Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Динамика качества жизни военнослужащих и пенсионеров Министерства Обороны с ишемической болезнью сердца в зависимости от особенностей реабилитации.

СОРОКИН

Николай Васильевич

ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ПЕНСИОНЕРОВ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ Днесертацни на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з [;!А р 2011

Санкт-Петербург 2011

4856416

Работа выполнена в ФГВОУ ВГ10 «Военно-медицинская академия • имени С.VI. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Гордиенко Александр Болеславович

доктор медицинских наук профессор Леонтьев Олег Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Куликов Александр Николаевич

доктор медицинских наук профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 14 февраля 2011 года в/¿^ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

Л.

января 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Значительная часть военнослужащих и пенсионеров Министерство Обороны Российской Федерации (МО РФ), проходящих лечение в военных госпиталях, страдает ишемической болезнью сердца (ИБС) и нуждается в медицинской реабилитации. Большинство исследователей считают, что реабилитация больных ИБС является важной медико-социальной и экономической проблемой (Баев В.В., 2007; Corrä U. et al., 2007). Для медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) ИБС представляет актуальную проблему в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности, инвалидизации и дисквалификации высокопрофессионального контингента военнослужащих (Белевитин А.Б. и др., 2008; Симоненко В. Б. и др., 2008; Щегольков A.M. и др., 2009).

Широкое внедрение хирургических методов лечения ИБС ведет к попеку схем реабилитации после различных видов оперативных вмешательств (Мандрыкин Ю.В. и др., 2004; Вилл ер А.Г., 2008). Стал обязательным синдромно-патогенетический подход к разрабатываемым индивидуальным программам реабилитации (Малявин А.Г. 2006; Пузин С.М., 2008).

Исследование проблемы реабилитации больных тесио связано с изучением динамики качества жизни (КЖ). Концепция качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), является фундаментальной для изучения эффективности реабилитационных программ (Сыркин А.Л., 2003; Ушаков И.Б., 2005). Исследования последних лет доказывают значимость поисков путей разрешения этого вопроса (Крюков H.H., Качковский М.А., 2005; Гоголева H.H., 2008; Morgan К. et al., 2007). Изучение КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки всех составляющих здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Анализ КЖ позволяет дать количественную оценку .многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека - его физического, психического и социального функционирования (Белевитин А.Б. и др., 2008).

Оценке экономической эффективности реабилитационных мероприятий придают большое значение, особенно в интервенционной кардиологии (Бокерия Л.А. и др,. 2002; Хурцилава О.Г. и др., 2008). Особое значение здесь имеет внедрение новых универсальных способов и инструментов оценки результатов реабилитации (Вялков А.И., 2005).

Изучение вышеперечисленных аспектов нашло широкое отражение в медицинской литературе. Вместе с тем, некоторые вопросы реабилитации больных ИБС освещены недостаточно. Это обусловлено несовершенством существующих методологических подходов к изучению проблемы и *

объективному их анализу. Обращает на себя внимание недостаточш

практическое применение новых методов оценки эффективности реабилитационных мероприятий (Лунев В.П., 2007). Исследование проблем реабилитации требует дальнейшего всестороннего изучения. Отечественные исследования не содержат достаточных сведений о реализации целостной системы реабилитации. Индивидуальные программы реабилитации используются далеко не для всех кардиологических больных (Шестаков В.П., Свинцов A.A., 2009). Нуждается в дальнейшем развитии методика внедрения новых программ психологической реабилитации (Хмылова Т.Н., 2008; Белевитин А.Б.и др, 2009; Thompson D.R., Stewart S„ 2008).

Для успешного решения организационных и практических задач реабилитации больных ИБС, необходимо тщательно изучить контингент, нуждающийся в реабилитации, и найти индивидуальный подход к реабилитационной программе каждого пациента.

Цель исследования. В комплексе с медико-социальным и клиническим исследованием изучить динамику качества жизни военнослужащих и пенсионеров МО РФ больных ИБС, разработать рекомендации по проведению их реабилитации с использованием групповой поведенческой психотерапии для повышения эффективности лечения и снижения экономических затрат.

Задачи исследования

1. Исследовать клинические и социальные особенности и структуру больных ИБС на различных этапах их реабилитации в системе медицинской службы ВС РФ.

2. У различного контингента больных, страдающих ИБС, определить показатели качества жизни и их динамику в процессе реабилитации.

3. Сравнить качество жизни исследуемого контингента при проведении групповой поведенческой психотерапии и при других вариантах реабилитационных мероприятий.

4. Провести медико-экономическое обоснование программы реабилитации больных ИБС при использовании групповой поведенческой психотерапии.

5. Разработать предложения по совершенствованию существующей системы реабилитации военнослужащих и пенсионеров МО РФ, страдающих ИБС.

Научная новизна. В исследовании впервые представлен комплексный клинический и медико-экономический анализ эффективности программы реабилитации больных ИБС при включении занятий групповой поведенческой психотерапии. Выявлены особенности образа жизни и факторы риска основных видов жизнедеятельности, их влияние на формирование патологии и КЖ больных ИБС. Изучена динамика показателей КЖ на фоне проведения занятий групповой поведенческой психотерапии и в зависимости от объема и вида медицинской реабилитации. На основе

полученных сведений обоснованы предложения по совершенствованию реабилитации военнослужащих и пенсионеров МО РФ с ИБС.

Практическая значимость. Данная работа является одним из первых комплексных исследований по изучению клинических показателей и КЖ при оценке эффективности реабилитационных мероприятий с применением поведенческой психотерапии у больных ИБС. Впервые проведено медико-экономическое обоснование эффективности реабилитационных мероприятий с включением психологической коррекции в реабилитационную программу. Использование методов анализа эффективности медицинской и социальной реабилитации позволяет определять потребность, доступность и качество медико-социальной и лечебно-реабилитационной деятельности. Выявленные закономерности дают возможность координировать и обеспечивать преемственность в проведении комплексной реабилитации военнослужащих с ИБС. Предложенный алгоритм реабилитационных мероприятий будет способствовать совершенствованию организационной структуры медицинских частей и учреждений МО РФ, что позволит повысить эффективность лечения, улучшить КЖ и значительно нивелировать негативные последствия ИБС для военнослужащих

Основные положения, выносимые на защиту

1. Критериями выбора программы реабилитации больных ишемической болезнью сердца, количества и последовательности её этапов должны быть: состояние функции сердечно-сосудистой системы, показатели качества жизни как на госпитальном, так и на санаторном этапах реабилитации.

