Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нарушения праксиса в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

005014026

НЕСТЕРОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

НАРУШЕНИЯ ПРАКСИСА В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: ЧАСТОТА, КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ, ВЛИЯНИЕ НА ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.01.11 - нервные болезни

1 5 мдр 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

005014026

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУЗ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Вера Наумовна Григорьева

Официальные оппоненты: Челышева Ирина Алексеевна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, кафедра неврологии и нейрохирургии, профессор (г. Иваново)

Погодина Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное образовательное учреждение ВПО «Нижегородская академия МВД РФ», кафедра криминалистики НА, профессор (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г. Казань)

Защита диссертации состоится чЗ » ^^¿/уУ/7 2012 г. в/У часов на заседании диссертационного совета Д.208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. МининаЮ/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Общая характеристика работы Актуальность. Ишемический инсульт является важной медико-социальной проблемой современности из-за высоких показателей смертности и инвалидизации населения (Вилснский Б.С., 1995; Гусев Е.И. и соавт., 2003; Яхно H.H., Виленский Б.С.; 2005; Суслина З.И. и соавт., 2006; Сквордова В.И. и соавт., 2009). Одними из наиболее ограничивающих жизнедеятельность больных нарушениями при цереброваскулярной патологии головного мозга являются расстройства когнитивных функций (Гусев Е.И.. 2003; Захаров В.В., Яхно H.H., 2003; Боголепова А. Н., 2005; Яхно H.H., 2006; Дамулин И.В., Кононенко Е.В., 2007; Левин О.С, и соавт., 2007; Яхно H.H., Захаров В.В., 1997; Вербицкая C.B., 2008; Вахнина Н.В. и соавт., 2008; Старчина Ю.А., Парфенов В .А., 2008; Пустоханова Л.В., Морозова Е.М., 2011). Нарушения в сфере движений и действий могут быть обусловлены не только поражением пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых систем, но также и «поломкой» церебральных механизмов организации праксиса как системы высоко организованных координированных сознательных, произвольных движений, составляющих основу практических навыков человека (Яхно H.H. и соавт., 2001; Левада O.A., 2006; Tabaki N.E. и соавт., 2009; Poole J.L и соавт., 2011). Между тем, на практике неврологи нередко недооценивают клинические проявления расстройств праксиса, испытывают затруднения при диагностике апраксии и преуменьшают ее влияние на ограничения повседневной активности больных (Basso А. и соавт., 2000; Blijlevens H. и соавт., 2009; Vanbellingen Т., Bohlhalter S., 2011).

Несмотря на немалое число исследований, посвященных расстройству праксиса у больных с очаговым поражением головного мозга (Левин О.С., 2001; Челышева И.А., 2003) многие вопросы остаются дискутабельными или нерешенными. Частично это связано с различиями классификаций апраксии и методологических подходов к ее диагностике в разных странах (Vanbellingen Т., Bohlhalter S., 2011). Проблема клинической диагностики видов апраксии частично связана с отсутствием соответствующих количественных критериев при использовании разработанных для выявления апраксии проб. Остается не ясным и то, насколько выявляемые в тестах нарушения являются специфичными именно для апраксии. Недостаточная разработанность вопросов диагностики апраксии приводит к противоречивости либо отсутствию данных о частоте встречаемости различных видов апраксии при инсульте. Противоречивы представления о том, при какой локализации очагов поражения головного мозга развивается апраксия. Появились описания случаев расстройств праксиса у больных с изолированным поражением базальных ганглиев и прилегающего к ним белого вещества глубинных отделов головного мозга (Pramstaller P.P., Marsden C.D. ,1996; Zadikoff С., Lang A.E., 2005). В целом, однако, вопрос о характере морфологического субстрата апраксии остается недостаточно решённым. Противоречивы приводимые в

научных публикациях данные и о степени влияния апраксии на повседневную активность больных. Одни авторы указывают на то, что апраксия серьезно ограничивает жизнедеятельность больных (Bowen А, и соавт., 2009; Vanbellingen Т., Bohlhalter S., 2011), другие исследователи ставят под сомнение влияние расстройств праксиса на повседневную активность (Kimura D., Archibald Y., 1974).

Все вышесказанное определило цель и задачи нашей работы.

Целью исследования явилось:

изучить частоту расстройств праксиса, их нейровизуализационные корреляты и влияние на ограничение жизнедеятельности у больных в раннем периоде ишемического инсульта

Задачи исследования:

1) Разработать количественные критерии диагностики разных видов апраксии на основе использования тестов на выявление неловкости руки.

2) Изучить частоту встречаемости и структуру апраксии в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

3) Провести сравнительный анализ частоты развития различных форм апраксии при поражении левого и правого полушария головного мозга.

4) Установить локализацию ишемического поражения головного мозга, приводящую к развитию определенных форм апраксии (регуляторной, кинетической, кинестетической и пространственной) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

5) Исследовать взаимосвязь апраксии с нарушениями других когнитивных функций и уровнями тревоги и депрессии.

6) Проанализировать влияние нарушений праксиса на ограничения жизнедеятельности больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что автором разработаны количественные критерии диагностики различных видов апраксии в руках на основании использования известных качественных проб для выявления этого расстройства.

В работе впервые представлены данные о частоте встречаемости различных видов апраксии в руках у госпитализируемых больных с минимальным первичным двигательным и чувствительным дефицитом в руках в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Впервые показано, что у большинства больных отмечаются два и более вида апраксии, преимущественно Heipy6o выраженной, а наиболее распространенным видом апраксии у данного контингента больных является кинестетическая апраксия.

Впервые определена зависимость частоты развития различных форм апраксии от локализации очага поражения в левом и правом полушарии

головного мозга. Проанализированы клинико-нейровизуализационные соотношения и установлено, что кинестетическая апраксия у больных с минимальным неврологическим дефицитом в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в контралатеральной стороне инсульта руке статистически значимо чаще отмечается при поражении левого полушария головного мозга.

Впервые определены нейровизуализационные корреляты различных форм апраксии у больных с ишемическими инсультами. Доказано, что при ишемическом инсульте апраксия в руках может возникать не только при поражении коры головного мозга, но, хотя и существенно реже, - при ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев. Установлен тот факт, что частота развития кинестетической и пространственной апраксии выше при ишемии теменной и смежной с ней областей коры, чем при поражении других областей головного мозга, однако не существует таких строго определенных зон, только лишь при поражении которых возникали бы те или иные виды апраксии.

