Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лазерная терапия в комплексном лечении нарушения мозгового кровообращения

Ко С Л 2 4 НОЯ 'ос?

На праве« рукописи

ВЫРЫПАЕВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1897

Работа выполнена в Российском государственном медицинском

университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. И. Федин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р. С. Мегдятов, кандидат медицинских наук, доцент Н. А. Шувахина.

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации-состоится " "декабря 1997 года в _ часс на заседании диссертационного совета К 053.22.07 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117292, Москва, ул. Вавилова, д. 61, (городская клиническая больница N 64)

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке ■Российского университета дружбы народов по адресу: Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. К. Альпидовск

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Лггуалностъ темы, значительная распространенность сосудис-гых заболеваний головного мозга, сложность нарушений функций. ;опровождашихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспо-;обности. ставят проблемы их лечения и реабилитации в центр внимания современной неврологии. С Шмидт Е. В. и др. 1979. седин А. И. 1983. 1988. Верещагин Н.В. 1990. Гусев Е.И. 1993). Своевременная, патогенетически направленная терапия на этапе обратимых наруше-чий в остром периоде инсульта и при хронической недостаточности юзгового кровообращения является наиболее перспективным направлением в современным подходах к лечению этих заболеваний.

Возможности терапевтической коррекции включают огромное' количество методов, влияниях на многие звенья патогенеза ишемичес-ких повреждений нервной ткани, как диффузных, так и очаговых. Одним из таких высокоэффективных, и в то же время доступных и щадящих метопов лечения является лазерная терапия, преимущество которой заключается в многоплановом воздействии при ишемических поражениях головного мозга. Взаимодействие лазерного излучения с биотканями приводит к активации Ферментативных окислительно-восстановительных реакций (Захаров С. 1992). нервно-гуморальных механизмов регуляции, изменению прониигомости мембран (Кару Т.Н. 1989: Баркрофт дж. 1987). возбуждению биоэнергетически-: (Елисеен-ко в.И. 1989) и биостимуляционньк процессов (Захаров С.Д.. и соавт. 1989: Чудновский В.М. 1982) и в конечном счете - восстановлению деятельности обратимо поврежденных структур, в том числе при нарушениям мозгового кровообращения. В последние годы отмечается положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НШЮ на различные звенья патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга, а именно: состояние липид-транспортной и имбринолитической систем крови, перекисное окисление липидов, микроциркуляцию, вегетативный статус ССтеблюокова и. А. 1989. Соловьева Э.Ю. 1993. маховская Т. Г. 1993, Перминова Л. Г. 1995).

Но. несмотря на имепииеся в литературе сообщения, по-прежнему, актуальны вопросы тактики применения у больных дисциркулятор-ной энцефалопатией (ДЭ) и ишемическим инсультом комплексного лечения НИЛИ и медикаментозными препаратами. Противоречивы данные о распространенности положительного эффекта лазерной терапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы: от 100Х (Стеблпшва И.А. 1989: Соловьева Э.Ю. 1993) до 422 (Филина Т.о. 1994). В современной литературе отсутствуш" работа, посвященные динамическому клинико-нейроаизиологическому сопоставлению У больных с нарушениями мозгового кровообращения для оценки состоя-

ния и динамики функциональной активности мозга на фоне лазерной терапии, выявления индивидуальной чувствительности к ней. Не проводилось сравнение клинико-нейроОмзиологической эффективности ин-вазивных и неинвазивных методов лазерного воздействия у больных с дэ и острыми нарушениями мозгового кровообращения с сто. Спорными остаются вопросы об индивидуальной дозе лазерного излучения. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучение влияния лазерного излучения различного диапазона на клинику, нейропсихологический статус, функциональную активность головного мозга и мозговой кровоток у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1. изучение особенностей клинического течения дисииркулятор-ной энцефалопатии и острого нарушения мозгового кровообращения на фоне применения лазерного излучения различного диапазона.

2. Оценка динамики нейропсихологического статуса у больных с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения на Фоне лазерной терапии.

3. Оценка динамики мозгово. о кровотока в остром периоде ишемического инсульта на фоне лазерной терапии.

4. Определение изменений показателей биоэлектрической активности мозга в процессе лазерной терапии.

5. Выявление индивидуальной чувствительности к лазерному воздействию по изменениям показателей биоэлектрической активности мозга.

Научная новизна. Проведен клинико-электрофизиологический анализ в динамике влияния лазерной терапии при ишемических цвреб-роваскулярных заболеваниях, изучена прогностическая значимость, проанализированы варианты клинического течения заболеваний.

кручено влияние различных видов лазерной терапии на течение .острого ишемического нарушения мозгового кровообращения с первых часов erb развития и дисциркуляторной энцефалопатии.

Выявлена индивидуальная чувствительность к лазерному воздействию в зависимости от динамики показателей электрознцефалогра-Оии СЭЭП, коррелирующих с изменениями неврологического статуса.

Изучено влиь/.ие ШЛИ различного диапазона на динамику мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта.

, Уточнены показания к дифференцированному назначению различных видов лазерной терапии в остром периоде ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии.

ГЬаггичеосая значимость. Разработаны ч внедрены в практику новые методики применения лазерной терапии в комплексном лечении

ишемических нарушений мозгового кровообращения и дисциркулятор-ной энцефалопатии, включапцие накожную лазерную терапию и внутри-сосудистое облучение крови.