2. Проведение сеансов групповой поведенческой психотерапии при реабилитации больных ишемической болезнью сердца приводит к улучшению их качества жизни. Показатели качества жизни и их положительная динамика являются достоверным критерием эффективности реализации реабилитационных программ.

3. Показатели медико-экономического исследования (CER и CUR) свидетельствуют об эффективности программы реабилитации с включением групповой поведенческой психотерапии для военнослужащих и пенсионеров МО РФ, страдающих ИБС, на санаторном этапе реабилитации.

Апробация и реализация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2009г.). Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина (апрель 2010 г.). Ведущие положения и выводы исследования опубликованы в 14 печатных работах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Полученные

теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. С.М. Соловьева, а также используются в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Структура и объем диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 261 источник, в том числе 77 - иностранных. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлись больные ИБС, военнослужащие и пенсионеры МО РФ, которым проводили госпитальный и санаторный этап реабилитации в медицинских учреждениях МО РФ в 2007 - 2009 гг. В работе представлены анализ клинических данных с комплексной оценкой состояния сердечно-сосудистой системы, а также динамика КЖ 140 больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ), при проведении им реабилитационных мероприятий.

Основным критерием отбора больных для исследования являлось полное участие больных в реабилитационных мероприятиях, их согласие на исследование, отношение к военной службе в настоящий момент или в прошлом, возраст от 40 до 70 лет.

Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология, хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса, возраст старше 70 лет.

Программа исследования состояла из трех основных этапов, в каждом из которых представлено несколько блоков вопросов, посвященных различным сторонам проблемы. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Первый этап исследования проводился в отделении реабилитации гарнизонного госпиталя, который в настоящее время может считаться филиалом окружного военного гослит&зд (ОВГ). Целью пребывания в отделении больных, перенесших ИМ или реконструктивную операцию на сердце, являлось завершение госпитального этапа реабилитации. В отделении проводили общеклиническое обследование, комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы и медико-социальных особенностей больных ИБС, направленных на реабилитацию.

Рисунок 1 - Дизайн настоящего исследования

С помощью анкетирования были исследованы социальная характеристика больного и его семьи, вредные привычки, информация о питании, распорядке дня (специально разработанная анкета представлена в приложении). Наряду с клинико-лабораторным и инструментальным обследованием при работе с больными изучались факторы риска ИБС. Всем больным была произведена оценка индекса массы тела (ИМТ). Раздел, связанный с характеристикой военного труда больных ИБС, профессиональная занятость, производственная вредность, связанные с возникновением заболевания, занимал ведущее место в анкетирование. Особое внимание уделялось вопросу информированности о психотерапии.

Второй этап исследование проводили на базе реабилитационного отделения Тарховского военного санатория. Всем больным проводили комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы с учетом результатов общеклинических, лабораторных и инструментальных методов

обследования. С целью дальнейшей оценки эффективности проводимой реабилитации у 140 больных ИБС проведено исходное определение показателей КЖ. С целью достижения однородности групп больных и, следовательно, их сопоставимости при оценке результатов обследования из исследования были исключены больные с риском нестабильного течения заболевания. 20 больных были исключены из исследования, так как не соответствовали критериям включения. Все пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от проводимого психотерапевтического лечения. Группа 1 была разделена на 3 подгруппы, в зависимости от цели реабилитации (после ИМ или АКШ), а также в зависимости от количества этапов реабилитации: 3 этапа (стационар - реабилитационное отделение -санаторий) или 2 этапа (стационар - санаторий). Группа 2 являлась группой сравнения. Данная группа была представлена больными после ИМ, которым сеансы групповой поведенческой психотерапии не проводились.

На втором этапе исследования осуществляли сбор практического материала по возможности и результативности применения психотерапевтических методов реабилитации. В качестве критерия эффективности реабилитации и методики оценки состояния общего здоровья пациентов было проведено исследование КЖ.

На заключительном (третьем) этапе исследования изучались эффективность организационно-функциональной структуры,

обеспечивающей социальную и медицинскую реабилитацию больных ИБС. Информация обо всех категориях затрат служила основой для построения базы данных (в формате документа Excel) и дальнейшего медико-экономического анализа результатов исследования.

При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациента учитывались жалобы, в том числе выраженность одышки, наличие болевого кардиального синдрома, сердцебиения, перебоев в области сердца. Проводили ежедневное объективное обследование больных с целью выявления ранних признаков сердечной недостаточности. В динамике лечения проводили следующие исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), суточное мониторирование артериального давления (АД) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям). Для оценки функционального класса (ФК) сердечной недостаточности использовали 6-минутный нагрузочный тест в соответствии с предложениями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2006 г.).

Для оценки КЖ была использована российская версия общего опросника здоровья - Medical Outcomes Study-Short Form (MOS SF-36) (Сухонос Ю. А., 2003). Его структура представлена в табл. 1. Для оценки конструктивной валидности использовали метод «известных групп». Технологию сбора данных проводили в соответствии с принципами

проведения социологических исследований с использованием стратификационного подхода (Новик A.A., Ионова Т.Н., 2004).

Таблица 1 - Структура общего опросника здоровья SF-36

Условное обозначение Название шкалы Компонент здоровья

ФФ Физическое функционирование физический

РФФ Ролевое физическое функционирование

ОЗ Общее здоровье

Б Боль

Ж Жизнеспособность психический

СФ Социальное функционирование

РЭФ Ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ Психическое здоровье

В качестве современных видов психологической реабилитации исследовали метод групповой поведенческой психотерапии, как наиболее доступный, но малоиспользуемый.

Групповые сеансы поведенческой психотерапии проводили по методу тренинга умений с использованием прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Сеансы проводил врач-психотерапевт в рамках занятий в «Школе для больных с заболеваниями сердца».

Проводимый с больными тренинг также включал следующие методы: «мысленный стоп», «контр-обусловливание» и «самоинструкцию».

В ходе расчета «стоимости болезни», за основу была взята формула ТС = DC + 1С, где ТС - «общее бремя болезни» (Total cost); DC- прямые затраты; 1С - косвенные затраты, на основе которой все затраты суммировали. Материальные затраты на реабилитацию больных ИБС были рассчитаны на основе прейскурантов лечебных учреждений и аптечной сети Санкт-Петербурга на период расчета данного исследования, на основе ценообразования на медицинские услуги и расходное имущество во второй половине 2008 г., а также на основе фиксированных финансовых затрат из статей бюджета для медицинских частей и учреждений МО РФ.