Доказано, что выраженность нарушений праксиса у перенесших ишемический инсульт больных коррелирует с общей степенью снижения когнитивных функций.

Впервые изучена степень влияния нарушений праксиса в руках на степень ограничения жизнедеятельности больных с ишемическим инсультом. Установлено, что апраксия в руках приводит к существенным ограничениям жизнедеятельности больных с минимальным неврологическим дефицитом в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, и наибольшее негативное влияние на повседневную активности отмечаются у больных с пространственной апраксией и ее сочетаниях с другими видами расстройств праксиса.

Практическая значимость работы определяется представленными в ней количественными критериями диагностики апраксии в руках, которые могут быть использованы для улучшения ранней диагностики расстройств праксиса и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больных. Диагноз каждого вида апраксии рекомендуется основывать на количественных критериях выполнения наиболее специфичных для данного вида апраксии проб и качественном анализе допускаемых пациентов в процессе произвольных действий ошибок.

Полученные данные о распространенности различных видов нарушений праксиса в клинической картине раннего восстановительного периода ишемического инсульта могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию нейрореабилитации больных с данной патологией.

Выявление в работе существенного негативного влияния апраксии в руках на повседневные возможности больных указывают на необходимость

тщательного обследования пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта для выявления нарушений праксиса, наличие которых важно учитывать при определении степени имеющихся у больного функциональных ограничений.

Положения, выносимые на защиту.

1) Апраксин в коптралатеральной стороне инсульта руке выявляется более чем у 90% госпитализируемых в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта больных с минимальным первичным неврологическим дефицитом в руках. У большинства больных отмечаются два и более вида апраксии, преимущественно негрубо выраженной.

2) Апраксин в руках при ишемическом инсульте может возникать не только при поражении коры головного мозга, но и при ишемии глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев. Частота развития кинестетической и зрительно-пространственной апраксии выше при ишемии теменной и смежных с ней областей коры головного мозга, однако строгого соответствия вида апраксии и поражения определенной области головного мозга не существует.

3) Апраксин в руках существенно нарушает повседневную активность больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, что определяет необходимость комплексного обследования перенесших инсульт больных для своевременной диагностики данного расстройства и назначения адекватной восстановительной терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность неврологов стационара больницы ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А Семашко», учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвигия РФ.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на Третьей международной научно-практической конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (Белгород, 2007); на I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 2009); на седьмом Европейском сателлитном симпозиуме нейропсихологической реабилитации [7th Satellite Symposium on Neuropsychological Rehabilitation] (Краков, 2010); на научно-практической конференции: «Вопросы медицинской реабилитации в неврологии и нейрохирургии» (Нижний Новгород, 2010); на заседании Нижегородского научного общества неврологов (Нижний Новгород, 2011); на международной конференции «Нелинейная динамика в когнитивных исследованиях» (Нижний Новгород, 2011); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвигия РФ (Нижний Новгород, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 179 источников, в их числе 84 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 22 таблицами.

Материалы и методы исследования

Обследовано 131 больных с первым ишемическим инсультом полушарной локализации, в возрасте от 29 до 65 лет (средний возраст -52,1±8,48. лет [М ± Стандартное отклонение]), из них 83 мужчины и 48 женщин. Критериями включения являлись: первый клинически проявившийся ишемический инсульт в анамнезе; ранний восстановительный период заболевания (от 21 дня до 6 месяцев после инсульта); возраст больных до 65 лет, полушарная локализация ишемического инсульта по данным клинической картины и результатам нейровизуализации. Критериями исключения служили: выраженные когнитивные нарушения (сосудистая деменция) и сенсорная афазия, препятствующие пониманию заданий при предъявлении большинства тестов на апраксию; зрительная агнозия; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, синдромы помрачения или угнетения сознания.

Все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 89 больных (средний возраст 51,2 ±9,2 [Ст.откл.] лет, 60 мужчин (67,5%) и 29 женщин (32,5%), не имевших первичного неврологического дефицита в руках или имевших минимальный двигательный либо чувствительный дефицит в контралатеральной очагу ишемического инсульта руке.

Во вторую группу вошли 42 больных (средний возраст 53±7,05 [Ст.откл.] лет), 23 мужчины и 19 женщин, с умеренным или выраженным двигательным и/или чувствительным неврологическим дефицитом в контралатеральной очагу ишемического инсульта руке.

Группу сравнения составили 41 практически здоровых человека, 24 мужчин и 17 женщин, в возрасте от 34 до 65, средний возраст 50±6,47 (М±Станд. отклонение) лет.

Обследование больных и здоровых лиц включало клинико-неврологический осмотр, нейропсихологическое обследование, определение уровней тревоги (УТ) и депрессии (УД), экспресс оценку когнитивной дисфункции, определение степени нарушения жизнедеятельности.

Нейропсихологическое тестирование проводилось по методике А.Р. Лурия (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003). Дополнительно осуществлялось детальное исследование праксиса с количественной оценкой результатов выполнения таких проб, как «Кулак-ребро-ладонь» (КРЛ), «Воспроизведение

позы пальцев руки» (ВПК), «Рисунок стола и куба» (РисКубСтол), «Использование воображаемых предметов или пантомима» (ИБП); «Реальное использование предметов по вербальной команде» (РИП); «Сложные действия с использованием ряда предметов по вербальной команде» (ДИПМП); «Воспроизведение бессмысленных движений руки по предлагаемому экзаменатором образцу» (ВБД); «Складывание геометрических фигур из спичек» (СГФС); «Выполнение символических жестов по вербальной команде» (ВСЖВК), «Воспроизведение и копирование положений руки экзаменатора (ВКПРЭ) (Лурия А.Р., 1969; Глозман Ж.М., 1999; Benson D.F., Barton M.I., 1970; De Renzi E„ Lucchelli F., 1988; Kimura D., Archibald У., 1974). Для экспресс оценки степени когнитивной дисфункции использовалась Краткая Шкала Оценки психического статуса (MMSE) (Захаров В.В., Яхно H.H., 2005). Оценка уровней тревоги и депрессии (УТ и УД) проводилась с использованием Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (Zigmond A.S. и Snaith R.P., 1983). Степень нарушения жизнедеятельности определялась по Шкале нарушений жизнедеятельности Рэнкина (Rankin J., 1957; Wade D., 1992).

