Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамика клинико-функциональных и социально-психологических показателей при комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

МИНГАЗОВА ЛИЯ РАВИЛЕВНА

Динамика клинико-функциональных и социально -психологических показателей при комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уфимский юридический институт» Министерства внутренних дел Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Исхаков Эдуард Робертович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Васильева Ольга Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор Крюкова Антонина Яковлевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации по адресу: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Г.Х. Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на успехи медицинской науки и здравоохранения во всех промышленно развитых странах, продолжается рост распространенности болезней органов дыхания (А.Г. Чучалин, 2004, J.F. Broekmaus, 2003, G.B. Migliory, 2003). Необходимость совершенствования помощи больным ХОБЛ диктуется не только широкой распространенностью, ростом инвалидности и смертности, а также значительными финансовыми затратами на лечение, снижением качества жизни больных, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых методов профилактики и лечения болезней органов дыхания.

Определение таких социально - психологических характеристик больных ХОБЛ, как качество жизни, психоэмоциональное состояние является важной задачей в оценке течения заболевания, эффективности лечебных мероприятий (Н.Ю. Сенкевич, 2003). Работы в этом направлении ведутся, но их число недостаточно.

Значительный интерес представляет разработка и оценка комплексных методов лечения ХОБЛ с применением иммуномодуляторов, обучением больных и изучением социально-психологических показателей у больных ХОБЛ, продолжающих трудиться на нефтехимических предприятиях. Такие исследования в Республике Башкортостан не проводились.

Исследования кардиореспираторной системы, иммунологической резистентности является одной из больших проблем при организации профилактики и лечения больных ХОБЛ, так как большая доля случаев ХОБЛ в начальной стадии формирования болезни вовремя не диагностируется. Приоритетной задачей медицинской помощи является не только выявление начальных форм развития ХОБЛ, но и проведения

тем внедрения образовательных программ (обучение навыкам самоконтроля и самоведения болезни, а также элементам здорового образа жизни) (Белевский А.С., 2003, Bukantiene G., 2003). Необходима разработка и внедрение комплексных методов оздоровления, лечения и реабилитации больных, проведение организационных мероприятий, повышающих результаты диагностики, лечения, и в конечном итоге комплайенса и качества жизни больных.

С учетом вышеизложенного, вопрос оценки изменений клинико-функциональных, социально-психологических показателей у больных ХОБЛ при комплексном лечении представляет на современном этапе несомненный интерес.

Цель: Оценить изменения клинико-функциональных и социально-психологических показателей у больных ХОБЛ при комплексном лечении с применением образовательной программы у мужчин трудоспособного возраста в Республике Башкортостан. Задачи:

1. Установить изменения центральной и сердечной гемодинамики у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, давности заболевания.

2. Определить клинико-функциональные особенности функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ.

3. Выявить особенности клинических, иммунологических и социально-психологических показателей у больных ХОБЛ при комплексном лечении с применением рибомунила.

4. Оценить эффективность образовательной программы проводимой в стационарных условиях на социально-психологические показатели больных ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые показано, что нарушение клинико-функциональных, иммунологических, социально-психологических показателей и сердечно-легочной гемодинамики, сопряжено с тяжестью течения и длитель-

ностью заболевания и наиболее выражены при ХОБЛ средней степени тяжести. Впервые оценена социально-психологическая эффективность образовательной программы у больных ХОБЛ на госпитальном этапе.

Получены новые данные о влиянии рибомунила (иммунокорректор бактериального происхождения) на клеточный и гуморальный иммунитет среди мужчин больных ХОБЛ работающих на нефтехимических предприятиях, наблюдалась тенденция к нормализации содержания Т-лимфоцитов и восстановление регуляторного аппарата системного иммунитета.

Установлено, что раннее формирование дисфункции и/или гипертрофии правых отделов сердца и повышение давления в легочной артерии у больных ХОБЛ позволяет стабилизировать развитие и предупредить прогрессирование легочно-артериальной гипертензии и легочного сердца. Выявлено возрастание тонуса и легочного сопротивления в артериальной части малого круга кровообращения, при прогрессировании заболевания присоединяются изменения и в венозной части.

Доказана взаимосвязь показателей сердечной гемодинамики, функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики у обследуемых пациентов, установлена взаимосвязь нарушений с длительностью заболевания и степени тяжести течения ХОБЛ.

Практическая значимость. На основании комплексного исследования клинико-функциональных показателей в качестве критерия ранней диагностики прогрессирования патологического процесса и оценки тяжести течения ХОБЛ предложены проведение исследований показателей сердечной и легочной гемодинамики.

Определение динамики изменения этих показателей в зависимости от наличия ряда факторов риска, расширяет представление об особенностях формирования, течения заболевания и некоторых звеньев патогенеза ХОБЛ у рабочих нефтехимических предприятий. Показано, что комплексное лечение больных ХОБЛ с применением иммуномодулятора - рибомунила оказывает по-

ложительное влияние на иммунную систему и улучшает клиническое течение ХОБЛ. Научно обосновано применение образовательной программы в комплексном лечении ХОБЛ, ведущее к улучшению социально-психологических показателей больных.

Положения выносимые на защиту

1. У больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести изменения сердечной гемодинамики сопровождаются увеличением правых отделов сердца, а также конечного систолического и диастолического размера левого желудочка, снижением ударного объема и фракции выброса левого желудочка, а также нарушением легочной гемодинамики: при легкой степени тяжести заболевания определялось снижение сосудистого тонуса в артериальной, а при средней степени тяжести болезни и в венозной части малого круга кровообращения.

