Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика изменений показателей липидного обмена у больных острым коронарным синдромом и коррекция этих изменений статинами

На правах рукописи

РГБ ОД

2ВФЕВ2Ш

Иткин Дмитрий Аркадьевич УДК 616.132.2-036.11-07 + 616-008.939.15-085.272.4

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И КОРРЕКЦИЯ ЭТИХ ИЗМЕНЕНИЙ СТАТИНАМИ

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кечкер Михаил Ионович

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дворников Владимир Евгеньевич Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова МЗ РФ

диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 103060, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, ул. Вучетича, д.Ю-А)

Защита состоится" /9 в И" часов на заседании

Автореферат разослан " I 3

¥

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук

профессор

И.В. Маев

РУ1С->

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. Грозный характер заболевания определяет необходимость разработки и совершенствования методов лечения и профилактики различных форм ИБС и их осложнений.

В последние годы нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ (HeQ-ИМ) объединяют в понятие острого коронарного синдрома (ОКС), в связи с общностью морфологической основы поражения коронарных артерий сердца и принципов лечения (Грацианский H.A., 1996; Libby Р., 1995).

Применение нитратов, ß-адреноблокаторов, антикоагулянтов и дезагрегантов при ОКС не влияет на атеросклеротический процесс. Эта терапия является по сути симптоматической, направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствия больного уже после свершившегося коронарного события. К сожалению, даже при активной комбинированной терапии количество рецидивов нестабильности коронарного кровотока, развитие инфарктов миокарда с зубцом Q и связанная с ними летальность у больных с ОКС остается достаточно высокой (Грацианский H.A., 1996; Cohen М. et al., 1997).

Атеросклеротическое происхождение ИБС и ОКС не подвергается сомнению. В настоящее время имеются эффективные препараты, способные положительно влиять на липидный обмен и не допускать возникновения атеросклеротических бляшек или приводить к уменьшению их размеров и их ранимости, а, следовательно, и к их стабилизации, что открывает новые возможности в лечении больных ИБС и, вероятно, ОКС. Наиболее изученными, эффективными и безопасными из них в применении при ИБС являются гиполипидемические препараты из группы статинов.

Прежде, чем начинать гиполипидемическую терапию у больных с ОКС, необходимо изучить состояние липидного обмена у этой группы больных. Имеющиеся данные не дают однозначного ответа на этот вопрос. Прицельно больными с ОКС в ранние сроки от развития заболевания не занимались.

В больших многоцентровых исследованиях, посвященных эффективности применения статинов, была доказана биохимическая активность этих препаратов, их положительное профилактическое влияние на снижение смертности, рецидивирования инфарктов миокарда и количества повторных госпитализаций, а также продемонстрирована безопасность их применения и возможные побочные эффекты (Бейль. С. и соавт., 1997; ЛякишевА.А., 1996; Смирнов А.А., 1999; Sacks F.M. et al., 1996; Scandinavian Simvastatin Survival Study Group, 2000). Полученные результаты отличались в зависимости от применяемого препарата, его дозы, исходной степени нарушения липидного обмена, при этом во всех исследованиях был получен достоверный биохимический и клинический эффект.

В исследованиях, посвященных первичной профилактике ИБС, изучали здоровых людей с факторами риска. В исследования, посвященные вторичной профилактике, включались пациенты с доказанной ИБС спустя 3 месяца после инфаркта миокарда или эпизода нестабильной стенокардии. Первые 3 месяца жизни таких больных после обострения течения ИБС оказались неизученными ни в биохимическом, ни в клиническом плане.

Учитывая вышеизложенное целью настоящей работы стало: Изучить динамику показателей липидного обмена у больных острым коронарным синдромом, провести терапию больных ИБС статинами начиная с ранних сроков от развития ОКС (нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ) и оценить ее эффективность.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1) Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией (впервые возникшей и прогрессирующей ее формами) в течение первых 2 недель и сопоставить с аналогичными показателями через 3 месяца.

2) Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с инфарктом миокарда без зубца Q на ЭКГ в течение первых 2 недель и через 3 месяца.

3) Провести сравнение динамики показателей липидного обмена у больных с НС и HeQ-ИМ. 4) Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС у больных ОКС. 5) Изучить динамику показателей липидного обмена у больных ОКС на фоне терапии статинами с первой недели развития ОКС в течение 3 месяцев. 6) Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС у

больных ОКС на фоне терапии статинами. 7) Сравнить динамику показателей липидного обмена у больных ОКС на фоне терапии статинами и без нее. 8) Сравнить клиническое течение ИБС при ОКС и исходы в течение первых 3 месяцев наблюдения у больных, получавших и не получавших терапию статинами.

Научная новизна. 1)Впервые проведено изучение показателей липидного обмена и их динамика у больных НС и неС^-ИМ в течение стационарного периода наблюдения и через три месяца от развития ОКС. Показано повышение показателей липидного обмена у большинства больных и отсутствие достоверной их динамики, кроме концентрации ТГ в течение первых двух недель наблюдения. 2) Впервые показано отсутствие различий в динамике показателей липидного обмена у больных НС и не С>-ИМ, что еще раз подтверждает правильность объединения этих заболеваний в ОКС. 3) Впервые проведена терапия больных ОКС статинами, начиная с первой недели (3 сутки) его развития в течение 3 месяцев. Изучена динамика показателей липидного обмена у этих больных на фоне проведения терапии статинами. Получены данные о достоверном улучшении показателей концентрации общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), индекса атерогенности (ИА) к концу этого периода и данные о тенденции к улучшению уже на третьей неделе. 4) Впервые проведена оценка клинической эффективности раннего применения статинов при лечении больных с ОКС. На фоне терапии статинами получено достоверное улучшение клинического течения заболевания (уменьшение частоты и продолжительности эпизодов ишемии), уменьшение частоты развития крупноочаговых инфарктов миокарда, снижение потребности в повторных госпитализациях.

