Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Динамика молекулярно-генетических преобразований метастатического рака молочной железы до и в процессе лечения

4853734

ВАЖЕНИНА Алена Александровна

ДИНАМИКА МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДО И В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

о з ОЕЗ 2011

Москва - 2010

4853734

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

кандидат медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Сабиров Ахат Халимович Барышников Анатолий Юрьевич

Кадагидзе Заира Григорьевна

Хайленко Виктор Алексеевич

ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Защита состоится « ¿f » 2011 г. в [Ч_ час. на заседании

диссертационного совета Д. 00.017.01 при РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН по адресу: 115478 г. Москва, ул. Каширское шоссе, д. 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «

¿jjLiicJ.^

JL_2010 г

Учёный секретарь диссертационного совета профессор

Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак молочной железы (РМЖ) является актуальной медико-социальной проблемой в большинстве развитых стран мира. Несмотря на значительные достижения последней четверти века в понимании биологии, клиники заболевания и значительных успехов в лечении больных проблема продолжает оставаться высоко актуальной [Барышников А.Ю.,

В Тюменской области в 2008 году в структуре злокачественных заболеваний опухоли молочной железы находились на втором месте (11,4%), уступая лишь опухолям трахеи, бронхов, легкого (15,06%). По распространенности в женской популяции наиболее часто встречаются опухоли молочных желез (20,3%). При этом заболеваемость по сравнению с 2004 годом выросла на 5,21% (с 46,65% до 51,86% соответственно). Удельный вес больных с 1-2 стадиями процесса остался на прежнем уровне (67,19% в 2004 г, против 67,99% - в 2008 г). Также на прежнем уровне осталась смертность от РМЖ (20,98% -в 2004 г., против 20,06 в 2008 г.). Недостаточная активность программ раннего выявления рака молочной железы и низкая информированность населения приводят к тому, что в России часто заболевание диагностируется, когда процесс приобретает местно-распространенный или метастатический характер. К сожалению, на сегодняшний день метастатический рак молочной железы (МРМЖ) по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Средняя продолжительность жизни с момента выявления метастазов составляет 2-3,5 года, 25-35% пациенток живут более 5 лет и только 10% — свыше 10 лет. Поэтому основной задачей лечения диссеминированных форм рака молочной железы являются продление жизни и максимально длительное сохранение ее качества. Современные подходы к лечению позволили значительно продвинуться в сторону реализации этих целей. Высокая степень жизнеспособности опухолевых клеток при попадании их в другие органы и ткани является одной из причин невысокой эффективности лечения, что обосновывает необходимость дальнейшего изучения биологии опухоли с целью индивидуализации лечебной тактики [Spector N.L., 2009].

Достижения последних лет в области молекулярной биологии позволили выявить многие особенности фенотипа опухоли, механизмы канцерогенеза: индукцию опухолью сигналов роста, высокий уровень репликационного потенциала, резистентность к рост-ингибиторным сигналам, уклонение от апоп-тоза, ангиогенез, тканевую инвазию и метастазирование. Выявлены прогностические факторы рака молочной железы, которые способствуют опухолевой диффереицировке (HER-2/neu), апоптозу (р53, BCL-2, ВАХ, mTOR и др.), показатели пролиферативной активности (Ki-67), ангиогенеза (VEGF); [Tindon А.К., 1990; Mita A.C., 2008]. Разработаны и внедрены в практику новые эффективные цитостатики и новые режимы терапии. Все это дало возможность прогнозирования течения болезни и выбора обоснованной, индивидуализированной терапии рака молочной железы. Если еще 15 лет назад средняя продолжительность жизни при МРМЖ составляла 12-24 мес, то к

2003].

2005 г. она увеличилась до 24-32 мес. Широкий выбор цитостатиков и режимов химиотерапии позволил эффективно проводить не только I, но и II, III и т.д. линии лечения, что значительно увеличило период до появления симптомов заболевания, приводящих к ухудшению качества жизни.

К настоящему моменту сообщается более чем о ста факторах прогноза, дающих представление о биологическом поведении опухоли. Для предсказания клинического течения опухолевого процесса, ответа на лечение и исхода РМЖ большое значение придается маркерам, определяемыми иммуногисто-химическими и иммуносорбентными методами. [Сабиров А.Х. 2010 г]. Одними из первых, вошедших в практику клеточных маркеров, были рецепторы эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), роль которых в генезе гормонозависи-мых опухолей убедительно доказана большим числом исследований [Семи-глазов В.Ф. и соавт., 1992]. Определение РЭ и РП в ткани опухоли сейчас рассматривается как обязательное условие для успешного гормонального лечения РМЖ [Allred D.C. et al., 1998; Бернштейн Л.М., 2000; Семиглазов В.Ф., 2001]. Степень эффективности гормональной терапии также существенно зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: ее эффективность составляет около 10% при РЭ-отрицательных опухолях, примерно 50% при РЭ-положительных опухолях и около 75 % при опухолях, содержащих одновременно РЭ и РП. Тем не менее, известны случаи резистентности к гормональной терапии больных с РЭ- и РП-положительными опухолями, поэтому гормонапьно-рецепторный статус опухоли оказывается не всегда достаточным показателем гормональной чувствительности РМЖ [Летягин В.П., 2004].

Выбор препаратов для I линии химиотерапии МРМЖ является сложной задачей. Он зависит от множества факторов, к наиболее важным из которых следует отнести Нег-2-статус опухоли, общее состояние больной (статус по ECOG), распространенность процесса. Не решенной до конца является и проблема выбора между монотерапией и комбинацией цитостатиков. Так, ряд исследователей демонстрируют преимущества комбинаций химиопрепаратов, в то время как другие показывают увеличение общей выживаемости при последовательном назначении химиопрепаратов в монотерапии. Наряду с этим остается неизвестным, какие механизмы оказывают влияние на метастазиро-вание раннего рака молочной железы.

Изучение биологических особенностей метастатического рака молочной железы, несомненно, откроет новые возможности для повышения эффективности лечения, что позволит обеспечить лучший контроль над заболеванием и на ранних этапах предотвратить или замедлить дальнейшее метастазирова-ние.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение молекулярно-генетических характеристик метастатического РМЖ и оптимизация схемы индивидуального лечения больных. Разработка на основании молекулярно-генетического анализа оптимальной схемы лечения мРМЖ путем внедрения препарата на основе производного Индол-3-карбинола.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить молекулярно-генетический статус больных метастатическим РМЖ по плазме крови до и в процессе лечения.

2. Определить концентрацию метаболитов эстрогенов (2-гидрокиэстрон, 16а-гидроксиэстрон), и их соотношение, сывороточный уровень ЕСРЯ и ИУЕСРЯб.