Использование разработанный клинико-электрофизиологических критериев позволяет индивидуализировать назначение НИПИ в остром периоде ишемического инсульта и у больных с дисциркуляторной ' энцефалопатией и объективизировать эффективность их применения.

Апробация работы, материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры неврологии ФУВ РГМУ (Москва. 1997), научно-практической конференции кафедры неврологии Российского университета Дружбы Народов СМосква. 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. 2 приняты в печать.

Объем и структуре диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста и включает в себя введение: литературный обзор: общую характеристику клинического материала, методов обследования, лечения: две главы результатов собственного исследования: их обсуждение: выводы: практические рекомендации и указатель литературы. Материал иллюстрирован 53 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель литературы состоит из 303 отечественных и 139 иностранных источников.

CD ДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных. Представленная работа основана на результатах обследования и лечения 160 больных, из них: 68 - в остром периоде ишемического инсульта и 92 - I-II.I стадий ДЭ. находившихся в клинике неврологии Российского государственного медицинского университета и городской клинической больницы N 15 г.Москвы с 1994 по 1997 гг. Распределение больных по возрасту, полу и стадиям заболевания представлено в 1 таблице. Как видно из таблицы 48Х больных были работоспособна го возраста. В группе ОЖК преобладали больные мужского пола, в группе с ДЭ -женского, у m больных выявлена артериальная гипертония, у 93 -ишемическая болезнь сердца. 38 - перенесли ииемические инсульты, у 46ï - диагносцирована дислипопротеидемия, «по подтверждает системный характер атеросклеротического процесса Анализ анапестических данных выявил увеличение частоты инфаркта миокарда, оык. ишемическоя болезни сердца и артериальной гипертонии по мере прогрессирования сосудистого заболевания головного мозга

Нами были выделены три группы больных: с J-II стадиями ДЭ -55, с 111 - 37 и с ОЖК - 68 больных. Контрольная группа вклгнз-ла 46 больных СИ - с I-II стадиями ДЭ. Ю - с III и 25 - с

Таблица l Общая характеристика больных

1 1 Клиническая 1 группа i i 1 i Возраст 1 Пол i

1 i ДО 45 1 46-60 i 61-75 1 >75 1 1 1 Муж 1 1 1 Жен |

i 1 ДЭ I—II (44) 1 1 5 20 19 I _ 1 13 I 31 I

1 ДЭ III (27) 1 - 10 17 I - 1 13 1 14 I

1 ОЖК (43) 1 8 13 21 1 1 1 25 1 18 I

1 Контроль (46) > 1 5 16 24 I i 1 1 27 1 i ' 19 | i

ОЖК). которым назначалось традиционное медикаментозное лечем Снеярометаболические средства, вазоактивные препараты). В осное ной группе (114 больных) наряду с аналогичной медикаментозной те рапией применялась лазерная терапия по двум методикам.

Для внутривенной лазерной терапии использовался гелий-неоне вый оптический квантовый генератор "AJlOK-l" с длиной волны 632. ни. мощностью излучения - 1 мВт. плотностью мощности - о. Вт/см». При I—11 стадиям ДЭ и ОЖК продолжительность сеанса бьи 30', в III стадии ДЭ - 20'. 5 сеансов на курс. Для накожной л< зерной терапии СНЯТ) использовался импульсный инфракрасный лазе| ный излучатель "А30Р-2к" с длиной волны 890 нм, время экспозиш 2'. частота - 80 Гц. 10 сеансов. Использовались две точки прил< жения лазерного излучения - синокаштидная зона и позвоночная ai терия с 2-х сторон.. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛ01 проведено 29 больным 1-й. 14 - ¿II стадий ДЭ и 27 - с ОЖК. к - 15 больным I-II, 13 - III стадиями ДЭ и 16 с ОНМК. Лазерная т рапия назначалась больным ДЭ с первого дня поступления в стаци' нар, вольным ОЖК - с 1 суток заболевания.

Методы обследования бодьнык. Диагноз ОЖК и ДЭ устанавлива ся на основании анамнеза, неврологического осмотра . данных д подлительных методов обследования (ЭХО-ЭГ. осмотр глазного дн рентгенография черепа, компьютерная аксиальная томограаия. реоэ цефалограаия, общий и биохимический анализ крови).

Всем больн1.л в динамике проводился комплекс исследовани включавший оценку неврологического, нейропсихологического стат со^. математический анализ ЗЗГ. транскраниальную допплерогра® СТКДГ) (больным ОЖК).

Оценка неврологического статуса у больных ДЭ проводилась условной шкале, основанной на оценке скорэсти регресса основн неврологических.симптомов, у больных ОЖК - с помощью 5-балльн

шкалы института неврологии АМН (Столярова Л.Г. и соавт. 1982).

При проведении нейропсихологического тестирования больным с I-II стадиями ДЭ исследовались: функция внимания (корректурная проба Бурдона), аналитико-синтстическая деятельность (словесный вариант теста на исключение понятий), и самооценка с помощь» шкал Дембо-Рубинштейна. У больным с III стадией ДЭ и ОНМК - активное внимание (проба на последовательное вычитание иэ 100 число 3). аналитико-синтетическая деятельность (тест на противоположности), подвижность процессов возбуждения и торможения (тест Шульте).

