Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика клинико-функционального состояния и качества жизни у больных рефрактерной стенокардией после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации

На правах рукописи

Добросотских Андрей Николаевич

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЫЮГО СОСТОЯНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РЕФРАКТЕРНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПОСЛЕ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК - 2004

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ, г.Челябинск

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Малишевский Михаил Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Шапошник Игорь Иосифович

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия (г. Екатеринбург)

Зашита состоится «_1_» июля 2004 г., в_часов на заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454026, Челябинск, пр. Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454026, Челябинск, пр. Победы, 287

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Кузин А. И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

По распространенности, тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, принесенному обществу, сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем в современном мире (А.Н. Бритов, 1996; М. Hunink et al., 1997).

Особую сложность представляет проблема так называемой рефрактерной стенокардии, когда требуется прием антиангинальных препаратов (ААП) в максимально допустимых дозах, что в итоге приводит к развитию толерантности к этим лекарствам и резкому ограничению жизненной активности больных.

Подбор медикаментозной терапии больным рефрактерной стенокардией, как правило, затруднен из-за наличия множественного, дистального поражения коронарного русла, большого числа сопутствующих заболеваний и факторов риска. Таким пациентам, как правило, невозможно выполнить ангиопластику или коронарное шунтирование (КШ). Поэтому появление метода трансмиокар-диальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР), направленной именно на помощь больным с неоперабельными коронарными артериями, сразу привлекло внимание клиницистов (Л.А. Бокерия и соавт., 2001).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения рефрактерной стенокардии методом ТМЛР свидетельствуют о снижении функционального класса (ФК) стенокардии, улучшении перфузии сердца, некотором повышении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Полученные результаты, безусловно, превосходят результаты лечения аналогичных больных медикаментозными методами (И.И. Беришвили и соавх, 1998).

Несмотря на появление новых, часто дорогостоящих методов лечения, существенного увеличения продолжительности жизни людей, страдающих этим заболеванием, не произошло (А.Е. Fletcher et al., 1987; S. Katz, 1987). Естественно возникает вопрос, если лечение не увеличивает продолжительность жизни, приводит ли оно к улучшению ее качества? В последние годы именно улучшение качества жизни (КЖ) наряду с ограничением прогрессирования болезни и улучшением функциональных возможностей больного становится основой при выборе различных методов лечения и реабилитации больных (Р. А. Либис и соавт., 1999).

Цель работы

На основе комплексного подхода исследовать клиническую эффективность, электрическое ремоделирование, коронарный, миокардиальный резерв и качество жизни больных рефрактерной стенокардией после ТМЛР.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность ТМЛР у больных рефрактерной стенокардией через 6 месяцев после операции. .

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА I

• 05 ta^itО/ *

2. Провести сравнительный анализ электрического ремоделирования миокарда по данным ЭКГ и величине ее первой производной после воздействия на миокард Кё:УЛО-лазерного излучения.

3. Исследовать динамику коронарного резерва у пациентов с диффузным поражением венечного русла после ТМЛР.

4. Провести мониторинг глобальной систолической функции миокарда после ТМЛР.

5. Оценить динамику изменения перфузии миокарда после оперативного вмешательства по данным томосцинтиграфии.

6. Сопоставить показатели качества жизни у больных рефрактерной стенокардией до ТМЛР и через 6 месяцев.

Научная новизна исследования

Впервые на основе комплексного подхода доказана клиническая эффективность ТМЛР с использованием Nd: YAG- лазерау больных рефрактерной стенокардией.

Впервые по ЭКГ, величине ее первой производной изучено электрическое ремоделирование миокарда и получены фактические данные об улучшении триг-герного механизма функционального состояния сердца после ТМЛР.

Впервые установлено, что через 6 мес после воздействия на ишемизиро-ванный миокард NdiYAG- лазера увеличение коронарного резерва, оцененного по показателям велоэргометрии (ВЭМ) и чреспищеводной стимуляции предсердий (ЧПЭСП), сопровождается улучшением кровоснабжения сердечной мышцы на уровне микроциркуляции по данным томосцинтиграфии миокарда.

Впервые после анализа стандартизированного опросника «Nottingham Health Profile» получены результаты, указывающие на улучшение качества жизни пациентов рефрактерной стенокардией в отдаленном периоде после изолированной ТМЛР с использованием Nd: YAG- лазера.

Практическая значимость

Полученные результаты клинического исследования являются обоснованием к выработке индивидуальной тактики обследования и лечения больных рефрактерной стенокардией, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Комплексный подход в оценке тяжести коронарной недостаточности и субъективное восприятие больным своего состояния позволят кардиологам совместно с кардиохирургами прогнозировать результаты оперативного вмешательства.

Сделанные выводы по результатам исследования позволяют рекомендовать проведение ТМЛР с использование Nd: YAG- лазера больным с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией, имеющим наихудшие показатели качества жизни, которым не планируется проведение коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП).

Внедрение результатов исследования

Разработан и внедрен в практику алгоритм по комплексному обследованию и ведению больных с рефрактерной стенокардией в кардиологических и кардиохирургических отделениях Челябинской муниципальной городской клинической больницы №3 (ЧМГКБ №3). Предложенная методика исследования качества жизни используется для оценки результатов лечения больных кардиологического профиля. Комплексный подход в выборе способов оказания медицинской помощи пациентам с диффузным поражением венечного русла включен в учебный процесс на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской государственной академии Дополнительного образования (г.Челябинск) при проведении циклов последипломной подготовки врачей-кардиологов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• Первой конференции Челябинского общества сердечно-сосудистых хирургов (Челябинск, 1997);

• Первой научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины (Челябинск, 1997);

• V Всероссийской шнференции поэлектростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998).

По результатам работы опубликовано 9 научных работ, из них 3 научные статьи и 6 тезисов научных докладов (2 тезиса в центральной печати).

На защиту выносятся следующие положения:

• ТМ Л Р у больных рефрактерной стенокардией приводит к улучшению клинического статуса коронарной недостаточности, снижению функционального класса стенокардии;

• электрическое ремоделирование сердца, скоростные детерминанты электрической активности сердца являются ранними критериями степени пре-кондиционирования сердца у больных рефрактерной стенокардией, подвергшихся ТМЛР;

• качество жизни больных рефрактерной стенокардией существенно улучшается после ТМЛР и может быть дополнительным критерием для отбора больных на хирургическое вмешательство;

• ТМЛР с использованием Nd:YAG-лазера является клинически эффективной процедурой у больных с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией, которым не показаны прямые реваскуляризирующие операции.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов

исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами. Список цитированной литературы содержит 59 отечественных и 84 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Всего скринировано 244 мужчин с Ш—IV ФК стенокардии напряжения. Отбор пациентов в основную и контрольную группы проводился по результатам коронароангиографии (КАГ), клинических и дополнительных методов обследования. Степень ограничения физической активности больных в связи с развитием приступов стенокардии определялась по Канадской классификации стенокардии (L.Campeau, 1976).

