Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Динамика показателей десневой жидкости в процессе реабилитации пациентов с мостовидными протезами при различном наклоне опорных зубов

На правах рукописи

Копытов Александр Александрович

1

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ В ПРОЦЕССЁ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ НАКЛОНЕ ОПОРНЫХ ЗУБОВ

14.00.21 - "Стоматология"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003164803

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Тверская государственная медицинская академия Росздрава"

Защита состоится _2008г в ДХчас на заседании

диссертационного совета Д208 041 03 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава" по адресу 127473, г Москва, ул. Долгоруковская, дом 4

Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (125206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан 2008г

Ученый секретарь

диссертационного совета, к м н Зоткина М А

Актуальность темы

По данным ВОЗ (1995) более 80% населения земного шара страдают заболеваниями пародонта В возрастной группе от 65 лет и старше количество лиц с признаками поражения тканей пародонта достигает 100 % (Э М Кузьмина, 2003) В структуре заболеваний пародонта преобладают воспалительные и воспалительно-дистрофические патологические состояния, дистрофические процессы составляют 2 - 3 % (В Н Копейкин, 1993)

По данным Н Muhlemann (1960), к 40 годам человек утрачивает половину зубов Число лиц, пользующихся искусственными зубами в 50-летнем возрасте составляет 30 %, а к 60 годам достигает 40 % (К Dominik, 1967)

Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что за последние десятилетия не произошло снижения уровня стоматологической заболеваемости, как в нашей стране, так и за ее пределами (Э М Кузьмина, 2003) Теоретическая и практическая ценность исследований в этом направлении бесспорна, поскольку до настоящего времени не решен окончательно вопрос о ранней диагностике поражений тканей пародонта, а значит и об адекватном лечении, что в свою очередь, определяет необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, так как это позволит разработать более эффективные методы лечения и профилактики, а также определить объективные тесты для определения состояния статуса ротовой полости

Главной задачей, которую решает врач, является реабилитация больного Эффективная реабилитация больных возможна на основе адекватной диагностики, патогенетически обоснованного комплексного лечения и объективной оценки его результатов (В С Иванов, 1989, В Н Копейкин, 1986, 1993,1998, Е И Жулев, 1995)

Для оценки стоматологического статуса разработан и применяется ряд тестов, индексов и методик инструментальной диагностики Они позволяют

выявить этиопатогенетические аспекты стоматологических заболеваний и сформулировать адекватную схему лечебных мероприятий

Одним из важнейших элементов комплексной терапии заболеваний органов полости рта является создание оптимальных окклюзионных соотношений естественных или искусственных зубных рядов, контроль и оценка проводимого и законченного лечения Проблемой окклюзионной реабилитации больных с нарушением непрерывности зубных рядов занимались многие ученые, которыми и были разработаны концепции идеальной и травматической окклюзии (X А Каламкаров, 1983, В И Гаврилов, 1984, В А Хватова, 1996) В ряде исследований обоснованы методы окклюзионной реабилитации больных с заболеваниями пародонта (А Д Шварц, 1994, Л М Лукиных с соавт , 2005)

При изменении окклюзионных соотношений, как при проводимом лечении, так и при развитии патологического процесса в тканях пародонта изменяется направление сил, воздействующих на зубы (В Н Копейкин, 1986, 1993, 1998, АН Чуйко, 2006) В свою очередь, сосудистая система пародонта и костная ткань реагируют на это развитием воспалительно-дистрофического процесса

К настоящему времени установлено, что увеличение или уменьшение количества десневой жидкости отмечается до появления клинических проявлений воспалительно-дистрофического процесса (Г М Барер с соавт, 1986, 1987, ЭС Халитова, 1989, ЛМ Лукиных с соавт, 2005) По реакции пародонтального комплекса, выраженной изменением количества десневой жидкости, можно судить о предрасположенности к заболеванию, начале и выраженности патологического процесса, а также прогнозировать исход лечения и контролировать применение лечебных мероприятий, что и определяет актуальность настоящего исследования Анализ данных литературы и накопленного клинического опыта позволили сформулировать цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования:

совершенствование реабилитации пациентов с мостовидными протезами при различном наклоне опорных зубов

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи

1 Исследовать влияние контролируемого использования жевательной резинки на количество десневой жидкости у лиц с клинически здоровым пародонтом и полными зубными рядами

2 Изучить влияние контролируемого использования жевательной резинки на количество десневой жидкости у лиц с нарушением целостности зубных рядов

3 Провести сравнительную оценку влияния контролируемого использования жевательной резинки на количество десневой жидкости у лиц с клинически здоровым пародонтом, полными зубными рядами и у лиц с нарушением целостности зубного ряда до и после протезирования

4 Определить влияние восстановления целостности зубного ряда на нормализацию количества десневой жидкости у лиц с частичной утратой зубов и их конвергенцией

5 Определить влияние заданной жевательной нагрузки на процесс реабилитации пациентов после восстановления непрерывности зубных рядов протезированием

Научная новизна

В результате проведенных исследований получены новые данные о взаимосвязи количества десневой жидкости с углом наклона зуба ограничивающего дефект зубного ряда, используемого под опору мостовидного протеза, при минимальных значениях индексов гигиены полости рта

Впервые выявлены закономерности выделения количества десневой жидкости при воздействии контролируемой жевательной нагрузки на пародонтальный комплекс при полных зубных рядах и здоровом пародонте, и при локальном отсутствии межзубных контактов

