Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика показателей электрокардиограммы и параметров вегетативной регуляции ритма сердца у детей в процессе онтогенеза

На правах рукописи

Разбейко Наталья Иннокентьевна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И ПАРАМЕТРОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ ОНТОГЕНЕЗА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Лучанинова Валентина Николаевна

Научный консультант: кандидат медицинских наук, Столина Марина Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Косилов Кирилл Владимирович кандидат медицинских наук, Бурмистрова Татьяна Ивановна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится "рёЛ-О/^иР 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета К 208.007.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 690002, г.Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Ученый секретарь диссертационного совета

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гиперреактивность сердечно-сосудистой системы у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни // Материалы юбилейной научно-практической конференции «25 лет городской детской клинической больнице». — Владивосток, 1996. - С. 111 - 113 (соавт. Столина М.Л.).

2. Случай песистирующей наджелудочковой тахикардии // Материалы юбилейной научно-практической конференции «25 лет городской детской клинической больнице». - Владивосток, 1996 - С. 113 - 116 (соавт.Ющенко Е.А.).

3. Вегетативная регуляция ритма сердца у детей с пиелонефритом // Материалы юбилейной научно-практической конференции «25 лет городской детской клинической больнице». - Владивосток, 1996 - С. 121 -123 (соавт. Слепцова Т.Г.).

4. Синдром укороченного интервала PQ у подростков // Материалы IX съезда педиатров России (19 — 22 февраля 2001 г.) — Москва, 2001 - С. 481 (соавт. Лучанинова В.Н.).

5. Случаи синдрома транзиторной ишемии миокарда у новорожденных // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Материалы II Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых-медиков с международным участием (26 апреля 2001 г.). - Владивосток, 2001 - С. 105 (соавт. Блохина Н.П.).

6. Значение комплексного исследования нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой, получающих бета-2-агонисты // Итоги и перспективы развития специализированной помощи детям в городе Владивостоке: Материалы научно-практической конференции, посвященной 30 — летию ДГКБ (11 мая 2001 г.). - Владивосток, 2001 - С. 203 - 208 (соавт. Просеко-ва Е.В.).

7. Характер изменений ЭКГ у здоровых детей школьного возраста // Итоги и перспективы развития специализированной помощи детям в городе Владивостоке: Материалы научно-практической конференции, посвященной 30 - летию ДГКБ (11 мая 2001 г.). - Владивосток, 2001 - С. 161 - 168 (соавт. Столина М.Л.).

8. Структура нарушений сердечного ритма у детей города Владивостока и факторы риска развития аритмий // Материалы Все-

российского конгресса «Детская кардиология». — М. — 2002.

- С. 249 - 250 (соавт. Ицкович А.И., Столина М.Л., Дудрова Е.В., Жук Д.С., Гергерт А.В.).

9. Особенности функционального состояния кардио-респира-торной системы у подростков Приморского края // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса (15 - 17 октября 2003 г.). — Москва, 2003.

- С.105 - 106 (соавт. Лучанинова В.Н., Крукович Е.В., Транков-ская Л.В., Наумчик Г.А.).

10. Особенности ЭКГ у подростков 10—17 лет Приморского края // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Материалы IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых-медиков с международным участием (24 апреля 2003 г.). — Владивосток, 2003 — С.66 (соавт. Крукович Е.В., Наумчик Г.А., Ковалева Т.В., Вьюгова З.В.).

сердечного ритма сердца. У детей 7-9 лет и подростков 13 — 15 лет установлена достоверная корреляция дисперсии реполяриза-ции с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что позволило выделить возрастные периоды, связанные с повышенной аритмогенной готовностью миокарда. Научно обоснованы критерии формирования группы риска по развитию кардиальной патологии.

Практическая значимость. На основании ЭКГ - скрининга составлены региональные нормативы электокардиографических показателей детей Приморского края. Проведенные исследования позволили установить возрастные периоды, уязвимые для формирования электрической неста- бильности миокарда. Определена необходимость кардиологического обследования и динамического наблюдения детей раннего возраста, детей 7 — 9 лет и 13 — 15 лет с учетом высокого риска развития у них заболеваний сердечно — сосудистой системы. Выделена группа риска по развитию кардиальной патологии и даны рекомендации по непрерывному наблюдению детей этой группы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У здоровых детей приморского края в возрасте от 1 года до 15 лет ЭКГ изменения характеризуются умеренной синусовой аритмией, синдромом наджелудочкового гребешка, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса с преобладанием умеренной синусовой аритмии во всех ворастных группах. Дисперсия интервала QT уменьшается в раннем возрасте и повышается в школьном (7 — 9 лет и 13 — 15 лет), влияя на нестабильность ритма.

2. Вегетативная регуляция ритма сердца сбалансирована у большинства здоровых детей. Дисбаланс наиболее часто отмечается в дошкольном и школьном (7-9 лет и 13 - 15 лет) возрастных периодах.

3. Группу риска по развитию кардиальной патологии составляют дети, имеющие анамнестические факторы риска и пограничные ЭКГ - синдромы.

Апробация результатов исследования. Основные пол ожения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (Москва, 2002), II, IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы эксперименталь-

ной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2001, 2003), региональной конференции «Итоги и перспективы развития специализированной помощи детям в городе Владивостоке» (Владивосток, 2001), заседаниях научно-практических обществ врачей функциональной диагностики и педиатров (Владивосток, 2002, 2003), проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2004).

Внедрение в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений Приморского края используются методические рекомендации «Оценка центральной гемодинамики у подростков 10-17 лет Приморского края» (Владивосток, 2004).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей-педиатров, кардиологов, интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ВГМУ.

Объем и структура диссертации. Текстовая часть работы изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 209 источников, в том числе 95 отечественных и 114 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками.

Работа выполнялась в рамках комплексной программы НИР Владивостокского государственного медицинского университета и Департамента здравоохранения при Администрации Приморского края по теме «Современные технологии сохранения, развития и восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально-демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», номер государственной регистрации 01200105600, номер индивидуальной регистрации 01200012198.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования проводились амбулаторно в диагностическом отделении муниципального учреждения здравоохранения Детская городская клиническая больница (МУЗ ДГКБ) г.Владивостока (гл. врач засл.врач РФ Г.Г. Дубовик).