Практическая значимость. 1) В течение острого коронарного синдрома на протяжении 3-х месяцев от его возникновения не происходит улучшения значений показателей липидного обмена сыворотки крови, их нормализации, следовательно, необходимо контролировать эти показатели. 2) Общность биохимических изменений у больных с НС и не(3-ИМ показывают целесообразность одинакового подхода к ряду аспектов тактики их лечения и определения прогноза у данной категории больных. 3) Сохранение высокого индекса атерогенности в течение ОКС и последующие 3 месяца прогнозирует большой риск рецидива обострения ИБС, диктует необходимость агрессивной

гиполипидемической терапии для своевременной коррекции нарушений липидного обмена. 4) Применение статинов, начиная с первой недели развития ОКС, приводит не только к достоверному улучшению липидного обмена, но и к достоверному улучшению клинического течения заболевания, снижению количества рецидивов НС или развития инфаркта миокарда, а, следовательно, и инвалидизации больных, уменьшению потребности в повторном стационарном лечении.

Апробация ^диссертации состоялась на совместной конференции кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры геронтологии и гериатрии, кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО 5 июля 2001 года.

Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работе отделения кардиореанимации, 4-го и 5-го кардиологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, а также в педагогическом процессе кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 работы приняты в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 235 работ (81 отечественных и 154 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ и МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре терапии и подростковой медицины РМАПО (зав. - профессор, д.м.н. А.Г. Автандилов), совместно с кафедрой клинической лабораторной диагностики РМАПО (зав. - профессор, д.м.н. В.В. Долгов), в отделении кардиореанимации (зав. - к.м.н. Б.М. Танхилевич), в 4 кардиологическом отделении (зав. - Ш.С. Арифуллин) ГКБ им. С.П. Боткина.

В исследование были включены 92 больных с острым коронарным синдромом, 47 мужчин, 45 женщин, средний возраст63,51±1,20 г., случайным

образом разделенные на две группы: основную —30 человек, и контрольную - 62 человека. Контрольная группа в свою очередь состояла из двух подгрупп: подгруппа больных с НС и подгруппа с неС>-ИМ. Это распределение проводилось на основании клинического диагноза. Между больными с НС и не<3-ИМ в контрольной группе не было получено различий по показателям липидного обмена, поэтому в основной группе деления на подгруппы НС и не<3-ИМ не проводилось и группа оценивалась целиком.

Отбор больных в исследование проводился по следующим критериям:

Наличие типичного стенокардитического приступа болей, возникшего впервые при нагрузке или в покое, учащение (прогрессирование) приступов стенокардии напряжения или покоя, увеличение длительности приступов стенокардии по сравнению с предыдущими более 15 минут в течение последних 48 часов, при наличии одного из следующих признаков:

1) Впервые выявленные или новые изменения на ЭКГ: а) смещение сегмента БТ вверх или вниз от изолинии более 0.5 мм по крайней мере в 2-х смежных отведениях при регистрации ЭКГ покоя в динамике; б) инверсия зубца Т не менее 3 мм в 2-х или более смежных отведениях по сравнению с предшествующей ЭКГ; в) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса;

2) Наличие изменений в лабораторных показателях: увеличение уровня КФК, МВ фракции КФК для больных с не<3-ИМ;

3) Наличие в анамнезе перенесенного достоверного инфаркта миокарда, перенесенные чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), аортокоронарное шунтирование (АКШ) или имеющиеся данные коронарографии с наличием более 50% стеноза коронарной артерии;

4) Наличие у больного старше 65 лет госпитализации в последние 24 месяца по поводу нестабильной стенокардии или положительной ЭКГ пробы с дозированной нагрузкой

Критериями исключения больных из исследования являлись: 1) Возраст менее 18 лет; 2) Наличие у женщин положительного теста на беременность или лактация. Женщины детородного возраста, не использующие контрацепцию в период исследования; 3) Необходимость в ЧТКА или АКШ в течение ближайших 3 месяцев; 4) Больные, страдающие сахарным диабетом I и II типа; 5) Наличие тяжелых заболеваний печени,

сопровождающихся явлениями печеночной недостаточности или стойкое повышение уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза; 6) Почечная недостаточность с уровнем креатинина более 1.6 мг/дл; 7) Неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим АД более 200 и диастолическим АД более 120 мм.рт.ст.; 8) Наличие сопутствующего онкологического, системного сосудистого заболевания, коллагеноза, эритремии; 9) При наличии аллергоанамнеза к применению статинов в прошлом больные включались только в контрольную группу, и им не проводилась гиполипидемическая ~ терапия; 10) Уровень триглицеридов более 4.5 ммоль/л.

Клинические формы ИБС и количество больных представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические формы ИБС и количество больных включенных в исследование.

Формы ИБС Количество больных

основная группа контрольная группа

Нестабильная стенокардия 16 38

Инфаркт миокарда без зубца <3 на ЭКГ 14 24

: Выделенные группы больных существенно не отличались по полу, возрасту, курению, уровню артериального давления, наличию сопутствующих заболеваний, клиническому теченшо стенокардии на догоспитальном этапе (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика групп больных с ОКС.

Характеристик! групп Группа больных

основная контрольная

Общее количество 62

больных 30

Мужчины 15 32

Женщины 15 30

Средний возраст 62,5б±1,92 63,74±1,48

Курение 12 27

Артериальная 24 51

гипсртензия

из них I ст 0 0

Пет 10 21

III сп- 14 30

Инфаркт миокарда в 13 28

анамнезе

из них <3 7 14

не(3 6 14

Стенокардия в анамнезе 19 41

из них I фк 0 1

II фк 17 36

III фк 2 4

IV фк 0 0

Всем больным было проведено подробное клинико-инструментальное обследование, включавшее в себя регистрацию стандартной ЭКГ, клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови. Сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики РМАГ10 на 1-2, 7-8, 14-15 сутки пребывания больного в стационаре, а также через 3 месяца от начала заболевания определялись следующие показатели липидного обмена: концентрация в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов и расчет холестерина липопротеидов низкой плотности по Фридвальду и индекса атерогенности по Климову. Исследования проводились ферментативными методами с учетом общепринятых ограничений.