Новизна исследования. Впервые проведено комплексное изучение кли-нико-лабораторных характеристик метастического рака молочной железы: содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, онко-белка НЕЯ-2, антигена Кь67, уровня БОРИ., ЬУЕСРЯз.

Определена важная роль ЕвРЯ и ЬУЕСРЯэ в канцерогенезе метастатического РМЖ. Внедрен и апробирован в стандартную схему лечения препарат ИНДИНОЛ.

Практическая значимость исследования. Предложена программа комплексного лабораторного иммуносорбентного и молекулярно-генетического исследования рака молочной железы, включающая определение содержания и уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона, онкобелка НЕЯ-2 и антигена Кл-67, определения уровня ЕвРЯ, УЕвРЯ и мутационного статуса для формирования прогноза клинического течения рака молочной железы, оценки эффективности проводимого лечения и коррекции проводимой терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Больные метастатическим РМЖ имеют выраженные молекулярно-генетические нарушения. Наиболее часто встречаются мутации генов р53 в 6, 7 экзонах, к-гаэ, c-k.it.

2. У всех больных мРМЖ уровень ЕвРЯ и УЕСРЯэ превышает дискретные пороговые значения. В связи с этим, всем больным мРМЖ показано назначение Авастина (Бевацизумаба) в стандартных схемах лечения.

3. Добавление в лечение препарата ингибитора эстрогена Индинола улучшает молекулярно-генетический и гормональный статус больных мРМЖ, увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены: на Международном симпозиуме онкологов УР-ФО «Здоровье семьи 2006» (Амстердам-Страсбург, 2006); Всероссийской конференции «Новые отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007); Межрегиональной конференции ЯНАО «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» (Салехард, 2008); Межрегиональной конференции онкологов УРФО «Рак молочной железы» (Екатеринбург, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции онкологов Тюменской области (Тюмень 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Наноонкология 2010» (Тюмень, 2010); на Межрегиональной конференции с международным участием, на секции «онкология» «ЯНАО-65 лет, концепция развития здравоохранения округа» (Салехард, 2010); на совместной научной конференции кафедр онкологии с курсом луче-

вой диагностики и лучевой терапии, факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии, клинической фармакологии и сотрудников отделений химиотерапии и хирургии молочных желёз Тюменского ООД (Тюмень, 2010).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу патологоанатомического отделения Тюменского областного онкологического диспансера и в учебный процесс на кафедрах онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевого лечения, патологической анатомии, гистологии, кафедры хирургии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии, отделение общей онкологии Курганского ООД, ЦКБ №2 ОАО РЖД.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах, включает введение, обзор литературы, материалов и методов, шести глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводы, практических рекомендаций и библиографический список использованной литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и содержит 17 таблиц. В библиографическом списке приведено 93 источников (48 отечественных и 45 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. При выполнении настоящего исследования в обследуемую группу были включены 100 пациенток с метастатическим РМЖ, получавших специальное противоопухолевое лечение в Салехардской окружной больнице (гл. врач - Коган М.И). Данные пациентки были разделены на 2 группы, каждая из которых после установления прогрес-сирования, ранее леченного РМЖ, получала полихимиотерапию 1 линии. Первая группа, численностью 50 человек получала Паклитаксел+Авастин, вторая, в количестве 50 человек, помимо этих препаратов, дополнительно получала Индинол по 2 капсулы 2 раза в день на протяжении всего срока лечения. Предварительно на этапе лечения первичного РМЖ у всех больных проводилось молекулярно-генетическое исследование по парафиновым образцам и плазме крови. У всех больных установлена гиперэкспрессия УЕСРЯ.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование в условиях вышеперечисленного лечебного учреждения: осмотр врача-онколога, выполнение рентгенографического и ультразвукового исследования молочных желез, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ органов малого таза, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, а также молекулярно-генетическое исследование по плазме крови. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составил 55±7,6 лет.

Иммуногистохимическое определение экспрессии РЭ, РП, Кл-67 и НЕЯ-2 в ткани опухоли. Иммуногистохимическое определение РЭ, РП, он-кобелка НЕЛ-2, антигена Кь67 проводилось в лаборатории морфологических исследований патологоанатомического отделения Тюменского ООД (гл. врач.

к.м.н. Синяков А.Г.). Иммуногистохимическое выявление экспрессии рецепторов половых гормонов и с-егЬВ-2 проводили в срезах фиксированной в формалине и залитой в парафин ткани согласно стандартной методике. Использовали моноклональные антитела к антигену Ki-67 (клон RTU -Ki-67-ММ1, производство фирмы Novocastra), антитела к белку рецептора эстрогена (клон 1D5, производство фирмы DAKO), к белку рецептора прогестерона (клон PgR636, производство фирмы DAKO) и набор DAKO HerceptTest для детекции c-erbB-2/HER-2.

Подсчет результатов иммуногистохимического анализа проводился с использованием следующих критериев:

- для рецепторов половых гормонов определяли опухолевые клетки со слабо, умеренно и интенсивно окрашенными ядрами. Выраженность экспрессии оценивали в баллах от 0 до 300 по шкале Н-счёта, используя следующую формулу: H = ЗхА + 2хВ + 1*С,

где, А - доля сильноокрашенных ядер (в процентах), В - доля умеренно окрашенных ядер, С - доля слабоокрашенных ядер опухолевых клеток.

- для анализа гиперэкспрессии HER-2 использовались критерии разработанные компанией DAKO: 0 баллов - окрашивание отсутствует или окраска менее 10% опухолевых клеток; 1+ балл - неполное окрашивание клеточной мембраны, окрашено более 10% опухолевых клеток; 2+ балла - полное окрашивание мембраны, слабое или умеренно выраженное окрашивание более 10% опухолевых клеток; 3+ балла - полное сильное окрашивание мембраны опухолевых клеток.

- для анализа пролиферативной активности подсчитывали среднее количество K-67-положительных клеток в ткани опухоли.

Определение EGFR и hVEGFR-165 в сыворотке крови. Иммуносор-бентное определение EGFR, hVEGFR-165 проводилось на основании «сэндвич» метода твердофазного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных наборов BioSource International, Inc. Human EFG ELISA и BioSource International, Inc. Human VEFG ELISA.

Определение метаболитов эстрогена в моче больных РМЖ. Определение концентраций метаболитов эстрогена в моче проводилось иммуносор-бентным анализом при помощи иммуноферментного набора ESTRAMET 2/16 ELISA.

Определение мутационного статуса онкогенов. Полимеразная цепная реакция проводилась с использованием специфических праймеров фирм Син-тол и Литех, ДНК выделялось из парафиновых образцов опухоли и плазмы крови хлороформно-фенольной методикой. Секвенирование нуклеотидных последовательностей проводили на генетическом анализаторе Applied Biosystems 3130x1. Определялись следующие онкогены: B-raf (15 экзон), C-kit (11 экзон ) 560 кодон, АРС (16 экзон) 1309 кодон, K-ras (1 экзон) 12 ко-дон+13кодон+17кодон, р53 (5 экзон) 175 кодон, р53 (6 экзон), р53 (7 экзон) 248 кодон, р53 (8 экзон) 273 кодон, E-cadherin, р16.