Для отбора детей применялся метод случайной выборки. Необходимое число наблюдений определялось расчетным путем по известным формулам на основании пробного исследования при вероятности безошибочного прогноза 95% (В.Н. Кузнецов, 1981). Критериями отбора детей для исследования были: отсутствие патологии сердечно-сосудистой системы, очагов хронической инфекции, отсутствие острых инфекционных заболеваний в течение 3-х месяцев.

Всего обследовано 832 человека в возрасте 1-15 лет.

Комплексная оценка здоровья детей основывалась на общепринятых критериях, определяющих здоровье (С.М. Громбах, 1981); приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»).

Дополнительные сведения об обследуемых детях: анамнез жизни, некоторые анамнестические факторы риска развития карди-альной патологии (наследственность, осложнения гестационного периода) получены при обследовании детей и выкопированы из «Истории развития ребенка» (Ф-112-У) и «Медицинской карты ребенка» (Ф-026-У). Все данные заносились в специально разработанные анкеты на каждого ребенка.

Клинический этап исследовательской программы включал в себя оценку эндогенных факторов риска, жалоб, данных анамнеза жизни, методов объективного и инструментального исследований по известным в педиатрии методикам. Все дети посещали детские коллективы (ДОУ, СОШ) и были практически здоровыми (имели I и II группы здоровья). При объективном исследовании обследуемые самостоятельно жалоб не предъявляли и не имели клинической симптоматики заболеваний.

Следующим этапом работы было выделение группы детей с отклонениями на электрокардиограмме: выраженная или резко выраженная синусовая аритмия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма в пределах предсердий, феномен укороченного РС}, удлинение или укорочение относительно нормативных показателей интервала увеличение электрического потенциала левого желудочка, синдром ранней реполяризации желудочков, атриовентрикулярная блокада I степени, одиноч- ная редкая суправентрикулярная экстрасистолия, эктопический предсердный ритм.

Эти отклонения известны в кардиологии детского возраста как функциональные, но требующие мониторинга при непрерывном наблюдении за детьми (Белоконь Н.А., 1986; Кубергер М.Б., 1989; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2001; Макаров Л.М., 2002). Нами они названы пограничными с учетом того, что имеются три ЭКГ-синдрома (умеренная синусовая аритмия, синдром наджелудоч-кового гребешка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса), которые признаны всеми исследователями, как варианты нормы (истинно функциональные, не требующие мониторирования).

Итак, на основе ЭКГ-скрининга были сформированы группы наблюдаемых детей: I группа (666 человек) - без отклонений на ЭКГ и II группа (166 человек) - с пограничными отклонениями на ЭКГ.

Всем детям I и II группы проводились инструментальные методы обследования: стандартная электрокардиография покоя и кардиоинтервало- графия в покое и активном ортостазе.

Детям с пограничными изменениями ЭКГ - (II группа) дополнительно проводились: ЭКГ - пробы с физической нагрузкой, лекарственная проба (калий — обзидановая), Холтеровское монито-рирование, допплерэхокардиография.

Регистрация ЭКГ проводилась с помощью шестиканального электрокардиографа «Cardюfax V ECG-6501» (№^п Conden, Япония). При регистрации ЭКГ использовали калибровочный сигнал величиной 1мВ с амплитудой 10 мм. Запись ЭКГ производилась в положении лежа на спине, в спокойном состоянии ребенка. Регистрация ЭКГ осуществлялась в 12 стандартных отведениях. Оценка зубцов и интервалов осуществлялась по стандартной методике.

Вычисление долженствующего интервала <ЗТ ((^Тдолж.) проводилось по формуле: (^Тдолж. = К XV К-Ы (формула Базетта), где К — константа, равная для детей, по данным Л.И. Фогельсона и М.В. Раскиной — Брауде, 0,38 независимо от возраста и пола; R-Я — длительность сердечного цикла. Длительность корригированного интервала С}Т (С^Тс) рассчитывалась по формуле: (}Тс = Дисперсия интервала (СуГс!) и корригированная дисперсия интервала определялись как разность между максимальной и минимальной продолжительностью интервала <ЗТ (С}Ттах и С^Т пип) и между максимальным и минимальным

корригированным интервалом QT (QTc max и QTc min) в миллисекундах (мс). Для сопоставления при оценке полученных данных пользовались нормативами, разработанными Капущак О.В. и соавт.(2000), М.К. Осколковой, О.О. Куприяновой (2001 г.) и Л.М. Макаровым (2002 г.).

Оценка параметров вегетативной регуляции ритма сердца проводилась методом компьютерной кардиоинтервалографии в покое и активном ортостазе, которые позволяют оценить направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасим-патических соотношений. Методика заключается в построении вариационной кривой — кардиоинтервалограммы (КИГ). Запись КИГ проводилась по методике P.M. Баевского (1984 г.) во II стандартном отведении на Полиграфе П4Ч-02 и персональном компьютере CHOICE 486-33 с применением медицинского терминала «УПАС», разработанном Шабановым Г.А. и Рябовым С.А. в Приморском медицинском вычислительном центре (1990).

При проведении нагрузочных проб I уровня, пробы Мастера (нагрузочная проба III уровня) и калий — обзидановой пробы использовались методики Белоконь Н.А. и Кубергера М.Б. (1983, 1987). Велоэргометрия (нагрузочная проба III уровня) проводились по методике Орлова В.Н. (1981). В оценке показателей Хол-теровского мониторирования применялись нормативы Макарова Л.М. (2002), допплерэхокардиографии - нормативы Белозерова Ю.М. (1997).

