Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Динамика микроциркуляторного русла при компрессионной травме мягких тканей конечностей и коррекции инфузией перфторана

004612445

На правах рукописи

Османова Асият Абдулбасировна

Динамика микроциркуляторного русла при компрессионной травме мягких тканей конечностей и коррекции инфузией перфторана

14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Волгоград - 2010

004612445

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор

Магомедов Магомед Ахмедгаджисвич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Перепелкип Андрей Иванович доктор медицинских наук, профессор Семенов Сергей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Северо - Осетинская Государственная Медицинская Академия»

Защита состоится '< » /ыУеЛ^ш^С--' 2010г.,

\\/0.й6> часов '

на заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при Волгоградском Государственном Медицинском Университете по адресу: 400131 гор. Волгоград, ул. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной .библиотеке Волгоградского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан «

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ Н. В. Григорьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром длительного сдавления (СДС) представляет собой опасное для жизни осложнение длительного сдавливания большой массы мягких тканей, встречающихся при таких катастрофах, как например, землетрясение в Армении в 1989 году в 23- 25% (Э. А. Нечаев с соавт., 1989; 1993; В. С Яковлев, 1995; Е. И. Ардашева, 2002). Эта цифра по данным М. Д. Косачева с соавторами (1989) колеблется до 90,3%. Значение изучения СДС связано не только с ростом стихийных бедствий, техногенных и автокатастроф, но и с множеством ещё не до конца выясненных или спорных вопросов патогенеза, в том числе и механизмов нарушения кровообращения (В. А. Кипиани с соавт., 2003). К тому же анализ литературных данных показал, что основное внимание при изучении гемодинамики во время развития краш -синдрома уделяется её центральному звену. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, особенно в «несдавленных» тканях остаются менее изученными, в то время как именно они при СДС определяют тяжесть генерализованной реакции организма в ответ на компрессию (Г. Н. Цыбуляк, 1990; В. А. Кипиани с соавт., 2003). Сдавливание мягких тканей является вариантом ишемической травмы (В. И. Рудаев с соавт., 1999). В период длительной компрессии большой массы мягких тканей пораженные, как правило, не погибают, так как в этом периоде «ишемические токсины» ещё находятся в тканях. Ишемический токсикоз - причина смерти большинства пораженных при СДС и местные повреждения тканей развиваются только в период декомпрессии (ре-перфузии) от поступления в организм из длительно ишемизированных тканей ишемических токсинов и продуктов цитолиза (В. В. Кованов с соавт., 1973; В. А. Корнилов с соавт., 1978; 1989; В. И. Рудаев, 1993; 1999). Развивающийся при этом метаболический ацидоз является причиной эндотоксикоза, под воздействием которого возникают системные расстройства микроциркуляции в органах и тканях с нарушением функции почек, печени, желудочно - кишечного тракта и сердца (Э. А. Нечаев с соавт., 1993; Е. И. Ардашева, 2002 и др.).

Изложенное открывает перспективы поиска путей профилактики и лечения общих и местных осложнений реперфузии при СДС. Наше внимание привлек отечественный крове - плазмозаменитель - перфто-ран(ПФ), обладающий полифункциональными свойствами: транспортирует кислород и унлекислый газ, нормализует газообмен и метаболизм в тканях, стабилизирует клеточные мембраны, корригирует реоло-

гические свойства крови и улучшает микроциркуляцию, обладает сорб-ционными и диуретическими свойствами и достаточно долго удерживается в общей циркуляции (В. В. Мороз, 1995; А. М. Голубев, 1998; М. А. Магомедов, X. М. Малачилаева, 2001; Е. И. Ардашева, 2002; Н. Б. Кармен с соавт., 2004; Р. Д. Мейланова, 2006 и др.). , , •

Таким образом, проблема расстройства ;микроциркуляции непосредственно в области компрессии и в «отдаленных» от него органах в РПП СДС тяжелой степени, а также их коррекция инфузией ПФ актуальны и представляют как теоретический, так и практический интерес.

Цель исследования: выявить регионарные и отдаленные от области сдавления морфо-функциональные механизмы перестройки путей микроциркуляции, гемодинамики, реологии крови на этапах развития раннего посткомпрессионного периода СДС и их коррекции инфузией перфторана.

Задачи исследования.

1 .Исследовать микроциркуляторное русло (МЦР) твердой оболочки головного мозга (ТОГМ), фиброзной капсулы почки (ФКП), поверхностной фасции бедра (ПФБ) и некоторых показателей гемодинамики, реологии крови у интактных крыс. \

2.Установить изменения МЦР ТОГМ, ФКП, ПФБ и показателей гемодинамики, реологии крови в динамике воспризведения модели раннего посткомпрессионного периода СДС тяжелой степени (РПП СДС).