В работе использовался один из наиболее часто употребляемых экономически анализов «затраты/эффективность» (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., 2007). В качестве критерия эффективности принимали улучшение показателей по шкалам ПЗ и ОЗ опросника SF-36. Наименьшее значение показателя «затраты/эффективность» (CER- cost-effectiveness ratio),

с экономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное, то есть, выявляли программу реабилитации с наименьшими затратами на единицу эффективности и рассчитывали по формуле:

CER=C/Ef,

где:

CER - соотношение «затраты/эффективность»;

С - прямые и косвенные затраты на одного пациента;

Ef - эффективность лечения (вероятность достижения эффекта по выбранному критерию эффективности).

Оценивали «полезность» проводимого лечения. «Полезность (утилитарность)» оценивали пациенты по визуально аналоговой шкале (ВАШ), где 0 - самое плохое самочувствие, 100 - самое лучшее (до и после лечения в санатории). Затем проводили расчет показателя «затраты/полезность» (CUR - cost-utility ratio).

CUR=C/Ut,

Где:

CUR - соотношение «затраты/полезность»;

С - прямые и косвенные затраты на одного пациента;

Ut - утилитарность лечения.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов прикладных программ Stat Soft, Inc. (2008). STATISTICA (data analysis system) version 8.0 www.statsoft. com.

Для статистической обработки была сформирована база данных, включающая каждого обследованного. Параметрические критерии (t-критерий Стьюдента) использованы при исследовании интервальных шкал в выборках с нормальным распределением. Различия оценивали с помощью двустороннего t-критерий Стьюдента и считали их статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).

КЛИНИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДУЕМОГО КОНТИНГЕНТА

В группах исследуемых больных военнослужащие составляли 17,8%. Среди пенсионеров МО РФ 52,2% находились в запасе, 47,8% - в отставке. Кардиохирургическое лечение было проведено у 24,3% военнослужащих и пенсионеров МО РФ. Для проведения сравнительной оценки больных ИБС в зависимости от их отношения к воинской службе пациенты были разделены на 3 группы: офицеры, прапорщики, пенсионеры МО РФ (табл.2). Следует отметить, что в период проведения исследования военнослужащие рядового и сержантского состава, проходящие военную службу по контракту или по призыву, в связи с ИМ в отделениях не находились.

а

Таблица 2 - Распределение обследуемых лиц по отношению к военной

службе

Статус Состояние после острого инфаркта миокарда Состояние после кардиохирургической операции Общее количество

абс. ч. % абс. ч. | % 1 абс. ч. %

Пенсионеры МО РФ 85 60,7 30 21,4 115 82,1

Прапорщики 4 2,8 3 ! 2,2 7 5,0

Офицеры 17 12,2 1 | 0,7 18 12,9

Всего 106 75,7 34 ! 24,3 140 100

Данные табл. 2 свидетельствуют, что в основном в отделениях проводится реабилитация больным после ИМ. Анализ числа больных после кардиохирургических операций, поступавших в реабилитационное отделение в период с 1996 по 2009 г., показал ежегодное увеличение числа больных за последние 5 лет в среднем на 3%. Количество военных пенсионеров, направленных на реабилитацию, с возрастом увеличивается. Среди военнослужащих, наоборот, преобладают лица до 50 лет.

Подавляющие число пациентов направляются в реабилитационное учреждение из лечебно-профилактических учреждений центра и ОВГ, а также из филиалов ОВГ.

Большинство пенсионеров МО (62,3%), как показывают анкеты, имели трудности организационного характера перед поступлением в реабилитационное отделение. В то же время, среди военнослужащих такие претензии к организации реабилитации предъявляли лишь отдельные лица (12,2% от общего числа обследованных лиц).

Были обследованы 106 больных перенесших ИМ. Длительность ИБС в группе, перенесших ИМ, составила в среднем 8,3 года. 26 больных (24,5%) перенесли повторный ИМ. Преобладали пациенты с поп-С^-инфарктами - 74 чел. (69,8%). У 32 больных (30,2%) развился (^-инфаркт. Больных ИМ, исходя из степени сердечной недостаточности, подразделяли на 4 клинические группы (КГ) по Т. КППр (1967 г.). Преобладали больные третьей КГ.

Обследована группа больных, перенесших кардиохирургические операции, из них 34 -АКШ. Возраст больных в среднем составлял 51,6 года, длительность ИБС составила в среднем 5,3 года. В прошлом 19 человек (55,9 %) перенесли ИМ, у 15 больных (44,1 %) стенокардия возникла впервые.

Также для больных с уже определившимся исходом и с выявлением ранних признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН)

использовали классификацию ВНОК (2006 г.). Признаки ХСН имели 101 больной (95,2 %) после ИМ и 26 больных (76,5 %) - после АКШ. В табл. 3 представлено распределение больных после ИМ и АКШ по ФК ХСН. Преобладали пациенты с 111 ФК. 13 человек (9,2 %) не имели признаков ХСН.

Таблица 3 - Распределение больных по функциональным классам ХСН (абс. ч.)________

Статус ХСН не выявлена фк 1 фкп ! фк in Общее количество

Пенсионер МО рф 8 21 24 ; 62 115

Прапорщики 3 2 2 1 о 7

Офицеры 2 И 5 ; о 18

Всего 13 34 31 ; 62 140

Больные ИБС, направленные на реабилитацию, как правило, имели одно или более сопутствующих заболеваний, число которых увеличивалось с возрастом. Сопутствующая патология отсутствовала у 29 больных (20,7 %).

Установлено, что среди больных ИБС удельный вес заболеваний пищеварительной системы составляет 43,9%, заболеваний органов дыхания (в основном хронические заболевания нижних дыхательных путей) - 21,4%, заболеваний мочеполовой системы - 14,8% (в основном аденома и гиперплазия предстательной железы), заболеваний других систем и органов -19,9%. Заболевания органов пищеварения отмечены у большей части больных старше 50 лет (46,3%) по сравнению с больными до 50 лет (20,8%). Такая же закономерность проявляется при заболеваниях мочеполовой системы (21,3 и 4,1% соответственно).

Оценка потребности в психотерапевтической коррекции в период реабилитации и осуществление ее являлись основными направлениями исследования. Анализ анкет показал, что 20,1% больных ИБС, по мнению респондентов, не нуждались в психологической реабилитации. Большинство больных (95,4%) не получали психотерапевтического лечения на госпитальном этапе реабилитации. Курс психотерапии проводили лишь 1,2% больных ИБС. Половина из них были в возрасте младше 50 лет (50,8%), в возрасте 50-60 лет - 42,3%, в возрасте 60-70 лет - 6,9%. Консультации психотерапевта проходили 3,4% больных ИБС, из которых 68,3% были пенсионеры МО РФ, 31,7% - военнослужащие.

