Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика неврологических и нейропсихологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга на этапах реабилитации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МЕЛЬНИК ЭЛИНА АНАТОЛЬЕВНА

□03055928

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В НЕДОМИНАНТНОМ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14 00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003055928

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Савченко Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Куряченко Юрий Трофимович Постнов Вадим Георгиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного постдипломного образования «Иркутский Государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава.

Защита состоится «10» января 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.062 01 при Новосибирском государственном медицинском университете по адресу 630091, г Новосибирск, ул. Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «11» декабря 2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Грибачева И А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Клиническими исследованиями установлено, что при локализации очага поражения в недоминантном полушарии головного мозга, восстановление нарушенных функций, происходит медленнее и хуже, в связи с особыми расстройствами высших психических функций и нарушениями в эмоционально-волевой сфере (Н.Н, Брагина, ТА Доброхотова, 1988,1996, Т.Д Демиденко, 1989, А С Кадыков, 1991,2003, А ИБелова, 2000, Е.В Собольникова, 2001; А H Боголепова, 2003, D.B Hier, 1986, D.T Wade et al, 1988)

Цереброваскулярные заболевания и наиболее тяжелые их формы -церебральные инсульты, имеют огромное медико-социальное значение в современном мире, из-за высоких показателей заболеваемости, летальности и инвалидизации В популяции изменилась демографическая ситуация в связи с «постарением населения», «омоложением инсульта», увеличением числа лиц с факторами риска (Б С. Виленский, 2002, H В Верещагин, 2003, Е И Гусев и соавт, 2003; M М.Одинак, 2003, В И Скворцо-ва, 2006).

В мире на долю ишемических инсультов приходится около 85% (F. Shi et al, 1989, PA. Wolf et al, 1989; J Bogousslavsky et. al., 2003), в России также доминируют ишемические инсульты (Е И Гусев, В.И Сквор-цова, 2003) Неблагоприятная эпидемическая ситуация по инсульту в Сибирском регионе связана с климатогеографическими особенностями, ишемические нарушения мозгового кровообращения составляют до 88% (А П Иерусалимский и соавт, 1985, В.Л. Фейгин и соавт, 2001 ), в Омской области этот показатель несколько ниже - 60-75% (H А Новицкий, 2002)

Реабилитация больны* - одна из самых сложных проблем медицины, здравоохранения, социальной помощи Она охватывает круг вопросов, связанных с лечением больных, восстановлением или компенсацией утраченных или нарушенных функций, решением социально-бытовых и трудовых проблем (Ю.Н.Савченко, А Ю Савченко, 2002; В М. Шкловский и соавт, 2003) К наиболее тяжелым неврологическим последствиям инсульта относят двигательные и когнитивные нарушения, которые приводят к инвалидизации, нарушают качество жизни (В M Шкловский и соавт., 2003, H H. Яхно, 2005, 2006; A Corchm, 2005, 2006) Степень и распределение двигательных нарушений во многом зависит от локализации и размеров очага поражения (ЛГ Столярова, ГР Ткачёва, 1978, Ч П Ворлоу и соавт, 1998; А H Белова, 2000) Если восстановление двигательных функций не началось в течение первого месяца, то в целом перспектива восстановления движений плохая (J A Sutin, 1986)

Развитие клинической неврологии и нейропсихологии позволило связать различные нарушения высших психических функций, эмоциональной сферы с поражением определенных областей мозга Фундаментом для разработки научных основ послужили методологические и теоретические представления об онтогенетическом формировании высших психических функций, их системной и динамической локализации в головном мозге, их многоуровневой организации и межполушарной асимметрии (А. Р. Лурия, 1973, 2000) Теоретической и практической базой современной концепции нейропсихологии явились результаты научно-исследовательской деятельности и практический опыт многих специалистов, которые занимались изучением патологии головного мозга и восстановлением высших психических функций (Н Н Братина, ТА Доброхотова, 1988, 1998, Н К Корсакова, Л И Московичюте,1988; Е Д Хомская, 2005, Л С Цветкова, 2005; С Б Каэе е! а1,1998)

В связи с усложнением технологических процессов, связанных с развитием цивилизации, социальная значимость когнитивных способностей неуклонно растет (О.С. Левин, 2006, Н Н Яхноисоавт.,2006) Восстановление когнитивных функций протекает по-разному, в зависимости от морфологических особенностей очага, уровня поражения функциональной системы, локализации, объема и тяжести поражения головного мозга, этиологии и срока давности заболевания (Н К Корсакова, Л И Московичюте, 1988), особенностей личности (М М Кабанов, А Е.Лич-ко, 1983, С Я Рубенштейн, 2004) Состояние высших психических функций может служить прогностическим критерием восстановления постинсультных больных (Н.Б .Го^ешеп et а1,1996)

Дальнейшая оптимизация реабилитационного процесса ставит задачу выявления факторов, затрудняющих осуществление полноценного восстановления больных инсультом в недоминантном полушарии головного мозга, разработку дифференцированного подхода лсче!гая. Необходимо расширение этих знаний на новом современном уровне развития ангионеврологии, для прогнозирования клинических и социальных исходов инсульта Цель работы.

Оценить динамику восстановления неврологических и нейропсихо-логических функций больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга на различных этапах реабилитации, для разработки алгоритмов дифференцированного подхода лечения

Задачи исследования: 1. Изучить кпинико-функциональное состояние больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга с использованием традиционного клинико-неврологического обследования, международных клинических шкал, нейропсихологических тестов на различных этапах восстановительного лечения

2 Провести сравнительную оценку эффективности поэтапной реабилитационной программы и традиционной схемы лечения на основе функционального восстановления больных, на протяжении двухлетнего катамнестического периода наблюдения

3 Выделить по результатам клинического обследования основные типы нейропсихологических нарушений

4 Определить клинические факторы, коррелирующие с функциональным восстановлением больных

Научная новнзна исследования.