3.Дать оценку состояния МЦР исследуемых объектов и показателей гемодинамики, реологии крови на этапах контрольной инфузии физиологического раствора в РПП СДС тяжелой степени.

4.Выявить изменения МЦР исследуемых объектов, показателей гемодинамики, реологии крови на этапах коррекции РПП СДС тяжелой степени инфузией ПФ.

5.Провести сравнительный анализ эффективности инфузии физиологического раствора и эмульсии ПФ в коррекции микроциркулятор-ных расстройств РПП СДС тяжелой степени.

Научная новизна.

В работе впервые комплексно, с помощью морфологических и физиологических методов оценено состояние МЦР тканей области компрессии и органов отдаленных от него, а также показателей гемодинамики и реологии крови у интактных животных, а также при воспроизведении модели РПП СДС тяжелой степени.

Впервые дана морфо - функциональная оценка возможности использования инфузии ПФ в коррекции микроциркуляторных и гемо-реологических показателей в РПП СДС тяжелой степени. Установлено, что инфузия ПФ в РПП.СДС тяжелой степени оказывает более выраженный корригирующий микроциркуляцию эффект, чем инфузия физиологического раствора равного объема. Через 1 сутки после инфузии ПФ происходит эффективное восстановление архитектоники МЦР исследуемых объектов, показателей гемодинамики и реологии крови, а через 3 суток (к концу РПП СДС) указанные восстановительные процессы достигают показателей микроциркуляции максимально близких к интактным величинам.

Практическая значимость работы.

Полученные входе работы экспериментальные данные расширяют представление морфологов и клиницистов о состоянии микроциркуля-торного русла области компрессии и отдаленных от нее органов, а также показателей гемодинамики, реологии крови на этапах моделирования и коррекции РПП СДС тяжелой степени перфтораном. Результаты исследования могут быть полезными в расшифровке патогенетических механизмов травматического шока и быть учтены при подборе комплекса мер профилактики и лечения СДС тяжелой степени.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Подготовка и проведение всех экспериментов, разработка протоколов исследования и их ведение, а также проведение специальных физиологических и морфологических методов исследования морфометри-ческий и статистический анализ полученных результатов проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Микроциркуляторное русло твердой оболочки головного мозга, фиброзной капсулы почки, подкожной фасции бедра у крыс имеют тка-неспецифические особенности топографии резистивного, обменного и ёмкостного звеньев, выражающиеся различиях диаметра микрососудов и плотности их капиллярных сетей.

2.В патогенезе СДС тяжелой степени (в его РПП) расстройства микроциркуляторного русла, гемодинамики и реологии крови, носящие генерализованный характер, играют ключевую роль. В разной степени выраженные однотипные признаки патологической перестройки МЦР, с разрежением капиллярных сетей и формированием «аваскулярных»

зон, обнаруживаются как в тканях области компрессии, так и в органах отдаленных от неё.

З.Общим итогом расстройства микроциркуляции РПП СДС тяжелой степени является развитие ишемии и гипоксии тканей разной интенсивности в области сдавления и удаления от неё.

4.Исполъзование инфузии эмульсии ПФ в РПП СДС тяжелой степени сопровождается эффективным восстановлением как МЦР исследованных объектов, так и показателей гемодинамики, реологии крови до величин максимально близких к и нтактным.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно - практической конференции молодых ученых - медиков (Баку, 2006), 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2006), научно - практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2007), заседаниях Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2007; 2008), заседаниях Дагестанского отделения Всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Махачкала, 2;008; 2009). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» 27 ноября 2009 г., протокол №8

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 1 работа издана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 158 отечественных и 39 зарубежных источников. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 59 микрофотографиями и 6 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были выполнены эксперименты на 140 половозрелых белых беспородных крысах обоего пола, массой 180-200 г.

В соответствии с поставленными задачами исследования эксперименты распределялись на IV группы: I - интактная (20); II- модель РПП СДС тяжелой степени без коррекции (40); III - модель РПП СДС +коррекция инфузией физиологического раствора (контроль) - 40; IV -

модель РПГ1 СДС I коррекция инфузией перфторана (опыт) - 40. Распределение материала по методам исследования представлено в таблице 1. ___Таблица 1

№ Экспериментальные серии и методы Морфологические методы Исследования гемодинамики и реологии крови