Магнитно-резонансная томография (MPT) головного мозга проводилась 84 из 89 больных первой группы и всем 42 больным второй группы на приборе MR1 «SIGNA INFINITI 1.5 Т HiSPEED PLUS» GENERAL ELECTRIC, 2004 года выпуска, с напряжением магнитного поля 1,5 Тл.

Статистический анализ данных проводился с использованием статистического пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 10.0 (SPSS Inc., USA). Сравнение двух выборок осуществлялось с применением критерия Манна-Уитни (для несвязанных групп) при анализе порядковых данных, и t критерия Стъюдента для несвязанных групп при анализе переменных, измеряемых интервальными шкалами и имеющих нормальное распределение. Для проверки гипотез о равенстве средних количественных порядковых признаков более двух независимых выборок использовался непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Различия полученных данных в независимых группах оценивались с вычислением точного критерия Фишера, а структура сопряженности двух качественных признаков - при помощи- таблиц сопряжённости, с вычислением критерия Пирсона Хи-квадрат.

Результаты обследования и их обсуждение

На первом этапе работы осуществлялась разработка количественных критериев диагностики кинетической, кинестетической, регуляторной и пространственной апраксии. Для определения критериев диагностики кинетической апраксии нами была выбрана проба «Кулак-Ребро-Ладонь», а для диагностики регуляторной апраксии - проба «Сложные действия с использованием ряда предметов по вербальной команде» (РИП). Такой выбор определялся тем, что диагностическая ценность этих проб в распознавании

кинетической и регуляторной апраксии единогласно признается и отечественными, и зарубежными авторами (Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D. и соавт., 2004). Разработка количественных ьфитериев диагностики этих видов апраксии осуществлялась на основании результатов обследования группы здоровых лиц. За количественные критерии диагностики принимались те показатели выполнения, которые встречались менее чем у 5% здоровых лиц. Таким критерием для пробы «КРЛ» являлся показатель 2 балла, а для пробы «РИП» - 4 балла. Такой подход оказался не пригоден для определения критериев диагностики кинестетической и пространственной апраксии, так как не существует одной единственной пробы, диагностическая ценность которой признавалась бы и отечественными и зарубежными авторами. Каждый тест описанный в литературе в качестве пригодного для выявления кинестетической и пространственной апраксии мы применяли в двух группах: 1- в группе больных с ишемическим инсультом, имевших определенный вид апраксии, и 2 - в группе здоровых лиц. Для выяснения диагностической значимости каждого теста определялась его суммарная чувствительность и специфичность для нескольких выбранных «точек разделения» (cut off). Выбор точки разделения для каждого теста в нашей работе осуществлялся в пределах референтного диапазона (ниже 1,5 стандартных отклонений от среднего арифметического значения показателя в группе здоровых людей). Критерием диагностики считался такой показатель выполнения теста, который равен или меньше значения точки «cut off».

В диагностике кинестетической апраксии в контралатеральной очагу ишемического инсульта руке наибольшие значения суммарной чувствительности и специфичности имели следующие тесты: «ИВП» (чувствительность и специфичность при принятии за точку cut off показателя 10 баллов составили 85% и 93% соответственно), «ВКПРЭ» (при принятии за точку cut off значения 10 баллов -85% и 97 % соответственно) и «ВПК» (при принятии за точку cut off значения 3 балла - 62% и 94 % соответственно»). Эти тесты по отдельности отличались недостаточно высокой чувствительностью, поэтому в качестве количественного критерия мы выбрали достижение точки разделения по результатам хотя бы одной из двух проб. Такое решение основывалось на данных других авторов, в соответствии с которыми пациенты с определенным видом апраксии могут допускать ошибки только в одном из предназначенных для диагностики этого вида тесте и хорошо выполнять другие задания; при этом те тесты, в которых допускаются ошибки, могут различаться у разных больных (Lezak M.D.h соавт.). Установлено, что оптимальной чувствительностью и специфичностью в диагностике кинестетической апраксии обладает сочетание теста «ВКПРЭ» и теста «ИВП» при принятии в качестве диагностического критерия выполнение точки cut off (10 баллов для первой и 10 баллов для второй проб) хотя бы в одной из этих проб. Поскольку тест «ИВП» не пригоден для выявлении расстройства

праксиса в левой руке (для левой руки выполнение этого задания является непривычным), то альтернативой может служить сочетание тестов «ВКЛРЭ» и «ВПК» при принятии в качестве диагностического критерия выполнение точки cut off хотя бы в одной из этих проб. При диагностике пространственной апраксии максимальная чувствительность и специфичность получена для тестов: «ВБД» (точка разделения 34 балла); «СГФС» (точка разделения 7 баллов); «РисКубСтол» (точка разделения 2 балла). Однако невысокие показатели чувствительности каждого из них по отдельности (менее 65%) ограничивают их изолированное применение в диагностических целях. Наибольшая чувствительность и специфичность достигается сочетанным применением тестов «РисКубСтол» и «СГФС» при принятии за диагностический критерий выполнение точки cut off хотя бы в одном из тестов (чувствительность 83% и специфичность 83%), для выявления апраксии в правой руке. Альтернативой указанной паре тестов может служить сочетание проб «ВБД» и «СГФС» для диагностики апраксии в любой руке (табл.1).

