Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-иммуноморфологические особенности аппендицита в детском возрасте



~ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННИП НЕДШШНСКИП УНИВЕРСИТЕТ

На празах рукописи

. ГУЛЯЕВ НИКОЛАИ НИКОЛАЕВИЧ УДК 616.346-002.1-053.2/5:612.017.1+572.7

КЛИНИКО-ПИлУНОИОРШОГИЧЕСККЕ ОСОБСКПОСТИ АППЕНДГЗДГГА В ДЕТСКОЙ ВОЗРАСТЕ 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧ2Ж СТЕПЕНИ КАНДИДАТА КЕДПЦИПСКИХ НАУК

МОСКВА, 1993

/>/ л . /

Работа выполнена на кафедре хирургических болезнен 2 с курсом детской хирургии, кафедре патологической анатомии человека Курского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института

Научным руководитель: доктор медицинских наук, профессор П.'!. "азаренко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лёнютин; доктор медицинских наук, профессор А.Тронов.

ведущая организация - Институт педиатрии и детской хирургии.

Защита состоится " " 1993 г. в час.

на заседании специализированного Совета Российского государственного медицинского университета по адресу:

117559, г. "осква, ул. Островитянова,!.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

автореферат разослан " " _ г.

Л

Учёный секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

1.3. Сапелкина

Актуальность темы. Аппендицит в детском возрасте до настоящего времени остаётся актуально"; и зъ многом нерешённой проблемой детской хирургии (ДолецкиГ: С.П., 1934). !1а детский возраст приходится 15 fi всей заболеваемости аппендицитом, а частота аппендэк- < томи;! составляет 75 '!> от всех экстренных оперативных вмеаательств у детей ( 1! сак оэ ']. ï. и соавт., IS80; ТоаовскаЗ В.:.. 1936; Fernande; Busot л.Д., 1933 ).

Сложность диагностики и лечения аппендицита у детей связана с вариабельностью клинической картины. 'Так, до трёхлетнего возраста отмечается стёртость основных клинически:: симптомов заболевания, поэтому 57-94 £ болы-шх данной группы диагноз устанавливается липь при развитии осложнена': аппендикулярны'; перитонит, абсцесс, инфильтрат ( Дслецкий С.Я. и соавт., I9S2; Estel 1 St., 1937 ). 3 то псг время у детей 10-14 лет при патоморфологическо.'/, исследовании преобладают простые фории аппендицита, что езязано с гипердиагностикой данного заболевания, особенно у девочек в период полового созревания ( Тошозский 3,D., I9S3; Grussner 1935 ).

Летальность от данного заболевания, хотя и имеет тенденцию к снижении в последние годы, сохраняется на цифрах от 0.С8 до 3,5 % в разные возрастные периоды ( Баиров Т.к., 1983;Gilbert S.L. et al.. 1935; Lan 7J.Ï. et al., 1987 ).

До сих пор в патогенезе аппендицита у детей не установлена до конца роль ликвидного аппарата червеобразного отростка. 3 литературе имеются липь разрозненные и единичные исследования, касающиеся морфологии иммунных реакции в данном органе при его воспалении ( Пелегеда А.С., 1974; Иацкевич S.H. и соавт., 1984; Oh ta H.. 1975; Неlburger I. et al.. 1986 ). '

Иммунная реактивность организма ребёнка при аппендиците

изучена обстоятельнее, но даннне при этом в больянкстве своём противоречивы и ке отражают взаимосвязь с местными кммуно-морфо-логическими изменениями в червеобразном отростке ( Авалиака Л.З. и соавт., I98S; Кацкевяч Б.!!, и соавт. , 1936; Соловьёв Л."., К::реев С.С., 1989; Буланова А.Л., 1991 ).

Не ль исследования - изучать особенности клинических проявлений аппендицита з разные периода детского возраста в зависимости о? состояния иммунной реактивности организма и .местных имму-номорфологическнх изменений в червеобразном отростке.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) изучить возрастные особенности клинического течения ал-п е иди цита у д е т е Г:;

«

2) определить иммунологические показатели, соответствующие разным клинико-морфологическим бортам аппендицита;

3) исследовать состояние местных кммуноморбологич2с:п:х реакции в червеобразно;.! отростке к лимфатических узлах клео-цскальноГ; области в норме и при аппендиците у детеП;

4) разработать оптимальные способы диагностики и прогнозирования течения разных форм аппендицита в детском возрасте.

Научная новизна. В работе впервые установлено преобладание местных иммунных реакций в червеобразной отростке и лимфатических узлах брвиной полости над изменениями иммунной реактивности организма ребёнка при аппендиците, что отражается на клинических особенностях данного заболевания.

При всех формах аппендицита у детей выявлена активация иммунной реактивности в виде увеличения процента активных фагоцитов и фагоцитарного числа, повмпения уровня циркулирующих иммунных комплексов и снижения содержания кагионних белков в лейкоцитах.

При иммуноморфологическои исследовании показано, что npsQ70!I

аппендицит характеризуется локальностью первоначальных нарушений в червеобразном отростке в виде субкомпенсации или декомпенсации иммуногенеза з 1-Е лим^оидных фолликулах, деструктивный - распространением декомпенсации на протяжении отростка с присоединением воспаления, осложненный - вовлечением з иммунный ответ лимфатических узлов илео-цекальной области.

Установлено, что вследствие рецидива хронического процесса развитие деструктивного аппендицита наблюдается почти в полозине случаев а осложнённого - з Зольнике?зе "[.'д злен-

ные при отом склероз, липидоз подслизистого слоя и локальная атрофия лим^оидной ткани свидетельствуют о самостоятельном купировании простого аппендицита.

Научная а практическая значимость работы. Про в его иное исследование позволило улучшить диагностику аппендицита у детей по клиническим симптомам и лабораторным показателям.

