Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика показателей функции внешнего дыхания у недоношенных новорожденных детей в оценке эффективности массажа при пневмонии

РГб од

Не правах рукописи

КОТЕЛЬНИНОВА Алла Николаевна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ■ ДЫХАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МАССАЖА ПРИ ПНЕВМОНИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени нандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре детсних болезней № 1 Санкт-Петербургсной Государственной Педиатрической медицинской Академии

Научный руководитель: донтор медицинских наук,

профессор В.И.Калиничева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.П.Алфёров, кандидат медицинских наун, доцент ГАСуслова.

Ведущая организация: НИИ акушерства и гиненологии

им. Д.О.Отта РАМН

Защита состоится " " 1996 года в часов на

заседании диссертационного совета Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии

(194100, Санкт-Петербург, ул. Литовсная д.2.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургсной государственной педиатрической медицинской анадемии.

Автореферат разослан " " 1990 года

Учёный секретарь диссертационного совета

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на то,что данные о частоте юзникновенип заболеваний легких у детей варьируют в разных ис-очниках,существует единое мнение о том, что эти заболевания явля-этся одной из самых частых причин неонаТальных заболеваемости и мертности.Улучшение реанимационной помощи недоношенным ново-южденным в остром периоде послеродовой адаптации отодвигает ле-альный исход у маловесных детей с раннего неонатального периода 1а поздний,в связи с чем возникает необходимость уделять особое [нимание качеству терапевтической помощи детям на втором этапе [ыхаживания, По мнению Г.В.Яцык(1995), Е.П.Бомбардировой и Т.Ю. Моисеевой (1983), в условиях второго этапа выхаживания недоношен-1ых детей ведущая роль должна принадлежать методам физической >еабилитеции,в том числе массажу. Интерес к физическим методам 1вчения вызван возрастающим уровнем "химизации" условий жиз-1и,чго оказывает особенно неблагоприятное влияние на здоровье де-ей, а для больных пневмонией недоношенных новорожденных детей экологическая катастрофа" усугубляется и химиотерапевтическими летодами воздействия.

Лечебная физическая культура (ЛФН) широко применяется при шевмониях у детей раннего возраста в качестве неспецифической ¡тимулирующей терапии и кан метод патогенетического лечения дыха-•ельной недостаточности. Приемы ЛФН,общий классический(ОМ) и >ефлекторно-сегмэнтарный массаж (РМ) рекомендуется включать в юмпленс мер по выхаживанию и лечению недоношенных новорожденных детей с пневмонией и поражением ЦНС ( Л.В. Оболенскяя, А. Малышева,1982, Т,Ю,Моисввва,198б). Однако,методических рекомендаций по проведению сегментарного массажа недоношенным но-юрожденным детям с пневмонией, сведений о динамике параметров шешнего дыхания и нислотно основного состояния (КОС) в ходе вос-ггановительного периода после процедуры общего и рефлекторного лассажа и под влиянием курсового воздействия этих видов масса-ка,данных о сравнительной оценке терапевтической эффективности )тих методов лечебного физического воздействия в доступной литера-гуре нами не встречено,в связи с чем и была предпринята настоящая забота.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Изучить влияние общего классического и рефленторно-сегмвнтарного массажа (РМ) на функцию внешнего дыхания (ФВД) и КОС у недоношенных новорожденных детей, больных пневмонией.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Уточнить характер возрастной динамики параметров внешнего дыхания и КОС у "здоровых" недоношенных детей в позднем неона-тальном периоде.

2,Уточнить характер возрастной динамики показателей внешнего дыхания и КОС у недоношенных новорожденных детей с пневмонией в позднем неонатальном периоде.

З.Оценить воздействие общего классического массажа на функцию внешнего дыхания и КОС у недоношенных новорожденных детей с пневмонией.

4.0цбнитъ воздействие рефлекторно-сегментарного массажа на функцию внешнего дыхания и КОС у недоношенных новорожденных детей с пневмонией.