Таблица 1

Чувствительность и специфичность (%) различных тестов при оптимальных* точках разделения** в диагностике кинестетической и пространственной апраксии

Iапраксии Проба"

Кинестетическая

Пространственная

Воспроизведение позы кисти

62; 94 [cut off =3 балла]

16; 94 [cut off = 3 балла]

Рисование куба и стола

0; 85 [cut off = 2 балла]

61;85 [cut off= 2 балла]

Складывание геометрических фигур из спичек

0; 95 [cut off = 7 баллов]

56; 93 [cut off = 7 баллов]

Использование воображаемых предметов или пантомима

85; 93 [cut off = 10 баллов]

22; 93 [cut off = 10 баллов]

Воспроизведение и копирование положений руки экзаменатора

85; 97 [cut off = 10 баллов]

16; 97 [cut off = 10 баллов]

Воспроизведение бессмысленных движений

16; 96 [cut off =34 балла]

61; 96 [cut off =34 балла]

* точкой «cut off» для каждого теста считается такой показатель выполнения пробы, при котором сумма чувствительности и специфичности в диагностике соответствующего вида апраксии максимальна

** значения точек разделения приводятся в каждой ячейке таблицы в квадратных скобках после значений чувствительности и специфичности

Разработка количественных критериев различных видов апраксии позволила определить частоту встречаемости данного расстройства у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Б группе больных с минимальным неврологическим дефицитом в руках признаки того или иного вида апраксии или их сочетаний при тестировании контралатеральной очагу ишемического инсульта руки выявлены у 81 из 89 (91,0 %), а при тестировании ипсилатеральной руки - у 73 из 89 (82,0%) этих больных. Полное отсутствие любых признаков апраксии отмечалось несколько реже в контралатеральной руке (у 8 из 89 или в 8,9%), чем в ипсилатеральной руке (у 16 из 89 больных или 7,9 %), без статистически значимых различий. У больных данной группы ни в одном случае не встречались изолированные кинетическая и регуляторная апраксия. Кинестетическая изолированная апраксия в контралатеральной руке диагностирована у 13 из 89 больных (14,6%), в ипсилатеральной руке - у 10 из 89 (11,2%) больных, без существенного различия частот при сравнении сторон. Кинестетическая апраксия в ее различных сочетаниях с другими формами апраксии статистически значимо чаще выявлялась в контралатеральной руке (у 74 из 89 или 83,1% больных), чем в ипсилатеральной (у 61 из 89 или 68,5%) руке, р=0,03. Пространственная апраксия небольшой степени выраженности изолированная или в сочетаниях с другими формами апраксии обнаружена нами у 56 из 89 (62,9%). Регуляторная апраксия в ее разных сочетаниях с другими формами апраксии выявлена у 14 из 89 (15,7%) больных в раннем восстановительном периоде инсульта с минимальным неврологическим дефицитом в руках. Кинетическая апраксия сочетающаяся с другими формами апраксии отмечалась в контралатеральной руке у 41 из 89 (46,0 %), а в ипсилатеральной руке - у 30 из 89 (33,7%), без статистически значимых различий частот (рис. 1).

Контралатеральная рука

НКинестетич. изолиров.

□ Кинестетич+кинетич,(без или в сочет. с регуляторной)

□ Прост р. без кинет, и кинестет. апраксии в этой руке (без или в сочет. с регуляторной)

нКинетич.+простр.(без или в сочет. с регуляторной)

®Кинест.+простр.(без или в сочет. с регуляторной)

■Кинетич.+кинест.+просгр (без или в сочет. с регуляторной)

нКинестетич. изолиров.

ОКинестетич+кинетич.(без или в сочет. с регуляторной)

ЕШростр. без кинетич. и кинест. апраксии в этой руке (без или в сочет. с регуляторной)

■ Кинетич.+простр.(без или в сочет. с регуляторной)

ШКинест.+простр.(без или в сочет. с регуляторной)

■Кинетич.+кинест.+простр (без или в сочет. с регуляторной)

Рис.1. Частота разных видов апраксии в контралатеральной и ипсилатеральной руках у госпитализированных больных с полушарным ишемическим инсультом с минимальным неврологическим дефицитом в раннем восстановительном периоде

Таким образом, у большинства обследованных нами пациентов имелись признаки не одной, а двух или более видов апраксии (как в контралатеральной, так и в ипсилатеральной клинически значимому очагу ишемического инсульта). На тот факт, что наличие одного вида апраксии не исключает возможности присутствия у этого же пациента и других вариантов расстройств праксиса, обращали внимание C.Zadikoff и A.E.Lang (2005). Полученные данные о частоте развития кинестетической апраксии сопоставимы с приводимыми L.H.Goldstein (2004) сведениям, согласно которым при ишемических инсультах в системе левой средней мозговой артерии изолированная или сочетающаяся с другими видами идеомоторная апраксия (в отечественной классификации - кинестетическая апраксия) в обеих или одной руке диагностируется у 80% больных. Тот факт, что из всех видов апраксии в контралатеральной очагу инсульта руке при минимальном неврологическом дефиците наиболее часто обнаруживалась кинестетическая апраксия, соответствует представлениям о наибольшей распространенности данного вида расстройств праксиса при очаговых поражениях головного мозга (Goldstein L.H., 2004). Сведения о частоте встречаемости кинетической и пространственной апраксии у больных с инсультами получены нами впервые. Отсутствие таких данных в научных публикациях можно объяснить тем, что диагностика кинетической и пространственной апраксии затруднительна. По мнению P.Pramstaller, C.D.Mardsen (1996) кинетическую апраксию сложно отличить от легких пирамидных или экстрапирамидных нарушений и одни и

те же симптомы обозначаются как «акинезия» у больных с изменениями базальных ганглиев, и как кинетическая апраксия у больных с повреждением коры головного мозга. Пространственная апраксия изучается, как правило, совместно с пространственной агнозией и сочетание этих двух расстройств в отечественных публикациях обозначается термином «апрактоагнозия», а в зарубежных публикациях - термином «зрительно-пространственные расстройства». Полученный нами показатель частоты регуляторной апраксии ниже, чем тот, который приводят E.De Renzi и соавт (1968), выявившие идеаторную апраксию у 28% обследованных ими больных с поражением левого полушария головного мозга (цит.по:Бе Renzi Е., Lucchelli F., 1988). Однако наши результаты согласуются с мнением других авторов, считающих это расстройство редким (Goldstein L.H., 2004).

