Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение физических тренировок в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функциональных классов

Алтайский государственный медицинский университет

На правах рукописи

АНТРОПОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ П-Ш ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ.

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2002

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

Ведущая организация - Красноярская медицинская академия Защита состоится «15 » мая 2002 г.

в 10 часов на заседании специализированного совета Д. 208.002.01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, г.Барнаул, пр. Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного университета.

Автореферат разослан « »_2002 г.

Ученый секретарь специализированного совета, Доктор медицинских наук.

Профессор Е.И. Буевич.

профессор Г.Г. Ефремушкин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Я. С Гольберг;

кандидат медицинских наук Л.В.Старкова.

V

Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0 % (Grady D., 1999; Kannel W.B., 1994).

Несмотря на определенные успехи фармакотерапии, ХСН прогрессирует даже на фоне лечения. У больных, получающих адекватную лекарственную терапию, отмечено прогрессирование ХСН по показателям качества жизни, работоспособности, гемодинамики (Rector T.S. et. al., 1993; Cintron G. et al., 1993). Частота повторных госпитализаций в течение 3-6 месяцев после выписки из стационара составляет от 27 % до 47 % (Vinson J.M. et.al.. 1990; Kramholz Н.М. et.al.. 1997).

Представленные данные о недостаточной эффективности лекарственной терапии, а также новый взгляд на патогенез этого заболевания вызвали повышенный интерес к немедикаментозному лечению этой группы пациентов. Современные исследования показали, что снижение толерантности к физической нагрузке при ХСН во многом обусловлено нарушением структуры и метаболизма скелетной мускулатуры (Sullivan M. et.al., 1988; Adamopoulus S. et.al., 1993; Wilson J. étal.,1985). Это делает вполне обоснованным применение дозированных физических тренировок для повышения функции скелетной мускулатуры и тем самым улучшения клинического состояния пациента (Беленков Ю.Н., 1999). Очень низкая работоспособность, выраженная одышка у больных ХСН требуют особо тщательного дозирования физической нагрузки, затрудняют проведение физической

реабилитации. Возможно, поэтому проблема немедикаментозного лечения больных ХСН остается малоизученной областью (Беленков Ю.Н., 1999).

С другой стороны, разработана и апробирована в многочисленных исследованиях методика физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки (Куликов В.П., Ефремушкин Г.Г., 1999), обеспечивающая максимальную индивидуализацию и безопасность тренировок.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повысить эффективность лечения больных с ХСН путем использования физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить влияние комплексного лечения с включением велотренировок на клиническое состояние, показатели физической работоспособности у больных ХСН II-III функциональных классов в стационаре.

2. Провести сравнительную оценку влияния медикаментозной терапии и комплексного лечения с включением физических тренировок на показатели центральной гемодинамики и систему микроциркуляции у больных ХСН II-III функциональных классов.

3. Изучить влияние комплексного лечения с использованием физических тренировок на качество жизни у данной группы пациентов.

4. Оценить отдаленные результаты проведенного лечения по динамике клинического состояния и показателей качества жизни у больных ХСН II-III функциональных классов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Показано, что мощность и продолжительность тренирующей нагрузки, выбираемая больными ХСН, прямо пропорционально зависит от их толерантности к физической нагрузке и увеличивается к концу лечения при II и III функциональном классе (ФК). Показано, что велотренировки по методике свободного выбора нагрузки хорошо переносятся больными с ХСН, уменьшают ощущение перебоев в работе сердца и повышенную утомляемость, увеличивают показатели физической работоспособности. Установлено, что велотренировки более эффективно по сравнению только с лекарственной терапией улучшают центральную и периферическую гемодинамику. Показано, что при дополнительном использовании велотренировок у больных ХСН II ФК улучшаются показатели систолической функции сердца, уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление, происходят положительные изменения в периваскулярном и внутрисосудистом звеньях микроциркуляции; у больных с ХСН III ФК - снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, улу чшаются диастолические показатели гемодинамики и состояние внутрисосудистого компонента микроциркуляции. Доказано, что дополнительное применение велотренировок по методике свободного выбора нагрузки у больных с ХСН в стационаре позволяет значительно улучшить по сравнению только с лекарственной терапией переносимость физической нагрузки, уменьшить психологический дискомфорт.