1 Интактная группа 10 10

2 Модель КТ без коррекции 20 20

3 КТ с коррекцией физ. р-ром (контроль) - 20 20

4 КТ с коррекцией пер-фтораном (опыт) 20 20

Количество исследованных животных 140

Воспроизведение модели СДС тяжелой степени достигалось путем сдавления 2-х тазовых конечностей крыс в течении 8-ми часов (В. К. Кулагин, 1965; А. В. Ефремов, 1982; Е. И. Ардашева, 2002). До проведения экспериментов животные наркотизировались внутримышечной инъекцией кетамина (из расчета 25 мг/г массы тела). Наблюдения за животными проводились в течении 1-3 суток после декомпрессии (т.е. 72 часа - ранний посткомпрессионный период СДС тяжелой степени -Э. А. Нечаев (1993). Для выполнения задач нашего исследования во всех группах экспериментов использовались морфологические методы, методы изучения гемодинамики и реологии крови, морфометрические методы и методы статистической обработки биологического материала. Для проведения гемореологических и морфометрических исследований во всех сериях экспериментов наркотизированные животные после измерения СКК и ОЦК забивались путем декапитации на 1 и 3 сутки РПП СДС. СКК измерялась на лазерном доплеровском флоуметре - «ЛАКК - 1» (в усл. ед.). Определение Ш крови проводилось с помощью гема-токритной центрифуги в течении 15 минут при 2000 об./мин. (в %); для измерения ВК использлвали лабораторный водно - капиллярный вискозиметр «ВК - 4» (в мм. вод. ст.). Объем циркулирующей крови (ОЦК) определялся красочным методом с разведением синего Эванса (Н. Н. УБТАТВПКА - 6.0, 2001. Использованы I - критерий Стьюдента, парный I - критерий Вилконсона, критерий Манна - Уитти, критерий Хи -квадрат. Критическим принят уровень статистической значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что ведущим компонентом патогенеза СДС является острая ишемия мягких тканей с последующей разрушительной для организма реперфузией ишемизированных тканей, в основе которой лежит цитолиз (Т. М. Оксман, 1971; А. Г. Лапчинский, 1973; Г. Н. Цыбу-ляк, 1991; Ю. Б. Кипренский, Е. И. Ардашева, 2002 и др.). Особо важное значение в патогенезе СДС придается нарушению сосудистой проницаемости, которая приводит к массивной плазмопотере, нередко являющейся причиной гибели пострадавших (В. И. Нигляну с соавт., 1984; А. К. Ревской, 1992; Э. А. Нечаев с соавт., 1993). Декомпрессия СДС приводит к тому, что продукты ишемии и некроза, микроэмболы, состоящие из форменных элементов крови и глобул дезэмульгирован-ного жира выносятся в общий кровоток и далее во все органы и ткани через систему микроциркуляции. При этом изменения микроциркуляции носят генерализованный характер, возникая не только в области поврежденных тканей, но и во всем организме, сопровождаются выраженными плазмо - и гидропотерями, приводящими к реологическим и гсмодинамическим сдвигам.

Основной целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования плазмозаменителя с полифункциональными свойствами - перфторана для коррекции нарушений микроциркуляции и реологии крови в РПП СДС тяжелой степени у крыс.

Полученные в ходе нашего исследования данные позволяют оценить значение выявленных гемодинамических, гемореологических изменений, проанализировать динамику структурной перестройки МЦР на этапах моделирования РПП СДС тяжелой степени, а также обсудить некоторые вопросы, связанные с их коррекцией при инфузии перфто-ра'на или физиологического раствора в контроле. Итак, комплекс гемодинамических, гемореологических и морфологических изменений выявленных на этапах воспроизведения модели и развития РПП СДС тяжёлой степени, мы расцениваем как часть сложного механизма адаптации к неадекватным условиям жизнедеятельности животных. На наш взЬтяд, избранная нами модель СДС (Е. И. Ардашева, 2002) достаточно объективно отражает временное развертывание адаптивных процессов, позволяет оценить их этапность, выделяет критические точки, а также позволяет оценить этапность и степень их коррекции. В то же время она является общей моделью и отражает закономерности процесса, не претендуя на расшифровку механизмов частных проявлений. Так, через 1