б.Сопоставитъ эффективность воздействия общего классического и рефлекторно-сегментарного массажа на функцию внешнего дыхания и КОС у недоношенных новорожденных детей о пневмонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании проведёного исследования функции внешнего дыхания и КОС доказана эффективность лечебного воздействия общего классического и рефлекторно-сегментарного массажа на ФВД и КОС у недоношенных детей с пневмонией. Обнаружена зависимость курсового зффента обоих видов массажа от гестационно-го и постнатального возраста пациентов. Выявлены закономерности в характере ответной реакции паттерна дыхания недоношенных новорожденных детей с пневмонией на сеанс общего классического и ре-флекторно-сегментарного массажа, обусловленные степенью недоношенности (зрелости} пациентов, этапом курса и видом массажа. Обнаружено возникновение под влиянием рефлекторного массажа эффекта "тренированного" ответа и феномена опережающего постнатальный возраст "взросления" ответной реакции внешнего дыхания на воздействие рефленторно-сегмвнтарного массажа у детей I и III степеней недоношенности с пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработана оригиналь-ая методика проведения рефлекторно-сегментарного массажа для ечения пневмонии у недоношенных новорожденных детей. Для ис-ользования в клиничесной практике предложена схема проведения бщего классического и рефленторно-сегмвнтврного массажа, оптими-ирующая функцию внешнего дыхания и КОС у недоношенных ново-ожденных детей с пневмонией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Предложенная схема прове-ения массажа используется в отделении второго этапа выхаживания едоношенных детей СПбПМА. Подготовлены методические рекомен-ации "Показания к применению и методика проведения рефпектор-ого массажа при пневмонии у недоношенных новорожденных детей", основные теоретические положения, практические рекомендации и ыводы используются в процессе преподавания вопросов неонатоло-1И студентам, клиническим ординаторам и слушателям ФПК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы работы доложены на заседаниях афедры детских болезней N1 СПбПМА, на научно-практической конвенции в ДГБ N20 Санкт-Петербурга на заседании научного меди-лнского общества детских врачей (сентябрь1990 г.). По данным дис-зртации опубликовано две работы.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ 1Характер ответа ФВД и КОС на лечебное физическое воэдей-гвие у недоношенных новорожденных детей, больных пневмонией, ивисит от срока гестации, постнатального возраста пациентов и вида ассажа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 22 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, эантических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами и рисунками. Список литературы содержит 233 источника отечественных -151, иностранных - 82)

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Функция внешнего дыхания, ■юлотно-основной гомеостаз и газы нрови исследовали в динамике 5 2-ой - 5-ой неделях жизни у 167 детей, составивших 4 группы.

1-ягруппа -39 условно здоровых новорожденных детей: 18 мальчи-зв и 21 девочка; средний гестационный возраст 34 недели, средняя асса тела при рождении 1990г, средний постнатальный возраст и на-

челу исследования 9,7 дней (от 8 до 14 дней), I степени недоношенности (срок гестации 35 - 37 недель ) -11 человек, II степени недоношенности (срок гестации 32 -35 недель) - 28 человек. У 5 детей (12,8% ) отмечены проявления задержки внутриутробного развития (ЗВУР) I степени.

2-я группа - 60 пациентов, больных пневмонией, получавших комплексное лечение без использования средств ЛФК: 24 мальчика и 36 девочек, средний гестационный возраст 32,2 недели, средняя масса тела при рождении 1680 г, средний постнатальный возраст к началу обследования 11,6 дня (от 4 до 14 дней): I степени недоношенности ( гестационный возраст 35- 37 нед.) - 9 человек; II ст,недоношенности (гестационный возраст 32-35 нед,) - 27 человек и 111 ст.недоношенности (гестационный возраст 28-32 над.)-24 человека. У 13 новорожденных (21,7 %) были проявления ЗВУР I—II степени.

3-я группа - 36 детей, больных пневмонией, получавших наряду с базисной терапией общий классический массаж: 15 мальчиков и 21 девочка; средний срок гестации 32,2 нед., средняя масса тела при рождении 1600 г, средний постнатальный возраст к началу курса общего массажа составил 10,2 дня (от 8 до 14 дней): I ст.недоношенности (гестационный возраст 35 - 37 недель) -7 человек, II ст.нед.(гестационный возраст 32 - 35 нед.) - 16 человек, III ст.недоношенности (гестационный возраст 28 -32 недели) -13 человен. У 8 детей (18,7%) регистрировалась ЗВУР1—II степени.

4-я группа - 32 ребенка, больных пневмонией, в лечении которых наряду с базисной терапией использовался рефлекторно-сегментарный массаж: 15 мальчиков и 17 девочек; средний срок гестации 32,6 нед.,средняя масса тела при рождении 1710 г,средний постнатальный возрст к началу курса РМ 12,5 дня (от 8 до 17 дней); I ст.недоношенности (гестационный возраст 35 - 37 недель) - 9 детей,II ст.недоношенности (гестационный возраст 32 - 35 нед.) 12 детей и III ст.недоношенности ( гестационный возраст 28 - 32 нед.) - 11 детей. Один ребенок при рождении имел ЗВУР1 степени.