Проведенные исследования показали, что количество десневой жидкости может служить критерием, обеспечивающим достоверный динамический контроль результатов применения отдельных элементов комплекса лечебных мероприятий у больных с нарушением целостности зубных рядов Установлено, что объективная оценка угла конвергенции зуба, являющегося опорой мостовидного протеза, и воздействие контролируемой жевательной нагрузки позволяют добиться максимально возможного реабилитационного эффекта при восстановлении целостности зубного ряда

Впервые разработан способ контроля адекватности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий по количеству десневой жидкости

Основные положения, выносимые на защиту

1 Количество выделяющейся десневой жидкости является объективным критерием определения, как функционального состояния зубочелюстной системы, так и воспалительно-дистрофических процессов в тканях пародонта при нарушении целостности зубного ряда

2 Дополнительная жевательная нагрузка, после восстановления протезированием целостности зубных рядов, создает условия эффективной реабилитации больных с незначительным углом конвергенции зубов - до 5°

3 Дополнительная жевательная нагрузка, после восстановления протезированием целостности зубных рядов, потенцирует возникновение локального патологического процесса в пародонте опорных зубов мостовидных протезов, с углом конвергенции свыше 10°

4 Определение углов конвергенции зубов при ограниченных дефектах зубного ряда позволяет предупредить травматическую составляющую при воспалительных заболеваниях пародонта и оценить ее влияние на состояние тканей пародонта в процессе лечения и в реабилитационный период

Практическая значимость проведенного исследования

Для клинической практики обоснована методика объективной оценки состояния зубочелюстной системы больных с нарушением целостности зубных рядов

Определение количества десневой жидкости является эффективным методом диагностики состояния зубочелюстной системы как у лиц с полными зубными рядами, так и у пациентов с частичной утратой зубов

Методика позволяет без применения дорогостоящего оборудования оценить эффективность отдельных элементов комплексного лечения больных с нарушением целостности зубных рядов, а также планировать лечебные мероприятия с учетом функциональных возможностей зубочелюстной системы, контролировать отдаленные результаты реабилитационного процесса

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники города Воркуты, медицинской службы ОВГСО Печорского бассейна; городской хозрасчетной стоматологической поликлиники № 2 города Воркуты

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии 30 октября 2007года

Личное участие автора

Автором лично было проведено исследование количества десневой жидкости у добровольцев на этапах диагностики, лечения, и в отдаленные сроки Разработан способ прогнозирования и профилактики осложнений после протезирования зубов с вторичной частичной адентией Диссертант принял участие в разработке компьютерной программы позволяющей внесением данных о длине пропитанного участка полоски фильтровальной бумаги получить величину площади окрашивания

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе - 4 работы в журналах и изданиях рекомендованным Минобрнауки Р Ф

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего наименования 130 наименований, из которых 102 работы отечественных, и 28 - зарубежных авторов Диссертация содержит 46 таблиц и 16 рисунков

Содержание работы

Материал и методы исследования

Решение поставленных задач было осуществлено на материале обследования, динамического наблюдения и оценки отдаленных результатов лечения 148 добровольцев - мужчин и женщин с нарушениями целостности зубных рядов (п=128), и без таковых (п=20), в возрасте от 19 до 50 лет Возрастные и половые характеристики добровольцев с нарушениями целостности зубных рядов, находившихся на обследовании и лечении представлены в табл 1

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту (п = 128)

Пол Количество обследованных Возраст

35 36-45 46

М 69 38 30 1

Ж 59 31 26 2

Всего 128 69 56 3

Хронический катаральный гингивит диагностирован в 73 случаях, локализованный пародонтит легкой степени в 55

Из обследуемых с начальными воспалительными заболеваниями пародонта после проведенного пародонтологического лечения было отобрано 40 пациентов, имевших полный зубной ряд на нижней челюсти У них, на верхней челюсти, локализовался включенный дефект, соответствовавший третьему классу по классификации Кеннеди на одной из сторон, ограниченный вторым моляром и клыком Пациенты были разделены

на три группы Распределение пациентов на группы в зависимости от угла конвергенции зуба, дистально ограничивающего дефект зубного ряда, представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение пациентов по группам и подгруппам в соответствии с углом конвергенции вторых верхних моляров (п=40)

Пациенты с углом конвергенции вторых моляров верхней челюсти до 5° (п= 15) Пациенты с углом конвергенции вторых моляров верхней челюсти от 5° до 10° (п = 14) Пациенты с углом конвергенции вторых моляров верхней челюсти свыше 10° (п =11)

Испытуемая подгруппа Контрольна я подгруппа Испытуемая подгруппа Испытуемая подгруппа Испытуемая подгруппа Контрольна я подгруппа

8 7 7 7 5 6

Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный, сравнительный анализ количества выделяемой десневой жидкости из десневых бороздок и пародонтальных карманов, в области вторых моляров верхней челюсти, ограничивающих дистально включенный дефект и имевших различные углы наклона по отношению ко вторым молярам верхней челюсти, расположенным симметрично, на стороне верхней челюсти, не имевшей дефекта Также проводился анализ количества выделяемой десневой жидкости из десневых бороздок в области первых моляров и вторых премоляров верхней челюсти, расположенных на стороне, противоположной дефекту (рабочей стороне) Сравнение проводилось как внутри групп, так и между группами и подгруппами

Для определения величин функциональных напряжений, развивающихся в тканевом комплексе пародонта, в качества жевательной пробы выбран метод заданного по объему жевания одной пластины жевательной резинки "Orbit" в режиме 3 раза в день по 20 минут в течение 10

месяца Обращали внимание обследуемых на соблюдение максимально возможного фиссурно - бугоркового контакта в положении центральной окклюзии После приема пищи добровольцы совершали гигиеническую чистку зубов