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере типа IBM PC в операционной среде Microsoft Windows XP, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2002, пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Для оптимизации работы были использованы макросы для Excel — Microsoft Visual Basic. Применялись стандартные методы вариационной статистики с использованием t - критерия, корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции и его достоверности. Различия между группами считались статистически достоверными при р<0,05 (вероятность ошибочного суждения менее 5%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В I группу отнесены 666 детей (80,1%). Следует отметить, что в I группу вошли и дети, которые имели ЭКГ - изменения, встречающиеся у здоровых детей, т.е. функциональные изменения. Это: умеренная синусовая аритмия, синдром наджелудочкового гребешка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При анализе частоты сердечных сокращений, продолжительности зубца Р, интервалов (^КЭ и в зависимости от возраста получены достоверно значимые (р<0,05) различия. Так выявлено уменьшение частоты сердечных сокращений со 103,01± 1,640 уд/мин у детей 1-3 лет до 72,540 ± 0,638 уд/мин у детей 13 — 15 лет (р < 0,01), увеличение продолжительности зубца Р с 0,078 ±0,001 сек у детей 1-3 лет до 0,088±0,001 сек у детей 13-15 лет, увеличение продолжительности QRS с 0,072±0,001 сек до 0,086±0,001 сек (р<0,05), увеличение интервала QT с 0,30+0,03 сек до 0,368±0,001 сек (р<0,05). Это отражает быструю динамику общепринятых в электрофизиологии сердца параметров, связанных с возрастной гемодинамической перестройкой сердечнососудистой системы, интенсивным ростом ребенка, меняющимся обменом веществ, нейровегетативными влияниями.

Проведено сравнение параметров, полученных в результате собственных исследований и нормативов, принятых в России. Согласно проведенному анализу, выявлены достоверно значимые различия частоты сердечных сокращений и продолжительности комплекса QRS. Показатель ЧСС был меньше нормативного у детей 1-3 лет, 4-6 лет и в 10 — 12 лет (р < 0,05), показатель продолжительности QRS был больше у детей всех групп школьного возраста (р < 0,05) (табл.1). Возможно, данные отклонения от принятых Российских показателей отражают усиление парасимпатических влияний на деятельность проводящей системы сердца у детей Приморского края.

Итак, в условиях нормы существует множество вариантов конфигурации ЭКГ - кривой. В практической ЭКГ - диагностике индивидуальная изменчивость ЭКГ - кривой значительно осложняет подходы к анализу электрокардиограммы. С целью преодоления трудностей интерпретации нормальной ЭКГ для детей Приморского края были рассчитаны и представлены предельные значения (наименьшая и наибольшая продолжительность

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ СТАНДАРТНОЙ 12-КАНАЛЬНОЙ ЭКГ ПОКОЯ У ДЕТЕЙ I ГРУППЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА, X ± тх

Группы 1- 3 года 4- б лет 7 - 9 лет 10 -12 лет 13-15 лет

Показатели Irpynna норма- Irpynna, норма- Ьруппа, норма- Ьруппа. норма- Irpynna, норма-

п=66 Т1ШЫ n=63 тивы п=119 тивы n=164 Т1ШЫ п=254 тивы

ЧСС, уд/мин 103,û± 110,0± 87,1 5± 98,0± 79,5± 85,0± 7б,0± 81,0± 72,3± . 7б,0±

1,6* 5,0 0,9* 8,0 0,7 5,0 0,6* 4.0 0.7 4,0

угол а, 5б,5± 55,0± 58,2± 60,0± 63,9± 61,0± 61,6± 61,0± ' 58.6± 60,0±

градус 2.8 4.0 2,2 2.5 1,5* 2,6 1,4 2,6 1.0 2,8

Р, сек 0,078± 0,0б5± 0,082± 0,080± 0,084± 0,08± 0,086± 0,08± 0,088± 0,08±

0,001* 0,010 0,001 0,005 0.001 0.005 0,001 0.005 0,001 0,001

Р<2, сек 0Д11± 0Д10± 0,125± 0,120± 0,125± ОД25± 0Д24± 0Д30± ОД32± 0,150±

0,002 0,003 0,001 0,003 0,001 0,025 0,001 0,003 0,001 0,004

(ЗИБ, сек 0,072± 0,065± 0,079± 0.070± 0,082± 0.075± 0,087± 0,075± 0,08б± 0,075±

0.001 0,010 0,001 0.002 0,001* 0,015 0,001* 0,015 0.001* 0.015

(ЗТ.еек 0,300± 0,300± 0,333± 0,300± 0,350± 0,3 50± 0,3 64± 0.3 б0± 0,370± 0,370±

0.003 0.004 0.001 0.003 0.002 0,003 0,001 0,003 0.001 0,003

КЛ'1, мм 8,21± 9,00± 7,22± 7,50± 6Д7± 6,00± 5,22± 5,50± 5Д4± 5,00±

0,07* 1,00 0,071 3,00 0,07 1,50 0,06 0,50 0,07 1,50

й\'6, мм -2,24± -3,00± -1,74± -1.30± •1,24± ' -1,00± -1,14± -1,00± -1,13± -1,00±

0.06 0,08 0,064- 0.05 0,06 0,07 0,06 0,07 0.04 0,06

Примечание:*-р<0,05 -достоверность различий показателей; нормативы (г. Москва, 2002 г.)

интервалов и зубцов, встречающаяся среди здоровых детей в наиболее часто используемых отведениях) некоторых показателей (табл.2).

Таблица 2

ДИАПАЗОН ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ИНТЕРВАЛОВ И ЗУБЦОВ ЭКГ ВО II СТАНДАРТНОМ ОТВЕДЕНИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Зубцы, интервалы Продолжительность зубцов и интервалов (сек.)

1 - 3 года 4-6 лет 7-9 лет 10-12 лет 13-15 лет

PQ. min max 0.08 0.09 0.09 0,09 0,09

0.15 0.16 0.16 0.17 0.18

QRS. min max 0.06 0.07 0.07 0.08 0.08

0.082 0.09 0.09 0.10 0.10

QT, min max 0.27 0.30 0.29 0.30 0.32

0,33 0,36 0.42 0.43 0,41

Выведенные нормативы временных показателей электрокардиограммы детей Приморского края, что могло использоваться врачами функциональной диагностики, детскими кардиологами и педиатрами в практической деятельности.