Электроэнцефалографическое исследование больным, получавшим лазерную терапию, проводилось в первые сутки до начала лечения, мониторинг ЭЭГ в течении первой процедуры, через 2 часа, после 3 (5 при НЛТ). 5 (Ю при HJ1T) процедур и на 13-15 сутки пребывания в стационаре. В контрольной группе - в 1, 3. 5 и 13-15 сутки.

Исследования проводились с помощью 16-канальной компьютеризированной системы регистрации и анализа ЭЗГ-сигналов "АЛЬФА-МТ 16" ("УЭБ текнолоджИ"). Немодный сигнал ЭЭГ получали по. стандаг>-тной методике (Зенков Л.Р. 1982: Glbbs F., Gibbs Е. 1950). При записи ЭЭГ использовали биполярные и монополярные отведения с расположением 16 электродов на скальпе по международной "10-20" системе (Jasper 1958). В качестве референтным использовались го-молатеральные ушные электроды. Параь.- гры записи ЭЭГ: частотная полоса записываемым биопотенциалов мозга от 0.7 до 35 Гц.■ усиление - 50 мкВ при отклонении пера на 1 см: фильтры: аналоговый фильтр Батгерворта 5 порядка, резонансный Фильтр на частоту сети.

Визуальный анализ ЭЭГ проводился по методике Е.А. Жирмунской и Лосева B.C. (1984) с выделением 5 типов ЭЭГ: I - организованного, II - гиперсинхронного. III - десинмронного, 1У - дезорганизованного (с преобладанием альфа-активности). У - дезорганизованного (с преобладанием тета-дельта-активности). Рассчитывались величины суммарной мощности спектра и мощности отдельным диапазонов в мкВг/Гц по каждому каналу записи в диапазонах: дельта - 2-4 Гц: тета - 4-8 Гц: альфа - 8-13 Гц: бета1 - 13-22 Гц: бета2 - 22-35 Гц (Nagata К. 1985: "Recommendations for the practice of clinical neurophysiology" 1983). Математический анализ включал расчет индексов отношения мощностей быстрых/медленных диапазонов спектра (F/S) и апьфа-/тета-диапазонов (А/Т), межполушарной асимметрии (МПА) мощности отдельных диапазонов и общей мощности спектра, средней суммарной мощности полушария (Е ср. сум. пол), функции кросс-корреляции, динамическим параметров ЭЭГ.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) экстракраниальных сосудов головы проводилась больным ОЖК при поступлении в стационар

на "Transcranial Doppler System" 500M ("Multieon Industries" США). Использовался датчик 5 МГц. работающий в постоянном режиме. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) проводилась больным ОЖК при поступлении и после курса лазерной терапии или на 7-ю сутки заболевания (контрольная группа). Использовался датчик с частотой 2 МГц. В исследуемых артериях учитывались изменение линейной скорости кровотока (лею. пульсового индекса, динамика на Фоне лечения асимметрии этих показателей между парными артериями.

Анализ данных проводился на персональном компыггере DECpc 316SX по программе "Primer of Blostatlstlcs" (Stanton A.. Glantz 1993. version 3.03) с обработкой материала по группам методами вариационной статистики, достоверность результатов оценивалась с помощью критерия Стысщента и непараметрических методов для пар-носвязанных и независимых выборок при 95* доверительном интервале.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности клинико-нейропсихологиче acoro статуса и функциональной активности головного мозга больных дисцискулятосноя энцефалопатией и в остром периоде ишемичеосого инсульта.

Клинико-неврологическое исследование показало, что у больных I—II стадий дэ преобладали субъективные жалобы при минимальной неврологической симптоматике. Выявлялись преимущественно признаки общемозгового, астеноневротического, вестибуло-мозжечкового синдромов. В III стадии ZD в результате нарастающей мозговой сосудистой недостаточности и перенесенных ОЖК к предыдущим синдромам присоединялись пирамидный, кортико-нуклеарный. психоорганический. При ОНМК ведущими были остро развившиеся очаговые неврологические синдромы при умеренновыраженном общемозговом и асте-но-невротическом. Таким образом, по мере прогрессирования сосудистого процесса нарастала частота и выраженность симптомов: от микрогчаговых в I стадии ДЭ к выраженным острым и хроническим очагоьым поражениям головного мозга в III стадии ДЭ и при ОНМК.

Нейропсихологическое тестирование больных ДЭ и ОНМК выявило дисфункции отдельных корковых зон. относящихся к вторичным и третичным областям коры мозга. Нарушения аналитико-синтетической деятельности отмечены у 442 больных с 1-Й стадий ДЭ, у 90% с III и у 70% с ОНМК. Отмечалось снижение уровня активного внимания и его переключаемое m (максимально в III стадии ДЭ). что свидетельствует о снижении подвижности нервных процессов, ограничении адаптации к нагрузкам. При ОНМК и, в больпЕй степени, в III стадии дэ выявлены нарушения скорости ориентировочно-поисковых движений взора, подвижности процессов возбуждения и торможения. Таким образом, появление субъективных жалоб и очаговой неврологи-

ческой симптоматики при ДЭ и ОНМК происходит на Фоне нарушения высших психических Функций, что совпадает с данными Хомской Е.Д. С1987) и Григорьева В. Н. С1995). При этом, как показали наши исследования. с нарастанием степени тяжести сосудистого заболевания глубина и частота дисфункции отдельных корковых зон возрастает. Расстройства интеллектуально-мнестической деятельности при цереброваскулярных заболеваниях можно объяснить нарушением синап-тической проводимости в результате деструкции или утраты функциональной активности, что приводит к разобщению деятельности нейро-нальных комплексов. При этом, большее значение имеет не острота процесса, а длительность сосудистого нарушения.

