Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамика изменения агрегации тромбоцитов при применении ацетилсалициловой кислоты в малых дозах у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда

На правахрукописи

ХАЙРУЛЛИНА СВЕТЛАНА ГЕННАДИЕВНА

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ В МАЛЫХ ДОЗАХ У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рафик Галимзянович Сайфутдинов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Феоктистович Богоявленский доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Ослопов

Ведущая организация - Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (г. Иркутск).

Защита диссертации состоится « ^ » (^./Ъ^/ОлЛ/Л.—2005 Г. В .¿^часов на заседании диссертационного Совета Д.208.033.02 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стойко занимает первое место в структуре смертности практически в любой стране мира. В США, где в последнее время достигнуты большие успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ИБС страдает около 13,5 миллионов человек, что является причиной смерти более чем в одной пятой части всех случаев. В этом плане Россия мало отличается от стран Запада, однако абсолютные величины смертности в нашей стране значительно выше (Чазов Е.И., 2001; Аронов Д.М., 2002; Марцевич С.Ю., 2003).

Ишемическая болезнь сердца, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострения. Период обострения обозначают как острый коронарный синдром (Сыркин А.Л., 2002). Он объединяет инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильную стенокардию (Мазур Н.А., 1999). В руководстве Американской Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердце 2000 г., понятие «острый коронарный синдром» включает любые группы симптомов, позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (Перепеч Н.Б., 2001). Морфологической основой этих состояний служит различной степени выраженности тромбоз над надрывом атеросклеротической бляшки или на эрозии эндотелия коронарной артерии и дистальные тромбоэмболии (Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1996; Грацианский НА., 1997; Грацианский НА., 2003, Латфуллин И.А., Ким З.Ф., Хромова A.M., 2003). Таким образом, повышение агрегации тромбоцитов является одним из важных звеньев патогенеза острых форм ИБС, что предполагает обязательное применение антиагрегантов в процессе их лечения (Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2001; Явелов И.С., 2001; Лагута П.С., Панченко Е.П., 2003; Мазур Н.А., 2003; Fitzgerald L.A., Phillips D.R., 1987).

Наиболее широко в качестве дезагреганта используется ацетилсалициловая кислота (АСК), эффективность которой доказана многими крупными многоцентровыми исследованиями (Bousser M.G., 2001; Easton J.D., 2001; Pat-

rono C., Coller В., Dalen J., 2001). Однако рекомендуемые дозы при различных формах ИБС имеют широкий диапазон. Так, при первичной профилактике инфаркта миокарда мужчинам старше 40 лет с четко повышенным риском по инфаркту миокарда рекомендуется 325 мг в сутки через день, при стабильной стенокардии - 75 мг ежедневно, при нестабильной стенокардии - начальная доза не менее 160 мг в сутки для немедленного подавления функции тромбоцитов, затем по 75 мг в сутки, при остром инфаркте миокарда - вторичная профилактика -160 мг (Российские рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, 2001; Европейское кардиологическое общество, 2001; АСС/АНА, 1998; АСС/АНА 2002; Antithrombotic Trialists, Collabration, 2002; Eidelman R.S., Herbert P.R., Weistman S.M., 2003). Учитывая, что при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда необходима длительная профилактика тромбообразования, то проблема дозы принимаемой ацетилсалициловой кислоты становится актуальной. Известно, что с увеличением дозы лекарственного препарата и длительности его приема увеличивается число побочных эффектов (Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К., 1997). Снижение дозы, возможно, позволит их уменьшить.

Цель исследования - проследить изменение агрегации тромбоцитов при применении АСК в малых дозах у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией.

2. Оценить влияние малых доз ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией.

3. Изучить спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов в остром периоде инфаркта миокарда.

4. Оценить влияние малых доз ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов в остром периоде инфаркта миокарда.

Научная новизна. Впервые показано, что малые дозы ацетилсалициловой кислоты подавляют агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость. Для длительной терапии ишемической болезни сердца рекомендованы малые (15, 30, 50 мг) дозы ацетилсалициловой кислоты. Уменьшение дозы ацетилсалициловой кислоты позволит уменьшить число побочных эффектов (ульцерогенные, нефротоксические, гепатотоксиче-ские, гематотоксические и широко обсуждаемое в настоящее время, снижение эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов к ангиотензину II, |3-адреноблокаторов, диуретиков). Это даст возможность проводить полноценную профилактику тромбообразования у лиц с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда длительное время.

Положения, выносимые на защиту:

1. Малые дозы ацетилсалициловой кислоты угнетают агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

2. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов выше у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Различия между спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов у мужчин и женщин отсутствуют.

Апробация. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: обществе терапевтов Юго-Востока Татарстана (Альметьевск, 2001); УП-ой Всероссийской конференции по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов (Москва, 2002); конгрессе «Кардиостим - 2002» (С-Петербург, 2002); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (С-Петербург, 2002); I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов (Пермь, 2003); конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы (Казань, 2003); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (С-Петербург, 2003); Российском национальном конгрес-

се кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003); научном обществе кардиологов Республики Татарстан (Казань, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); совместном заседании кафедры терапии и кафедры терапии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии МЗ СР РФ (Казань, 2004).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения Больницы скорой медицинской помощи города Набережные Челны и отделения терапии Республиканской Клинической больницы № 3 Министерства здравоохранения и социального развития Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре терапии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 100 отечественных, 102 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 25 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Обследовано 125 больных (42 женщины, 83 мужчины) в возрасте от 36 до 78 лет (средний возраст 60 лет) в кардиологическом отделении Больницы скорой медицинской помощи города Набережные Челны.