Оценка основных критериев клинического состояния больного проводилась в день поступления в клинику, в конце стационарного периода (на 14-16 сутки) лечения и через 3 месяца от начала заболевания. Она включала в себя: 1) в день поступления оценку количества стенокардитических приступов непосредственно перед госпитализацией в среднем по группе за сутки, потребность в дополнительном приеме нитроглицерина (количество таблеток в среднем по группе за сутки). 2) на 14-16 сутки болезни и через 3 месяца кроме клинической оценки течения заболевания, проводилось суточное мониторирование ЭКГ, при котором определялось количество эпизодов ишемических изменений сегмента БТ и их длительность в минутах. Отдельно по группам спустя 3 месяца оценивалось количество рецидивов инфаркта миокарда у больных с неС>-ИМ или его развитие у больных с НС, количество повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС, смертельные исходы.

Всем больным и в основной и в контрольной группе было рекомендовано соблюдение диеты с ограничением в рационе продуктов, содержащих большое количество животных жиров. За время исследования больные основной группы получали терапию статинами со 2-7 (М±м -3.05±0.36) суток нахождения больного в стационаре. Использовались препараты Симвастатин в суточной дозе 20 мг ("Зокор", фирмы "Мерк Шарп энд Доум"), Аторвастатин 10 мг ("Липримар", фирмы "Пфайзер"), Церивастатин 0.4 мг ("Липобай", фирмы "Байер"). Прием всех препаратов осуществлялся однократно вечером. Контроль безопасности приема препаратов осуществлялся по клиническим и биохимическим признакам.

и

Кроме того, больным обеих групп проводилась стандартная антиангинальная терапия, включавшая в себя применение нитроглицерина внутривенно капельно в течение 1-2 суток, с последующим переходом на пероральнып прием нитросорбида в суточной дозе 40-80 мг, р-адреноблокатора (обзидан в суточной дозе 40-80 мг 3-4 раза в день или атенолол в суточной дозе 25-100 мг 2 раза в день). Проводилась антикоагулянтная терапия гепарином в первые сутки 25000-30000 Ед внутривенно, затем в суточной дозе 20000 Ед под кожу живота под контролем времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по стандартной схеме. В качестве антиагреганта применялся аспирин в дозе 125 мг 1 раз в сутки. При наличии артериальной гипертензии и/или признаков сердечной недостаточности к терапии добавлялись ингибиторы АПФ (капотен в суточной дозе 25-100 мг, энап 5-20 мг или престариум 2-4 мг в сутки), мочегонные препараты (фуросемид 40 мг 2-3 раза в неделю).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Динамика изменений показателей липидного обмена у больных ОКС (контрольная группа).

Распределение больных в контрольной группе по значениям показателей липидного обмена дало следующие результаты. Исходно нарушения липидного обмена имели 38 пациентов (61%). К концу трехмесячного срока наблюдения таких больных стало 41 (66%), что также может служить подтверждением сохранения высокой атерогенности липидного спектра сыворотки крови и говорит о высоком риске обострения течения ИБС у этих больных в будущем.

В подгруппе больных с НС на 1 -2 сутки заболевания средние значения показателей липидного обмена превышали норму и составляли: ОХ - 5,24±0,18 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,46±0,17 ммоль/л, ХС-ЛПВП -1,16±0,08 ммоль/л, ТГ -1,26±0,10 ммоль/л, ИА - 4,02±0,37. Повышенные значения показателей липидного обмена отмечались у 23 больных (61%), а нормальные у 15 больных -(39%). В этой подгруппе не было отмечено достоверной динамики средних значений таких показателей липидного обмена, как ОХ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ИА. В первые две недели заболевания отмечено достоверное повышение среднего значения ТГ, однако, к трем месяцам наблюдения эти отличия свою достоверность теряли.

Такая же ситуация при анализе биохимических показателей подгруппы больных с не(2-ИМ. Среднее значение ОХ на 1-2 сутки составило 5,86±0,33 ммоль/л. Концентрация ХС-ЛПНП равнялась 4,00±0,29 ммоль/л, ХС-ЛПВП -1,29±0,Н ммоль/л, ТГ - 1,24±0,16 моль/л. Среднее значение ИА составляло 4,11±0,48. Превышение нормы зафиксировано у 15 больных (63%), нормальные значения - у 9 больных (37%). За время наблюдения зафиксировано только достоверное повышение концентрации ТГ на 7-8 и 14-15 сутки по сравнению с исходным уровнем и недостоверные отличия через 3 месяца. Остальные показатели липидного обмена существенно не изменялись.

При сравнении этих двух подгрупп больных между собой не было отмечено каких-либо статистически достоверных отличий по показателям липидного обмена как исходно, так и при динамическом наблюдении. Для ТГ отмечено достоверное увеличение концентрации (р<0.01) на 7-8 и 14-15 сутки по сравнению с исходным уровнем синхронно и в подгруппе НС и неС>-ИМ. Через 3 месяца уровень ТГ достоверно не отличался от исходного, при этом отличий между подгруппами НС и не(3-ИМ также не было.

Динамика показателей липидного обмена у больных ОКС представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика средних по группе показателей липидного обмена у больных ОКС не получавших терапию статинами (контрольная группа).

сутки показатель4"-^ 1-2 7-8 14-15 3 мес

ОХ 5,46±0,17 5,93±0,20 5,79±0,23 5,60±0,15

ХС-ЛПНП 3,65±0,15 3,87±0,17 3,70±0,25 3,68±0,14

ХС-ЛПВП 1,20±0,07 1,22±0,08 ],12±0,08 1,18±0,04

ТГ 1,25±0,09 1,90±0,16** 2,07±0,21** 1,63±0,26

И А 4,05±0,29 4,18±0,28 4,7б±0,43 4,21±0,28

** р<0,01 по сравнению с исходным уровнем

Динамика показателей лнпидного обмена на фоне терапии статинами.