При проведении качественного анализа ЭКГ у детей I группы выявлено наличие следующих ЭКГ — синдромов: умеренной синусовой аритмии, синд рома наджелудочкового гребешка, неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Умеренная синусовая аритмия была самой частой формой изменения на ЭКГ и преобладала во всех возрастных группах, особенно часто в возрасте 1 -3 лет (72,2%). Синдром наджелудочкового гребешка чаще отмечался в возрасте 10 — 12 лет (31,0%), а неполная блокада правой ножки пучка Гиса в возрасте 4-6 лет (18,0%) (рис.1). В связи с тем, что дыхательная синусовая аритмия и такие нарушения проведения возбуждения, как синдром наджелудочкового гребешка и неполная блокада правой ножки пучка Гиса с высокой частотой регистрировались во всех исследуемых группах, можно рассматривать их как вариант нормы для детей, что согласуется с данными литературы (Кубергер М.Б., 1989; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2001; Макаров Л.М., 2002).

Доказано, что асинхронность процесса реполяризации является важным фактором в возникновении аритмий. Для оценки

негомогенности про- цесса реполяризации используется показатель дисперсии интервала QT(QTd). До настоящего времени остается невыясненным вопрос, что является более важным в арит-могенезе: увеличение дисперсии или продолжительность интервала QT (Капущак О.В. и соавт., 2000; Школьникова М.А., 2000). При анализе разброса интервала QT и корригированного QTc выявлено увеличение продолжительности QT min и QT max в процессе онтогенеза: наименьшее значение этих показателей в возрасте 1-3 лет, наибольшее - в 13 - 15 лет. Это было характерно и для корригированного интервала QT. При исследовании дисперсии интервала QT определены достоверные отличия в параметрах QTd и QTdc практически во всех возрастных группах по сравнению с данными Федерального Детского Центра (ФДЦ) диагностики и лечения нарушений сердечного ритма (г. Москва).

Наибольшее отличие отмечено в возрастных группах 1 - 3 и 7 — 9 лет (р<0,01): в возрасте от 1 года до 3 лет показатели дисперсии интервала QT были достоверно меньше в собственных исследованиях, а в возрасте 7-9 лет - достоверно больше (р<0,01). Отличались параметры дисперсии QT в возрасте 4 — 6 лет и 13 — 15 лет (р<0,05), а в возрасте 10-12 лет - совпадали с параметрами дисперсии QT, полученными при исследованиях в ФДЦ. Кроме того, в наших исследованиях выявлены достоверные различия дис- Персии интервала QT и QTc в динамике онтогенеза. У детей раннего возраста дисперсия интервала QT и QTc была выражена меньше, чем в других возрастных группах (р < 0,01). Достовер-

I 1-Згода 4-6лет 7-9лет 10-12лет 13-15лет

j

._______________-J

Рис.1. Дисперсия интервала QT у детей I группы в зависимости от возраста (мсек)

ное увеличение дисперсии интервала QT отмечалось у детей 7-9 лет и 13 - 15 лет (р < 0,01) (рис. 2). Также получены достоверно значимые различия в показателях QTd и QTdc от пола ребенка. Так указанные показатели у мальчиков 13-15 лет были значительно выше аналогичных у девочек (р < 0,01).

Таким образом, выявилась неоднородность показателей дисперсии интервала QT и корригированной дисперсии QT у детей в зависимости от возраста и пола, что свидетельствовует о возможной нестабильности процесса ритмогенеза.

В параметрах вегетативной регуляции ритма сердца представлена функция не только сердечно-сосудистой, но в силу принципа целостности реакций организма и других его систем (Баевс-кий P.M., 1996). Параметры вегетативной регуляции сердечного ритма сердца детей I группы, свидетельствующие об эйтонии, отмечались у 573 человек (87,4%). симпатикотонии у 35 детей (5,3%); ваготонии — у 48 детей (7,3%). В группе детей раннего возраста обнаружено усиление автономного управления сердечным ритмом. Это проявлялось в достоверном увеличении показателя вариационного размаха до 0,36 ± 0,14 сек и уменьшении показателя Мо до 0,76 ± 0,12 сек (р < 0,01). Данные изменения свидетельствуют о напряжении адаптационных механизмов, которое выражается в дисбалансе вегетативных влияний.

Одновременно у детей дошкольного возраста установлено сбалансированное вегетативное влияние на сердечный ритм: достоверное увеличение показателя вариационного размаха до 0,28 ± 0,18 (р < 0,05) свидетельствует о повышении парасимпатических влияний на сердечный ритм, однако увеличение показателя АМо до 32,02 ± 8,5% свидетельствует о компенсаторной гиперфункции симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для мальчиков данной возрастной группы характерно усиление влияния парасимпатического отдела ВНС, которое выражалось в снижении показателей Мо и ИН до 83,25 ± 7,75 уд/ мин и 50,12 ± 17,1 усл.ед. соответственно (рис. 2).

У детей школьного возраста выявлено значительное напряжение адаптационных механизмов, которое выражалось в дисбалансе вегетативных влияний: гиперфункции симпатического отдела ВНС, ослабевающей с возрастом. Причем данные изменения больше характерны для девочек.

Согласно данным литературы (Капущак О.В. и соавт., 2000; Кушнир СМ., 2002) имеются разноречивые сведения о зависимо-

100%г1

90% 1

I 80% 1

70% А 60% -*

I 50% Л

40% 30% 20%

| 1-3 года' 4-6 лет 7-9лет ИО-12лет 13-15

\ ' | лет

□ Ваготония аЭитония иСимпатикотония

Рис. 2. Структура вегетативной регуляции ритма сердца у детей II группы в зависимости от возраста

сти показателей дисперсии интервала QT от параметров вегетативной регуляции ритма сердца. При проведении корреляционного анализа интервала QT и параметров вегетативной регуляции ритма сердца у детей I группы выявлена обратная сильная корреляция между показателями дисперсии интервала QT, дисперсии корригированного интервала QTc и индексом напряжения (г = -0,85 - 0,67), обратная сильная корреляция с Мо (г = -0,72 - 0,66) и сильная прямая корреляция между показателями дисперсии интервала QT, дисперсии корригированного интервала QTc и вариационным размахом (г = 0,9 - 0,82).