Критериями включения в исследование являлись: 1) выраженное ограничение физической активности и трудоспособности больных вследствие высокого ФК стенокардии напряжения, 2) дистальный или диффузный типы поражения коронарного русла по данным коронароангиографии, 3) невозможность выполнения коронарного шунтирования или транслюминальной ангиопластики вследствие особенностей морфологии коронарного русла, 4) плохая переносимость или отсутствие эффекта от приема двух и более антиангинальных препаратов в максимальных дозах, 5) фракция выброса левого желудочка более 35%—по данным эхокардиографии, 6) согласие больного на участие в исследовании.

Критериями исключения служили: 1) сложные нарушениями ритма и проводимости по данным ЭКГ покоя и/или анамнеза, 2) митральная недостаточность (++) или выше, 3) клинические признаки сердечной недостаточности III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), 4) постинфарктная аневризма левого желудочка, 5) неконтролируемая медикаментами артериальная гипертензия, 6) тяжелые сопутствующие заболевания, которые могли привести к преждевременному исключению больного из обследования через 6 мес.

Схема исследования. Проведено 3 серии исследований.

Первая серия заключалась в проведении КАГ пациентам с ишемической болезнью сердца, которые имели III-IV ФК стенокардии на фоне приема больших доз антиангинальных препаратов, что значительно ограничивало их повседневную активность.

Вторая серия состояла в проведении комплекса дополнительных методов обследования больных и включала в себя: 1) стандартный опрос больного согласно разработанной карте динамического наблюдения, 2) заполнение пациентом анкеты-опросника «Nottingham Health Profile», 3) анализ данных ЭКГ покоя с

учетом признаков Миннесотского кода, 4) регистрацию ЭКГ и ее первой производной, 5) проведение велоэргометрии и/или чреспищеводной электростимуляции предсердий, 6) ультразвуковое исследование глобальной сократительной способности миокарда, 7) выявление перфузионных нарушений миокарда в состоянии покоя при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Третья серия — клинико-функциональное обследование пациентов в динамике, исходно и через 6 мес, с использованием вышеописанного комплекса клинических и инструментальных методов.

Всего проведено 596 обследований в динамике. Проанализированы 244 ко-ронарограммы, 74 анкеты по КЖ, 56 ЭКГ с ее первой производной, 40 результатов ВЭМ, 46 тестов с ЧПЭСП, 70 заключений эхокардиографии, 66 сцинтиграмм.

Критерии оценки эффективности. Все критерии оценки эффективности можно разделить на три основные группы. Критериями первой группы была клиническая характеристика пациентов:

• функциональный класс стенокардии напряжения;

• развитие инфаркта миокарда или летальный исход;

• среднее количество таблеток короткодействующих нитратов, принятых для купирования приступов за неделю;

• двигательная активность пациентов в течение дня (км в день).

Критериями второй группы были функциональные показатели инструментальных методов исследования:

• анализ ЭКГ по Миннесотскому коду;

• оценка показателей скоростных параметров ЭКГ (скорости активации желудочков—САЖ);

• результаты нагрузочных проб;

• • показатели глобальной сократимости левого желудочка;

• данные перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое.

Критерии третьей группы основывались на оценке эффективности терапии самими участниками исследования:

• оценка качества жизни больных.

Оценка качества жизни.

Качество жизни изучалось при помощи русской версии опросника «Nottingham Health Profile», который включает 45 вопросов и состоит из двух частей. Способ ответов на вопросы -типа да/нет. В первой части представлены шесть основных параметров качества жизни: физическая активность, энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон и социальная изоляция. Количественные характеристики показателей параметра представляют собой взвешенную величину; их сумма равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни по данному параметру, и наоборот, меньшая величина (Свидетельствует о более высоком уровне качества жизни. Вторая часть методики слу-

жит для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациента: трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, межличностные отношения, личную жизнь, половую жизнь, любимые занятия, увлечения (хобби), активный отдых. В этой части методики не предусматривается количественная оценка изучаемых параметров качества жизни.

Данные ЭКГ покоя.

Для сравнения ЭКГ в динамике использовали критерии Миннесотсного кода (G. Rose et al., 1968).

Регистрация ЭКГ и ее первой производной.

ЭКГ и ее первая производная регистрировались на аппарате ЭК1Т-ОЗМ2. Расчет скорости активации левого желудочка (AU/At) проводился по методике Э. Г. Волковой (1976г.), как отношение максимальной амплитуды дифференциальной кривой комплекса QRS к максимальной амплитуде комплекса QRS обычной ЭКГ, которое количественно характеризует скорость процесса деполяризации в любой момент сердечного цикла. Методика измерения зубцов обычной ЭКГ и ее первой производной была общепринятой. Зубец, направленный вверх, измерялся от верхнего края изолинии, направленный вниз — от нижнего края изолинии. Величина САЖ сердца определялась в каждом из 12 отведений, затем вычислялась индивидуальная средняя арифметическая этого показателя..

Велоэргометрия.

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре «SIEMENS -440». по непрерывной, ступенчато возрастающей схеме, начиная с нагрузки 50 Вт. Продолжительность каждой ступени составляла 3 минуты, прирост нагрузки на каждой ступени - 25 Вт.

Пробу считали положительной только при наличии электрокардиографических критериев положительной пробы или появления приступа стенокардии. Информация о переносимости физической нагрузки выражалась в ее продолжительности и объеме выполненной работы (кгм).

Чреспищеводная электростимуляция предсердий.

Нагрузочный тест с использованием чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭСП) проводился пациентам натощак, использовался зонд-электрод ПЭДСП - 2. Электрокардиограмму регистрировали на 12-канальном полианализаторе «BIOSET 6000». Учащающую стимуляцию предсердий проводили с использованием модифицированной схемы Кардиологического научного центра РАМН непрерывно с частотой 100 -120 -140 -160 имп/мин. Стимуляцию при максимальной частоте осуществляли в течение 2 минут, при остальных частотах — 1 минуту для каждой частоты.

Электростимуляционную пробу считали положительной, когда выявлялись ЭКГ признаки ишемии миокарда минимум в двух отведениях. После прекращения нагрузочного теста определяли суммарное снижение сегмента в мм) по 12 отведениям ЭКГ.

Исследование сократительной способности миокарда.