Были изучены некоторые из основных факторов риска развития ИБС у исследуемого контингента.

Всем обследуемым была произведена оценка ИМТ (ИМТ=масса тела/рост2, кг/Чг). Отмечается большое количество больных ИБС с сопутствующим ожирением (62,1 %) и с избыточной массой тела (22,1%).

Наибольшее число таких больных отмечено в возрастной группе от 50 до 60 лет.

Одним из значимых факторов риска ИБС является курение. До госпитализации курили 58 % больных. Данные анкетирования показали, что из общего количества обследуемых больных ИБС лишь 9,4% продолжали курить и в период реабилитации. Из этих курящих больных 79,9% составляют пациенты с диагнозом ИБС, перенесшие ИМ, и 20,1% - больные после операций на сердце. В группе больных ИБС, которые бросили курить, 39,7% составляют пенсионеры МО РФ и 60,3% - военнослужащие. Среди общего числа бросивших курить 72,6% составляют больные, перенесшие ИМ, и 27,4% - после операций на сердце.

Установлено, что некоторые факторы военного труда и экстремальные факторы повышают риск развития ИБС. На рис. 2 показаны данные медицинской документации и анкет о специфических особенностях военной служба исследуемых больных. У пенсионеров МО РФ исследовали характер деятельности до увольнения из ВС.

Нервно-эмоциональное перенапряжение Ненормированное служебное время

Дефицит общения с семьей

Продолжительные командировки

Динамизм деятельности Участие в боевых действиях

Рисунок 2 - Распределение исследуемых по специфическим особенностям военной

службы

Выявлено, что 5% исследуемых были участниками боевых действий. В основном это локальные боевые конфликты и миротворческие задачи за пределами РФ. Обращает на себя внимание большое количество лиц, относящихся либо ранее причисляющихся к командному составу ВС РФ (43%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИНАМИКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

На основании данных опросника 5Е-36 было изучено КЖ в различных группах больных ИБС в ходе реабилитационных мероприятий, особенностям КЖ при сердечной недостаточности, в различных возрастных группах, а также в зависимости от отношений к военной службе. Более углублено, изучена динамика КЖ при проведении реабилитации с применением групповой поведенческой психотерапии. КЖ оценивали перед началом курса (Т1), на 23-м сеансе курса (Т2) и после окончания курса (ТЗ) поведенческой психотерапии.

Динамика качества жизни в зависимости от возраста и отношения к военной

службе

Были рассмотрены раздельно 2 группы: пенсионеры МО РФ (30 человек) и военнослужащие (30 человек).

Сравнительный анализ динамики по шкале 03 (рис.3) у военнослужащих и пенсионеров МО показал, что КЖ у военнослужащих улучшалось значительнее, чем у пенсионеров МО на 2-3-м сеансе курса поведенческой психотерапии (р<0,05) и после его окончания (р<0,05).

№ 66,0*

*- р<0.05

Рисунок 3 - Сравнительный анализ динамики по шкале 03 у военнослужащих и пенсионеров МО на фоне курса поведенческой психотерапии

Были выявлены достоверно лучшие показатели у военнослужащих по сравнению с пенсионерами МО по шкале ПЗ (рис. 4) на 2-3-м сеансе курса поведенческой психотерапии и после окончания курса поведенческой психотерапии (р<0,05).

711

во

50

| -80 к

^ 30 20 10

51,452,8

59,6*

*- р<0,05

Рисунок 4 - Сравнительный анализ динамики по шкале ПЗ у военнослужащих и пенсионеров МО на фоне курса поведенческой психотерапии

Отдельный раздел исследования был посвящен изучению динамики КЖ у двух принципиально различных возрастных групп, участвующих в реабилитационных мероприятиях с использованием групповой поведенческой психотерапии. Показатели КЖ сравнивали на каждой точке исследования.

До начала курса поведенческой психотерапии КЖ больных ИБС возраста до 50 лет было достоверно выше, чем у пациентов старше этого возраста (рис. 5).

Рисунок 5 - Сравнительный анализ показателей КЖ двух возрастных групп перед началом курса поведенческой психотерапии (в баллах)

На 2-3-м сеансе курса поведенческой психотерапии анатиз показателей КЖ между больными по различным шкалам выявил достоверное различие для всех шкал, за исключением шкалы Б (рис. 6).

Рисунок 6 - Сравнительный анализ показателей КЖ двух возрастных групп на 2-3-м сеансе курса поведенческой психотерапии (в баллах)

После окончания курса поведенческой психотерапии КЖ больных с ИБС до 50 лет было достоверно лучше, чем у больных старше 50 лет (р<0,05) (рис. 7). При этом, полученные данные позволяют предположить, что у

больных ИБС показатели физической активности с возрастом страдают в большей степени, чем психоэмоциональный статус организма.

Рисунок 7 - Сравнительный анализ показателей КЖ двух возрастных групп после окончания курса поведенческой психотерапии (в баллах)

Данная зависимость между возрастом и КЖ больных с ИБС может быть объяснена негативным влиянием на пациентов как основного, так и сопутствующих заболеваний, а также снижением адаптационных возможностей организма.

Динамика качества жизни и клинические характеристики пациента

Была проанализирована динамика изменений выраженности хронической сердечной недостаточности при проведении занятий групповой поведенческой психотерапией.

Общее количество пациентов после АКШ, объективно улучшивших свои клинические характеристики на фоне проводимого лечения (включая занятия поведенческой психотерапии), было 5. Общее количество пациентов после ИМ, прошедших 2 фазный госпитальный период реабилитации и объективно улучивших свои клинические характеристики, было 9. Пациентов после ИМ, направленных в санаторий, минуя реабилитационное отделение госпиталя, и улучивших свои клинические характеристики, было 7. Улучшение клинических характеристик в группе, с которыми занятия групповой поведенческой психотерапией не проводились, отмечено у 1 пациента.

Сравнительный анализ показывает, что добавление в систему реабилитации методов групповой поведенческой психотерапии положительно сказывается на общем клиническом состоянии пациента.

Для проведения сравнительного анализа динамики КЖ больных ИБС на фоне прохождения курса поведенческой психотерапии в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности из общего числа исследуемых, страдающих ХСН, методом случайной выборки были созданы 3 группы больных по 30 человек в каждой I, II и III ФК.