На начало исследования в среднем по основной группе также отмечались нарушения липидного обмена. Среднее значение ОХ составляло 6.34±0.33 ммоль/л, концентрация ХС-ЛПНП равнялась 4.54±0.37 ммоль/л, уровень ХС-ЛПВП составлял 1.10±0.08, ТГ - 1.46±0.15, а среднее значение ИА составляло 5.62±0.60. Средние значения ОХ, ХС-ЛПНП, ИА на 7-8 сутки заболевания незначительно превышали исходные. На 14-15 сутки они недостоверно снизились и стали немного ниже показателей на 1-2 сутки заболевания. Через 3 месяца терапии статинами средние значения концентрации ОХ и ХС-ЛПНП достоверно снизились, а ИА не только достоверно снизился, но и нормализовался (таблица4). Возможно, небольшое снижение этих показателей на 14-15 сутки заболевания, т.е. через 10-12 суток от начала терапии статинами, связано с их терапевтическим действием.

Для ХС-ЛПВП не было зарегистрировано достоверной динамики, однако отмечена тенденция к увеличению его концентрации в конце исследования (1.22 ммоль/л) по сравнению с началом заболевания (1.10 ммоль/л)

Средний уровень ТГ на 7-8 сутки по сравнению с 1 -2 недостоверно повысился. К 14-15 суткам это увеличение концентрации стало достоверным (р<0.05). К 3 месяцам концентрация ТГ снизилась до уровня, лишь незначительно превышающего исходный.

Динамика изменений показателей липидного обмена на фоне терапии статинами представлена в таблице 4.

При этом на начало наблюдения нормальные значения показателей липидного обмена были у 10 человек (33%), а повышенными у 20 пациентов (67%). Спустя 3 месяца терапии статинами нормальные значения показателей липидного обмена отмечались у 14 человек (47%), то есть нормализация липидного обмена произошла дополнительно у четырех пациентов (14%). У остальных 16 больных (53%) значения показателей липидного обмена оставались повышенными, но цифры были достоверно ниже, чем исходные. У одного из них терапия статинами была прекращена в конце стационарного периода лечения в связи с повышением уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза.

Динамика средних по группе показателей липидного обмена у больных на фоне терапии статинами (основная группа).

сутки [гоказателТ>\ 1-2 7-8 14-15 3 мес

ОХ 6,34±0,33 6,55±0,46 5,92±0,43 5,25±0,26*

ХС-ЛПНП 4,54±0,37 4,65±0,55 3,82±0,48 3,48±0,33*

хс-лпвп 1,10±0,08 1,02±0,11 1,04±0,08 1,22±0,05

тг 1,46±0,15 2,12±0,31 2,33±0,34* 1,75±0,23

ИА 5,62±0,60 5,85±1,36 5,10±0,67 3,74±0,49*

* р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Клиническая картина заболевания у больных контрольной группы.

Непосредственно перед госпитализацией количество приступов стенокардии за сутки составило в среднем по группе 2.41±0.31 (таблица 5). Больные были вынуждены прибегнуть к приему нитроглицерина, в среднем 2.89±0.34 таблеток за сутки.

В конце стационарного периода наблюдения, на фоне антиангинальной терапии количество стенокардитических приступов в течение суток в среднем по группе составило 0.90±0.13, потребность в дополнительном приеме нитроглицерина в среднем равнялась 0.99±0.19 таблеток. При суточном мониторировании ЭКГ в среднем зарегистрировано 0.56±0.17 эпизодов депрессии сегмента 8Т. Их длительность варьировала в очень широких пределах и была равна в среднем 7.51±3.58 минут.

Клиническая характеристика больных основной и контрольной групп.

Показатель Контрольная группа Основная группа

до госп. 2 нед. 3 мес. до госп. 2 нед. 3 мес.

кол-во стено-кардитических приступов за сутки 2,41+0,31 0,90+0.13 1.98+0.23 ** 2,34+0,31 0,77+0,16 0,41+0.18 А ++

потребность в НТГ 2.89+0,34 0,99+0,19 2,60+0,43 ** 2,81±0,33 0.86+0,24 0,27+0,13 * ++

кол-во случаев ишемических смещений БТ - 0,56+0.17 1.47+0,26 ** - 0,52+0,25 0,14+0,10 * ++

длительность ишемических смещений БТ за сутки - 7,51+3,58 15,35+3,71 * - 9,55+5,12 0,95+0,67 ■*■ ++

* р<0,05 в 1 группе через 2 недели и 3 мес;

** р<0,01 в 1 группе через 2 недели и 3 мес;

* р<0,05 в 1 группе через 2 недели и 3 мес непараметрическим методом знаков;

++ р<0,01 через 3 мес между двумя группами

Через 3 месяца наблюдения в среднем по контрольной группе исследуемые клинические показатели выглядели следующим образом. Количество приступов стенокардии в среднем за сутки составило 1.98±0.23. Потребность в дополнительном приеме нитроглицерина выросла до 2.60±0.43 таблетки в.сутки. Количество ишемических смещений сегмента БТ при суточном мониторировании ЭКГ увеличилось до 1.47±0.26, а их средняя продолжительность за сутки увеличилась до 15.35±3.71 минуты (в 2 раза).

Если сравнивать клинические данные на период выписки больных из стационара и конечные данные, то получается достоверное увеличение

(р<0.01) количества приступов стенокардии, количества дополнительно принимаемых таблеток нитроглицерина, количества ишемических смещений сегмента БТ на ЭКГ при мониторировании. В связи с очень большим разбросом данных, характеризующих длительность ишемических смещений сегмента БТ за сутки, они не подлежат параметрической статистической оценке. Однако уменьшение длительности этих изменений произошло только у 3-х пациентов, в то время как увеличение у 32. Поэтому мы можем констатировать, что на основании использования непараметрического критерия знаков, увеличение длительности ишемических смещений сегмента БТ по данным суточного мониторирования ЭКГ также является достоверным (р<0.05).

Клиническая картина заболевания у больных основной группы.

Перед поступлением в стационар у больных основной группы количество приступов стенокардии было равно в среднем 2.34±0.31, потребность в нитроглицерине составляла в среднем 2.81±0.33 таблетки в сутки (таблица 5).