Гемодинамически значимые нарушения мозгового кровотока у больных ОНМК на экстракраниальном уровне выявлены в 44Х, на ин-тракраниальном - в 29Х. У 21 больного без стенозов регистрировалось снижение ЛСК по сравнению с возрастной нормой на экстракраниальном уровне, у 22 - на интракраниальном. Полученные данные свидетельствуют о том. что в развитии ОЖК играют роль, как окою-зирупцие поражения церебральных сосудов, так и снижение интенсивности мозгового кровотока, ведущее к ишемическому пораяйнию. Характерным было множественное поражение артерий у 63% больных. Одностороннее нарушение экстра-интракраниальной мозговой гемодинамики подчеркивает значение поражений экстрацеребральных сосудов в развитии недостаточности интракраниального кровотока.

Визуальный анализ ЭЭГ у больных I—II стадий ДЭ выявил легкие и умеренные диффузные изменения электрической активности С ЗА) в виде дезорганизации альфа-ритма, нерегулярных низкоамплитудных тета-волн. признаков дисфункции стволовых структур. Математический анализ ЭЭГ выявил небольшое возрастание диффузной медленной активности С44Х больных). Фокальное лобно-височное замедление в левом полушарии C15X). МПА средней степени выраженности Су 252). У больных III стадии ДЭ регистрировались различные варианты негрубой МПА С до 502). Маркером "старого" ишемического очага являлась зона с минимальным значением индексов F/S и А/Т и максимальным уровнем дельта-тета-диапазонов. В целом, с развитием атеросклероза церебральных сосудов и формированием недостаточности мозгового кровообращения суммарная мощность спектра с пораженного полушария) снижалась, увеличивалось количество медленных волн.

У больных ОНМК с небольшим неврологическим дефицитом выявлена МПА в виде преобладания заостренных бета-волн средней амплитуды в передне-височно-центрапьных отведениях пораженного полушария. Подобные изменения чаще соответствовали очагу ичвмического поражения и . вероятно, были связаны с компенсаторной гиперакти-

вашей восходящих ретикулярных систем мэзга (Фидлер С.М. 1993). При этом мощность альфа-ритма была выше в теменно-затылочных отведениях той же стороны, что определяло преобладание суммарной мощности спектра в пораженном полушарии за счет основных ритмов. У больных с более грубым неврологическим дефицитом проекции очага соответствовали минимальные значения индексов А/Т и F/S за счет редукции мощности быстрых диапазонов в сочетании со сдвигом мощности спектра влево. Таким образом, степень нарушения ЗА мозга при ОНМК отражает тяжесть патологического процесса. Анализ ЭЭГ непораженного полушария при ОНМК и I—II стадиях ДЭ выявил отсутствие достоверных различий между средними групповыми значениями F/S и суммарной мощности полушария, что может быть обусловлено общностью сосудистого фактора развития этих заболеваний. Эта же причина лежит в основе сходства средних групповых значений аналогичным показателей пораженных полушарий при III стадии ДЭ и 01-МК.

Клинико-нейрофизиологическое исследование' влияние лазерной терапии на течение острого периода ишемического инсульта и дисциргуляторной энцефалопатии.

Наш было проведено исследование динамики клинико-нейропси-хологического статуса, функциональной активности головного мозга и мозгового кровотока Су больных ОНМК) у 114 больных ДЭ и ОЖК, получавших комплексное лечение с применением методов лазерной терапии, и 46 больных контрольной группы. У всех больных отмечалась различной выраженности положительная динамика субъективных ощущений и данных объективного неврологического исследования.

При лечении НИЛИ динамика клинических проявлений отмечалась как в I-II, так и в-III стадиях ДЭ. Количество больных в * с полным регрессом неврологических синдромов на Фоне лазерной терапии и в контрольной группе представлена в таблице 2. Как видно из табли"ы, наиболее заметным был регресс головной боли,, головокружения. психоэмоциональных нарушений. Динамика очаговых неврологических симптомов проявлялась в меньшей степени и преимущественно в 1-й стадиях дэ. Наибольшему'регрессу подвергались-нистагм, недостаточность конвергенции глазных яблок, статическая и динамическая атаксии. Динамика неврологических синдромов в группах больных, леченных ШЛИ, значительно превосходила ее в контрольной группе.

Необходимо отметить, что у 60% больным I-II и 56* III стали Гг го на фоне лазерной терапии отмечалась выраженная положительная динамика неврологического статуса. Во время первой процедуры они отмечали появление чувства тепла в верхних и нижних конечностях. "просветление" в голове, улу> jeHHe зрения. После 1-2

Таблица 2

Количество больным ДЭ с отчетливым регрессом неврологическим симптомов на фоне лазерной терапии и в контрольной группе

1 1 симптож ДЭ I -II —"1 1 ДЭ III 1 ч

1 и 1 2 3 1 1 2 3 !