Установлено, что позитивный эффект комплексного лечения с использованием велотренировок в стационаре у больных с ХСН сохраняется в течение 3 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Использование физических тренировок у больных ХСН повышает эффективность их стационарного лечения. Применение велотренировок в стационаре позволяет сохранить полученный клинический эффект в течение 3 месяцев, снижает частоту повторных госпитализаций у больных с сердечной недостаточностью. Это дает основание рекомендовать в терапевтическую практику применение велотренировок в комплексном стационарном лечении данной группы пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Велоэргометрические тренировки по методике свободного выбора нагрузки более значительно по сравнению с медикаментозной терапией повышают эффективность стационарного лечения у больных с ХСН II -III ФК, что выражается в улучшении клинического состояния, повышении физической работоспособности и положительном изменении гемодинамики.

2. Комплексное стационарное лечение с включением физической реабилитации у больных с ХСН в большей мере по сравнению с медикаментозным лечением улучшает субъективную оценку собственного самочувствия, способствует расширению повседневной физической активности, уменьшает психологический дискомфорт.

3. Положительный эффект комплексного лечения в стационаре с применением велотренировок у больных с ХСН II

-III ФК на повседневную физическую активность сохраняется в течение 3 месяцев после выписки из стационара, что позволяет снизить частоту повторных госпитализаций.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения Городской больницы № 3 г.Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного .медицинского университета.

Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения работы были доложены на Первом съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск. 2000), VII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Турция, Анталия, 2000). научно-практической конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001), VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001), ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» (Москва. 2001). По теме диссертации опубликовано 26 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из 6 глав, заключения, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 42 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 работ, из них 86 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Обследовано 100 больных, все пациенты поступали в стационар в связи с прогрессированием симптомов ХСН. В исследование включались больные с ХСН II-III ФК, диагностика проводилась по классификации Нью-Йорской ассоциации кардиологов (NYHA), дополненной клиническими симптомами заболевания.

Критериями исключения больных из исследования были: активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, врожденные пороки сердца, нарушения ритма высоких градаций, период острой левожелудочковой недостаточности, острый коронарный синдром, дефекты опорно-двигательного аппарата.

Методом рандомизации больные были разделены на 2 группы (пациенты, поступавшие в стационар по нечетным дням, определялись в 1 группу, больные, поступавшие в стационар по четным дням - во 2 группу): 1-ая - 60 больных, которым дополнительно к медикаментозному лечению назначались велоэргометрические тренировки по методике свободного выбора нагрузки, 2-ая - 40 больных, получавших стандартную медикаментозную терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии и клиническим проявлениям ХСН.

При поступлении больных в стационар и перед выпиской им проводилось общеклиническое обследование, велоэргометрический

тест проводился на фоне медикаментозного лечения на велоэргометре КЕ-12 фирмы «Medicor» /Венгрия/ в положении больного сидя, через 2 часа после завтрака, регистрация электрокардиограммы проводилась на аппаратах 6-NEK, BIOSET. Определялась толерантность к физической нагрузке, пороговая мощность, объем выполненной работы, инотропный резерв, хронотропный резерв, двойное произведение.

Эхокардиография проводилась с помощью ультразвукового аппарата ACUSON128XP10M. Измерялись конечный систолический и диастолический размеры, толщина задней стенки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки. Рассчитывались конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем, фракция выброса, общее периферическое сосудистое сопротивление, минутный объем, сердечный индекс.

Бульбарную микроскопию осуществляли с использованием щелевой лампы ЩЛ-2Б по общепринятой методике (Kunitomo, 1974) при увеличении в 40 раз путем визуального осмотра и анализа микрофотографий. Проводился качественный и количественный анализ сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений в баллах по методике В.С.Волкова и соавт. (1976).

Оценка качества жизни больных с ХСН проводилась с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Rector N.S.. 1987). Больному предлагалось самостоятельно ответить на вопросы, содержащиеся в анкете и оценить ограничения, возникшие в результате наличия ХСН и их выраженность.

Больные 1 и 2 групп получали сопоставимую медикаментозную терапию.