Инотропную функцию миокарда левого желудочка изучали с помощью двухмерной эхокардиографии на аппарате «ULTRAMARK—9» фирмы ATL (США) из парастернального доступа в положении больного на спине. Регистрация осуществлялась в М- и В- режимах. При двухмерном исследовании определялся показатель глобальной сократимости миокарда —ФВ ЛЖ. За нормальную величину показателя принимали значения фракции выброса 60—75% (Н, М- Мухарля-мов, 1977).

Коронароангиография.

Всем пациентам выполняли селективную коронароангиографию и левую вентрикулографию по методу М. Judkins на ангиографическом комплексе «Angioscop D» (фирма «SIEMENS», Германия). Катетер вводили методом чрес-кожной пункции бедренной артерии по методике S. Seldinger. Обработка ангиог-рамм и вычисление процента стеноза проводилась автоматически на компьютере «DIGITRON-3». Коронарограммы анализировали два ангиоренгенолога независимо друг от друга, решающее заключение делалось третьим специалистом. При оценке атеросклеротического поражения коронарной артерии использовали классификацию Ю.С. Петросяна и Л С. 3ингермана(1973 г.)

Эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия миокарда.

Перфузия миокарда изучалась на стационарном компьютерном томографе «Gamma-Tomo» — MB 9300 с системой обработки «Amiga-3000». Используемый радиофармпрепарат (РФП) -991ПТс- технетрил. Исследование проводилось в покое через 1 час после введения 150 Мбк РФП в кубитальную вену больного. Реконструкция томосцинтиграфических изображений выполнялась по программе «Segeda» (1989 г.) фирмы «Packer». Показателем гипбперфузии миокарда левого желудочка считали снижение относительного уровня сцинтилляцибнного счета ниже 75% в данной зоне. Визуально, с помощью ручного корректора, выделялась площадь «дефекта» перфузии, которая рассчитывалась в программе автоматически. Анализ степени перфузионных нарушений миокарда проводили по 4-х балльной шкале, где:

• 1 степень — нормальная аккумуляция радиофармпрепарата с захватом РФП более 75% от максимального включения в миокард;

• 2 степень—незначительные или умеренно выраженные дефекты перфузии (от 50 и до 75% включения изотопа);

• 3 степень - значительно выраженные дефекты перфузии (менее 50% включения изотопа);

• 4 степень - отсутствие или очень незначительное включение изотопа в миокард (от 0 до 25%) по данным томосцинтиграфии.

При 4 степени нарушения перфузии данный дефект расценивался как область аперфузии (А.И. Кузин и соавт., 1999; М.А. Саидова и соавт., 2001). В динамике (исходно и через 6 мес) сравнивали площадь и степень нарушения перфузии миокарда.

Методы статистического анализа.

Полученные данные были подвергнуты статистическому анализу на персональном компьютере IBM PC с помощью пакета статистических программ STATISTICA 5.5 for Windows «StatSoft, Inc. USA». Результаты представлены в виде средних значений (М) плюс-минус стандартное отклонение (SD). Для оценки достоверности полученных результатов применялся критерий Вилкоксона. Критерий Вилкоксона парных сравнений является непараметрической альтернативой t-критерию для зависимых переменных при анализе малых выборок. Оценку зависимости между двумя переменными, принимающими только два значения, проводили с использованием непараметрического критерия Макнимара для зависимых величин. Для определения различий количественных показателей между группами использовался критерий Манна-Уитни. Для проверки независимости качественных показателей применялся критерий Хи-квадрат Пирсона с поправкой Иетса. В качестве критерия значимости различия было принято значение р<0,05.

РУЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования было обследовано 244 больных с выраженным ограничением физической активности вследствие III-IV ФК стенокардии напряжения.

По данным КАГ, у 9 (3,7%) пациентов выявлено поражение ствола левой коронарной артерии,у 163 (66,8%) больных- стенозирование проксимальных и средних отделов венечных артерий, у 68 (27,9%) пациентов—дистальный и/или диффузный тип поражения артерий сердца, в 4 (1,6%) случаях - извитость и замедление прохождения контрастного вещества по артериям.

На втором этапе, согласно принятому протоколу, из 72 человек с дисталь-ньш и/или диффузным поражением коронарного русла в исследование не было включено 33 пациента. Из них у 18 больных диагностирована хроническая аневризма левого желудочка, 8 пациентов имели низкую фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 35%), частая желудочковая экстрасистолия выявлена у 5 человек, выраженная недостаточность митрального клапана - у 2 больных.

В соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 39 мужчин с Ш—IV ФК стенокардии, которые были разделены на 2 группы.

В основную группу (1-я группа) были включены 30 пациентов, подписавших информационное согласие, и соответствующих критериям отбора для проведения ТМЛР. Возраст больных колебался от 31 до 68 лет, средний возраст составил 50,5±9,9 лет, длительность заболевания - 4,8±3,9 года. По тяжести ангинозного синдрома 10 (33,3%) человек отнесены к III ФК стенокардии напряжения, и 20 (66,7%) пациентов — к IV ФК. Указания на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе имели 17 (56,6%) больных. У 6 (20%) больных диагностирована желу-

дочковая экстрасистолия -1 и II градаций по Lown-Wolf. Кроме этого, из сопутствующей патологии у 20 (66,7%) пациентов этой группы обнаружена артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания у 2 (6,7%) человек- проявления дисциркуляторной энцефалопатии, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей -у 6 (20%) пациентов.

В контрольную группу (2-я группа) вошло 9 больных с клиникой стенокардия III-IV ФК, которые по различным причинам отказались от проведения оперативного вмешательства. В течение периода наблюдения они принимали ААП, назначенные кардиологом. Возраст этой группы колебался от 40 до 63 лет, средний возраст составил 49,6±6,5 лет, продолжительность болезни - 5,3±4,9 лет. Больных с III ФК стенокардии включено в исследование 8 (88,9%) человек, с IV ФК— 1 (11,1 %) пациент. В анамнезе перенесли острый инфаркт миокарда 6 (66,7%) больных. При обследовании диагностированы желудочковая экстрасистолия I градации по Lown-WoUy 2 (22,2%) пациентов, гипертоническая болезнь у 6 (66,7%) больных, атеросклероз сосудов нижних конечностей—у 3 (33,3%) человек.

Учитывая небольшое число пациентов контрольной группы, для расчета процентной доли применен статистический показатель «человек-время», когда наблюдение за каждым человеком проводится с указанного начального момента времени до установленного конечного момента (R. Dicker et al.-, 2000). В нашем случае исходная величина этого показателя рассчитывалась исходя из численности больных основной или контрольной группы, умноженной на продолжительность времени наблюдения (6 месяцев). Так как все пациенты завершили исследование, коэффициент «6» был использован для корректного вычисления процентной доли больных при сравнении всех статистически рассчитанных показателей, а численность группы выражалась в «условных пациентах».