На всех этапах диагностики, лечения и в отдаленные сроки у добровольцев осуществляли исследования количества десневой жидкости по так называемому внутрибороздковому методу N Brill и В Krasse (1958, 1960) с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 15 х 4 мм

Время получения десневой жидкости составляло 3 минуты Для выявления зоны пропитывания применяли окраску 0,2% спиртовым раствором нингидрина (Г М Барер с соавт , 1986, 1987)

Решение поставленных задач потребовало применения оригинальной методики, позволяющей оценить углы наклона конвергировавших в сторону дефекта ограничивающих его зубов, по отношению к одноименным зубам, расположенным на другой стороне челюсти Реализация этой методики проводилась с помощью параллелометра и специальных устройств

На методику получен патент на изобретение № 2289358 зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 декабря 2006 года

Статистическую обработку результатов исследования проводили по методу вариационной статистики с оценкой достоверности по критерию Стьюдента

Результаты собственных исследований

Нами было определено количество выделяющейся десневой жидкости у лиц с полными зубными рядами и интактным пародонтом при воздействии заданной жевательной нагрузки При проведении сравнительной оценки площадей пропитывания выявлено что, количество десневой жидкости у различных групп зубов неодинаково Отмечалась тенденция к

последовательному увеличению количества десневой жидкости от резцов к молярам на рабочей и нерабочей половинах челюстей Также отмечалась симметричность выделения десневой жидкости у одноименных зубов на правой и левой половинах челюсти В 85 % случаев определялся правосторонний тип жевания, хотя обе стороны челюсти добровольцами считались рабочими

У лиц с нарушениями целостности зубных рядов, страдавших хроническим катаральным гингивитом и локализованным пародонтитом легкой степени, симметричность количества десневой жидкости, полученной у одноименных зубов, при воздействии заданной жевательной нагрузки, отмечавшаяся в группе добровольцев с интактным пародонтом, не определяется Количество десневой жидкости в области зубов, расположенных симметрично дефекту, превосходило количество десневой жидкости, полученной в области зубов на стороне дефекта У больных с хроническим катаральным гингивитом объем экссудации был большим, чем у лиц с интактным пародонтом, но меньшим, чем у больных с локализованным пародонтитом легкой степени Однако, при рассмотрении средних значений у одноименных зубов, наблюдалось увеличение количества десневой жидкости от резцов к молярам В области зубов, расположенных на стороне дефекта, симптомы воспаления тканей пародонта определялись менее выражено, чем в области зубов с локализацией напротив дефекта У лиц с нарушениями целостности зубных рядов, превалировал односторонний тип жевания, но выбор рабочей стороны зависел от протяженности дефектов зубных рядов

После пародонтологического лечения и определения клинического статуса добровольцев, индексные оценки которых соответствовали оценкам, близким для лиц, пародонт которых интактен Количество получаемой десневой жидкости у добровольцев соответствовало количеству десневой жидкости, получаемой у лиц, в пародонте которых возможны доклинические изменения Различные объемы выделившейся десневой жидкости

иллюстрировали функциональное напряжение и воспалительно-дистрофические процессы в тканях пародонта, не определявшиеся иными методами диагностики при неизменном гигиеническом статусе полости рта до и после восстановления целостности зубных рядов с последующим возвращением к билатеральному типу жевания после лечения

На следующем этапе проводилось ортопедическое лечение Восстанавливали непрерывность зубных рядов цельнолитыми металлокерамическими мостовидными протезами Уступ формировали на уровне десневого края В наших исследованиях, проводилось сравнение количества выделяющейся десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов с данными Г М Барера с соавт (1986, 1987) для интактного пародонта

На второй день после фиксации мостовидных протезов пациенты испытуемых подгрупп начали реализовывать дополнительную жевательную нагрузку Динамика выделения десневой жидкости измерялось еженедельно

В подгруппах пациентов, употреблявших жевательную резинку, пародонтальный комплекс депульпированных моляров, расположенных на рабочей стороне, после восстановления непрерывности зубных рядов и включения в акт жевания ранее не жующей стороны, на девятый день прошел адаптационный кризис, и в дальнейшем он не воспринимал суммируемое механическое воздействие как сверхпороговое Площадь пропитывания десневой жидкостью достигла 0,646±0,07 мм2, что на 50,22 % больше значений, характерных для зубов с интактным пародонтом Начиная с шестнадцатого дня и в последующие сроки, площадь пропитывания стойко и равномерно уменьшалась

Жевательные зубы с сохраненной иннервацией, расположенные на рабочей стороне у пациентов, составивших испытуемые подгруппы, после восстановления билатерального жевания не воспринимали физиологическую жевательную нагрузку, суммируемую с заданной жевательной нагрузкой, как травмирующую - патологическую Значительного увеличения экссудации не выявлено Суммируемая нагрузка воздействовала более физиологично или менее морбидно, чем нагрузка, воспринимавшаяся пародонтом жевательных

зубов рабочей стороны при одностороннем типе жевания Адаптационный период у данной категории зубов продолжался две недели Площадь пропитывания стандартных полосок фильтровальной бумаги оставалась равной исходным значениям, сокращение площади пропитывания (реабилитация) началось с 16 дня и продолжалось до последнего дня наблюдений

Полученные данные свидетельствуют о более динамичном течении реабилитационного процесса в пародонте зубов с сохраненной иннервацией, при сравнении с зубами депульпированными Также вышеперечисленное позволяет утверждать, что заданная жевательная нагрузка не оказывает отрицательного воздействия на реабилитацию тканей пародонта зубов с сохраненным без изменения направлением воздействия вектора результирующего действия сил при возникновении окклюзии относительно продольной оси зуба (Рис 1)