2. В результате комплексного лечения больных ХОБЛ отмечается улучшение клинико-функциональных и социально-психологических показателей, которые более выражены в группе, где дополнительно применялся рибому-нил.

3. Образовательные программы, применяемые в процессе комплексного стационарного лечения больных ХОБЛ, улучшают такие социально-психологические показатели как комплайенс, психоэмоциональный статус и качество жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 10 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003), на научно-практической конференции «Вопросы иммунопатологии и иммуно-реабилитации» (г. Уфа; 1999), на 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2002) и Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (г. Санкт-

Петербург, 2003). Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр терапевтического профиля Башгосмедуниверситета (апрель 2004).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе для диагностики изменений кардиореспира-торной системы и лечения больных ХОБЛ с применением образовательной программы в пульмонологическом отделении больницы № 13, медицинском управлении МВД РБ, поликлиники № 40 г. Уфы.

Основные положения диссертации используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе на кафедрах госпитальной терапии № 1 поликлинической терапии БГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском

языке на_страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора

литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 227 источника, из них 155 - отечественных и 72 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована_таблицами,_рисунками.

Материала и методы исследования

С целью определения изменений кардиореспираторной и имунной систем, социально-психологических показателей и роли образовательной программы в комплексном лечении ХОБЛ проведено исследование ПО мужчин больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести течения в возрасте 20-59 лет.

Обследованы 39 (35,45%) пациентов ХОБЛ с легкой тяжестью течения -и 71 (64,54%) больных со средней степенью тяжести. Средний возраст больных составил 42,3±3,6 года, по давности заболевания пациенты распределялись следующим образом: до 5 лет - 23 (20,9%), от 5 до 10 лет - 69 (62,72%), более 10 лет- 18 (16,36%) больных.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц мужского пола сопоставимых по возрасту без признаков легочно-сердечной патологии. Из исследования исключались пациенты, имеющие бронхиальную астму, пневмонию, артериальную гипертензию и эндокринную патологию.

Больным проводилась комплексная терапия ХОБЛ с учетом фазы и степени тяжести заболевания согласно «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)» Москва, 1999 и Федеральной программы «Хронические обструктивные болезни легких», Москва, 1999. Базисное лечение составило у большинства больных ингаляционное введение небулизированных форм холинолитиков. В объем терапии включались муколитики, физиотерапия, кинезотерапия, искусственный микроклимат. 42 больным ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в комплекс лечения был включен иммунокорректор бактериального происхождения - препарат «Рибомунил» фирмы "Pierr Fahre" (Франция).

Все исследования проводились до и после стационарного лечения.

Параметры сердечной гемодинамики оценивались по данным эхокардио-графического исследования на эхокардиографе "Vingmed" фирмы "General Elektric" по стандартной методике, утвержденной протоколом ЭхоКГ Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики и Американской ассоциации эхокардиографии (ASE).

Реовазопульмонография проводилась с помощью отечественного реогра-фа РПГ-4 с использованием российской автоматизированной системы «Кредо». В зависимости от состояния гемодинамики малого круга кровообращения раз-

личали: гиповолемический, гиперволемический, гипертонический типы кривых реограммы.

Функция внешнего дыхания исследовалась на автоматизированной микропроцессорной системе «Этон-1» (Болгария). Определялись следующие показатели (в процентах от должных величин): жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, индекс Тиффно, максимальную скорость в момент выдоха 25%,50% и75% форсированной жизненной емкости легких.

Запись электрокардиографии производилась в покое на кардиографе BЮSET 8000 (Германия).

Исследование иммунограммы проводилось на уровне клеточного и гуморального иммунитета, определялось содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляции, и В-лимфоцитов. Количественное определение иммуноглобулина осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчи-ни.

Влияния лечения на социально-психологические показатели изучалось тестом «САН» - определялись такие показатели как «самочувствие», «активность», «настроение», оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36.

Для обучения больных ХОБЛ была разработана специальная программа с учетом отечественных и международных рекомендаций. Проводились занятия по темам: 1. Анатомия и физиология легких и бронхов. 2. Что такое хроническая обструктивная болезнь легких. 3. Что такое бронхоспазм и бронхообст-руктивный синдром. 4. Методы измерения функции внешнего дыхания, пик-флуометрия. 5. Лекарственные препараты применяемые при ХОБЛ, особенно бронхорасширяющие препараты. 6. Правила пользования ингаляционными препаратами. Спейсер. Небулайзер. Порошковые ингаляторы. 7. Дневник контроля за лечением и состоянием больного. 8. Немедикоментозные методы лечения ХОБЛ, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, массаж грудной

клетки. 9. Сопутствующие болезни и ХОБЛ. 10. Мероприятие по прекращению курения.

Занятия проводились во время стационарного лечения по типу пульмо-школы, в группах по 2-4 человека. Всего в процессе лечения обучение прошли 68 пациентов с ХОБЛ, а 42 пациента не занимались в пульмо-школе (контрольная группа).

Влияние обучения на психоэмоциональные характеристики пациентов оценивалось по уровню личностной тревожности (по Спилбергеру), фрустри-рованности, стороны качества жизни - тестом «ОСАДА»

Для оценки уровня базисных знаний больных о своей болезни, а также развития навыков применения ингаляционных препаратов была разработана специальная анкета. Исследования проводилось до цикла обучения и сразу после обучения.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ прикладной статистики '^аизйса". Для оценки достоверности различий применяли коэффициент Стъюдента. Коэффициенты корреляции рассчитывали методом непараметрической статистики Спирмена.