Предложено применять показатели фагоцитоза (процент активных фагоцитов /ПА5/ я фагоцитарное число /54/!, а также содержание катионных белков з лейкоцитах /КЕД/ и циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ в крови для прогнозирования течения аппендицита.

Удалённый червеобразный отросток целесообразно изучать с помоцьи аммуиомор^ологических методов, позволявших оценить функциональную активность лимйоидного аппарата. Это помогает выявить минимальные изменения в нём при простом аппендиците и более глубоко подходить к понимании патогенеза аппендицита.

При простом аппендиците доказана необходимость экстренной аппендэятомин, чтобы избежать впоследствии частоты возникновения деструктивного и осложнённого аппендицита у детей.

Комплексное использование клинических, лабораторных, иммунологических и морфологических данных сокращает процент диагнос-

тических ошибок, уменьшает сроки лечения, особенно у детей с аппендикулярным перитонитом, значительно сникает послеоперационные осложнения и позволяет исключить летальность от аппендицита.

Положения, выносимые на зациту:

1. Улучшение диагностики аппендицита у детей достигается выявлением защитного мшечного напряжения и болезненное?:: в правой подвздосной области, сохранявшихся после очистительно:! клизмы, а такие наличием лимфопении я пзвипенного содержания сегмен-тоядерных и палочкоядерных нейтро^клов в крови.

2. Тя™есть течения аппендицита у детей характеризуется процентом активных фагоцитов, фагоцитарным числом, содержание;.! ка-тнонных белков в лейкоцитах крови я концентрацией циркулирующих иммунных комплексов.

3. При простом аппендиците имеется локальность первоначальных нарушений в виде.субкомпенсации или декомпенсации иммуногенеза в 1-2 лимбоидннх фолликулах, при деструктивном - декомпенсация иммуногенеза распространяется на протяжении червеобразного отростка с присоединением воспаления, при осложнённом - в иммунный ответ вовлекаются и лимфатические узлы илео-цекальной области.

4. Деструктивный аппендицит и его осложнения в большинстве случаев возникают вследствие рецидива хронического процесса, который является результатом самостоятельного купирования простого -аппендицита у детей.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на научных конференциях Курского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института. У-У1 Всесоюзных конференциях детских хирургов (1987-1988 г.г.), на мехкабедраль-ном заседании КоТКЗГМИ 11.04.1991г.

По теме диссертации опубликовано 5 работ в местной и цен-

тральяоЯ печати, получено А удостоверен ял на рационализаторские птэ еп л ояени л ме стногс л от£асле2ого зн ач л.

Об-ь§« и структура дяссеогааяи. Диссертант:!..* состоит из ззе-" э н V, л I ] глав з ы 2 о * о з ■ п-а* т я че с к" х "2 э ■ о V с? ч * а" / " оп «т ска л к— ?еза,тут)ы, с о г е г о 157 сте-эстзекнггх 'л 49 ПН3 С ТГанисточников. Рукопись из ледена на 121 стракяиз машинописного текста« иллкслсигозана 22 ** э. ^ ^ и и а I* «* 21

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал методики исследования. Проведено обследование 399 детей в зозоасте от I года до 14 дет. н^хзднз^ихс^ на лечении э детском хирургическом отделении городской клиническоЯ больниц!; "2 г. Кувеха за пеензд с 1.ХП 1955 г. л: 3I.XH.Ir3? г. По клинически значимы!.: Л о т> м а аппендицита з детском зоззасте зыде-*"ри я с д** о * "рспто^ чапщзукти°ны~ и о"псог:агтпен — дицит ( Исаков 3.?. и соазт.. 1930: Баироз Г.А., 1932 ).

Кроме кдинино-забаратосного обследования детей, выборочно у 133 больных из ЗЭЭ проведено иммунологическое к морфологическое исследование: у 30 - с простым аппендицитом, у 53 - с деструктивным и у 35 - с осложнённым. В качестве клинико-иммуноло-гической группы сравнения обследовано 20 больных, получавших лечение по поводу не осложнённых грнж живота. Как группа сравнения для морфологических исследований взяты 10 червеобразных отростков, удалённых во время других оперативных вмешательств (ущемлённые грыяи живота, киста яичника ).

При иммунологическом исследовании определяли концентрации ■. сывороточных Иг А.М.б по известной методике 1Ганчини 11955), концентрацию ЦИК по Гапковой (1977), ПА5. 54 и Ш по М.Г. Иубичу

б -

с вычисление?.! среднего гистохимического коэффициента пй i'apb'; { I97S'). Полученные результата выражали в следуяцих единицах измерения: Иг- в г/л: ЦИК - в условных единицах ( у.е. ) ='х450х 1000; ПА?-!- 54- в у.е.; КБЯ- в у.е.. • •

Удалённый червеобразный отросток изучали гистологически, ок-раиивая парафиновые срезы гематоксилин-Зозпном, по !!ах-!!анусу и по Бразе ( Пирс Э., 1956 ). Хриостатние срезы из нефиксированной ткани аппендикса и лимфатических узлов после фиксации в холодном ацетоне обрабатывали мечеными лиминесцируацими сыворотками по Кунсу и Гольдвассеру-йепарду. Интенсивность синтеза "г оценивали полуколичественным методом, учитызая яркость свечения клеток и их количество: I балл - иимуноглобуликсинтезирузцяе клетки отсутствует или единичные; 2 балла - умеренное количество кл»?ок слабой или средней степени свечения; 3 балла - Йольсое числи ярко светящихся клеток.

Описание препаратов проводилось по разработанной нами схеме с иорфоиетричэским исследованием, воючаэиии подсчёт числа лимфо-идных фолликулов в подслизистой червеобразного отростка, определении их диаметра, ширины мантийной зоны, диаметра реактивных центров, диаметра артерий червеобразного отростка и толщины их стенок.

