Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика изменений функции сердца, биохимических и иммунологических тестов при часто встречающихся острых инфекционных заболеваниях

На правах рукописи

РГ'З ПД 1 5 '.¡.и 1ГЛ

СМИРНОВ НИКОЛАЙ ПЕТРОВИЧ

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА, БИОХИМИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00. 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ТОМСК 2002

Работа выполнена в Томском военно-медицинском институте МО РФ, НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Я.С. Васильцев

кандидат медицинских наук доцент O.A. Жаткин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.В. Максимов

доктор медицинских наук профессор Т.С. Фёдорова

Ведущее учреждение: Новосибирская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного сове та Д 001.036.01. при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская,111/а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И.Н. Ворожцова

РНЮ-! ~~ / О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно инфекционными болезнями в мире заболевают 40 млн. человек, из них 90 % приходится на грипп и ОРЗ (Карпухин Г.И., 1986). Доля заболеваемости военнослужащих срочной службы острыми респираторными инфекциями в 1992-1997 гг. составила 67,4 %, ангинами - 11,23 % от общего уровня инфекционной патологии (Любимс-кий H.H., Ляшенко Н.И., 1999). За последние 10-20 лет существенно выросла заболеваемость миокардитами и перикардитами. На долю некорона-рогенных заболеваний миокарда приходится 1-9% всех болезней сердечно-сосудистой системы (Гуревич М.А., 1998,1999). Доказано существование прямой связи гриппа и ОРЗ с развивающейся впоследствии хронической терапевтической патологией и серьезными соматическими осложнениями. К моменту предполагаемой выписки из стационаров у 80-85 % лиц сохраняются изменения показателей рентгенологических, клинических, лабораторных и функционально - диагностических исследований (Лобзин Ю.В., Михайленко В.П., 2000). Считается возможным развитие первичного поражения сердца при острых инфекционных заболеваниях (Богомолов Б.П., 1998), миокардита и дилятационпой кардиомиопатии у перенесших вирусную инфекцию (Сумароков A.B., Моисеев B.C., 1995). Особую актуальность представляет изучение роли ангин в возникновении патологии сердца, которые весьма часто являются причиной возникновения миокардита и ревматизма. Общепринято считать, что если через 1 месяц после перенесенной ангины обнаруживаются даже незначительные изменения функций сердца, то их нельзя рассматривать как остаточные явления, а надо искать наступившие осложнения - инфекционно-аллергический миокардит или ревматизм (Бочорашвили В.Г., 1991).

Решение проблемы своевременного выявления поражений миокарда при наиболее распространенных инфекционных заболеваниях и разработка эффективных методов лечения связано с углубленным изучением патогенетических механизмов их развития и поиском высокоинформативных диагностических критериев. Изменяющиеся экономические условия п внедрение в практику новых медицинских технологий обусловили необходимость медико-экономического обоснования рекомендуемых диагностических методов и лечебно-восстановительных мероприятий, объективизации критериев сохранения бое- и трудоспособности каждого военнослужащего (Чиж И.М. и соавт., 1999). В клинической практике важны оценка чувствительности, специфичности и диагностической значимости показателей лабораторных и функциональных методов исследований с целью раннего выявления поражений сердца при наиболее часто распространенных инфекционных заболеваниях. ..

Результатов комплексных исследований, направленных на выявление вероятных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы у 18-

20 летних больных после перенесенных ОРЗ, ангин и пневмоний в литературе практически нет. Имеются единичные работы касающиеся применения отдельных методик лабораторных и гистологических исследований, ЭХОКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики осложнений со стороны сердца при инфекционных болезнях (Богомолов Б.П. и соавт., 1996; ОапезИ .1., е1:.а1. 1998; МольковаТ.Н. и соавт., 1990, 1991; Ракаск) Н., 1995; Риууока в., еЫ., 1996).

Цель исследования.

Изучить динамику изменений функции миокарда, биохимических и иммунологических тестов при острых респираторных заболеваниях, пневмонии и ангине.

Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую значимость используемых лабораторных и функционально-диагностических показателей в диагностике поражений миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику электрокардиографических параметров в разгар инфекционного заболевания и через 30 суток от его начала.