площадь пропитывания

07---

05---~~ '"-О

---Л

0 4--

0 3------

0 2---

0 1--

0 -,-,-I-,-,-,-,-,-,-1-,-,

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

ДНИ

Рис 1 Динамика изменения площади пропитывания стандартных полосок фильтровальной бумаги, в области первых моляров, у лиц использовавших жевательную резинку

—Л—зубы с сохраненной иннервацией, расположенные на рабочей стороне

—о— депульпированные зубы, расположенные на рабочей стороне

—ж— интактный пародонт по Г М Бареру с соавт

В контрольных подгруппах пациентов пародонтальный комплекс моляров, расположенных на рабочей стороне, с сохраненной иннервацией и депульпированных воспринял восстановление целостности верхнечелюстного зубного ряда без резко выраженных клинически определяемых процессов Количество десневой жидкости равномерно и стабильно уменьшалось Спустя два месяца после фиксации мостовидных протезов площадь пропитывания полосок фильтровальной бумаги в области зубов, расположенных на рабочей стороне, как депульпированных, так и с сохраненной иннервацией, определялась значительно меньшей, чем в области зубов, расположенных на нерабочей стороне (Рис 2)

В подгруппах пациентов, использовавших жевательную резинку заданно у зубов, расположенных на рабочей стороне челюсти, как депульпированных, так и с сохраненной иннервацией, к концу наблюдений площадь пропитывания полосок фильтровальной бумаги была равной площади пропитывания, полученной у зубов пациентов, заданно жевательную резинку не употреблявших, и незначительно, но большей, чем у лиц, не страдавших заболеваниями пародонта

Таким образом, результаты исследования реакции пародонтального комплекса на воссоздание целостности зубных рядов, выражавшихся в достижении и преодолении адаптационно - реабилитационного процесса, определявшегося по количеству выделившейся десневой жидкости, свидетельствовали о том, что реализация заданной дополнительно жевательной нагрузки не оказывала отрицательного влияния на билатеральное перераспределение жевательной нагрузки при отсутствии дефектов в зубном ряде, проявлявшегося в увеличении количества выделяемого экссудата

площадь пропитывания

—й^-зубы с сохранённой иннервацией, расположенные на рабочей стороне

—о~ депульпированные зубы, расположенные на рабочей стороне

-интактный пародонт по Г.М.Бареру с соавт.

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Рис. 2. Динамика изменения площади пропитывания стандартных полосок фильтровальной бумаги, в области первых моляров, у лиц не использовавших жевательную резинку.

Пародонтальные комплексы зубов расположенных на стороне дефекта реагировали на восстановление непрерывности зубных рядов в соответствии с величиной угла конвергенции.

В группе пациентов с минимальным углом конвергенции - до 5°, в подгруппе больных использовавших заданно дополнительную жевательную нагрузку, максимальная площадь пропитывания стандартных полосок фильтровальной бумаги наблюдалась на 9 день, достигнув 1,345±0,15мм2, что означало превышение значений, характерных для пародонта, в котором возможны доклинические изменения на 167,93 %. Начало реабилитационного процесса в пародонте вторых моляров, используемых под опору мостовидных протезов у пациентов данной подгруппы, определилось по истечению двух недель наблюдений.

В контрольной подгруппе данной группы снижение площади пропитывания началось только на третью неделю исследования. Максимальная площадь пропитывания составляла 1,222±0,15 мм2, что на 143,43 % было больше значений, характерных для зубов, в пародонте

которых возможны доклинические изменения. К окончанию динамического наблюдения площади пропитывания были равны 0,527±0,6 мм2 у зубов пациентов в исследуемой подгруппе и 0,711 ±0,07 мм2 у зубов пациентов в контрольной подгруппе, что по отношению к данным, полученным у лиц, в пародонте которых возможны доклинические изменения, составило 4,98 % и 41,63 %, соответственно. В связи с этим, можно утверждать, что механическое воздействие от жевания резинки оказывает стимулирующее влияние на течение адаптационно - реабилитационного процесса в пародонтальных комплексах зубов с минимальным углом конвергенции (Рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения площади пропитывания стандартных полосок фильтровальной бумаги, у лиц с разницей углов наклона вторых моляров менее 5°.

В группе добровольцев со средним углом конвергенции в подгруппе, употреблявшей заданно жевательную резинку, адаптация к перераспределению жевательного давления, произошедшая после восстановления непрерывности верхнечелюстного зубного ряда, наблюдалась с шестнадцатого дня: - площадь пропитывания не увеличивалась, достигнув 1,530±0,17 мм2, что на 204,78 % больше значений, характерных для зубов, в пародонте которых возможны доклинические изменения.

Уменьшение площади пропитывания полосок фильтровальной бумаги началось по прошествию 23 дня наблюдений. Через два месяца после

фиксации мостовидных протезов площадь пропитывания фильтровальной бумаги превышала площадь пропитывания фильтровальной бумаги у лиц, не страдающих заболеваниями пародонта, на 84,66 %, и составила 0,927±0,1 мм2.

В контрольной подгруппе реабилитационный процесс, как и в исследуемой подгруппе, клинически проявился после 23 дня: площадь пропитывания стабильно и равномерно уменьшалась до конца исследования. Максимальная площадь пропитывания была равна 1,296±0,14 мм2. Эта площадь на 158,17% превышала площадь пропитывания, полученную у соответствующих зубов лиц, пародонт которых санирован. Ко дню завершения исследования площадь пропитывания экссудатом фильтровальной бумаги в контрольной подгруппе была равна 0,943±0,1 мм2, превышение по отношению к лицам без патологии полости рта составило 87,84 %.