При анализе частоты встречаемости апраксии у больных с выраженным двигательным и/или чувствительным дефицитом в контралатеральной руке, выявлено, что признаки нарушений праксиса в ипсилатеральной руке выявлялись в большинстве (81,0%) случаев и с такой же частотой как и в ипсилатеральной руке у больных с минимальным неврологическим дефицитом (82,0%). Наибольшее число пациентов (16 из 42 или 38,1 %) имели сочетание пространственной, кинестетической и кинетической апраксии. Данное сочетание апраксии в ипсилатеральной очагу ишемического инсульта руке встречалось статистически значимо чаще, чем изолированная кинестетическая апраксия (р=0,0014),чем сочетание кинестетической и кинетической апраксии либо изолированная пространственная апраксия (р=0,0002), чем сочетание пространственной и кинетической либо пространственной и кинестетической апраксии в ипсилатеральной руке (р=0,0035), а также чем полное отсутствие признаков любого вида апраксии ( р=0,0292). Тот факт, что ишемический инсульт, приводящий к выраженному неврологическому дефициту в руках, как правило, характеризуется большими размерами очага ишемических изменений, чем инсульт с минимальным неврологическим дефицитом, и, следовательно, вызывает более распространенные «поломки» в нейрональных системах, обеспечивающих праксис, что клинически проявляется возникновением различных видов апраксии. Статистически значимых различий в частоте встречаемости различных видов и сочетаний видов апраксии при правополушарной и левополушарной локализации очага ишемического инсульта у данной категории больных выявлено не было. Сравнение групп больных с минимальным неврологическим дефицитом и больных с выраженным неврологическим дефицитом показало, что у больных с выраженным неврологическим дефицитом в руке статистически значимо реже встречалось сочетание пространственной апраксии и кинестетической апраксии (р=0,0211), и статистически значимо чаще - сочетание пространственной, кинестетической и кинетической апраксии (р=0,0222).

Анализ проведенной нейровизуализации (МРТ) головного мозга у 84

из 89 больных с минимальным неврологическим дефицитов в руках показал, что крупные (нелакунарные) кортикальные очаги ишемических и постишемических изменений головного мозга выявлялись у 55 из 84 (65,5%) больных. У всех больных имелись признаки лейкоареоза, а также единичные/множественные лакунарные инфаркты, расширение периваскулярных пространств и атрофия коры головного мозга разной степени выраженности. У 29 из 84 (34,5%) больных обнаруживалось только поражение глубинных отделов больших полушарий головного мозга, причем у 9 из 29 (31%) больных обнаруживались только лишь множественные лакунарные инфаркты и /или лейкоареоз при отсутствии крупных очагов. У значительного числа пациентов (31 из 84 или 36,9%) имелись два и более крупных (нелакунарных) очага ишемических и постишемических изменений головного мозга

У 76 из 84 человек данной группы имелись признаки различных видов апраксии, у 8 человек каких либо форм апраксии выявлено не было. Среди всех больных с апраксией в руке, контралатеральной стороне клинически значимого инсульта, доля лиц с крупными очагами корковой локализации (51 из 76 или 67,5% случаев) статистически значимо превосходила долю лиц с поражением (крупные очаги, либо только лакунарные очаги и лейкоареоз) одних лишь глубинных отделов головного мозга (25 из 76 или 32,9% случаев), р=0,0001. Этот факт соответствует представлениям о первостепенном значении поражения коры больших полушарий в развитии нарушений высших психических функций, к которым относится и праксис (Лурия А.Р., 1969; Хомская Е.Д., 2003). Однако, у больных с разными видами апраксии по данным МРТ обнаруживались очаги ишемии не только в коре головного мозга, но и изолированные средние/крупные очаги ишемических и постишемических изменений в базальных ганглиях и белом перивентрикулярном веществе и множественные лакунарные инфаркта и /или лейкоареоз. Эти данные согласуются с результатами последних исследований, в которых по данным нейровизуализации у большого числа больных с апраксией выявляется поражение глубоких подкорковых структур, прежде всего перивентрихулярного или окунающего стриатум белого вещества головного мозга, а в ряде случаев и базальных ганглиев (Pramstaller P.P., Marsden C.D., 1996; Zadikoff С., Lang A.E., 2005). По нашему мнению, возникновение апраксии у больных с поражением глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев связано с прерыванием кортико-субкортикальных связей и развитием феномена разобщения коры головного мозга и подкорковых структур.

В нашей работе не обнаружено сопряженности вида апраксии в руке, контралатеральной стороне клинически значимого инсульта, и стороны локализации выявленных на МРТ головного мозга очаговых ишемических и

постишемических изменений. Однако выявлено, что изолированная кинестетическая апраксия в контралатеральной очагу инсульта руке при крупных левополушарных очагах (8 из 12 больных или 66,6%) встречалась чаще, чем при правополушарных (3 из 12 или 25%), р=0,0513 и билатеральных очагах (1 из 12 или 8,3%), р=0,0072 (рис. 2). Этот факт хорошо согласуется с результатами таких ученых, как Basso А. и соавт., (1980); Kertesz А., Ferro J.M., (1984); KY Haaland и D.Flaherty (1984); E.De Renzi и соавт., (1980); L.H.Goldstein (2004) которые подчеркивают доминантную роль левого полушария в контролировании тонких выученных движений.

■ Изолир. | кинесг. апраксия □ Другие

виды _апраксии

Dl

Рис.2. Частота изолированной кинестетической апраксии у больных с клинически значимым левополушарным (А) и правополушарным (Б) инсультом.

Кинетическая и регуляторная апраксия обнаруживались лишь в сочетании с другими видами апраксии, что сделало невозможным изучение зависимости частоты их развития от стороны поражения головного мозга.

Сочетание кинестетической в контралатеральной стороне инсульта руке и пространственной апраксии (при отсутствии или наличии сопутствующей кинетической и регуляторной апраксии) у больных с минимальных неврологическим дефицитом в верхних конечностях всего имелось у 46 больных, и у этих больных с равной частотой на МРТ головного мозга выявлялись правополушарные (17 из 46 больных или 36,9%), левополушарные (16 из 46 больных или 34,7%) и билатеральные (13 из 46 или 28,3%) очаги ишемических и постишемических изменений. Полученные данные в научной литературе не описаны. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что функция праксиса преимущественно определяется работой обоих гемисфер головного мозга.