2. Изучить динамику изменений сократительной и диастолической функции левого желудочка сердца в разгар инфекционного заболевания и спустя 30 суток от начала.

3. Исследовать особенности изменения общеклинических, биохимических и иммунологических показателей периферической крови в разгаре инфекционного заболевания и через 30 суток от его начала.

4. Определить специфичность, чувствительность и диагностическую значимость каждого показателя лабораторных и функционально-диагностических тестов для выявления поражений миокарда.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование динамики параметров функции сердца и лабораторных тестов активности воспалительного процесса у здоровых и больных инфекционными заболеваниями средней степени тяжести лиц мужского пола в возрасте 18-20 лет без сопутствующих заболеваний и с одинаковыми условиями жизни. На 30 день от начала острого инфекционного заболевания в период клинического выздоровления установлено существенное снижение сократительной и насосной функций левого желудочка сердца при сохранении изменений лабораторных тестов, указывающих на активность воспалительного процесса.

Впервые дана оценка чувствительности, специфичности и диагностической значимости 66 показателей лабораторных и функционально-диагностических методов исследований.

Практическая значимость.

Установлена клиническая ценность и информативность ряда биохимических и иммунологических тестов для контроля за стиханием п прекращением воспалительного процесса, обусловленного инфекционным за-

болеванием. В процессе лечения острого инфекционного заболевания необходим постоянный контроль за лабораторными показателями поражения миокарда и параметрами функций сердца. В комплекс лечения целесообразно в большинстве случаев включать метаболические препараты. Доказана необходимость диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших острое инфекционное заболевание (ОРЗ, пневмонию, ангину) при констатации клинического выздоровления, до полной нормализации общеклинических, биохимических, иммунологических маркёров воспаления и восстановления нормальной функции миокарда.

Положения, выносимые на защиту.

1. На 30 сутки от начала острого респираторного заболевания, ангины, пневмонии показатели общеклинических, биохимических, иммунологических исследований указывают на наличие иммунновоспали-тельных изменений в организме.

2. На 30 сутки от начала острого респираторного заболевания, ангины, пневмонии сократительная и насосная функции левого желудочка сердца остаются ниже порогового уровня.

3. Выявляется линейная корреляционная связь между показателями лабораторных и инструментальных исследований, доказывающая наличие иммунновоспалительного поражения миокарда при ОРЗ, ангине, пневмонии.

4. Определение теоретической вероятности наличия заболевания после пневмонии, ОРЗ, ангины по показателям диагностических тестов позволяет оценить диагностическую значимость каждого метода исследования.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава и слушателей Томского Военно-медицинского института (Томск, 2000, 2001 гг.); Юбилейной научно-практической конференции посвященной 80-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней (Томск, 2001 г.); VI Сибирской научно-практической конференции по кардиологии (Красноярск, 2001 г.). Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии Томского Военно-медицинского института (2001 г.) и проблемной комиссии по кардиологии Томского научного центра СО РАМН (2002 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 117 источников, из них 70 отечественных и 47 иностранных авторов. Работа содержит 11 таблиц и 36 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Обследовано 82 больных в возрасте 18-20 лет (средний возраст 18.84 ± 0.72 лет) военнослужащих срочной службы мужского пола. Все больные находились на лечении в условиях стационара военного госпиталя 26-30 суток. Такой срок пребывания мотивировался научно-исследовательской работой, В исследования включались только больные с благоприятным исходом. Больные с ОРЗ (26 пациентов) составили подгруппу (О), пневмониями (30) - подгруппу (П), ангинами 26 человек - подгруппу (А). Контрольная группа (К) включала 16 практически здоровых военнослужащих того же возраста и срока службы, находившихся в рабочей команде госпиталя. Распределение наблюдаемых больных представлено на рисунке 1.