Количество полученной десневой жидкости в обеих подгруппах к окончанию наблюдений было практически одинаковое. Этот факт позволяет поставить под сомнение рациональность назначения дополнительной механической нагрузки пациентам с углом конвергенции контралатеральных зубов от 5° до 10°, имея целью скорейшую реабилитацию означенных пародонтальных комплексов (Рис. 4).

о.г--

о -4-,--------.---------------. ДНИ

О 5 10 18 20 гэ ЗО 36 АО 45 50 55 60

Рис. 4. Динамика изменения площади пропитывания стандартных полосок фильтровальной бумаги, у лиц с разницей углов наклона вторых моляров от

сО 1 п<!

5 до 10 .

В группе пациентов с максимальным углом наклона - свыше 10° второго верхнего моляра, относительно симметрично расположенного зуба, в подгруппе пациентов, употребляющих жевательную резинку до последнего дня применения дополнительной жевательной нагрузки, количество десневой жидкости продолжало увеличиваться Максимальная площадь пропитывания составила 2,192±0,24 мм2, что превышало площадь пропитывания, полученную у лиц с санированным пародонтом на 336,65 % .

В контрольной подгруппе пациентов, не употреблявших жевательную резинку, адаптационный процесс пришел к разрешению на 23 день после восстановления непрерывности верхней зубной дуги Физиологическая по характеру жевательная нагрузка уже не воспринималась как патологическая - площадь пропитывания стандартных полосок оставалась без изменения до 37 дня наблюдения и была равна 1,356±0,15 мм2, она превышала площадь пропитывания, определенную у добровольцев без патологии полости рта, на 170,12% Через два месяца после начла проводимого исследования в подгруппе пациентов, употреблявших жевательную резинку, площадь пропитывания сократилась до 1,714±0,19 мм2, в контрольной подгруппе пациентов до 1,153±0,12 мм2 Эти данные больше данных, полученных при исследовании количества десневой жидкости у добровольцев, не страдавших заболеваниями пародонта на 241,43% и на 276,09%, соответственно Результат проведенного функционального исследования показал то, что использование дополнительной жевательной нагрузки пациентами с большими углами конвергенции между симметрично расположенными зубами отрицательно влияет на состояние пародонтальных комплексов зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, как до, так и после восстановления непрерывности зубных рядов (Рис 5)

Индексы, применяемые на ранних этапах исследования показательно характеризовали выраженность патологии тканей пародонта После завершения пародонтологического лечения и возвращения к билатеральному типу жевания величины индексов стабилизируются не отражая динамику изменений в тканях пародонта

площадь пропиты s амия

дни

Рис. 5. Динамика изменения площади пропитывания стандартных полосок фильтровальной бумаги, у лиц с разницей углов наклона вторых моляров свыше 10°.

Исключением проявил себя индекс РМА. При повторной реализации дополнительной механической нагрузки, к окончанию исследования, локально проявилось окрашивание десневого сосочка у моляров, являющихся опорами мостовидного протеза, только у пациентов с углом конвергенции свыше 10°.

Проведённые исследования позволяют утверждать то, что при стабильном гигиеническом статусе полости рта у пациентов с завершёнными лечебными мероприятиями, после восстановления билатерального типа жевания, изменение количества десневой жидкости может служить доказательством возможности стимулирования компенсаторно -приспособительного процесса и дальнейшей реабилитации тканей пародонта, что объём экссудации зависит от клинического состояния зуба, величины жевательной нагрузки и принадлежности зуба к рабочей или балансирующей стороне челюсти.

ВЫВОДЫ.

1.Дефект зубного ряда приводит к утрате симметричности выделения десневой жидкости с увеличением её экссудации на стороне, симметричной дефекту (рабочей) и уменьшением на стороне локализации дефекта, в зависимости от протяжённости дефекта зубного ряда, объёма и характера воздействующей механической нагрузки.

2 Увеличение механической нагрузки с помощью жевательной резинки в течение месяца приводит к увеличению количества десневой жидкости у зубов с сохраненной опорной функцией, ограничивающих дефект зубного ряда, в зависимости от угла конвергенции - на 78 - 190 %

3 После прекращения воздействия дополнительной жевательной нагрузки количество десневого экссудата снижается до значений, характерных для интактного пародонта у зубов расположенных на нерабочей стороне, с сохранением превышения оптимальных значений десневой жидкости на рабочей стороне до 45 %

4 Ортопедическое лечение ограниченного дефекта зубного ряда приводит к увеличению количества десневой жидкости на ранее нерабочей стороне у зубов с углом конвергенции до 5° в течение первых двух недель до 167%, с последующим уменьшением количества экссудата

5 Ортопедическое лечение и воздействие суммируемых нагрузок, (физиологической и заданной с помощью жевательной резинки) у пациентов с углом конвергенции зубов свыше 10°, приводит к увеличению количества выделения десневой жидкости из пародонтальных карманов у зубов, являющихся дистальными опорами мостовидных протезов, до величин, характерных для хронического катарального гингивита

6 Выявленная взаимосвязь физико-геометрических и клинических изменений при наличии дефекта целостности зубного ряда с конвергенцией опорных зубов дополняет сведения о роли и значении механической нагрузки в патогенезе заболеваний пародонта и делает патогенетически обоснованным лечение путем восстановления целостности зубных рядов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенного наблюдения за динамикой изменения объемов выделения десневой жидкости из десневых бороздок, (карманов) пациентов с различным углом конвергенции при ограниченном дефекте зубного ряда позволяют сделать следующие практические рекомендации