Больные с пространственной апраксией в руке (без или в сочетании с регуляторной апраксией) чаще имели очаг в правом полушарии (3 из 4 человек или 75,0%), чем в левом (1 из 4 или 25,0%), хотя из-за малочисленности числа наблюдений это различие оказалось статистически малозначимым (р=0,2130). Прослеживаемая тенденция подтверждается тем, что только лишь для теста «РисКубСтол» была выявлена связь количественных результатов выполнения теста со стороной локализации выявляемых очаговых изменений головного

■ Изолир.

кинесг.

апраксия □ Другие

виды

апраксии

! А

мозга. Результаты выполнения пробы «РисКубСтол» статистически значимо хуже при локализации очагов в правом полушарии головного мозга, чем, в левом. Однако, показатели выполнения других тестов используемых для диагностики пространственной апраксии (СГФС и ВБД) руки были хуже при локализации ишемических и постишемических очагов в левом полушарии (6,5 ±3,1 [МЮгандартное откл] и 31,2±6,8, соответственно), чем в правом (7,1 ±2,5 и 34,1±1,7), хотя эти различия и не достигали статистической значимости. Таким образом, полученные данные не соответствуют представлениям о более высокой частоте встречаемости и выраженности пространственной апраксии при патологических процессах в правом полушарии или при двусторонних очагах. Полученные данные не соответствуют представлениям M.D. Lczak.n соавт., (2004) и RJ.Schwartzman (2006), согласно которых частота конструктивных расстройств выше при поражении правого (недоминантного) полушария головного мозга и с мнением Е.Д.Хомской (2003), указывающей на более высокую встречаемость пространственной апраксии при поражении левого (у правшей) полушария или при двусторонних очагах. По видимому, расхождение данных, в первом случае, связано с тем, что авторы рассматривают конструктивную апраксию совместно со зрительно-пространственным гнозисом. В нашем исследовании мы специально исключили больных со зрительной агнозией, чтобы оценить зависимость от стороны поражения расстройств только праксиса. Расхождение полученных данных со второй точкой зрения может быть связано с различиями в контингенте обследованных больных.

При изучении сопряженности различных видов апраксии с определенными областями головного мозга нам не удалось выявить статистически значимой связи между указанными параметрами. Этот факт подтверждается мнениями таких ученых, как Basso А. и соавт., (1980); De Renzie Е., Lucchelli F., (1988) согласно которым не существует строго специфичных для развития определенного вида апраксии зон повреждения головного мозга. Тем не менее, выявлено, что частота развития кинестетической апраксии (изолированной или в сочетаниях с другими видами апраксии) (38,2%) оказалась статистически значимо выше при поражении зоны, включающей теменную, теменно-затылочную, теменно-височную и теменно-височно-затылочную области; чем при поражении зоны, включающей лобно-теменную и лобно-теменно-височную области (16,2%), р=0,0054; зоны, включающей лобную, лобно-височную и височную области (8,8%), р=0,0001; затылочной доли (4,4%), р=0,0001; изолированного очагового ишемического поражения подкорковых структур (20,6%), р=0,0284; диффузного сосудистого поражения подкорковых структур (11,8%), р=0,0012. Это факт согласуется с тем, что результаты наиболее чувствительной к выявлению кинестетической апраксии пробы «ИВП» оказались статистически значимо хуже при поражении теменной и лобно-теменной областей, р=0,0044. Роль поражения теменной

доли и ее связей с другими областями коры в развитии кинестетической апраксии подчеркивали ранее А.РЛурия (1969), C.Papagno и соавт., (1993); R-C.Leiguarda и C.D.Marsden (2000). В то же время, отсутствие кинестетической апраксии при поражении этой же зоны мозга, также обнаруживалось чаще, чем при поражении других отделов головного мозга. Поэтому проведенный анализ не выявил значимой связи между возникновением этого вида апраксии и определенной зоной поражения головного мозга. Для пространственной апраксии (изолированной или сочетающейся с другими видами апраксии) выявлена аналогичная закономерность. У больных статистически значимо чаще выявлялись ишемические крупноочаговые (нелакунарные) изменения в теменной и смежных с ней областях (37,3% случаев), чем в лобно-теменной и лобно-теменно-височной областях (17,6%), р=0,0284, лобной, лобно-височной и височной областях (3,9%), р=0,0001, затылочной доле (5,9%), р=0,0002, а также чем диффузное поражение подкорковых структур при отсутствии крупноочаговых изменений (11,8%), р=0,0044. Полученные нами данные соответствует представлениям современной нейропсихологии о том, что конструктивные расстройства возникают преимущественно при поражении теменных долей (Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D.n соавт., 2004; Schwartzman R.J., 2006). Однако у больных с отсутствием пространственной апраксии ишемические изменения в теменной и смежных с ней областях выявлялись также статистически значимо чаще, чем в других зонах головного мозга, так что проведенный анализ значимой связи между возникновением этого вида апраксии и определенной зоной поражения головного мозга не выявил.

Взаимосвязь апраксии с нарушениями других когнитивных функций и уровнями тревоги и депрессии в клинике ишемического инсульта изучена мало (Harrington D.L., Haaland K.Y., 1992; Wang L., Goodglass H„ 1992; van Heugten C.M. и соавт., 2000). Проведенный нами корреляционный анализ показал, что показатели кратковременной слухо-речевой памяти, произвольного внимания и MMSE по разному коррелировали с показателями различных проб на выявление апраксии. С показателем MMSE статистически значимо коррелировали показатели выполнения таких проб, как «КРЛ» и «РисКубСтол» (р=0,0023) (рис.3). То есть, чем ниже были когнитивные возможности пациента по шкале MMSE, тем хуже он выполнял перечисленные пробы. С показателями тестов, отражающими возможность концентрации и поддержания уровня произвольного внимания, были выявлены отрицательные статистически значимые корреляции таких проб, как КРЛ (г= -0,36, р=0,0007), РисКубСтол (г= -0,25, р=0,0251), СГФС (г= -0,26, р=0,0162), ВСЖВК (г = -0,26, р=0,0162) и ВБД (г= -0,23, р—0,0411).Таким образом, чем хуже у больного была возможность фокусировать и поддерживать произвольное внимание, тем более низкие оценки он получал за выполнение проб на апраксию (та есть тем более выраженными были нарушения праксиса).

РисКубСтол

Рис.3 Результаты корреляционного анализа между пробой MMSE и пробами «KPJI» и « РисСтолКуб».