Сравнительный анализ этих групп свидетельствует, что динамика показателей КЖ больных ИБС по основным шкалам опросника 03 и ПЗ отражает общую тенденцию негативного влияния ХСН на КЖ. В частности, по мере ухудшения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, происходит снижение показателей КЖ.

Динамика показателей качества жизни на фоне сеансов групповой

психотерапии

Психотерапию получали 90 больных ИБС. Анализ данных опросника SF-36, прежде всего по шкалам 03 и ПЗ, указывает об улучшении КЖ больных группы 1а на фоне прохождения курса поведенческой психотерапии.

КЖ больных группы 1Ь на фоне прохождения курса поведенческой психотерапии, также достоверно улучшалось.

Показатели большинства шкал, в том числе 03 и ПЗ, демонстрируют, что у больных группы 1с на фоне прохождения курса поведенческой психотерапии улучшается КЖ.

На основании показателей большинства шкал опросника, можно констатировать, что КЖ пациентов, которые групповую поведенческую психотерапию не получали, во время пребывания в санатории значительно не улучшилось, однако, в целом имело тенденции к положительной динамике. Учитывая, что исследование осуществлялось у всех больных в одинаковый период, вероятно, на улучшение КЖ данной группы в основном оказывали положительное влияние пребывание в санатории и общий курс реабилитации. Тем не менее, у них отмечалось отсутствие значимой динамики показателей КЖ, а также их снижение по шкалам Ж, ФФ и СФ.

В дальнейшем был проведен сравнительный анализ оценок КЖ больных всех групп между собой и с контрольной группой. Показатели КЖ сравнивали по каждой точке исследования по двум основным шкалам ОЗ и ПЗ. Рис. 8, 9 демонстрируют тот факт, что показатели данных шкал опросника у группы 2 в период пребывания в санатории были достоверно ниже, чем показатели этих шкал у всех других групп на 2-3-м сеансе курса поведенческой психотерапии и после окончания курса поведенческой психотерапии (р<0,05).

Группа 1л

68,7 64.3,

65,5

59/

60, ■

Группа 1Ь Гру(ии 1с Исследуемые группы

53.4

18 ч51-5*

Группа 2

1Т1 !Т2 4 В

р<0,05 между группой 2 и группами 1а, 1Ь, 1с

Рисунок 8 - Динамика показателей КЖ по шкалам 03 в группах 1а,1Ь,1с

и 2

80 70 60 50

3

§ 40

с

ш

30 20 10 0

65,9.

58,7;

группа 1а

71.8

65,9

59,9

Групп* 1Ь Гоуиг-л и Исследуемые группы

49,8

Группа 2

«¡В

й- тз

р<0,05 между группой 2 и группами 1а, 1Ь, 1с

Рисунок 9 - Динамика показателей КЖ по шкалам ПЗ в группах 1а,1Ь,1с

и 2

Сравнительный анализ показывает, что добавление в систему реабилитации методов поведенческой психотерапии положительно сказывается на уровне общего и психического здоровья и социального функционирования.

Следующим фрагментом исследования стал анализ динамики КЖ больных с различным характером госпитального периода реабилитации и получивших курс поведенческой психотерапии на фоне прохождения ими курса медицинской реабилитации в санатории. С той целью сравнивали показатели КЖ и их динамику у групп 1Ь и 1с.

Сравнительный анализ этих двух групп ещё раз подтверждает вывод большинства исследователей, что КЖ не ухудшается при уменьшении длительности пребывания больного в стационаре и не зависит от этапности госпитального периода реабилитации.

Аналогичным образом были проанализированы показатели КЖ и динамика их изменений у больных с ИБС, находившихся на санаторном этапе реабилитации, перенесших ИМ (группа 1Ь), с больными, проходящими реабилитацию после АКШ (группа 1а) при проведении курса поведенческой психотерапии.

В результате сравнения величин показателей КЖ также не было выявлено достоверных различий. Сравнительный анализ показателей двух групп свидетельствует, что совместное проведении занятий поведенческой психотерапией в группах больных с постинфарктной реабилитацией и реабилитацией после хирургических вмешательств на сердце вполне допустимо. При этом, безусловно, надо всегда учитывать индивидуальные особенности пациента и его заболевания.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ПЕНСИОНЕРОВ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Была произведена оценка экономических затрат на реабилитацию военнослужащих и пенсионеров МО РФ с ИБС.

Для определения прямых затрат была разработана схема учета, в которую включили большинство сторон реабилитационного процесса: количество проведенных больным дней при проведении реабилитации, количество выполненных диагностических (лабораторных и инструментальных) исследований, медикаментозное лечение основного заболевание и/или сопутствующей патологии, консультации врачей-специалистов и реабилитационных мероприятий.

Основные экономические затраты на лабораторные исследования у (100%) больных данной группы составили в среднем 3620 рублей на одного больного. Общая стоимость инструментальных методов исследований составила 7800 рублей на одного пациента. Общая стоимость физиотерапевтических методов исследований составила 990 рублей на одного пациента.

Использую формулу расчета «общего бремени болезни», суммируя все прямые медицинские затраты было сделано заключение об экономических

затратах на реабилитацию больных с ИБС. Общая сумма затрат, связанных с проведением реабилитационных мероприятий, составила 12 410 рублей на одного больного. Расчет затрат непосредственно на обследование и лечение указанной группы больных нами проводился с использованием разработанной схемы.

По данным проведенного анализа, среди больных, которым проводились сеансы групповой поведенческой психотерапии, наиболее затратными оказались консультации психотерапевта. По существующим расценкам каждая консультация требовала увеличения экономических затрат на 460 рублей на одного больного. Остальные мероприятия входили в стандарт реабилитации.

Таким образом, использую формулу расчета «общего бремени болезни», суммируя все прямые медицинские затраты, было сделано заключение об экономических затратах на реабилитацию больных ИБС, включая сеансы групповой поведенческой психотерапии. Общая сумма затрат, связанных с проведением реабилитационных мероприятий, составила 12 870 рублей на одного больного.

Для определения эффективности включения занятий поведенческой психотерапии для проведения реабилитационных мероприятий больным ИБС в нашем исследовании использовался метод анализа «затраты/эффективность». Нами осуществлено проведение сравнительного исследование эффективности двух вариантов проведения реабилитационных мероприятий: с проведением сеансов поведенческой психотерапии и стандартной реабилитации. Расчет проводился исходя из средних затрат на лечение (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели «затраты/эффективность»

Контингент Затраты Эффективность СЕЯ

Группа 2 (п=30) 12410 4,9* 2532,6

Группы 1 (п=90) 12870 9,2* 1398,9

Примечание. * р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о большей экономической эффективности реабилитационных мероприятий с включением занятий поведенческой психотерапии (СЕИ=2532,6 против СЕЯ=1398,9), несмотря на исходно более дорогостоящую программу реабилитации.