I СИНДРОЖ абс1 X |абс| ■ 1 X 1 1 абс! 1 X laset ■ 1 X 1абс 1 1 X 1 абс| I х 1 1

1 Головокружение 1 26 I 1 1 93112 | 1 821 1 6 1 1 601 1 8 I 1 66110 1 1 85 1 3 1 1 401

1 Головная боль 23 I 82112 1 821 6 1 601 6 1 44110 1 86 2 1 271

(КохлеарньЕ нару- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

I шения 18 I 82110 I 1001 3 1 431 7 I 53110 1 80 3 I 301

1 Пирамидный с-м 8 I 611 3 I 411 1 I 101 2 I 171 1 1 1'1 0 1 01

1Вестибуло-коорди 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 нагорный с-м 22 | 79110 I 711 3 1 301 6 1 461 8 1 67 2 I 261

(Нарушение чувст- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

I вительности 4 1 591 2 1 601 1 1 301 2 I 201 1 1 25 0 1 01

IПсихо-эмоциональ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 ные нарушения | 14 1 1 631 6 I • 1 671 | 3 I 1 331 1 5 I 1 321 5 | 1 39 1 1 1 | 101

1 - после ВЛОК. 2 - после НЛТ, 3 - контрольная группа процедур отмечалось уменьшение или полное исчезновение головной боли и головокружения. В то же время, у 18 больных I—II стадий ДЭ и 12 - III на Фоне лазерной терапии отсутствовали или были минимальными изменения неврологического статуса. Отсутствовали субъективные ощущения во время первых сеансов лазерной терапии. Общемозговые симптомы уменьшались только к концу курса лечения. Различия между группами были статистически достоверны.

У больных ОНМК достоверный регресс неврологической симптоматики отмечался после 4 сеанса ВЛОК и 6 - НЛТ. Уменьшение обшемоз-гового синдрома после ВЛОК отмечено у 71Х больных, после НЛТ - у 90Х. Восстановление центрального пареза 7 и 12 нервов наблюдалось у 702 больных, в таблице N 3 представлена динамика неврологического статуса' в баллах по шкале института неврологии. Как видно из таблицы, у 75% больных ОНМК на фоне лазеротералии отмечалось умеренное С более, чем на 1 балл) улучшение неврологического статуса. Уменьшение степени пареза и восстановление мышечного тонуса составило 1 балл, расстройств болевой чувствительности-1.8 балла. Степень нарушений навыков ходьбы уменьшилась на 1.4 балла, бытовым навыков - на 1.5. У 25Х больных, получавших лазерную терапию. улучшения неврологического статуса были незначительными (менее 1 балла) без достоверных различий с контрольной группой.

Таким образом, значительный клинический эффект с полным или частичным регрессом неврологическим симптомов и синдромов наблюдался у 60% больным I—II. 56% - III стадии ДЭ и у 75% больным ОНМК при проведении комплексного лечения с применением лазерной терапии. Клиническая эффективность ВЛОК и НЛТ была одинаковой.

Непосредственный эффект лазерной терапии выражался в улучшении нейропсимологического статуса больных ДЭ и ОНМК. Исследование аналитико-синтетической деятельности показало, что при I—II стадиях ДЭ на фоне лазерной терапии происходило как увеличение скорости Сна 22%). так и точности выполнения тестов. При III стадии увеличение скорости и точности работы было в меньшей степени. При ОНМК наблюдалось преимущественно сокращение количества ошибок

Таблица 3

Динамика неврологического статуса у больных ОНМК на фоне НИПИ и в контрольной группе Св баллам по шкале института неврологии)

1 1 симптомы 1 НЕВРОЛОГИЧЕСКИИ ДЕФИЦИТ В БАЛЛАХ СМ ± ш) I Лазерная терапия 1 Контрольная 1 1 группаСп-33)12 группаСп-10)| группа 1

до леч после 1 до леч| 1 после 1 до леч| 1 после 1

|нарушг-!ия движений 1.51 ±.12 0.51 * ±.09 X i 1.44 I ±.15 1 1 0.91 ±.10хх 1 1.35 I ±.17 I 1 0.95 1 ±.09 I

1 Изменения тонуса |мышц 1.1 +.18 0.1 » ±.01 X 1-1 1 ±.20 I 1 0.51 ±. 05ММ 1 1.11 I ±•21 I 1 0.78 I ±.Ю 1

1 Нарушения болевой 1 чувствительности 2.06 ±-31 0.36 * ±.07 х 1 1.93 I ±.19 1 1 1.03 « ±. 15ХХ 1 1.83 I +.27 1 1 1.08 «I +.18 1

1 Нарушения навыков 1 ходьбы 1.85 ±.24 0.74 * ±.10 X 1.85 I ±.30 1 1 1.05 « ±. 09ХХ 1 1.95 1 ±.31 1 1 1.35 «I +.24 I

(Изменения трудовых 1 бытовых навыков 1 2.85 ±.29 1.35 » ±.14 X 1 2.96 I ±.33 I | 2.18 * ±.28ХН 1 3.03 1 +.35 1 i 2.3 «I ±.30 1 . . 1

1 группа - с умеренной динамикой после лазерной терапией

2 группа - с незначительной динамикой после лазерной терапией « - достоверные различия Ср < 0.05) с исходными показателями хм - достоверные различия (р < 0.05) между 1 и 2 группами

х - достоверные различия Ср < 0.05) с контрольной группой

при исходной удовлетворительной скорости выполнения. Это можно объяснить тем. что при ZD по сравнению с ОНМК в большей степени нарушается подвижность психических процессов. На Фоне лазерной терапии отмечено улучшение активного внимания, его переключаемос-ти. способности удерживать предложенную задачу. Максимальное улучшение наблюдалось в III стадии и ОЖК : скорость выполнения задания увеличилась на 172. точность - на 64Х. При I-II стадиях ДЭ преимущественно увеличивалась подвижность нервных процессов при исходно удовлетворительной точности выполнения задания. Тесты на самооценку выявили улучшение настроения, здоровья и уменьшение тревоги у 51Х больных, получавших лазерную терапию, и у 25Х больных контрольной группы. При этом показатели самооценки после лазеротерапии имели тенденцию к "средним", значениям, что расценивается как норма.