Статистический анализ. Статистический анализ полученных данных включал использование средних значений в группах (М±т), параметрических

и непараметрических критериев достоверности различий р (критерий х2, точный метод Фишера, критерий Манна-Уитни), показателя корреляции г. В ряде случаев для сравнения нескольких показателей использовался регрессионный анализ. При проведении статистического исследования использованы лицензионные программы Microsoft Excel 2002, пакета Microsoft Office ХР и STA-TISTICA 6,0. Различия считались значимыми при р<0,05, что соответствует 95%-ной вероятности безошибочного прогноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распределение больных РМЖ по стадиям представлено в табл. 1. Наиболее часто в нашем исследовании встретились больные РМЖ с III a, 111 б стадиями - 21 и 35% соответственно. У пациентов обследуемой группы встречался РМЖ различной степени злокачественности. Данные представлены в табл. 2. Преобладали низкодифференцированные типы опухоли (56%).

Таблица /.

Распределение больных по стадиям_

Стадия Число больных (п=100)

T1N0M0 (I) 9 (9%)

T1N1M0 (IIa) 11 (11%)

T2N0M0 (II а) 9 (9%)

T2N1M0 (II б) 15 (15%)

T1-3N2-3M0 (Ша) 21 (21%)

Т4ЫлюбаяМ0 (III б) 35 (35%)

Всего 100(100,0%)

Таблица 2

Частота встречаемости различных форм рака молочной железы различной степени злокачественности

Степени злокачественности п %

1-ая степень 12 12

II-ая степень 32 32

Ш-я степень 56 56

Всего 100 100

Чтобы определить полный морфологический портрет больных мРМЖ и оценить метастатический потенциал, были изучены такие показатели, как уровень экспрессии НЕЯ-2/пеи, среднее значение индекса пролиферативной активности Кз 67 первичной опухоли, молекулярно-генетические нарушения и их изменения в ходе лечения. Результаты приводим в таблицах 3 и 4.

Из данных табл. 3 видно, что различные 11ЕЯ-2 фенотипы опухолей встречались примерно с одинаковой частотой. Преобладали заранее неблагоприятные в прогностическом плане типы опухолей с гиперэкспрессией НЕЯ-2/пеи.

Таблица 3

Частота встречаемости различных НЕК-2-фенотипов рака молочной железы

Экспрессия онкобелка Показатель НЕЯ-2

0 баллов 1 + баллов 2+ баллов 3+баллов

п % п % п % п %

Количество пациентов п= 100(100%) 19 19 21 21 30 30 30 30

Таблгща 4

Среднее значение уровня экспрессии антигена Ю-67 в клетках рака молочной железы с различными НЕ11-2-фенот11пами

Экспрессия НЕИ.-2

0 баллов 1+ баллов 2+баллов 3+ бал-

Среднее значение индекса К¡-67 (%\ 33 29 49 56

Всего п = 27 п = 25 п =25 п = 23

Примечание: - статистически достоверные отличия (р<0,05; тест Манна-Уитни).

Изучение уровня метаболитов эстрогена. Проведено изучение уровней метаболитов эстрогена 2 (ОНЕ-1) и 16 (а ОНЕ-1) и их соотношения, которое должно быть 1 / 2. Результаты приведены ниже (табл. 5 и 6).

Таблица5.

Уровень метаболитов эстрогена в зависимости от степени дифференцировки опухоли (М)

Степень дифференцировки Концентрация 2 (ОНЕ-1), Концентрация 16 (а ОНЕ-1), Соотношение 2 (ОНЕ-1)/ 16 (а ОНЕ-1)

Высокая степень дифференцировки 4,4 11,2 1 /2,5

Средняя степень дифференцировки 6,9 21,9 1 /3,2

Низкая степень дифференцировки 11,5 41,3 1 /3,6

У всех больных РМЖ, независимо от степени дифференцировки опухоли, наблюдаются повышенные концентрации обоих метаболитов эстрогена и их дискордантное соотношение (преобладание «агрессивного» 16 (а ОНЕ-1) над физиологическим «хорошим» 2 (ОНЕ-1)). При этом, чем злокачественнее опухоль, тем выше концентрация метаболитов и сильнее дискордантность (р<0,05).

Таблица б

Изучение уровня метаболитов эстрогена в зависимости

Степень экспрессии HER-2/neu Концентрация 2 (ОНЕ-1), среднее значение Концентрация 16 (а ОНЕ-1), среднее значение Соотношение 2 (ОНЕ-1)/ 16 (а ОНЕ-1)

1 + баллов 4,6 9,8 1 /2,1

2+ баллов 7,8 22,1 1 /2,8

3+ баллов 13,1 41,0 1 /3,12

Из данных видно, что чем выраженнее экспрессия патологического он-кобелка HER-2/neu, тем отчетливее нарушение гормонального статуса больных РМЖ, выше концентрации метаболитов эстрогена и выраженное преобладание «агрессивного» 16 (а ОНЕ-1) над физиологическим «хорошим» 2 (ОНЕ-1) (р<0,05). Поэтому, целью нашего исследования стало изучение влияния добавления в стандартные схемы лечения метастатического РМЖ Инди-нола - фитонутриента, содержащего высокоочищенный индол-3-карбинол. Индинол является противоопухолевым и противовирусным средством. Проведенные экспериментальные исследования [В.И. Киселёв, A.A. Ляшенко, 2005] показали, что препарат обладает следующими свойствами (рис. 1, 2):

- нормализирует метаболизм эстрадиола и ингибирует синтез 16а-гидроксиэстрона, обладающего выраженными канцерогенными свойствами,

- ингибирует образование эстрогеновых рецепторов, снижая их количество на тканях-мишенях,

- индуцирует избирательный апоптоз опухолевых клеток,

- нейтрализует действие ростовых факторов, стимулирующих развитие опухолей молочных желез.

I3C или EGCG

Bax Вах^^ Разрушение митохондрий

________а!________ Рысвобождение цитохрома с

Апоптосомныи комплекс

Расщепление PARP

(поли (РОР-рибозо)-полимераза)

Рис. 1. Механизм апоптоза, индуцированного индол-3-карбинолом.

Рис. 2. Ингибирования пролиферации, опосредованной факторами роста, , под действием индол-3-карбинола.

Изучение мутационного статуса больных РМЖ. Следующим этапом исследования стало изучение происходящих молекулярно-генетических из-| менений, происходящих при мРМЖ. Изучалась выраженность этих нарушений в зависимости от гистологического варианта опухоли, рецепторного ста-I туса, пролиферативной активности (табл. 7).