1-я и 2-я группы являлись группами сравнения ("контрольными") по отношению н 3-ей и 4-ой, исследуемым группам, где изучалось влияние общего классического и рефлекторно-сегментарного массажа на ФВД, КОС и газы крови. Анамнез всех детей - условия внутриутробного развития, течение родового акта, тяжесть состояния детей и ха-

рактер патологии у них в раннем неонатальном периоде, объем оказанной помощи - вполне сопоставим во всех группах. Диагноз пневмонии верифицировался у всех пациентов клинически, лабораторно (гемограмма, КОС, газы нрови), рентгенологически. У части детей (32,3%) пневмония была внутриутробной, у .остальных - постнательной, констатированной на пятый - восьмой день жизни, фоном ее служили незрелость, пневмопатии. Этиологическая природа воспаления легких не определялась. По клинической форме у 106 детей (82,8% ) пневмония была двусторонней мелкоочаговой, у 13 (10,2%) - поли сегментарной, у 9 (7% ) - со сливными очагами; по тяжести состояния: у 23 человек (18%) - тяжелой, у 57 (44,5%) - среднетяжелой и у 48 (37,5%) - легкой. Течение пневмонии у всех младенцев было острым, у 34 (26,6%) -осложненным (отит, инфекция мочевыводпщих путей, микотический дерматит). Базисное лечение пневмонии включало антибиотики, зу-биотики, витамины.

Параметры ФВД у недоношенных новорожденных детей изучали путем анализа спирограмм, записанных отечественным спирографом закрытого типа "Педимвтатест" в режиме с разделением потоков вдыхаемого и выдыхаемого воздуха клапанами с использованием герметичной мягкой круглой маски, входящей в комплект поставки. У 167 детей в динамике ( на 2-ой - 5-ой неделях жизни, а у детей исследуемых групп и в ходе восстановительного периода после процедуры массажа) изучено 774 спирограммы с определением 5 показателей: ОД (объем дыхания), ЧД (частота дыхания), МОД (минутный объем дыхания), ЖЕЛ (жизненная емкость леглих), МВЛ (максимальная вентиляция легких), расчитывали РД (резерв дыхания). Величины легочных объемов и показатели вентиляции приведены к системе BTPS . Параллельно эффективность легочной вентиляции оценивалась по КОС и газам крови (выполнено 774 исследования). Забор артериализованной капиллярной крови производили из разогретых пятки или большого пальца стопы в гепаринизированный капилляр фирмы Radiometr, определение рН крови, рСОг и р02 осуществляли на приборе "минро-Аструп" той же фирмы. Расчет показателей КОС: SB, ВЕ, АВ и процента насыщения гемоглобина кислородом производили по фирменной линей ка-номограмм е. Для статистичесной обработки результатов исследований вычислялись: оценка математического ожидаемого , оценка

дисперсии , матрица коэффициентов корреляции . Рассматривалась матрица наблюдений . На основе корреляционной матрицы произведен анализ корреляционных плеяд (Тьюки Д.у.,1987). Для проверки различия значений в различных совокупностях (исследуемых группах) использовался одномерный дисперсионный анализ. Проверялась гипотеза о равенстве средних с использованием Р-статистини. Достоверность различий проверялась по таблице Р- распределения с уровнем значимости 5% (Поллард Дж.,1882).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние курсе общего классического массажа (ОМ) на показатели фуннции внешнего дыхания (ФВД) и кислотно-основного состояния (КОС) у недоношенных новорожденных детей.

У детей I ст.недоношенности (срок гестации 35-37 нед.) статистически достоверна динамика показателей ОДи МОД. Под влиянием курса МОД увеличивается на 61%, в основном, аа счет глубины дыхания, возросшей на 56%; ЧД практически не меняется (+4%). Возрастание МОД сопровождается нерезким ухудшением показателей КОС: компенсированный метаболический ацидоз становится субкомпенсиро-ванным, сохраняющаяся легкая гипокапния указывает на выраженность респираторного компонента компенсации ацидоза; парциальное напряжение кислорода в крови возрастает (на 31%) до нормы. МВЛ остается на стартовом уровне, поэтому МВЛ/нг массы тела падает.

Легочные обьемы претерпевают менее выраженную динамину, свидетельствующую об истощении резервных возможностей внешнего дыхания: РД составляет к концу курса 51% от исходного. Таким образом, ОМ вызывает у детей I ст.недоношенности, больных пневмонией, возрастание минутного объема дьхания, устраняющее гипоксемию, достаточное для субкомпенсации метаболического ацидоза именно за счет умеренной гипервентиляции. Однако, такой путь нормализации КОС ведет к резкому истощению резерва дыхания. Эффективность лечебного воздействия нурса ОМ вытекает из сопоставления показателей КОС и внешнего дыхания в конце курса ОМ у детей, получавших его и у детей того же возраста из обеих групп сравнения. У детей, леченных с применением ОМ отмечается: практическое отсутствие динамики ЧД но с тенденцией к учащению, как в группе "здоровых" детей; углубление дыхания с интенсивностью, близкой к динамике ОД в