Нами оценивался медико-экономический показатель «полезность» проводимого лечения, используя шкалу ВАШ, до и после реабилитационных мероприятий. В последующем определялись коэффициенты «затраты/полезность» (табл. 5).

Таблица 5 - Показатели «затраты/полезность»

Контингент Затраты Полезность1 cur, Полезность2 cur2

Группа 2 (п=30) 12410 1,8* 7299,9 1,5* 8864,2

Группы 1 (п=90) 12870 3,0* 4437,8 2,4* 5595,5

Примечание. ] - «полезность» в начале лечения; 2 -«полезность» после лечения в санатории; CUR) - коэффициент в начале лечения; CUR2 -коэффициент после лечения в санатории. * р<0,05.

Таким образом, получил подтверждение медико-экономический показатель «Полезность» при проведении занятий групповой поведенческой психотерапией, определяемый по окончанию реабилитационных мероприятий. Проведенное медико-экономическое исследование программы реабилитации с использованием групповой поведенческой психотерапии может быть основой для принятия управленческих решений по организации проведения реабилитационных мероприятий для больных ИБС. Проведенные исследования позволили нам разработать и предложить организационный алгоритм (рис. 10), обеспечивающий эффективность реабилитационных

мероприятий больных ИБС._

— Эффективность реабилитации —

Рисунок 10 - Организационный алгоритм, обеспечивающий эффективность реабилитации.

В результате изучения КЖ у военнослужащих и пенсионеров МО РФ больных ИБС получены следующие данные. Наибольшее число больных ИБС нуждались в реабилитации с психотерапевтической коррекцией. КЖ у больных после ИМ и АКШ снижены примерно одинаково, дополнение стандартной реабилитации, занятиями групповой поведенческой психотерапией, предлагаемое нами, положительно повлияло на жизнедеятельности больных, результаты их восстановительного лечения. Наряду с улучшением клинических проявлений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, отмечена положительная динамика показателей КЖ у больных ИБС. Исследование КЖ, как критерия для определения экономической целесообразности групповой поведенческой психотерапии, подтверждает эффективность такого дополнения реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованного контингента больных ИБС, направленных на реабилитацию, преобладают пенсионеры МО РФ старше 50 лет, перенесшие ИМ. Большинство из них имеют сопутствующую патологию внутренних органов. При этом ежегодно (в среднем на 3% ) увеличивается число больных после различных оперативных вмешательств на сердце.

2. Показатели КЖ больных после ИМ и АКШ находятся в зависимости от их возраста, отношения к военной службе, наличия сопутствующей патологии, степени ХСН и основных факторов риска развития заболевания. Реабилитация больных ИБС улучшает их КЖ.

3. Использование групповой поведенческой психотерапии при реабилитации больных ИБС достовернее улучшает клиническое состояние пациентов и их КЖ, чем стандартный вариант реабилитационных мероприятий, особенно по таким шкалам опросника БР-Зб, как Физическое функционирование, Общее здоровье, Жизнеспособность, Социальное функционирование, Ролевое эмоциональное функционирование, Психическое здоровье. В меньшей степени улучшаются показатели по шкале Ролевое физическое функционирование и Боль.

4. Программа реабилитации больных ИБС военнослужащих и пенсионеров МО РФ на санаторном этапе с включением групповой поведенческой психотерапии по результатам клинико-экономического анализа по методу «затраты/эффективность» являлась экономически более эффективной (СЕЯ=2532,6 против СЕЛ=1398,9).

5. Использование программы реабилитации больных ИБС, как пенсионеров МО РФ, так и военнослужащих, включающей групповую поведенческую психотерапию показало клиническую и экономическую её целесообразность.

6. Занятия групповой поведенческой психотерапии следует включать в программу реабилитации больных ИБС после ИМ и АКШ на санаторном этапе реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

\. В структуре реабилитационных мероприятий больным ИБС необходимо активно использовать различные методы психологической реабилитации, в том числе групповой поведенческой психотерапии, Курс групповой поведенческой психотерапии целесообразно проводить на санаторном этапе реабилитации после психологического обследования пациента.

2. Организация направления больных ИБС на реабилитацию и тактика проведения комплекса реабилитационных мероприятий, определяются в зависимости от клинической картины заболевания. Целесообразны также консультация психотерапевта и проведение исследования КЖ.

3. При проведении окончательной экономической оценки целесообразности выбора того или иного метода реабилитации больных ИБС необходимо учитывать их КЖ, анализ эффективности проведенного лечения пациентов методом «затраты/эффективность».

4. Применение организационных алгоритмов реабилитационных мероприятий у больных ИБС, основанных на взаимодействии кардиолога, реабилитолога, а также психолога и психотерапевта на всех этапах реабилитации позволяет обеспечивать более благоприятные результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Леонтьев О.В. Структура больных с ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе реабилитации и эффективность групповой психотерапии // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2010. - № 1. - С.46-48.*

2. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Леонтьев О.В., Сергеев С.М., Положенцев С.С., Чукова О.В., Солдатенко A.B. Эффективность групповой психотерапии на санаторном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Вести. Рое. воеи.-мед. акад. - 2010. - № 3,- С.137-140. *

3. Леонтьев О.В., Черный B.C., Лупанов А.И., Кустов В.Д., Сорокин Н.В. Организационные основы здравоохранения России. - СПб. : МИЭП, 2008.-62 с.

4. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Леонтьев О.В., Шарифуллин М.Ф. Особенности организации реабилитации больных с ишемической болезнью сердца // Вести. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 1, прил. (ч. 1) : материалы Всерос. науч.-практ.конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - С. 170.

5. Дыдышко В.Т., Сергеев А.И., Сорокин Н.В., Чинчуков А.Ю., Сердюков Д.Ю. Структура госпитализации больных с сердечно-сосудистой патологией в клинике госпитальной терапии и анализ ее эффективности // Вести. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. -№ I, прил. (ч. I) : материалы Всерос. науч.-практ.конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - С. 170-171.

6. Гордиенко A.B., Голиков A.B., Сорокин П.В., Зайцев А.Е. Влияние сопутствующей патологии гепатобилиарной системы у больных с инфарктом миокарда на госпитальном этапе реабилитации // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — Т. 19, № 5 : прил. № 34 : материалы Пятнадцатой Рос. гастроэнтерол. недели (12-14 октября 2009 г.). — С. 108.