Таким образом, лазерная терапия оказывает положительное влияние на активное внимание, аналитико-синтетическую деятельность. подвижность процессов торможения и возбуждения и эмоционально-поведенческую сферу больных ДЭ и ОНМК. Интеллек-туально-мнестическая деятельность мозга стимулируется НИЛИ. вероятно. за счет восстановления адекватного кровотока С Козлов В.И. и соавт. 1988). повышения энергетической активности биологических мембран С в том числе синаптическмх). приводящей к увеличению активности транспорта веществ через мембрану сВолькенштейн М.В. 1988: Сена Л. А. 1988). подъема биоэнергетического статуса клетки за счет увеличения в митохондриях АТФ СЕлисеенко В.И. и соавт. 1989). что также стимулирует синаптическую проводимость.

По данным наших исследований лазерная терапия при ОНМК оказывала положительное влияние на интракраниальное кровообращение, проявлявшееся в увеличении ЛСК у 752 больным: в контрольной группе - у 272. При этом, изменения кровотока были однонаправлены как ча стороне пораженного полушария, так и на противоположной. На Юне НИЛИ прослеживалась тенденция к нормализации пульсового индекса при его исходном повышении в интракраниальных сосудах, вероятно, за счет воздействия как на вязкость крови С Гамалея Н.Ф. L988: седин А.И. и соавт. 1993). так и сосудистый тонус (Карнеев Н. и соавт. 1993: Соловьева Э.Ю. 1993). Обращает на себя внима-we Факт, что у части больных без выраженных положительным изме-1ений неврологического статуса динамика интракраниального кровотока на фоне НИЛИ отсутствовала или была минимальной.

Визуальный и математический анализ ЭЭГ, в частности динами-:а суммарной мощности спектра, мощности основным частотным диапа-юнов. индексов А/Т и F/S. информативность которым при дэ и ОЖК

подтверждена в литературе (Gotman J.et al. 1975: Cohen R.A. et al.1976: Sinio K. 1974). выявил неоднозначность изменений на фоне лазеротерапии с первых минут воздействия. На основании динамики показателей математического анализа ЗЗГ было выделено 2 типа реагирования на НИЛИ различного диапазона.

У больных 1 типа реагирования с первых минут воздействия и до конца курса лазерной терапии наблюдалось увеличение мощности альфа-бета-диапазонов спектра ЭЭГ с одновременным снижением дельта-тета-диапазонов Ср < 0.05). Это приводило к достоверному увеличении с первого сеанса влок и НЛТ и до конца курса индексов отношения мощности альфа-тета- и быстрых-медленных диапазонов. Положительные изменения ЭЭГ коррелировали с клиникой: во время первой процедуры больные отмечали чувство "тепла" во всем теле, улучшение зрения, уменьшение тяжести в голове, общемозговые симптомы регрессировали после 1-2 процедуры, к концу курса был выраженный регресс неврологической симптоматики.

У больных 2 типа реагирования на фоне лазерной терапии с первых минут воздействия происходило стойкое снижение корковой активности, десинхронизация ритмики, увеличение мощности те-та-дельта-диапазонов и, как результат, - достоверное снижение индексов отношения мощности альфа-тета- и быстрых-медленных диапазонов. Положительная динамика неврологического статуса отсутствовала или была минимальной. Никаких ощущений во время первых процедур больные не испытывали, регресс общемозговых симптомов отмечался только к концу курса лазерной терапии, улучшения неврологического статуса были незначительными.

Первый тип реагирования при I—II стадиях ДЭ выявлен у 54% больных: при III стадии - у 56%: при онмк - у 75%. второй тип реагирования - у 46%. 44% и 25% соответственно. Различия к концу курса терапии между двумя типами реагирования были достоверны.

По нашему мнению существование двух типов реагирования у одинаковых по полу, возрасту , нозологии, но неоднородных по патогенезу церебрального процесса больных может быть объяснено наличием индивидуальной чувствительности к лазерному воздействию, на которую, возможно, может оказывать влияние характер патологического процесса. Тип реагирования по данным математического анализа ЭЭГ определялся во время первого сеанса ВЛОК Су 100% больных ДЭ и У 95% больных ОНМК) и НЛТ Су 73% при I-II. 100% - при III стадии ДЭ и 80% больных инсультом). При ВЛОК тип реагирования у 93% больных определился к 15' первого сеанса. При установлении типа реагирования имеет значение динамика индексов ЭЭГ в обоих полушариях, сопоставляемая с изменениями неврологического статуса

В пределах каждого типа реагирования были отмечены особенности в зависимости от вида лазерной терапии и стадии заболевания.