□ ОРЗ (О)

И АНГИНА (А)

□ ПНЕВМОНИЯ (П)

□ КОНТРОЛЬ (К)

Рис.1. Распределение больных по нозологическим формам заболеваний

Проводился анализ частоты заболеваемости ОРЗ, ангинами и пневмониями по срокам службы в воинских коллективах (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследуемых групп больных по срокам службы в воинских коллективах (абсолютные числа ив%)

Сроки ОРЗ Ангины Пневмонии Всего

наблюдения Абс. числа % Абс. Числа % Абс. Числа % Абс. 1 числа 1 %

1-2 месяца 20 77 17 65 16 5.3 53 65

2мес.-1год 5 19 7 27 11 37 23 28

Более 1 года 1 4 2 8 Л 10 6 7

Всего 26 100 26 100 30 100 82 100

Лабораторные и функционально-диагностические исследования осуществлялись fia 2-5 дни болезни и на 26-30 сутки пребывания в стационаре на фоне отсутствия клинических признаков заболеваний. Забор крови для лабораторных исследований проводился утром натощак также на 2-5 дни заболевания и на 26-28 сутки нахождения в стационаре. Величины показателей определялись по унифицированным лабораторным методам исследований (Меньшиков В.В., 1997; Петров Р.В., 1994; Столяров И.Д., 1999). Биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, глобулин, ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК, мочевина, креатинин и др.) определяли с использованием биохимического анализатора "Hitachi-714" (Япония) с реактивами фирмы "Boehringer Mannheim" (Австрия). Концентрации IgA, IgM, IgG в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии, содержание ЦИК сыворотки крови - методом преципитации 3,5 раствором полиэтиленгли-коля. Факторы клеточного иммунитета (Т-, B-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов в периферической крови определяли методом розеткообра-зования. Реакция торможения миграции лейкоцитов проводилась с фито-гемаглютинином. Антикардиальные антитела (АКАТ) определяли РИГА (реакцией пассивной гемаглютинации) с использованием эритроцитов барана сенсибилизированных кардиальным антигеном. Всего проанализировано 36 показателей лабораторных методов исследований вначале инфекционного заболевания и через 4 недели пребывания в стационаре. Из них показателей величин общеклинического анализа крови - 7, биохимических исследований крови -10, показателей иммунологических тестов - 19.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с использованием переносного устройства SIEST0RE4 фирмы Siemens. Результаты пересчитывались на устройстве SIELINK и АД 24 PLUS F с использованием персонального компьютера. Исследования проводили согласно общепринятым методикам (Ти-хоненкоВ.М., 2000; Метод, рек. ГВМУ, 1997). Анализировали частоту сердечных сокращений, появление экстрасистол и других аритмий за сутки, в дневное и в ночное время, атакже изменения интервалов PQ, QRS, Q-T.

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) выполнялась по стандартным методикам, рекомендованным для применения в клинике (Бре-дикис IO.IO. и соавт., 1987; Жданов A.M. и соавт., 1989) после медикаментозной денервации сердца для исключения влияний вегетативной нервной системы на его деятельность. С этой целью внутривенно вводили обзидан в дозе 0,2мг/кг в течение 3 минут, а через 10 минут вводили атропин внутривенно в дозе 0.04 мг/кг. Считали, что спустя 4 минуты устанавливалась истинная ЧСС без вегетативных влияний. Для ЧПЭС применяли пищеводный электрод ПДСП-2 и отечественный стимулятор ЭКСП-Д. Пищеводный электрод при разведенной на 3-4 см стимулирующей паре колец вводили через нос (без предварительной анестезии) на глубину 50-55 см и при постепенном передвижении электрода устанавливали его в положении, при котором регистрируется максимальная амплитуда предсердного зубца 'А' чреспищеводной ЭКГ. При стимуляции регистрировали время синоатри-

ального проведения (ВСАП). Предсердно-желудочковую проводимость оценивали по частоте стимуляции, при которой наступала периодика Са-мойлова-Венкебаха (т. Венкебаха). Вычисляли эффективный рефрактерный период атрио-вентрикулярной проводящей системы (ЭРП-АВ), время восстановления функции синусового узла при частоте стимуляции 100 в 1 минуту (ВВФСУ1) и 160 в 1 мин (ВВФСУ2), атак же КВВФСУ1 и КВВФСУ2.