Во II группу детей (дети с пограничными отклонениями на ЭКГ) включены 166 человек - 19,9% от всех обследованных детей. При анализе анамнеза жизни выявлено, что наследственность по заболеваниям сердечно — сосудистой системы отягощена у 38 ± 2,7% детей (в I группе - 25 ± 1,6%); у матерей 18,5 ± 1,2% детей данной группы ( в I группе - 7,4 ± 1,3%) имелось отягощенное течение гестационного периода: хроническая внутриутробная гипоксия (4,5 ±0,8%), гестозы (11 ± 1,5%), угроза прерывания беременности (3,0 ± 0,4%).

При проведении качественного анализа электокардиограмм у детей II группы выявлено, что у них наиболее часто встречались

выраженная или резко выраженная синусовая аритмия (87,3%), синусовая брадикардия (50%), удлинение интервала QT (33,7%). Синусовая тахикардия наблюдалась в 37,8% случаев, преимущественно у детей 10 - 12 лет (19,2%). Гетеротопные нарушения сердечного ритма были представлены миграцией водителя ритма в пределах предсердий (37,8%) и, видимо, обусловлены колебаниями тонуса блуждающего нерва - его периодическим усилением, что угнетает функцию синусового узла и приводит к кратковременному появлению замещающего ритма, исходящего из нижележащих центров автоматизма.

Преждевременное возбуждение желудочков проявлялось в зарегистрированных случаях феномена укороченного интервала PQ (28,3%). Такие изменения объясняются характерным для детского возраста ускоренным проведением возбуждения по АВ-со-единению и на уровне системы Гиса — Пуркинье. Обычно это является следствием усиленных адренергических влияний (Кис-ляк О.А. и соавт., 1998).

Таким образом, выраженная или резко выраженная синусовая аритмия, синусовая брадикардия наблюдались достоверно чаще (р<0,01) других ЭКГ - синдромов у детей всех возрастных групп, за исключением детей 10-12 лет. Данные изменения могут являться признаками повышенных парасимпатических влияний на ритм сердца и не оказывают влияния на состояние внутри-сердечной гемодинамики (Баевский P.M., 1996; КуприяноваО.О., 1999; Кушнир СМ., 2002; Соболев А.В., Осокина Г.Г., 2002).

Всем детям II группы проводились ДЭхоКГ и Холтеровское мониторирование, при которых не было выявлено патологии сердца. Для дифференциальной оценки изменений ЭКГ всем детям II группы проводились пробы с физической нагрузкой. В возрасте до 7 лет использовалась проба Мастера, старше 7 лет - велоэр-гометрия (ВЭМ).

У 133 детей (80,1%) после проведения пробы Мастера восста-нав- ливался синусовый ритм при гетеротопных аритмиях или уменьшалась степень выраженности синусовой аритмии и бра-дикардии. Восстановление нормальной продолжительности PQ наблюдалось в 98% случаев.

При проведении ВЭМ только у 2 подростков (1,7%) наблюдались изменения ST, замедление восстановительного периода, сни-

жение толерантности к физической нагрузке и гипертоническая реакция гемодинамики.

Детям с изменением ST и зубца Т (их депрессией), которые наблюдались при различных степенях синусовой тахикардии, для оценки адренергических влияний проводилась проба с блокадой Р-адренергических рецепторов с применением обзидана. Положительный результат пробы отмечался у 11 пациентов (85%), что указывало на функциональный генез изменений интервала ST и зубца Т.

Параметры КИГ, свидетельствующие об эйтонии, отмечались у 60 детей рб%) II группы, симпатикотонии у 35 человек (21%), ваготонии - у 71 (43%).

У 43% детей преобладало парасимпатическое влияние на сердечную деятельность, при активном ортостазе вегетативная реактивность не превышала нормальные показатели. Усиление парасимпатического влияния на сердце выявлено у детей, на ЭКГ которых отмечены: выраженная или резко выраженная синусовая аритмия, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, феномен укороченного PQ, удлинение интервала QT. Наиболее выражено это влияние в группах детей от 7 до 15 лет: в возрасте 7-9 лет и 13 - 15 лет - у мальчиков, 10 — 12 лет - у девочек.

Значительное симпатическое влияние на деятельность сердца была выявлена у детей, на ЭКГ которых отмечались такие изменения, как синусовая тахикардия, усиление электрической активности миокарда левого желудочка. Наибольшее влияние симпатического отдела ВНС отмечено в группах девочек 7-9 лет и 13-15 лет. Значительно превалировал тонус данного отдела ВНС и у девочек 10-12 лет с ускоренным узловым ритмом на электрокардиограмме .

Таким образом, установлено, что з группе детей школьного возраста отмечается усиление влияния как парасимпатического , так и симпатического отделов ВНС, причем для мальчиков школьного возраста более характерно усиление парасимпатического влияния, для девочек - симпатического. При этом необходимо учесть нормальные показатели вегетативной реактивности у абсолютного большинства детей.

Несмотря на то, что в наших исследованиях отмечалось превалирование парасимпатических влияний на ритм сердца у детей

и большое количество случаев преобладания симпатикотонии, перенапряжения адаптации, реализующейся гиперсимпатикотони-ческой вегетативной реактивностью и альтернативной депрессии, связанной с истощением компенсаторно-приспособительного резерва и проявляющейся асимпатикотонической реакцией системы вегетативного обеспечения выявлено не было.

На основании проведенного исследования нами были определены возрастные периоды риска вегетативных нарушений. Первый возрастной пик выявлен в 1 - 3 года, когда ребенок поступает в дошкольное учреждение, что является эмоциональным стрессом для него; второй возрастной пик - в 7 - 9 лет, связанный с поступлением в школу и появлением первых серьезных стрессовых ситуаций. Третий пик отмечается в препубертатном и пубертатном возрасте (13 - 15 лет), часто сопровождающимся быстрым ростом, изменением росто-весовых показателей, значительными гормональными изменениями.

Достоверно чаще оказывалось преобладающим парасимпатическое влияние, вероятно, как защитный механизм, однако, учитывая наличие увеличение показателя дисперсии интервала РТ в возрасте 7-9 лет и 13 - 15 лет, совпадающим с усилением вагусных влияний, нельзя исключить формирования органической кардиальной патологии в более позднем возрасте.