Результаты исследования

При исследовании больных ХОБЛ определено, что из факторов риска развития болезни на ведущем месте оказались - неблагоприятное действие производственных вредностей - у 89,7% и курение - у 68% больных.

При клиническом обследовании жалобы на кашель предъявляли 100%, кашель с мокротой - 66,5%, одышку - 81%, при этом одышка в покое наблюдалась у 19,7% и аллергические проявления отмечены у 19,1% больных ХОБЛ. Прямые и косвенные ЭКГ признаки перегрузки и/или гипертрофии правого желудочка выявлены у 82,42% и гипертрофии правого предсердия у 14,04%, перегрузки левого желудочка у 36, 5% пациентов ХОБЛ.

У больных ХОБЛ легкой степени тяжести происходит достоверное (р<0,001) снижение основных показателей функции внешнего дыхания по сравнению с контрольной группой. Объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВО у больных с легкой степени тяжести был 76,0+3,1% от должного, а при средней степени тяжести снизился до 68,0±2,9% от должного.

20-29 30-39 40-49 50-59 рис.1 Уровень ОФВ1 у больных ХОБЛ в зависимости от возраста

На фоне комплексного лечения наблюдалось достоверное увеличение показателей вентиляционной функции легких во всех возрастных группах, наиболее выраженное в молодом возрасте (рис.1). Так у больных ХОБЛ в возрасте 20-29 лет ОФВ, увеличился на 15,4% (р<0,05), а в возрасте 50-59 лет на 10,4% (р< 0,01) и составил 75,6±4,6% от должного. Уменьшение обструктивного синдрома подтверждалось достоверным увеличением МОС25 на 20,6%,МОС5о на 24,8% и МОС75 на 47,4% от должного. Из всех параметров спирограммы наиболее значимым в прогностическом отношении является ОФВ1.

Установлено, что уже при легкой степени тяжести ХОБЛ показатели рео-пульмонограммы существенно отличались от контрольной группы (табл.1).

При качественном анализе в большинстве случаев (67,8%) определяется гипертонический тип прекапилярной гипертензией. Легочная гипертензия у пациентов ХОБЛ отмечалась зазубренностью анакроты, уплощением вершины систолической волны, высоким расположением кривой в диастоле. Количественный анализ свидетельствует о повышении тонуса и легочного сопротивления в артериальной части малого круга кровообращения, который происходит на фоне повышенного среднего давления легочной артерии. Увеличение максимальной скорости быстрого кровенаполнения до 1,74+0,17 ом/с (р<0,02) и снижение систолического притока свидетельствует об ухудшении кровотока по магистралям, у 68% больных ХОБЛ средней степени тяжести наряду с артериальной частью выявляется нарушения сосудистого тонуса и в венозной части. У них определяется гипертонический тип посткапиллярной гипертензии, который характерен для венозного застоя в малом круге кровообращения. У больных ХОБЛ наблюдалось изменение всех показателей легочной гемодинамики -снижение тонуса и эластичности легочных сосудов с прогрессированием болезни происходит вследствие развития в них склеротических изменений. На фоне комплексного лечения происходит уменьшение степени легочной гипер-. тензии до 28,7+1,76 мм рт.ст., усиливается кровоток по магистральным и крупным легочным сосудам, нормализуются гемодинамические показатели легочного кровотока.

Сравнительный анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ по данным ЭХО-КГ позволил установить, что размеры правых отделов сердца также как и размеры левых отделов, и параметры сократительной, и насосной функции левого желудочка достоверно (р<0,001) превышали значения контрольной группы (табл. 2). Наблюдалось достоверное увеличение размеров правого предсердия на 26,3%, правого желудочка на 19,5% (р<0,001) и среднего давления легочной артерии на 68,4% (р<0,002) по сравнению с конт-

Таблица 1.

Показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ

Показатели Контроль До лечения После лечения Р 2-3

С>-а с 0,094+0,05 0,17710,012***** 0,13610,012***** -

РСИ, Ом 1,91 ±0,07 1,3910,13**** 1,6210,12***** <0,01

СДП Отн.ед. 1,96+0,08 1,6310,15* 1,8110,14***

ПБК, с 0,07710,004 0,05510,003***** 0,06810,004***** -

ПМК, с 0,15810,006 0,14810,014 0,15410,012* -

VI Ом/с 1,2110,12 1,74+0,15** 1,4310,16*** -

Уср Ом/сек 0,5810,03 0,4910,022 0,5310,018**** <0,01

ИПС, % 51,6811,99 62,81+4,31** 53,913,51***** <0,05

ПТС, % 26,910,74 21,9511,79* 2,4511,35***** -

СДЛА мм рт. ст. 24,0910,76 34,9212,11*** 28,711,76***** <0,001

ФИРПЖ.С 0,0710,003 0,08110,002*** 0,07310,01**** <0,001

Примечания: *-различия достоверны при р<0,05 приводится в сравнении с контролем; ** - различия достоверны при р<0,02; ***- различия достоверны при р<0,01; **** - различия достоверны при р<0,002;*****-различия достоверны при р<0,001.