В конце стационарного периода количество приступов стенокардии за сутки в среднем по группе уменьшилось до 0.77±0.16. Потребность в дополнительном приеме нитроглицерина была равна 0.86±0.24 таблетки. Количество ишемических смещений сегмента БТ через 2 недели лечения по данным суточного мониторирования ЭКГ в среднем для группы составило 0.52±0.25, а их продолжительность равнялась в среднем 9.55±5.12 минут. В конце принятого срока наблюдения количество стенокардитических приступов в целом по группе уменьшилось до 0.41±0.18, при этом многие больные вообще перестали отмечать болевые ощущения за грудиной. Потребность в дополнительном приеме нитроглицерина уменьшилась до 0.27±0.13 таблеток в сутки. Количество ишемических смещений сегмента БТ при суточном мониторировании ЭКГ в среднем по группе составило 0.14±0.10. Длительность ишемических смещений также уменьшилась и равнялась в среднем 0.95±0.67 минут. Все эти отличия, свидетельствующие об улучшении клинического состояния больных по сравнению с концом стационарного периода, оказались статистически достоверными (р<0.05).

Сравнение динамики показателей липидного обмена у больных контрольной и основной групп.

В контрольной группе не было зафиксировано динамики ОХ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ИА в течение всего времени наблюдения. Отмечалось кратковременное достоверное повышение концентрации ТГ на 7-8 и 14-15 сутки заболевания (таблица 3). В основной группе в течение стационарного периода не зафиксировано достоверной динамики ОХ, ХС-ЛПНП, ИА, хотя на 14-15 сутки от начала заболевания (10-12 сутки терапии статинами) отмечалось их незначительное снижение (таблица 4). В это же время в контрольной группе значения этих показателей немного превышали исходные. 12 дней терапии статинами недостаточно для получения существенного биохимического эффекта, поэтому мы закономерно не получили достоверных биохимических изменений в течение стационарного периода (Бейль С. и соавт.; 1997). Через 3 месяца наблюдения в основной группе было зафиксировано достоверное снижение концентрации ОХ, ХС-ЛПНП, нормализация ИА. Концентрация антиатерогенного ХС-ЛПВП немного повысилась, в отличие от контрольной группы, где динамики не было, что хорошо с прогностической точки зрения (Барац С.С. и соавт, 1981; Богацкая Л.Н. и соавт., 1983). Концентрация ТГ достоверно повышалась в обеих группах в течение стационарного периода и снижалась через 3 месяца. При этом в основной группе снижение было на 10% больше, чем в контрольной. Это не привело к достоверным отличиям по уровню ТГ по сравнению с исходными значениями, но, на наш взгляд, отражает действие статинов в применяемых нами дозах в отношении ТГ (Смирнов A.A.; 1998, Sacks F.M. et al; 1996).

Таким образом, у больных ОКС без добавления к терапии статинов не зафиксировано существенной динамики показателей липидного обмена в течение 3 месяцев от развития ОКС. При этом у большинства больных отмечается дислипидемия, сохранение которой говорит о сохранении высокого риска обострения течения ИБС в ближайшем будущем. Добавление к терапии статинов с ранних сроков развития ОКС приводит к тенденции к улучшению значений показателей липидного обмена уже через 2 недели и достоверному их улучшению через 3 месяца наблюдения.

Сравнение клинического течения заболевания у больных основной и контрольной групп.

При поступлении в стационар и в конце стационарного периода по клинической картине заболевания отличий между основной и контрольной группами не было (таблица 5). Через 3 месяца у больных контрольной группы отмечено ухудшение течения ИБС по сравнению с 14-16 сутками: увеличение количества стенокардитических приступов, повышение потребности в дополнительном приеме НТГ, увеличение количества и длительности ишемических смещений сегмента БТ при суточном мониторировании ЭКГ. У больных основной группы наоборот продолжалось дальнейшее улучшение клинического течения заболевания и уменьшение значений всех исследуемых показателей.

Похожие результаты были получены О.Ф. Калевым и соавторами (1999), которые проводили терапию статинами в течение 3-х месяцев у больных со стабильной стенокардией напряжения. В работе этих авторов на фоне терапии статинами получено достоверное уменьшение концентрации ОХ, ХС-ЛПНП и значения ИА. По сравнению с контрольной группой произошло уменьшение количества приступов стенокардии в среднем за сутки, меньшей была и потребность в дополнительном приеме нитроглицерина.

Кроме того, через 3 месяца нами было проведено сравнение основной и контрольной групп по частоте встречаемости таких первичных конечных точек, как развитие (при НС) или рецидивирование (при нер-ИМ) инфаркта миокарда, потребность в повторных госпитализациях и количество умерших больных (таблица 6). В связи с небольшим количеством первичных конечных точек проведение статистической оценки оказалось невозможным, однако, двукратное уменьшение количества рецидивов инфаркта миокарда и трехкратное снижение потребности в повторных госпитализациях, на наш взгляд, свидетельствуют о положительном эффекте терапии статинами у этих больных.

Влияние терапии статинами (основная группа) на первичные конечные точки.

Показатель Контрольная группа (N=62) Основная группа (N=30)

колич. п. Х+м колич. п. Х+м

Рецидивы (развитие) инфаркта миокарда 4 0,06+0,03 1 0,03+0,03

Повторные госпитализации 6 0,10+0,04 1 0,03+0,03

Летальные исходы 1 0,02+0,02 0 0

Распределение больных на группы мы проводили случайным образом по клинической картине, еще не имея результатов исследования липидов сыворотки крови. Поскольку по средним значениям показателей липидного обмена основная и контрольная группы на момент госпитализации между собой достоверно отличались, нами была проведена дополнительная статистическая обработка. Было отобрано по 17 больных из обеих групп, которые составили пары. Пары подбирались по одинаковой концентрации ХС-ЛПНП на момент госпитализации. В дальнейшем была проведена непараметрическая оценка с использованием метода знаков. Оценивались биохимические изменения и клиническая картина заболевания через 3 месяца по сравнению с концом стационарного периода (таблица 7).