Диагноз впервые возникшая стенокардия выставлен 26 больным, прогрессирующая стенокардия - 50, острый инфаркт миокарда без зубца р - 17, острый инфаркт миокарда с зубцом р - 32.

Диагноз верифицирован на основании клинической картины, лабораторных данных (общий анализ крови, биохимический анализ крови с обязательным определением общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицери-дов, креатининфосфокиназы, протромбинового индекса, времени свертываемости, активированного частичного тромбопластинового времени, длительности кровотечения, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов) и инструментальных методов (ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиогра-фии, велоэргометрии) исследований. ЭКГ исследование проводилось на аппарате «Биос» (Россия), эхокардиография - на аппарате ALOKA - 1700 (Япония), суточное мониторирование ЭКГ - на аппарате «Кардиотехника 4000-АД» (Россия), велоэргометрия на аппарате ERGOLINE ег 800 (Германия).

Лекарственная терапия включала ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (и-АПФ) и основные группы антиангинальных препаратов: нитраты, Р-адреноблокаторы, АСК, нефракционированный гепарин. Тромболитиче-ская терапия стрептокиназой в дозе 1 500 000 Ед. была проведена у 5 больных, фибринолизином в дозе от 40 000 Ед. до 80 000 Ед. - у 3 больных.

Из исследования исключались больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, признаками недостаточности кровообращения II Б стадии и ниже, с обострением язвенной болезни желудочно-кишечного тракта в анамнезе, гематологическими и онкологическими заболеваниями, а также принимавшие препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, и в состоянии алкогольной интоксикации. Все больные были разделены на 5 групп:

• 1-я группа (п=25) ежедневно получала АСК в дозе 15 мг;

• 2-я группа (п=25) - 30 мг АСК;

• 3-я группа (п=25) - 50 мг АСК;

• 4-я группа (п=25) - 75 мг АСК;

• контрольная группа (п=25) - 160 мг АСК.

Спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов определяли у больных до начала лечения, в процессе его через 6 часов и на 5-е сутки по

методу Born (Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдерберг Е.Д. и соавт., 1980; Born G.V., 1962) на агрегометре "THROMLITE-1006A" (Россия, г. Москва).

Принцип метода: с помощью агрегометра, представляющего с собой фотометр, регистрируются изменения светопропускающей способности тромбо-цитарной плазмы при перемешивании с агрегирующими агентами.

Реактивы:

1. АДФ фирмы «Технология - Стандарт» (Россия) - 0,25 х 10-5 м (1,25 мкг/мл);

2. 3,8% раствор цитрата натрия;

Материал для исследования: плазма богатая и бедная тромбоцитами.

Ход определения. Кровь собирали в пластиковые центрифужные пробирки, содержащее антикоагулянт - 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 9:1. Богатую тромбоцитами плазму получали центрифугированием крови при 1000 об/мин в течение 10 минут, бедную тромбоцитами плазму - 3000 об/мин в течение 15 минут, при комнатной температуре. Поместив кюветы с 250 мкл тромбоцитарной и бестромбоцитарной плазмы в агрегометр, калибровали и на 5-ой минуте фиксировали спонтанную агрегацию тромбоцитов. Для исследования индуцированной агрегации, во вновь приготовленную тромбоцитарную плазму, на 30-ой секунде добавляли 10 мкл АДФ.

Эффект воздействия АСК оценивался как выраженный, если исходные показатели агрегации тромбоцитов уменьшались на 40% и более, слабый - при угнетении агрегации на 25-40%, отсутствие достоверного эффекта - если торможение не отмечалось или показатели агрегации снижались менее чем на 25% (Халфен Э.Ш, Шварц И.Л., Иванова И.А, 1984).

Статистическую обработку данных производили с помощью компьютерной программы «Microsoft® Excel 2000», с использованием дисперсионного анализа для выявления значимости различий между пятью группами. При достоверности различий, с целью выяснения между какими группами они более выражены, сравнивали по две группы, применяя 2-й тип критерия Стьюдента для равных дисперсий. Для сравнения показателей одной группы в различные

промежутки времени использовался парный критерий Стьюдента. При сравнении 2-х групп с разными дисперсиями применяли 3-й тип критерия Стьюдента для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. Для оценки вероятности равенства дисперсий использовался Б-тест. Для выявления взаимосвязей между отдельными показателями применяли корреляционный анализ (Гланц С, 1999; Гельман В.Я., 2001).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Изучено влияние ацетилсалициловой кислоты в различных дозах на выраженность торможения спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

Выраженный эффект угнетения агрегации тромбоцитов в группе, принимавшей ацетилсалициловую кислоту в дозе 15 мг, через 6 часов наблюдался у 11 из 25 больных, слабый - у 10, эффект отсутствовал - у 4. В ходе лечения на 5-е сутки выраженный эффект отмечался у 14 из 25 больных, слабый - у 11 и пациенты с отсутствием достоверного эффекта подавления агрегации тромбоцитов не выявлялись (рис. 1).