рольной группой. Наблюдалось снижение величины ударного объема с 82,1+2,6 мл до 72,8±3,4 мл и фракция выброса у больных ХОБЛ составила 51,2±1,6% по сравнению с контролем 60,12±2,1 % (р<0.001). Полученные данные свидетельствуют о снижении сократимости миокарда левого желудочка. Увеличение массы миокарда левого желудочка, КСР, КДР, уменьшение фракции выброса указывает на дилатацию левого желудочка и свидетельствует о снижении насосной функции и истощении компенсаторных возможностей сердца, работающего с повышенной нагрузкой. В результате лечения у больных ХОБЛ наблюдалось снижение среднего давления легочной артерии на 14,3%, нормализация параметров правых отделов сердца, правое предсердие уменьшилось на 9,9% и правый желудочек на 20,2% (р<0,001). Уменьшились размеры КСР лж

до 2,9±0,8 см, КДР лж - 4,6±0,9 см, величина ударного объема увеличилась до 77,6±2,9 мл, фракция выброса - до 56,8+1,8% (отмечен рост на 9,9%, (р<0,001)). На фоне лечения наблюдалась положительная динамика функциональных показателей сократительной способности миокарда. У больных ХОБЛ увеличение толщины передней стенки правого желудочка можно рассматривать как ранний ЭХО-КГ маркер начальных изменений легочной

Таблица 2

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ

Показатели Контроль (п =20) До лечения После лечения Р 2-3

ПП, см 2,09 + 0,42 2,65±0,41*** 2,39±0,62

ПЖ, см 1,86 ± 0,04 3,02±0,08***** 2,41+0,09***** <0,001

ЛП, см 2,29±0,03 2,46±0,06 2,35±0,10 <0,05

ТСПЖ, см 0,39±0,04 0,58+0,05***** 0,49+0,03***** <0,001

ТЗСЛЖ, см 0,89±0,2 1,08+0,4 0,99±0,7***

ТМЖП, см 0,87+0,9 1,24±0,16 1,12±0,25*

КДР л.ж., см 4,4±1,21 5,1+0,7***** 4,6±0,9***** <0,001

КСР л.ж., см 2,6±0,7 3,4±0,11***** 2,9±0,8***** <0,001

УО, мл 82,1+2,6 72,8±3,4* 77,6±2,9** -

ФВ лж % 60,12±2,1 51,2±1,6***** 56,8±1,8***** <0,001

Ср ДЛА,мм рт. ст. 14,6+1,31 24,6±3,3** 21,09 ±2,2 <0,05

* - различия достоверны при р<0,05, приводятся в сравнении с контролем; ** - различия достоверны при р<0,02; *** - различия достоверны при р <0,01; **** - различия достоверны при р<0,002; ***** - различия достоверны при р<0,001

гемодинамики, когда вентиляционные нарушения слабо выражены. Раннее выявление увеличения параметров правого желудочка и легочной артерии с повышением среднего давления в легочной артерии позволяет стабилизировать и предупредить прогрессирование легочно-артериальной гипертензии. Корреляционный анализ у больных ХОБЛ показал связь между СрДЛА и КСР левого

желудочка который составил 0,91 (р<0,01), между СрДЛА и КДР левого желудочка - 0,87 (р<0,01), обнаружена обратная связь между СрДЛА и ударным объемом левого желудочка ( = -0,74, р<0,02), между СрДЛА и фракцией выброса левого желудочка ( =-0,89, р<0,05), что говорит о том, что показатели внут-рисердечной и легочной гемодинамики имеют сильное взаимное влияние.

При поступлении на стационарное лечение у пациентов ХОБЛ наблюдались изменения гуморального и снижение активности клеточного иммунитета. На фоне комплексного лечения с включением рибомунила у наших пациентов наблюдалось увеличение Т-лимфоцитов с 53,4+1,91% до 63,8+1,44% (р<0,05, процент прироста +14,7). Такая же тенденция наблюдалась и в отношении ТрЕ-рок и СД 4+ (р<0,05, процент прироста +26,1). Тенденция к нормализации содержания Т-лимфоцитов и восстановление регуляторного аппарата системы иммунитета у больных ХОБЛ свидетельствует о наступившей клинико-иммунологической ремиссии. Наблюдаемая закономерная динамика взаимоотношений между показателями клеточного и гуморального иммунитета позволяет рекомендовать выделение этих звеньев иммунитета в качестве критерия эффективности лечения.

В результате комплексного лечения больных ХОБЛ отмечено улучшение психоэмоционального статуса - определялась тенденция к увеличению числа лиц, имеющих более высокие уровни показателей «Самочувствие», «Активность», «Настроение» по тесту «САН».

Анализ полученных данных по качеству жизни (опросник SF-36) (рис. 2) показывает, что наибольшую информативность имеют показатели, характеризующие физический статус и социальное функционирование. Наблюдалось уменьшение степени ограничения повседневной деятельности проблемами со здоровьем (РФ). До лечения у пациентов с ХОБЛ отмечалось выраженное снижение всех показателей КЖ, и наиболее выражены параметры характеризующие психосоциальный статус. Оценка больными общего состояния (03) повысилась на фоне комплексного лечения с 61,2+0,74 до 66,5±1,2 баллов, оценка

жизненного тонуса увеличилась (ЖС) с 36,7+2,21 до 58,0±4,3 баллов (р<0,001), оценка общего самочувствия пациента также достоверно увеличилась с 44,0+3,31 до 57,5+3,8 баллов (р<0,01). На фоне лечения показатели психического здоровья, степень ограничения повседневной деятельности эмоциональными проблемами, социальная активность достоверно (р>0,001) повысились.