Велотренировки у больных ХСН проводились на фоне медикаментозной терапии, после стабилизации состояния пациента (уменьшение отеков, отсутствие одышки в покое и т.д.), проведения велоэргометрического теста, при получении его информированного согласия. Больные допускались к каждому занятию после собеседования, объективного осмотра, перед занятием и после него проводилась электрокардиография. В течение тренировки врачом проводилось измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, контролировалось самочувствие пациентов.

Критериями отстранения от тренировки были: возникновение во время занятия приступа стенокардии, появление признаков усугубления левожелудочковой недостаточности (усиление одышки, цианоза, появление кашля, холодного пота и т.д.), низкий нехарактерный для больного исходный уровень АД или высокий уровень АД, появление во время нагрузки головной боли, головокружения, слабости.

Физические тренировки проводились регулярно 6 раз в неделю. За курс стационарного лечения больной получал 7-10 тренировок. Больному предлагалось самому выбирать параметры нагрузки: длительность, мощность, частоту педалирования. Выбранная нагрузка была комфортной для больного и могла изменяться на каждом занятии в соответствии с самочувствием пациента.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Primer of Biostatistcs Version 4.03 by Stanton A.Glantz // перевод на русский язык «Практика» 1998, достоверность

результатов определялась с помощью критерия Стьюдента, критериев линейной и ранговой корреляции (Спирмена).

Примечание: Эхокардиография проводилась в Алтайском краевом диагностическом центре в отделении исследований сердечно-сосудистой системы. Выражаем благодарность за помощь в проведении исследований заведующему отделением Алешкевичу В.В., врачам Макаровой И.Н., Чурсиной В.И.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Параметры велотренировок, выбираемые больными ХСН Выбор больными ХСН тренирующей нагрузки не зависел от возраста и состояния центральной гемодинамики, а определялся физической работоспособностью и функциональным состоянием больных. Имелась прямая корреляционная зависимость между толерантностью к физической нагрузке и мощностью выбираемой нагрузки (г = 0.7; р=0.001). В течение всего курса физической реабилитации больные с ХСН II ФК выбирали меньшие по сравнению с III ФК. мощность и продолжительность нагрузки. Частота педалирования между ФК достоверно не различалась.

К концу лечения у больных с ХСН II ФК увеличились мощность и продолжительность нагрузки на 78,8 % (р< 0,01) и 54,1 % (р<0.001) соответственно, частота вращения педалей достоверно не изменялась. Мощность нагрузки, выбираемая больными ХСН II ФК на тренировках, составляла от пороговой мощности на первых тренировках - 62,5 %, на последних - 60,7 %.

У больных с ХСН III ФК к 7-10 тренировке мощность нагрузки увеличилась на 71,3 % (р<0,01). время тренировки - на 60,5 % (р<0,05), частота педалирования не изменилась. Мощность нагрузки, выбираемая больными ХСН III ФК, составляла от

пороговой мощности на первых тренировках - 51,9 %, на последних -61.5%.

Динамика клинического состояния и физической работоспособности у больных ХСН П -Ш ФК под влиянием

лечения

После стационарного лечения больных с ХСН II ФК, дополнительно получавших физические тренировки реже, по сравнению только с медикаментозной терапией беспокоили повышенная утомляемость, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, у них было больше на 24,1 % (р<0,001) расстояние, которое они могли пройти за 6 минут. Больные ХСН II ФК 1 и 2 групп в процессе стационарного лечения расширили физическую активность: пороговая мощность (ПМ) возросла на 84 % (р<0,001) и 35,3 % (р=0,04); толерантность к физической нагрузке (ТФН) - на 103,4 % (р<0,001) и 32.6 % (р=0.05); объем выполненной работы (Ур) - на 149.9 % (р<0,001) и 60,7 % (р<0.05) соответственно. У больных 1 группы к концу лечения показатели физической, работоспособности оказались значительно лучше по сравнению с пациентами 2 группы, так ПМ была больше в 1,5 раза, ТФН - в 1,8 раза, Ур - в 1.9 раза (р<0,001).

У больных ХСН III ФК после проведенного лечения в 1 группе была меньше по сравнению со 2 группой одышка при физической нагрузке, частота дыхания в покое (р<0,001). Увеличение показателей физической работоспособности в процессе лечения произошло только в группе, дополнительно использующих велотренировки. У пациентов во 2 группе эти показатели не изменились, и были меньшими по сравнению с 1

и

группой: ПМ - в 1,4 раза (p=0,Ü5). ТФН - в 1,5 раза (р<0,01), Vp - в 1,7 раза (р<0,001).

