данных позволяют рекомендовать иммунофан, как наиболее оптимальный

компонент иммунокоррекции для больных с вторичным иммунодефицитом. По полученным результатам хирургического лечения больных деструктивными формами острого аппендицита доказана безопасность и экономичная целесообразность использования им-мунофана как основного компонента схемы периоперационнон терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

Обоснование использования иммунофана к проведению коррекции иммунологической недостаточности у больных с деструктивными формами острого аппендицита.

Предложенная схема иммунокоррекции снижает количество послеоперационных осложнений и сокращает сроки лечения больных.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены: на Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2006); на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (Астрахань, 2006); на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, 2007); на съезде анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа (Волгоград, 2007); на заседании общества хирургов Астраханской области (Астрахань, 2008); на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (Астрахань, 2008).

Внедреипе результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии НУЗ Медсанчасть и в отделении детской хирургии ГУЗ «Областной детской клинической больницы им. H.H. Силище-вой>> города Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг. МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и

грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия». Госрегистрация № 01.2.00107183.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, из них одна в центральной печати.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 166 отечественных и 83 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положено клиническое исследование и изучение показателей иммунной системы, проведенное у 117 больных с одинаковой хирургической патологией с высоким инфекционным риском без специального подбора. Как видно из таблицы 1, среди обследованных 117 больных было 54 (46,1%) женщин и 63 (53,8%) мужчин, в возрасте от 14 до 63 лет. Из них дети -58 (49,5%): девочки - 26 (22,2%), мальчики - 32 (27,3%).

Таблица 1

Распределение больных по группам и полу

Пол Число больных по группам

I группа II группа III группа

Мужчины 10 11 10

Женщины 9 10 9

Число больных по группам детского возраста

Мальчики 12 10 10

Девочки 8 9 9

Всего 39 40 38

Все больные условно были разделены на три группы. Формирование групп у исследуемых больных осуществлялось в зависимости от схемы использования иммуномодулятора.

В контрольную (I) группу входило 39 больных, им проводилась традиционная антибактериальная и корригирующая терапия. Во Н-ю группу входило 40 больных, которым в схему предоперационной подготовки включено введение иммунофана в дозе 1 мл 0,005%. Ш-ю группу составили 38 пациентов, получавших в ком-лексе с традиционной послеоперационной терапией иммуномоду-лятор иммунофак. Препарат назначали в той же дозировке, по 1 мл 0,005% раствора в/м через день, по 5 инъекций на курс лечения.

Общее состояние всех больных в предоперационном периоде было средней тяжести. Длительность заболевания в обследованных группах больных колебалась от 36 до 72 часов и более. У 59 из 117 больных (50,4%) при поступлении в клинику выявлены различные сопутствующие заболевания, среди которых преобладали воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, яичников, верхних дыхательных путей, которые определяют исходно напряженный иммунитет.

Подготовка к оперативному вмешательству осуществлялась по общепринятой схеме, включая дезинтоксикационную терапию, а также психоэмоциональную подготовку.

В экстренном порядке всем больным под эндотрахеальным или внутривенным наркозом выполнялась аппендэктомия. Длительность оперативных вмешательств колебалась от 40 минут до 1 часа 30 минут (в среднем 75±20).

В нашей работе клиническая картина острого аппендицита служила главным критерием для назначения иммуномодулирую-щих препаратов. В связи с этим целесообразно использовать в комплексной терапии больных как 1-ой, П-ой, так и Ш-ей группы иммунологический мониторинг, определение количественных и функциональных показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации интерлейкинов, а также гематологические и биохимические исследования сыворотки крови до операции и после ее окончания, на раннем послеоперационном этапе (1 сутки) и в более поздние сроки послеоперационного периода (3 и 5 сутки).

Клеточное звено иммунитета оценивалось по количественному относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл.) содержанию

лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СДЗ+), субпопуляций лимфоцитов с применением соответствующих моноклональных антител - Т-хелперов (СД4+), цитотоксических клеток (СД8+) и их соотношению СД4+/СД8+.

Гуморальный фактор иммунитета оценивался по содержанию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови и относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (СД19+) в сыворотке крови. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определялась с помощью интегрального фагоцитарного индекса (ИФИ), а также оценивалась динамика концентрации интерлейкионов 2 (IL-2) и 6 (IL-6), фактора некроза опухолей (ФНО).

Лабораторные исследования включали в себя биохимическое исследование крови с определением общего белка и белковых фракций, билирубина, креатйнина, мочевины, печеночных ферментов (AJIT, ACT), электролитного баланса крови гема-

токрита, клинический анализ крови.

В послеоперационном периоде ежедневно оценивались общеклинические показатели, а также абдоминальная симптоматика, температурная реакция, характер осложнений в зависимости от клинических групп, разделенных по схеме введения иммуномоду-лятора, длительность лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

При решении вопроса о состоянии иммунной системы во время хирургической патологии органов брюшной полости мы рассматривали целый ряд обстоятельств, таких, как исходное состояние иммунной системы и состояние гомеостаза в целом. Такой подход позволил выделить группу риска по генерализации гнойно-воспалительных осложнений и оценить влияние факторов иммуно-коррекции, а также особенности течения восстановительного периода.