сутки после декомпрессии СДС тяжелой степени у крыс регистрируются значительные нарушения гемодинамики и реологии крови в виде повышения: ВК на 97% по сравнению с интактными (Р<0,05); Ш - на 37% и НЬ - на 27% (Р<0,05). Значительно снижается ОЦК - на 38% и СКК -на 49,7% (Р<0,05). Через 3 суток РПП СДС (без коррекции) наблюдается в разной степени выраженное дальнейшее прогрессирование указанных изменений: ВК, № и НЬ увеличиваются по сравнению с 1 сутками наблюдения на 7,3; 1,7 и 3% соответственно (Р<0,05). При этом ОЦК снижается на 9,7% (Р<0,05), а снижение СКК несущественно. Показательно совпадение наших результатов с данными Б. В. Кравцова, Л. П. Чипко (1973), В. А. Иванова (1973), Э. АК. Нечаева с соавторами (1993) и др. указывающих на то, что через 4 часа после декомпрессии СДС ОЦК становится ниже исходных величин на 35%, при этом скорость кровотока в магистральных сосудах снижается 2 раза. По данным литературы (М. И. Баталов с соавт., 1998; X. Сше1а1, 1998) нарастание гема-токрита расценивается как основной симптом потери жидкости. По данным X. М. Мапачилаевой (2000) повышение концентрации НЬ сопровождается ростом ВК, что приводит к снижению деформируемости эритоцитов на 32%, которая значительно затрудняет их проходимость по относительно узким капиллярам. Общая оценка изменений МЦР в РПП СДС без коррекции показала нарастающую в динамике (через 1 и 3 суток) патологическую перестройку архитектоники микрососудистых сетей, перекалибровку диаметров резистивного и обменного звеньев в сторону их уменьшения, а ёмкостного - в сторону увеличения, которые сопровождаются дистрофическими изменениями гистоструктуры их стенок. Рассмотрение признаков патологической перестройки МЦР на этапах моделированияРПП СДС не выявляет в их числе особых феноменов выходящих за пределы типичных реакций микрососудов на изменение жизнедеятельности организма (Bigelow, 1964). Рассмотрение совокупности изменений микроангиоархитектоники русла проявляющихся на этапах воспроизведения модели РПП СДС тяжелой степени касаются изменения хода сосудов, нарастании их извилистости, деформации контуров, повышения проницаемости стенок, а также уменьшений их на единицу площади (за счет выключения из кровотока) с формированием малососудистых зон и нарушением равновесия между путями оттока и притока крови, а также изменения количества и типа организации сосудов! Последний признак касается главным образом капилляров,- характеризуется прогрессирующим по времени развития

РПП СДС уменьшением числа сетевых микрососудов за счет их «за-пустевания» и формированием большого числа «петлевидной» формы магистрального типа капилляров, характерных для более низких уровней обеспечения обменных процессов (В. В. Куприянов, 1961; Ф. И. Маркизов; М. А. Магомедов, 1979; Lang, 1962 и др.).

Следует указать на однонаправленный характер перестройки мик-р о ц и р куля тор н о го русла во всех изученных объектах, как в области компрессии, так и вдали от него, хотя степень их реакции остается различной. Наши данные совпадают с результатами большинства исследователей экспериментальной перестройки МЦР, выделяющих разнонаправленные реакции основных звеньев МЦР со спазмом артериол, пре-капилляров, спадением капилляров и дилятацией отводящих микрососудов (В. В. Куприянов, 1968; В. И. Козлов, 1972; 1977; М. А. Магомедов, 1979; Д. М. Рагимова, 1999; X. М. Малачилаева, 2001; Р. Д. Мейла-нова, 2006 и др.). Признаки изменений архитектоники русла перестройки сосудистой стенки с трудом поддаются количественному учету (Т. Г. Автандилов, 1973). Здесь чаще всего приходится констатировать наличие или отсутствие того или иного признака с визуальной оценкой степени его выраженности. Мы согласны с мнением В. И. Козлова и В. В. Банина (1976) о том, что число сосудистых показателей измеряемых на фиксированных препаратах невелико. Сюда относятся показатели диаметра, длины, плотности микрососудов, величина углов их ветвления, расстояния между капиллярами и рабочими элементами органов (С. Ф. Никифорова, К. Шошенко, 1965). Мы выбрали, на наш взгляд, главный из них - показатель диаметра сосудов МЦР, изменения которого проанализировали по всем объектам на этапах моделирования и коррекции РПП СДС.

Рассмотрение динамики изменения диаметра микрососудов по звеньям МЦР и объектам исследования, показало неодинаковую интенсивность их вовлечения в процессы перестройки на этапах моделирования и коррекции РПП СДС (табл. 2,3,4). Сопоставление относительных показателей перекалибровки микрососудов на этапах моделирования РПП СДС показало, что через 1 сутки максимальное уменьшение диаметра, по-сравнению с интактными, определяется в капиллярах ПФБ и ТОГМ (на 48 и 39%, Р<0,05), затем в прекапиллярах ТОГМ (на 22% к интактным, Р<0,05) и в артериолах ПФБ и ТОГМ (на 20 и 14%, Р<0,05). В противоположность резистивному и обменному звеньям МЦР в посткапиллярах ФКП и ПФБ отмечается максимальное расширение их