Изменение показателей центральной гемодинамики у больных ХСН в процессе лечения.

После лечения у больных ХСН II ФК (рисунок 1) в 1 группе возросла фракция выброса (ФВ) на 11,7 % (р<0,05), снизилось общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) 14,7 % (р<0,05), тенденцию к улучшению имели систолические показатели внугрисердечной гемодинамики. Во 2 группе эти показатели не изменились. После лечения у больных 1 группы были меньшими по сравнению со 2-ой, конечный систоличесикий размер (КСР) на 20,3 % (pO.Ol). конечный систолический объем (КСО) - на 38,7 % (р<0,05) и большей фракция выброса на 13,7 % (р<0,05).

У больных III ФК (рисунок 2) в 1 группе после лечения уменьшились диастолические показатели гемодинамики (конечный диастолический размер (КДР), конечное диастолическое давление (КДД)) и ОПСС. У больных 2 группы после лечения состояние центральной гемодинамики не изменилось. В конце лечения у пациентов III ФК в 1 группе достоверно меньшими по сравнению со 2 группой, были конечный диастолический размер на 8,3 % (р<0,05), общее периферическое сосудистое сопротивление на 60,4 % (р<0,05).

20 15 10 5 0 -5 -10 -15

-20

%

11 |7*А

ТПГ

КДР КДО КСР КСО ФВ опсс кдд

В1 группа П2 группа

Рисунок 1. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных ХСН II ФК в процессе лечения

В1 группа 132 группа

Рисунок 2. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных ХСН III ФК после лечения.

Динамика микроциркулящш у больных ХСН в процессе лечения.

При поступлении в стационар у больных ХСН выявлялись изменения во всех звеньях микроциркуляторного русла.

После лечения у больных ХСН II ФК (таблица 1) 1 группы уменьшились периваскулярные изменения, внутрисосудистые изменения, суммарный индекс, во 2 группе улучшилось состояние только периваскулярного компонента микроциркуляции (МЦ). Изменений в сосудистом звене МЦ не произошло в обеих группах. К концу лечения у пациентов 1 группы, дополнительно получавших физическую реабилитацию, были меньше по сравнению со 2 группой, периваскулярный индекс - на 46,7 % (р <0,05), внутрисосудистый индекс - на 24,3 % (р <0,05).

У больных ХСН III ФК (таблица 1) в 1 группе в процессе лечения наблюдалась значительная положительная динамика периваскулярного, внутрисосудистого компонентов и общего состояния МЦ. У больных 2 группы улучшился только периваскулярный индекс. Изменений сосудистого компонента МЦ не наблюдалось в обеих группах. К концу лечения у тренирующихся пациентов был меньше по сравнению со 2 группой внутрисосудистый индекс на 24,3 % (р<0,04).

Таблица 1.

Динамика состояния микроциркуляции у больных ХСН в процессе лечения.

(М±ш)

ки баллы ХСН II ФК ХСН III ФК

1 группа (п=40) 2 группа (п=28) 1 группа (п=20) 2 группа (п=12)

КИ 1 1.9 + 0.2 0,8+0,2*** 2.1+0.2 1.5 ±_0.2*Л 3.2 + 0.3 1,2+0,2*** 2.9 + 0.3 1,9 + 0,2*

КИЗ 4.8 + 0.5 2,8 + 0,3*** 4.5 + 0,5 3,7 + 0,3Л 7.8 + 0.3 5,3 + 0,5*** 7,9 + 0.6 7,0 + 0,6Л

КИс 15,6 + 0.9 12,4 + 0,7** 15,4+1.0 13,8 + 0,9 23,9 + 0,4 18,0 + 0,6*** 21.9+1,7 20,0+1,4

Примечание: КИ1, КИЗ, КИс - периваскулярный, внутрисосудистый и суммарный конъюнктивальные индексы, в числители - показатели до лечения, в знаменатели - после лечения, * (р<0,05), **(р<0,01), *** (р<0,001) - достоверность различий показателей до и после лечения, л (р<0,05) - достоверность различий показателя после лечения между группами.