Оценивая исходное состояние иммунной системы во время хирургической патологии органов брюшной полости, мы выделили группы риска по генерализации гнойно-воспалительных осложнений, что позволило оценить влияние факторов иммунокоррекции, а также особенности течения восстановительного периода, и определить критерии назначения иммунофана.

Исходное повышенные уровни количества лейкоцитов и ци-токинов в сыворотке крови у больных I и II групп свидетельствуют

о воспалительной природе основной хирургической патологии, поскольку основное заболевание - острый аппендицит - протекает у них с более выраженными воспалительными явлениями. У больных этих групп уже в предоперационном периоде имелся риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Таблица 2

Исходные показатели иммунной системы у обследуемых больных

Показатели Значение показателей по группам (М±т)

I группа II группа III группа

п=39 п=40 п=38

Лейкоциты 6804,61±48,04 7569,42±52,26* 6579,64±35,09

Лимфоциты 1937,78±65,70 1889,79±3 8,36* 1766,37±64,22

сдз+ 1397,33±32,73 1393,13±56,88 1378,54±54,12

СД4+ 869,15±14,33 886,13±22,85* 825,38±18,76

СД8+ 489,39±23,16 466,39±12,68 448,38±12,17

СД47СД8" 1,95±0,08 2,76±0,02* 1,88±0,03

СД19+ 159,93±1,82 168,75±2,84* 158,46±1,88

ИФИ 2,16±0,04 2,19±0,02* 2,18±0,03

IRA 1,92±0,03 1,89±0,04 1,88±0,03

IrM 1,73±0,05 1,81±0,05* 1,83±0,02

irG 16,33±0,53 17,22±0,63* 16,88±0,56

IL-2 2,89±0,24 3,68±0,29* 2,82±0,238

IL-6 6,82±0,12 11,36±0,28* 9,26±0,23

TNFa 8,6б±0,26 9,34±0,41* 8,13±0,68

Примечание: * р<0,05- по сравнению с группой I и II

Исходное количество лимфоцитов крови, как видно из таблицы 2, было достоверно выше в I и II группе по сравнению с III группой (р<0,05), где таких различий не было выявлено. Исходно сниженное количество лимфоцитов в крови может расцениваться как один из признаков иммунологической напряженности у больных с острой хирургической патологией.

Нарушения иммунной системы больных всех групп выражались в достоверном снижении общего содержании Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов (СД4+), что свидетельствует о снижении иммунологической реактивности организма.

Соотношение клеток СД4+/СД8+ у больных группы (III) находилось в пределах физиологической нормы по сравнению с пациентами I и II группы, где отмечалось снижение СД4+/СД8+ до 1,7±0,06 и увеличение 2,18±0,06 соответственно.

Абсолютное количество B-лимфоцитов (CD19+) у больных I и II групп оказалось достоверно ниже, чем у больных III группы (р<0,05), хотя разница в количестве клеток была не столь велика.

Количественные показатели ИФИ у больных III группы колебались в пределах нормальных значений. Однако у больных I и II группы отмечалась тенденция к снижению ИФИ.

По результатам исследования можно отметить, что исходные уровни цитокинов по группам различаются. Обнаружено, что содержание IL-2, в I и III группах достоверно отличалось более низким исходным уровнем по сравнению со II группой. Эта закономерность прослеживается в содержании IL-6 и TNFa (таблица 2).

По остальным иммунологическим показателям не было выявлено статистически достоверных различий между группами I, II и III.

Выявленные иммунологические особенности больных I и II групп позволяют считать их группой риска при проведении оперативного вмешательства, т.к. исходный клинический фон, сама оперативная травма, связанные с ними стресс, компоненты общей анестезии и медикаментозные воздействия могут усугубить исходно выраженные сдвиги иммунной системы.

Вышесказанное позволяет проявить интерес к роли основного иммуномодулятора в развитии этих сдвигов у исходно «здоровых» лиц и у пациентов с напряженным иммунитетом.

Сразу после операции уровень лейкоцитов достоверно возрос у больных I и III групп по сравнению с исходным фоном, а у больных II группы не изменился (р<0,05). Как видно на рисунке 1, через сутки наблюдался дальнейший достоверно выраженный подъем количества лейкоцитов у больных I группы (р<0,01) при снижении уровня того же показателя у больных II и III группы. Это может свидетельствовать об эффективном действии иммунофана, использование которого в предоперационном периоде сохраняло стабильные показатели лейкоцитов крови.

9500 9000 8500 8000 7500 7000 6500 6000 5500 5000

до после на 1 сутки на 5 сутки

операции операции

Рис.1. Динамика показателей лейкоцитов на этапах исследования: I-исходные данные (до операции); П-после оперативного вмешательства;

III-через сутки после операции; IV-на 5-е сутки

Снижение уровня лейкоцитов по сравнению с предыдущими этапами исследования через 5 суток оказалось достоверным в группах II и III (р<0.05) (рис. 1).

Как видно на рисунке 1, к исходному уровню количество лейкоцитов на 5-е сутки не вернулось в I группе. Во II и III группах, количество лейкоцитов в послеоперационной динамике достоверно снизилось ниже исходного уровня к 5 суткам (р<0,01) и достоверно отличалось от I группы больных, не получавших иммуно-фан. Послеоперационная динамика количества лейкоцитов крови, которая представлена на рисунке 1, наиболее отчетливо различается в группах с разными способами введения иммунофана. У больных, получавших в предоперационном периоде иммунофан (II группа), не было отмечено послеоперационного повышения количества лейкоцитов. Более того, у этих больных было отмечено снижение количества лейкоцитов в случаях исходно повышенного их уровня, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте иммунофана.