Таблица 7.

Молекулярно-генетические изменения у больных мРМЖ до лечения (п=100)

ДНК ВД1 УД2 нд! Кол-во

(п=12) (п=32) (п=56) мутаций

5 экзон 4 6 12 22

р53 6 экзон 4 7 44 55

7 экзон 9 18 57 94

3 8 экзон 8 9 22 39

ГО со C-k.it 12 кодон 0 3 12 15

ю B-raf 15 кодон 2 5 5 12

APC 2 4 18 14

m 3 К-ras 12,13 кодоны 0 5 32 37

о ж Е- гиперметилирование 4 6 22 32

s -9* кадхерин

в а р16 гиперметилирование 0 6 16 22

СО с Итого 33 69 230

Примечание: 1 - высокодифференцированный РМЖ; " - умереннодиф-ференцированный РМЖ;3 - низкодифферепцированный РМЖ

Из данных таблицы видно, что наибольшее количество мутаций выявлено у больных РМЖ с низкой степенью дифференцировки опухоли (230 мутаций). При этом преобладают мутации генов р 53 в 7 ех (57 случаев у больных с низкодифференцированным РМЖ) и К-гаБ (32 случая у больных с низко-дифференцированным РМЖ).

Таблица 8

Молекулярно - генетический статус больных РМЖ в зависимости от экспрессии ростовых факторов (БвР!*, ЬУЕСРЯ-165) (до лечения)

Р53 5 р53 6 р53 7 р53 8 С- ки В- га АР С К-гаэ Е-са р16 БОРЯ (N=0-9,5

эк- эк- эк- эк- { ёЬ Гто1/т1)

зон зон зон зон 3 В. ЬУЕОРЯ-165 (N=0-120 р^т1)

Высокая 4 4 16 8 - 2 2 - 4 - ЕвРЯ

степень 10,8

диффе- ЬУЕСРЯ-

ренцировки 165 =130,0

Средняя 6 7 18 9 3 5 4 5 6 6 ЕСРЯ

степень 15,4

диффе- ЬУЕОРК-

ренциров- 165

ки =145,7

Низкая 12 44 57 22 12 5 8 32 22 16 ЕвРЯ

степень 36,7

диффе- ЬУЕСРЯ-

ренциров- 165=

ки 168,0

Как видно из данных табл. 8, у больных с низкодифференцированными формами РМЖ чаще выявляются мутации генов р 53 7 ех, С-кЛ, К-гая, Е-сасШепп. У этих больных уровень ЕОР11, ЬУЕОР11-165 значительно превышает нормативные пороговые значения (ЕСР11=36,7 йпо1/т1, ЬУЕСРЯ-165= 168,0 р^т1). Учитывая гиперэстрогенемию у больных РМЖ, гиперэкспрессию ростовых факторов, все больные были разделены на 2 группы, одна из которых получала дополнительно Индинол по 2 капсулы 2 раза в день на протяжении всего лечения.

Молекулярно-генетическнй статус больных РМЖ (после 2-х курсов ПХТ) (п=100)

Таблица 9

р53 5

эк-зон

11

р53 6

эк-зон

42

р53 7

эк-зон

14

16

55

р53 8

эк-зон

20

С-кк

10

В-гаГ

АРС

К-

гаэ

27

Е-

саёЬепп

19

р16

14

Пациенты, как и больные контрольной группы, проходили контрольное обследование после каждых 2-х курсов ПХТ: осмотр онколога, маммолога, инструментальное обследование (рентген органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ органов грудной, брюшной полостей, малого таза, остеосцинтиграфию). Определялся молекулярно-генетический статус через каждые 2 курса АПХТ. Результаты представлены в табл. № 9-14.

Таблица 10.

Молекулярно-генетический статус больных РМЖ (после 2-х курсов ПХТ+Индинол)

р53 р53 Р5 р53 С- В- АР К- Е- р16 БвРИ

5 6 3 8 кИ га С гав са (N=0-9,5

эк- эк- 7 эк- { (111 (то1/т1)

3011 зон эк- 30 II 3011 еп II ЬУЕСРЯ-165 (N=0-120 рг/ш1)

Высокая 2 2 12 5 - 1 1 - 3 - ЕСИ* 9,3

степень ЬУЕСРЯ-

дифферен- 165=125,9

цировки

Средняя 3 5 14 6 1 3 1 5 5 3 ЕСП*

степень 13,3

дифферен- ЬУЕСРК-

цировки 165=139,2

Низкая 10 40 53 18 9 2 4 24 17 12 ЕСЕИ

степень 34,3

дифферен- ЬУЕСРН-

цировки 165= 161,3

Таблица 11.

Молекулярно-генетический статус больных РМЖ (после 4-х курсов ПХТ)

р53 р53 Р5 р53 С- В- АР К- Е- р16 ЕСРЯ

5 6 3 8 кк га С гав ка (N=0-9,5

эк- эк- 7 эк- Г дхе 1то1/т1)

зон 3011 эк- 3011 ри УЕвРВ

30 н (N=0-120

н р§/ш1)

Высокая 2 2 11 5 - 1 1 - 3 - ЕСРИ 9,4

степень ЬУЕСР!*-

дифферен- 165=123,0

цировки

Средняя 2 5 12 6 1 3 1 5 5 2 ЕСР1*

степень 11,9

дифферен- ЬУЕСП*-

цировки 165=140,2

Низкая 10 39 51 18 9 2 3 24 15 11 ЕвРВ

степень 31,9

дифферен- ЬУЕСР1*-

цировки 165= 163,7

Таблица 12

Молекулярно-геистический статус больных РМЖ (после 4-х курсов АПХТ+Индшюл)

р53 р53 р5 р53 С- В- АР К- Е- р16 ЕСРИ

5 6 3 8 га С газ ка (N=0-9,5

эк- эк- 7 эк- 1" Дхе Гшо1/п11)

3011 3011 эк- 3011 ри УЕСП*

30 ц (N=0-120

11 р8/ш1)

Высокая 1 2 10 3 - 1 - - 1 - ЕСР11 7,6

степень ЬУЕСР!*-

дифферен- 165=121,1

цировки

Средняя 2 4 11 4 1 1 - 3 3 1 БвР!*

степень 10,1

дифферен- ИУЕСРИ-

цировки 165=137,1

Низкая 6 32 47 11 5 1 1 19 12 8 ЕСР1*

степень 31,1

дифферен- ЬУЕСР!*-

иировки 165= 159,4

Таблица 13

Молскулярно-генетический статус больных РМЖ (после 6-и курсов ПХТ)

р53 р53 Р5 р53 С- В- АР К- Е- р16 ЕСРЯ

5 6 3 8 кк га С гаэ ка (N=0-9,5

эк- эк- 7 эк- Г дхе Гто1/ш1)