Оценка биохимических и клинических показателей непараметрическими методами

^чПоказатель №№Ч пары Биохим. изменения Стенокардия нтг N БТ 1БТ

О к О к О к О к о к

1. 0 0 0 0 0 0 0 + 0 +

2. - - - 0 - 0 - - - -

3. - - - + - + - - - -

4. - + 0 + 0 + 0 + 0 +

5. - - - + - + - 0 - 0

6. 0 0 0 + 0 0 0 + 0 +

7. + + + + + + 0 0 0 0

8. 0 + 0 + 0 + 0 + 0 +

9. - - - - - - 0 0 0 0

10. - + - + - + 0 + 0 +

11. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12. - + - + - + - + - +

13. - + - + - + - ' 0 - 0

14. - + - + - + - + - +

15. - + - + - + 0 + 0 +

16. - - - + - + - + - +

17. - + - 0 - 0 - 0 - 0

О - основная группа,

К - контрольная группа,

НТГ - потребность в нитроглицерине,

N БТ - количество ишемических смещений сегмента БТ за сутки, IБТ - длительность ишемических смещений сегмента БТ за сутки, + увеличение в динамике, - уменьшение в динамике, О - изменений не отмечено.

Было получено достоверное (р<0.05) улучшение липидного обмена у больных из основной группы при отсутствии динамики показателей липидного обмена у больных из контрольной группы, как и по контрольной группе в целом. Также в основной группе было получено достоверное улучшение всех оцениваемых клинических показателей - уменьшение количества стенокардитических приступов, снижение потребности в дополнительном приеме НТГ, уменьшение частоты и длительности ишемических смещений сегмента БТ при суточном мониторировании ЭКГ (р<0.05). В контрольной группе наоборот было получено достоверное (р<0.05) увеличение количества приступов стенокардии за сутки, повышение потребности в НТГ и тенденция к увеличению частоты и длительности ишемических смещений сегмента БТ при суточном мониторировании ЭКГ. При этом отмечалась противоположная направленность динамики изучаемых показателей. Если в конце стационарного периода различий между больными из основной и контрольной групп не было, то через 3 месяца были получены достоверные отличия (р<0.01) и по биохимическим показателям, и по клинической картине заболевания с четкой положительной динамикой у больных, получавших терапию статинами.

Таким образом, при применении активных статинов (преимущественно симвастатин, а также аторвастатин и церивастатин) в терапевтической дозировке в составе комплексной терапии у больных ОКС

на ранних этапах развития заболевания поЛучено не только достоверное улучшение показателей липидного обмена, но и достоверное улучшение клинического состояния больных в течение первых 3 месяцев от момента госпитализации, уменьшение количества новых инфарктов миокарда, снижение потребности в повторном стационарном лечении.

Joseph В. Muhlestein и соавторы (2001) показали, что назначение статинов со стационарного периода лечения ИБС способствует большей приверженности больных к лечению, по сравнению с больными, которым назначали статины на амбулаторном этапе. В свою очередь, более высокий «комплаенс» в группе больных, начавших получать статины в стационаре, привел к достоверному уменьшению смертности через 3 года наблюдения. Мы считаем, что это говорит о нежелательности промедления с назначением статинов и при лечении больных с ОКС.

На наш взгляд клиническая картина является основным фактором при определении тактики лечения. A. Rosengren (1999) также говорит об индивидуальном подходе к гиполипидемической терапии. Необходимо уменьшать влияние всех факторов риска, а не только воздействовать на уровень ХС. При этом наличие исходно незначительно повышенных или нормальных значений показателей липидного обмена при яркой клинике ОКС не является противопоказанием для проведения терапии статинами даже с учетом дороговизны препаратов.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда без зубца Q на ЭКГ (HeQ-ИМ) в первые 2 суток от начала заболевания в 63% случаев определяются увеличенные значения общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), индекса атерогенности (ИА).

2. У больных с НС и HeQ-ИМ в течение трех месяцев наблюдения не определялось достоверной динамики показателей липидного обмена, кроме

концентрации триглицеридов (ТГ) на 7-8 и 14-15 сутки болезни, не выходившей за пределы нормальных значений. Достоверных отличий в данных, характеризующих состояние липидного обмена, между больными с НС и неС?-ИМ получено не было ни на 1-2 сутки, ни через 2 недели, ни через 3 месяца.

3. В первые 3 месяца от развития острого коронарного синдрома (ОКС) после проведения стационарного лечения у 52% больных ОКС отмечено ухудшение клинического течения заболевания на фоне проведения общепринятой терапии без назначения статинов (контрольная группа).

4. В результате проведения гиполипидемической терапии статинами с первых дней развития НС или неС>-ИМ на протяжении трех месяцев получено достоверное улучшение показателей липидного обмена. Также получено достоверное улучшение клинического состояния больных.

5. Использование статинов в группе больных ОКС с пограничными значениями показателей липидного обмена также привело к улучшению клинического течения заболевания.

6. Сравнение клинического состояния и биохимических показателей у больных ОКС получавших терапию статинами и не получавших на фоне общепринятой терапии показало достоверное положительное влияние терапии статинами на течение и прогноз ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных острым коронарным синдромом (ОКС) необходимо проводить динамическое исследование липидного обмена.

2. Гиполипидемическую терапию у больных ОКС необходимо начинать с первых дней развития заболевания, так как это приводит к улучшению липидного обмена и клинического состояния больных в течение первых месяцев после обострения ИБС.

3. Применение статинов целесообразно и больным ОКС с пограничными значениями показателей липидного обмена.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Принципы лечения нарушений липидного обмена». Д.А. Иткин, И.А. Либов, C.B. Черкесова. //Лечащий врач. 2000 г., № 7, с.28-36

2. «Нарушение липидного обмена и атеросклероз: актуальность проблемы и диагностика». Д.А. Иткин, И.А. Либов, C.B. Черкесова. //Лечащий врач. 2001 г., № 3, с. 72-75

3. «Динамика показателей липидного обмена у больных в остром периоде инфаркта миокарда». Д.А. Иткин, C.B. Черкесова, И.А. Либов, М.И. Кечкер. / /Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 3. Материалы III научной сессии РМАПО. Москва, 1999 г., с. 111

4. «Показатели липидного обмена в остром периоде инфаркта миокарда». Д.А. Иткин, И.А. Либов, А.П. Ройтман, C.B. Черкесова, Д.Б. Улюмджиева, М.И. Кечкер. //Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник трудов научно-практической конференции. Москва, 2000г., с.28-31

5. «Показатели липидного обмена у больных нестабильной стенокардией». Д.А. Иткин, И.А. Либов, А.П. Ройтман, C.B. Черкесова, Д.Б. Улюмджиева, Ш.С. Арифуллин, М.И. Кечкер. //Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в много профильной клинической больнице, тезисы докладов. Москва, 2000г., с.156-158.