Выраженный Слабый Отсутствует

Рис. 1. Эффект угнетения агрегации тромбоцитов у больных 1-й группы.

Исследована спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов больных, принимавших АСК в дозе 15 мг (таблица 1).

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов мужчин в сравнении с женщинами 1-й группы представлена в таблице 2.

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных 1-ой группы (М ± т)

Нозология Время исследования Р

до приема ацетилсалициловой кислоты через б часов на 5-е сутки

1 2 3

Нестабильная стенокардия (п=12) 9,05±0,54* 16,26±1,05** 5,69±0,29* 9,78±0,72** 5,18±0,37* 9,08±0,75** 1,2<0,001 1,3<0,001 2,3 < 0,05

Острый инфаркт миокарда (п=13) 12,38±0,69* 22,68+1,33** 7,94±0,48* 14,75±1,11** 6,83±0,42* 13,15±О,85** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,05

Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда 10,78±0,57* 19,6±1,07** 6,86±0,36* 12,36±0,82** 6,04±0,33* 11,2±0,67** 1,2 <0,001 1,3 <0,001 2,3<0,01

Рис. оим <0,01 <0,01 <0,01

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Таблица 2

Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами в 1-й группе (М ± т)

Пол Время исследования Р

до приема ацетилсалициловой кислоты через 6 часов на 5-е сутки

1 2 3

мужчины (п=1б) 10,99±0,74* 20,32±1,46** 6,8±0,4б* 12,21±1,01** 6,02±0,4* 11,12+0,83** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

женщины (п = 9) 10,41±0,86* 18,32+1,4** 6,96±0,63* 12,63±1,48** 6,07±0,59* 11,34±1,3** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Р >0,05 >0,05* >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Как видно из данной таблицы 1, спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда 1-й группы выше, чем у больных с нестабильной стенокардией (р<0,01). Выявлена достоверная разница

между исходной спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов, их показателями через 6 часов (р<0,001) и на 5-е сутки в выше перечисленных нозологических группах (р<0,001).

Таблица 2 демонстрирует отсутствие достоверных различий между показателями спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов у мужчин и женщин 1-й группы (р>0,05).

Во второй группе, принимавшей АСК в дозе 30 мг, выраженный эффект угнетения агрегации тромбоцитов через 6 часов наблюдался у 16 из 25 больных, слабый - у 8, эффект отсутствовал у 1. На 5-е сутки выраженный эффект -у 20 из 25 больных, слабый - у 5 и пациентов с отсутствием достоверного эффекта снижения агрегации тромбоцитов не было (рис. 2).

Выраженный Слабый Отсутствует

Рис. 2. Эффект угнетения агрегации тромбоцитов у больных 2-й группы.

Изучена спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов больных, принимавших АСК в дозе 30 мг (таблица 3).

По данным таблицы 3, спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда 2-й группы выше, чем у больных с нестабильной стенокардией (р< 0,05). Различия между исходной спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов, их показателями через 6 часов (р<0,001) и на 5-е сутки (р< 0,001) статистически значимы.

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у мужчин и женщин 2-й группы приведена в таблице 4.

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных 2-й группы (М ± т)

Нозология Время исследования Р

до приема ацетилсалициловой кислоты через б часов на 5-е сутки

1 2 3

Нестабильная стенокардия (п=17) 11,02+0,88* 19,68 + 1,37** 6,4±0,49* 11,54±0,85** 5,96±0,51* 10,61±0,78** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,05

Острый инфаркт миокарда (п = 8) 14,68+1,1* 24,37±1,7** 8,36±0,55* 15,24±0,96** 7,37±0,73* 13,53+1,364** 1,2 <0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,05

Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда 12,34±0,76* 21,36±1,15** 7,1+0,41* 12,9±0,73** 6,46±0,43* 11,66±0,74** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Рис, оим <0,05 <0,05 <0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Таблица 4

Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами во 2-й группе (М±т)

Время исследования

Пол до приема ацетилсалициловой кислоты через 6 часов на 5-е сутки Р

1 2 3

мужчины 12,4±0,99* 7,08±0,55* 6,34±0,57* 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

(п=17) 21,34±1,5** 12,67±0,96** 11,44±0,96**

женщины 12,19±1,2* 7,16±0,6* 6,74±0,63* 1,2 <0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,05

(п = 8) 21,41±1,67** 13,33±1,1** 12,13±1,14**

Р >0,05 >0,05 >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Достоверные различия, по данным таблицы 4, между показателями спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами во 2-й группе отсутствуют (р>0,05).

25ГГди

зЩЩ ■

д^ЯВННнНМНВВг

Выраженный Слабый Отсутствует

Рис. 3. Эффект угнетения агрегации тромбоцитов у больных 3-й группы.

В третьей группе, принимавшей АСК 50 мг, через 6 часов выраженный эффект угнетения агрегации тромбоцитов отмечался у 16 из 25 больных, слабый - у 7, эффект отсутствовал у 2. На 5-е сутки выраженный эффект - у 22 из 25 больных, слабый - у 3 и пациенты с отсутствием достоверного эффекта подавления агрегации тромбоцитов не выявлялись (рис. 3).