Динамика качества жюни у больных ХСН II -III ФК под влиянием лечения

После лечения у больных с ХСН II ФК (таблица 2) улучшились показатели качества жизни; в 1 группе были меньшими по сравнению со 2 - ой, ограничения физических возможностей на 49,2 %; психологический дискомфорт - на 50,9 %; общая оценка собственного самочувствия была лучше на 49,1 %. После лечения

больных ХСН II ФК 1 группы перестали беспокоить чувство нехватки воздуха (р<0,001) и слабость (р<0,05), тревожность и беспокойство стали наблюдаться реже на 37,5 % (р<0,001), снижение настроения, депрессия - реже на 25,0 % (р<0,01). Во 2 группе частота встречаемости этих симптомов достоверно не изменилась. Социально-экономические трудности сохранялись прежними в обеих группах.

Таблица 2.

Динамика показателен качества жизни у больных ХСН в процессе лечения (М ± т)

Показатель (баллы) ХСН II ФК ХСН III ФК

1 группа (п = 40) 2 группа (п = 28) 1 группа (п = 20) 2 группа (п=12)

Физическая активность 30.1 ±1.3 9,8+0,8*** 29.4 ± 1.7 19.3+1,6*** АЛЛ 35,0 + 0.9 11,2+1,1*** 41,1 ±1,3 26,3+2,6**л АЛ

Эмоциональный статус 8,6 ± 0,7 2,6 + 0,4*** 9.1 ± 1.4 5,3+1,1*Л 10.8 ±1.1 2,6+0,4*** 8.4 ± 0.7 5,6+1,1*лл

Суммарный индекс 45.3 ±2.1 15,7+1,5** 41.9 ± 2,8 27,3+2,9*** АЛЛ 51.9+1.9 17,1+1,4*** 54.3 ± 1.5 37,0+4,1**л АЛ

Примечание: * (р<0.05). ** (р<0.01), *** (р<0.001) -достоверность различий показателя до и после лечения, Л -достоверность различий показателя после лечения между 1 и 2 группами.

У больных ХСН III ФК (таблица 2) проведенное лечение также улучшило показатели качества жизни. К концу лечения у больных ХСН III ФК в 1 группе были лучшими по сравнению со 2-ой, суммарный индекс - на 53.8 %. физические возможности - на 57,4 %, эмоциональное состояние - на 53,6 %. Значение для пациентов социально-экономических вопросов оставалось прежним в обеих группах.

Отдаленные результаты стационарного лечения больных с

ХСН.

Через 3 месяца у больных, получавших физические тренировки в стационаре, встречались реже по сравнению с одной лекарственной терапией одышка, боли в области сердца (р<0,05). За этот период были госпитализированы 25,0 % больных из 2 группы, в 1 группе госпитализаций не было. Через 6 месяцев клиническое состояние у больных 1 и 2 групп не различалось. В период с 3 до 6 месяцев после стационарного лечения были госпитализированы 40,0 % больных 1 грз ппы и 50,0 % во 2-ой.

Через 3 месяца после выписки изменилось качество жизни пациентов. Физические возможности у тренирующихся пациентов уменьшились к 3 месяцу на 14,3 % (р<0,001), но были большими на 51,4 % (р<0,01) по сравнению со 2-ой группой. Суммарный индекс качества жизни у них возрос на 82,6 % (р<0,05), эмоциональный статус ухудшился на 130.7 % (р<0.05) и не отличались от таковых у больных 2 группы. Через 6 месяцев после выписки из стационара показатели качества жизни стали одинаковым в обеих группах.

Выводы:

1. Мощность и время нагрузки, выбираемые больными ХСН

для тренировок, имеют прямую корреляционную связь с

толерантностью к физической нагрузке. К концу тренирующего курса с нарастанием ТФН увеличиваются мощность и продолжительность нагрузки при неизменной частоте педалирования, которая не зависит от ФК ХСН.

2. Комплексное стационарное лечение у больных ХСН II-III ФК с включением велотренировок по методике свободного выбора нагрузки оказывает более выраженное положительное влияние на их клиническое состояние и показатели физической работоспособности (пороговая мощность возрастает в 1,5-1,4 раза, толерантность к физической нагрузке в 1,8 -1,5 раза, объем выполненной работы в 1,9-1,7 раза) по сравнению только с медикаментозным лечением.