группа "здоровых", дающее уровень ОД/нг массы тела больший, чем в группах сравнения; МОД возрастает подобно его росту у "здоровых", МОД/иг массы тела больше, чем в обеих контрольных группах. Динамика показателей КОС хуже, чем в группах сравнения: самое сильное нарастание дефицита оснований и падение уровня стандартных бикар-бонатов,умвньшение рН и при этом сохраняющаяся гипокапния, свидетельствующая о выраженности работы внешнего дыхания по устранению ацидоза, позволившей достичь уровня компенсации его, как в "контроле". Способность к МВЛ не возрастает, а в пересчете на кг массы тела даже снижается в отличие от динамики ее в обеих группах сравнения. Падение ЖЕЛ и РД столь же невыгодно отличает эту исследуемую группу от "контрольных". В заключение можно предположить, что у детей I ст.недоношенности курс ОМ вызывает срыв компенсации метаболического ацидоза, несмотря на чрезмерный рост МОД, становится недостаточной для поддержания КОС при новом уровне метаболического "запроса". Однако, изучение влияния сеанса ОМ на ФВД на разных этапах курса ОМ обнаруживает, что в начале курса, на 2-ой неделе жизни детей, процедура ОМ приводит к более экономному режиму работы внешнего дыхания, не нарушает нормального состояния КОС, но не снимает напряжения работы аппарата внешнего дыхания -эффект нейтрален. В середине курса ОМ, на 3-ей нед.жизни детей, после процедуры отмечается значительное увеличение МОД за счет углубления и урежения дыхания, что приводит к респираторной компенсации ацидоза и нормализации газов крови; способность к МВЛ остается прежней, поэтому РД нескольно снижается, величина ЖЕЛ возрастает, превышая уровень значения ее в группах сравнения. Эффект процедуры положителен. К 4-ой нед. жизни, в конце нурса ОМ, когда получено курсовое влияние ОМ (респираторная компенсация метаболического ацидоза; уровень оксигенации крови, соответствующий уровню "здоровых", МОД больший, чем в группах сравнения с ЧД, как в группе "здоровых" и с ОД, превышающим уровень "контрольных" групп; ЖЕЛ и МВЛ более высокие, но РД меньший, чем в "нонтроле"), сеанс массажа дает усиление МВЛ, ЖЕЛ, РД, возростание МОД за счет ОД вызывая углубление предстартовой гипокапнии, не обеспечивая заметного увеличения оксигенации крови - процедура к концу курса ОМ оказывает ненужную (судя по картине КОС) стимуляцию работы

внешнего дыхания: вызывается чрезмерный рост МОД и усугубление гипокапнии, что портит курсовой эффект ОМ, достигнутый к 4-ой неделе жизни. Чтобы избежать этого, следует ограничить курс ОМ временным интервалом в 2 недели (2-я и 3-я недели жизни пациентов), что сократит курс до 8-12 процедур.

У детей II ст.недоношенности (срон гестации 32-35 недель). Статистически достоверна динамика показателей: ОД, МОД, МВЛ. Влияние курса ОМ выразилось увеличением МОД на 61% за счет одинаково возросших ЧД(+30%) и ОД(+25%),что, вызывая гипервентиляцию, способствует компенсации метаболического ацидоза и устранению гипок-семии, но значительно исчерпывает РД(-58%), т.к. прирост МВЛ невелик (+16%). Сопоставление показателей КОС и паттернов дыхания у детей данной группы и "контрольных" показывает, что вызванный ОМ способ увеличения МОД обеспечивает за счет гипервентиляции субкомпенсацию метаболического ацидоза по уровню близкую к таковой в группе "здоровых", тогда как без применения ОМ наблюдается декомпенсация метаболического ацидоза с намечающейся трансформацией его в респираторно-метаболический; воздействие ОМ потенцирует естественные компенсаторные механизмы внешнего дыхания, оказывает нормализующее влияние на соотношение ЧД и ОД, но истощает РД несколько больше, чем это есть в "контроле ". Курсовой эффект ОМ у детей II ст.недоношенности положителен, так же, как и непосредственное воздействие процедуры в ходе курса. Каждый сеанс ОМ вызывал в начале курса (на 2-й нед. жизни детей) возрастание РД (на 27% ), практически не меняя значений других изучаемых показателей. На 3-ей нед. жизни детей, в середине курса ОМ, отмечено появление под воздействием процедуры биомеханической оптимизации дыхательного акта (углубление и урежение дыхания), компенсации метаболического ацидоза, достижение РД по величине сопоставимого в пересчете на нг массы тела с РД у "здоровых" детей. В конце курса, на 4-ой нед.жизни пациентов эффент процедуры нейтрален: сохраняется имевшаяся перед процедурой напряженность работы аппарата внешнего дыхания (МОД ЧД, ОД большие, а РД меньший, чем в группах сравнения), не устраняющая метаболический ацидоз, менее выраженный, однако, чем в "контроле". К 5-ой нед. жизни у детей на фоне ОМ достигается чрезмерный уровень легочной вентиляции, поэтому даль-