3011 3011 эк- 3011 рн УЕвРЯ

30 и (N=0-120

11 Рё/гн1)

Высокая - 2 10 3 - 1 - - 1 - ЕСРЯ 9,4

степень ЬУЕвРИ-

дифферен- 165 =123,0

цнровки

Средняя 2 4 И 4 1 1 - 3 3 1 ЕСР1*

степень 11,9

дифферен- ЬУЕСРК-

цировки 165=140,2

Низкая 6 32 47 11 5 1 1 19 12 8 ЕСРЯ

степень 31,9

дифферен- ЬУЕСРЯ-

цировки 165= 163,7

Таблица 14

Молекулярно-генетический статус больных РМЖ (после 6-и курсов АПХТ+Индинол)

р53 р53 р5 р53 С- В- АР К- Е- р16 ЕСРИ

5 6 3 8 кй га С гаэ ка (N=0-9,5

эк- эк- 7 эк- 1" дхе 1то1/т1)

3011 зон эк- 30 н 1011 ри н УЕСЕЯ (N=0-120 р^/т1)

Высокая - 1 10 3 - 1 - - 1 - ЕвРЯ 7,6

степень ИУЕСРЯ-

дифферен- 165=119,1

цировки

Средняя 1 3 10 4 1 - - 3 3 1 ЕСРИ

степень 10,1

дифферен- ИУЕСЕЯ-

цировки 165=130,1

Низкая 5 30 45 10 5 1 1 19 12 8 ЕвРЯ

степень 31,1

дифферен- ЬУЕСРК-

цировки 165= 157,4

Таким образом, после проведения 2-х курсов ПХТ наблюдается улучшение мутационного статуса больных мРМЖ, снижение концентраций ЕСРК и УЕСРН-Э, причем более выраженные изменения происходят у больных с вы-сокодифференцированными опухолями. У группы больных, получающих помимо стандартной схемы ПХТ, Индинол, данные изменения в среднем на 9,2% лучше, чем у контрольной группы. При анализе изменений, произошедших после проведения 4-х и 6-и курсов ПХТ, наблюдается уменьшение количества мутаций в генах, а также снижение уровня ЕОРК, ЬУЕСРЬМбЗ, даже у больных с низкодифференцированными опухолями.

В связи с тем, что в настоящее время нет достоверных маркеров оценки эффективности адъювантной терапии, исследование молекулярно-генетического статуса (мутации в онкогенах, Кл-67, ЕСРЯ, УЕОРЯ, метаболитов эстрогена - 2(ОНЕ-1), 16а (ОНЕ-1), РЭ, РП, НЕЯ-2/пеи и гистологического типа опухоли) могут рассматриваться как маркеры оценки эффективности проводимого специального лечения, а также маркерами полноты изле-ченности. А в необходимых случаях - маркерами коррекции проводимой терапии.

При анализе молекулярно-генетического статуса больных РМЖ, которые с адъювантной полихимиотерапией получали Индинол, выявлено, что выраженность его изменений (нарушений) меньше, чем у больных, получавших просто ПХТ. При этом наблюдается не только качественно-количественное улучшение молекулярно-генетического статуса (в виде уменьшения числа

мутаций), но и снижение уровня ростовых факторов в крови больных, что также является признаком улучшения состояния клеток.

Изучение содержания метаболитов эстрогена и их соотношения

У всех больных РМЖ, независимо от степени дифференцировки опухоли, наблюдаются повышенные концентрации обоих метаболитов эстрогена и их дискордантное соотношение (преобладание «агрессивного» 16 (а ОНЕ-1) над физиологическим «хорошим» 2 (ОНЕ-1 )(табл. 15). При этом, чем злокачественнее опухоль, тем выше концентрация метаболитов и сильнее дискор-дантность (р<0,05).

Таблица 15

Уровень метаболитов эстрогена в зависимости от степени дифференцировки опухоли на фоне применения Индинола

Концен- Концен- Соотно- Концен- Концен- Соот-

Степень трация трация шение трация трация ноше

дифферен- 2 (ОНЕ-1), 16 (а 2 (ОНЕ- 2 (ОНЕ- 16 (а ние

цировки среднее ОНЕ-1), 1)/ 16 (а 1), ОНЕ-1),

значение среднее ОНЕ-1) среднее среднее 2

(исходное) значение (исход- значение значе- (ОНЕ

(исход- ное) (после ние -1)/

ное) лечения) (после 16 (а

лече- ОНЕ-

ния) 1)

(по-

сле

лече-

ния)

Высокая 5,6 14,6 1 /2.6 4,8 12,1 1 /

степень 2,5

дифферен-

цировки

Средняя 9,2 27,3 1/3,0 7,5 21,2 1 /

степень 2,8

дифферен-

цировки

Низкая 12,5 48,7 1/4,0 10,1 39,4 1 /

степень 3,9

дифферен-

цировки

При изучении результатов исследования мы выявили, что наибольшее количество мутаций наблюдается у больных РМЖ с низкодифференцирован-ными, активно пролиферирующими (индекс Кг-67) и НЕЛ-2/пеи+++ опухолями. При этом преобладают мутации гена р 53 в 7 экзоне (что свидетельствует

о резистентности опухоли к антрациклинам, препаратам платины и ингибиторам топоизомеразы I, II типа), к-гаБ, Е-сасШепп. Существенной зависимости от гистологической формы опухоли и возраста больных выявлено не было.

Учитывая вариабельность, как в количественном так и в качественном составе мутаций, была предпринята попытка проследить изменения в моле-кулярно-генетическом статусе больных при проведении стандартной полихимиотерапии и с добавлением Индинола. При этом изменения исследовались по плазме крови. Установлено, что на фоне специального лечения количество мутаций уменьшается, а некоторые мутации исчезают полностью. При добавлении Индинола, количественно-качественные изменения мутационного статуса в среднем на 9,2% лучше, чем в контрольной группе. При этом наблюдается и большее нивелирование гиперэстрогенемического синдрома.

При анализе выявлено, что добавление Индинола к стандартным схемам лечения МРМЖ повышает общий эффект практически в 1,25 раза, медиана времени до прогрессирования увеличилась с 11,7 до 16,2 месяцев (р=0,001), медиана общей выживаемости с 31,1 до 36,5 месяцев (р=0,03) (рис. 3, 4).

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

мес мес мес мес мес мес мес мес мес мес

—♦—Паклитаксел+Авастин —Е5— Паклитаксел+Авастин+Индинол

Рис. 3. Время до прогрессирования.