На основании гистологического исследования лимфоидного аппарата определяли вид иммуногенеза в червеобразном отростке и лимфатических узлах по признакам, предложенным П.С. Гурезичем и B.C. Барсуковым ( 1933 ).

Цифровые данные обрабатывали статистически с вычислением средней арифметической величины ( М ), ояибки средней арифметической величины ( м ), степени достоверности (~Р 5 по критерия Стъюдента (t !, а клинические данные дополнительно обрабатывали

по io-iî'/лг Кульбакз с определение;! информативности ! H ) и диагностического кзэ^ициен'та ( Д" ! Плох:: иски Г; H.A., I??"; Губ.-е" ;.3., Ген:::н A.A., 1973 !. ■

РЕЗУЛЬТАТУ СОБСТВЕННЫХ ÜCCI7''OB'í дсрутягичг

Но назяя данным простои аппендицит у дэтеЛ зстзэчаэтся з 12,73* случаев. Наиболее част: сгенисуптся больные : дестз'.'хтпз-H1".! неосло-нвнкь::: здпгндпцнтс.: (71,525' :: з 14,54!? - дети лсс?'.'-па::т с ",ео тз у ~т;:з зслознённ;::.: аппендицита". Ча™е болея? чет;: стап^з 7 лет. 3 зоз^асте до 3 лет п^еобл^'а'4"' осу-*?-"-т:'а з абзлэзания, а з остальных зззрасткнх пгсиодзх - дззттуктизянг н.ее с л се нные (табл.!!. 3 литеезт'/зз зте-' ^^-^я^^-гл**** --г-^

ностя"',! как доклинического заспсзказания, так и ялнкнчеслзй диагностики забзлезания у детей младшего зсз^астз (Золат''-син С с и

соззт., Т932: * - п *" 'A. et al 3 3 * ^ * 11 . aï. * V"

Таблица Î.

Распредел ениг детей по возрасту и бармам аяпеяд: 1цита.

303' гаст 1 до Зле? ! 4-6лет!7- •Юле? ! П-14л ет! всего

îonua аппендицита

абс . 3 15 21 IS 55

ПРОСТОЙ

à fi 0,75 3.76 5,2S_ - 4,01 .13.78

абс . 5 39. 115 127 • 286 '

ДЕСТРУКТИВНЫЙ ■f

1,25 9,77 28.82 31.83 71,68

абс, » . 8 16 16 18 58

ОСШНЕНННЙ

% 2.00 4.01 4.01 4.51 14.54

абс, .16 70 152 • 161 399

ИТОГО

л 4,01 17,54 38.10 '40,35 100.00

Полученные нами данные аналогична литературным (Баироз Г.А., 1983:' Рохицкий U.P.; 1986; Lan Ii. st al. .133$;'С-га^г.эг Г.. et al..19351. 3 тоже время отмечено преобладание простых форм аппендицита у детей до 10 лет жизни, что мм связываем с трудностями диагностики и отсутствием объективных симптомов з данном возрасте. По - литературной справке простой аппендицит чаде диагкос тируется в возрасте II-I4 лет а основном у девочек в период становления менструальных функций (ГоаовскиЯ B.B..I9SS; Ярославский В.К.. Кутуаева 3.5. ,1338; Sa.nodi L.. '.'Лзз Л..1333).

При изучении клинических особенностей аппендицита у детей выделены наиболее информативные признаки, позволяюцие достоверно (Р < 0.05) дифференцировать киаечнуи колику и аппендицит у детей (табл. 2).

Из клинических симптомов аппендицита во всех возрастных подгруппах для диагностики приемлемы лишь определение болезненности при первичном осмотре ребёнка до и после постановки очистительно! клизмы (Й=И,4 и 6~,0), а также защитного мышечного напряжения (И=0.5-5.1) и симптомов раздражения бряшины (}Ы,0 и 5.1).

Наиболее значимым дифференциально-диагностическим приёмом является осмотр ребёнка до и после постановки очистительной клиз мы. При этом исчезновение болезненности или разлитой характер её свидетельствуют о'киаечно'й колике (ДК= -26), а локализация божез ненности в правой подвздошной области больше говорит в пользу аппендицита у ребёнка.

Объективные данные: температура тела и общий анализ крови менее информативны. Применение их целесообразно в случаях, когдг определение абсолютных признаков даёт сомнительный результат и возникает необходимость определить суммарный диагностический коэффициент. При этом обращают внимание не на количество лейкоцит!

: mû

2. Симптомы раздэаз:еп::я бтгсппны

о. ¿ацнтнсе яапэязэияе мь'пц

4. Болезненность при первичном осмотре

с. Температура, С

5. Лабораторные показателя:

г'

Til :

более 21 до 20

сегментоядернне нейтробялн. % до 50 • '

более 71 ' ' ' V- ;

палочкоядерние нейтрофнла, % ДО 4 "

более II ■••.••

е

лейкоциты, X .10 /х . .....

S о S '

более 20

1,7 1,-3

1.5 1,9

0,7" ОД

0,5 0,5"

- а

t 13 5

t

■'.''А П5

s крови, г на процентное соотношение лимфоцитов (Я=1,7-1,8), ci ментоядерных (И=1,5-1.9) и палочкоядерных нейтрофилов П'=0,5-0 За минимальный диагностический порог принимала суммарный диагн: тический коэффициент ( С ПК Ï = / Т 3 /. s.s:. ваз5гяила вероятности (Р) при этом разка 0,05. Таким образом диагностировали аппендицит : значении СДК > 13, а яагечнуз' колику - при С.1К < -13. 3 случал: когда СДК находился з пределах от - 13 до + 13, диагноз считал; сомнительным и зела динамическое наблюдение за ребёнком пли пр водили дополнительные диагностические мероприятия СУЗ" органоз бранной полости, лапароскопия и др.!.