При первом типе реагирования у больных I—II стадий ДЭ положительная динамика ЭЭГ сохранялась через недели после курса ла-« зерной терапии. При этом ВЛОК оказывало преимущественное воздействие на корковую активность за счет достоверного увеличения мощности альфа-диапазона на 59*. мощность дельта-тета-диапазонов практически не менялась. НЛТ по сравнению с ВЛОК вызывала более стойкое снижение мощности тета-активности Сна 45Х), мощность альФа-бета-диапазона увеличивалась только в начале курса. При втором типе реагирования отрицательные изменения ЭЭГ С усиление мощности мэдленноволновой части спектра и угнетение корковой активности) также сохранялись через неделю после курса.

У больных III стадии ДЭ первого типа реагирования положительная динамика ЭЭГ заключалась в более мощном, но менее продолжительном (через неделю мощность альфа-диапазона вернулась к фоновым значениям) усилении корковой активности . а также подавлении дельта-диапазона Сна 24Х). При втором типе реагирования угнетение корковой активности происходило преимущественно в пораженном полушарии и сочеталось с угнетением мэщности тета-дельта-диапазонов в обоих полушариях. При этом, происходило стойкое снижение индексов ЭЭГ как на фоне ВЛОК. так и НЛТ.

У больных ОЖК при первом типе реагирования на стороне "пораженного" полушария, как и при III стадии ДЭ, наблюдалось усиление мощности альфа-активности и угнетение тета- и дельта-активности. а на противоположной - . как и при I—II стадиях ДЭ, - активация корковых ритмов, возвращавшихся через неделю к Фоновым значениям. Происходило угнетение мощности бета-диапазона в обоих полушариях, что, по-видимому, связано с исходным ее повышением в остром периоде инсульта. У больных ОНМК первого типа реагирования выявлено увеличение корреляционной связи зоны очага с симметричными областями непораженного полушария после НИЛИ: в височных отведениях - со слабой с коэффициент корреляции до 0,3) до умеренной С 0.3-0.5), в затылочных - до значительной С 0,5-0,7). Возрастала периодика в альфа-ритме, что свидетельствует об усилении быстроволновой активности в зоне поражения.

У больных ОНМК второго типа реагирования, как и при III стадии ZD. на стороне пораженного полушария отмечалось стойкое угнетение корковой активности при одновременном снижении мощности медленных диапазонов, а на противоположной - как при I—II стадиях - стойкое угнетение корковой активности без отрицательной динамики мэдленных ритмов. У больных ОНМК второго типа реагирова-

ния после курса НИЛИ отмечалось ослабление корреляционной связи между пораженным и здоровым полушариями С в височных отведениях -с умеренной до слабой, в затылочных - со значительной до умереной) и снижение периодики по альфа-ритму.

Таким образом, проведенное исследование 160 больных с нарушениями мозгового кровообращения выявило нарастание частоты и выраженности неврологических, нейропсихологических синдромов, нарушений функциональной активности и церебральной гемодинамики по мере прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения. Учитывая выраженность положительного воздействия внутривенной и накожной лазерной терапии на клинико-нейропсихологический статус, биоэлектрическую активность и мозговой кровоток показано ее включение в комплекс лечебных и профилактических мероприятий у больных дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом. Принимая во внимание существование индивидуальной чувствительности к низкоинтенсивному лазерному излучению у этих групп больным, является целесообразным ее определение во время первого сеанса для дифференцированного подхода к ее назначению.

выводы

1. Разработаны новые методики применения лазерной терапии в комплексном лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии, воючашие накожную лазерную терапию и внутрисосудистое облучение крови.

2. Проведен клинический анализ результатов неврологического обследования 55 больных с I—II и 37 - с III стадиями ДЭ и 68 больных ОНМК. Выявлено, что при прогрессироаании ДЗ нарастала частота и выраженность очаговых неврологическим симптомов и синдромов. При ОНМК ведущими были остро развившиеся очаговые нарушения.

3. У больным ДЭ и Of»"K отмечалась одинаковая положительная динамика клинических проявлений заболевания на Фоне как внутривенной. так и накожной лазерной терапии. В I—II стадиям ДЭ наибольшему регрессу подвергались общемозговой, астено-невротичес-кий и вестибуло-мозжечковый синдромы. В III стадии - общемозговой и астено-невротический. В остром периоде ишемического инсульта - очаговая неврологическая симптоматика. Выявлена группа больных ДЭ и ОЖК с минимальной динамикой неврологического статуса или ее отсутствием на Фоне лазерной терапии.

4. Динамика нейропсимологического статуса больных ДЭ и оьмк •свидетельствовала о положительном влиянии лазерной терапии различного диапазона на активное внимание, аналитико-синтетическую

деятельность головного мозга, подвижность процессов возбуждения и торможения и эмоционально-поведенческую сферу.

5. В остром периоде ишемического инсульта . лазерная терапия оказывала положительное влияние на мозговое кровообращение,» проявлявшееся в увеличении линейной скорости кровотока. Изменения кровотока были однонаправленными как на стороне пораженного полушария, так и на противоположной, увеличение скорости кровотока происходило за счет усиленного функционирования и развития коллатерального кровообращения на гомолатеральной поражению стороне.

6. Анализ динамики функциональной активности головного мозга на Фоне НИЛИ свидетельствует о наличии индивидуальной чувствительности к лазерному воздействию различного диапазона у больных ДЭ и ОНМК, которое, в одном случае (первый тип реагирования), приводит к усилению корковой активности с одновременным снижением мощности дельта-тета-диапазонов. а. в другом случае С второй тип реагирования), вызывает, вероятно, стойкое возбуждение образований мозгового ствола и снижение собственно корковой активности, десинхронизацию ритмики.