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ СС рис.2 Изменения качества жизни на фоне комплексного лечения больных ХОБЛ

В результате обучения в стационарных условиях у слушателей пульмо-школы изменился ряд социально-психологических показателей, наблюдалось повышение уровня знаний о ХОБЛ и уровня навыков необходимых для лечения ХОБЛ - значительно возросло число лиц дающих правильные ответы на вопросы и демонстрирующих умения, а в контрольной группе уровень знаний за период наблюдения остался на одном уровне. Первоначальный уровень базисных знаний, выявил минимальный уровень (10-20%) правильных ответов, определялся чаще у пациентов, имеющих стаж болезни менее 1 года - 86,3%, а при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет - у 56,4%. Выявлена тенденция преобладания низкого уровня базисных знаний у лиц старшего возраста по сравнению с молодыми, крайне низкий уровень (доля правильных ответов ме-

нее 10%) был среди слушателей старше 50 лет - 49,6%, а среди тех, кто моложе 50 лет лишь 15,39%. В результате обучения пациенты 20-29 лет продемонстрировали число правильных ответов 90% и выше, в 30-39 лет пациенты показавшие 70% правильных ответов составили 46,15%, в 40-49 лет - были пациенты ответившие лишь на половину вопросов - 23,3%, и в возрасте 50-59 лет только 12,2% пациентов смогли правильно ответить на более чем 40% вопросов. Это указывает на то, что в старшем возрасте способность усваивать новые знания снижается.

Наибольшее число неправильных ответов до обучения было получено на вопросы, связанные с определением анатомо-физиологических основ развития приступов одышки и особенности действия препаратов. 88,2% пациентов не умели технически правильно пользоваться порошковыми ингаляционными препаратами. Никто из пациентов до обучения не знал о технике применения небулайзера и небулизированных форм препаратов. Оценка правильности техники использования дозированных аэрозольных ингаляторов показала, что лишь 31,7% опрошенных выполняли прием препаратов технически правильно, что согласуется с данными других исследований. У наших пациентов наиболее часто встречаемой ошибкой было: отсутствие запрокидывания головы -68,6%, отсутствие задержки дыхания сразу после ингаляции - 25,9%, не охватывается плотно губами мундштук - 23,5%, несинхронизированный вдох с нажатием на дно баллончика - 22,3%, на один вдох несколько нажатий сразу - 18,5% пациентов. Причем отмечено, что при сроке болезни до 10 лет правильность применения дозированного аэрозоля не зависела от давности заболевания. К концу окончаний занятий в пульмо-школе технически правильно пользовались ингаляторами уже 94,11% обученных пациентов, что говорит о повышении у них комплайенса.

Все опрошенные слушатели, отметили, что во время проведения образовательной программы они получили не менее 50% всей располагающей ими информации о болезни и ее самоконтроля, а для 26,9% пациентов эта информа-

ция была полностью новой, 15,4% - слушателей определили, что 90% полученной информации была для них новой, для 21,2% слушателей - новизна составила 80%.

Отмечено улучшение таких показателей психоэмоциональной сферы как фрустрированность и тревожность у больных ХОБЛ в результате лечения с обучением. Определено достоверное уменьшение числа лиц имеющих высокий уровень фрустрации (рис. 3) к концу лечения с 36,76+5,84% до 14,70+4,29% (р<0,01) и достоверное увеличение числа пациентов с низким уровнем фрустрации с 8,82+3,43% до 22,05+5,02% (р<0,05), что характеризует создание благоприятной направленности личности на комплайенс. В то же время у необученных пациентов наблюдалась лишь тенденция к снижению числа больных с высоким уровнем фрустрации и увеличение числа лиц с низким и средним уровнем фрустрации.

Наблюдалось достоверное снижение числа лиц имеющих высокий уровень тревожности с 47,05+6,05% до 26,47+5,35% (р<0,05), и увеличение числа лиц со средним и низким уровнем тревожности с 45,58+6,03% и 7,35+3,16% до 61,76+5,85% и 11,76+3,9% (р>0,05) в процессе обучения пациентов. Среди необученных больных отмечена лишь тенденция к снижению числа лиц с высоким уровнем тревожности с 45,23+7,67% до 28,57±6,97% (р>0,05) и к увеличению числа лиц со средним и низким уровнем тревожности - с 42,85+7,63% и 11,90±4,99% до 57,14±7,63 и 14,28±5,39% (р>0,05) в процессе лечения.

Рис.3 Изменение фрустрации у больных ХОБЛ в процессе лечения с обучением

При исследовании качества жизни по тесту «ОСАДА» в процессе лечения и обучения в пульмо-школе у пациентов отмечалось повышение уровня удовлетворенности рядом жизненных сторон и ситуаций. В сфере жизни «Удовлетворенность собой» в процессе обучения число лиц с низким уровнем шкалы уменьшилось с 14,7+4,28% до нуля, а в контрольной группе всего лишь до 4,76+3,28% (р>0,05), увеличилось число лиц с высоким уровнем шкалы до 80,88+4,76% (% прироста +16,1, р<0,05). В сфере жизни «Удовлетворенность здоровьем» у слушателей пульмо-школы увеличилось число пациентов с высоким уровнем шкалы до 88,23±3,90% (% прироста +22,06, р<0,05), а в контрольной группе процент прироста составил всего +14,3, р>0,05).