Таким образом, общее рассчитанное число условных (усл.) больных основной группы равнялось 180 (30 X 6), а исходный показатель количества условных пациентов группы контроля составил 54 (9 X 6).

Несмотря на то, что функциональная активность всех пациентов была резко ограничена, уже на этапе врачебного обследования были выявлены отдельные групповые различия в клинических показателях (табл. 1).

Как видно из этой таблицы, основную группу составили больные с более тяжелыми проявлениями коронарной недостаточности.

При анализе коронароангиограмм у 90% (n= 162) условных больных основной группы и 100% (n=54) условных пациентов группы контроля имели тяжелое двух- или трехсосудистое стенозирование венечных артерий с недостаточным диаметром дистального русла для формирования коронарного анастомоза.

Таким образом, на оперативное лечение дали согласие больные с более тяжелыми клиническими проявлениями коронарной недостаточности и имеющие по этой причине худшие показатели качества жизни из-за высокого уровня болевых ощущений, тревожно-депрессивных расстройств и нарушения сна. По

Таблица 1

Исходные клинические показатели коронарной недостаточности

Показатель Основная группа (п=180) Контрольная группа (п=54) Р

ФК стенокардии 3,7±0,5 3,1±0,3 0,04

Количество принимаемых таблеток НГ, за неделю 51,9±48,4 36,4±17,5 0,55

Двигательная активность, км в день 2,2±0,9 3,3±0,9 <0,001

демографическим характеристикам и структурно-функциональным показателям, таким как возраст, наличие сопутствующих заболеваний, количество и степень поражения венечного русла, тяжести электрокардиографических изменений, рассчитанным показателям коронарного и миокардиального резерва, величине пер-фузионных нарушений группы ТМЛР и медикаментозной терапии были статистически однородными.

Всем пациентам пациентам основной группы была выполнена трансмио-кардиальная реваскуляризация с использованием отечественной Nd: YAG- лазерной установки «Радуга-1». После оперативного вмешательства больные продолжили прием антиангинальных препаратов.

Включенные в исследование пациенты завершили обследование в соответствии с протоколом исследования. По данным нашей работы через 6 мес после оперативного лечения летальности в основной группу не было, по-видимому этому способствовал тщательный отбор. В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией и с выраженными клиническими признаками хронической сердечной недостаточности.

В нашем исследовании все больные имели стенокардию напряжения III и IV ФК на фоне приема ААП в максимально допустимой дозировке. Подробное обследование субъективного статуса через 6 мес после ТМЛР с использованием Nd: YAG- лазера показало достоверное снижение ФК стенокардии у 86,7% (n= 156) условных больных в среднем на 1,5 класса - с 3,7 до 2,2 (рис. 1).

Не произошло изменений ФК у 13,3% (n=24) условных больных, из них 75% пациентов имели диффузное трехсосудистое поражение коронарного русла.

С учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР можно согласится с мнением других исследователей, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, а для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен крово-

Рис. 1 Сравнительная оценка изменений ФК стенокардии

ток хотя бы по одной из главных коронарных артерий (R.J. March, 1999) С уменьшением выраженности симптомов ИБС более чем в 3 раза уменьшилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина (с 51,9±48,4 до 15,1±16,8 таблетокза неделю - рис. 2), и в 2 раза увеличилась повседневная физическая активность больных (с 2,2±0,9 до 4,4± 1,7 км в день - рис. 3).

Рис. 2 Сравнительная оценка количества таблеток принимаемого НГ

за неделю

1-я группа 2-я группа

Примечание * - р< 0,01

Рис. 3 Сравнительная оценка изменений показателей повседневной двигательной активности

В контрольной группе через 6 мес существенного повышения уровня физической активности и снижения дозы антиангинальных препаратов не выявлено (р>0,05).

Полученные в работе данные согласуются с результатами других авторов.

Так О.Н. Frazier и соавт. (1999 г.) опубликовали результаты рандомизированного многоцентрового исследования, в котором были задействованы 193 пациента с рефрактерной стенокардией. Через 6 мес уменьшение ФК стенокардии (на 2 и более класса) зарегистрировано у 67% прооперированных больных и только у 6% пациентов медикаментозной группы. Через 12 мес изменение этого показателя было у 72% и 13% пациентов, соответственно по группам (р<0,001).

В США было проведено многоцентровое исследование с целью выявления эффективности и безопасности использования Ho:YAG- лазера (К. В. Allen et al., 1999). Для проведения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации было рандомизированно 132 больных с рефрактерной стенокардией стенокардии. В группу контроля включили 143 пациента с аналогичной клинической и демографической характеристикой. Через 12 мес у 76% прооперированных больных симптомы стенокардии уменьшились минимум на два ФК в основной группе, у 32% — в группе плацебо (р<0,001).

Таким образом, во всех исследованиях, проведенных до настоящего времени, ТМЛР эффективно уменьшает ФК стенокардии, независимо оттипа использованного лазера.

В нашем исследовании впервые проведен анализ изменений комплекса QRS-Ти величины САЖ в отдаленном периоде после воздействия на ишемизиро-ванный миокард Nd: YAG- лазерного излучения.

Сравнительный анализ ЭКГ с учетом признаков Миннесотского кода показал, что через 6 мес у прооперированных больных не наблюдается достоверных изменений комплекса QRS-T. Контрольная оценка зубцов Q не выявила новых крупноочаговых повреждений в миокарде левого желудочка. В свою очередь после ТМЛР обнаружена тенденция к уменьшению депрессии сегмента ST. Если исходно горизонтальное или косонисходящие снижение ST на 1 мм и более регистрировалось у 19,2% (n=30) условных больных, то через 6 мес только у 3,8% (n=6) условных пациентов (р=0,19).

Повторный анализ через 6 мес конечной фазы реполяризации показал недостоверное увеличение (с 55,7% до 65,4%; р=0,77) числа ЭКГ со слабо отрицательными или двухфазными зубцами Т(код 5.2).

В контрольной группе сравнение ЭКГ в динамике не выявило достоверных изменений проанализированных показателей.

Косвенным доказательством изменения миокардиального кровотока являются результаты проведенной в динамике оценки величины скоростных характеристик электрической активности сердца. Многочисленные исследования, проведенные под руководством профессора Э.Г. Волковой, позволили прийти к зак-

лючению, что снижение скоростных показателей Э АС, дисперсный характер их изменения отражают развитие нестабильности мембран миокарда и могут быть критериями ранних нарушений адаптационных процессов сердца в ответ на действие любых стрессорных агентов, особенно ишемии (ТД Ковынева, 1988; В.М. -Тимонина, 1995; С. Ю. Левашов, 1996; А.В. Гоголевская, 1999).