Абсолютное количество лимфоцитов крови после операции достоверно повысилось у больных I и III группы (р<0,05), только у больных группы II оно достоверно снизилось (р<0,05). Как показывает рисунок 3, на 5 сутки во II группе уровень лимфоцитов достоверно повысился, а в Iii группе - достоверно снизился (р<0,05). В отличие от этого, уровень лимфоцитов у больных I группы к 5-ым суткам существенно не изменился (р<0,05).

2100

2000 4 " ">'»:.....* ......-

1900 Щ

1800 #W,78 JH 766,37

1700

1600

1500

1400 -Р.........

■ ' 1597.89

А 541 28 -»-«—лимфоциты (п=зэ)

•"♦»»лимфоциты (П=40) •~#™>лимфоциты(п=38)

до операции после через сутки на 5 сутки операции

Рис.2. Динамика показателей лимфоцитов на этапах исследования: !-исходные данные (до операции); П-после оперативного вмешательства; Ш-через сутки после операции; 1У-на 5 сутки

Можно заключить, что послеоперационная динамика уровня лимфоцитов крови зависит от применения схемы иммунокоррек-ции в комплексе основной терапии. Отличия 1 группы от II и III наиболее отчетливо проявлялись на 5 сутки (рис.2).

Как видно из таблицы 3, достоверная послеоперационная динамика количества СОЗ+лимфоцитов выявлена только в III группе: оно повысилось к 5 суткам, достигнув уровня, превышающего исходный (р<0,05). В группе II количество СОЗ" лимфоцитов повысилось сразу после операции, затем несколько снизилось через сутки

и снова повысилось через 5 суток выше исходного уровня (р<0,05). В то же время количество СОЗ+лимфоцитов в I группе осталось на 5 сутки ниже исходного уровня (р<0,05).

Таблица 3

Показатели динамики количества показателей клеточного иммунитета

Показатели Период исследовании Значение показателей па этапах исследования

I II III

(п=39) (п=40) (п=38)

Лимфоциты до операции 1837,78±65,70 1889,78±38,36 1766,37±64,22

после операции 1968,17±11,49 1541,28±63,87» 1972,!9±28,51

через сутки 1971,94±44,86 1597,89±61,16* 1853,67±28,39

на 5 сутки 1862,63±63,86 1668,68±36,78 1678,58±18,68»

сдз+ до операции 1397,33±32,73 1393,43±46,88* 1378,54±14,12

после операции 1466,88±23,88 1167,17±76,24* 1478,21±17,80

через сутки 1382,79±16,89 1089,81±39,72* 1221,01±10,24

на 5 сутки 1379,83±26,69* I0S8,13±19,96 1129,16±56,32

СД4+ до операции 863,16±19,33 886,19^-22,86 826,38±18,76

после операции 8У6,19±1б,86 719,16±14,26 929,18±12,32»

через сутки 891,23±29,86 718,66±17,68» 865,12ill,81*

на 5 сутки 934,92±16,12 780,65*12,28« 820,10±11,68

СД8+ до операции 489,39±23,16 466,39±11,68 448,38-112,17

после операции 499,61±8,89* 391,19±7,96» 564,01±8,09*

через сутки 463,19±8,24* 409,61±10,69 529,81±8,60*

на 5 сутки 479,29±9,44* 406,70±9,62* 494,96±8,89

СД47СД8* до операции 1,76±0,8 1,9±1,8 1,84±1,5

после операции 1,19±1,8 1,8±1,7 1,86±1,5

через сутки 1,92±3,б 1,75±1,6* 1,80±1,3*

на 5 сутки 1,9±1,7* 1,69±1,2* 1,74±1,3«

Примечание:* - р<0,05 но сравнению с исходным уровнем

В I группе уровень Т-хелперов (СД4+) имел тенденцию к повышению, во II группе отмечено достоверное снижение Т-хелперов. Через сутки динамика в III группе - снижение Т-хелперов. На 5 сутки в I группе уровень Т-хелперов стал выше исходного, а в III группе вернулся к исходному уровню, во II группе данный показатель не изменился.

Как видно, в I группе уровень Т-хелперов имел тенденцию к повышению (выше исходного уровня), во II группе отмечена суще-