диаметров (на 21% к интактным, Р<0,05), а среди венул - ТОГМ (на 14% к интактным, Р<0,05). К 3 суткам воспроизведения модели РПП СДС без коррекции отмечается дальнейшее прогрессирование указанной перекалибровки, но уже выражено с меньшей интенсивностью (табл. 2). Подтверждение указанного положения дает сопоставление динамики морфометрических классов основных звеньев. Очевидно, что основу перекалибровки всех звеньев русла на этапах моделирования РПП СДС составляют изменения соотношений между крупными и мелкими сосудами всех объектов исследования с возрастанием доли мелких в резистивном и обменном звеньях и крупных в отводящем. Этот факт, на наш взгляд, позволяет заключить, что происходит резорбция воды из сосудистого русла. Стрессовые воздействия периода компрессии СДС приводят к усилению тонуса прекапиллярных сфинктеров и гладкомышечных жомов артериол. Мы согласны с мнением Ю. М. Штыхно (1979), что это, в свою очередь, сопровождается циркулятор-ной декомпенсацией, атонией капилляров. Часть плазмы и форменных элементов крови путем диапедеза поступают в интерстиций, образуя экстравазаты, одновременно расширяя венозные синусы (В. Б. Розен). Всё это является морфологическим субстратом депонирования и уменьшения ОЦК.

Таблица 2

Изменение средних величин диаметров основных звеньев МЦР изученных объектов через 3 суток РПП СДС тяжелой степени у крыс

(импрегнация серебром; ув.х120; в мкм) М±ш; п~50; Р<0,05

Сроки Звенья МЩ/ Объект исследования А Па К Пв В

интакт. ТОГМ 21,0±0,3 9,5±0,2 7,4±0,2 23,0±0,2 39,0±0,5

ФКП 20,0±0,2 14,0±0,2 8,0±0,2 20,5±0,2 37,5±0,3

ПФБ 25,0±0,3 13,0±0,2 9,0±0,3 22,0±0,4 33,5±0,2

через 3 суток СДС ТОГМ 17,5±0,3 7,8±0,2 4,0±0,3 27,3±0,2 43,5±0,4

ФКП 16,0±0,2 12,8±0,1 6,0±0,2 23,5±0,3 44,0±0,3

ПФБ 18,5±0,1 11,7±0,1 4,4±0,1 26,6±0,4 39,7±0,2

через 1 сутки СДС ТОГМ 18,0±0,2 7,5±0,1 4,5±0,1 26,9±0,3 44,5±0,5

ФКП 17,8±0,2 13,0±0,3 6,5±0,1 24,9±0,1 40,9±0,3

ПФБ 20,0±0,3 12,2±0,1 4,7±0;2 26,7±0,5 40,8±0,4

Наблюдаемые в РПП СДС (без коррекции) явления стаза, агрегации крови и повышения проницаемости стенок микрососудов неизбежно приводят к стазу в посткапиллярно - венулярном отделе МЦР и соответственно к ретроградному выключению значительной доли капилляров в сети, вплоть до образования «аваскулярных» зон. Наибольшая степень патологической перестройки и перекалибровкй МЦР ТОГМ и ПФБ у крыс в РПП СДС без коррекции можно объяснить с позиций выводов работ Т. Н. Ниловской (1965), Б. 3. Пермина (1960), Е. В. Буша-рова (1969), М. А. Магомедова (1979), Р.Д. Мейлановой (2006) и др. в которых подчеркнута высокая реактивность микрососудов ТОГМ в условиях патологии и эксперимента, а также с позиций ряда авторов, утверждающих об истощении защитно - приспособительных, антистрессовых механизмов под влиянием сильной боли и психогенного стресса в период компрессии, что, в свою очередь, является причиной болевого шока (Э. А. Нечаев, 1993; Н. Я. Коваленко, 1999; Р. Д. Мейланова, 2006; М. Usberti et al., 1982; S. Wiener, J. Barett, 1986). Выраженность изменений МЦР в ПФБ РПП СДС без коррекции мы расцениваем как проявление органоспецифических, местных изменений описанных в трудах И. А. Ерюхина соавт., (1989), В. А. Кипиани с соавт., (2003) и R. Hashen et al., (1981), как обусловленные нарушениями гемодинамики в органах и тканях. Большая выраженность изменений МЦР в ФКП крысы через 3 суток моделирования РПП СДС без коррекции, на наш взгляд, можно объяснить максимальным накоплением миоглобина в крови и моче описанной в работах Ю. Шутеу соавт. (1981), И. И. Шиманко с соавт. (1983). ' ;

Таким образом, при воспроизведении модели РПП СДС без коррекции изменения в системе микроциркуляции возникают не только в области компрессии, но и в отдаленных «несдавленных» органах, расшифровка органоспецифичности которых имеет важное практическое значение и может быть темой дальнейших углубленных изучений.