В результате статистического анализа многолетних данных контролируемых рандомизированных исследований достоверно рассчитано, что величина САЖ уменьшается по мере утяжеления ФК стенокардии: при 1-Н ФК— 0,42±0,6 с'1 и при III-IV ФК - 0,39±0,5 с"'(р<0,01).

В.Л. Дмитриевым (2001 г.)иВ.Н. Антоновым (1997 г.) установлена обратная корреляционная связь между показателями скоростных детерминант электрической активности сердца и степенью суммарного поражения коронарного русла.

В нашем исследовании скорость активации желудочков у обследованных больных рефрактерной стенокардией исходно была снижена: в группе ТМЛР средняя величины этого показателя составила 0,38+0,03 с1, в контрольной группе - 0,39+0,03 с'1. При контрольном обследовании через 6 мес зарегистрировано высоко достоверное повышение величины

86,4% (п=114) прооперированных больных (рис.4). В медикаментозной группе наблюдалось недостоверное увеличение показателя ЭАС - с 0,39+0,03с1 до 0,4±0,03с1.

1-я группа 2-я группа

Примечание * - р< 0,01 Рис. 4 Сравнительная оценка изменений показателей САЖср

Учитывая ранее доказанную обратную корреляционную связь между величиной венечного кровотока и САЖ, нами сделан вывод, что улучшение клинической симптоматики у больных после ТМЛР отчасти связано с повышением метаболических процессов в клетках ишемизированного миокарда. Это и приводит к увеличению степени реадаптации больных к физическим нагрузкам, снижению количества принимаемого ими нитроглицерина.

Правомочность этих заключений подтверждается результатами нагрузоч-

ных тестов, выявляющих резервы коронарного кровотока Так объем выполненной работы больными на велоэргометре через 6 мес после ТМЛР достоверно вырос с 957 кгм до 1457 кгм, т е. в среднем увеличился на 52%. Прирост времени педалирования составил 37,4% (рис 5) Улучшение показателей отмечено у 71,4% (п=60) условных пациентов, снижение - у 7,2% (п=6), не изменились - у 21,4% (п= 18) условных больных.

д%

80

40

20

- д?а

я

; 1 АЦ

р— __ р

а объем работы время нагрузки

1-я группа 2-я группа Примечание * - р< 0,05 Рис. 5 Сравнительная оценка изменений показателей ВЭМ

По результатам ЧПЭСП наблюдалась тенденция (р=0,06) увеличение пороговой частоты стимуляции в среднем со 140 до 148 имп/мин и достоверное снижение среднего показателя суммарного снижения сегмента ST c 5,2 до 3,6 мм (р<0,049) В контрольной группе показатели коронарного резерва остались на прежнем уровне.

Наши данные согласуются с результатами других исследований По данным НЦССХ им. Бакулева, через полгода после изолированной ТМЛР произошло достоверное повышение толерантности к физической нагрузке у 88,8% больных с 60,0±5,38 Втдо 86,2±5,32 Вт, те. в среднем на 43,6% (р<0,04) Средний порог стимуляции у 84,6% пациентов составил 142,6±4,6 имп/мин (по сравнению с доопера-ционным порогом 126,1±5,2 имп/мин) (Л А. Бокерия и соавт., 2001) В исследовании «ATLANTIC» прирост времени физической нагрузки составил 3 9 % (с 390 сек до 500 сек). В контрольной группе этот показатель уменьшился на 17% (с 384 сек до 333 сек) (D. Burkhoffet al, 1999)

Мы согласны с мнением других авторов, что улучшение показателей коронарного резерва является одной из основных характеристик, свидетельствующих об улучшении состояния больных после ТМЛР.

По нашим результатам, через 6 мес после ТМЛР у большинства больных, в сравнении с контрольной группой, прослеживается тенденция к улучшению сократительной способности миокарда Недостоверное изменение глобальной сократительной способности миокарда, вероятно, связано с тем, что исходно в исследование были включены больные со средней ФВ ЛЖ, незначительно отлича-

ющейся от нормальных показателей этой величины (исходно - 58,6%, через 6 мес -60,8%;рХ),05).

По результатам, опубликованным в литературе, исследователи не отмечают достоверного прироста ФВ ЛЖ в покое в различные сроки после операции, что согласуется с нашими данными. Так в НЦССХ им. Бакулева у больных через год после операции средняя ФВ ЛЖ в покое недостоверно увеличилась с 49,9+1,28% до 56,7+1,95% (Л А Бокерия, 2001).

Крайне разноречивы в литературе данные относительно изменения перфузии миокарда после ТМЛР. В 1999 г. К.В. Allen и соавт. опубликовали материалы рандомизированного многоцентрового исследования, где по данным сцинтигра-фии миокарда через 12 мес не было установлено достоверных отличий в изменении количественных показателей оценки перфузии у всех обследованных больных. О.Н. Frazier и соавт. (1999 г.) не нашли никакого улучшения по результатам перфузионной сцинтиграфии в покое ни через 6 мес, ни через 12 мес после ТМЛР. Однако в конце периода наблюдения было зафиксировано уменьшение обратимого дефекта перфузии на 20% у прооперированных больных и увеличение этого показателя на 27% в медикаментозной группе (р<0,002).

В специальном мультицентровом исследовании R. Cooke и соавт. (1997 г.), в котором были проанализированы результаты ТМЛР, выполненные с помощью СО2- лазера, по данным сцинтиграфии с 201Т1 выявлено существенное улучшение перфузии миокарда. Через 3 мес наличие дефектов перфузии в свободной стенке левого желудочка уменьшилось у 56% больных, через 6 мес - у 70%, через 12 мес - уже у 76% больных. Через год после операции на 41 % уменьшилось и количество обратимых дефектов.

По нашим данным, через 6 мес после ТМЛР, в отличие от традиционной терапии, наблюдалось достоверное уменьшение общей площади гипофиксации РФП в среднем на 21 % у 60,7% (n= 102) условных больных, что указывает на улучшение кровоснабжения сердечной мышцы на уровне микроциркуляции (рис. 6).