ственная динамика уровня Т-хелиеров. На 5 сутки в I группе уровень Т-хелперов стал ниже исходного, а в III группе вернулся к исходному уровню. Для больных, получивших иммунофан, характерна динамика Т-хелперов, направленная на достоверное возвращение к исходному уровню (р<0,05). Как видно из таблицы 3, абсолютное количество цитотоксических лимфоцитов (CD8+) у больных I группы повышалось сразу после операции, после чего через сутки снижалось и к 5 суткам оставалось ниже исходного уровня. Во II группе отмечено существенное снижение уровня CD8+ Т-лимфоцитов, причем через 5 сутки уровень их оставался стабилль-ным. В III группе уровень CD8+ Т-Лимфоцитов повышался достоверно сразу после операции, а к 5 суткам снижался до исходного уровня (р<0,05). Величина соотношения клеток CD4+/CD8+ в I группе повышалась после операции, через сутки и к 5 суткам оставалась достоверно выше исходного уровня (рис.5). Во II группе величина соотношения клеток СД4+/СД8+ достоверно снижалась от исходного уровня на всех этапах наблюдения. А в группе III этот же показатель, несмотря на небольшой подъём сразу после операции, снизился через сутки и оставался ниже исходного уровня к 5 суткам (р<0,05). Наиболее существенными были различия динамики соотношения клеток CD4+/CD8+ в зависимости от использования иммунофана и тактики его введения. В I группе показатели СД19 после операции повысились, через сутки имели тенденцию к увеличению, на 5 сутки остались достоверно выше исходного уровня (р<0,05). Во II группе этот показатель снизился после операции, через сутки повысился, к 5 суткам приблизился к исходному уровню. Существенных различий между группами II и III выявлено не было (таб.4).

Таблица 4

Показатели динамики количества СД19*_

Показатель Период исследования Значение показателей на этапах исследования

I II II

N=39 п=40 п=38

СД19* до операции 159,99±1,82 168,76±2,84 158,45±1,88

после операции _ 178,96±2,68* 152,67±2,12 156,13±2,27

через сутки 182,14±1,72 161,01±1,12 172,07±0,50

на 5 сутки 176,61±1,99* 162,91±0,62 168,82±0,69*

Примечание:* - Р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Можно предположить, что в послеоперационном периоде отмечена зависимость абсолютного количества B-клеток (CDi9+) от применения иммунофана.

Во II и III группах отмечено достоверное повышение уровня ИФИ через сутки после операции по сравнению с исходными показателями (р<0,05) (рис.3).

3,1

oq 2,95

■'1,5 •............=.......::..........................::.........г-............=...................................::.....---...........

до операции после операции через сутки

Рис.3. Динамика показателей ИФИ на этапах исследования: 1-исходные данные (до операции); II после оперативного вмешательства;

Ш-через сутки после операции

Изменения уровня ИФИ в послеоперационной динамике зависят от использования иммунофана. У больных, получивших им-мунофан, наблюдается достоверное повышение уровня ИФИ, что свидетельствует о стимулирующем действии иммунофана на фагоцитарную активность лейкоцитов крови.

Послеоперационная динамика уровня иммуноглобулинов крови зависела от схемы ведения больных. В I группе отмечено снижение 1§А после операции (р<0,05), к концу 1 суток и к 5 суткам он находился достоверно ниже исходного уровня. Во II группе к концу операции ^А достоверно снизился, через сутки достоверно повысился, а к 5 суткам находился на цифрах выше исходного

уровня (р<0,05) (таб.5). В III группе иммуноглобулины в послеоперационном периоде имели достоверную тенденцию к повышению. После операции, через 1 сутки, а к 5 суткам они находились выше исходного уровня.

Таблица 5

Показатели динамики количества иммуноглобулинов (М±т)

Показатель Период Значение показателей на этапах исследования

исследования I II III

п=39 п=40 п=38

до операции 1,91±0,03 1,89±0,04 1,88±0,03

после операции 1,67±0,03 1,79±0,06* 1,72±0,06

Через сутки 1,48±0,06* 2,87±0,07* 1,56*0,05*

На 5 сутки 1,60±0,03* 2,89±0,08* 1,8±0,05*

до операции 1,73±0,05 1,61±0,05 1,83±0,02

1ёМ после операции 1,61±0,06 1,86±0,09* 1,61±0,06

Через сутки 1,52±0,08 2,29±0,08* 1,59±0,07*

На 5 сутки 1,60±0,01» 1,89±0,07 1,86±0,08

до операции 16,88±0,28 12,16±0,59 16,88±0,79

ДО после операции 13,81±0,31* 14,89±0,61* 13,64±0,41

Через сутки 13,19±0,29* 16,79±0,58* 13,33±0,51

На 5 сутки 14,01±0,48 16,28±0,39* 16,36±0,62

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Уровень у больных I группы после оперативного вмешательства и через сутки снизился, на 5 сутки находился достоверно ниже исходного уровня (р<0,05).

Что касается II и III групп, то изменения уровней в этих группах были слабо выражены, и к 5 суткам содержание выше исходного уровня. Это позволяет заключить, что иммунофан оказывает стимулирующее действие на уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Послеоперационная динамика уровня иммуноглобулинов крови зависела от лечебной схемы. В группах больных, получавших иммунофан в пред-, и послеоперационном периоде, иммуноглобулины в послеоперационном периоде имели достоверную тенденцию к повышению, т.к. через сутки и к 5 суткам они находились выше исходного уровня.

Непосредственно после операции уровень IL-2 повысился (р<0,05) во всех группах, кроме II. Через сутки произошло их достоверное снижение во всех группах, но в I группе уровень IL-2 остался выше исходного (р<0,05). Если считать подъем IL-2 после операции результатом воздействия хирургической патологии и агрессии, то в случае больных II группы это воздействие оказалось непродолжительным и обратимым в отличие от I группы (таб. 6).