На основе подробного клинического, катамнестического и эксперимен-тально-нейропсихологического исследования проведено комплексное изучение основных закономерностей формирования и динамики восстановления неврологических и нейропсихологических нарушений больных ишеми-ческим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга на различных этапах катамнестического наблюдения На основе мониторинга клинических, лабораторных, инструментальных данных выявлены неблагоприятные маркеры функционального восстановления больных Обоснована целесообразность и высокая эффективность восстановительного лечения поэтапной реабилитационной программы в сравнение с традиционными методами Полученные в результате исследования данные дают возможность оптимизировать дифференцированный подходлечения на различных этапах реабилитации Расширены представления о многоуровневой организации психической деятельности, о состоянии отдельных нейропсихологических функций больных ишемическим инсультом в недоминангном полушарии голов-нош мозга, степени их дефицитарности и влияния на темп восстановления неврологических, функциональных и эмоциональных нарушений Практическая значимость работы.

Программа поэтапной реабилитации оказывает положительное влияние на качество жизни этой категории пациентов, снижая вероятность прогрессирования цереброваскулярного заболевания Материалы исследования могут быть использованы для решения актуальных проблем неврологии — восстановления двигательных и когнитивных нарушений у больных с сосудистыми заболеваниями и другими нозологическими формами при поражении недоминантного полушария головного мозга Результаты исследования мо!ут ориентировать врачей первичного звена на раннее выявление неблагоприятных маркеров функционального восстановления в аспекте курации данной категории лиц

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1 Выраженный двигательный дефицит, зрительно-пространственные и мнестические нарушения регулятор! юго звена психической деятельности, депрессивый синдром, лейкоареоз умеренной степени выраженности с микролакупами, гипертриплицеридемия -являются наиболее информа-

тивными маркерами неблагоприятного восстановления больных ишеми-ческим инсультом в недоминантаом полушарии головного мозга

2 Этапность проводимых лечебных мероприятий позволяет достигнуть наиболее оптимальных показателей функционального восстановления больных.

3 Наличие неблагоприятных маркеров восстановления и особенности клинических проявлений цереброваскулярного заболевания в недоминантном полушарии головного мозга, позволяют выработать дифференцированный подход к проводимым реабилитационным мероприятиям у данной категории больных

Внедрение результатов работы.

Материалы исследования внедрены в повседневную диагностическую и лечебную деятельность коллектива кафедры неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии, в практическую работу врачей неврологических отделений Омской областной клинической больницы, консультативной клиники государственной медицинской академии Разработанные алгоритмы этапного лечения больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, врачами-курсантами факультета последипломного обучения на кафедре неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии. Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Травма нервной системы» (Омск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Нейроонкология Травма нервной системы» (Омск, 2004), Сибирской научно-практической конференции «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2005), Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: Современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005), международной конференции «Психотерапия» (Санкт-Петербург, 2006), заседании Омского общества неврологов и нейрохирургов им В М Бехтерева (Омск, 2006), общебольничной научно-практической конференции «Реабилитация сосудистых больных» (Омск, 2006), на первом международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты —препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2006) Работа прошла первичную экспертизу на расширенном заседании кафедры неврологии и ней-

рохирургии с курсом медицинской генетики и неврологии ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава» «17» октября 2006 года, кафедры неврологии «НГМУ Росздрава» «4» декабря 2006 года

Публпкацна результатов исследования.

Положения диссертации опубликованы в восьми научных работах, в том числе одна из них в рецензируемом журнале, рекомендуемом перечнем ВАК

Лнчный вклад.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

Объём н структура диссертации.

Общий объем диссертации составляет 189 страниц машинописного текста Диссертация состоит из введения, пяти глав, резюме после каждой главы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Библиографический указатель включает 332 источника, в том числе 229 отечественных и 103 зарубежных авторов, которые обозначены порядковыми номерами Работа иллюстрирована 41-й таблицей, 31-м рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы в методы исследования

Исследование осуществлялось в процессе оказания реабилитационной неврологической помощи на клинических базах в неврологическом отделении восстановительного лечения (HOBJT) областной клинической больницы (ОКБ), входящем в состав комплексной клиники неврологии и нейрохирургии, в консультативной клинике государственной медицинской академии г Омска. Период наблюдения составил 5 лет (с 2001 по 2005 гг.)

В качестве клинической модели были взяты 108 пациентов ишеми-ческим инсультом (ИИ) в недоминантном полушарии головного мозга (Hill М), с различной степенью доминирования правой руки («чистые правши», праворукие), в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 57,9±4,38 лет), среди них 37 женщин (34,3%) и 71 мужчина (65,7%) Пациенты были сопоставимы по возрастному интервалу, общеобразовательному цензу, социальной активности и разделены на две группы Основную группу (ОГ) составили 60 больных, которые госпитализировались в неврологические стационары ОКБ и крупных лечебных учреждений города Омска в острейшем и остром периодах ИИ. Спустя три месяца после инсульта были стационированы в HOBJI ОКБ, что соответствовало начальному этапу клинико-катамнестического наблюдения. Последующие

этапы курации осуществлялись последовательно через 6,12,24 месяцев после инсульта, при плановых поступлениях в НОВЛ ОКБ, в ряде случаев в амбулаторных условиях - на базе консультативной клиники медицинской академии. В контрольную группу (КГ) включено 48 пациентов, которые получали традиционное лечение на протяжении первых двух лет с момента нарушения мозгового кровообращения (НМК), а в дальнейшем поступали на реабилитационное лечение в НОВЛ ОКБ

Критерии включения: первичный инсульт в правом каротидном бассейне; левосторонний пирамидный синдром различной степени выраженности, правосторонний моторный профиль функциональной асимметрии; согласие пациента участвовать в исследовании

Критерии исключения• смешанный характер инсульта в зоне васку-ляризации правого каротидного бассейна, НМК в вертебрально-базиляр-ном бассейне; амбидекстрия и левосторонний моторный профиль функциональной асимметрии, ИБС с высоким функциональным классом стенокардии, мерцательной аритмией; перенесённый инфаркт миокарда (в сроки до одного года); нестабильный и (или) инсулинопотребный сахарный диабет, грубые интеллелектуально-мнестические расстройства, грубые нарушения зрения и слуха, препятствующие нейропсихологическому обследованию; нежелание пациента участвовать в исследовании

Дизайн исследования, нерандомизированное, когортное, контролируемое, проспективное, сравнительное исследование методом продольного среза, с элементами ретроспективного анализа, проводимое в два этапа Первый этап: обследование и оценка клинико-неврологических, клинико-нейропсихологических, клинико-социологических характеристик пациентов через 3,6,12,24 месяцев после инсульта. Второй этап сравнительное изучение вышеперечисленных характеристик между ОГ и КГ.