Так же были выявлены положительные корреляции между показателями тестов на слухо-речевую память и показателями выполнения тестов «KPJI» (г=+0,38, р=0,0003), «РисКубСтол» (г=+0,29, р=0,0081), «СГФС» (г=+0,27, р=0,0112), после первого предъявления вербального ряда слов и с показателями этих же проб и пробы «ВБД» (г=+0,22, р=0,0452) и «ИВП» (f~ Ю,22, р=0,0474) после пятого предъявления вербального ряда слов. Это означает, что чем хуже были показатели кратковременной слухо-речевой памяти, тем хуже были и результаты выполнения заданий на праксис. Необходимо заметить, что степень взаимосвязи между показателями памяти, произвольного внимания с показателями проб на апраксию, в большинстве случаев, была слабой. Этот факт указывает на то, что изменение нейродииамических параметров работы головного мозга не столь сильно влияет на праксис. То есть, ухудшение выполнения тестов на апраксию отражает прежде всего специфические для этого расстройства нарушения, и в значительно меньшей степени определяется общим неспецифическим снижением уровня активации психической деятельности. Лишь проба «KPJI» со всеми изучавшимися показателями когнитивных функций коррелировала не слабо, а умеренно. Это служит еще одним доказательством того, что данный тест был разработан именно для выявления «динамической» составляющей движений и трудности его выполнения определяются нейродинамическими нарушениями в значительно большей степени, чем результаты остальных использованных нами проб на апраксию.

Статистически значимой связи результатов выполнения тестов на апраксию с уровнями тревоги и депрессии не обнаружено.

Для определения степени влияния нарушений праксиса на возможности жизнедеятельности больных с ишемическим инсультом проведен корреляционный анализ показателя шкалы Рэнкина (ШР) с результатами выполнения различных проб на апраксию. Выявлена статистически. значимая отрицательная связь между показателем ШР и результатами таких тестов на апраксию, как: «КРЛ» (г= -0,29, р=0,0062), «РисКубСтол» (г= -0,24, р=0,0255), «СГФС» (г= - 0,51, р=0,0001), «ИВП» (г= -0,27, р=0,0121), «РИП» (г= -0,21, р=0,0048)», «ВСЖВК» (г= -0,26, р=0,0151), «ДПИМП» (г= -0,23, р=0,0286), «ВБД» (г= -0,37, р=0,0004) (Рис.4).

Корреляция показателей тестов на апраксию с показателем шкалы

Рэнкина

!шала рэнкина

рис куб Стол

СКЛ I вом Фигур СПИЧ исп ыооэр I (реды и ВнтйНм!

Реал исп ГЕедм"

Воспр Позы Руки Экзам КонтрРука

Воспр Бессм Движ Контр Рука

Кулак Рей Лгщ контр Рука ) ---1-1-i---1

Воспр Йозы Кисти Контр Рука |—' '" 1 Г ■" - g" ' 8 ---- - 1

<L . . о

Воспр Сгшв Жест ов «^ет -—----—-2-------

Спож Действ Множ Предм ктота 1 'I "—г"-* д ■ " -

Рис.4, Матричная диаграмма рассеяния для показателей тестов на апраксию и показателя шкалы Рэнкина* (Ось X - балльные оценки тестов на апраксию (более высокие оценки по каждому тесту соответствуют более сохранному праксису; Ось У- показатели шкалы Рэнкина (более высокие бальные оценки соответствуют более выраженным ограничениям жизнедеятельности)

Полученные результаты позволяют говорить о том, что ухудшение способности к выполнению целенаправленных произвольных движений существенным образом ухудшает бытовые навыки больных, ограничивая возможности их повседневной активности. Эти данные противоречат точке зрения, согласно которой нарушения праксиса мало сказываются на возможностях больного (D.Kimura, Y.Archibald, 1974; Poeck К., 1986), и подтверждают мнение авторов, которые указывают на отрицательное влияние апраксии в руках на жизнедеятельность пациентов (West С. и соавт., 2008; Unsal-Delialioglu S. и соавт., 2008).

Наименьшие ограничения жизнедеятельности отмечались у больных с отсутствием апраксии, а наибольшие - у больных с пространственной апраксией, как изолированной, так и сочетающейся с другими видами апраксии, со статистически значимыми различиями между группами (рис.5). По нашему мнению, это свидетельствует о том, что организация движений рук в трехмерном пространстве более значима для реализации большинства практических навыков по сравнению со скоростью движений рук или приспособляемостью кисти к предмету.

■ Изолир. кинестетич.

□ Кинестетич. и кинетич.

К Пространств. Изолированна я

0 Пространств.

Рис.5. Показатели шкалы Рэнкина у больных с разными видами апраксии (ч=89)

ВЫВОДЫ

1. Количественным критерием диагностики кинестетической апраксии является достижение предложенной точки разделения показателя выполнения задания хотя бы в одной из двух таких проб, как «Воспроизведение и копирование положений руки экзаменатора» и «Использование воображаемых предметов» (правая рука), либо «Воспроизведение и копирование положений руки экзаменатора» и «Воспроизведение позы кисти» (любая рука), а пространственной апраксии - хотя бы в одной из двух таких проб, как «Рисование куба и стола» и «Складывание геометрических фигур из спичек» (правая рука), либо «Воспроизведение бессмысленных движений» и «Складывание геометрических фигур из спичек» (любая рука).

2. Кинестетическая апраксия является наиболее распространенным видом апраксии у госпитализируемых в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта больных с минимальным первичным неврологическим дефицитом и развивается чаще в контралатеральной (83% больных), чем в ипсилатеральной (69% больных) стороне инсульта руке. Кинетическая апраксия в контралатеральной руке отмечается у 46 %, а в ипсилатеральной руке - у 34% больных. Пространственная апраксия обнаруживается у 63%, а регуляторная апраксия - у 16% больных с минимальным неврологическим дефицитом. У большинства больных отмечаются два и более вида апраксии, преимущественно негрубо выраженной.

3. Кинестетическая апраксия у госпитализируемых больных с минимальным неврологическим дефицитом в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта в контралатеральной руке статистически, значимо чаще отмечается при поражении левого, чем правого полушария головного мозга.