Как видно из таблицы 6, непосредственно после операции уровни IL-6 достоверно повысились у больных группы I (р < 0,05), во II группе - уровень IL-6 снизился, а в группе III остался на исходном уровне (р < 0,05). Через сутки уровень IL-б в I группе достоверно снизился по сравнению с уровнем после операции, но остался достоверно выше исходного (р<0,05). Во II и III группах через 1 сутки уровень IL-6 достоверно снизился ниже исходного уровня (р < 0,05).

Таблица 6

Динамика уровней цитокинов сыворотки крови

Цитокины Период исследования Значение показателей на этапах исследования

I II III

(п=39) (п=40) (ii=38)

IL-2 до операции 2,69 ±0,24 3,68±0,29 2,82±0,39

после операции 9,64±0,49* 3,16±0,33 3,41±0,20**

через сутки 8,12±0,16* 2,12±0,22 2,31±0,22*

IL-6 до операции 6,82 ±0,12 11,3б±0,28 9,26±0,23**

после операции 10,78±0,28* 6,28±0,36** 8,49±0,48**

через сутки 9,18±0,27 3,83±0,61** 5,18±0,24**

TNF-a до операции 8,66±0,25 9,34±0,41** 8,13±0,68*

после операции 11,61±0,53 4,67±0,37** 9,17±0,73**

через сутки 10,13±0,35 _ 3,74±0,14*(**)

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с исходными данными Примечание:** - р<0,05 по отношению к соответствующим группам.

Достоверные изменения претерпел уровень ТТ\Та у больных I группы: резко повысился сразу после операции, а через сутки снизился, но остался значительно выше исходного (р<0,05). Другая картина наблюдалась у больных II группы: исходно высокий уро-

вень TNFa достоверно снизился после операции и продолжал снижаться через сутки (р<0,05).

Динамика уровней провоспалительных цитокинов после операции имеет сходные закономерности. В I группе отмечено повышение уровней цитокинов IL-6 и TNFa с возвратом к исходному уровню через сутки, а у больных II и III группы отмечено закономерное снижение уровней этих цитокинов существенно ниже исходного уровня.

Между группами I и II выявлены достоверные различия между послеоперационными уровнями IL-2 и IL-6: во II группе они были достоверно ниже, чем в I группе (р<0,05). Между группами I и III выявлены достоверные различия послеоперационных уровней всех трех цитокинов. У больных I группы уровни цитокинов в послеоперационном периоде закономерно повышались, а у больных

II и III групп - столь же закономерно снижались.

Включение в схему лечения иммунофана может свидетельствовать о нормализующем действии его на лейкопоэз в организме, динамику Т-хелперов, а также о стимулирующем действии его на фагоцитарную активность лейкоцитов крови, отсутствие ингиби-рующего действия на уровни иммуноглобулинов и цитокиного каскада сыворотки крови.

Проведенная иммунокорригирующая терапия не привела к достоверным изменениям белкового баланса сыворотки крови.

Использование иммунофана не повлияло на уровень содержания биохимических показателей сыворотки крови, что свидетельствует об отсутствии повреждающего действия исследуемого препарата на белковообразовательную функцию печени.

Подводя итоги результатов лабораторных исследований у обследованных больных в зависимости от использования иммунофана, не выявлено его отрицательного влияния на биохимические показатели и электролитный баланс сыворотки крови, они оставались стабильными, без существенных отклонений от нормы.

Количество послеоперационных осложнений служит тем объективным критерием, на основании которого можно судить об эффективности предлагаемой иммунокорригирующей терапии. Следует отметить определенное количество осложнений в ближайший послеоперационный период у пациентов I группы: 9 из 39, что составляет 23%, во II группе: 4 из 40, что составляет 10%, и в

III группе: 6 из 32, что составляет 16%.

Таблица 7

Характер и количество послеоперационных осложнений

Вид осложнения I (п=39)* (п=40>* II (п=40)*

Инфильтрат брюшной стенки 3 2 2

Нагноение п/о раны 2 0 0

Инфильтрат брюшной полости 2 2 2

Абсцесс брюшной полости 2 0 0

Эвентрация 1 0 0

Трахсобронхит 14 8 8

Летальность 0 0 0

Примечание:* - у некоторых больных отмечалась комбинация 2-3 осложнений.

Обоснование алгоритмов прогноза послеоперационных осложнений

Нами проведена сравнительная оценка количества послеоперационных осложнений у оперированных больных в сопоставлении с особенностями иммунного статуса тех же больных перед операцией и непосредственно после её окончания. Проведенное иммунологическое обследование всех больных позволило сопоставить средние уровни иммунологических показателей во всех группах.

Для обоснования алгоритмов прогноза послеоперационных осложнений все больные независимо от использованного метода иммунокоррекции были разделены на две группы: с хирургическими осложнениями и без них (таблица 8).