2 0 6 12 18 24 30 36 42 48 мес мес мес мес мес мес мес мес мес мес

Паклитаксел+Авастин -Я-Паклитаксел+Авастин+Индинол

Рис. 4. Общая выживаемость. ВЫВОДЫ

Больные метастатическим РМЖ имеют выраженные молекулярно-генетические изменения: в большинстве наблюдений встречаются мутации р53 в 6,7 экзонах, к-гаэ, с-кк, Е-сайЬепп. У всех больных выявлено превышение нормальных значений ЕОРЯ и УЕСЕИ^, а также нарушение гормонального статуса в виде гиперэстрогенемии и преобладании 16а (ОНЕ-1).

На фоне проводимого комплексного лечения в группах больных наблюдалась положительная динамика изменения молекулярно-генетического статуса: уменьшилось число мутаций у больных с заранее благоприятным фенотипом, или оставалось на прежнем уровне у больных с неблагоприятными фенотипическими признаками. Уровень БОРИ. и УЕСРЯб на фоне применения Авастина (Бевацизумаба) достоверно снижался.

У группы больных, получавших дополнительно к химиотерапевтическо-му лечению Индинол, наблюдается достоверное улучшение молекуляр-но-генетического статуса (число мутаций сократилось).

У данной группы больных продолжительность безрецидивного периода дольше на 5,1 месяцев по сравнению с группой, не получавших Индинол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения прогноза клинического течения рака молочной железы наряду с комплексным иммуногистохимическим определением уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона в сочетании с выявлением уровня экспрессии онкобелка НЕЯ-2 и антигена К1-67 в клетках первичной опухоли, необходимо определение молеку-лярно-генетического статуса больных РМЖ по парафинированным образцам и по плазме крови.

До начала лечения метастатического РМЖ, целесообразно определение молекулярно-генетического статуса больных, с целью определения эффективности проводимого специального лечения, полноты излеченности больных РМЖ, коррекции проводимого спецлечения.

В схемах лечения метастатического РМЖ необходимо использовать тар-гетный, молекулярно-нацеленный препарат, ингибитор УЕОРР1 Беваци-зумаб (Авастин). Патогенетически обоснованно добавление в стандартные схемы лечения мРМЖ ингибитора эстрогенов - препарата на основе индол-3-карбинолов - Индинол.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Важенина A.A., Сабиров А.Х., Старцев С.А., Торопыгин П.Ю. Восстано-

вительное лечение онкологических больных после получения специализированного лечения в онкодиспансере // Мат. юбилейной конфер., посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. -Тюмень, 2001.-С. 148-150.

2. Важенина A.A., Сабиров А.Х., Кормина О.С., Алехин И.Е., Белохвостов

A.C., Мустаев О.З. О возможности ДНК-диагностики в онкологии // Онкология: теория и практика. - 2004. - № 4. - С. 46-47.

3. Важенина A.A., Кормина О.С., Алехин И.Е., Хасанова Г.Р., Мустаев О.З.,

Изгейм В.П., Нямцу A.M., Барышников А.Ю., Бычков В.Г. Корреляция некоторых иммунологических, иммуноферментных и молекулярно-генетических маркеров в диагностике опухолевого рос-та./Всероссийская конференция «Новые отечественные противоопухолевые препараты» 23-24 февраля 2005г. //Российский биотерапевтический журнал - М., 2005 №2. -С. 37-41.

4. Важенина A.A., Бычков В.Г., Сабиров А.Х. Экологическая онкология:

стратегия профилактики опухолевых болезней в нефтегазовом регионе (Западная Сибирь)/ Международный форум по проблемам науки, техники и образования. 5-9 декабря 2005г. М., 2005.-Том 3. -С. 119-126.

5. Важенина A.A., Сабиров А.Х., Нямцу A.M., Нямцу Е.Л., Велижанина О.С. Скрининговые исследования в онкологии. // Сайт РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН «Вместе против рака» март 2006г. www.wpr.ru.

6. Важенина A.A., Грибоедов М.Н., Нямцу A.M., Нямцу Е.Л., Сабиров А.Х. Экстренная онкология. // Сайт РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН «Вместе против рака» июнь 2006г. www.wpr.ru .

7. Важенина A.A., Григоренко Т. Б., Шайн А. А., Сабиров А.Х., Симонов

A. В., Федоров П. М., Алехин И. Е., Хасанова Г. Р., Антонов М.

B.Новые подходы к лечению рака молочной железы, осложненного ВПЧ 16, 18 типов./ Тез. Международного симпозиума. «Новые отечественные противоопухолевые препараты» 24-26 март 2007г. М., 2007.- С. 31-32.

8. Сабиров А.Х., Федоров Н.М., Шайн A.A., Важенина A.A., Антонов М.В. Молекулярно-генетический статус больных с фиброзно-кистозными мастопатиями. Стратегические подходы превентивной онкологии. /Материалы Всероссийской научно-практической конференции по интервенционной маммологии. М.: «Сан-пресс», 2008.- С. 121125.

9. Сабиров А.Х., А.Ю. Барышников, Федоров Н.М., Важенина A.A., Антонов М.В. Молекулярно-генетические изменения у больных с диффузными формами мастопатий и методы их коррекции / Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции «Биотерапия», М., 2008. -С. 56-57.

10. Сабиров А.Х., Шайн A.A., Федоров H.M., Важсннна A.A. О возможности молекулярно-генетического тестирования онкологических больных //VIII съезд онкологов Армении. Ереван, 2008.-С.85-87.

11. Сабиров А.Х., Шайн A.A., Федоров Н.М., Важенина A.A. Об использовании препарата «Промисан» в таргетной терапии онкологических больных. / Конференция онкологов Поволжья. Сборник тезисов. Казань, 2008. -С. 76-78.

12. *Сабиров А.Х., Федоров Н.М., Шайн A.A., Важсннна A.A., Бычков В.Г. Подходы к превентивной маммологии.// Российский биотерапевтический журнал, 2009. -№1.- Т.8.- С. 94-97.

13. Сабиров А.Х., Шаназаров H.A., Федоров Н.М., Шайн A.A., Гадевич В.В., Важенина A.A., Барышников А.Ю., Бычков В.Г., Нечай E.H., Барышников А.П., Кислый Д.Г., Антонов М.В. Стратегические подходы превентивной онкологии./ Радиология - наука и практика. Материалы 3-го Евразийского радиологического форума. Астана, 2009. -С. 33-37.

14. *Важенина A.A., Сабиров А.Х., Антонов М.В. Изменения молекуляр-но-генетического статуса больных мРМЖ в процессе комплексного лечения.// Медицинская наука и образование Урала. -2010. -№4. - С. 1114.