Исследована спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов больных, принимавших АСК в дозе 50 мг (таблица 5).

Таблица 5

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных 3-й группы (М±m)

(1 Через 6 часов И На 5-е сутки

Нозология Время исследования Р

до приема ацетилсалициловой кислоты через 6 часов на 5-е сутки

1 2 3

Нестабильная стенокардия (п=17) 11,51+0,78* 19,84+1,24** 6,54+0,44* 11,4+0,78** 5,56+0,36* 10,59+0,67** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Острый инфаркт миокарда (п = 8) 11,34+1,09* 19,93+1,9** 6,81+0,72* ' 12,5+1,65** 7,37+0,73* 10,26+0,89** 1,2 <0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,05

Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда 11,46+0,62* 19,87+1,03** 6,62+0,37* 11,7+0,73** 5,86+0,28* 10,49+0,53** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Рис. оим >0,05 >0,05 >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Как показывает таблица 5, спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда 3-й группы не отличалась от таковой у больных с нестабильной стенокардией (р>0,05). Обнаружена достоверная разница между исходной спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов, их показателями через 6 часов (р<0,001) и на 5-е сутки (р<0,001).

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у мужчин и женщин 3-й группы представлена в таблице 6.

Таблица 6

Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами в 3-й группе (М ± т)

Время исследования

Пел до приема ацетилса- через 6 часов на 5-е сутки Р

лициловом кислоты

1 2 3

мужчины (п=17) 11,2±0,76* 19,44±1,27** 6,47±0,48* 19,44±1,27** 5,57+0,29* 10,04±0,6** 1,2 <0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Женщины (п = 8) 12±1,14* 6,95±0,56* 6,45±0,6* 1,2 <0,001

20,76±1,83** 12,3±0,91** 11,43±1,02** 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Р >0,05 >0,05 >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Таблица 6 демонстрирует отсутствие достоверных различий между показателями спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами (р>0,05).

В четвертой группе, принимавшей АСК в дозе 75 мг, через 6 часов выраженный эффект подавления агрегации тромбоцитов наблюдался у 11 из 25 больных, слабый - у 12, эффект отсутствовал у 2. На 5-е сутки выраженный эффект отмечался у 22 из 25 больных, слабый - у 3 и пациентов с отсутствием достоверного эффекта угнетения агрегации тромбоцитов не было (рис. 4).

Изучена спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов больных, принимавших АСК в дозе 75 мг (таблица 7).

Рис. 4. Эффект угнетения агрегации тромбоцитов у больных 4-й группы.

Таблица 7

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных 4-й группы (М±т)

Нозология Время проведения Р

до приема ацетилсалициловой кислоты через б часов на 5-е сутки

1 2 3

Нестабильная стенокардия (п=17) 13,07±0,99* 23,24±1,69** 7,95±0,67* 14,38±1,22** 6,52±0,48* 12,16±0,85** 1,2 <0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Острый инфаркт миокарда (п = 8) 12,3±1,12* 21,26±1,9** 8,43±О,87* 14,54±1,4** 6,16±0,59* 11,43±0,82** 1,2 <0,001 1,3<0,001 2,3 <0,05

Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда 12,82±0,75* 22,6±1,3** 8,1±0,53* 14,4±0,93** 6,41±0,36* 11,93±0,63** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,001

Рис,оим >0,05 >0,05 >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Таблица 7 демонстрирует достоверную разницу между исходной спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов, их показателями через 6 часов и на 5-е сутки. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией не отличалась (р>0,05).

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у мужчин и женщин 4-й группы приведена в таблице 8.

Таблица 8

Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами в 4-й группе (М ± т)

Пол Время исследования Р

до приема ацетилсалициловой кислоты через 6 часов на 5-е сутки

1 2 3

Мужчины (п=13) 12,22±1,06* 21,47±1,76** 7,99±0,68* 13,86+1,18** 6,11±0,48* 11,45±0,8** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Женщины (п=12) 13,48±1,06* 23,83±1,94** 8,22±0,84* 15,04±1,48** 6,73±0,54* 12,45±0,99** 1,2 <0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Р >0,05 >0,05 >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

По данным таблицы 8, достоверные различия между показателями спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами не выявлены (р>0,05).

В контрольной группе, принимавшей АСК в дозе 160 мг, через 6 часов выраженный эффект угнетения агрегации тромбоцитов наблюдался у 14 больных из 25, слабый - у 8, эффект отсутствовал у 3. На 5-е сутки выраженный эффект отмечался у 16, слабый -у 9 и больные с отсутствием достоверного эффекта снижения агрегации тромбоцитов не выявлялись (рис. 5).

Выраженный Слабый Отсутствует

Рис. 5. Эффект угнетения агрегации тромбоцитов у больных 5-й группы. Исследована спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов боль-

ных, принимавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 160 мг (таблица 9).