иткин

Дмитрий Аркадьевич

Динамика изменений показателей липидного обмена у больных острым коронарным синдромом и коррекция этих изменений статинами

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60х90х/16. Гарнитура "ТАЙМС". Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Заказ № 184. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО "РЕПРО-ПОЛИГРАФ".

Актуальность темы.

Нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда без зубца О на ЭКГ неС)-ИМ) имеют общую морфологическую основу в коронарной артерии разрыв атеросклеротической бляшки, кровоизлияние в нее, нарушение целостности покрывающего бляшку эндотелия в сочетании с повышенной активностью свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию над местом разрыва или дефекта эндотелия. Развитию острого коронарного синдрома может способствовать воспаление в сосудистой стенке у основания бляшки, у части больных причиной может быть пролиферация гладкомышечных клеток, приводящая к стенозу коронарной артерии. Острое начало заболевания, схожая клиническая картина, когда зачастую трудно дифференцировать НС от неС^-ИМ, общность морфологических изменений в коронарных артериях при этих заболеваниях послужили основанием для объединения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца на ЭКГ в одну группу, названную «острый коронарный синдром» (15, 86, 117, 125, 140, 164, 176).

Антиангинальная терапия нитратами и Р-адреноблокаторами не влияет на атеросклеротический процесс, является по сути симптоматической и направлена на уменьшение ишемии миокарда, стабилизацию состояния и улучшение самочувствие больного уже после свершившегося коронарного события. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов способно на фоне ОКС несколько уменьшить частоту развития острого инфаркта миокарда. К сожалению, даже при активной комбинированной антитромботической терапии количество инфарктов миокарда с зубцом С) и связанная с ним летальность у больных с ОКС остается достаточно высокой (15, 113, 148). Кроме того, эта терапия препятствует увеличению размеров тромба при уже имеющемся разрыве или дефекте покрышки атеросклеротической бляшки, то есть также действует постфактум.

Атеросклеротическое происхождение ИБС и ОКС не подвергается сомнению, при всей важности значения тромбообразования, воспаления, состояния системы коагуляции. В настоящее время имеются эффективные препараты, способные положительно влиять на липидный обмен и не допускать возникновения атеросклеротических бляшек или приводить к уменьшению их размеров и их ранимости, а, следовательно, и к их стабилизации, что открывает новые возможности в лечении больных ИБС и ОКС в частности. Наиболее изученными, эффективными и безопасными в применении при ИБС являются гиполипидемические препараты из группы статинов.

Прежде, чем начинать гиполипидемическую терапию у больных с ОКС, необходимо изучить состояние липидного обмена у этой группы больных. Имеющиеся данные не дают однозначного ответа на этот вопрос (29, 50). В этих работах больные исследовались в течение одного месяца нахождения в стационаре и через 4-6 или 12 месяцев от момента госпитализации. Таким образом, ближайший период от момента развития ОКС оказался неисследованным, а в это время многие больные госпитализируются повторно, у них рецидивируют инфаркты миокарда и бывают смертельные исходы. Кроме того, больные с инфарктом миокарда без зубца на ЭКГ исследовались вместе с больными инфарктом миокарда с зубцом СЬ что не совсем верно с морфологических, клинических и прогностических точек зрения, не позволяет уточнить ряд аспектов течения острых форм ИБС.

В больших многоцентровых исследованиях, посвященных эффективности применения статинов, была доказана биохимическая активность этих препаратов, их положительное профилактическое влияние на снижение смертности, рецидивирования инфарктов миокарда и количества повторных госпитализаций, а также продемонстрирована безопасность их применения и малое количество побочных эффектов (6, 40, 66, 67, 193, 194,

195). Полученные результаты отличались в зависимости от применяемого препарата, его дозы, исходной степени нарушения липидного обмена, при этом во всех исследованиях был получен достоверный биохимический и клинический эффект.

В исследованиях, посвященных первичной профилактике ИБС, изучали здоровых людей с факторами риска. В исследования, посвященные вторичной профилактике, включались пациенты с доказанной ИБС спустя 3 месяца после инфаркта миокарда или эпизода нестабильной стенокардии. Первые 3 месяца жизни таких больных после обострения течения ИБС оказались неизученными ни в биохимическом, ни в клиническом плане.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время динамика изменений показателей липидного обмена у больных ОКС в остром периоде и в течение ближайших 3 месяцев от момента обострения остается мало изученной. Нам известна только одна работа, посвященная раннему применению статинов в составе комплексной терапии при лечении больных инфарктом миокарда с зубцом на ЭКГ, которая продемонстрировала высокую эффективность такой терапии, уменьшение количества смертельных исходов, повторных госпитализаций, увеличение диаметра пораженного сосуда после двух лет терапии статинами (87). В настоящее время продолжается исследование МЖАСЬ, в котором больным с ОКС проводится терапия аторвастатином в дозе 80 мг в течение 16 недель (54). Результаты этой работы пока не опубликованы.

Цель работы.

Изучить динамику показателей липидного обмена у больных острым коронарным синдромом, провести терапию больных ИБС статинами начиная с ранних сроков от развития ОКС (нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца на ЭКГ) и оценить ее эффективность.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования: 1. Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с нестабильной стенокардией (впервые возникшей и прогрессирующей ее формами) в течение первых 2 недель и сопоставить с аналогичными показателями через 3 месяца.

2. Изучить динамику показателей липидного обмена у больных с инфарктом миокарда без зубца на ЭКГ в течение первых 2 недель и через 3 месяца.

3. Провести сравнение динамики показателей липидного обмена у больных с НС и неО-ИМ.

4. Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС у больных ОКС.

5. Изучить динамику показателей липидного обмена у больных ОКС на фоне терапии статинами с первой недели развития ОКС в течение 3 месяцев.