7. Тип реагирования на лазерную терапию коррелировал с динамикой неврологического статуса: при первом типе отмечалась максимальная положительная динамика у больных ДЭ 'и ОНМК. при втором типе - динамика была незначительной и достоверно не отличалась от контрольной группы.

8. Тип индивидуальной чувствительности можно определить во время первого сеанса лазерной терапии, что делает дифференцированным подход к ее назначению при /Б и ОЖК. При установлении типа реагирования имеет значение динамика индексов ЭЗГ в обоих полушариях головного мозга, сопоставляемая с изменениями неврологического статуса. При ВЛОК тип реагирования у 93% больных удтанав-ливается к 15' первого сеанса.

9. Применение внутривенной и накожной лазерной терапии эффективно у больных ДЭ и ОЖК первого типа реагирования с положительной динамикой ЭЭГ и нецелесообразно при втором типе реагирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения больных с ишеми-че^кими нарушениями мозгового кровообращения в стационарных условиях использовать предложенные методики внутривенной и накожной низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном их лечении.

2. При определении показаний к назначению лазеротерапии у больных ОНМК и ДЭ руководствоваться динамикой функциональной ак-

тивности головного мозга, применение лазерной терапии различного диапазона целесообразно у пациентов с повышением во время первого сеанса БЛОК и НЛТ индексов отношения мощности альфа- тета- и быстрых-медленных диапазонов спектра ЭЭГ, мощности быстроволновой части спектра и снижением мощности медленных диапазонов. Лазерная терапия нецелесообразна у пациентов с умэньшением во время первого сеанса БЛОК и НЛТ аналогичных индексов ЭЭГ. мощности альфа-диапазона и увеличением мощности медленноволновой часто спектра.

3. Методами контроля эффективности лазерной терапии v больных ДЭ и ОНМК могут служить положительные изменения клини-ко-неиропсихологического статуса, мозгового кровотока и функциональной активности головного мозга.

СШЗЖ ПЕЧАТШХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАНЩХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метаболизм липидов у больных атеросклеротической дисцир-куляторной энцефалопатией на фоне применения внутривенной лазерной терапии//Мат. изжд. конФ.: Новые достижения лазерной медицины. -Москва-с.Петербург. -1993. -с. 320 (Соавторы: А.И.Федин, А.Н.карнеев. H.A.Рогачева

2. Микрогемоциркуляция у больных дисциркуляторной энцефалопатией. на фоне лечения лазерным излучением// там же. -с. 451 С Соавторы: А. Н. Карнеев. Э. Ю. Соловьева. С. А. Румянцева).

3. Динамика мозгового кровотока в остром периоде иивмическо-го инсульта на Фоне лечения ниэкоинтенсивным лазерным излучение] //Владимирский медицинский вестник. -1996. -т. 3-4. -с.175-177 (Соавтор: K.P.Исмаилова).

4. Клинико-нейропсихологическое исследование зФФективност внутривенной лазерной терапии у больных острыми и хроническим нарушениями мозгового кровообращения//там же. -с. 182-184. (Соав торы: А. И. Федин. Г.М.Носоновская).

5.Динамика клинико-нейропсихологического статуса и мозгово го кровотока в остром периоде ишемического инсульта на фоне лече ния ниэкоинтенсивным лазерным излучением//Актуальные проблем неврологии -Днепропетровск -1996 -с. 14-16 (Соавт.: К. Р. Исмаилова

6. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на Функцис нальную активность головного мозга при нарушениях мозгового, кос вообращения//Владимирский медицинский вестник (принята в печать) -1997. -т. 5 (Соавтор: А.И.Федин).

7. лазерная терапия при острых нарушениях мозгового кровоое ращения//Владимирский медицинский вестник (принята в печать) -1997. -т. 5 (Соавтор: А. И. Федин).

Вырыпаева Ольга Владимировна СРоссия) Лазерная терапия в комплексном лечении нарушения газзгового

кровообращения

Изучалось применение низкоинтенсивного лазёрного излучения в комплексном лечении 160 больных дисциркуляторной энцефалопатией и ишемическим инсультом. Положительное возлействие внутривенной и накожной лазерной терапии на клинико-нейропсихологический статус, биоэлектрическую активность и мозговой кровоток оправдывает ее вклсмение в комплекс лечебных мероприятий у этой группы больных. Выявленная индивидуальная чувствительность к низкоинтенсивному лазерному излучению в этих группах больных делает целесообразным ее определение во время первого сеанса по динамике ЗЭГ. сопоставляемой с изменениями неврологического статуса, для дифференцированного подхода к назначению лазерной терапии.

OlOa W.Vyrvpaewa С Russia) Laser therapy in the complex treatment of the disturbances of the

cerebral vasculatlon

The use of the low-laser In the complex of treatment of 160 patients with vascular encephalopathy and Ischemic stroke have been studied. The positive Influence of intravenous and supravessel laser therapy at the clinical, nerve-psycholoelcal status, the EEG and the cerebral circulation excuses her Inclusion In the complex of treatment of these patients. The Individual sensitiveness to the low-laser therapy among these patients have been discovered. This maké advisable her definition during the first procedure with the help of EEG and the changes of the nervous status for the differential approach In the appointment of the laser therapy.

O^w. In. Тир. 100 Эак. 609