К концу лечения, у 52 (76,47%) обученных больных возросла самооценка уверенности справиться с лечением и контролем заболевания, по сравнению с необученными, чей уровень остался практически неизменным - лишь 5 (11,90%) человек в конце лечения смогли сказать, что у них выросла уверенность справиться с лечением и контролем заболевания (р<0,05).

Выводы

1. У больных ХОБЛ наблюдаются нарушения внутрисердечной гемодинамики, проявляющиеся увеличением размеров правых отделов сердца, конечного систолического и диастолического размера левого желудочка, снижением сократительной и насосной функции левого желудочка.

2. У пациентов ХОБЛ легкой степени тяжести определяется гипертонический тип прекапиллярной гипертензии, повышается давление в легочной артерии, возрастает тонус и легочное сопротивление в артериальной части малого круга кровообращения, с прогрессированием заболевания усиливаются нарушения легочной гемодинамики, сосудистого тонуса и в венозной части малого круга кровообращения.

3. На фоне комплексного лечения с применением рибомунила у больных ХОБЛ отмечается положительная динамика клинических симптомов, нормализация клеточного иммунитета (увеличение СД4+, СД8+ клеток) и снижение напряжения неспецифических факторов защиты.

4. Наиболее низкие показатели качества жизни определялись у больных ХОБЛ средней тяжести течения и длительностью заболевания более 3 лет, при прогрессировании заболевания ухудшаются суммарные показатели качества жизни (особенно социально-психологическая дезадаптация и резкое ограничение физической активности). Под влиянием комплекс -ного лечения наблюдается улучшение показателей качества жизни и психоэмоциональной сферы.

5. Разработанная образовательная программа, проводимая в стационарных условиях у больных ХОБЛ, доказала свою эффективность, проявляющаяся в улучшении социально-психологических и поведенческих показателей - повышается уровень знаний о болезни, развиваются навыки по лечению и контролю заболевания, снижаются уровень тревожности и фрустрации, возрастает уверенность справиться с болезнью, положительно меняется самооценка значимых сторон жизни.

Практические рекомендации

- В комплексной оценке состояния больных ХОБЛ рекомендуется учитывать изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики для оценки тяжести течения, стабилизации развития прогрессирования легочно-артериальной ги-пертензии и легочного сердца;

- применение рибомунила в комплексной терапии оправдано у пациентов ХОБЛ с частыми обострениями, а уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета рекомендуется использовать в качестве критерия эффективности лечения;

- обучение пациентов ХОБЛ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий значительно улучшает их социально-психологические показатели — психоэмоциональную сферу, качество жизни, комплайенс и научно обосновывает применение образовательных программ с целью улучшения эффективности проводимого лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронхообструктивный синдром у больных хроническим профессиональным бронхитом. //Актуальные вопросы скорой медицинской помощи. Уфа, 1999,с. 37.

2. Динамика бронхолегочной > патологии у работников нефте-химического производства, различного возраста в зависимости от состояния иммунитета. // Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации. Материалы конференции, Уфа, БГМУ, 1999, с. 52 (соавт. Исхаков Э.Р.)

3. Бронхобструктивный синдром при патологии органов дыхания у рабочих

нефтехимической промышленности. // Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации. Материалы конференции. Уфа, БГМУ, 1999, с. 159 (соавт. Максимов Г.Г.)

4. Опыт лечения больных ХОБЛ Рибомунилом. // Теоретическая и практическая медицина. Уфа, БГМУ, 1999, с. 89

5. Хронический обструктивный бронхит у работников нефтехимического производства. //12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2002, с. 130 (в соавт. Ахметов В. М.)

6. Особенности иммунологических нарушений у больных с профессиональными хроническими бронхитами. // Международный конгресс - Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы. Санкт-Петербург. 2003, с. 166 (соавт. Исхаков Э.Р., Фукалова Л. А.)

МИНГАЗОВА ЛИЯ РАВИЛЕВНА

Динамика клинико-функциональных и социально -психологических показателей при комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписало i псчт 17.05.04. Формат 60 84/16. Бумага офсешая. Печать офсетная. Усл. псч. д. 1,0. Отпечатано > типографии ООО ПП «Эли». г. Уфа, ул. Цюрупы, 102, Тирса 100. Заказ №341

31 2 5 45

В современной мировой медицине пульмонология является одной из значительных областей в связи с тем, что за последние два десятилетия XX века значительно увеличилось количество неспецифических заболеваний легких (H3JI), удельный вес которых в структуре причин обращаемости за медицинской помощью составляет более 60% (149, 184, 224). Распространенность H3JI в России достигла уровня распространенности ИБС и гипертонической болезни и составила 15073 случая на 100000 населения. Бронхо-легочные заболевания как причина смерти занимают 3-4-е места (7, 27, 94 145).

В XXI веке человечество решает значительную проблему — борьба с неуклонным ростом числа больных с хроническими легочными заболеваниями, связанную с агрессивным влиянием индустриальных и бытовых загрязнителей внешней среды и табакокурением (16, 26, 56, 131, 144). Большую медицинскую и социально-экономическую проблему порождают хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью, ростом заболеваемости, неуклонной инвалидизацией и смертностью (162, 164, 195). По прогнозам ВОЗ в XXI веке летальность от болезней органов дыхания будет занимать 2-е место в общей структуре причин смерти.