6. Исследовать клиническое течение заболевания в ближайшие 3 месяца от момента обострения ИБС у больных ОКС на фоне терапии статинами.

7. Сравнить динамику показателей липидного обмена у больных ОКС на фоне терапии статинами и без нее.

8. Сравнить клиническое течение ИБС при ОКС и исходы в течение первых 3 месяцев наблюдения у больных, получавших и не получавших терапию статинами.

Научная новизна.

1. Впервые проведено изучение показателей липидного обмена и их динамика у больных НС и не(2-ИМ в течение стационарного периода наблюдения и через три месяца от развития ОКС. Показано повышение показателей липидного обмена у большинства больных и отсутствие достоверной их динамики, кроме концентрации ТГ в течение первых двух недель наблюдения.

2. Впервые показано отсутствие различий в динамике показателей липидного обмена у больных НС и неСЬИМ, что еще раз подтверждает правильность объединения этих заболеваний в ОКС.

3. Впервые проведена терапия больных ОКС статинами, начиная с первой недели (3 сутки его развития в течение 3 месяцев. Изучена динамика показателей липидного обмена у этих больных на фоне проведения терапии статинами. Получены данные о достоверном улучшении показателей концентрации ОХ, ХС-ЛПНП, ИА к концу этого периода и данные о тенденции к улучшению уже на третьей неделе.

4. Впервые проведена оценка клинической эффективности раннего применения статинов при лечении больных с ОКС. На фоне терапии статинами получено достоверное улучшение клинического течения заболевания (уменьшение частоты и продолжительности эпизодов ишемии), уменьшение частоты развития крупноочаговых инфарктов миокарда, снижение потребности в повторных госпитализациях.

Практическая значимость.

1 В течение острого коронарного синдрома на протяжении 3-х месяцев от его возникновения не происходит улучшения значений показателей липидного обмена сыворотки крови, их нормализации, следовательно, необходимо контролировать эти показатели.

2. Общность биохимических изменений у больных с НС и не(3-ИМ показывают целесообразность одинакового подхода к ряду аспектов тактики их лечения и определения прогноза у данной категории больных.

3. Сохранение высокого индекса атерогенности в течение ОКС и последующие 3 месяца прогнозирует большой риск рецидива обострения ИБС, диктует необходимость агрессивной гиполипидемической терапии для своевременной коррекции нарушений липидного обмена.

4. Применение статинов, начиная с первой недели развития ОКС, приводит не только к достоверному улучшению липидного обмена, но и к достоверному улучшению клинического течения заболевания, снижению количества рецидивов НС или развития инфаркта миокарда, а, следовательно, и инвалидизации больных, уменьшению потребности в повторном стационарном лечении.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с НС и неО-ИМ отсутствуют различия в динамике показателей липидного обмена, что подтверждает правильность объединения этих заболеваний в одну группу, называемую острым коронарным синдромом.

2. В процессе исследования не получено достоверной динамики показателей липидного обмена у больных ОКС, кроме уровня ТГ на 7-8 и 14-15 сутки от начала заболевания. При этом у большинства больных (63%) зарегистрированы повышенные значения показателей липидного обмена.

3. При отсутствии терапии статинами происходит дальнейшее ухудшение клинического течения заболевания. Достоверно увеличивается количество стенокардитических приступов, повышается потребность в дополнительном приеме нитроглицерина, увеличивается количество и продолжительность ишемических изменений сегмента 8Т по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

4. Раннее применение статинов в течение трех месяцев приводит к достоверному улучшению клинического течения ИБС у данной группы больных, уменьшению количества приступов стенокардии, снижению потребности в дополнительном приеме нитроглицерина, уменьшению количества и длительности депрессии сегмента БТ при суточном мониторировании ЭКГ.

5. При сравнении двух групп больных с ОКС получены данные о достоверно лучшем клиническом течении заболевания у больных, получавших терапию статинами. В этой группе отмечено меньшее количество стенокардитических приступов, меньшая потребность в нитроглицерине, меньшие значения частоты и длительности депрессий сегмента БТ при суточном мониторировании ЭКГ. Отмечено уменьшение таких первичных конечных точек, как рецидивирование (развитие) инфарктов миокарда и потребность в повторных госпитализациях.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда без зубца С2 на ЭКГ (неС)-ИМ) в первые 2 суток от начала заболевания в 63% случаев определяются увеличенные значения общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), индекса атерогенности (ИА).

2. У больных с НС и неС)-ИМ в течение трех месяцев наблюдения не определялось достоверной динамики показателей липидного обмена, кроме концентрации триглицеридов (ТГ) на 7-8 и 14-15 сутки болезни, не выходившей за пределы нормальных значений. Достоверных отличий в данных, характеризующих состояние липидного обмена, между больными с НС и неС^-ИМ получено не было ни на 1 -2 сутки, ни через 2 недели, ни через 3 месяца.

3. В первые 3 месяца от развития острого коронарного синдрома (ОКС) после проведения стационарного лечения у 52% больных ОКС отмечено ухудшение клинического течения заболевания на фоне проведения общепринятой терапии без назначения статинов (контрольная группа).

4. В результате проведения гиполиг.идемической терапии статинами с первых дней развития НС или неС^-ИМ на протяжении трех месяцев получено достоверное улучшение показателей липидного обмена. Также получено достоверное улучшение клинического состояния больных.

5. Использование статинов в группе больных ОКС с пограничными значениями показателей липидного обмена также привело к улучшению клинического течения заболевания.

6. Сравнение клинического состояния и биохимических показателей у больных ОКС получавших терапию статинами и не получавших на фоне общепринятой терапии показало достоверное положительное влияние терапии статинами на течение и прогноз ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных острым коронарным синдромом (ОКС) необходимо проводить динамическое исследование липидного обмена.

2. Гиполипидемическую терапию у больных ОКС необходимо начинать с первых дней развития заболевания, так как это приводит к улучшению липидного обмена и клинического состояния больных в течение первых месяцев после обострения ИБС.

3. Применение статинов целесообразно и больным ОКС с пограничными значениями показателей липидного обмена.