Все пациенты прошли комплексное клинико-соматическое, клинико-неврологическое, клиниио-нейропсихопатологическое, клинико-социоло-гическое, лабораторное, инструментальное обследование. Комплексное неврологическое исследование проводилось по стандартной схеме. Центральное место занимало изучение тяжести двигательного дефицита. Двигательные нарушения оценивались измерением мышечной силы, чувствительные — по степени изменения чувствительности (Л Г.Столярова и со-авт, 1982), мышечная спастичность - по степени изменения мышечного тонуса (АзугойИ, 1964) Общий суммарный балл, характеризующий отдельно степень выраженности гемипареза, чувствительных расстройств, нарушений мышечного тонуса определялся суммой баллов по каждому показателю, полученных при оценке баллов в проксимальных и дисталь-ных отделах левых конечностей, делённых на четыре (Л.Г.Столярова и соавт, 1982). С целью проведения максимально полного клинико-невро-логического обследования и унифицирования его результатов, на различ-

ных этапах исследования были использованы клинические шкалы (индекс Бартеля, 1965, Ренкина, 1957; Ноттингамский, 2000) Для оценки эмоционального состояния использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (A S Zigmond, R.P Snaith, 1983), экспертные оценки психиатров

Нейропсихологическое исследование (НПИ) начиналось с определения индивидуального профиля межполушарной асимметрии с помощью опросного метода (М Аннет, 1972; в модификации JIИ Вассермана, 1997) и функциональных моторных проб (А.Р Лурия, 1969) Процедура НПИ проводилась по методике Лурия (А Р Лурия, 1969, в модификации ТГВи-зель, 2005), включала валидизированный и стандартизированный набор тестов с прицельным изучением функций вторичных полей П функционального блока - гнозиса, праксиса, слуховой модальности памяти В качестве инструмента НПИ использовались тесты для оценки оптико-пространственного гнозиса («географическая карта»), лицевого гнозиса («опознание фотографий»), неречевого слухового гнозиса («теппинг-ритм»), соматотопического и пространственного праксиса («схема тела и пространства»), конструктивного праксиса («часы»), слуховой памяти («запоминание 10 слов») При НПИ последовательно использовалась система количественных и качественных критериев оценки выполнения каждого задания при довольно жесткой регламентации условий их проведения (перечень тестов, количество, последовательность и длительность предъявления стимулов, перечень фиксируемых переменных)

Липидный обмен изучался биохимическим способом Проводилась оценка уровня беталипопротеидов, общего холестерина и его фракций, триглицеридов Инструментальные методы включали УЗДГ, ТКДГ, МРТ и МСКТ головного мозга.

Все цифровые данные, полученные при клиническом исследовании, подвергались статистической обработке с помощью альтернативного, вариационного методов анализа и математического моделирования (корреляционный, факторный анализ) Для количественных показателей производились расчеты средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической, относительных величин, хи-квадрата Пирсона, медианного теста, критериев Фридмена, Краскела-Уоллиса, Спирмена, Кайзера, t - Стъюдента Статистическая обработка метериала выполнена на персональном компьютере с использованием операционных сред: «Microsoft Word 97», «Windows ХР», «Microsoft Excel 2002», «Microsoft Power Point».

Методы лечения медикаментозный, физический, физиотерапевта -ческий, психотерапевтический, нейропсихологический Больным ОГ проводилось четырехэтапное реабилитационное лечение в НОВЛ ОКБ на протяжении первых двух лет, с момента перенесённого инсульта

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первоначально оценивались жалобы, анамнез и симптомы, связанные с развитием НМК, уточнялись патогенез и этиология заболевания, на стадиях реабилитации оценивалась динамика симптомов (неврологических, нейропсихопатологических), степень инвалидизации и социальной дезадаптации больных.

В исследуемой когорте больных были представлены следующие патогенетические подтипы ИИ: атеротромботический - у 36 (60,0%) в ОГ и 34 (70,8%) в КГ, лакунарный - у 7 (12,0%) в ОГ и 4 (8,3%) в КГ, гемоди-намический-у 5 (8,0%) в ОГ и 3 (6,3%) в КГ. У 12 пациентов (20,0%) в ОГ и 7 (14,6%) в КГ стратификация причин ИИ осталась не уточненной (Р>0,05)

В зависимости от расположения очага инфаркта по отношению к срединным структурам в Hill М были выделены следующие локализации подкорковая (глубинное расположение инфаркта) у 29 (48,3%) в ОГ и 24 (50,0%) в КГ, корково-подкорковая (обширное ишемическое поражение) у 19 (31,7%) в ОГ и 14 (29,2%) в КГ, корковая (ограниченное корковое поражение) у 12 (20,0%) в ОГ и 10 (20,8%) в КГ (р>0,05) По объёму поражения были классифицированы обширные (интракраниальный отдел внутренней сонной артерии) - у 5 (8,3%) в ОГ и 3 (6,3%) в КГ, значительные (бассейн основных стволов передней и средней мозговой артерий) - у 15 (25,0%) в ОГ и 12 (25,0%) в КГ, средние инфаркты (бассейн корковых и глубоких ветвей средней мозговой артерии) у 33 (55,0%) в ОГ и 29 (60,4%) в КГ, малые (лакунарные в области базальных ядер и внутренней капсулы) у 7 (11,7%) в ОГ и 4 (8,3%) в КГ (р>0,05)

Рис 1 Распространенность лейкоареозаумеренной степени выраженности у больных на этапах исследования (по данным нейрови-зуализации)

V подавляющего большинства больных по данным нейровизуализа-шш определялась картина дисциркуляторной энцефалопатии различной степени выраженности у 36 (60,0%) в ОГ и 30 (62,5%) в КГ (р>0,05). К конечной точке исследования, увеличилось число пациентов с признаками дисциркуляторной энцефалопатии до 43 (71,7%) в ОГ и 42 (87,5%) в КГ (р>0.05 ), причём лейкоареоз умеренной степени выраженности с микролакунами диагностирован у 18 (30,0%) в ОГ и у 34 (70,8%) в КГ (р<0,05), что нашло отражение в представленном выше рисунке 1.