нейшая стимуляция работы внешнего дыхания представляется излишней: новый (в ответ на воздействие) уровень легочной вентиляции не сохраняется - на втором часе восстановительного периода происходит падение МОД, ЖЕЛ, ОД и МВЛ с резкой декомпенсацией ацидоза и переходом его в респираторно-метаболичзсний. Эффект негативен. Следовательно, проведение процедуры ОМ при исходно высоком МОД, обеспеченном выраженной одышкой, глубоким дыхнием, не целесообразно. Представляется, что курс с 4-ой нед,жизни, когда эффект процедуры нейтрален, а перед сеансом регистрируется явная одышна, следует прекратить.

У детей III ст.недоношенности (срок гестации 23-32 "над.). Статистически достоверна динамика показателей ОД, МОД, ЖЕЛ, РД. В результате курса ОМ происходит выраженное возрастание показателей легочной вентиляции, достаточное для поддержания показателей КОС на уровне субкомпенсированного метаболического ацидоза, но осуществляется это за счет истощения резерва дыхания: увеличение мод на 127%, ОД на 94%, ЧД на 20%, МВЛ на 37% . ЖЕЛ - без динамики, падение РД на 58%; показатели КОС - без динамики.

Оценка эффективности лечебного воздействия курса ОМ производилась сопоставлением лишь со 2-й группой, т.н. условно здоровых детей Ш ст.недоношенности в наших наблюдениях нэ было. Оказалось, что ОМ нэ влияет на харантер увеличения МОД и на уровень компенсации метаболического ацидоза,но обеспечивает более интенсивный прирост МОД и большие значения глубины дыхания и оксигенации крови .Выявилась способность ОМ углублять дыхание,тормозить падение РД, потенцировать способность использовать резервные возможности внешнего дыхания, что делает воздействие ОМ на функцию внешнего дыхания положительным. Сравнивая влияние процедуры на разных этапах курса, можно сделать не бесспорное (вследствие отсутствия сопоставления с возрастными "нормативными" показателями) заключение: в начале курса, у детей 2-й и 3-й нед. жизни, сеанс ОМ вызывает усиление работы внешнего дыхания путем углубления ОД (или сочетания роста ЧД и ОД), что дает положительньй эффект (кратковременный у самых младших); у детей 4-й и 5-й нед. жизни, к концу курса ОМ, процедура влечет возрастание МОД за счет, в основном, учащения дыхания (с падением ОД или без него), что ведат н бы-

строй недостаточности респираторной компенсации ацидоза - эффект отрицателен.

Влияние нурса рефленторно-сегментврного массаже (РМ) на показатели ФВД, КОС и газы крови у недоношенных новорожденных детей при пневмонии.

У детей I ст.недоношенности (срок гестации 35-37 нед.). Статистически достоверна разница показателей ОД, МОД, ШЕЛ. МОД возрастает на 78% за счет возрастания глубины дыхания, сопутствующего снижению ЧД на 8%, однако, возникающая при этом лёгкая гипокапния не устраняет имевшийся в начале курса субкомпенсированный метаболический ацидоз. Парциальное напряжение кислорода крови возрастет на 22%. МВЛ повышается на 73%. Отмечается рост величин легочных объемов: ЖЕЛ - на 43%, МОВ - на 57%, РД - на 67%. Таким образом , РМ вызывает рост МОД с урежением дыхания, увеличением ЖЕЛ и РД. Выраженность метаболического ацидоза при этом остается неизменной, а субномпенсация его достигается за счет респиратороного механизма. Оценка лечебного эффекта курса РМ вытекает из сопоставления возрастной динамики показателей внешнего дыхания у детей, получавших РМ и у детей "контрольных" групп. ЧД у них не имеет статистически достоверной разницы, но достигается это урежением дыхания в исследуемой группе, учащением у "здоровых" детей и "неподвижностью" показателя у детей 2-й группы, т.е. направленность динамики при РМ та же, что и у больных пневмонией, не получавших массаж, но более выраженная. ОД/кг массы тела достигает в исследуемой группе самых больших значений, здесь же самый интенсивный прирост глубины дыхания. МОД/кг массы тела в группе получавших массаж имеет также самый высокий уровень, вызванный большим, чем в других группах приростом, хотя увеличение МОД в исследуемой группе такое же, как у больных леченных без РМ, но меньшее, чем у "здоровых", тв. выявляется подчеркнутость механизма компенсации, свойственного больным пневмонией. По показателям КОС: метаболический ацидоз одинаново выражен во всех группах, но лишь а исследуемой есть проявление сильного респираторного компонента компенсации его, при этом уровень рОг статистически достоверно одинаков во всех группах, но прирост его обеспечивается только в исследуемой группе. Выгодно отличает эту группу значительное повышение