7. Гордиенко A.B., Леонтьев О.В., Сорокин Н.В. Программа реабилитации больных ишемической болезнью сердца с проведением групповой поведенческой психотерапии // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Воен.-мед.акад. — СПб., 2010. — Вып. 41.-С.34-35.

8. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Леонтьев О.В., Сергеев С.М, Чукова О.В. Поведенческая психотерапии в системе медицинской реабилитации больных кардиологического профиля // Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении : материалы Юбил. Всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65-летию лечеб.-диагност. центра 2 Центр, вое}!, клинич. госпиталя им. П.В.Мандрыка (17 мая 2010 г.) -М„ 2010. - С.288-289.

9. Сорокин Н.В., Леонтьев О.В., Кустов В.Д. Эффективность групповой психотерапии больных с ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе реабилитации // Социально-пихологические особенности лиц, переживших экстремальные ситуации : материалы науч. семинара, (18 мая 2010 г.) - СПб., 2010. - С.47-48.

10. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Леонтьев О.В., Чукова О.В. Качество жизни больных ИБС при проведении курса поведенческой психотерапии на санаторном этапе реабилитации // Всерос. конф. «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010», 24-25 мая 2010 г. -М., 2010. - С.48,1V-18. - (журн. «Кардиоваскуляр. терапия и профилактика» : Прил. 1, Т.9, №4).

11. Сорокин Н.В., Зайцев А.Е., Гордиенко A.B., Голиков A.B., Чукова О.В. Патологии гепатобилиарной системы у больных с инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации // Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии». - СПб., 2010. - С. 165.

12. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Леонтьев О.В., Сергеев С.М., Положенцев С.С., Чукова О.В. Эффективность комплексной санаторной реабилитации военнослужащих и пенсионеров Министерства Обороны, больных ишемической болезнью сердца // Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии». - СПб., 2010. - С.165-166.

13. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Киселёв В.Н., Леонтьев О.В., Чукова О.В. Медико-социальные особенности факторов риска основных видов жизнедеятельности, профессиональной деятельности и их влияние на реабилитацию больных // Социально-психологические проблемы кризисных ситуаций постиндустриального общества : Межвузовская науч.-практ. конф. с международным участием, (27 декабря 2010 г.) - СПб., 2010. - С.65-66.

14. Сорокин Н.В., Гордиенко A.B., Киселёв В.Н., Леонтьев О.В., Чукова О.В. Групповая поведенческая психотерапия в системе медицинской реабилитации // Социально-психологические проблемы кризисных ситуаций постиндустриального общества : Межвузовская науч.-практ. конф. с международным участием, (27 декабря 2010 г.) - СПб., 2010. - С.67-68.

* Журнал, рекомендованный ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В

АВТОРЕФЕРАТЕ

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАШ - визуально аналоговая шкала

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

имт - индекс массы тела

кг - клиническая группа

кж - качество жизни

кжсз - качество жизни связанное со здоровьем

МО РФ - Министерство Обороны Российской Федерации

ОВГ - окружной военный госпиталь

ФК - функциональный класс

хсн - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ -г электрокардиография

эхокг - эхокардиография

Подписано в печать 13,01,11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 17

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования. Значительная часть военнослужащих и пенсионеров Министерство Обороны Российской Федерации (МО РФ), проходящих лечение в военных госпиталях, страдает ишемической болезнью сердца (ИБС) и нуждается в медицинской реабилитации. Большинство исследователей считают, что реабилитация больных ИБС является важной медико-социальной и экономической проблемой (Баев В.В., 2007; Corrä U. et al., 2007). Для медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) ИБС представляет актуальную проблему в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности, инвалидизации и дисквалификации высокопрофессионального контингента военнослужащих (Белевитин А.Б. и др., 2008; Симоненко В. Б. и др., 2008; Щегольков A.M. и др., 2009).

Широкое внедрение хирургических методов лечения ИБС ведет к поиску схем реабилитации после различных видов оперативных вмешательств (Мандрыкин Ю.В. и др., 2004; Виллер А.Г., 2008). Стал обязательным синдромно-патогенетический подход к разрабатываемым индивидуальным программам реабилитации (Малявин А.Г. 2006; Пузин С.М., 2008).

Исследование проблемы реабилитации больных тесно связано с изучением динамики качества жизни (ЮК). Концепция качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), является фундаментальной для изучения эффективности реабилитационных программ (Сыркин AJL, 2003; Ушаков И.Б., 2005). Исследования последних лет доказывают значимость поисков путей разрешения этого вопроса (Крюков H.H., Качковский М.А., 2005; Гоголева H.H., 2008; Morgan К. et al., 2007). Изучение КЖ является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки всех составляющих здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Анализ

КЖ позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека - его физического, психического и социального функционирования (Белевитин А.Б. и др., 2008).

Оценке экономической эффективности реабилитационных мероприятий придают большое значение, особенно в интервенционной кардиологии (Бокерия Л.А. и др,. 2002; Хурцилава О.Г. и др., 2008). Особое значение здесь имеет внедрение новых универсальных способов и инструментов оценки результатов реабилитации (Вялков А.И., 2005).

Изучение вышеперечисленных аспектов нашло широкое отражение в медицинской литературе. Вместе с тем, некоторые вопросы реабилитации больных с ИБС освещены недостаточно. Это обусловлено несовершенством существующих методологических подходов к изучению проблемы и объективному их анализу. Обращает на себя внимание недостаточное практическое применение новых методов оценки эффективности реабилитационных мероприятий (Лунев В.П., 2007). Исследование проблем реабилитации требует дальнейшего всестороннего изучения. Отечественные исследования не содержат достаточных сведений о реализации целостной системы реабилитации. Индивидуальные программы реабилитации используются далеко не для всех кардиологических больных (Шестаков В.П., Свинцов A.A., 2009). Нуждается в дальнейшем развитии методика внедрения новых программ психологической реабилитации (Хмылова Т.Н., 2008; Белевитин А.Б.и др, 2009; Thompson D.R., Stewart S., 2008).

Для успешного решения организационных и практических задач реабилитации больных ИБС, необходимо тщательно изучить контингент, нуждающийся в реабилитации, и найти индивидуальный подход к реабилитационной программе каждого пациента.