По результатам ультразвукового ангиологиче с кого исследования больных констатировано атеросклеротическое поражение сосудов головного мозгау 43 (71,7%) в ОГ и у 37 (77,1%) в КГ, причём у 33 (76,7%) ОГ и у 26 (70,3%) КГ превалировала частота атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий (р>0,05).

Оценка нарушений липидного обмена позволила определить у 32 больных (53,3%) в ОГ и 25 (52,1 %) в КГ гиперлипидемию II типа (гипер-беталипопротеидемию) по классификации Ргеёпкшп (р>0,05). Статистически значимых различий средних значений содержания в крови уровня беталипопротеидов, общего холестерина, триглицеридов больных в группах через 3 месяца после инсульта не выявлено. При завершении исследования была получена статистически значимая разница по уровню триглицеридов, при этом наименьшее суммарное значение принадлежало пациентам ОГ. Динамику уровня триглицеридов в сыворотке крови больных демонстрирует рисунок 2.

Примечание: Вертикальные линии - доверительные интервалы Рис. 2. Динамика содержания триглицеридов в крови больных, ммоль/л

Анализ результатов клинико-неврологического исследования показал, что у бальных на этапах катамнестического наблюдения, отмечались очаговые и проводниковые симптомы поражения различных сегментов правого каротидного бассейна. В клиническом материале среди очаговых неврологических нарушений доминировали двигательные, чувствительные, м ы шечно-с п астичес кие расстройства. В структуре эмоционалъ-но-волевых нарушений преобладали синдромы мории и депрессии.

В начале исследования у всех пациентов отмечались двигательные нарушения в виде левостороннего гемипареза различной степени выраженности. На этапах катамнестического наблюдения в структуре двигательного дефицита был диагностирован глубокий гемипарез (плегия в руке, аморфные движения в проксимальных отделах ноги), выраженный гемипарез со снижением мышечной силы до 1 -2 баллов, умеренный - до 3-3,5 баллов, легкий - до 4-4,5 баллов. На первом этапе исследования в обеих группах чаще превалировал выраженный гемипарез, при завершении - гемипарез умеренной степени выраженности. Значительное нарастание клинического балла двигательных нарушений к конечной точке исследования было получено в ОГ (р<0,05).

мышечная сила чувствитвл»ность спэст^ностъ

Примечание: ♦ различия статистически значимые между ОГ и КГ

Рис. 3. Неврологические нарушения больных, в баллах (через 24 месяца после инсульта)

В структуре чувствительных нарушений пациентов обеих групп на этапах катамнестического наблюдения преобладали простые типы расстройств в виде левостороннего гемисиндромадистальных отделах ко-

нечностей, локальных выпадений чувствительности на левой руке, ноге, половине туловища. Значительно реже выявлялась левосторонняя геми-анестезия дискриминационного, двумерно-пространственного, астере-огностического типа. Значительная редукция клинического балла чувствительных нарушений к итоговому этапу исследования имела место в ОГ (р>0,05).

Нарушения мышечного тонуса паретичных конечностей больных были диагностированы в большинстве случаев на всех этапах калгамнес-тического наблюдения. Причём, на первом этапе у больных ОГ и КГ преобладала мышечная спастичность в пределах 3 баллов, при завершении исследования - в пределах 2 баллов. Динамика клинического балла мы-шечно-спастических расстройств больных имела регредиентный характер и в большей степени в ОГ (р>0,05).

Таким образом, суммарный клинический балл нарушений двигательных, чувствительных, мышечно-тонических функций больных наилучшим образом соотнесён к ОГ. Полученные данные иллюстрирует рисунок 3.

Возникновение сосудисто-мозговой катастрофы у профессионально активной части населения существенно отразилось на социальной адап-

■км

ООП

3 нйслцл

24 месяц*

Индекс

Примечание: * различия статистически значимые между ОГ и КГ

Рис. 4. Динамика суммарного значения клинического балла больных по данным международных шкал на этапах наблюдения, в баллах

тации, социальных функциях и наиболее близким к ним понятиям «качество жизни». Наибольший прирост клинических баллов по шкале Барте-ля и Ноттингамского индекса преобладал в ОГ (р=0,020 и р=0,047 соответственно), атак же регресс балла по шкале Ренкина в большей степени отмечался в ОГ(р=0,035). Динамику показателей функционального восстановления больных демонстрирует рисунок 4.

Интегральная сумма баллов по клиническим международным шкалам среди исследованных больных, перенесших инсульт в НПГМ, соответствовала умеренной инвалидизацин, т.е. когда пациент не в состоянии выполнить некоторые виды своей прежней деятельности, но находится в состоянии ухаживать за собой без значительной посторонней помощи,

В структуре нарушений эмоциональной сферы больных на этапах ка-тамнестического наблюдения были диагностированы следующие синдромы: астенической слабости, мории, депрессивный, апатический. Чаще всего выявлялся синдром мории - у 22 (36,7%) в ОГ и 17 (35,4%) в КГ в начале исследования, у 17 (28,3%) в ОГ и 13 (27,1%) в КГ при завершении, депрессивный синдром - у 14 (23,3%) в ОГ и 12 (25,0%) в КГ в начале исследования, у 22 (36,7%) в ОГ и 23 (47,9%) в КГ при завершении (р>0,05). Хронический социальный конфликт становиться атрибутом жизни пациентов, формируя состояние постоянного психосоциального стресса. Динамику восстановления эмоциональных нарушений отражает рисунок5.

Примечание; различия статистически значимые * между ОГ и КГ, между 3 и 24 мес., *** между 3 и 24 мес.