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных 5-й группы (М ± т)

Нозология Время наблюдения Р

до приема ацетиса-лициловой кислоты через 6 часов на 5-е сутки

1 2 3

Нестабильная стенокардия (п = 14) 11,41±1,04* 19,96±1,6** 7,13±0,6* 12,41±0,89** 6,58±0,6* 11,32+0,87** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,01

Острый инфаркт миокарда (п = 11) 12,28±0,84* 21,67±1,46** 7,51±0,63* 13,11±0,8** 6,54±0,2* 11,85±0,55** 12 <0,001 13 <0,001 2,3 <0,05

Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда 11,79+0,68* 20,72±1,09** 7,3±0,4* 12,72±0,6** 6,56+0,35* 11,56±0,54** 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,001

Рис, оим >0,05 >0,05 >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов; ** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Таблица 9 показывает, что спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда контрольной группы не отличалась от таковой у больных с нестабильной стенокардией (р>0,05). Выявлена достоверная разница между исходной спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов, их показателями через 6 часов (р<0,001) и на 5-е сутки (р<0,001).

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов у мужчин и женщин контрольной группы представлена в таблице 10.

По данным таблицы 10, достоверные различия между показателями спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами в 5-й группе отсутствуют (р>0,05).

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов оценивалась во всех группах сразу после госпитализации, через 6 часов после начала терапии и на 5-е сутки. Данные приведены в таблице 11.

Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у мужчин в сравнении с женщинами в 5-й группе (М ± т)

Пол Время исследования

до приема ацетилса-лициловойкислоты через б часов на 5-е сутки Р

1 2 3

мужчины 12,25±0,82* 7,53±0,49* 6,69±0,43* 1,2<0,001 1,3<0,001 2,3 <0,01

(п= 20) 21,25±1,29** 12,8±0,74** 11,58±0,66**

женщины 9,98±0,45* 6,36±0,29* 6,04+0,22* 1,2<0,001 1,3 <0,001 2,3 <0,05

(п = 5) 18,6±1,5** 12,38±О,58** 11,46+0,51**

Р >0,05 >0,05 >0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов;

** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Таблица 11

Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов в группах (М ± т)

Время наблюдения Р

Группы до начала лечения через 6 часов на 5-е сутки

1 2 3

15 мг (п = 25) а 10,78±0,57* 19,6± 1,07** 6,86±0,36* 12,36±0,82** 6,04±0,33* 11,2±0,67** 1,2<0,001 1,3<0,001 2,3<0,01

30 мг (п = 25) Ь 12,34±0,76* 21,36±1,15** 7,1±0,41* 12,9±0,73** 6,46±0,43* 11,66±0,74** 1,2<0,001 1,3<0,001 2,3<0,01

50 мг (п=25) с 11,46±0,62* 19,87±1,03** 6,52±0,37* 11,7±0,73** 5,86±0,28 10,49+0,28 1,2<0,001 1,3<0,001 2,3<0,05

75 мг (п = 25) а 12,82±0,75* 22,6±1,3** 8,1±0,53* 14,4±0,93** 6,41±0,36 11,93±0,63 1,2<0,001 1,3<0,001 2,3<0,001

160 мг (п = 25) е 11,79±0,68* 20,72±1,09** 7,3±0,4* 12,72±0,6** 6,56±0,35* 11,56±0,54** 1,2<0,001 1,3<0,001 2,3<0,01

Р а,Ь,сДе>0,05 а,Ь,сДе>0,05 а,Ь,с,а,е>0,05

* - спонтанная агрегация тромбоцитов;

** - индуцированная агрегация тромбоцитов

Исходная спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов во всех группах достоверно отличалась от показателей через 6 часов (р<0,001) и на 5-е сутки (р<0,001), причем различия агрегации тромбоцитов между двумя последними временными промежутками во всех группах также оказались достоверными (р<0,01; р<0,001),что свидетельствует об увеличении антиагре-гационного эффекта на фоне проводимой терапии в течение периода наблюдения за больными.

По современным представлениям, активация тромбоцитов является сложным многоступенчатым процессом и включает в себя взаимодействие разнообразных агонистов с рецепторами на поверхности клеток, трансмембранную передачу сигнала, активацию внутриклеточных процессов, что приводит к адгезии тромбоцитов (Kroll M.N., Schafer A.I., 1989). Обратимая агрегация тромбоцитов объясняется универсальным механизмом - высвобождением на поверхности тромбоцитов гликопротеиновых фибриногеновых рецепторов GP 11а/111а (Петрищева Н.Н., Папаян Л.П. 1999; Ruoslahti E., Pierschbacher M.D., 1987). Необратимая агрегация тромбоцитов является следствием образования тромбоксана А^ под действием циклооксигеназы (Воробьев А.В., 1985). Блокирование АСК этого этапа тромбоцитарного звена гемостаза приводит к снижению образования как ТХА, в тромбоцитах, так и простациклина в эндотелиаль-ных клетках сосуда. Предполагается, что использование АСК в меньших дозах не влияет на синтез простациклина.