Е5 ИСХОДНО ::.'. через 6 ме<

1-я группа 2-я группа Примечание: * - р< 0,01

Рис 6 Сравнительная оценка изменений площади очага гипоперфузии по данным ОЭКТ с Ип Тс-технетрилом

Мы согласны с мнением Л.А. Бокерия и соавт., которые выявили важный прогностический феномен сцинтиграфии: улучшение перфузии после ТМЛ Р про -, исходит в зонах ишемизированного, но жизнеспособного миокарда. По результатам нашего исследования, увеличение миокардиальной перфузии наблюдалось только в области миокарда, где степень поглощения радиофармпрепарата исходно была более 50% от должного количества Это необходимо учитывать при проведении оперативного вмешательства.

В работе также проведен сравнительный анализ субъективной оценки больными своего состояния с помощью опросника «Nottingham Health Profile». Необходимо отметить, что у всех больных с рефрактерной стенокардией исходно отмечен низкий уровень КЖ по шкале «энергичность» (табл.2). Сравнительно меньший вклад факторов ограничения физической и социальной активности может быть объяснен длительным течением заболевания, что обеспечивает пациентам возможность в большей или меньшей степени адаптироваться к своему состоянию.

Таблица 2

Динамика количественных показателей качества жизни по I части опросника «Nottingem Helth Profile» (M ±SD)

Полученные данные свидетельствуют о том, что частота возникновения и выраженность болевого синдрома вносят наиболее существенный вклад в снижение КЖ у больных ИБС. Высокий уровень депрессивных расстройств и нарушение сна у больных основной группы могли быть обусловлены наличием пси-хотравмирующей ситуации, связанной с непосредственной угрозой жизни - предстоящей операцией.

Через 6 мес после ТМЛР у больных с уменьшением клинической симпто-

матики коронарной недостаточности отмечалось улучшение КЖ, о чем свидетельствует достоверное уменьшение болевых ощущений и выраженности депрессивных расстройств, улучшение качества сна, повышение энергичности и физической активности. Учитывая то, что пациенты до операции не испытывали ограничений в сфере общения, показатель шкалы «социальная изоляция» достоверно не изменился.

Таким образом, в нашем исследовании улучшение после операции наблюдалось у больных, имеющих исходно низкое качество жизни. У пациентов, которые имели хорошие или промежуточные показатели по используемым шкалам, КЖ не изменилось или, по некоторым разделам, даже ухудшилось: Это надо учитывать при направлении больных на хирургическое лечение.

В медикаментозной группе через 6 мес наблюдалось незначительное повышение показателя по шкале «эмоциональные реакции», другие количественные показатели КЖ достоверно не изменились.

Качественный анализ II части опросника «Nottingham Health Profile» показал, что стенокардия в наибольшей степени оказала влияние на выполнение оплачиваемого труда, ведение домашнего хозяйства, половую жизнь и полноценный отдых. Через 6 мес после ТМЛР наметилась положительная тенденция в повышении повседневной активности больных. Больше пациентов с рефрактерной стенокардией стали заниматься любимым делом, принимать участие в общественной жизни и полноценно отдыхать, вернулись к профессиональной деятельности и выполнению домашних обязанностей. Существенных изменений во взаимоотношении с другими членами семьи не произошло (рис. 3).

ТаблицаЗ

Качественные показатели параметров повседневной активности больных по II части опросника «Nottinghem Helth Profile» (M±SD)

Основная группа41' Контрольная

Показатели < группа•

через 6 мес р через 6 мес р

Работа т 0,87 1 1,00

Ведение домашнего хозяйства т 0,6 1 1,00

Участие в общественной жизни т 0,55 т 1,00

Домашняя жизнь t ' 1,00 ! 1,00

Половая жизнь т 0,59 — 1,00

Любимые занятия, увлечения т 0,34 t 1,00

Полноценный отдых т 0,74 1 1,00

Примечание: - улучшение показателя; - ухудшение показателя; «—» - показатель не изменился.

Незначительные изменения повседневной активности в группе контроля не позволяют нам говорить об ухудшении или улучшении качества жизни в течение 6 мес периода наблюдения.

Данные обследования больных в среднеотдаленном периоде (до 6 мес) свидетельствуют, что у пациентов после ТМЛР не только достоверно снижается ФК стенокардии, повышается клинический статус и качество жизни, на также улучшается перфузия и функциональный резерв миокарда.

Таким образом, больным с тяжелым поражением коронарного русла, высокой степенью проявления коронарной недостаточности, неудовлетворительными показателями функциональных проб и неэффективной медикаментозной терапией, у которых прямые реваскуляризирующие операции не могут быть выполнены, операция ТМЛР с использованием УАв.Ш- лазера может стать альтернативным методом лечения.

ВЫВОДЫ

1. ТМЛР с использованием №.УАв- лазера у больных рефрактерной стенокардией с дистальным типом поражения коронарного русла оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания. При этом отмечается снижение ФК стенокардии, уменьшение дозы принимаемого НГ и увеличения повседневной двигательной активности.

2. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда приводит к достоверному улучшению состояния электрической активности сердца, проявляющаяся меньшей выраженностью электрического ремоделирования миокарда, увеличению величины скорости активации желудочков сердца.

3. Показатели стресс-индуцированной ишемии через 6 мес период оперативного вмешательства существенно улучшаются. При этом отмечается достоверное увеличение объема выполненной работы, продолжительности времени нагрузки и уменьшение величины суммарного снижения сегмента 18Т.

4. В послеоперационном периоде (6 мес) наблюдается достоверное уменьшение общей площади гипофиксации радиофармпрепарата и уменьшение степени нарушения перфузии у больных рефрактерной стенокардией.

5. Качество жизни больных, подвергшихся ТМЛР, достоверно улучшается и проявляется уменьшением количества и интенсивности болевых приступов, снижением уровня депрессивных расстройств, улучшением качества сна, повышением энергичности и физической активности, прослеживается тенденция к росту работоспособности и повседневной активности больных.

6. У больных рефрактерной стенокардией, которые имеют противопоказания к проведению прямых реваскуляризирующих операций, трансмиокардиаль-ная лазерная реваскуляризация является клинически эффективной процедурой, сопровождается улучшением функционального состояния миокарда и достоверным повышением качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования позволяют рекомендовать проведение ТМЛР с использование Nd:YAG- лазера больным с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией, имеющим наихудшие показатели качества жизни, которым невозможно выполнить коронарное шунтирование или транслюминальную баллонную ангиопластику из-за анатомических особенностей коронарного русла по данным коронароангиографии (диффузное поражения коронарных артерий, поражения дистального русла).

2. При планировании процедуры ТМЛР у этой категории больных следует подтвердить наличие жизнеспособности миокарда с помощью методов ядерной медицины (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, планарная сцинтиграфия с201Т 1, позитронная эмиссионная томография).