Рис. 5. Динамика эмоциональных нарушений больных по госпитальной шкале тревоги и депрессии на этапах наблюдения, в баллах

Уровень тревоги и депрессии по оценочной категории госпитальной шкалы у больных в группах соответствовал «клинически выраженной» начале исследования (р>0,05). К конечной точке исследования уровень

тревоги больных в группах соответствовал «субклинически выраженной» (р>0,05), депрессии - «субклинически выраженной» в ОГ, «клинически выраженной» в КГ (р<0,05)

Патология мозга приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем, психический процесс страдает не глобально, а избирательно, в пределах его отдельной или нескольких составляющих определенной функции (гнозиса, пракси-са, памяти и т д ) Используя язык нейропсихологии, интерпретация полученных результатов НПИ и выводы строились на основе их сопоставления с большим объемом данных, накопленных в отечественной и зарубежной литературе Результаты НПИ больных позволили дать дополнительную оценку функционального состояния различных мозговых зон Методологической основой НПИ послужил синдромальный анализ Ядром нейропсихологических расстройств явился синдром игнорирования левой половины пространства и паретичных левых конечностей

Анализ нейропсихологических нарушений больных показал, что положительная динамика отмечалась в восстановлении всех исследуемых функций, как в количественном, так и в качественном отношении. В соответствии со структурно-функциональной моделью интегративной работы мозга, дисфункция глубоких структур проявлялась дефектными механизмами активационного процесса. На первый план выходили симптомы брадифрении. больные в принципе способны справиться с заданием, но для этого необходимо больше времени и усилий, и это приводило, к нарушениям темповых характеристик изучаемых явлений (неустойчивость внимания, подверженность интерференции, трудности включения в задание, «застревание» на отдельных элементах задания) Дефицитарность задних отделов головного мозга, относящихся ко 2-му блоку, проявлялась в нарушениях зрительно-пространственных и гностических функций Вторичная дисфункция лобных долей, интегрированная во фрон-тально-стриарные связи, приводила к снижению активности и инициативы, кларушению произвольной функции психической деятельности (потери, замены, помощь подсказки) Таким образом, дисфункция мозговых систем не всегда совпадала с локализацией очага поражения, верифицированного клинико-инструментальными исследованиями, а обнаруживала себя нейропсихологическими симптомами по месту своей локализации, но и симптомами по соседству

На этапах катамнестического наблюдения в значительном проценте случаев выявлены нарушения конструктивного праксиса и слухоречевой памяти, в меньшем проценте случаев - других исследуемых нейропсихологических функций. Эти данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Нейропсихологические нарушения больных в группах (через 3 месяца после инсульта)

Психическая функция ОГ, п = 60 КГ, п = 48

абс % абс %

Оптико-пространственный гнозис 57 95,0 40 83,3

Лицевой гнозис 58 96,7 45 93,8

Слуховой неречевой гнозис 49 81,7 36 75,0

Соматотопический праксис 53 88,3 42 87,5

Конструктивный праксис 60 100 47 97,9

Слухоречевая память 60 100 48 100

Примечание статистически значимых различий при сопоставлении между ОГ и КГ нет

Таблица 2

Нейропсихологические нарушения больных в группах (через 24 месяца после инсульта)

Психическая функция ОГ, п = 60 КГ, п = 48

абс % абс %

Оптико-пространственный гнозис 46 76,7 38 79,2

Лицевой гнозис 50 83,3 38 79,2

Слуховой неречевой гнозис 42 70,0 32 66,7

Соматотопический праксис 32 53,3 38 79,2

Конструктивный праксис 55 91,7 43 89,6

Слухоречевая память 54 90,0 44 91,7

Примечание, статистически значимых различий при сопоставлении между ОГ и КГ нет

При качественной квалификации нейропсихологических нарушений больных, в начале катамнестического периода наблюдения в значительном проценте случаев встречались «нейродинамические», «регулятор-ные», «операционные» ошибки При завершении исследования в ОГ преобладали «нейродинамические» ошибки, в КГ - «регуляторные», число «операционных» ошибок в группах значительно уменьшилось и наблюдалось в равной степени. На этапах исследования в значительном проценте случаев в ОГ и КГ были распространены зрителыю-пространствен-

ные и мнеетческие нарушения. Данныесведения демонстрируют рисунки 4 и 5.

"нвйродинаыич^скиА" "регулят арные" "огжрационные*

ЕХшбнИ ОиМСк* ОЦИбнМ

Примечание; * различия статистически значимые между ОГ и КГ

Рис. 4. Зрительно-пространственные нарушения больных через 24 месяца после инсульта (по данным НПИ)

"нейродинэмичбскиа- оилбки "регуля горные" одэтбки

Примечание: * различия статистически значимые между ОГ и КГ

Рис. 5. Мнестические нарушения больных через 24 месяца после инсульта (по данным НПИ)

Перцептивный нейропсихолог ический фактор (НПФ) оценивался в пробах «опознание фотографий», «теппинг-ритм»; пространственный -в пробах «географическая карта», «схематела», «часы»; соматотопичес-

кий — в пробе «схема тела», мнестический - в пробах «запоминание 10 слов», «опознание фотографий», «теппинг-ритм». В категорию каждого НПФ в расчет принимались нарушения, если были выявлены ошибки хотя бы в одной из проб.

При проведении корреляционного анализа не было выявлено связи между функциональным восстановлением больных с такими параметрами как пол (rs = 0,15 и rs = 0,14 в ОГ , rs =0,19 и г = 0,11 в КГ соответственно для пациентов мужского и женского пола), возраст (г = 0,19 в ОГ и rs =0,21 в КГ), уровень образования (rs = 0,10 в ОГ и га=0.16 в КГ), социальная активность (г = 0,16 в ОГ и г =0,20 в КГ)

Умеренная корреляционная взаимосвязь отмечалась в таких парах, как функциональное восстановление и патогенетический подтип ПИ (rs = 0,398 в ОГ и rs =0,321 в КГ), стеноокклюзирующее поражение магистральных сосудов головы (rs = 0,410 в ОГ и rs =0,421 в КГ), локализация очага инфаркта по отношению к срединным структурам головного мозга по данным нейровизуализации, а именно - корково-подкорковым расположением (гз = 0,454 в ОГ и т. =0,461 в КГ), подкорковым расположением (rs = 0,482 в ОГ и г =0,492 в КГ), корковым расположением (г = 0,328 в ОГ и rs =0,316 в КГ)

Следует отметить, что в ОГ выявлены корреляции различной силы между степенью функционального восстановления и двигательными нарушениями (г = 0,710), умеренно выраженным лейкоареозом с наличием микролакун по даным MPT (rs = 0,549), пространственным фактором (rs = 0,612), мнестическим фактором (г. = 0,501), депрессивным синдромом (г = 0,473), гипертриптицеридемией (rs = 0,408)