Среди форм хронических неспецифических заболеваний легких (XH3JI) наиболее распространенным и опасным своими осложнениями является хронический бронхит (ХБ), доля которого составляет более 65-90%, причем в 25%) случаев у больных выявляется бронхиальная обструкция (6, 54, 170). В структуре обращаемости больные ХБ среди взрослого населения составляют 5-14% (9, 36, 51, 75, 173). Считается при этом, что в учреждениях практического здравоохранения недоучтено около 30% лиц, страдающих ХБ (48, 136, 202). Ежегодно число больных среди городского и сельского населения увеличивается на 6-7% и 2-3% соответственно (36, 39, 119). Значительные трудопотери обусловлены обострением ХБ, являющегося причиной 2/3 всех дней нетрудоспособности от хронических заболеваний легких (75, 123,225).

У более половины лиц с инвалидностью (52,3%), связанной с XH3JI, причиной стойкой утраты трудоспособности является ХБ (57, 76, 132). По данным эпидемиологических исследований, умершие от ХБ составляют 82% всех умерших от XH3JI.

Из двух основных клинических форм ХБ большую социально-экономическую проблему порождает хронический обструктивный бронхит (ХОБ) в связи с высокой распространенностью, ростом заболеваемости, неуклонной инвалидизацией и смертностью, зависимостью от экологических проблем и наносимым существенным экономическим ущербом обществу (19, 30,56, 132).

ХОБ представляет собой актуальную проблему здравоохранения России в связи с большой распространенностью (свыше 8 млн. больных) и высоким уровнем табакокурения в стране (26, 36, 131, 144). Курение табака в 8090% случаев является главным фактором риска ХОБ, одним из наиболее агрессивных причин возникновения и прогрессирования заболевания (26, 62, 131, 132, 157).

Связи с высоким ростом заболевания органов дыхания снижение заболеваемости и смертности становится актуально для практического здравоохранения. В 21 веке данная проблема приобретает особое звучание в связи с глобальным загрязнением окружающей среды, достигшим в отдельных регионах масштабов национального бедствия. Наиболее серьезную опасность для здоровья населения имеет загрязнение атмосферного воздуха. С одной стороны это объясняется преимущественно ингаляционным поступлением ксенобиотиков в организм, с другой отсутствием на этом пути специфических биохимических механизмов защиты, подобных детоксикационной функции печени.

Исследованиями установлено, что в атмосферном воздухе промышленных городов выявляется широкий спектр твердых (пыль), газообразных и жидких токсикантов, в их числе сернистый ангидрид, окись углерода, окислы азота, углеводороды, сероводород, сажа и пр. Следует полагать, что многокомпонентное загрязнение влечет за собой разнообразие морфофункцио-нальных изменений. На уровне целостного организма это может быть представлено мутагенными, канцерогенными и иммунопатологическими эффектами. Непосредственное воздействие вредных веществ на респираторный тракт, по утверждению специалистов, приводит к нарастанию сенсибилизации, потенцированию выброса медиаторов, вызывает паралич мукоцилиар-ного клиренса, метаплазию дыхательного эпителия, разрушение системы сурфактанта, раздражение ирритантных рецепторов, приводя к гиперреактивности бронхиального дерева. По-видимому, именно эти механизмы могут объяснить более высокую заболеваемость острой, рецидивирующей, хронической патологией органов дыхания в регионах с высоким промышленным потенциалом, где указанная нозология превышает среднестатистический уровень в 1,6-7,7 раза. Очевидно, что в современных условиях особую актуальность приобретает прогнозирование риска возникновения и выявления донозологических форм респираторной патологии.

В связи с ростом заболеваемости ХОБЛ и катастрофическим недостатком финансирования здравоохранения в России появилась необходимость в обосновании и определении приоритетных направлений их профилактики и лечения. В тоже время малоизученными остаются вопросы обратного развития клинико-функциональной симптоматики, а также состояние иммунологических показателей при воздействии неблагоприятных факторов. Работы по комплексному изучению состояния гемодинамики легких, центральной и сердечной гемодинамики, функции внешнего дыхания, иммунного статуса у больных ХОБЛ, работающих в нефтехимической промышленности и эффективность применения образовательных программ у данной категории больных, единичны. В доступной литературе недостаточно уделено внимания прогнозированию развития, течения и исходов ХОБЛ в зависимости от различных факторов риска.

Противоречивы данные о клиническом опыте и степени влияния им-муномодулирующего препарата рибомунила на различные звенья иммунитета у больных ХОБЛ, мало сведений о разработке образовательных программ для работающих в экологически неблагоприятных условиях и борьбы с факторами риска у пациентов с ХОБЛ.

В связи с этим необходима разработка комплексных методов лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению, лечению и реабилитации больных ХОБЛ, повышающих комплайенс и качество жизни.

Цель исследования: Оценить изменения клинико-функциональных и социально-психологических показателей у больных ХОБЛ при комплексном лечении с применением образовательной программы у мужчин трудоспособного возраста.

Задачи исследования:

1. Установить изменения центральной и сердечной гемодинамики у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, длительности заболевания.

2. Определить клинико-функциональные особенности функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ.

3. Выявить особенности клинических, иммунологических и социально-психологических показателей у больных ХОБЛ при комплексном лечении.

4. Оценить эффективность образовательной программы проводимой в стационарных условиях на социально-психологические показатели больных ХОБЛ.

Научная новизна исследования. Впервые показано, что нарушение клинико-функциональных, иммунологических и социально-психологических показателей, сопряжено с тяжестью течения и длительностью заболевания и наиболее выражены при ХОБЛ средней степени тяжести.