1 При количестве десневой жидкости, полученном из десневой бороздки, соответствующем количеству десневой жидкости "пародонт, в котором возможны доклинические изменения", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза до 5°, решают, что риск

возникновения осложнений, связанных с перегрузкой пародонтального комплекса после восстановления целостности зубного ряда, исключен С целью интенсификации процесса реабилитации пародонта возможно рекомендовать гнатодинамотренинг

2 При количестве десневой жидкости, соответствующем количеству десневой жидкости "катаральный гингивит", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза до 5°, решают, что риск возникновения осложнений, связанных с перегрузкой пародонтального комплекса, исключен, но необходимы дополнительные лечебные мероприятия, направленные на санацию пародонтального комплекса рассматриваемого зуба С целью интенсификации процесса реабилитации пародонта возможно рекомендовать гнатодинамотренинг

3 При количестве десневой жидкости, полученном из десневой бороздки, соответствующем состоянию пародонта "пародонт в котором возможны доклинические изменения", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза от 5° до 10°, решают, что риск возникновения осложнений, связанных с перегрузкой пародонтального комплекса, исключен Возможно, применение гнатодинамотренинга под контролем разработанного нами функционально - диагностического метода

4 При количестве десневой жидкости, полученном после проведенного пародонтологического лечения, соответствующем количеству десневой жидкости "катаральный гингивит", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза от 5° до 10°, решают, что риск возникновения осложнений, связанных с перегрузкой пародонтального комплекса, возможен Рекомендуется расширение конструкции несъемного протеза, учитывая результаты проведенного дополнительно пародонтологического лечения

5 При количестве десневой жидкости, полученном из пародонтального кармана, соответствующем клиническому состоянию пародонтального комплекса "пародонт, в котором возможны доклинические изменения", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза свыше 10°, врачу необходимо учитывать возраст больного, общий соматический статус, имея в виду то, что адаптационный процесс будет длительным

6 При количестве десневой жидкости после проведенного пародонтологического лечения, соответствующем количеству десневой жидкости, получаемому у пациента с диагнозом "катаральный гингивит", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза, свыше 10°, рекомендуется отказ от несъемной конструкции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Копытов А А Влияние жевательной резинки как фактора, увеличивающего нагрузку на пародонтальный аппарат у лиц с нарушением конфигурации окклюзионных кривых // Cathedra - 2005 - №2 - С 63-65

2 Копытов А А Количественное изменение десневой жидкости как характеристика адаптационных процессов в зубочелюстной системе II Cathedra -2006 - №1 -С 58-61

3 Копытов А А Клинико-функциональное обоснование реабилитации пациентов с различной степенью нарушений окклюзионных соотношений // Материалы областной научно-практической конференции Архангельск -

2006 - С 49-52

4 Копытов А А Зависимость нагрузочного повреждения пародонтальных комплексов опорных зубов и течения адаптационно — реабилитационного процесса от величины угла конвергенции // Cathedra -

2007 -№1 -С 54-57

5 Патент на изобретение № 2289358 РФ МПК А61С19104 Способ прогнозирования осложнений после протезирования зубов с вторичной частичной адентией Копытов А А / ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Бюл "Изобретения, полезные модели", 2007-№1 -С 39-40

Заказ № 74/02/08 Подписано в печать 11 02 2008 Тираж 105 зкз Уел п л 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 V // умт с/г ги, е-тай т/о@с/г т

Актуальность темы.

По данным ВОЗ (1995), более 80 % населения земного шара страдают заболеваниями пародонта. В возрастной группе от 65 лет и старше количество лиц с признаками поражения тканей пародонта достигает 100 %. (Э. М. Кузьмина, 2003). В структуре заболеваний пародонта преобладают воспалительные и воспалительно-дистрофические патологические состояния, дистрофические процессы составляют 2 - 3 % от всех заболеваний пародонта (В. Н. Копейкин, 1993).

По данным Н. Muhlemann (1960), к 40 годам человек утрачивает половину зубов. Число лиц, пользующихся искусственными зубами в 50-летнем возрасте составляет 30 %, а к 60 годам достигает 40 % (К. Dominik, 1967).

Приведённые статистические данные свидетельствуют о том, что за последние десятилетия не произошло снижения уровня стоматологической заболеваемости, как в нашей стране, так и за её пределами (Э. М. Кузьмина, 2003). Теоретическая и практическая ценность исследований в этом направлении бесспорна, поскольку до настоящего времени не решён окончательно вопрос о ранней диагностике поражений тканей пародонта, а значит и об адекватном лечении, что в свою очередь, определяет необходимость дальнейшего изучения этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, так как это позволит разработать более эффективные методы лечения- и профилактики, а также определить объективные тесты для определения состояния статуса ротовой полости.

Главной задачей, которую решает врач, является реабилитация больного. Эффективная реабилитация больных возможна на основе адекватной диагностики, патогенетически обоснованного комплексного лечения и объективной оценки его результатов (B.C. Иванов, 1989; В.Н. Копейкин, 1986, 1993, 1998; Е. И. Жулёв, 1995).

Для оценки стоматологического статуса разработан и применяется ряд тестов, индексов и методик инструментальной диагностики. Они позволяют выявить этиопатогенетичеыше аспекты стоматологических заболеваний и сформулировать адекватную схему лечебных мероприятий. Как известно, в результате нарушения окклюзионных соотношений, стереотипно развивается комплекс патологических процессов и состояний, снижается эффективность жевательной функции, и как следствие, нарушается энтеральное питание, что в свою очередь является первопричиной или отягощающим фактором общесоматической патологии. С этих позиций абсолютно необходимой представляется разработка ранних диагностических критериев позволяющих оценить функциональное состояние зубочелюстной системы, её резервные1 возможности в целом.