В КГ имели место аналогичные корреляции, отличиями явились более выраженная степень сопряжённости между функциональным восстановлением и двигательными нарушениями (rs = 0,793), лейкоареозом (rs = 0,601), пространственным фактором (rs = 0,639), мнестическим фактором (гз = 0,537), депрессивным синдромом (rs = 0,531), гипертриглице-ридемией (г = 0,513)

Следует признать, что рассмотренные признаки определяют, в конечном счете, статус больных не изолированно, а выступают в сложном взаимодействии между собой Учитывая данное обстоятельство, целесообразно свести все многообразие параметров к меньшему числу обобщающих характеристик, каждая из которых уже определяется несколькими включенных в исследование признаков Переход от большого числа признаков, характеризующих изучаемое явление, к меньшему, однако обладающих более выраженной информативностью, числу комплексных характеристик представляло применение факторного анализа. Данный метод анализа предполагает нахождение некоторого числа комплексных характеристик, определяемых как общие факторы

Всего было выделено пять общих факторов Наиболее значимым из них оказался первый, на долю которого пришлось 40,2% общей дисперсии, далее второй и третий, которые обусловили соответственно -18,1 % и 14,2% общей дисперсии, те почти три четверти (72,5%) На долю пяти общих факторов пришлось 88,5% общей дисперсии, т е в своей основе они объясняют демографическую характеристику, ангионеврологический и нейропсихопатологический статус пациентов обсуждаемой популяции С первым общим фактором наибольшие нагрузки (а это в свою очередь коэффициенты корреляции с ним, той или иной переменной) имели такие переменные как двигательный дефицит (а=0,8886669), депрессия (а=0,875031), наличие стеноооклюзирующего процесса сосудов (а=0,739884) Второй общий фактор имел наибольшие нагрузки с такими переменными как локализация очага (а=0,847496), пространственный НПФ (а=0,829173), в меньшей степени - мнестический НПФ (а=0,698992) Третий общий фактор был нагружен такими переменными, как субкортикальный лейкоареоз (а=0,836753), тип инсульта (а=0,827889), соматотопический НПФ (а=0,814345) Четвёртый и пятый общие факторы имели наиболее выраженные нагрузки с возрастом (а=-0,975091), полом (а=0,904123) и их можно рассматривать как демографический и медико-биологический

Распределение полной дисперсии переменных, влияющих на функциональное восстановление пациентов, свидетельствует о том, что приоритетная роль принад лежит возрасту больных и двигательному дефициту. Именно эти переменные имели максимальное выражение полной дисперсии признака - соответственно 96,3% и 96,2%, а характерность, т е остаточная дисперсия признака была минимальна Достаточно выраже-ным было влияние таких переменных, как пространственный НПФ (3-е ранговое место), субкортикальный лейкоареоз (4-е ранговое место), депрессия (5-е место), наличие стеноза магистральных артерий головы (6-е место), локализация очага (7-е место) Менее выраженным оказалось вли-яние.таких признаков как пол (8-е место), мнестический НПФ (9-е место), уровень образования (10-е место)

ВЫВОДЫ

1 Анализ клинико-функциональнош состояния больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга на различных этапах реабилитации показал, что наиболее распространенны двигательные, чувствительные, мышечно-спастические, зрительно-пространственные, мнестические, эмоциональные нарушения Темп регресса неврологических и нейропсихологических нарушений зависит от локализации, распространенности очага поражения, регионального

распределения функций В начале и при завершении катамнестичес-кого периода наблюдения чаще всего выявлялись нарушения двигательных функций умеренной степени выраженности, простые типы чувствительных расстройств, незначительное и умеренное повышение мышечного тонуса паретичных конечностях, расстройства оптико-пространственного гнозиса и праксиса, регуляторного звена слу-хо-речевой памяти, синдром мории, депрессивный синдром

2. Комплексная этапная реабилитация на протяжении первых двух лет с момента ишемического инсульта в недоминантном полушарии головного мозга позволяет добиться максимального восстановления утраченных функций. Наилучшие показатели функционального восстановления принадлежали больным основной группы, получавшим этапное реабилитационное лечение в постинсультном периоде на протяжении первых двух лет, в сравнении с больными контрольной группы, которым проводилось традиционное лечение

3 Основными и распространенными нейропсихологическими нарушениями при поражении недоминантного полушария головного мозга явились зрительно-пространственные и мнестические расстройства

4 Маркерами неблагоприятного функционального восстановления больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга являются выраженный двигательный дефицит, зрительно-пространственные нарушения, мнестические нарушения, депрессивный синдром, лейкоареоз умеренной степени выраженности с микролакунами по данным МРТ, гипертриглицеридемия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При составлении реабилитационной программы больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга особое внимание необходимо уделять неблагоприятным маркерам восстановления-выраженности двигательного дефицита, зрительно-пространственным нарушениям, мнестическим расстройствам, депрессивному синдрому, лей-коареозу умеренной степени выраженности с микролакунами по данным МРТ, гипертриглицеридемии Результаты исследования могут использоваться при составлении формуляров, стандартов диагностики и лечения, с целью оптимизации дифференцированного подхода реабилитации данной категории лиц.

Для выявления у больных зрительно-пространственных нарушений, в работе врачей первичного звена различных лечебно-профилактических учреждений в качестве ручного теста рекомендуется использовать тест «часы»

Список работ, опублшсоваппых по теме диссертации

1 Мельник Э А Некоторые аспекты патогенетической медикаментозной терапии в острой стадии нарушения мозгового кровообращения //Материалы ежегодной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» — Омск, 2002 -С. 14- 78

2, Мельник Э. А, Потап А М Глиатилин в комплексном лечении афазий у больных, перенесших инсульт // Материалы ежегодной научно-практической конференции «Неотложные состояния неврологии и нейрохирургии» -Омск,2003.-С 63-66

3 Мельник Э А Некоторые аспекты диагностики, лечения и реабилитации больных с нейропсихологическим синдромом при поражении правого полушария головного мозга после черепно-мозговой травмы и инсульта // Материалы ежегодной научно-практической конференции «Нейроонкология. Травма нервной системы» — Омск, 2004 -С 68-72

4 Мельник Э А. Опыт применения кортексина в комплексном лечении и реабилитации больных с ишемическим инсультом // Материалы Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемыцереброваскулярнойпатологии» —Иркутск,2005. —С 71 -73.