3. Исследование электрической активности сердца рекомендуется использовать в качестве дополнительного критерия для оценки изменений метаболичес -ких процессов в клетках ишемизированного миокарда после оперативного вмешательства.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евдокимов В.П. Результаты применения Nd:YAG- лазера в хирургическом лечении ишемической болезни сердца / В.П. Евдокимов, СВ. Евдокимов, АН. Добросотских, И.В. Брюхов, АН. Агуреев, Л.Н. Тангашова //Тезисы докладов Челябинского научного общества сердечно-сосудистых хирургов. - Челябинск. -1997.-С. 13.

2. Евдокимов В.П. Использование Nd:YAG- лазера в хирургическом лечении ишемической болезни сердца / В.П. Евдокимов, С В. Евдокимов, АН. Добросотских, И.В. Брюхов, А.Н. Агуреев, Л.Н. Тангашова//Материалы научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины: «Новые технологии профилактики и лечения в клинике внутренних болезней».-Челябинск.-1997.-С. 71.

3. Евдокимов В.П. Лазерная реваскуляризация миокарда Nd: YAG- лазером в лечении пациентов с дистал ьным поражением коронарных артерий / В.П. Евдокимов, СВ. Евдокимов, А.Н. Добросотских, И.В. Брюхов, А.Н. Агуреев, Л.Н. Тангашова // Вестник аритмологии: Тезисы докладов V Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - Санкт-Петербург. - 1998.- №8.-С. 158.

4. Евдокимов В.П. Оценка результатов лечения больных со стенокардией после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации / В.П. Евдокимов, СВ. Евдокимов, АН. Добросотских, И.В. Брюхов, АН. Агуреев, Л.Н. Тангашова// Вестник аритмологии: Тезисы докладов V Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. — Санкт-Петербург. -1998.-№8.-С. 159.

5. Евдокимов В.П. Первые результаты оценки качестважизни у больных ише-мической болезнью сердца после трансмиокардиальной лазерной реваскуляриза-ции миокарда / В.П. Евдокимов, СВ. Евдокимов, А.Н. Добросотских, Э.Г. Волкова/ / Новые технологии профилактики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины. — Челябинск. - 1997. - С. 71.

6. Евдокимов В.П. Использование Nd:YAG- и диодного лазеров в хирургическом лечении ишемической болезни сердца / В.П. Евдокимов, СВ. Евдокимов, А.Н. Добросотских // Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Новосибирск. -1999. -С. 56.

7. Евдокимов В.П. Качество жизни у пациентов после ТМР Nd:YAG- лазером / В П. Евдокимов, СВ. Евдокимов, АН. Добросотских //Лазерные технологии в медицине: Сборник научных работ - Челябинск. - 1999. - 76-79.

8. Евдокимов В.П. Хирургическое лечение рефрактерной стенокардии у больных с дистальной формой поражения коронарных артерий / В.П. Евдокимов, СВ. Евдокимов, А.Н. Добросотских// Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сборник научных работ. - Челябинск. - 2002. -С 85-91.

9. Евдокимов В.П. Ближайшие результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных рефрактерной стенокардией. / В.П. Евдокимов, С В. Евдокимов, АН. Добросотских // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сборник научных работ. - Челябинск. - 2004. -С 98-100.

На правахрукописи

Добросотских Андрей Николаевич

ДИНАМИКА КШШ1КО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГОСХХЛХ)ЯНИЯИ

КАЧЕСШАЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ РЕФРАКТЕРНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПОСЖТРАНШИОКАРДИАЛЬНОЙЛАЗЕРНОЙ РЕВАСЮЛЯРИЗАЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Подписано кпечати 27.05.2004г. Объем 1 п. л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумага для офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

»12843

Актуальность проблемы.

По распространенности, тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, принесенному обществу, сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем в современном мире (М. Hunink et al., 1997).

По данным Американской ассоциации сердца, только в США от ишемической болезни сердца (ИБС) страдает 6,2 млн. человек. При этом ежегодно почти 1,5 млн. американцев переносят инфаркт миокарда или переживают приступы нестабильной стенокардии, а 500 тыс. из них умирают. Такая ситуация особенно значима для России, где с 1965 г. по 1997 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла в 2 раза, а показатели смертности у мужчин практически в 3 раза и более превышают таковые в странах Европы и США (Р.Г. Оганов, 2002; Д.М. Аронов, 2002). По мере увеличения продолжительности жизни эта тенденция будет усиливаться.

Стенокардия, как одна из форм ИБС, протекает стадийно и на каждой стадии процесса, по данным доказательной медицины, показан конкретный метод лечения (Г.М. Соловьев, 1997).

Особую сложность представляет проблема так называемой рефрактерной стенокардии, когда выраженность клинической симптоматики требует тщательного подбора антиангинальных препаратов (ААП), их сочетаний, применение максимальных доз, что в итоге приводит к развитию толерантности к этим лекарствам и резкому ограничению жизненной активности больных.

Такая ситуация обусловлена прежде всего тем, что при этой форме ИБС у больных, как правило, имеется множественное, дистальное поражение венечных артерий, наличие в анамнезе большого числа сопутствующих заболеваний и факторов риска. Таким пациентам невозможно выполнить ангиопластику или коронарное шунтирование (КШ). Поэтому появление метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (TMJIP), направленной именно на помощь больным с неоперабельными коронарными артериями, сразу привлекло внимание клиницистов (Л.А. Бокерия и соавт., 2001).

Как показали первые экспериментальные исследования, трансмуральные каналы, создаваемые с помощью лазера, остаются открытыми и могут перфузировать миокард, защищая его от ишемии (М. Mirhoseini, 1981; D.A. Cooley et al., 1994). С повышением интереса к ТМЛР и всесторонним изучением различных аспектов эффективности ТМЛР в литературе появилось множество концепций, раскрывающих механизм эффективности процедуры.

Назовем некоторые из них, обосновывающие клинический эффект ТМЛР: образование нового капиллярного русла (неоангиогенез) и стимуляция вазодилатации коллатерального кровотока вследствие термоакустического эффекта или высвобождения тканевых вазоактивных веществ (Т. Kohmoto et al., 1996); локальная «анестезия» вследствие деструкции миокардиальных нервных окончаний и эфферентных нервных путей в зонах воздействия лазерного излучения (P. Whittaker et al., 1993; K.F. Kwong, 1997); не исключен также эффект плацебо (Н.К. Beecher, 1961).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения рефрактерной стенокардии методом ТМЛР свидетельствуют о снижении функционального класса (ФК) стенокардии, улучшении перфузии сердца, некотором повышении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Полученные результаты, безусловно, превосходят результаты лечения аналогичных больных медикаментозными методами (И.И. Беришвили и соавт., 1998).