Таблица 8

Иммунологические показатели у больных

Показатели Значение показателей на этапах исследования Достоверность различий между средними величинами отдельньн групп (1)

С осложнениями Без осложнений

М±ш М±ш

Лейк_и 6278,78±115,45 6015,75±70,16 1,95

Лейк_к 7628,47±168,60 6424,82±90,38 6,29

Лимф_и 1957,87±24.54 1639,05±43,60 6,37

Лимф_к 2072,29±25,08 1830,96±42,73 4,87

СДЗ+_и 1529,92±7,39 1222,87±31,35 9,53

СДЗ*_к 1498,57±10,39 1314,53±37,64 4,71

СД4+_и 908,86±6,89 758,43±17,73 7,91

СД4т_к 871,95±7,74 804,42±17,18 3,58

СД8+_и 517,41±5,38 417,23±8,48 9,98

СД8*_к 542,89±23,31 471,75±11,62 2,73

СД19+_и 162,81±1,29 152,84±1,94 4,27

СД19+_к 142,38±1,48 145,94±2,25 1,32

ФЧ_и 2,22±0,03 2,14±0,03 1,77

ФЧк 2,27±0,03 2,23±0,03 0,87

1§А_и 2,02±0,06 1,74±0,04 3,89

1,87±0,02 1,59±0,07 3,55

1§М_и 2,06±0,02 1,74±0,05 6,22

2,28±0,10 1,83±0,05 4,09

17,69±0,27 15,26±0,38 5,20

17,13±0,79 15,76±0,37 1,57

1Ь-2_и 4,20±0,63 2,23±0,23 2,95

1Ь-2_к 7,07±0,72 3,90±0,29 4,07

П-6_и 7,39±0,95 6,48±0,58 0,82

1Ь-6_к 9,80±0,49 6,17±0,39 5,77

ЮТ-аи 4,87±1,03 4,90±0,54 0,02

ТКР-а_к 9,29±0,14 5,08±0,36 10,84

Примечание: И -исходные уровни перед операцией

К -уровни, соответствующие концу операции

Сопоставление средних величин иммунологических показателей в этих двух группах позволило выявить статистически достоверные различия:

1 .в исходных уровнях -абсолютного количества лимфоцитов крови, -абсолютного количества Т-лимфоцитов (СРЗ+), -абсолютного количества субпопуляций Т-лимфоцитов (С04+,С08+).

Менее выраженные различия между группами касались исходных уровней содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов. 2.в послеоперационных уровнях (после окончания операции)

-абсолютного количества лейкоцитов крови, -содержания в сыворотке крови цитокинов 1Ь-2,1Ь-6,Т№. При обосновании алгоритма послеоперационных хирургических осложнений исходили из расчета доверительных интервалов колебаний вышеперечисленных показателей в группе больных без хирургических осложнений. За верхнюю границу доверительного интервала каждого показателя принимали сумму средней величины и величины сигмы (М+ст).

Исходя из полученных результатов, можно предложить следующий алгоритм прогноза послеоперационных хирургических осложнений (таблица 9).

Развитие хирургических осложнений с наибольшей вероятностью можно ожидать в случаях:

При ретроспективной оценке эффективности предложенного алгоритма для оценки прогноза хирургических осложнений у отдельных оперированных больных было показано, что предоперационную коррекцию иммунной системы можно провести при сочетании повышенного уровня не менее 6 из 8 перечисленных показателей.

Использование мониторно-лабораторных показателей в предложенном алгоритме перед оперативным вмешательством позволит более детально выявить проявления иммунологических нарушений и конкретизировать выбор вида иммунокоррекции.

ВЫВОДЫ

1.Тяжесть и частота послеоперационных осложнений у больных с деструктивными формами острого аппендицита четко коррелирует с выраженностью иммунологических нарушений.

2. Динамика иммунологических показателей находилась в тесной связи со схемой лечения в пред- и послеоперационном периоде. В группах больных, получавших иммунофан, сохраняются нормальные показатели количества лимфоцитов, уменьшение субпопуляции Т-лимфоцитов CD4+ на 6%, CD8+ на 1%, соотношение клеток CD4+7CD8f на 8%.

3. Динамика иммунологических показателей зависит от иммунокоррекции. В группах больных, получавших иммунофан, уровень иммуноглобулинов повышается: IgA на 24%, IgG на 12% и IgM на 9%, интегральный фагоцитарный индекс на 22%, что свидетельствует об иммуностимулирующем действии иммунофана.

4.В группах "больных, получавших периоперационную иммун-нокорригирующую терапию, в послеоперационном периоде было отмечено снижение концентрации провоспалительных цитокинов IL-6 на 61% и TNF на 78% от исходных показателей до операции. В то же время у пациентов, не получавших иммунофан, отмечается повышение этих показателей от исходных уровней IL-6 на 34%, TNF на 16%.

5.При применении иммунофана не выявлено отрицательного влияния на основные показатели гомеостаза (биохимические показатели и электролитный баланс сыворотки крови), они оставались стабильными.

6.При включении иммунофана в схему лечения в пред- и послеоперационном периоде отмечено снижение послеоперационных осложнений в 1,5 раза.

7.Предложенный алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений может служить основанием для выбора предоперационной иммунокорригирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Разработанная комплексная программа профилактики гнойно-септических заболеваний после аппендэктомии должна проводиться поэтапно и начинаться в предоперационном периоде.

2.У больных с клиникой деструктивной формы острого аппендицита в предоперационном периоде необходимо выявить степень риска развития осложнений и проводить мероприятия по их иммунопрофилактике.

3.Графическое представление динамики изменения уровней медиаторов воспаления и алгоритм прогноза в периоперационном периоде под различными схемами ведения больных позволяют наглядно и, самое главное, быстро оценить отклонения гомеостаза в послеоперационном периоде.