Цель исследования:

В комплексе с медико-социальным и клиническим исследованием изучить динамику качества жизни военнослужащих и пенсионеров МО РФ больных ИБС, разработать рекомендации по проведению их реабилитации с использованием групповой поведенческой психотерапии для повышения эффективности лечения и снижения экономических затрат.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические и социальные особенности и структуру больных ИБС на различных этапах их реабилитации в системе медицинской службы ВС РФ.

2. У различного контингента больных, страдающих ИБС, определить показатели качества жизни и их динамику в процессе реабилитации.

3. Сравнить качество жизни исследуемого контингента при проведении групповой поведенческой психотерапии и при других вариантах реабилитационных мероприятий.

4. Провести медико-экономическое обоснование программы реабилитации больных ИБС при использовании групповой поведенческой психотерапии.

5. Разработать предложения, по совершенствованию существующей системы реабилитации военнослужащих и пенсионеров МО РФ, страдающих ИБС.

Научная новизна исследования. В исследовании впервые представлен комплексный клинический и медико-экономический анализ эффективности программы реабилитации больных ИБС при включении занятий групповой поведенческой психотерапии. Выявлены особенности образа жизни и факторы риска основных видов жизнедеятельности, их влияние на формирование патологии и КЖ больных ИБС. Изучена динамика показателей КЖ на фоне проведения занятий групповой поведенческой психотерапии и в зависимости от объема и вида медицинской реабилитации. На основе полученных сведений обоснованы предложения по совершенствованию реабилитации военнослужащих и пенсионеров МО РФ с ИБС.

Научно-практическая значимость. Данная работа является одним из первых комплексных исследований по изучению клинических показателей и КЖ при оценке эффективности реабилитационных мероприятий с применением поведенческой психотерапии у больных ИБС. Впервые проведено медико-экономическое обоснование эффективности реабилитационных мероприятий с включением психологической коррекции в реабилитационную программу. Использование методов анализа эффективности медицинской и социальной реабилитации позволяет определять потребность, доступность и качество медико-социальной и лечебно-реабилитационной деятельности. Выявленные закономерности дают возможность координировать и обеспечивать преемственность в проведении комплексной реабилитации военнослужащих с ИБС. Предложенный алгоритм реабилитационных мероприятий будет способствовать совершенствованию организационной структуры медицинских частей и учреждений МО РФ, что позволит повысить эффективность лечения, улучшить КЖ и значительно нивелировать негативные последствия ИБС для военнослужащих

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, а также используются в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Критериями выбора программы реабилитации больных ишемической болезнью сердца, количества и последовательности её этапов должны быть: состояние функции сердечно-сосудистой системы, показатели качества жизни как на госпитальном, так и на санаторном этапах реабилитации.

2. Проведение сеансов групповой поведенческой психотерапии при реабилитации больных ишемической болезнью сердца приводит к улучшению их качества жизни. Показатели качества жизни и их положительная динамика являются достоверным критерием эффективности реализации реабилитационных программ.

3. Показатели медико-экономического исследования (CER и CUR) свидетельствуют об эффективности программы реабилитации с включением групповой поведенческой психотерапии для военнослужащих и пенсионеров МО РФ, страдающих ИБС, на санаторном этапе реабилитации.

Личный вклад автора. Автором разработана и проведена программа комплексного медико-сюциального и клинического исследования'больных ИБС. В ходе данного исследования' был выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в медицинских учреждениях МО РФ, а также проведено клиническое обследование и скрининг-анкетирование исследуемых лиц (участие - 100%). Среди больных, проходящих реабилитацию в военном санатории, осуществлено медико-социологическое обследование и изучение показателей КЖ. Автор осуществил планирование, обобщение и экономический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия - до 90%).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники; диагностики и лечения в mi югопрофилыюм лечебном учреждении» (2009г.). Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина (апрель 2010 г.). Ведущие положения и выводы исследования опубликованы в 14 печатных работах, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 261 источник, в том числе 77 — иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 32 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Среди обследованного контингента больных ИБС, направленных на реабилитацию, преобладают пенсионеры МО РФ старше 50 лет, перенесшие ИМ Большинство из них имеют сопутствующую патологию внутренних органов. При этом ежегодно (в среднем на 3% ) увеличивается число больных после различных оперативных вмешательств на сердце.

2. Показатели КЖ больных после ИМ и АКШ находятся в зависимости от их возраста, отношения к военной службе, наличия сопутствующей патологии, степени ХСН и основных факторов риска развития заболевания. Реабилитация больных ИБС улучшает их КЖ

3. Использование групповой поведенческой психотерапии при реабилитации больных ИБС достовернее улучшает клиническое состояние пациентов и их КЖ, чем стандартный вариант реабилитационных мероприятий, особенно по таким шкалам опросника ЭБ-Зб, как Физическое функционирование. Общее здоровье, Жизнеспособность, Социальное функционирование, Ролевое эмоциональное функционирование, Психическое здоровье. В меньшей степени улучшаются показатели по шкале Ролевое физическое функционирование и Боль.

4. Программа реабилитации больных ИБС военнослужащих и пенсионеров МО РФ на санаторном этапе с включением групповой поведенческой психотерапии по результатам клинико-экономического анализа по методу «затраты/эффективность» являлась экономически более эффективной (СЕ11=2532,6 против СЕИ-1398,9).

5. Использование программы реабилитации больных ИБС, как пенсионеров МО РФ, так и военнослужащих, включающей групповую поведенческую психотерапию показало клиническую и экономическую её целесообразность.

6. Занятия групповой поведенческой психотерапии следует включать в программу реабилитации больных ИБС после ИМ и АКШ на санаторном этапе реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В структуре реабилитационных мероприятий больным ИБС необходимо активно использовать различные методы психологической реабилитации, в том числе групповой поведенческой психотерапии. Курс групповой поведенческой психотерапии целесообразно проводить на санаторном этапе реабилитации после психологического обследования пациента.

2. Организация направления больных ИБС на реабилитацию и тактика проведения комплекса реабилитационных мероприятий, определяются в зависимости от клинической картины заболевания. Целесообразны также консультация психотерапевта и проведение исследования ГОК.

3. При проведении окончательной экономической оценки целесообразности выбора того или иного метода реабилитации больных ИБС необходимо учитывать их ЮК, анализ эффективности проведенного лечения пациентов методом «затраты/эффективность».

4. Применение организационных алгоритмов реабилитационных мероприятий у больных ИБС, основанных на взаимодействии кардиолога, реабилитолога, а также психолога и психотерапевта на всех этапах реабилитации позволяет обеспечивать более благоприятные результаты лечения.