Таким образом, детей с такими анамнестическими факторами риска, как отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, осложненный гестационный период и пограничными отклонениями на ЭКГ: выраженная или резко выраженная синусовая аритмия, выраженная синусовая тахи- или брадикардия, миграция водителя ритма в пределах предсердий, единичная суправентрикулярная экстрасистолия, пароксизм эктопического предсердного ритма, феномен укороченного интервала Рр, удлинение или укорочение относительно нормативных показателей интервала РТ, ЛУ-блокада I степени, увеличение электрического потенциала левого желудочка можно назвать группой риска по развитию кардиальной патологии.

В связи с этим, профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей должна складываться из ряда медико-биологических и социально-гигиенических мероприятий, организуемых с антенатального периода в семье, детских коллективах и поликлиниках. К числу таких профилактических мероприятий

можно отнести направленное наблюдение за ребенком (в отношении кардиальной патологии) в возрасте 1-3 лет, 7-9 лет и 13-15 лет (тщательный сбор анамнеза с целью выявления отягощенного генеалогического анамнеза по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, медико- биологических факторов риска); проведение электрокардиографии помимо декретированных сроков в возрасте 1 года, перед поступлением в детский сад — в 3 года, в школу — в 7 лет и в 13 - 15 лет; профилактика и своевременное лечение сопутствующей патологии; создание условий и соответствующего психологического климата в семье и детских коллективах с целью предотвращения психоэмоциональных стрессов у ребенка.

Таким образом, в результате проведенной работы нам удалось достичь цель и решить поставленные задачи.

ВЫВОДЫ

1. Определена частота основных ЭКГ - синдромов у здоровых детей Приморского края: умеренная синусовая аритмия встречается во всех возрастных группах, особенно часто в возрасте 1 — 3 лет (72,2%); синдром наджелудочкового гребешка преобладает у детей 10 - 12 лет (31,0%), а неполная блокада правой ножки пучка Гиса - в возрасте 4-6 лет (18,0%).

2. Дисперсия интервала РТ характеризуется уменьшением показателей в раннем возрасте и достоверным увеличением у мальчиков 13-15 лет, что свидетельствует о нестабильности процессов ритмогенеза. На показатели дисперсии интервала РТ оказывает влияние как симпатический так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют высокие цифры коэффициентов корреляции между этими показателями

3. Выявлено, что большинство практически здоровых детей (71,7%) имеют сбалансированное влияние вегетативной нервной системы на ритм сердца. В процессе онтогенеза преобладание парасимпатических влияний отмечается у детей 1-6 лет и 13 - 15 лет, а преобладание симпатических - у детей 7 -12 лет.

4. Пограничные ЭКГ - синдромы, требующие мониторирования, выявлены у 19,9% наблюдаемых детей. Стойкий характер из-

менений на ЭКГ имели 18% детей в возрасте до 7 лет и 1,7% детей — старше 7 лет.

5. Анамнестические факторы риска у детей с пограничными ЭКГ — синдромами представлены отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям в 38% случаев, осложненным течением гестационного периода - в 31%.

6. Доказано, что дисперсия интервала QT достоверно выше у детей группы риска и превышают аналогичный показатель у здоровых в 2 раза. В группе риска в 1,5 раза чаще отмечается симпатикотония.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке параметров ЭКГ необходимо использовать разработанные нами региональные нормативы, при этом такие ЭКГ-синдромы как умеренная синусовая аритмия, синдром надже-лудочкового гребешка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса относить к функциональным (вариант нормы).

2. К группе риска по кардиальной патологии следует относить детей с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, тяжелым течением гестационного периода и следующими пограничными изменениями ЭКГ: выраженной или резко выраженной синусовой аритмией, брадикарди-ей или тахикардией, миграцией водителя ритма в пределах предсердий, феноменом укороченного PQ, удлинением или укорочением относительно нормативных показателей интервала QT, увеличением электрического потенциала левого желудочка, синдромом ранней реполяризации желудочков, атриовент-рикулярной блокадой I степени, одиночной редкой суправент-рикулярной экстрасистолией, эктопическим предсердным ритмом.

3. Детям из группы риска по развитию кардиальной патологии рекомендуем дополнительно проводить ЭКГ - исследование (помимо декретированных сроков), в возрастные периоды: 1 год, перед поступлением в детский сад, в школу и в 13 - 15 лет.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В структуре заболеваемости населения России болезни сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест и в значительной мере определяют уровень временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности населения (Школь-никова М.А., 2000). Смертность от болезней системы кровообращения в России на протяжении последних двух десятилетий остается самой высокой в мире (Капелько В.И. с соавт., 1996; Таболин В.А. с соавт., 2000). Аксиомой является то, что истоки болезней взрослых начинаются в детском возрасте. Однако, стремительный, более чем в три раза, рост заболеваемости и общего числа детей с кардиальной патологией, отмеченный в начале 90-х годов, показывает, что реальное число больных детей значительно больше, чем предполагалось ранее (Александров А.А. с соавт., 2000; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2000; Школьни-кова М.А. с соавт., 2000). Нельзя решить проблему заболеваемости взрослых, не решив задачи выявления, лечения и профилактики кардиологической патологии в детстве (Лукина Л.И. с соавт., 1997; Леонтьева И.В. с соавт., 2001).

Кроме стандартной электрокардиографии, являющейся первым и абсолютно обязательным методом обследования детей с заболеваниями сердечно - сосудистой системы, широко применяются и другие методы неинвазивной электрокардиологии (Макаров Л.М., 2002). Одним из таких методов является оценка вегетативной регуляции ритма сердца (ВРС). В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (дисперсии) величины интервала QT - маркера негомогенности процесса реполя-ризации (Капущак О.В. с соавт., 2000). Выявление увеличенной дисперсии интервала QT позволяет выделять группу больных с повышенным риском развития таких осложнений, как внезапная смерть, желудочковые аритмии, синкопальные состояния, а также оценивать эффективность лечебных мероприятий (Капу-щак О.В. с соавт., 1998, 2000; Куприянова О.О. с соавт., 2000).