Спорным и до koht:a нерешённым является зопрос о возможное и целесообразности применения для диагностики аппендицита у де теЯ методов, оценивающих иммунный статус организма. Это объяся, ется рядом причин оснозными из которых являзтея малочисленност и противоречивость исследовании по данной проблеме, что не позволяет конкретно говорить об обоснованности их применения (Кр ников М.В.,!.(изерницки?. З.А., 1985; Авалиани 1.3. и соавт.,1936 Тарасов A.A.,1987; Соловьёз А.Е., Киреез-С.С. .1989).

Нами прозедено исследование иммунного статуса у детей с а пендицитом с цельэ прогнозирования течения данного заболевания и оценки результатов жечения.

Фагоцитарная активность лейкоцитов изменялась в соответ.ст с тяхестьэ воспалительного процесса: ПА$ и 54 были выае возрас ной нормы при всех фориах аппендицита на момент поступления де гей, достигая максимальных значений при аппендикулярном перито ните (рис. I, 2). В первые сутки- после операции отмечалась тен денцяя к дальнейшему увеличения ПА$, но достоверных различий э го показателя до операции и после неё не найдено. В динамике-з болеваная, как при простом, так и при деструктивном аппендицит

фагоцитарная активность нормализовалась и на момент выписки детей из стационара сохранялось лишь неболЬпое, но достоверное увеличение ПА5 при деструктивном неослоянённом и осложнённом аппендиците.

группа сравнения 31,1 ± 1,42 33,7 1 1,24 32.8 ± 1,23 простой аппендицит 40,1 £ 1,12 45.1 £ 0,93 42,5 ± 0,96 деструктивный апп-т 52.Г 1 0,72 54,1 £ 0.74 42,1 1 0,59 осложнённый апп-т 73,1 £ 0,31 30,2 £ 0,52 42,1 £ О,ОБ до опепаиии I сутки пт^и зыписке Рис. I. Динамика процента активных фагоцитов (ПАЗ) при аппендиците у детей.

группа сравнения 1,2 £ 0.01 1.3 £ 0,02 1.1 £ 0.02 просто," аппендицит 2,1 £ 0.04 2,1 £ 0.02 1,1 £ 0,02 ..гиый апп-т 3,1 ± 0.0! 3.0 £ 0,01 1,5 £ 0.02 с-- -¡-нённнй апп-т 5.2 £ 0,03 5,2 ± 0,0Г 1,0 £ 0,01 до операции I сутки при выписке ~ . 2. Изменение фагоцитарного числа в динамике заболевания при разных формах аппендицита у детей (54).'

Не менее выраженные изменения выявлены в содержании КБЛ. На момент поступления детей- с аппендицитом отмечено значительное потребление их. что выражалось в низком содержании катионных белков в лейкоцитах с минимальным значением при деструктивном осложнённом аппендиците (рис.3). Операционная травма приводила'к ецё больпему расходу КБЛ, особенно при аппендикулярном перитоните. В динамике заболевания при всех .формах аппендицита отмечена тенденция к восстановлении их в клетках крови и при знписяе кз стационара этот показатель нормализовался, искявчая детей с перитонитом.

группа сразнения . 1,7 í 0.02 1,6 i 0,03 1,7 í 0.02 простой аппендицит 1.4 t 0.G4 1,3 t 0,02, 1.5 i 0.05 деструктивный апп-т 1,2 í С,OI I.I O.CI 1,5 t 0.02 осложнённый апя-г 1,1 ¿ O.CI 0,9 t O.CI 1.5 t 0.01 до onspai;:: I сутки при выписке P:¡c. 3. Содержание кгтионнкх белков в лейкоцитах (КВЛ) при разных форнах аяпендкиита у детей в динамике заболевания.

líí-.i

/ • .

Сравнивая полученнме данные с. клиническим течением заболевания и литературными данными мы расценили изменения фагоцитарных реакций лейкоцитоз как активный, адекватный ответ на воспаление в червеобразном отростке. При этом прогноз заболевания hoz но считать благоприятным, в том числе и при аппендикулярном перитоните.

Тесно связана с фагоцитозом концентрация Ц15К з крови у детей, поскольку чем активнее проявляется фагоцитарные реакции, тем быстрее выводятся из организма чузеродные антигены, связанные с антителами больного (Виноградова Т.З.,1338; Slnpson I.Y. et al,,1333 }. В назем исследовании выявлены значительные индивидуальные колебания ЦИК у детей, что не поззоляет рекомендовать однократное измерение её для оценки иммунной реактивности. В -тоже время достоверное повышение ДИК соответствует тяжести воспалительного процесса' и достигает высоких цифр при деструктивном осложнённом аппендиците у детей (рис.4). В первые сутки после операции, когда возникает наийольпая активация иммунной защиты, в крови у детей с простым и деструктивным неосложнёншш аппендицитом повышается и концентрация ЦИК. При аппендикулярном перитоните наоборот значительно снижается концентрация ЦИК, что мы свя-

13 •

зызгем с проводимой интенсивно"; терапиеЗ в до я послеоперационном периоде и возможным выведением пбчками низкомолекулярных иммунных комплексов. Наиболее информативно исследование ЦИК в динамике" заболевания, поскольку при благоприятное течении аппендицита к записке больного отмечается тенденция к сниязнип и нормализации их з крози.

группа сравнения 32.-3 - 5.S! 25.5 - :.?С 34.1 t 5.Г2 пзостоП аппендицит 50,1 - 1,94 53.3 - 2.44 55,1 - 2,54 дестз'.'ктязяы:" адп-т 112,! - 5,12 121.1 t ;tI4 S3,1 t 2,12 ослознёкни?. ап-.-т 152,1 i 3.61 112,! t 2,45 55 ,2 i 1,20 до отча!':«:' I ппн выписке

Рис. 4. Динамика концентрации их ;imмvнних комплексов

С™!'} —^*{ агсечдн"пs v гэлэи.