Существующие в настоящее время схемы инфузионной терапии РПП СДС направлены на: коррекцию гемодинамических расстройств, купирование дыхательной недостаточности, детоксикацию, устранение почечной недостаточности, профилактику и лечение ДВС - синдрома, стимуляцию регенерации. Однако инфузионная терапия известными кровезаменителями не обеспечивает в должной мере коррекцию гемодинамики, реологии крови, окислительно - восстановительных процессов в клетках и не устраняет тканевую гипоксию. На наш взг ляд, пато-

генетически обосновано использование в качестве основного инфузи-онного средства перфторана, как крове - плазмозаменителя с газотранспортной функцией, обладающего многофункциональным действием для коррекции микроциркуляции, детоксикации и снижения тканевой гипоксии.

Наши эксперименты показали значительно большую, по сравнению с физиологическим раствором эффективность перфторана как в отношении коррекции микроциркуляторного русла, так и в улучшении показателей гемодинамики и реологии крови.

Сравнительный анализ показал, что через 1 сутки после инфузии физиологического раствора сохраняются, а в отдельных случаях прогрессируют изменения стенок микрососудов и внутрисосудистые нарушения микроциркуляции по всем исследованным объектам, а прогрессивная прекалибровка их диаметров была незначительной и не всегда статистически достоверной (табл.3). При сравнении показателей гемодинамики и реологиикрови обнаруживается существенное превосходство перфторана.

Таблица 3

Изменение диаметра звеньев МЦР изученных объектов через 1 сутки

после коррекции РПП СДС инфузией физиологического раствора (контроль), (импрегнация серебром; ув.х120; в мкм) М±ш; п=50; __Р<0,05.__

Сроки Звенья МЦР^ Объект ^исследования А Па К . Пв В

интакт. ТОГМ 21,0±0,3 ' 9,5±0,2 7,4±0,2 23,0±0,2 39,0±0,5 '

ФКП 20,0±0,2 f4,0±0,2 8,0±0,2 20,5±0,2 37,5±0,3

ПФБ 25,0±0,3 13,0±0,2 9,0±0,3 22,0±0,4 33,5±0,2

через 1 сутки после физ.р-ра ТОГМ 18,6±0,3 8,5±0,1 4,7±0,2 26,7±0,2 43,6±0,4

ФКП 16,7±0,2 13,4±0,3 7,0±0,3 22,6±0,1 39,5±0,2

ПФБ 19,5±0,5 12,3±0,2 5,3±0,2 25,0±0,3 38,0±0,3 '

через 1 сутки без кор-рекц. ТОГМ 18,Ш,2 7,5±0,1 4,5±0,1 26,9±0,3 44,5±0,5

ФКП 17,8±0,2 13,0±0,3 6,5±0,1 24,9±0,1 40,9±0,3

ПФБ 20,0±0,3 12,2±0,1 4,7±0,2 26,7±0,5 40,8±0,4 ;

Таблица 4

Диаметры основных звеньев МЦР изученных объектов у крыс через

3 суток после декомпрессии СДС тяжелой степени и коррекции инфузией ПФ (опыт), (импрегнация серебром; ув.*120; в мкм); М±ш;

п=50; Р<0.05

Сроки Звенья МЦР^ Объект обследования А Па К Пв В

интакт. ТОГМ 21,0±0,3 9,5±0,2 7,4±0,2 23,0±0,2 39,0±0,5

ФКП 20,0±0,2 14,0±0,2 8,0±0,2 20,5±0,2 37,5±0,3

ПФБ 25,0±0,3 13,0±0,2 9,0±0,3 22,0±0,4 33,5±0,2

3 суток после инф. ПФ ТОГМ 21,2±0,1 9,2±0,2 7,5±0,1 24,9±0,3 39,4±0,3

ФКП 19,6±0,2 14,0±0,1 8,2±0,2 21,0±0,1 37,3±0,4

ПФБ 26,0±0,2 14,2±0,2 8,8±0,2 22,0±0,3 34,0±0,1

3 сут. После инф. физ.рас. ТОГМ 19,0±0,4 8,8±0,5 5,9±0,1 25,4±0,5 42,0±0,3

ФКП 17,3±0,2 13,3±0,3 7,3±0,2 22,0±0,2 40,8±0,5

ПФБ 21,0±0,3 13,0±0,4 6,6±0,3 24,6±0,3 37,5±0,2

В контрольной группе, на данном этапе коррекции РПП СДС инфузией физиологического раствора также обнаруживается определенная и нестойкая нормализация микроциркуляции по всем объектам, которая при сравнении с интактной группой выявляет её существенно меньшую выраженность по отношению к ПФ. Сравнивая действие данных препаратов следует остановиться на качественных характеристиках ПФ, имеющего определенные преимущества. Известно, что ПФ содержит проксанол, действие которого связано с уменьшением вязкости крови, агрегации форменных элементов крови, что способствует повышению СКК, улучшению микроциркуляции (И. Н. Кузнецова, К. А. Гербут, 1987).