5 Мельник Э А, Савченко А Ю , Смяловский В Э, Игнатьев Ю Т Анализ клинических, параклинических, нейропсихологических характеристик при правосторонней каротидной недостаточности //Материалы ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» - Омск, 2005 - С 92-98

6 Мельник Э А , Савченко А.Ю Применение кортексина при когнитивных нарушениях у больных, перенесших »¡культ // Материалы Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства- Современные аспекты диагностики и лечения» - Москва, 2005 -С. 72-74

7. Мельник Э. А., Лопушанский В Г Динамика неврологических и нейропсихологических нарушений у больных с инсультом в правом полушарии головного мозга // Приложение к журналу Омский научный вестник - 2006. - № 7 (43) . - С 69 - 73.

8 Мелышк Э А Применение кортексина в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом // Материалы первого международного конкурса молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты - препараты XXI века» - Санкт-Петербург, 2006 - С. 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИИ — ишемический инсульт

КГ - контрольная группа

МРТ - магнитно-резонансная томография

MCICT - мультиспиральная компьютерная томография

НМК — нарушение мозгового кровообращения

HOBJI — неврологическое отделение восстановительного лечения

НПГМ - недоминантное полушарие головного мозга

НПИ - нейропсихологическое исследование

НПФ - нейропсихологический фактор

ОГ - основная группа

ОКБ - областная клиническая больница

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ТКДГ - транскраниальная допплерография

г - коэффициент корреляции Спирмена

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ H СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МЕЛЬНИК ЭЛИНА АНАТОЛЬЕВНА

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В НЕДОМИНАНТНОМ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

Подписано в печать 08 12 06 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

Актуальность темы

Цсреброваскулярные заболевания к наиболее тяжелые их формы — инсульты, имеют огромное медико-социальное значение в современном мире, нэ-за высоких показателей заболеваемости, летальности и инвалндизацнн, В популяции изменилась демографическая ситуация в связи с «постарением населения», «омоложением инсульта», увеличением числа лиц с факторами риска [38+ 52. 80, 150, 176, 194, 195].

В мире на долю ншемнческнх инсультов приходится около 85% (245, 246, 315, 330]. в России также доминируют ншемнческие инсульты [80]. Неблагоприятная эпидемическая ситуация по инсульту н Сибирском регионе связана с кл н матог со графически мн особенностями, ншемичсские нарушения мозгового кровообращения составляют до 88 % [105, 194], в Омской области этот показатель несколько ниже - 60-75% [147].

Клиническими исследованиями установлено, что при локализации очага поражения в недоминантном (правом, субдомннантном) полушарии головного мозга, восстановление нарушенных функций, в том числе и двигательных, происходит медленнее н хуже, чем у лиц с очагами поражения в доминантном полушарии. Авторы объясняют, этот факт, прежде всего расстройствами высших психических функций и нарушениями в эмоционально-волевой сфере [14,21.61,63.89,91,95, 108, 154, 183,279].

Реабилитация больных - одна из самых сложных проблем медицины, здравоохранения, социальной помощи. Она охватывает круг вопросов, связанных с лечением больных, восстановлением или компенсацией утраченных или нарушенных функций, решением социально-бытовых и трудовых проблем [70,169,212,213].

К наиболее тяжелым неврологическим последствиям инсульта относят двигательные и когнитивные нарушения, которые приводят к ннвалнднзацин, нарушают качество жизни [123,2! 3, 223],

Наиболее разработаны вопросы восстановления двигательных функций. Степень и распределение двигательных нарушений во многом зависит от локализации и размеров очага поражения [14» 58, 109, 188]. Если восстановление двигательных функций не началось в течение первого месяца, то в целом перспектива восстановления движений плохая [322].

Развитие клинической неврологии и нейропсихологии позволило связать различные нарушения высших психических функций, эмоциональной сферы с поражением определенных областей мозга- Фундаментом для разработки научных основ послужили методологические н теоретические представления об онтогенетическом формировании высших психических функций, их системной и динамической локализации в головном мозге, нх многоуровневой организации и межполушарной асимметрии и сформулированы А, Р, Лурня [132,133].

Теоретической и практической базой современной концепции нейропсихологии послужили результаты научно-исследовательской деятельности н практический опыт многих специалистов, которые занимались изучением патологии головного мозта и восстановлением высших психических функций [24.49,93, 95,122, 203, 204,207, 288, 326].

В связи с усложнением технологических процессов, связанных с развитием цивилизации, социальная значимость когнитивных способностей неуклонно растйт [129,222].

Восстановление когнитивных функций протекает по-разному, в зависимости от морфологических особенностей очага, уровня поражения функциональной системы, локализации, объема и тяжести поражения головного мозга, этиологии и срока давности заболевания [322], особенностей личности [106. [22, 161]. Состояние высших психических функций может служить прогностическим критерием восстановления ностннсультных больных [286, 288, 2961. Даже при незначительном двигательном дефиците, могут возникать грубые иейропсихологическне синдромы [245,254J.

Изучению патологии неломинантиого полушария головного мозга уделяется гораздо меньшее внимание. Между тем, число больных с правосторонней лстаралнзацней очага поражения велико. Недостаточно освещены вопросы динамики нейропенхологичееких нарушений больных в восстановительном и рези дуальном периоде инсульта, а это имеет существенное значение при планировании поэтапной реабилитационной программы.

Дальнейшая оптимизация реабилитационного процесса ставит задачу выявления факторов, затрудняющих осуществление полноценного восстановления больных инсультом в недом инаитном полушарии головною мозга, выдвигает необходимость разработки дифференцированных подходов лечения. Необходимо расширение этих знаний на новом современном уровне развития ангионеврологии, для прогнозирования клинических и социальных исходов инсульта. Данные обстоятельства актуализировали потребность изучения этой проблемы. Перечисленные выше факты и теоретические предпосылки определил к цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Оценить динамику неврологических и нейропсихологнческих функций больных ншеми чески м инсультом в недом инаитном полушарии головного мозга на различных этапах реабилитации, для разработки алгоритмов дифференцированного полхода лечения.