РД, ЖЕЛ, превышающее по своей интенсивности и цифровому выражению уровень "нонтрольных"групп. Следует подчеркнуть, что, судя по динамике значений показателей внешнего дыхания, РМ у детей I ст. недоношенности вызывает активацию респираторных механизмов компенсации метаболического ацидоза, увеличивает способность системы внешнего дыхания к максимальной работе, одновременно повышает РД и обеспечивает уровень р02 больший, чем в группах сравнения, РМ обеспечивает и большие значения вентиляторных (исключая ЧД) и емкостных показателей дыхания, не извращая естественной направленности их возрастной динамики.

У детей II ст. недоношенности (срок гестации 32-35 нед.). Статистически достоверно воздействие на ОД, МОД, ЖЕЛ, МВЛ. Увеличение МОД (на 113%) достигается, в основном, углублением дыхания (на 98% ): прирост ЧД незначителен (7%). Динамика по параметрам КОС и газам крови не прослеживается. Есть возрастание МВЛ на 50%, уменьшение РД на 6% от стартовой величины. Т.е. возрастание вентиляторных показателей системы дыхания оставляет КОС и газы крови неизменными, на уровне субкомпенсированного метаболического ацидоза, РД при этом практически на истощается. Оценивая лечебную эффективность курса РМ отметим, что на ЧД он оказывает тормозящее воздействие: возрастание ЧД у детей исследуемой группы значительно меньше, чем во 2-й гр.. Уровень ОД, МОД остаются самыми низкими в исследуемой группе, но углубление дыхания и увеличение МОД, свойственное детям всех групп, под влиянием РМ идут более интенсивно. Показатели КОС свидетельствуют о большей достаточности легочной вентиляции среди получавшых массаж, характеризуя эффективность ее: обеспечивается уровень КОС, как в группе "здоровых", хотя одинаково высокий уровень рС02 У детей с пневмонией, получавших и не получавших массаж, говорит о намечающейся гиповентиляции, в связи с чем полезным оказывается следующее обстоятельство: РД истощается у детей, получавших массаж, меньше, чем даже в группе "здоровых", а возрастание МВЛ и ЖЕЛ происходит отчетливее, чем в группах сравнения. Таким образом, воздействие РМ на состояние внешнего дыхания у детей с пневмонией при И ст.недоношенности можно назвать уменьшающим, смягчающим напряженность его работы, обусловленную незрелостью и болезнь»,

У детей III ст.не.(срок гестации 28-32 над.). Статистически достоверно воздействие курса РМ но ОД, МОД ЖЕЛ, РД, рН, рС02. Возрастание МОД (на 92%) исключительно вследствие роста ОД (на 98%) при "неподвижных" ЧД (-2%) и МВЛ (+1%), недостаточность этого уровня вентиляции: декомпенсированный метаболический ацидоз (после суб-компенсированного в начале курса) сочетается с незначительным увеличением рОг (+10%). Возрастание ЖЕЛ на 21%. РД меняется незначительно: прирост в 9%, Результатом курса РМ явилось недостаточное для комненсации углубляющегося ацидоза возрастание легочной вентиляции, обеспечивающее незначительное повышение парциального напряжения кислорода крови; РД остается практически тем же. Сопоставление динамики показателей внешнего дыхания у детей получавших и не получавших РМ обнаруживает: отсутствие учащения дыхания в исследуемой группе, нивелирующее исходную одышку, большую выраженность прироста ОД, дающую, однако, меньшие значения ОД и МОД. МОД не обеспечивает в исследуемой группе компенсации выраженного метаболического ацидоза, тогда как в контрольной группе ацидоз субкомлансирован, в исследуемой группе рС02 более высоний и более высоний прирост рСОг , а не падение, как это есть в "контроле", более низкое цифровое значение ЖЕЛ и МВЛ у детей, получавших массаж. Оказывается, торможение ЧД вызванное РМ, "ломает" физиологичность "вклада" каждого из компонентов, дающих нужный уровень МОД, влечет чрезмерный рост ОД и резко истощает РД. Эффект отрицателен, несмотря на благотворное или нейтральное воздействие каждой процедуры. Не исключено, что это проявление кумулятивного эффекта. Такое предположение позволяет сделать появление у этих детей под воздействием РМ "взрослого" и "тренированного" ответов на сеанс массажа. Вероятно, курс РМ у детей III ст. недоношенности должен быть менее продолжительным, тем более,что у двух пациентов из этой группы рефлекторные ножные знаки появились на фоне продолжающегося РМ вновь. Таким образом курс РМ у глубоко недоношенных детей не должен быть длительным. В наших исследованиях не выглядит чрезмерно стимулирующим курс из 3 -5 процедур с интервалом между ними в 2 - 3 дня.