Одним из важнейших элементов комплексной терапии заболеваний органов полости рта является создание оптимальных окклюзионных соотношений естественных или искусственных зубных рядов, контроль и оценка проводимого и законченного лечения. Проблемой окклюзионнош реабилитации больных с нарушением непрерывности зубных рядов занимались многие учёные, которыми и были разработаны концепции идеальной и травматической окклюзии (В.И. Гаврилов, 1984; Х.А. Каламкаров, 1983; В.Н. Копейкин, 1986, 1993, 1998; В.А. Хватова, 1996). В ряде исследований обоснованы методы окклюзионной реабилитации больных с заболеваниями пародонта (А. Д. Шварц, 1994; Jl. М. Лукиных с соавт., 2005).

При изменении окклюзионных соотношений, как при проводимом лечении, так и при развитии патологического процесса в тканях пародонта изменяется направление сил, воздействующих на зубы (В.Н. Копейкин, 1986, 1993, 1998; А.Н. Чуйко, 2006). В свою очередь, сосудистая система пародонта и костная ткань реагируют на это развитием воспалительно-дистрофического процесса.

К настоящему времени установлено, что увеличение или уменьшение количества десневой жидкости отмечается до появления клинических проявлений воспалительно-дистрофического процесса (Г.М. Барер с соавт., 1986, 1987; Э.С. Халитова, 1989; Л.М.Лукиных с соавт., 2005). По реакции пародонтального комплекса, выраженной изменением количества десневой жидкости, можно судить о предрасположенности к заболеванию, начале и выраженности патологического процесса, а также прогнозировать исход лечения и контролировать применение лечебных мероприятий, что и определяет актуальность настоящего исследования. Анализ данных литературы и накопленного клинического опыта позволил сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование реабилитации пациентов с мостовидными протезами при различном наклоне опорных зубов.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1 .Исследовать влияние контролируемого использования жевательной резинки на количество десневой жидкости у лиц с клинически здоровым пародонтом и полными зубными рядами.

2.Изучить влияние контролируемого использования жевательной резинки на количество десневой жидкости у лиц с нарушением целостности зубных рядов.

3.Провести сравнительную оценку влияния контролируемого использования жевательной резинки на количество десневой жидкости у лиц с клинически здоровым пародонтом, полными зубными рядами и у лиц с нарушением целостности зубного ряда, до и после протезирования.

4.0пределить влияние восстановления целостности зубного ряда на нормализацию количества десневой жидкости у лиц с частичной утратой зубов и их конвергенцией.

5.Определить влияние заданной жевательной нагрузки на процесс реабилитации пациентов после восстановления непрерывности зубных рядов протезированием.

Научная новизна.

В результате проведённых исследований получены новые данные о взаимосвязи количества десневой жидкости с углом наклона зуба ограничивающего дефект зубного ряда, используемого под опору мостовидного протеза, при минимальных значениях индексов гигиены полости рта.

Впервые выявлены закономерности выделения количества десневой жидкости при воздействии контролируемой жевательной нагрузки на пародонтальный комплекс при полных зубных рядах и здоровом пародонте, и при локальном отсутствии межзубных контактов.

Проведённые исследования показали, что количество десневой жидкости может служить критерием, обеспечивающим достоверный динамический контроль результатов применения отдельных элементов комплекса лечебных мероприятий у больных с нарушением целостности зубных рядов. Установлено, что объективная оценка угла конвергенции зуба, являющегося опорой мостовидного протеза, и воздействие контролируемой жевательной нагрузки позволяют добиться максимально возможного реабилитационного эффекта при восстановлении целостности зубного ряда.

Впервые разработан способ контроля адекватности проводимого лечения и реабилитационных мероприятий по количеству десневой жидкости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Количество выделяющейся десневой жидкости является объективным критерием определения, как функционального состояния зубочелюстной системы, так и воспалительно-дистрофических процессов в тканях пародонта при нарушении целостности зубного ряда.

2. Дополнительная жевательная нагрузка, после восстановления протезированием целостности зубных рядов, создаёт условия эффективной реабилитации больных с незначительным углом конвергенции зубов до 5°.

3. Дополнительная жевательная нагрузка, после восстановления протезированием целостности зубных рядов, потенцирует возникновение локального патологического процесса в пародонте опорных зубов мостовидных протезов, с углом конвергенции свыше 10°.

4.0пределение углов конвергенции зубов при ограниченных дефектах зубного ряда позволяет предотвратить травматическую составляющую при воспалительных заболеваниях пародонта и оценить её влияние на состояние тканей пародонта в процессе лечения и в реабилитационный период.

Практическая значимость проведённого исследования.

Для клинической практики обоснована методика объективной оценки состояния зубочелюстной системы больных с нарушением целостности* зубных рядов.

Определение количества десневой жидкости является эффективным методом диагностики состояния зубочелюстной системы как у лиц с полными зубными рядами, так и у пациентов с частичной утратой зубов.

Методика позволяет без применения дорогостоящего оборудования оценить эффективность отдельных элементов комплексного лечения больных с нарушением целостности зубных рядов, а также планировать лечебные мероприятия с учётом функциональных возможностей зубочелюстной системы, контролировать отдалённые результаты реабилитационного процесса.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники города Воркуты; медицинской службы ОВГСО Печорского бассейна; городской хозрасчётной стоматологической поликлиники № 2 города Воркуты.

Личное участие автора.

Автором лично была проведено исследование количества десневой жидкости на всех этапах диагностики, лечения, и в отдалённые сроки у всех добровольцев. Разработан способ прогнозирования и профилактики осложнений после протезирования зубов с вторичной частичной адентией.