Задачи исследования:

1 .Изучить клинико-функциональное состояние больных ишсмичсскнм инсультом а недоминал гном полушарии головного мозга с использованием традиционного клннико-невролагнческого обследования, международных клинических шкал, нсйропсихологнческнх тестов на различных этапах восстановительного лечения,

2.Провссти сравнительную оценку эффективности поэтапной реабилитационной программы и традиционной схемы лечения на основе функционального восстановления больных, на протяжении двухлетнего катамисстнчсского периода наблюдения.

3. Выделить по результатам клинического обследования основные типы нейролсихологнческн х нарушений.

4.0лределнгь клинические факторы, коррелирующие с функциональным восстановлением больных.

Научная новизна исследовании

На основе подробного клинического, экспериментальноней ролей хологнческого и катамнестичсского исследования проведено комплексное изучение основных закономерностей формирования и динамики восстановления неврологических н нсйропсихологнчсскнх нарушений больных ншемнческнм инсультом в недоминантном полушарии головного мозга.

Расширены представления о многоуровневой организации психической деятельности, о состоянии отдельных нейропснхологичсских функций, степени нх дефниитарности и влияния на темп восстановления неврологических, функциональных и эмоциональных нарушений на различных этапах катамнестичсского наблюдения,

На основе мониторинга клинических, лабораторных, инструментальных данных выделены неблагоприятные маркёры функционального восстановления больных.

Динамическое наблюдение пациентов позволило обосновать целесообразность и высокую эффективность четырехэтапного восстановительного лечения в сравнение с традиционными методами. Полученные в результате исследования данные дают возможность оптимизировать дифференцированный подход лечения.

Теоретическая значимость работы

Системные последовательные исследования позволили вплотную подойти к созданию концепции маркёров неблагоприятного восстановлении и поэтапной реабилитации больных ишемнческнм инсультом в недоминантном полушарии головного мозга. Проведен углублённый анализ степени социальной дезадаптации, социальных функций и наиболее близким к ним понятиям «качество жизни». Материалы исследования можно экстраполировать для решения актуальных проблем неврологии -восстановления двигательных и когнитивных нарушений больных с сосудистыми заболеваниями и другими нозологическими формами при поражении недомннантного полушария головного мозга.

Практическая значимость работы

Программа поэтапной реабилитации оказывает положительное влияние на качество жизни данной категории пациентов, снижая вероятность п регрессирования цереброваскулярного заболевания- Использование традиционных методов исследования неврологических и нейропснхологических функций, применение международных клинических шкал с определением неврологического и когнитивного дефицита являются способом прогнозирования нехода ишемнческого инсульта в недомннантном полушарии головного мозга. Результаты исследования могут ориентировать врачей первичного эвена на рзииее выявление неблагоприятных маркёров функционального восстановления в аспекте кураини данной категории лиц. Результаты работы могут использоваться в качестве ручных алгоритмов для быстрой оценки тяжести прогноза, отбора больных для поэтапной реабилитации и открывают возможности своевременного выявления скрытых форм зрительно-пространственных нарушений.

Положения диссертации, иьтосичые на зяишту:

1. Выраженный двигательный дефицит, зрительно-пространственные и мнестнческие нарушения регуляторного звена психической деятельности, депресснвый синдром, лейкоареоз умеренной степени выраженности с мнкролакунамн. гнпертрнглнцеридемия - являются наиболее информативными маркерами неблагоприятного восстановления больных ишсмнческнм инсультом в недоминантном полушарии головного мозга,

2. Этапность проводимых лечебных мероприятий позволяет достигнуть наиболее оптимальных показателей функционального восстановления больных,

3. Наличие неблагоприятных маркёров восстановления и особенности клинических проявлений исрсброваскулярного заболевания в недомннантном полушарии головного мозга, позволяют выработать дифференцированный подход к проводимым реабилитационным мероприятиям у данной категории больных.

Внедрение результатов работы

Материалы исследования внедрены а повседневную диагностическую и лечебную деятельность коллектива кафедры неврологии н нейрохирургии

Омской государственной медицинской академии, в практическую работу врачей неврологических отделений Омской областной клинической больницы, консультативной клиники государственной медицинской академии. Разработанные алгоритмы этапного лечения больных ишемнческнм инсультом в недоминантном полушарии головного мозга используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, врачами-курсантами факультета последипломного обучения на кафедре неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии.

Офиинальиан апробации работы состоялась на расширенных заседаниях кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики и неврологии ГОУ В ПО Омской государственной медицинской академии «Роезлрава» «17» октября 2006 года, кафедры неврологии ГОУ ВПО Новосибирского медицинского университета «Росздрава» «4» декабря 2006 года.

Основные положения диссертации обсуждены н доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Травма нервной системы» (Омск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» {Омск, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в неврологии н нейрохирургии» (Омск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Нейроомкология. Травма нервной системы» (Омск, 2004), Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскуляриой патологии» (Иркутск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск. 2005), Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005), международной конференции

Психотерапия» (Санкт-Петербург, 2006), заседании Омского общества неврологов и нейрохирурге» им. В. М. Бехтерева (Омск, 2006), общебольннчной научно-практической конференции «Реабилитация сосудистых больных» (Омск, 2006). на конкурсе молодых учёных н специалистов «Молодой Гиппократ», «Пептидные препараты - препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикация результатов исследования

Положения диссертации опубликованы в восьми научных работах, в том числе одна из них в рецензируемом журнале, рекомендуемом перечнем ВАК.

Объём и структура диссертации

Результаты исследования могут быть использованы при составлении формуляров, стандартов диагностики и летения больных ншемическим инсультом в недомннантном полушарии головного мозга. Прн проведении реабилитационной программы данной категории дни особое внимание необходимо уделять неблагоприятным маркёрам восстановления; выраженности двигательного дефицита, зрительно-пространственным нарушениям, мнесгическим расстройствам, депрессивному синдрому, лейкоареозу умеренной степени выраженности с мнкролакунамн по данным МРТ, гипертр н г ли цериде мни.

Апробированная комплексная, четырехэтажная реабилитация больных ншемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга повышает качество оказываемой помощи, позволяет ожидать снижение ннвалнднзацин пациентов, оптимизирует тактику ведения и реабилитационные подходы.

Прогностическим тестом зрительно-пространственных нарушений больных следует считать пробу рисования часов и рекомендуется использовать его в качестве ручного теста прн работе врачей первичного звена различных лечебно-профилактических учреждений,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