Влияние процедуры РМ на фуннцию внешнего дыхания. Закономерностей в характере ответа внешнего дыхания и КОС на сеанс

РМ, зависящих от возраста, степени недоношенности пациентов и паритета процедуры не прослеживается. У всех пациентов на любом этапе курса РМ вызывает: урежение дыхания на 6-26%, углубление дыхания на 11-33%, повышение РД на 26-72% (отсутствие динамики на 2-й и 5-ой недалях жизни у детей III ст. недоношенности). Более выражено воздействие РМ на ОД, чем на ЧД. Динамика показателей внешнего дыхания и КОС не зависит от их исходной величины.

Клиничесний эффект курса ОМ и РМ. В исследуемых группах понадобился более короткий по сравнению с "контрольной" группой (при ОМ на 3,6 дня, при РМ на 3,2 дня) курс антибактериальной терапии, сократилась длительность катарального синдрома в лёгник (при ОМ на 4 дня, при РМ на 2,6 дня), продолжительность периода тяжелого и средне-тяжелого состояния пациентов, получавших ОМ, была на 4,4 дня, а при РМ на 7,8 дня нороче, чем у детей с пневмонией, получавших лишь базисную терапию. У детей, леченных с применением массажа, скорее (при ОМ на 3,3 дня, при РМ на 5,2 дня) восстанавливалась максимальная убыль массы тела и быстрее наступало время сосания из рожка (при ОМ на 6 дней, при РМ на 8,1 дня). Уназанные цифры обладают статистической достоверностью, что позволяет говорить о положительном клиническом эффекте курсов ОМ и РМ и о сокращении срока выздоровления от пневмонии под их лечебным воздействием.

ВЫВОДЫ

1Влияниа общего классического и рефлекторно-сегментарного массажа нафункцию внешнего дыхания и кислотно-основное со-стояинив зависит от гестационного и постнатального возраста пациентов и статистически достоверно на обьём дыхания (ОД) и минутный обьем дыхания (МОД), на максимальную легочную вентиляцию (МВЛ) и резерв дыхания (РД), на жизненную емкость легких (ЖЕЛ).

2.Сеанс рефлекторно-сегментарного массажа обеспечивает у всех недоношенных новорожденных детей с пневмонией урежение и углубление дыхания, увеличение ЖЕЛ, МВЛ и РД (последнего - за исключением детей III ст,недоношенности на третьей и пятой неделях жизни).

3.Сеанс общего классического массажа вызывет менее выраженное, чем под воздействием процедуры рефленторно-сегментарного массажа возрастание ЖЕЛ, урежение и углубление дыхания (за ис-

1Б

ключенибм эффекта у детей ill ст.недоношенности), но уменьшению ЧД предшествует учащение дыхания.

4, У детей I ст. недоношенности (срок гестации 35 - 37 недель): курс рефлекторно-сегментарного массажа вызывает активацию респираторных механизмов компенсации метаболического ацидоза, повышает уровень оксигенации крови, обеспечиваает возрастание вентиляторных (исключая ЧД) и емкостных показателей, резерва дыхания не извращая естественной направленности их возрастной динамики (эффект положителен); нурс общего классического массажа вызывает углубление дыхания, слабую стимуляцию частоты дыхания и рост минутного объема дыхания с истощением резерва дыхания, падение жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких, ухудшение компенсации метаболического ацидоза, несмотря на гипервентиляцию и устранение гипоксии (зффент чрезмерен, нежелателен).

5.У детей II ст. недоношенности (срок гестации 32 - 35 недель): курс рефлекторно-сегментарного массажа уменьшает напряженность работы внешнего дыхания - углубление и урежение дыхания обеспечивают минутный объем дыхания, эффективно удерживающий показатели кислотно-основного состояния в пределах возрастной нормы; увеличивает максимальную вентиляцию легких, жизненную емностъ легких, резерв дыхания (эффект положителен). Курс общего классического массажа ведет к повышению частоты и глубины дыхания, нормализует их соотношение и обеспечивает за счет гипервантиляции уровень компенсации метаболического ацидоза, близкий уровню его возрастной нормы, причем потенцирует естественные компенсаторные механизмы аппарата внешнего дыхания, ограничивает падение резерва дыхания (эффект положителен).