Получены новые данные о влиянии иммунокорректора бактериального происхождения - рибомунила на клеточный и гуморальный иммунитет у пациентов ХОБЛ, работающих на промышленных предприятиях, наблюдалась нормализация содержания Т-лимфоцитов и восстановление регуляторного аппарата системного иммунитета.

Установлено раннее формирование дисфункции и/или гипертрофии правых отделов сердца и повышение давления в легочной артерии у больных ХОБЛ. Выявлено возрастание тонуса и легочного сопротивления в артериальной части малого круга кровообращения, при прогрессировании заболевания присоединяются изменения и в венозной части.

Доказана взаимосвязь показателей сердечной гемодинамики, функции внешнего дыхания и легочной гемодинамики у обследуемых пациентов, установлена взаимосвязь нарушений с длительностью заболевания и степени тяжести течения ХОБЛ.

Впервые оценена социально-психологическая эффективность образовательной программы у больных ХОБЛ на госпитальном этапе.

Научно-практическая значимость. На основании комплексного исследования клинико-функциональных показателей в качестве критерия ранней диагностики прогрессирования патологического процесса и оценки тяжести течения ХОБЛ предложено проведение исследований показателей сердечной и легочной гемодинамики.

Определение динамики изменения этих показателей в зависимости от наличия ряда факторов риска, расширяет представление об особенностях формирования, течения заболевания и некоторых звеньев патогенеза ХОБЛ у мужчин трудоспособного возраста. Показано, что комплексное лечение больных ХОБЛ с применением иммуномодулятора - рибомунила - оказывает положительное влияние на иммунную систему и улучшает клиническое течение ХОБЛ. Научно обосновано применение образовательной программы в комплексном лечении ХОБЛ, ведущее к улучшению социально-психологических показателей больных.

Положения выносимые на защиту

1. У больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести изменения сердечной гемодинамики сопровождаются увеличением правых отделов сердца, а также конечного систолического и диастолического размера левого желудочка, снижением ударного объема и фракции выброса левого желудочка, наблюдается нарушение легочной гемодинамики: при легкой степени тяжести заболевания определялось снижение сосудистого тонуса в артериальной, а при средней степени тяжести болезни и в венозной части малого круга кровообращения.

2. В результате комплексного лечения больных ХОБЛ отмечается улучшение клинико-функциональных и социально-психологических показателей. В группе, где дополнительно применялся рибомунил, наблюдается более выраженная положительная динамика иммунитета.

3. Образовательные программы, применяемые в процессе комплексного стационарного лечения больных ХОБЛ, улучшают такие социально-психологические показатели как комплайенс, психоэмоциональный статус и качество жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 10 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003), научно-практической конференции «Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации» (г. Уфа, 1999), 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2002) и Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2003). Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр терапевтического профиля Башкирского государственного медицинского университета (16 апреля 2004).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе для диагностики изменений кардиореспираторной системы и лечения больных ХОБЛ с применением образовательной программы в пульмонологическом отделении больницы № 13, поликлиники № 40 г. Уфы, медицинском управлении МВД РБ, медицинской службе ГУ ЦРСПЦ (Э) МЧС России.

Основные положения диссертации используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе на кафедрах госпитальной терапии № 1 поликлинической терапии БГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 227 источника, из них 155 - отечественных и 72 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами, 19 рисунками.

выводы

1. У больных ХОБЛ наблюдаются нарушения внутрисердечной гемодинамики, проявляющиеся увеличением размеров правых отделов сердца, конечного систолического и диастолического размера левого желудочка, снижением сократительной и насосной функции левого желудочка.

2. У пациентов ХОБЛ легкой степени тяжести определяется гипертонический тип прекапиллярной гипертензии, повышается давление в легочной артерии, возрастает тонус и легочное сопротивление в артериальной части малого круга кровообращения, с прогрессированием заболевания усиливаются нарушения легочной гемодинамики, сосудистого тонуса и в венозной части малого круга кровообращения.

3. На фоне комплексного лечения с применением рибомунила у больных ХОБЛ отмечается положительная динамика клинических симптомов, нормализация клеточного иммунитета (увеличение СД4+, СД8+ клеток) и снижение напряжения неспецифических факторов защиты.

4. Наиболее низкие показатели качества жизни определялись у больных ХОБЛ средней тяжести течения и длительностью заболевания более 3 лет, при прогрессировании заболевания ухудшаются суммарные показатели качества жизни (особенно социально-психологическая дезадаптация и резкое ограничение физической активности). Под влиянием комплексного лечения наблюдается улучшение показателей качества жизни и психоэмоциональной сферы.

5. Разработанная образовательная программа, проводимая в стационарных условиях у больных ХОБЛ, доказала свою эффективность, проявляющаяся в улучшении социально-психологических и поведенческих показателей - повышается уровень знаний о болезни, развиваются навыки по лечению и контролю заболевания, снижаются уровень тревожности и фрустрации, возрастает уверенность справиться с болезнью, положительно меняется самооценка значимых сторон жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- В комплексной оценке состояния больных ХОБЛ рекомендуется учитывать изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики для оценки тяжести течения, стабилизации развития прогрессирования легочно-артериальной гипертензии и легочного сердца;

- применение рибомунила в комплексной терапии оправдано у пациентов ХОБЛ с частыми обострениями, а уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета рекомендуется использовать в качестве критерия эффективности лечения;

- обучение пациентов ХОБЛ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий значительно улучшает их социально-психологические показатели - психоэмоциональную сферу, качество жизни, комплайенс и научно обосновывает применение образовательных программ с целью улучшения эффективности проводимого лечения.