Проблема дозы АСК на сегодняшний день является одной из обсуждаемых в литературе (Мартынов А.И., Гороховская Г.Н., Аветян Н.Г. и соавт., 2004). Анализируя работы, хочется обратить особое внимание на то, что наряду с открытиями новых лекарственных препаратов, большое внимание уделяется вопросу их взаимодействия. Наиболее широко в последнее время обсуждается совместное применение и-АПФ и НПВП, к последней группе, как известно, относится и АСК. Ряд работ показывает о несовместимости этих двух групп (Ма-реев Ю.В., 2003; Nawarskas J.J., Shinier S.A., 1998; Cleand J.G., John J., Houghton Т., 2001), объясняя блокированием НПВП синтеза простациклина в

сосудистой стенке и снижением эффективности и-АПФ. Ретроспективно анализируются исследования, целью которых было изучение эффективности длительной терапии и-АПФ (в сравнении с плацебо), соответственно дозы АСК, используемые в них, как правило, не учитывались. Часть работ допускает одновременное назначение и-АПФ и АСК в меньших дозах (Преображенский Д.В., Сидоренко БА, Батыралиев ТА и соавт., 2002; Лопатин Ю.В., 2003, Мазур НА, 2003, Лопатин Ю.В., 2004; Latini R., Tognoni G., Maggioni A., 2000; Mahe I., Meune C., Diemer M., 2001). На сегодняшний день уже появились первые небольшие работы, целью которых является оценка влияния АСК на эффект и-АПФ (Савенков М.П., Бродская СА, Иванов С.Н. и соавт., 2003; Pascal de Groote, 2003; Aumegeat V, Lamblin N, de Groote P. et al., 2003). Однако проблема не ограничивается только и-АПФ. Открыты простациклиновые механизмы действия адреноблокаторов, диуретиков, блокаторов к рецепторам ангио-тензина П (Мареев В.Ю., 2003). Таким образом, одним из выходов в создавшейся ситуации, возможно, является снижение дозы АСК.

Нами была изучена спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов на фоне приема АСК в дозах 15, 30, 50, 75 и 160 мг. Во всех пяти группах они достоверно снижались через 6 часов (р<0,001) (таблица 11). Однако степень снижения была различной. Так, в первой и четвертой группах выраженный эффект угнетения агрегации тромбоцитов наблюдался у 44% больных (рис. 1, 4), во второй и третьей - у 64 % (рис. 2, 3) и в контрольной - у 56% (рис. 5). Таким образом, максимальное количество больных находилось в группах, принимавших АСК в дозе 30 и 50 мг, что не позволяет объяснить выраженность эффекта только дозой АСК. Немаловажную роль, по видимому, играет индивидуальная чувствительность к лекарственному препарату (Балуда В.П., Лакин К.М., Пав-лищук С.А и соавт., 1981, Грацианский НА, 2003, Шалаев СВ., 2003; Eikel-boom J.W., Hirsh J., Weitz J.I., 2002; Eikelboom J.W. 2003; Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh PA et al, 2003). Это подтверждается наличием в каждой группе больных с отсутствием достоверного эффекта снижения агрегации тромбоцитов. В первой группе эффект угнетения агрегации тромбоцитов отсут-

ствовал у 16% больных, во второй группе - у 4%, в третьей и четвертой - у 8% и в контрольной - у 12%. У остальных больных эффект расценивался как слабый. Однако на 5-е сутки процент больных с выраженным эффектом угнетения агрегации тромбоцитов увеличился до 56% в первой, до 80% во второй, до 88% в третьей и четвертой, до 64% в контрольной группах. Пациенты с отсутствием достоверного эффекта снижения агрегации тромбоцитов не выявлялись. Такое значимое снижение агрегации тромбоцитов, возможно, связано с антиагре-гационным действием других лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В литературе имеются данные о наличии дезагрегационных свойств у части р-адреноблокаторов, нитратов, и-АПФ (Денисова С.В., Сапожников А.В., 1995; Окороков А.Н., 1999; Кириченко Л.Л, Дворянчикова Ж..Ю., Шарандак А.П., 2002; Семенкин АА, Миневич О.Л., 2002; Candido R., Jandeleit - Dahm КА, Cao Z., 2002), но не указывается начало и период максимального воздействия на AT.

Положительная корреляционная связь спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов с возрастом прослеживалась в первой и контрольной группах, с индексом массы тела - в первой и второй группах, с уровнем фибриногена - в четвертой группе. И отрицательная корреляционная связь с длительностью кровотечения была выявлена в первой и третьей группах. Таким образом, можно предположить, что агрегация тромбоцитов увеличивается с возрастом больных, особенно страдающих избыточной массой тела. Однако при исследовании взаимосвязи агрегации тромбоцитов у 125 больных с выше перечисленными показателями, какой-либо зависимости выявить не удалось.

Во всех группах не выявлялись достоверные различия между агрегацией тромбоцитов у мужчин и женщин (таблицы 2, 4, 6, 8, 10).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о важности контролирования агрегации тромбоцитов при назначении дезагрегантов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Без учета данного фактора невозможно улучшить результаты лечения данной кат его-

рии больных. В исследовании продемонстрирована роль комплексного воздействия и-АПФ, антиангинальных препаратов и АСК на агрегацию тромбоцитов. Нами не выявлено каких-либо индивидуальных особенностей показателей агрегации тромбоцитов у мужчин и женщин. Эти показатели были в достаточной степени однотипными, что подтверждает современные представления об универсальном механизме тромбоцитарного гемостаза (Шитикова А.С., 2000).