8. У глубоко незрелых детей (срок гестации 28-32 недели): курс рефлекторно-сегментарного массажа оказывает негативное действие - торможение возрастного учащения дыхания, вызываемое массажем, ломает физиологичность минутного объема легочной вентиляции, влечет чрезмерный рост глубины дыхания и резко истощает резерв дыхания; картина кислотно-основного состояния ухудшается. Курс общего классического массажа вызывает рост минутного объема дыхания за счет, в основном, глубины дыхания, но не

влияет на характер увеличения минутного объема дыхания и на уровень компенсации метаболического ацидоза, тормозит падение резерва дыхания, потенцирует способность использовать резервные возможности внешнего дыхания, что делает курсовое воздействие положительным.

7. Применение обоих видов массажа обеспечивает статистически достоверное сокращение сроков выздоровления от пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Шоворожденным детям I ст,недоношенности (срок гестации 35-37 нед.),больньм пневмонией, для улучшения функции внешнего дыхания следует назначать курс рефлекторно-сегментарного мдссажа, состоящий из 5-7 процедур, с интервалом между ними в 2 дня.

2.Курс общего классического массажа детям I ст.недоношенности (срок гестации 35-37 нед.) с пневмонией должен состоять из 8-12 процедур и ограничиваться трёхнедельным возрастом пациентов.

3.Новорожденным детям II ст.недоношенности (срок гестации 32 -35 над.), больным пневмонией, предпочтительнее назначение рефлекторно-сегментарного массажа (эффективны курсовые дозы обоих видов массажа, но лишь рефлекторный массаж обеспечивает возрастание резерва дыхания и жизненной ем и оста легких).

4.Новорожденным детям II ст.недоношенности (срок гестации 32-35 нед.) с пневмонией курс общего классического массажа лучше ограничить 3-недельным возрастом пациентов и 8-12 процедурами (эффект процедуры нейтрален на 4-й и негативен на 5-й нед.жизни).

5.Детям III ст.недоношенности (срок гестации 28 - 32 нед.) с пневмонией для оптимизации функции внешнего дыхания следует назначать курс общего классического массажа, включающий 8-12 процедур, и проводить его не позже 3-ей нед. жизни (с 4-й нед. жизни паттерн дыхания ухудшается на время восстановительного периода после процедуры).

6.Детям III ст.недоношенности (срок гестации 28- 32нед. с пневмонией рекомендуется курс рефлекторно-сегментарного массажа из 3-5 процедур с интервалом между ними в 2 дня (для предупреждения негативного кумулятивного эффекта курсовой дозы; сеанс массажа благотворен на 2-ой - 5-ой нед. жизни).

7.Не следует назначать общий классический массаж, если у ребенка есть одышка и форсированный минутный объем дыхания (курс дает учащение дыхания, после процедуры урежению дыхания часто предшествует возрастание частоты дыхания).

Практические рекомендации, базирующиеся на выводах из результатов проведенного исследования, могут быть представлены в вида следующей схемы.

Рекомендуемая схема проведения массажа недоношенным новорожденным детям с пневмонией

к акя ос~х^(срох те сладки) ВкЭ xaccaia время прогеЭооц naccaia (н«Эвли *мэнм Оетей) КолкЧвс*во процедур

I ^/"37-35we- P M (предпочтительнее) 2-4 5-7, через 2 дня

OH 2-3 8-12, ескедвовно

ll ^-^35-32вод. p M(продпстчпм тельце©) 2-5 5—7, через 2 Эшг

ОМ 2-3 8-22, еЛоэдвсвно

III ^^ 32-2 8к«Э. p M (предпочтительнее) 2-5 3"7, через 2 дня

О M(предпочтительнее) 2-3 8—12 у ежедневно

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1-Влиянив рефлекторно-сегментарного массажа на функцию внешнего дыхания у недоношенных детей с пневмонией в позднем неонатальном периоде.// В сб..Программно-целевой подход в охране материнства и детства /Тезисы докладов Всесоюзного семинара/.- Ленинград, 1991г.- с.115.

2.Сравнение модифицирующего воздействия рефлекторно-сегментарного и общего классического массажа на неспецифичесную резистентность, недоношенных новорожденных детей, больных пневмонией.// В сб.: I сьезд иммунологов и аллергологов Чувашской ССР.-Чебоксары.-1991- стр.92.