Диссертант принял участие в разработке компьютерной программы позволяющей внесением данных о длине пропитанного участка полоски фильтровальной бумаги получить величину площади окрашивания.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии 30 октября 2007года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ. В том числе: 1 патент на изобретение, 3 в журнале "Кафедра" рекомендованным ВАК.

1. Копытов А. А. Влияние жевательной резинки как фактора, увеличивающего нагрузку на пародонтальный аппарат у лиц с нарушением конфигурации окклюзионных кривых // Cathedra. - 2005. - №2. - С. 63 — 65.

2. Копытов А.А. Количественное изменение десневой жидкости как характеристика адаптационных процессов в зубочелюстной системе // Cathedra. - 2006. - №1. - С. 58-61.

3. Копытов А. А. Зависимость нагрузочного повреждения пародонтальных комплексов опорных зубов и течения адаптационно -реабилитационного процесса от величины угла конвергенции // Cathedra. -2007. -№1.-С. 54-57.

4. Патент на изобретение № 2289358 РФ. МПК А61С19104 Способ прогнозирования осложнений после протезирования зубов с вторичной частичной адентией. Копытов А.А. / ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Бюл. "Изобретения, полезные модели", 2007.-№1.

выводы.

1.Дефект зубного ряда приводит к утрате симметричности выделения десневой жидкости с увеличением её экссудации на стороне, симметричной дефекту (рабочей) и уменьшением на стороне локализации дефекта в зависимости от протяжённости дефекта зубного ряда, объёма и характера воздействующей механической нагрузки.

2.Увеличение механической нагрузки с помощью жевательной резинки в течение месяца приводит к увеличению количества десневой жидкости у зубов с сохранённой опорной функцией, ограничивающих дефект зубного ряда, в зависимости от угла конвергенции - на 78 - 190 %.

3.После прекращения воздействия дополнительной жевательной нагрузки количество десневого экссудата снижается до значений, характерных для интактного пародонта у зубов расположенных на нерабочей стороне, с сохранением превышения оптимальных значений десневой жидкости на рабочей стороне до 45 %.

4.Ортопедическое лечение ограниченного дефекта зубного ряда приводит к увеличению количества десневой жидкости на ранее нерабочей стороне у зубов с углом конвергенции до 5° в течение первых двух недель до 167%, с последующим уменьшением количества экссудата.

5. Ортопедическое лечение и воздействие суммируемых нагрузок (физиологической и заданной с помощью жевательной резинки) у пациентов с углом конвергенции зубов свыше 10°, приводит к увеличению объёмов выделения десневой жидкости из пародонтальных карманов у зубов, являющихся дистальными опорами мостовидных протезов, до величин, характерных для хронического катарального гингивита. б.Выявленная: взаимосвязь физико-геометрических и клинических изменений при наличии дефекта целостности зубного ряда с конвергенцией опорных зубов дополняет сведения о роли и значении механической нагрузки в патогенезе заболеваний? пародонта и делает патогенетически, обоснованным лечение путём восстановления окклюзии зубных рядов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты проведённого наблюдения за динамикой изменения объёмов выделения десневой жидкости из десневых бороздок (карманов) пациентов с различным; утлом? конвергенции при ограниченном, дефекте зубного ряда позволяют-сделать,следующие практические рекомендации.

1. При количестве десневой жидкости,, полученном из десневой бороздки, соответствующем количеству десневой4 жидкости "пародонт, в котором возможны доклинические изменения", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза до 5°, решают, что риск возникновения осложнений, связанных с перегрузкой пародонтального комплекса после восстановления целостности зубного ряда, исключен. G целью интенсификации процесса реабилитации пародонта возможно рекомендовать гнатодинамотренинг.

2. При количестве, десневой жидкости, соответствующем количеству десневой жидкости "катаральный гингивит", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза до 5°, решают, что риск возникновения- осложнений; связанных с перегрузкой пародонтального комплекса, исключен, но необходимы дополнительные лечебные мероприятия, направленные на санацию пародонтального комплекса рассматриваемого зуба. G целью интенсификации процесса, реабилитации пародонта; возможно рекомендовать гнатодинамотренинг.

3. При- количестве десневой жидкости, полученном из десневой бороздки, соответствующем состоянию пародонта "пародонт в котором возможны доклинические изменения", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза от 5° до 10°, решают, что риск возникновения осложнений, связанных с перегрузкой пародонтального комплекса, исключён. Возможно применение гнатодинамотренинга под контролем разработанного нами функционально — диагностического метода.

4.При количестве десневой жидкости, полученном после проведённого пародонтологического лечения, соответствующем количеству десневой жидкости "катаральный гингивит", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза от 5° до 10°, решают, что риск возникновения осложнений, связанных с перегрузкой пародонтального комплекса, возможен. Рекомендуется расширение конструкции несъёмного протеза; учитывая результаты проведенного дополнительно пародонтологического лечения.

5.При количестве десневой жидкости, полученном из пародонтального кармана, соответствующем, клиническому состоянию- пародонтального комплекса "пародонт, в котором возможны доклинические изменения", и угле конвергенции зуба, планируемого под опору мостовидного протеза свыше 10°, врачу необходимо учитывать возраст больного, общий соматический статус, имея в виду то, что адаптационный процесс будет длительным.

6.При количестве десневой жидкости1 после проведённого пародонтологического лечения, соответствующем количеству десневой жидкости, получаемом у пациента с диагнозом "катаральный, гингивит", .и угле' конвергенции зуба, планируемого под опору- мостовидного протеза свыше 10°, рекомендуется отказ от несъёмной конструкции.