Через 3 суток после инфузии ПФ в РПП СДС, по сравнению с физиологическим раствором визуально отмечается значительное снижение отека конечностей и улучшение общего состояния животных. На данном этапе коррекции СДС выявляется превосходящее в контроле улучшение показателей гемодинамики и реологии крови, которые максимально приближаются к таковым в интактной группе (табл.5). Анализ импрегнированных препаратов также показал превосходящее в контроле снижение извитости, деформации микрососудов по всем объектам. Обращало внимание общее увеличение микрососудов на единицу площади. Микроангиоархитектоника сосудистых сетей мало отлича-

14

лась от таковой в интактной группе. Диаметр артериол и прекапилляров существенно не отличался от интактных значений, а в отдельных случаях даже отмечалась их определенная дилятация.

Таблица 5

Характеристика показателей гемодинамики и реологии крови у крыс через 3 суток после декомпрессии СДС тяжелой степени и коррекции _инфузией перфторана (опыт) М±т; п=30; Р<0,05_

№ Исследо- Единицы Интактные Через 3 суток 3 сут.после

п/п ванные измерения животные после инф. ПФ

показатели корр.физ.р-ром

i: ОЦК в мл. 19,Э±0,3 13,0±0,1 18,0±0,2

2. ПО в мл. 10,8±0,5 ' 5,5±0,1 9,7±0,1

3. ГО в мл. 8,5±0,2 7,5±0,3 8,3±0,2

4. ВК в мм. вод. ст. 4,15±0,03 6,0±0,02 5,0±0,01

5. Ht в% 49±0,7 56,0±0,1 48±0,2

6. Hb в г/л 130,5±0,2. 149±0,3 139±0,1

7. - СКК в усл. ед. 18,7±0,5 : 15,5±0,1 1б,9±0,2

Терапевтический эффект ПФ, по-видимому, связан с направленным действием его на венулярное звено МЦР с восстановлением уровня капиллярного кровотока за счет нормализации реологии крови и усиления перфузии тканей крови. В свою очередь, увеличение ОЦК, расширение микрососудов резистивного звена способствует притоку крови в капиллярные сети и возможно приводит к росту числа функционирующих сосудов за счет «включения» ранее «выключенных» капилляров с коррекцией ангиоархитектоники сетей. ПФ состоит из субмикронных частиц, которые способны глубоко проникать в гипоксиче-скую ткань, кроме того он сам способен переносить и освобождать кислород при контакте с поверхностью эндотелия (H.A. Онищенко, 1998). Эти данные подтверждают и результаты других авторов о положительном влиянии ПФ в коррекции микроциркуляторного русла (А. М. Голубев с соавт., 2001; Х.М. Малачилаева с соавт., 2001; Р.Д. Мейланова, 2006 и др.)/ '

Таким образом, полученные нами результаты и данные литературы свидетельствуют о целесообразности и обоснованности включения ПФ в комплекс мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений гемомикроциркуляций в РПП СДС тяжелой степени, поскольку он не только эффективно восстанавливает показатели гемодинамики, реологии крови, стимулирует процесс реконструкции МЦР, но и является хорошим протектором ишемически поврежденных тканей.

выводы

1. Микроциркуляторное русло подкожной фасции бедра, фиброзной капсулы почки и твердой оболочки головного мозга у интактных крыс имеют тканеспецифические особенности топографии рези-стивного, обменного и емкостного звеньев, а также различия в диаметре микрососудов и организации капиллярных сетей.

2. В патогенезе СДС тяжелой степени расстройства микроциркуляции играют ключевую роль, которые в динамике раннего посткомпрессионного периода без коррекции, проявляются нарастанием синхронных изменений в микроциркуляторном русле в подкожной фасции бедра сдавленных конечностей, фиброзной капсуле почек и твердой оболочки головного мозга.

Первые сутки раннего посткомпрессионного периода СДС тяжелой степени без коррекции сопровождаются значительными изменениями микроангиоархитектоники сосудов изученных объектов с перекалибровкой их диаметров с уменьшением в резистивном, обменном звеньях и расширением в ёмкостном отделе. Через 3 суток декомпрессии СДС определяется дальнейшее про-грессирование изменений архитектоники и микроциркуляторного русла на фоне дискомплексации сосудистых сетей.

3. Диапазон патологической перестройки микроциркуляторного русла изученных объектах неодинаков, хотя и имеет однонаправленный характер. Наибольшие изменения микрососудов с максимальным уменьшением их диаметров определяются в ТОГМ и ПФБ в первые сутки РПП СДС. Через 3 суток РПП СДС изменения микрососудов в ФКП носят преобладающий характер.

4. Воспроизведение модели РПП СДС тяжелой степени без коррекции сопровождается нарастающим в динамике снижением ОЦК, СКК и возрастанием ВК, Ш и НЬ. Нарушения гемодинамики и реологии крови корреллируют с изменениями микроциркуляторного русла.