Уровень сывороточных !'г у детеГ: с аппендицитом по нагим данным изменяется незначительно. 3 **о ^е зиемя при тяпсёлсм течении воспалительного процесса возникает определённая дисаммуноглобу-линемия. Не взязлено изменения уровня йг А у детей при всех формах аппендицита. Содержание з проза Яг !.! позываюсь при деструктивном аппендиците и достигало максимальных значений при аппендикулярно я перитоните. В динамике заболевания" уровень Иг Ж нормализовался при деструктивном аппендиците и был ниае возрастной нормы при ослозшённом, что связано с различным потреблением его в соответствии с тяхестьа воспалительного процесса. При всех формах аппендицита выявлено достоверное снизение йг G. При этом его уровень в крови у детей коррелировал с тяхестьп и распространённостью воспалительного процесса и достигал минимальных значений при осложнённом аппендиците, особенно в первые сутки после one-

рации. В динамике заболевания нормализация уровня Иг С выявлена лииь при деструктивном аппендиците, а тенденция к нормализации • при простом и осложнённом. Это связано с тем. что у детеГ: дестр; тявннй неослоянённый аппендицит протекает чаце всего как самост( ятельная нозологическая форма. Простой аппендицит б больпинстве случаев сочетается с респираторными инфекциями, глистными инваз> ми и другими соматическими заболеваниями, а осложнённый аппендт ещё характеризуется патологией и других органов и систем.

Полученные данные позволяют не более как показать, что аппендицит у детей сопровождается снижением уровня "г С и повыяе-нием уровня Иг 1! при нормальных значениях Кг А. Это соответствуе литературным данным, поскольку Иг !.' первым вступает в "-"иту прк воспалении, а Иг С используется для более специфических реакции зацитн. Иг А при аппендиците вклю^-тся в местную защиту (секреторный' Яг А), - ;■; г в е" ? ег- . . ;'зн из.-. [ яе*.-:ачитель но (Стефани Д.В. , - ,ев Л.Е..19"** . Лит>- ., г.,1^.. Полицук С.1!. и , ,19С9). йгоприлтный момент в т .ык аппендицита у десе" . крупные иммунные комплексы, з соста которых входит " быстрее П' .ергаатся фагоцитозу и менее патогенны, чем мелкие. Иммунные комплексы, образованные !!г С, хоро шо удаляются из кровеносного русла (Беклемишев Н-.Д..1986).

Более выраженные изменения иммунных реакций выявлены при.ли пендиците у детей в лимфоидном аппарате червеобразного отростка. Липь единичные исследования посвящены этой проблеме в детском во расте (Мацкевич Б.К. и соавт..1985;Пе1Ьиг^ег I. е1 а1.,1975 ). Нами, при оценке функционального состояния лимфоидного аппарата червеобразного отростка, выделены три вида иммуногенеза в нём: напряжённый компенсированный, субкомпенсированный я декомпенси-рованнык.

В норме з червеобразно:-; отростхэ ребёнка для адекзатного ответа на постояннее антигенное зсздеЯстзне кишечника имеются л;:;.:£сп".чке -олтнк" ^ пн^окои *!ан,*ла^ и боть™:*'! овактиз-ным "ентссм. В поппэ"'неи и"-т *аг""И"03 обтом*-**9 макос*агами определяется большее ксличестзо бластоз часть из которых делится. Злемент1-; иммунных комплексов, Фиксированных в

—2 ,1а я 3 ° -1 ^ С * ^ Л и " '! '»»»«"Г.

ч о г л о у л и ч с о п е" ^а"1иа члеткн э »»й^-т^с о-».^о^л:* —

^уЛОВ И 3 2ПНче**!*/ 4 1 Л 2 И. ^ 0 *! О ^14 " ^ И Э14*' ¡'^чачаруо 'т.^гия.чэч. в? напряжённому компенсированному иммуногенезу.

" дате"; д: 3 лзт число лхг/фондных фодлн~улсз, их разметь:

п^еэьига'зт "зг^1'1 Счэз''дио с'-а'^зе*4 "'Эчотозсз

и °А о з э " ^ е Т1 с т э4 V1 ' и с ^п^ —у "аь'чого ззз-'з^"3 что

"рзбуэ- бз*ь",аг2 объема л имо и "'н о" '"канн ** а^^кза^^о^о с^зета.

Вместе « ■ зо все зоззаенч^ пе^и^^у лнм^ои^нн'": аппаоат чеззеобоазног о этоссткз находится з состоянии наполненного компенсированного иммуногенеза, поскольку узее на 15 сутки .тигнч ребёнка обеспечивается'достаточная зацита от поступавших антигенов, несмотря на возЛстнуэ гиперплазяз фолликулов (Пербакоз-3.2., 1930: Хлыстоза 3.С.,1987; .Топаз е1- а!.,1532; А1зе!1 'Г.З. еЪ а1..1935). -

Об адекватной иммунной защите в червеобразной отростке свидетельствует тот факт, что лимфатические узлы илео-цекальноЯ области в норме у детей имеэт открыта« липь краезой синус, содержат небольшие фолликулы, часто без реактивных центров с немногочисленными макрофагами и бластаяи. Это состояние соответствует фоновому иммуногенезу, когда в органе содержатся клетки иммунной системы в функционально неактивном состоянии. Лимфоидныи аппарат червеоб-

■ - 15

разного отростка а лимфатические узлы ялео-цекальной области, стазляя единый комплекс, з норм® у петей находятся з разном Фч ци ональном ссс'О^нп:: (Че^вестнмх ^ * и лоазт 19731.