Быстрая динамика общепринятых в электрофизиологии сердца параметров, связанная с возрастной гемодинамической перестройкой сердечно-сосудистой системы, интенсивным ростом ребенка, меняющимся обменом веществ, гормональными сдвигами, вегетативно-сосудистыми и психическими влияниями созда-

ет чрезвычайные сложности в определении нормальных показателей ЭКГ в детском возрасте. В связи с этим, необходима разработка нормативных показателей в различные возрастные периоды у детей.

Кроме того, некоторые исследователи констатируют факт нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы при некарди-альном патологическом процессе, а также физическом и химическом воздействии природных и антропогенных факторов (Стра-шок А.И. и соавт., 1992; Н.В. Орлова Н.В. и соавт., 1993, Воробьев А. С. и соавт., 1996). Указанное затрудняет использование данных, полученных другими исследователями, и диктует необходимость создания региональных нормативных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы. Таких исследований в Приморском крае не проводилось. Важно также научное обоснование критериев выявления группы риска по кардиальной патологии у детей, что будет определять объем профилактических мероприятий при их непрерывном наблюдении.

Цель исследования: Разработать нормативы временных характеристик показателей ЭКГ и параметров вегетативной регуляции ритма сердца у детей, определить критерии формирования группы риска по кардиальной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить временные характеристики, качественные показатели, дисперсию интервала QT на электрокардиограмме в зависимости от возраста и пола у детей Приморского края.

2. Определить параметры вегетативной регуляции ритма серДЦа .

3. Изучить значимость некоторых анамнестических факторов риска в формировании кардиальной патологии в детском возрасте и дать клиническую характеристику детям с функциональными отклонениями на электрокардиограмме.

4. Научно обосновать критерии формирования группы риска детей по кардиальной патологии для определения объема профилактических меро- приятий при их диспансерном наблюдении.

Научная новизна. Впервые в Приморском крае проведена оценка показателей ЭКГ и параметров вегетативной регуляции сердечного ритма у детей в возрасте 1-15 лет. Дана детальная характеристика электрической систолы сердца и проведен корреляционный анализ параметров интервала QT и вариабельности

>257 3 8

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВПС - врожденный порок сердца

ВР - вариационный размах

ГР- группа риска

ДЭХОКГ - допплерэхокардиография

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиончтервалография

МАРС - малые аномалии развития сердца

Мо - мода

мс - миллисекунды

ОГ - основная группа

с-секунды

ССС - сердечно - сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ОГй - дисперсия интервала QT

QTdc - корригированная дисперсия интервала QT

QTmax - максимальная продолжительность интервала QT

QTmin - минимальная продолжительность интервала QT

QТдолж. - долженствующий интервал QT

QTc - корригированный интервал ОГ

QTcmax-максимальная продолжительность корригированного интервала QT QTcmin- минимальная продолжительность корригированного интервала QT

Разбейко Наталья Иннокентьевна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И ПАРАМЕТРОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ ОНТОГЕНЕЗА

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 5.11.2004. Формат 60x84 1/16. Усл. псч. л. 1,39. Уч. изд. л. 1,28. Тираж 100 экз. Заказ 162

Издательство Дальневосточного университета 690950, т. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Отпечатано в типографии Издательско-полиграфичсского комплекса ДВГУ 690950, г. Владивосток, ул. Атеутская, 56

В структуре заболеваемости населения России болезни сердечнососудистой системы занимают одно из ведущих мест и в значительной мере определяют уровень временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности населения [89]. Смертность от болезней системы кровообращения в России на протяжении последних двух десятилетий остается самой высокой в мире [12, 32, 3, 14, 33]. Аксиомой является то, что истоки болезней взрослых начинаются в детском возрасте. Однако, стремительный, более чем в три раза, рост заболеваемости и общего числа детей с карди-альной патологией, отмеченный в начале 90-х годов, показывает, что реальное число больных детей значительно больше, чем предполагалось ранее [86, 89]. Нельзя решить проблему заболеваемости взрослых, не решив задачи выявления, лечения и профилактики кардиологической патологии в детстве [64].

Кроме стандартной электрокардиографии, являющейся первым и абсолютно обязательным методом обследования детей с заболеваниями сердечно — сосудистой системы, широко применяются и другие методы неинвазивной электрокардиологии [58]. Одним из таких методов является оценка вегетативной регуляции ритма сердца (ВРС). В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (дисперсии) величины интервала QT — маркера негомогенности процесса реполяризации [64, 58]. Выявление увеличенной дисперсии интервала QT позволяет выделять группу больных с повышенным риском развития таких осложнений, как внезапная смерть, желудочковые аритмии, синкопальные состояния, а также оценивать эффективность лечебных мероприятий [19, 90].

Быстрая динамика общепринятых в электрофизиологии сердца параметров, связанная с возрастной гемодинамической перестройкой сердечно -сосудистой системы, интенсивным ростом ребенка, меняющимся обменом веществ, гормональными сдвигами, вегетативно — сосудистыми и психическими влияниями создает чрезвычайные сложности в определении нормальных показателей ЭКГ в детском возрасте. Необходима разработка нормативных показателей в различные возрастные периоды у детей.

Кроме того, некоторые исследователи констатируют факт нарушения регуляции сердечно - сосудистой системы при некардиальном патологическом процессе, а также физическом и химическом воздействии природных и антропогенных факторов [9]. Указанное затрудняет использование данных, полученных другими исследователями, и диктует необходимость создания региональных нормативных показателей деятельности сердечно - сосудистой системы. Таких исследований в Приморском крае не проводилось. Важно также научное обоснование критериев выявления группы риска по кардиальной патологии у детей, что будет определять объем профилактических мероприятий при их непрерывном наблюдении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать нормативы временных характеристик показателей ЭКГ и параметров вегетативной регуляции ритма сердца у детей, определить критерии формирования группы риска по кардиальной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить временные характеристики, качественные показатели, дисперсию интервала QT на электрокардиограмме в зависимости от возраста и пола у детей Приморского края.

2. Определить параметры вегетативной регуляции ритма сердца

3. Изучить значимость некоторых анамнестических факторов риска в формировании кардиальной патологии в детском возрасте и дать клиническую характеристику детям с функциональными отклонениями на электрокардиограмме.