По нашему мнению, наиболее безопасной и эффективной дозой у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда является 30 мг. Сказать, что данная доза не влияет на простациклин однозначно нельзя. Но более быстрое восстановление циклооксигеназы эндотелиальных клеток предположить можно. Так как известно, что в среднем восстановление ЦОГ в эндотелии сосудов происходит в течение 3-6 часов (Ritter J.M., Cockcroft J.R., Doktor H.S., 1989). Объем распределения салицилатов зависит от дозы. При использовании высоких доз уровень связывания с белками плазмы крови снижается, а с тканевыми белками повышается и увеличивается внутриклеточное распределение. При употреблении более низких доз распределение преимущественно внеклеточное в связи с высоким связыванием с белками плазмы крови - от 80 до 90% (Schror К., 1992). Соответственно воздействие на циклооксиге-назу эндотелия сосудов может быть менее длительным, а срок восстановления более ранним, что усилит дезагрегационную терапию дополнительным проста-циклиновым механизмом".

Выводы

1. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов при приеме ацетилсалициловой кислоты в дозах 15, 30, 50, 75 и 160 мг достоверно снижается через 6 часов после начала терапии.

2. Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах на 5-е сутки достоверно отличаются от показателей агрегации тромбоцитов через 6 часов после начала лечения.

3. Нет достоверных различий между показателями спонтанной и индуцированной агрегацией у мужчин и женщин.

4. Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда выше в группах, принимавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 15 и 30 мг. И не отличаются от показателей агрегации тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией в группах, принимавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 50, 75 и 160 мг.

5. Подавление спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах свидетельствует о возможности применения ацетилсалициловой кислоты в дозах менее 50 мг, с сохранением антиагрегационного эффекта что, возможно, позволит сократить число побочных эффектов.

Практические рекомендации

1. Необходимо широко использовать у больных с ИБС определение агрегации тромбоцитов до начала лечения.

2. С целью выявления резистентности к ацетилсалициловой кислоты следует контролировать изменение агрегации тромбоцитов в процессе лечения, что позволит своевременно заменить антиагрегант.

3. При длительной терапии больных с ИБС рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту в дозе 30 мг 1 раз в сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сайфутдинов Р.Г. Агрегация тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда / Р.Г. Сайфутдинов, С.Г. Хайрул-лина // Вестник аритмологии (С- Петербург). - 2002. -№ 25. - С. 165.

2. Хайруллина С.Г. Антиагрегантная терапия, ацетилсалициловая кислота, малые дозы / С.Г. Хайруллина // Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2002. - С. 47-48.

3. Хайруллина С.Г. Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, малые дозы ацетилсалициловой кислоты / С.Г. Хайруллина // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - С-Петербург, 2002. - С. 435.

:ц

А

4. Хайруллина С.Г Влияние малых доз ацетилсалициловой кислоты нау агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда / С.Г. Хайруллина, Р.Г. Сайфутдинов // Тромбоз, гемостаз и реология (М.). - 2002. - № 1. - С. 146-149.

5. Сайфутдинов Р.Г. Подавление агрегации тромбоцитов малыми дозами ацетилсалициловой кислоты у больных ишемической болезнью сердца / Р.Г. Сайфутдинов, С.Г. Хайруллина // Тез докл. I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов. - Пермь, 2003. - С. 280-285.

6. Сайфутдинов Р.Г. Снижение агрегации тромбоцитов малыми дозами ацетилсалициловой кислоты / Р.Г. Сайфутдинов, С.Г. Хайруллина // Тез. докл. I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов. -Пермь, 2003.-С. 23.

7. Сайфутдинов Р.Г. Чувствительность больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда к малым дозам ацетилсалициловой кислоты / Р.Г. Сайфутдинов, С.Г. Хайруллина // Сб. научн. трудов, посвящ. 50-летию Республиканской клинической больницы. - Казань, 2003. - С. 224-225.

8. Сайфутдинов Р.Г. Антиагрегантная терапия у больных с ишемической болезнью сердца / Р.Г. Сайфутдинов, С.Г. Хайруллина // Кардиология СНГ (С-Петербург). - 2003. - Т. 1. - С. 252.

9. Сайфутдинов Р.Г. Острый коронарный синдром, малые дозы ацетилсалициловой кислоты / Р.Г. Сайфутдинов, С.Г. Хайруллина // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 280.

10. Сайфутдинов Р.Г. Изменение агрегации тромбоцитов при применении малых доз ацетилсалициловой кислоты / Р.Г. Сайфутдинов, С.Г. Хайруллина // Материалы конгресса: Российская кардиология: от центра к регионам. - Томск, 2004.-С. 430.

Тираж 100 экз. Объем 1 печ. л,' !. * » ^

\ ч< ? 1 / \ * - г./

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стойко занимает первое место в структуре смертности практически в любой стране мира. В США, где в последнее время достигнуты большие успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ИБС страдает около 13,5 миллионов человек, что является причиной смерти более чем в одной пятой части всех случаев. В этом плане Россия мало отличается от стран Запада, однако абсолютные величины смертности в нашей стране значительно выше (Чазов Е.И., 2001; Аронов Д.М., 2002; Марцевич С.Ю., 2003).

ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострения (Gurfingel E.R., Manos Е. J., Mejail R.J., 1995). Период обострения обозначают как острый коронарный синдром (Сыркин A.JL, 2002). Он объединяет инфаркт миокарда (ОИМ) без зубца Q и нестабильную стенокардию (НС) (Мазур H.A., 1999). В руководстве Американской Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердце 2000 г., понятие «острый коронарный синдром» включает любые группы симптомов, позволяющие подозревать ОИМ или НС (Перепеч Н.Б., 2001). Морфологической основой этих состояний служит различной степени выраженности тромбоз над надрывом атеросклеротической бляшки или на эрозии эндотелия коронарной артерии и дистальные тромбоэмболии (Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1996; Грацианский H.A., 1997; Грацианский H.A., 2003; Латфуллин И.А., Ким З.Ф., Хромова A.M., 2003). Повышение агрегации тромбоцитов является одним из важных звеньев патогенеза острых форм ИБС, что предполагает обязательное применение антиагрегантов в процессе их лечения (Сыркин A.JL, Добровольский A.B., 2001; Явелов И.С., 2001; Лагута П.С., Панченко Е.П., 2003; Мазур H.A., 2003; Fitzgerald L.A., Phillips D.R., 1987).

Наиболее широко в качестве дезагреганта используется ацетилсалициловая кислота (АСК), эффективность которой доказана многими крупными многоцентровыми исследованиями (Bousser M.G., 2001; Easton J.D., 2001; Patrono С., Coller В., Dalen J., 2001). Однако рекомендуемые дозы при различных формах ИБС имеют широкий диапазон. Так, при первичной профилактике инфаркта миокарда мужчинам старше 40 лет с четко повышенным риском по инфаркту миокарда рекомендуется 325 мг в сутки через день, при стабильной стенокардии — 75 мг ежедневно, при нестабильной стенокардии - начальная доза не менее 160 мг в сутки для немедленного подавления функции тромбоцитов, затем по 75 мг в сутки, при остром инфаркте миокарда — вторичная профилактика - 160 мг (Российские рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, 2001; Европейское кардиологическое общество, 2001; АСС/АНА, 1998; АСС/АНА 2002; Antithrombotic Trialists, Collabration, 2002; Eidelman R.S., Herbert P.R., Weistman S.M., 2003). Учитывая, что при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда необходима длительная профилактика тромбо-образования, то проблема дозы принимаемой АСК становится актуальной. Известно, что с увеличением дозы лекарственного препарата и длительности его приема увеличивается число побочных эффектов (Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К., 1997). Снижение дозы, возможно, позволит их уменьшить.

Цель исследования. Проследить изменение агрегации тромбоцитов при применении ацетилсалициловой кислоты в малых дозах у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией.

2. Оценить влияние малых доз ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией.

3. Изучить спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов в остром периоде инфаркта миокарда.

4. Оценить влияние малых доз ацетилсалициловой кислоты на агрегацию тромбоцитов в остром периоде инфаркта миокарда.

Научная новизна. Впервые показано, что малые дозы ацетилсалициловой кислоты подавляют агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость. Для длительной терапии ишемической болезни сердца рекомендованы малые (15, 30, 50 мг) дозы ацетилсалициловой кислоты. Уменьшение дозы ацетилсалициловой кислоты позволит уменьшить число побочных эффектов (ульцерогенные, нефро-токсические, гепатотоксические, гематотоксические и широко обсуждаемое в настоящее время, снижение эффективности и-АПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II, р-адреноблокаторов, диуретиков). Это даст возможность проводить полноценную профилактику тромбообразования у лиц с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда длительное время.

Апробация. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: обществе терапевтов Юго — Востока Татарстана (Альметьевск, 2001); УП-й Всероссийской конференции по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов (Москва, 2002); конгрессе «Кардиостим - 2002» (С-Петербург, 2002); научно - практической конференции молодых ученых (Казань, 2002); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (С-Петер-бург, 2002); I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов (Пермь, 2003); конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы (Казань, 2003); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (С-Петербург, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003); научном обществе кардиологов Республики Татарстан (Казань, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения Больницы скорой медицинской помощи города Набережные Челны, отделения терапии Республиканской Клинической больницы № 3 Министерства здравоохранения и социального развития Республики Татарстан и используются в учебном процессе на кафедре терапии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Малые дозы ацетилсалициловой кислоты угнетают агрегацию тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

2. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов выше у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Различия между спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов у мужчин и женщин отсутствуют.

ВЫВОДЫ

1. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов при приеме ацетилсалициловой кислоты в дозах 15, 30, 50, 75 и 160 мг достоверно снижается через 6 часов после начала терапии.

2. Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах на 5-е сутки достоверно отличаются от показателей агрегации тромбоцитов через 6 часов после начала лечения.

3. Нет достоверных различий между показателями спонтанной и индуцированной агрегацией у мужчин и женщин.

4. Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда выше в группах, принимавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 15 и 30 мг, и не отличаются от показателей агрегации тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией в группах, принимавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 50, 75 и 160 мг.

5. Подавление спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах, свидетельствует о возможности применения ацетилсалициловой кислоты в дозах менее 50 мг, с сохранением антиагре-гационного эффекта что, возможно, позволит сократить число побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо широко использовать у больных ИБС определение агрегации тромбоцитов до начала лечения.

2. С целью выявления резистентности к АСК следует контролировать изменение АТ в процессе лечения, что позволит своевременно заменить антиагрегант.

3. При длительной терапии больных с ИБС рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту в дозе 30 мг 1 раз в сутки.