^ г- и г «о" ^ с1! ■¡с~ с "о ~ ""и е *: ** *■: е ч е ч и я в ^ з" ° *

ся л::сь на ограниченно:: участке червеобразного отростка, про?.' ценностью сколс ЮОнкм и лскализ"'-?ся з кгнпте. Он:: быс'

хаются в отёке, крс:о::злн,"ни;:, небзлызс": л5";";ц::татнсГ: инфпль:

>' т »> ^ л " ^ « - Т " ^ Я 4 - ~ л ~ Ь У ^ _ ^ .-ш-.ч ЯМГ1-' ^ /ч ч « .. .. <э ^ ч," •• (.ь.. н II ■ ь- ~ аи .. ъ и " ~ - ^ .........

имеется ^/''не'^нме ренк"ий |^аго1*:"|"*3'? исчезновение гликогена : дис т с о£ич е скне изменения в цитоплазме :.:акро*агзз, оезксе ^иь нне к с л иче ^ ** з ° бл^с'оз и мп^^зоз э них "ор^оч^тсичесхие "анн-ецё не показизаэт постезерн1;х нз*-'ечРчнГ' за исключением тенден к сужению ма:-:т::Г:ноГ; зон::. ?а:г.:е изменения при простом аппендз': у детей отраг.а::т локальнуп субкоапенсацив иммуногенеза з лимфе ном аппарате червеобразного отростка. При иммуноламинесцентнси исследован:::: г.о Уунс; определяется локальное снижение интенсив ти сзечения в 1-2 лпмфопдных фолликулах, в то время как б расп лояенных рядом ч,;с.:с икмуноглобулгкссдер^ацях -леток такое т.е. как в норме. Злемеятсз иммунных комплексоз при обработке по Го вассеру-Эепарду не обнаруживается.

В лимфатических узлах илео-цекальной области при простом пендиците существенных изменений не происходит, сохраняется ка тина, соответствупцая фоновому иммуногенезу. Липь у 2 детей' (6.063) выявлен напряжённый компенсированный иммуногенез, что ражалось в увеличении размеров лимфоидных фолликулов, появлеки крупных реактивных центров с наличием в них фагоцитирующих мак -фагов и делящихся бластов. гястиоцитоза синусов и др.

Таким образом, при оценке функционального состояния лямфо идного аппарата червеобразного отростка у детей выявляется сам

- • 17

стоятэльниЯ морфологически": субстрат, характеризуй:!:": просто": аппендицит. !'мэяциеся з литературе сообщения а целесообразности выделения простых ¡5ор:.( аппендицита у детей связаны, вероятно, с недостаточностью исследования данного -органа, зкл;:чая Определение импунних реакции з лимфзидном аппарате черзеобразного отростка (лудинскин З.Г. и соазт., Г?31;. Степанов ЭД. и соазт., 1933; Застина Г.3.,1933; "Здкн :: саазт..1939).

П*1:: " ° г ^ V\ ? и ^ н с и ^тп^н д""итэ v з бзть!!1нистзе ■^''учг.зз

поражение червеобразного от'зосткз инее? сегмент арниГ: характер (39,2е'), а в некоторых - *естр''кт:*зн!!е изменения виязляп^ся на всём его протяжении t ЗС.З^ ), В лхкфоидном аппарате з зоне поражения ииеятся зыра.тенные разрушения лнмфоидннх фолликулаз, исчезновение в них реактивных цеятроз и май тайно ¡5 зоны. Зти изменения соответствуя? картине декомпенсации иммуногенеза, "пмуногдобули::-содержание клетки з зоне' поражения единичные или отсутствуя?, элементы иммунных комплексов не определяйся. 3 подслизистоГ: отмечается некрозы, отёк и кровоизлияния, "иффузная лейкоцитарная инфильтрация распространяется в подслнзисгом, мылечных и субсерог-но.ч слоях, местами она носит характер абсцэд;:ру:ог;его воспаления.

3 случаях сегментарного поразения червеобразного отростка лимфоидный аппарат его вне зона поражения находится в состоянии субкомпенсации.

3 лимфатических узлах илэо-цекальной области при деструктивном аппендиците напряжённый компенсированный иммуногенез йреобла-дал над фонозкм. Кроме того, в 32,355 случаев отмечено сугение аантии малых лямфоцктоз, дистрофические изменения в макрофагах, уменьпение числа бластоз в реактивных центрах, что соответствует субкомпенсации иммуногенеза. Яря лзмянесцентном исследовании выявляется лиаь тшуноглобулинсодеряацие клетки и отсутствуя? эле-

менты иммунных комплексов.

Приведенные данное псказызапт, чтс деструктивны/. гппэкди s детском зсзрасте соп^озоздается з 'зснгзнс:.: лекальным раззит субкомпенсацни или декомпенсации иммуногенеза з л:'м,Зс::,'ио'1 аг рате че рзесбо азногз с^тостка пни менее значительно?! счастии л ''¡этических узлов идез-изкальноЯ области. Зтз свидетельствует < в о з о *о сп и ч э - з е с б " а з н о " о нт .j"«*.*:-- n'l'iVHHVn за'4!

не только поос^с!' аг"ек~:,п'!г'э чо и з -ас**'.' случаев ^апе i " е 1 тг<r ^4 viH о

«С." аттГ! '/ fO^^O'j""53"".- " 3 *i 5 ° Н i' ° М

лкм :с:гдном апгтазатэ "ггэео'тгззкзго от"сс?.~г аналогкч.нкм;! тем, зыявлени пзи дестзукг.^гнсм неосло~нёкном аллен'пцптг. Татальн л е к омпе и с аии л иммуногенеза отмечена з 7 сл'-'чаев а сегме тарное пог?«эненпе — з 24,3 fi, Кроме того наблюдается активное влечение в зациту лимфатических уэлоз ялео-цекальноп области, прятанный компенсированный иымуяогенез выявляется лииь у 22,9 детей, оперированных з большинстве случаев ло позо.ду местных ■5 о ом аппендикулярного пеоптояи?а. У остальных детей отмечена компенсация иммуногенеза. Наличие в синуса:: лимфатических узл неПтрофияов свидетельствовало об остром мезоадзните.