* - публикации в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ рак молочной железы

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

мтДНК митохондриальная ДНК

ПЦР полимеразная цепная реакция

ПДРФ полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

ТР53 супрессор опухоли

П.о. пар оснований

ИГХ иммуногистохимия

Ki 67 индекс пролиферативной активности клеток

РП рецептор прогестерона

РЭ рецептор эстрогена

EGFR рецептор эпидермального фактора роста (РЭФР)

VEGFR рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста

2 (ОНЕ-1) функциональный метаболит эстрогена

16а(ОНЕ-1) агрессивный метаболит эстрогена

Her-2/neu продукт онкогена сегЬВ-2 семейства рецепторных тирозин

киназ

п объем выборки

Р уровень значимости статистического критерия

АПХТ адъювантная полихимиотерапия

ПСА иммуносорбентный анализ

РЭФР рецептор эпидермального фактора роста

ЭФР эпидермальный фактор роста

FISH флюоресцентная гибридизация in situ

ДАБ днаминобензидин

Подписано в печать 22.12.10 Формат 60 х 84/16 Бумага офисная «ЗуеЕоСору». Тираж 100 экз. Заказ № Ю68 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность, темы. Рак молочной железы (РМЖ) является серьезной медицинской и социальной проблемой в большинстве развитых стран мира. Несмотря на значительные достижения последней четверти века в понимании биологии и клиники заболевания, а также кардинальных изменений в подходе к лечению, проблема продолжает оставаться высоко актуальной (Барышников А.Ю., 2003).

В Тюменской области в 2008 году в структуре злокачественных заболеваний опухоли молочной железы находились на втором месте (11,4%), уступая лишь опухолям трахеи, бронхов, легкого (15,06%); По распространенности в женской популяции первое место уверенно за опухолями молочной; железы (20,3%). При этом, заболеваемость по сравнению с 2004 годом выросла на 5,21% (с 46,65%- до 51,86% соответственно). Удельный вес больных с 1-2 стадиями процесса остался на прежнем уровне (67,19%> в 2004г, против 67,99% - в 2008 г). Также на прежнем уровне осталась смертность от РМЖ (20,98% - в 2004 г., против 20,06 в 2008 г.).

Недостаточная активность программ раннего, выявления рака молочной железы и малая информированность населения приводят к тому, что в России часто заболевание диагностируется, когда процесс приобретает местно-распространенный или метастатический характер. К сожалению, на сегодняшний день метастатический рак молочной железьъ (мРМЖ) по-прежнему остается неизлечимым^ заболеванием. Средняя продолжительность жизни с момента выявления метастазов составляет 23,5 года, 25-35% пациенток живут более 5 лет и только 10% — свыше 10 лет.

Поэтому основной задачей лечения диссеминированных форм рака молочной железы являются продление жизни и максимально длительное сохранение ее качества. Современные подходы к лечению позволили значительно продвинуться в сторону реализации этих целей. Высокая степень жизнеспособности опухолевых клеток при попадании их в другие органы и> ткани является одной из причин невысокой» эффективности лечения; что обосновывает необходимость дальнейшего изучения биологии опухоли с целью индивидуализации лечебной тактики (Spector N.L., 2009).

Достижения последних лет в области молекулярной биологии позволили узнать некоторые особенности фенотипа опухоли, механизмы канцерогенеза: индукцию опухолью сигналов роста, высокий уровень репликационного потенциала; резистентность к рост-ингибиторным сигналам, уклонение от апоптоза, ангиогенез, тканевую инвазию' и метастазирование. Изучены прогностические факторы рака молочной железы, которые способствуют опухолевой дифференцировке (HER-2/neu), апоптозу (р53, BCL-2, В АХ, mTOR и др.), показатели пролиферативной активности (Ki-67), ангиогенеза (VEGF); (Tindon А.К., 1990; Mita A.C., 2008).

Внедрены в практику новые эффективные цитостатики и разработаны новые; режимы терапии. Все это дало возможность прогнозирования течения болезни и выбора: обоснованной, индивидуализированной терапии рака молочной железы. Если еще 15 лет назад средняя продолжительность жизни при МРМЖ составляла 12-24 мес, то к 2005 г. она увеличилась до 24-32 мес. Широкий выбор цитостатиков и режимов химиотерапии позволил эффективно проводить не только I, но и II, III и т.д. линии лечения, что значительно увеличило период до появления симптомов заболевания, приводящих к ухудшению качества жизни (Гарин A.M., 2000; 2007).

К настоящему моменту сообщается более чем о ста факторах прогноза, дающих представление о биологическом поведении опухоли. Для предсказания.клинического течения опухолевого процесса, ответа на лечение и исхода РМЖ большое значение придается* маркерам, определяемыми иммуногистохимическими и иммуносорбентными методами (Сабиров А.Х., 2010).

Одними из первых, вошедших в практику клеточных маркеров, были рецепторы эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), роль которых в генезе гормонозависимых опухолей доказана большим количеством исследований (Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992). Определение РЭ и РП в ткани опухоли сейчас рассматривается как обязательное условие для успешного гормонального лечения РМЖ (АПгес! Б.С. е1 а1., 1998; Бернштейн Л.М., 2000; Семиглазов В.Ф., 2001).

Степень эффективности гормональной терапии также существенно зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: ее эффективность составляет около 10 % при РЭ-отрицательных опухолях, примерно 50% при РЭ-положительных опухолях и около 75% при опухолях, содержащих одновременно РЭ и РП. Тем не менее, известны случаи резистентности к гормональной терапии больных с РЭ- и РП-положительными опухолями, поэтому гормонально-рецепторный статус опухоли оказывается не всегда достаточным показателем гормональной чувствительности РМЖ (Летягин В.П., 2004).

Не вызывает сомнения тот факт, что эстрадиол индуцирует синтез факторов роста, рецепторы которых, например, рецептор эпидермального фактора роста, имеют сходство с некоторыми онкобелками. В их число входит мембранный гликопротеид НЕЯ-2/пеи, являющийся членом семейства тирозинкиназных рецепторов и одним из самых перспективных маркеров для предсказания возникновения рецидивов заболевания, появления метастазов, резистентности к химио- и гормонотерапии РМЖ.

Важная роль в канцерогенезе РМЖ принадлежит и другим ростовым факторам, таким как БОРЫ - эпидермальный фактор роста, УЕОРЯ - сосудистый эндотелиальный фактор роста и мутационному статусу.

Ведущим фактором в механизме злокачественной трансформации клеток, в биологическом поведении уже возникших опухолей является усиление пролиферативной активности опухолевых клеток. Для выявления особенностей пролиферации ' клеток злокачественных опухолей человека — широко используется анализ экспрессии антигена Ki-67, который экспрессируется практически во всех фазах митотического цикла и отражает величину пролиферативного пула опухоли (Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000).

Рак молочной железы характеризуется диссеминацией раковых клеток гематогенным путем уже на ранних стадиях заболевания. Поэтому помимо местного лечения (хирургическая операция и лучевая терапия), больным проводится системная химиотерапия и/или эндокринная терапия в адъювантном режиме. За последние 40 лет реальная польза от системного адъювантного лечения в плане улучшения показателей выживания без признаков заболевания и общего выживания была подтверждена, многочисленными рандомизированными испытаниями (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group /EBCTCG).