4. Мониторинг лабораторных показателей в предложенном алгоритме перед оперативным вмешательством позволит более детально выявить проявления иммунологических нарушений и конкретизировать выбор вида иммунокоррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-лабораторная стратификация эндогенной интоксикации и SIRS у больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита/П.И. Чупров, C.B. Чукарев, И.Ю. Буйлов, П.Е. Пермяков//Цитокины и воспаление.- №1,- 2007-С. 51-54.

2. Способ ранней диагностики стадии энтеральной недостаточности распространенного перитонита у детей/А.А. Жидовинов, Д.А. Алешин, C.B. Чукарев, A.A. Коробова//Патенг на изобретение: заявка №2006116447 (018773).

3. Пути коррекции иммунодефицита у больных, с осложненными формами аппендицита/С.В. Чукарев // Вестник интенсивной терапии.- № 5.- 2007.- С. 60.

4. Коррекция дефицита гуморального иммунитета и цитоки-нов у больных с осложненными формами аппендицита/С.В. Чукарев, С.А. Мухамеджанова//Вестник новых медицинских технологий. Том 14.- № 2.- 200.- С. 101-104.

ч

ЧУКАРЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 100 экз. • Подписано в печать 22.10.08. Заказ № 2472

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы

Среди населения земного шара за прошедшее десятилетие отмечается повышение заболеваемости острым аппендицитом, особенно осложненными его формами [11,15,34,56,79,84,132, 203,227] . На сегодняшний день местный и/или разлитой перитонит остается самым грозным осложнением острого аппендицита, что по современной статистике все еще наблюдается у 11-15% больных [60,67,71,75,227,228]. Летальность, по данным большинства авторов, составляет до 20% [34,36,207].

В связи с увеличением частоты осложненных форм острого аппендицита, отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений вопросы профилактики развития воспалительных осложнений приобретают большое медицинское и социальное значение [25,57,103,144, 162,195,240].

Возможные причины развития нарушений иммунной системы у больных с гнойно-хирургической патологией традиционно связывают с действием факторов хирургического стресса, изменением метаболизма, дефицитом питания, наличием у больного исходного5 иммунодефицита и т.д. [39,92,146,158, 162,169].

Состояние иммунной системы при всех равных условиях может иметь решающее значение для течения заболевания и возникновения того или иного осложнения [38,58,172,244]. Исследования разных авторов свидетельствуют о выраженном нарушении иммунной системы организма у больных с острым желудочно-кишечным заболеванием - угнетение клеточного и гуморального иммунитета, нарушение основных классов иммуноглобулина, цитокинового баланса [116,120,132].

Еще в 7 0-8 0-е годы прошлого столетия было показано, что вне зависимости от исходного общего состояния больного и уровня его иммунной системы, сама по себе хирургическая операция и анестезиологическое пособие оказывают значительное угнетение на иммунную систему и вызывают развитие вторичного иммунодефицита [7 6,127,147,152,163,243]. Это клинико-иммуно-логический синдром, развивающийся на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы, характеризуется устойчивым снижением количественных и функциональных показателей специфических и/или неспецифических факторов резистентности и является зоной риска развития инфекционно-воспалительных осложнений [12,17,25,162,167,168]. Определение степени иммунодефицита, а также факторов и механизмов, приводящих к развитию местных и системных осложнений, является чрезвычайно важным для правильного ведения больных в послеоперационном периоде [127,159,168,229].

Если в 80-е годы прошлого столетия многие вопросы, по данным литературы, казались, близки к разрешению, благодаря профилактике гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных, то сейчас эти вопросы требуют пересмотра [25,34, 116,138,158, 169, 237] .

Одним из важных лечебных направлений является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих ее течение [16,23,111] .

Традиционно считается, что при инфекционно-воспалительных осложнениях иммуномодуляторы следует применять одновременно с этиотропной терапией - происходит как бы двойной удар по возбудителю: под воздействием антибиотика - снижение жизнеспособности возбудителя, а иммуномодулятор стимулирует иммунный ответ и способствует более эффективной и полноценной элиминации микроба из организма [1,6,170,188,197,241]. В этой связи особое значение приобретает возможность использования нового поколения лечебных средств, обладающих свойствами терапевтических иммуннокорректоров и направленных на восстановление самых глубоких дефектов в состоянии иммунной системы [6,7,15,19,25,177].

По мнению ряда авторов [39,75,80,92,129,131], включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию многих заболеваний, протекающих на фоне вторичной иммунной недостаточности, оказывает положительное влияние на эффективность лечения. Генерализация гнойно-воспалительных осложнений острого аппендицита и абдоминальный сепсис чаще всего развиваются на фоне сниженного иммунитета [170, 231,243].

В настоящее время во многих областях медицины широкое распространение получил иммуномодулятор с противовоспалительным эффектом «имунофан», который обладает уникальным свойством восстанавливать две важнейшие системы защиты организма: иммунную и антиоксидантную [94,106,128,131].

В связи с этим, разработка схем иммунокоррекции у больных с осложненным течением острого аппендицита представляется актуальной задачей, позволяющей гладкому течению послеоперационного периода, что является чрезвычайно важным для современной хирургии.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных деструктивными формами острого аппендицита.

Задачи исследования:

1. Определить исходные показатели иммунной системы и их диагностическую ценность у исследуемых групп больных.