Количество кммуноглобуликсодерзацих клеток в лкмфоидном парате червеобразного отростка значительно уменьшено при осло нённом аппендиците, а в лимфатических узлах отмечается усилен интенсивности ах свечения.

Элементов иммунных комплексов, фиксированных в тканях 01 ка при осложнённом аппендиците, не выявлено. Отсутствие их nj всех формах аппендицита у детей показывает, что иммунные коаг сы не являвтея ведуцям звеном в патогенезе аппендицита.

•Кроме изменении функционального состояния лимфоидноЯ тк;

червеобразного отростка з 47,8 * случаев нами отмечено наличие липидоза и склероза подслизистого ело?..' Группа яирезых клеток накапливайте?. в подслизистом слое, где раззязается .такяе и волокнистая соединительная ткань. Зимфоидкые фолликулы з этих участках отсутстзуэт, хотя з целом на поперечно:.! срезе червеобразного отростка их число достоверно не изменяется. Это позволяет считать,

лнпи^^з и сзе"у? л::сь к местной атропин лпм'эилно* ткани. "акнме изменения встречаются при зезх формах аппендицита у детей', находясь в прямо": зависимости с гл".естьп поралзння червеобразного отростка. Склероз и лнппдоз в лимфатических узла:: илео-цекальноГ; области на:.::: не обнаружен, з то время как П.". "ац-кевич и соазт. .П9Я4) сообцаа? о наличии ::;лэ;:за капсулы и мозговой Зоям лимфатических узлоз 'разной полости при хроническом аппендиците у детей. 7ак::е разногласия молно езязать с неоднородности изучаемой грулпн больных, поскольку в назем исследовании все дети оперированы на фоне активного рецидива хронического воспаления без предварительного консервативного лечения, что приемлемо при аппендикулярном инфильтрате.

3 доступной на:4 литературе склероз, липидоз и атрофия дим-фоидноП ткани червеобразного отростка рядом авторов расценивается как результат бмваего ранее и самостоятельно купирозавяегося воспаления, не уделяя внимания "их роли при рецидивном поражении (Давыдовский Я.В..1957; Калитеевсккй П.5..1970; Топовский S.B.,

I983;Crable H.U..I9S5; Bonzatilgo С.,1937 ). В то же время

*

можно предположить два варианта развития и течения воспаления в червеобразном отростке. При первом, - когда интенсивность реакций в данном органе недостаточна, развивается субконпенсация иммуногенеза, гереходяцая в декомпенсация, а присоединение воспаления обусловливает развитие типичной клинико-анатоническои картины

аппендицита. Зо зторс:' случае массивное антигенное зо.здейств вызывает. дсстатс-'нз.е '.'силенке н'^г'нной зеактпзнзст'.! з аппарате чзрзеобразнсго отростка. При этсм воспалительная сз незначительна л л:: стсутстзуз? :: процесс самостоятельно куп::г

™ 3 бЯ '* " ^ Ч *' п ». я Л

стт.укгизнм:*: и ссло^нэннк* V *етеГ:.

Первые развивается при всех Нормах аппендицит?, з зоне п; з и ч н с г о а?*екта и соотзетп",з1/ю'4 тягкестп по^аг.ения че^з^эбгаз1 отростка. Определяется"тромбозы сосудов, плазматическое проп: вание их стенок, стаз и аггэегация посменных элементов крови, отёк и кровоизлияния. Можно предположить, что сосудистые рас с ства в значительной степени связаны с прогрессированием воспг ния в стенке червеобразного отростка. В то яе зремя наличие с стояннкх сосудистых нарупеняй при простом аппендиците говорят том, что их причины в виде спазма и локальной кпемии участка гака иогут предпествовать и обусловливать развитие .аппендицит Ко второй группе ми отнесли обнаруэенные полиповидные об зевания, типа подупек Кент::. Наличие аналогичных структур в

кии о ко, сердечно": 'нин'.е, гт етгка?с списано з литер? туре. Г!р:: ; считают, что псдунки ''сити является адапгациснни;.::: структура::: способ:-:!:",:: регулировать з органе "роз о :с:; лр:; экстремальних с: •:::.г:с !?гнг.с=г. !!,!!. и сеаг-тГ.спЬ! !. 3 -зсуда::

гоСчазявгс от"осгпа " детой эти обсагозан::~ до нт.стс.-.готс опв:*.?-

:::: чз 1л:::""':.

с-о ллг,.- 7 10 'с т; ;:•::: ; прсс.:':: ': у Тп,

.:рс;отз""., 2 гъ::';:: чогу

чу:; ччсч;:; 'сне :ссуд;с, ■

о.п.тег.дпцитз. Однако з цело:.:, учптизгл небольно" презент знлзляе-■•02 70ду:'е:; ''о"тн тля аппандз'.'::?? у "^гугл-".":: гслло,-:-

закия яозэегязт ляпь сделать вывод, что если втл сосудист;;? образов?.:::::! :: участвуют з разритяя гяпендцчята, тс их роль пр:: этом :де вели к а.

1. Клинические особенности аппендицита у дете' при дифференциально'" диагностике его с другими заболеваниями позволяет более качественно оценить использование математических методоз анализа по формуле ""ульбака.

2. Зысокув степень информативности в диагностике аппендицита у дзте' внезт защитное гапечкое напряжение и локальная бслегнеи-нтсть п праг.оЛ подзздс::::о" облает::, сохран.::::'::;злл язтлз пг::*-нозгя очистительной кяизии, а в лейкоцитарной формуле - .глиф, о -пения и повыпенное содержание процента сегментоядерннх и па-лочяоядерннх неПтрофилов.