Выбор препаратов для I линии химиотерапии мРМЖ является сложной задачей. Он зависит от множества факторов, к наиболее важным из которых следует отнести Her-2-статус опухоли, общее состояние больной (статус по ECOG), распространенность процесса. Не решенной до конца является и проблема выбора между монотерапией и комбинацией цитостатиков. Так, ряд исследователей демонстрируют -преимущества комбинаций химиопрепаратов, в то время как другие показывают увеличение общей выживаемости при последовательном назначении химиопрепаратов в монотерапии.

Согласно рекомендациям NCCN 2005 ' г. в качестве полихимиотерапии мРМЖ могут использоваться следующие препараты: доксорубицин, эпирубицин, липосомальный доксорубицин, капецитабин, винорелбин, гемцитабин, таксаны паклитаксел и доцетаксел, а также новая форма альбуминсвязанного паклитаксела абраксан, В качестве первой линии, кроме того могут использоваться таргетные препараты: трастузумаб (Герцептин), бевацизумаб (Авастин), Лапатиниб (Тайверб). Согласно рекомендациям Европейской организации по исследованию и лечению рака для принятия решения о выборе I линии химиотерапии МРМЖ необходимыми являются сведения об использовании антрациклинов в адъювантном режиме (Жукова Л.Г. Личиницер М.Р., 2007).

Наряду с этим остается неизвестным, какие механизмы оказывают влияние на метастазирование раннего рака молочной железы. Изучение биологических особенностей метастатического рака молочной железы, несомненно, откроет новые возможности для повышения эффективности лечения, что позволит обеспечить лучший контроль над заболеванием и на ранних этапах предотвратить или замедлить дальнейшее метастазирование (Заридзе Д.Г., 2009).

Цель исследования

Определение молекулярно-генетических характеристик метастатического РМЖ и оптимизация схемы индивидуального лечения больных.

Разработка на основании молекулярно-генетического анализа оптимальной схемы лечения мРМЖ путем внедрения препарата на основе производного Индол-3-карбинола.

Задачи исследования

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить молекулярно-генетический статус больных метастатическим РМЖ по плазме крови до и в процессе лечения.

2. Определить концентрацию метаболитов эстрогенов (2-гидрокиэстрон, 16а-гидроксиэстрон), и их соотношение, сывороточный уровень ЕОРЯ и ЬУЕОРКз.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные метастатическим,, РМЖ имеют выраженные молекулярно-генетические нарушения. Наиболее часто встречаются мутации генов р53 в 6, 7 экзонах, к-гаэ, с-кк.

2. У всех больных мРМЖ уровень ЕОБЯ и УЕОРЯб превышает дискретные пороговые значения. В связи с этим всем больным мРМЖ показано назначение Авастина (Бевацизумаба) в стандартных схемах лечения.

3. Добавление в лечение препарата ингибитора эстрогена Индинола улучшает молекулярно-генетический и гормональный статус больных мРМЖ, увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение клинико-лабораторных характеристик метастического рака молочной железы: содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, онкобелка НЕЫ-2, антигена Кл-67, уровня ЕОРЛ, ИУБОРКб.

Определена важная роль ЕОРЛ и ЬУЕОРЯз в канцерогенезе метастатического РМЖ. Внедрен и апробирован в стандартную лечения препарат ИНДИНОЛ.

Практическая значимость работы

Предложена программа комплексного лабораторного иммуносорбентного и молекулярно-генетического исследования рака молочной железы, включающая определение содержания и уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона, онкобелка НЕ11-2 и антигена Кл-67, определения уровня ЕОБЯ, УБвРЯ и мутационного статуса для формирования прогноза клинического течения рака молочной железы, оценки эффективности проводимого спецлечения и коррекции проводимой терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены: на Международном симпозиуме онкологов УРФО «Здоровье семьи - 2006» (Амстердам-Страсбург, 2006); Всероссийской конференции «Новые отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007); Межрегиональной конференции ЯНАО «Актуальные вопросы хирургии и онкологии» (Салехард, 2008); Межрегиональной конференции онкологов УРФО «Рак молочной железы» (Екатеринбург, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции онкологов Тюменской области (Тюмень, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Наноонкология - 2010» (Тюмень, 2010); на Межрегиональной конференции с международным участием, на секции «онкология» «ЯНАО - 65 лет, концепция развития здравоохранения округа» (Салехард, 2010); на совместной научной конференции кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии, клинической фармакологии и сотрудников отделений химиотерапии и хирургии молочных желёз Тюменского ООД (Тюмень, 2010).

выводы

1. Больные метастатическим РМЖ имеют выраженные молекулярно-генетические изменения: в большинстве наблюдений встречаются мутации р53 в 6,7 экзонах, к-гаэ, с-кк, E-cadherin. У всех больных выявлено превышение нормальных значений ЕОРЯ и УЕОРЯб, а также нарушение гормонального статуса в виде гиперэстрогенемии и преобладании 16а (ОНЕ-1).

2. На фоне проводимого комплексного лечения в группах больных наблюдалась положительная динамика изменения молекулярно-генетического статуса: уменьшилось число мутаций у больных с заранее благоприятным фенотипом, или оставалось на прежнем уровне у больных с неблагоприятными фенотипическими признаками. Уровень БОРИ, и УБОРЫв на фоне применения Авастина (Бевацизумаба) достоверно снижался.

3. У группы больных, получавших дополнительно к химиотерапевтическому лечению Индинол, наблюдается достоверное улучшение молекулярно-генетического статуса (число мутаций сократилось).

4. У данной группы больных продолжительность безрецидивного периода дольше на 5,1 месяцев по сравнению с группой, не получавших Индинол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения прогноза клинического течения рака молочной железы наряду с комплексным иммуногистохимическим определением уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона в сочетании с выявлением уровня экспрессии онкобелка НЕК-2 и антигена Кл-67 в клетках первичной опухоли, необходимо определение молекулярно-генетического статуса больных РМЖ по парафинированным образцам и по плазме крови.

2. До начала лечения метастатического РМЖ, целесообразно определение молекулярно-генетического статуса больных, с целью определения эффективности проводимого специального лечения, полноты излеченности больных РМЖ, коррекции проводимого спецлечения.

3. В схемах лечения метастатического РМЖ необходимо использовать таргетный, молекулярно-нацеленный препарат, ингибитор УЕОРЯ Бевацизумаб (Авастин). Патогенетически обоснованно добавление в стандартные схемы лечения мРМЖ ингибитора эстрогенов - препарата на основе индол-3-карбинолов - Индинол.