4. Научно обосновать критерии формирования группы риска детей по кардиальной патологии для определения объема профилактических мероприятий при их диспансерном наблюдении.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У здоровых детей Приморского края в возрасте от 1 года до 15 лет ЭКГ изменения характеризуются умеренной синусовой аритмией, синдромом наджелудочкового гребешка, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса с преобладанием умеренной синусовой аритмии во всех во-растных группах. Дисперсия интервала QT уменьшается в раннем возрасте и повышается в школьном (7 — 9 лет и 13 — 15 лет), влияя на нестабильность ритма.

2. Вегетативная регуляция ритма сердца сбалансирована у большинства здоровых детей. Дисбаланс наиболее часто отмечается в дошкольном и школьном (7 — 9 лет и 13 — 15 лет) возрастных периодах.

3. Группу риска по развитию кардиальной патологии составляют дети, имеющие анамнестические факторы риска и пограничные ЭКГ — синдромы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Приморском крае проведена оценка показателей ЭКГ и параметров вегетативной регуляции сердечного ритма у детей в возрасте 1 -15 лет. Дана детальная характеристика электрической систолы сердца и проведен корреляционный анализ параметров интервала QT и вариабельности сердечного ритма сердца. У детей 7 — 9 лет и подростков 13 — 15 лет установлена достоверная корреляционная зависимость дисперсии реполяризации с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что позволило выделить возрастные периоды, связанные с повышенной аритмогенной готовностью миокарда. Научно обоснованы критерии формирования группы риска по развитию кардиальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании ЭКГ - скрининга составлены региональные нормативы электрокардиографических показателей детей Приморского края. Проведенные исследования позволили установить возрастные периоды, уязвимые для формирования электрической нестабильности миокарда. Определена необходимость кардиологического обследования и динамического наблюдения детей раннего возраста, детей 7-9 лет и 13 - 15 лет с учетом высокого риска развития у них заболеваний сердечно — сосудистой системы. Выделена группа риска по развитию кардиальной патологии и даны рекомендации по не-1 прерывному наблюдению детей этой группы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

В работе детских лечебно - профилактических учреждений Приморского края используются методические рекомендации "Оценка центральной гемодинамики у подростков 10-17 лет Приморского края" (Владивосток, 2004).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей — педиатров, кардиологов, интернов, ординаторов, студентов 4 — 6 курсов лечебного, педиатрического и медико - профилактического факультетов ВГМУ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), Всероссийском конгрессе "Детская кардиология 2002" (Москва, 2002), II, IV Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ "Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины" (Владивосток, 2001, 2003), региональной конференции "Итоги и перспективы развития специализированной помощи детям в городе Владивостоке" (Владивосток, 2001), заседаниях научно-практических обществ педиатров и врачей функциональной диагностики (Владивосток,

2002, 2003), проблемной комиссии "Материнство и детство" (Владивосток, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Текстовая часть работы изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы состоящего из 209 источников в том числе 95 отечественных и 114 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 13 рисунками.

Работа выполнялась в рамках комплексной программы НИР Владивостокского государственного медицинского университета и Департамента здравоохранения при Администрации Приморского края по теме "Современные технологии сохранения, развития и восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально — демографические, экологические и биоритмологические аспекты)", номер государственной регистрации 01200105600, номер индивидуальной регистрации 01200012198.

ВЫВОДЫ

1. Определена частота основных ЭКГ - синдромов у здоровых детей Приморского края: умеренная синусовая аритмия встречается во всех возрастных группах, особенно часто в возрасте 1—3 лет (72,2%); синдром наджелудочкового гребешка преобладает у детей 10 - 12 лет (31,0%), а неполная блокада правой ножки пучка Гиса - в возрасте 4-6 лет (18,0%).

2. Дисперсия интервала QT характеризуется уменьшением показателей в раннем возрасте и достоверным увеличением у мальчиков 13 — 15 лет, что свидетельствует о нестабильности процессов ритмогенеза. На показатели дисперсии интервала QT оказывает влияние как симпатический так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют высокие цифры коэффициентов корреляции между этими показателями (г = -0,85 — 0,67).

3. Выявлено, что большинство практически здоровых детей (71,7%) имеют сбалансированное влияние вегетативной нервной системы на ритм сердца. В процессе онтогенеза преобладание парасимпатических влияний отмечается у детей 1 - 6 лет и 13 - 15 лет, а преобладание симпатических влияний - у детей 7—12 лет.

4. Пограничные ЭКГ - синдромы, требующие мониторирования, выявлены у 19,9% наблюдаемых детей. Стойкий характер изменений на ЭКГ имели 18% детей в возрасте до 7 лет и 1,7% детей — старше 7 лет.

5. Анамнестические факторы риска у детей с пограничными ЭКГ - синдромами представлены отягощенной наследственностью по сердечно -сосудистым заболеваниям в 38% случаев, осложненным течением гес-тационного периода - в 31 %.

6. Доказано, что дисперсия интервала QT достоверно выше у детей группы риска и превышают аналогичный показатель у здоровых в 2 раза. В группе риска в 1,5 раза чаще отмечается симпатикотония.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке параметров ЭКГ необходимо использовать разработанные нами региональные нормативы, при этом такие ЭКГ — синдромы как умеренная синусовая аритмия, синдром наджелудочкового гребешка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса относить к функциональным (вариант нормы).

2. К группе риска по кардиальной патологии следует относить детей с отягощенной наследственностью по сердечно — сосудистым заболеваниям, тяжелым течением гестационного периода и следующими пограничными изменениями ЭКГ: выраженной или резко выраженной синусовой аритмией, брадикардией или тахикардией, миграцией водителя ритма в пределах предсердий, феноменом укороченного PQ, удлинением или укорочением относительно нормативных показателей интервала QT, увеличением электрического потенциала левого желудочка, синдромом ранней реполяризации желудочков, атриовентрикулярной блокадой I степени, одиночной редкой суправентрикулярной экстрасисто-лией, эктопическим предсердным ритмом.

3. Детям из группы риска по развитию кардиальной патологии рекомендуем дополнительно проводить ЭКГ - исследование (помимо декретированных сроков), в периоды: 1 год, перед поступлением в детский сад - в 3 года, в школу- в 7 лет и в 13 - 15 лет.

100