3. Развитие аппендицита у детей всегда сопровождается активацией иммунной реактивности организма. При всех формах острого ап-

пендпцита усилязается фагоцитоз .нейтрофилаыи проз:-, о »?•:-детельствуе? и ncim.seиное содержание э них катяо;!::::х *гл:-::з. В крови происходя? повышение концентрации !"'!', 1 гр:: дгд-.ру::-тизном о слсг.пённо:.; аппендиците псзн'лгэ?ел урсзань "г !! :: :::::-яаетсл уровень "г

Нормализация иммунологических показ?.?зле." г .-.:::: ?.".". ;:е п::я, !:ац:!:!зл с : у •. ?:: после зко^г';::::, ■:.:

пркятнос ^ е с ни о ?.ппо:!д::1;,:,"а у дето".

5. Зое фор ¡.¡и ?.п и г.? - у ~ л::." сапостсктоль:-:'!.-: :::!':у::с::ср-

фологпче г/.не прсп? лснпя. При просто:: "ппенд':ц::"е о к .* ъ-:--г: *у'-хомпенсация иммуногенеза наСяпдается липь з одпикчких л::::фс::д-га.'х фоллихулг.х з гонг логичного аффект., при ,-,?■: '-у-' •'?':?■: -декомпенсация и субкомпенсацня иммуногенеза возникает зо яашфокдиом аппарате червеобразного отростка, а аппендикулл1; чы" перитонит сепровогдается дополнительным »овятче:!1:?:: г.рег.етс лимфатических узлов брак ной полос?!! с субкомпеясг/'.яе? " них иммуногенеза :: язлси::яг.;л острого мгзосде.чптп.

5. Деструктивная иессяохнэ.чны:' аппендицит почти з пслсвпн-з случаев, а дес?рук?из;ш'' осздзнбикыЯ з своём богьпянетзе рссвяз*.»?-ся вследствие рецидива хронического процесса, "мекцг.ося пр:: этом склероз, ляпалоз к локальная атро$кя лвйфокг.коГ: тдани гог-никает при самостоятельном купировании простого аппендицита.

I. При дифференциальной диагностике аппендицита у детей клинический осмотр необходимо проводить до и после постановки очистительной клизмы. Защитное мыаечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздоиной облает:: после проведения указанной манипуляции с высокой степенью информативное?:: езиде-

тедьствуят об остром аппендиците,

2. 3 анализе крови обтзацать внимание на процентное содержание в лейкоцитарной фопкуге ли'г*осиго* (ненее 20:!}, сегментоядерных (более 71") и палочкоячеоных (более II"! нейтпо^илов, достоверно хегактегизуаппендицит у детей.

3. ^ гт" с г ч о з и о з 5 и им тяуести течения зппенпипита лт ^ете" следует ппзооги^ь опзеделенке показателен *агоиитоза, катионных белкез

л9."ко,,:,тах узнпентгаии:: в кдоз1:. . '! у у У и с " з д * о л о г:: ч е с к и е ': е т о г!: :: с с л е ^ о в (?у и р л о з в о л л~ и е о ц е!: и ? ь ,Г'У н к:::: о у ь у о в состояние дич'онлного аппата? з чеу-зеобзазного отростке, выявляет минимальные локальнне поэа.чечия органа, что вауно ч уз,гчеч!:м патогенеза зппендпцнтз у ^етеГ:. 5. Поя простои аппендиците у летен необходимо выполнять аппенд-эктомий, поскольку пан самостоятельном купировании проиесса ■ю'лет впоследствии возникнуть эециднвное воспаление с гпзв::тие:: дестяуктивкцх 5орм аппендицита, часто ослоуняпп'лхсл апавндияу-лярнг: г.ер ::тзн::: о"..

С И " С О К работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Определение узовня циркулируяцих иммунных комплексов и лейкоцитарного индекса инфицирования у детей с разними формами аппендицита (Г. А. Косяков, А.Г. Разиньхов). Актуальн. вопр. хи-рургяческо": гастроэнтерологии: Тез. докл. к науч. кон*. Курск, 1987.-С. 193-195.

2. Клинико-иммуноморфологические исследования при хроническом аппендиците у детей (Г.А. Косяков, Е.Г. Косякова). Актуальн. вопр. хирургической гастроэнтерологии: Материалы к обл. науч.-практич. конф. Курск, 1989.- С. 154-155.

3. Клинико-иммуноморфологические параллели при остром деструктивном аппендиците у детей ( П.С. Гуревич, Г.А. Косяков,

А.Г. Разиньков ). Новые направления з диагностике и лечении хирургической инфекции у детей: У1 Зсесопз. конф. детских хирургов. Суздаль, 1988.

4. Клинико-иммуноморфологические особенности аппендицита у детей [П.С. Гуревач, Г.А. Косяков). Хирурга«.-1990.-78.-О. 31-35.

5. '! м м у и о; 1 о Т) о л о г и ч е с л и е особенности простого аппендицита у детей ( П.С. Гуревич, Г.А. Косяков ). !!атериа.:ч итоговой науч. конф. ингта. Курск, ISSI. - С. 23-30.

piJT'ipiJi-rTyroKHQpn'^irn nD7TTTQ"fT7'|ITC

1. Способ диагностики и прогнозирования течения острого аппендицита у детей (Г.А. Косяков, Г.". ч'осковцева ). Удостоверение на рац. предложение " 734-83.

2. Способ иммунолюминесцентного прогнозирования тяг.ести течения острого аппендицита у детей (Г..А. Косяков, П.С. Гуревич). Удостоверение на рац. предложение отраслевого значения !;0-3366/39.

ЗСпособ хирургического лечения аппендикулярного перитонита ( Г.А. Косяков, А.Г. Разиньков, В.А. Балагуров 1. Удостоверение на рац. предложение ¡3 901-90.

4. Способ дифференциальной диагностики простого аппендицита и киаечной колики у детей ( Г.А. Косяков, B.C. Барсуков, Г.В. Ку-денцова). Удостоверение на рац. предложение '"> 996-91.