2. Провести сравнительную оценку традиционных вариантов лечения и вариантов с включением имунофана на показатели клеточного и гуморального иммунитета, ИФИ, цитокиновую систему и определить эффективность применения иммуномодулятора.

3. Выявить динамику нарушений при мониторировании основных показателей гомеостаза и оценить эффективность комплексной терапии с включением в нее иммунокорригирующего препарата для лечения деструктивных форм острого аппендицита.

4. Определить количество и характер воспалительных осложнений у исследуемых больных в зависимости от применения иммуномодулятора и без нее.

5. Выделить наиболее значимые в прогностическом плане кли-нико-лабораторные показатели пред- и послеоперационного периода и разработать алгоритм применения имунофана с целью проведения иммунокоррекции.

Научная новизна исследования

Научно обоснована и подтверждена практическая целесообразность использования современного иммуномодулятора имунофана в периоперационном периоде по данным основных биохимических и иммунологических показателей, что приведет к достижению эффективной и быстрой реабилитации больных.

Впервые в хирургической практике проведен комплексный сравнительный анализ вариантов периоперационной коррекции вторичного иммунодефицитного состояния по динамике показателей иммунной системы у больных с деструктивными формами аппендицита .

С использованием основных параметров иммунной системы разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать возникновение осложнений в послеоперационном периоде и наметить пути иммунокоррекции .

Практическая значимость работы

Результаты исследования являются основой для оптимизации подходов к проведению коррекции иммунологической недостаточности у хирургических больных с деструктивными формами острого аппендицита. Оценка основных показателей иммунной системы у больных до операции позволяет выявить функциональные изменения иммунной системы, на основе этого сделать выбор схемы иммунокоррекции, позволяющей значительно снизить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения.

На основании клинико-иммунологического анализа разработаны критерии для введения имунофана в схему основной терапии у пациентов с исходным иммунодефицитом.

Результаты проведенных исследований и научный анализ полученных данных позволяют рекомендовать имунофан, как наиболее оптимальный компонент иммунокоррекции для больных с вторичным иммунодефицитом. По полученным результатам хирургического лечения больных деструктивными формами острого аппендицита доказана безопасность и экономичная целесообразность использования имунофана как основного компонента схемы периоперацион-ной терапии.

Реализация результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии НУЗ Медсанчасть и в отделении детской хирургии ГУЗ «Областной детской клинической больницы им. Н.Н.Силищевой» города Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

Обоснование использования имунофана к проведению коррекции иммунологической недостаточности у больных с деструктивными формами острого аппендицита.

Предложенная схема иммунокоррекции снижает количество послеоперационных осложнений и сокращает сроки лечения больных.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены: на Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2006); на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (Астрахань, 2006) ; на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, 2007); на съезде анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа (Волгоград, 2007); на заседании общества хирургов Астраханской области (Астрахань, 2008); на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (Астрахань, 2008). Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 166 отечественных и 8 3 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть и частота послеоперационных осложнений у больных осложненными формами аппендицита четко коррелирует с выраженностью иммунологических нарушений.

2. Динамика иммунологических показателей находилась в тесной связи со схемой лечения в пред- и послеоперационном периоде. В группах больных, получавших имунофан, сохраняются нормальные показатели количества лимфоцитов, уменьшение субпопуляции Т-лимфоцитов CD4+ на 6%, CD8+ на 1%, соотношение клеток CD4+/CD8+ на 8%.

3. Динамика иммунологических показателей зависит от имму-нокоррекции. В группах больных, получавших имунофан, уровень иммуноглобулинов повышается: IgA на 24%, IgG на 12% и IgM на 9%, интегральный фагоцитарный индекс на 22%, что свидетельствует об иммуностимулирующем действии имунофана.

4. В группах больных, получавших периоперационную иммунно-корригирующую терапию, в послеоперационном периоде было отмечено снижение концентрации провоспалительных цитокинов IL-б на 61% и TNF на 78% от исходных показателей до операции. В то же время у пациентов, не получавших имунофан, отмечается повышение этих показателей от исходных уровней IL-6 на 34%, TNF на 16%.

5. При применении имунофана не выявлено отрицательного влияния на основные показатели гомеостаза (биохимические показатели и электролитный баланс сыворотки крови), они оставались стабильными.

6. При включении имунофана в схему лечения в пред- и послеоперационном периоде отмечено снижение послеоперационных осложнений в 1,5 раза.

7. Предложенный алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений может служить основанием для выбора предоперационной иммунокорригирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная комплексная программа профилактики гнойно-септических заболеваний после аппендэктомии должна проводиться поэтапно и начинаться в предоперационном периоде.

2. У больных с клиникой деструктивной формы острого аппендицита в предоперационном периоде необходимо выявить степень риска развития осложнений и проводить мероприятия по их иммунопрофилактике .

3. Графическое представление динамики изменения уровней медиаторов воспаления и алгоритм прогноза в периоперационном периоде под различными схемами ведения больных позволяют наглядно и, самое главное, быстро оценить отклонения гомеостаза в послеоперационном периоде.

4. Мониторинг лабораторных показателей в предложенном алгоритме перед оперативным вмешательством позволит более детально выявить проявления иммунологических нарушений и конкретизировать выбор вида иммунокоррекции.