4. Апраксия может развиваться при ишемии как коры головного мозга, так и глубинных отделов его белого вещества и базальных ганглиев, хотя при поражении коры она возникает статистически значимо чаще. Специфических

Рэнкина, баллы

Вид апраксии

для развития отдельных видов апраксии зон ишемического повреждения головного мозга не обнаружено, хотя частота развития кинестетической и пространственной апраксии выше при ишемии теменной, теменно-затылочной, теменно-височной и теменно-височно-затылочной областей коры, чем при поражении других областей головного мозга.

5. Выраженность нарушений праксиса у больных с минимальным неврологическим дефицитом в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта коррелирует с общей степенью снижения когнитивных функций, но не связаны с уровнями тревоги и депрессии.

6. Апраксин приводит к существенным ограничениям жизнедеятельности, которые наиболее выражены у больных с пространственной апраксией и ее сочетаниями с другими видами расстройств праксиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важно проводить всестороннее обследование госпитализируемых в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта пациентов на предмет выявления у них признаков апраксии.

2. Диагноз каждого вида апраксии целесообразно основывать на выполнении количественных диагностических критериев при проведении специфичных для данного вида апраксии проб и качественном анализе допускаемых пациентов в процессе произвольных действий ошибок при невозможности объяснить характер этих ошибок первичным двигательным и сенсорным дефицитом либо иным видом апраксии.

3. Наличие апраксии необходимо учитывать при определении степени имеющихся у больного функциональных ограничений и постановке целей и задач его медицинской реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Григорьева В.Н. Некоторые проблемы определения задач когнитивной реабилитации больных в восстановительном периоде инсульта / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова // Тез. в матер.Ш науч.-пр. конф., поев «Развитию научного наследия А.Р. Лурия в отечественной и мировой психологии», Москва-Белгород.- 2007.- С. 108.

2. Григорьева В.Н. Возможности оценки эффективности реабилитации больных с инсультом путем определения уровня достижения реабилитационных целей. / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова, А.Е. Корноухов. // Тезисы в Трудах I Национального Конгресса «Кардионеврология» - Москва.-2008,- С.355.

3. Григорьева В.Н. Оценка эффективности реабилитации больных с инсультами по степени достижения реабилитационных целей / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова // Тезисы в Материалах I международного конгресса «Нейрореабилитация 2009» -Москва,- 2009 - С.27-28.

4. Григорьева В.Н. Опыт интеграции нейропсихологической помощи в реабилитацию больных с инсультами / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова, Е.В. Гузанова// Тезисы в Материалах I международного конгресса «Нейрореабилитация 2009» - Москва,- 2009,- С. 45.

5. Григорьева В.Н. Опыт когнитивной реабилитации больных с амнестико-конфабуляторным синдромом после разрыва аневризмы передней соединительной артерии /В.Н. Григорьева, Е.В. Гузанова, В.Н. Нестерова, А.Е Корноухов// Тезисы в Материалах I международного конгресса «Нейрореабилитация 2009» - Москва.- 2009.- С. 45.-46.

6. Григорьева В.Н. Распространенность и структура апраксии у больных с ишемическим инсультом / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова // Тезисы в Материалах VI международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009». - Москва. -2009. - С. 143.

7. Григорьева В.Н. Опыт когнитивной реабилитации больного с амнестико-конфабуляторным синдромом,развивишимся после двусторонней окклюзии таламоперфорирующих артерий / В.Н. Григорьева, Н.А. Карова, Е.В. Гузанова, В.Н. Нестерова // Тезисы в материалах П-го международного конгресса «Нейрореабилитация 2010».- Москва. - 2010. - С.50.

8. Григорьева В.Н. Особенности жалоб больных с апраксией в руках при инсульте / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова // Тезисы в материалах П-го международного конгресса «Нейрореабилитация 2010».- Москва.- 2010,- С.60-61.

9. Григорьева В.Н. Роль эрготерапевта и нейропсихолога в когнитивной реабилитации больных с инсультами / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова // Практическая неврология и нейрореабилитация, 2010.- №1.- С.45-48.

10. Grigoryeva V. The influence of ideomotor and constructional limb apraxia on disability in the left hemisphere stroke / V. Grigoryeva, V. Nesterova, A. Sagildina // A mulnidisciplinaiy journal of the Australian Sosiety for the Study of Brain Impairment».- Vol.11, N2.- P.215.

11. Grigoryeva V. Self-appraisal of executive dysfunction in post-stroke patients /Grigoryeva V., Sagildina A., Gusanova E, V. Nesterova. // A mulnidisciplinary journal of the Australian Sosiety for the Study of Brain Impairment».- Vol.11, N2.-P.244.

12. Григорьева B.H Количественные критерии диагностики кинестетической апраксии / B.H. Григорьева, B.H. Нестерова // Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных проблем в медицине» Нижний Новгород. - 2011. -С. 109-111.

13. Григорьева В.Н. Апраксин в руках / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова // Неврологический журнал,- 2011.- № 5, Т. 16.- С.47-54.

14. Григорьева В.Н. Когнитивная реабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга / В.Н. Григорьева, В.Н. Нестерова // Практическая медпцина.-2012.-№1.-С.13-17.

Список используемых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ГШТД - Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии

МРТ - магнитно-резонансная томография

MMSE- краткая шкала оценки психического статуса

УД - уровень депрессии

УТ - уровень тревоги

KPJ1 - тест «Кулак-ребро-ладонь»

ВПК - тест «Воспроизведение позы кисти»

РисКубСтол - тест «Рисование куба и стола»

СГФС - тест «Складывание геометрических фигур из спичек»

ИВП - тест «Использование воображаемых предметов или пантомима»

РИП - тест «Реальное использование предметов»

ВСЖВК - тест «Выполнение символических жестов по вербальной команде» ВКПРЭ - тест «Воспроизведение и копирование положений руки экзаменатора»

ВБД - тест «Воспроизведение бессмысленных движений»

ДПИМП - тест «Сложные действия с последовательным использованием

множества предметов»

ШР - шкала нарушения жизнедеятельности Ренкина

Подписано к печати 17.02.12. Формат 60х84'/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ Щ

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1