5. Контрольная инфузионная терапия физиологическим раствором РПП СДС тяжелой степени выявила незначительное и нестойкое улучшение показателей гемодинамики, реологии крови и показала неэффективность её использования в коррекции микроциркуляторного русла во всех изученных объектах, проявляющуюся в прогрес-сировании его патологической перестройки.

6. Инфузия эмульсии ПФ в РПП СДС тяжелой степени оказывает выраженный корригирующий эффект, по сравнению с физиологиче-

ским раствором равного объема. Через сутки после инфузии ПФ наблюдается эффективное восстановление микроангиоархитекто-ники сосудистого русла изученных объектов и показателей гемодинамики, реологии крови.

По истечению 3 суток после инфузии ПФ происходит практически полное восстановление архитектоники микроциркуляторного русла изученных объектов, особенно его капиллярного звена, что по - видимому, связано с восстановлением кровотока в ранее не функционирующих микрососудах. Средние значения диаметра основных звеньев микроциркуляторного русла максимально приближаются к исходным величинам. При этом основные показатели гемодинамики и реологии крови, как СКК, ОЦК, ВК и Ht мало отличаются от таковых в интактной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные сведения о тканеспецифической трансформации микроциркуляторного русла твердой оболочки головного мозга, фиброзной капсулы почки и поверхностной фасции бедра в раннем посткомпрессионном периоде СДС тяжелой степени рекомендуются для использования в учебном процессе в медицинских ВУЗах.

-2. Закономерности, полученные в результате исследования, могут быть учтены при подборе комплексной терапии с целью повышения эффективности коррекции микроциркуляторных нарушений в РПП -СДС тяжелой степени травматологами, хирургами, трансфузиоло-■ гами и реаниматологами.

3. Полученные сведения о трансформации МЦР органов и тканей области компрессии и различных по происхождению, функциональной значимости внутренних органов отдаленных от места сдавле-ния, а также состояния основных параметров гемодинамики, реологии крови в динамике РГ1П СДС могут быть полезными в расшифровке патогенетических механизмов травматического шока и быть учтены при подборе трансфузионной терапии и профилактики осложнений краш - синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Османова, A.A. Морфология микроциркуляторного русла в динамике раннего посткомпрессионного периода синдрома длительного сдавления (СДС). / A.A. Османова, М.А. Магомедов. // Материалы

научно - практической конференции детских врачей Дагестана. Махачкала-2009. - с. 207-209

2. Османова, А.А Состояние некоторых показателей гемодинамики и реологии крови при компрессионной травме мягких тканей конечностей и коррекции инфузией перфторана./ A.A. Османова, М.А. Магомедов // Сборник научных трудов «Новое в хирургии Дагестана», V Республиканская научно - практическая конференция. Махачкала- 2009. - с. 148-151 ..

3. Османова, A.A. Динамика микроциркуляторного русла в раннем посткомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления и коррекции инфузией перфторана./ A.A. Османова //Научно - практический журнал «Вестник молодых ученых Дагестана». Махачкала- 2009. - с. 141- 148.

4. Османова, A.A. Показатели гемодинамики и реологии крови в раннем посткомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления и коррекции инфузией перфторана. / А.А Османова, М. А.Магомедов // Научно - практический журнал «Вестник молодых ученых Дагестана». Махачкала- 2009. - с. 148 - 151.

5. Османова, A.A. Изменения микрогемоциркуляции в раннем посткомпрессионном периоде синдрома длительного сдавливания и коррекции инфузией перфторана. / A.A. Османова, М.А. Магомедов, Т.С Гусейнов //Журнал «Морфологические ведомости». Самара-2010, №1-с.72-78.

6. Османова, A.A. Микроциркуляторное русло при синдроме длительного сдавливания. / A.A. Османова, М.А Магомедов //Материалы конференции, посвященной 200-летию Николая Ивановича Пиро-гова «Пироговские чтения». Махачкала- 2010 - с.126-129.

Список сокращений.

А-артериола

Па - прекапиллярная артериола ,. :

К-капилляр

Пв - посткапиллярная венула В - венула

СДС - синдром длительного сдавления KT - компрессионная травма СКК - скорость капиллярного кровотока ОЦК - объем циркулирующей крови

ГО - глобулярный объем

ПО - г/лазменный объем

ТОГМ - твердая оболочка головного мозга

ФКП - фиброзная капсула почки

ПФБ - подкожная фасция бедра

Ш - гематокрпт

НЬ - гемоглобин

ВК - вязкость крови

ПФОС - перфторорганические соединения РПП-ранний посткомпрессионный период

Сдано в набор 06.10.10. Подписано в печать 08.10.10. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ.л. 1,25. Тираж 130. Заказ 150.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,!.