3. Комплексное лечение с применением физических тренировок у больных ХСН II-III ФК улучшает внутрисердечную гемодинамику, снижает повышенное общее периферическое сопротивление, в то время как одна медикаментозная терапия, не оказывает существенного влияния на гемодинамику у этой категории больных.

4. Стационарное лечение больных с ХСН с велотренировками улучшает по сравнению с медикаментозным лечением при II ФК - периваскулярный и внутрисосудистый, при III ФК -внутрисосудистый компоненты микроциркуляции.

5. Комплексное лечение с использованием физической реабилитации оказывает более выраженный позитивный эффект по сравнению с медикаментозной терапией на показатели качества жизни, отражающие физические возможности и эмоциональное состояние больных ХСН.

6. У больных ХСН. использовавших в стационаре комплексное лечение с велотренировками, на амбулаторном этапе лечения в течении 3 месяцев сохранилось более высокое качество жизни по сравнению с больными без велотренировок за счет физической активности и не было повторных госпитализаций, которые зарегистрированы у 25 % больных с одним медикаментозным лечением. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Велоэргометрические тренировки могут быть использованы в качестве дополнительного немедикаментозного воздействия в стационарном лечении больных с ХСН П-Ш ФК.

2. Физические тренировки должны назначаться после тщательного обследования больного, проведения велоэргометрической пробы, на фоне адекватного медикаментозного лечения после стабилизации состояния (на 4-5 сутки при ХСН II ФК 8-10 - при ХСН III ФК).

3. Велотренировки следует проводить не ранее чем через 2 часа после еды 5-6 раз в неделю под контролем врача с регистрацией АД, ЧСС, ЧДЦ. Продолжительность, частота и мощность нагрузки определяются самим больным и могут ими меняться в зависимости от самочувствия.

4. Больным с ХСН рекомендуется продолжить курс физической реабилитации на амбулаторном этапе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Осипова И.В., Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г. Новые возможности реабилитации больных с хронической сердечной

недостаточностью //Современные проблемы курортологии и физиотерапии. Тезисы научно- практической конференции. -Барнаул. - 2ООО. - С. 93-94.

2. Осипова И.В.. Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г. Новый метод реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина). Материалы VII Международного форума. - Турция. Анталия,- 2000. - С. 92-93.

3. Осипова И.В., Антропова О.Н., Денисова Л.Ю., Ефремушкин Г.Г. Нефармакологические методы лечения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью //Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока. Тезисы докладов. - Новосибирск. - 2000. - С. 169-171.

4. Осипова И.В., Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г. Возможности стационарной реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью //Актуальные вопросы кардиологии. Тезисы докладов. - Томск. - 2000. - С. 106-107.

5. Антропова ОН.. Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г. Возможности применения велотренировок по методике свободного выбора нагрузки у больных с хронической сердечной недостаточностью //Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов. - Москва. - 2000. - С. 17.

6. Антропова ОН., Осипова И.В.. Ефремушкин Г.Г. Влияние велотренировок по методике свободного выбора нагрузки на качество жизни больных хронической сердечной

недостаточноятью //Актуальные вопросы кардиологии. Сборник тезисов научно- практической конференции с международным участием Тюменского кардиологического центра. - Тюмень. - 2000. - С. 25-26.

7. Антропова О.Н., Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г. Влияние велотренировок на показатели физической работоспособности у больных с сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы кардиологии. Материалы научно- практической конференции, посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа . - Новокузнецк - 2001. - С. 6-7.

8. Антропова О.Н., Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г. Значение физического аспекта реабилитации в лечении пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью //Актуальные вопросы гериатрии. - Санкт-Петербург. - 2001. -С. 82.

9. Антропова О.Н.. Осипова И.В.. Ефремушкин Г.Г. Роль физических тренировок в коррекции микроциркулягорных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезисы IV Российской научной конференции с международным участием. -Москва.-2001.- С. 181-182.

10. Березенко Е.А., Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Антропова О.Н. Отдаленные результаты физической реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезисы IV Российской научной конференции с международным участием. - Москва. - 2001. - С. 184-185.

11. Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В., Антропова О.Н., Денисова Л.Ю. Индивидуализация физической реабилитации больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезисы IV Российской научной конференции с международным участием. - Москва. - 2001. - С. 190-191.

12. Осипова И.В.. Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г., Денисова Л.Ю. Свободный выбор физической нагрузки -эффективный метод реабилитации хронической сердечной недостаточности //Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Тезичы IV Российской научной конференции с международным участием. - Москва. - 2001. - С. 200-201.

13. Антропова О.Н., Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Макарова И.Н., Чурсина В.И. Использование показателей эходопплеркардиографии для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности //Современные методы диагностики заболеваний сердечно - сосудистой системы. Тезисов IV Всероссийской научно - практической конференции. - Новосибирск. - 2001. - С. 10-11.

14. Осипова И.В., Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г., Денисова Л.Ю., Березенко М.Н. « Свободный выбор нагрузки» физических тренировок - эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности //Сердечная недостаточность. - 2001. - Том 2. № 4. - С. 176- 180.

15. Антропова О.Н.. Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Макарова И.Н., Чурсина В.И. Физическая реабилитация больных гипертонической болезнью, осложненной сердечной

недостаточностью //Тезисы VI краевой научно-практической конференции кардиологов. - Красноярск. - 2001. - С. 91-95.

16. Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В. Влияние физической реабилитации на гемодинамику у больных с хронической сердечной недостаточностью //Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов. - Москва. - 2001. - С. 21.

17. Осипова И.В.. Ефремушкин Г.Г., Антропова О.Н., Денисова Л.Ю., Березенко М.Н. Новых подход к дозированию физических нагрузок у больных с выраженной хронической недостаточностью //Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов. Москва. - 2001. - С. 284 -285.

18. Осипова И.В.. Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г. Динамика качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью по отдаленным результатам стационарной физической реабилитации //Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». -Москва,- 2001. -С.27.

19. Осипова И.В., Антропова О.Н., Макарова И.Н., Чурсина

B.И. Влияние физической реабилитации на центральную гемодинамику больных с хронической сердечной недостаточностью //Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». -Москва. - 2001. -

C. 28.

20. Осипова И.В.. Ефрсмушкин Г.Г., Антропова О.Н. Выбор тренировочных параметров физической нагрузки в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности //Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». - Москва. - 2001. -С. 147-148.

21. Осипова И.В., Антропова О.Н., Денисова Л.Ю., Ефремушкин Г.Г. Сравнительный анализ физической реабилитации в зависимости от этиологии сердечной недостаточности (артериальная гипертензия, ИБС) //Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». - Москва. - 2001. - С. 149.

22. Осипова И.В.. Ефремушкин Г.Г., Березенко Е.А., Антропова О.Н.. Денисова Л.Ю. Возможности немедикаментозного лечения сердечной недостаточности //Сибирская кардиология. Тезисы VI сибирской научно-практической конференции. - Красноярск. - 2001. - С. 144-145.

23. Ефремушкин Г.Г.. Антропова О.Н., Осипова И.В. Использование велотренировок по методике свободного выбора нагрузки у больных с хронической сердечной недостаточностью //Сибирская кардиология. Тезисы VI сибирской научно-практической конференции. - Красноярск. -2001.-С. 95-96.

24. Ефремушкин Г.Г.. Антропова О.Н., Осипова И.В., Денисова Л.Ю. Влияние перенесенного инфаркта миокарда на физическую работоспособность, качество жизни и

эффективность реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью //Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии. Тезисы докладов. - Томск. - 2001. - С.83-85.

25. Ефремушкин Г.Г.. Антропова ОН., Осипова И.В. Влияние физической реабилитации на состояние микроциркуляции у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью //Геронтология и гериатрия. Альманах. -2002, №1. - С. 164-166.

26. Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г.. Антропова О.Н., Березенко Е.А., Денисова Л.Ю., Головин В.А. Новый подход к дозированию физических нагрузок у пожилых пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью //Геронтология и гериатрия. Альманах. -2002, №1. - С. 166-168.

Изд. лиц. 020261 от 14.01.97 г. Подписано в печать 9.04.2002. Формат 60x84 1/16. Объем 1 п. л. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Бесплатно. Заказ 116. Типография Алтайского госуниверситета: 656099, Барнаул, ул. Димитрова, 66