Несмотря на появление новых, часто дорогостоящих методов лечения, существенного увеличения продолжительности жизни людей, страдающих этим заболеванием, не произошло (А.Е. Fletcher et al., 1987; S. Katz, 1987).

Возникает вопрос, если лечение не увеличивает продолжительность жизни, приводит ли оно к улучшению ее качества? В последние годы именно улучшение качества жизни (КЖ) наряду с ограничением прогрессирования болезни и улучшением функциональных возможностей больного становится основой при выборе различных методов лечения и реабилитации больных (Р.А. Либис и соавт., 1999).

В доступной нам литературе мы не нашли данных о результатах комплексного исследования клинической эффективности, функционального состояния сердечно-сосудистой системы с помощью дифференцированной ЭКГ и качества жизни у больных с рефрактерной стенокардией после трансмиокардиальной реваскуляризации с использованием Nd:YAG- лазера. Изложенные позиции послужили основанием для определения цели и задач исследования.

Цель работы.

На основе комплексного подхода исследовать клиническую эффективность, электрическое ремоделирование, коронарный, миокардиальный резерв и качество жизни больных рефрактерной стенокардией после ТМЛР.

Задачи исследования.

1. Оценить клиническую эффективность ТМЛР у больных рефрактерной стенокардией через 6 месяцев после операции.

2. Провести сравнительный анализ электрического ремоделирования миокарда по данным ЭКГ и величине ее первой производной после воздействия на миокард Nd:YAG- лазерного излучения.

3. Исследовать динамику коронарного резерва у пациентов с диффузным поражением венечного русла после ТМЛР.

4. Провести мониторинг глобальной систолической функции миокарда после ТМЛР.

5. Оценить динамику изменения перфузии миокарда после оперативного вмешательства по данным томосцинтиграфии.

6. Сопоставить показатели качества жизни у больных рефрактерной стенокардией до ТМЛР и через 6 месяцев.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе комплексного подхода доказана клиническая эффективность TMJIP с использованием Nd:YAG- лазера у больных рефрактерной стенокардией.

Впервые по ЭКГ, величине ее первой производной изучено электрическое ремоделирование миокарда и получены фактические данные об улучшении триггерного механизма функционального состояния сердца после TMJIP.

Впервые установлено, что через 6 мес после воздействия на ишемизированный миокард Nd:YAG- лазера увеличение коронарного резерва, оцененного по показателям велоэргометрии (ВЭМ) и чреспищеводной стимуляции предсердий (ЧПЭСП), сопровождается улучшением кровоснабжения сердечной мышцы на уровне микроциркуляции по данным томосцинтиграфии миокарда.

Впервые при анализе стандартизированного опросника «Nottingham Health Profile» получены результаты, указывающие на улучшение качества жизни пациентов рефрактерной стенокардией в отдаленном периоде после изолированной TMJIP с использованием Nd:YAG- лазера.

Практическая значимость.

Полученные результаты клинического исследования являются обоснованием к выработке индивидуальной тактики обследования и лечения больных рефрактерной стенокардией, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Комплексный подход в оценке тяжести коронарной недостаточности и субъективное восприятие больным своего состояния позволят кардиологам совместно с кардиохирургами прогнозировать результаты оперативного вмешательства.

Сделанные выводы по результатам исследования позволяют рекомендовать проведение TMJIP с использованием Nd:YAG- лазера больным с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией, имеющим наихудшие показатели качества жизни, которым не планируется проведение коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП).

Внедрение результатов исследования.

Разработан и внедрен в практику алгоритм по комплексному обследованию и ведению больных с рефрактерной стенокардией в кардиологических и кардиохирургических отделениях Челябинской муниципальной городской клинической больницы №3 (ЧМГКБ №3). Предложенная методика исследования качества жизни используется для оценки результатов лечения больных кардиологического профиля. Комплексный подход в выборе способов оказания медицинской помощи пациентам с диффузным поражением венечного русла включен в учебный процесс на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской государственной академии дополнительного образования (УГМАДО) при проведении циклов последипломной подготовки врачей-кардиологов. Апробация работы.

По материалам диссертации сделаны доклады на:

• Первой конференции Челябинского общества сердечно-сосудистых хирургов (Челябинск, 1997);

• Первой научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины (Челябинск, 1997);

• V Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998).

По результатам работы опубликовано 9 научных работ, из них 3 научные статьи и 6 тезисов научных докладов (два тезиса в центральной печати). На защиту выносятся следующие положения:

• TMJIP у больных рефрактерной стенокардией приводит к улучшению клинического статуса коронарной недостаточности, снижению функционального класса стенокардии;

• электрическое ремоделирование сердца, скоростные детерминанты электрической активности сердца являются ранними критериями степени прекондиционирования сердца у больных рефрактерной стенокардией, подвергшихся TMJIP;

• качество жизни больных рефрактерной стенокардией существенно улучшается после TMJIP и может быть дополнительным критерием для отбора больных на хирургическое вмешательство;

• ТМЛР с использованием NdrYAG- лазера является клинически эффективной процедурой у больных с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией, которым не показаны прямые реваскуляризирующие операции.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 59 отечественных и 84 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. TMJIP с использованием Nd:YAG- лазера у больных рефрактерной стенокардией с дистальным типом поражения коронарного русла оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания. При этом достоверно отмечается снижение ФК стенокардии, уменьшение дозы принимаемого НГ и увеличения повседневной двигательной активности.

2. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда приводит к существенному улучшению состояния электрической активности сердца, проявляющегося в меньшей выраженности электрического ремоделирования миокарда, увеличении величины скорости активации желудочков сердца.

3. Показатели стресс-индуцированной ишемии после шестимесячного периода оперативного вмешательства существенно улучшаются. При этом отмечается достоверное увеличение объема выполненной работы, продолжительности времени нагрузки и уменьшение величины суммарного снижения сегмента ST.

4. В послеоперационном периоде (6 мес) наблюдается достоверное уменьшение общей площади гипофиксации радиофармпрепарата и уменьшение степени нарушения перфузии у больных рефрактерной стенокардией.

5. Качество жизни больных, подвергшихся ТМЛР, достоверно улучшается и проявляется в уменьшении количества и интенсивности болевых приступов, снижениеи уровня депрессивных расстройств, улучшении качества сна, повышении энергичности и физической активности, прослеживается тенденция к росту работоспособности и повседневной активности больных.

6. У больных рефрактерной стенокардией, которые имеют противопоказания к проведению прямых реваскуляризирующих операций, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация является клинически эффективной процедурой, сопровождается улучшением функционального состояния миокарда и достоверным повышением качества жизни.