Эхокардиографические исследования осуществляли на секторальном эхографе СИМ 5000 Е8АОТЕ ВЮМЕБЮА (ИТАЛИЯ) в первой половине дня через 2 часа после еды в покое. При этом использовали ультразвуковой датчик с частотой 3.5 МГц. Расчеты показателей и анализ эхокардиограммы проводились по стандартным методикам в М и В режимах (Мухарлямов Н.М., 1987; Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Обьемы левого желудочка рассчитывались по формуле Ь. Те1сЫю1г(1976). В качестве показателей, характеризующих внутрисердечную и центральную гемодинамику, использовались: КДО, мл; КСО, мл; УО, мл; МОК, л/мин; ФВ, %. Диастолическая функция левого желудочка оценивалась при импульсном допплеровском исследовании трансмитрального кровотока из апикального доступа по отношению максимальной скорости его раннего пика (Е) к максимальной скорости пред-сердного компонента (А), при этом допплеровский контрольный объём устанавливался под контролем двухмерного изображения сразу над местом смыкания створок митрального клапана паралельно кровотоку (Шиллер Н. 1993).

Все полученные величины показателей по группам больных в начале и конце пребывания в стационаре сравнивали с цифровыми показателями контрольной группы по методу ^Критерия Стьюдента с определением средней величины показателя по группе -X,-в начале болезни, Х,-при выписке, Хк -контрольной группы; статистических ошибок среднего тх; 1-Крите-рия- (0, вероятности ошибки-(р). Достоверность изменения результатов исследования в начале и конце заболеваний оценивали по парному критерию Стьюдента. При наличии малой вероятности ошибки (р <0.05) изменений величин показателей считали достоверными. В тех случаях, когда показатели больных не отличались от контрольной группы по ^критерию Стьюдента вероятность наличия "нулевой гипотезы" подтверждалась методом критерия - х2, величина которой определялась по формуле:

2_ {ай-Ьс)1 п

Х ~{а + Ь)-(с + с!)-(а + с)-(Ь + с[)

где а, с - количество результатов, превышающих пороговый уровень в группах больных и здоровых; Ь, (1 - количество нормальных результатов в тех же группах. При наличии р < 0,05, которая определялась по таблицам критерия - х2, "нулевая гипотеза" отвергалась, разницу между показателями групп считали достоверной (Сепетлиев Д.А, 1968). Для статистической оценки связи между показателями лабораторных и инструментальных исследований использовали определение линейного коэффициента корреляции по формуле (Сепетлиев Д.А., 1968):

r= Yjdxdr

где d - разность между вариантной и средней арифметической в ряду "х"; d - разность между вариантной и средней арифметической в ряду "у". (Статистические расчёты проводили по программе Биостатистика для Windows (версия 4.03,1998). В группах больных определяли число истинно положительных (ИП) и ложно отрицательных (ЛО) результатов исходя из пороговых значений показателей здоровых лиц, находящихся под воздействием тех же факторов. За пороговые значения принимали верхний или нижний предел показателя контрольной группы (х. ± м ), в зависимости от уменьшения или возрастания данного показателя у больных. При уменьшении величины показателя за пороговый уровень брали нижний предел значения показателя контрольной группы. Тогда ложно отрицательными становились значения, превышающие пороговый уровень. При возрастании цифр показателя за пороговый уровень считали верхний предел значения показателя группы "здоровых", тогда ложно отрицательными становились значения ниже порогового уровня. В показателях исследований группы здоровых лиц вычисляли число истинно отрицательных (ИО) и ложно положительных (ЛП) значений. Определяли чувствительность, специфичность, диагностическую значимость (Меньшиков В.В., 1997) каждого теста. Используя формулу Байеса (Бочаров П.П., 1998), показывающую условную вероятность наличия болезни (HI) при условии (А) положительного и вероятность отсутствия болезни (Н2) в случае (В) отрицательного результата теста, теоретически рассчитывали вероятность наличия или отсутствия осложнений на сердце у любого человека, не входящего в группу исследований, но перенесших ОРЗ, ангину или пневмонию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке результатов общеклинических и биохимических анализов крови в начале заболевания выявили лейкоцитоз, повышение СОЭ, фибриногена, АЛТ, ACT, СРБ, сиаловых кислот как неспецефические признаки воспаления. Эти показатели должны были нормализоваться, как общепринято считать, после клинического выздоровления больных. Однако, в наших исследованиях и на 30 день они сохранялись повышенными. Это не противоречит данным литературы, указывающих на возможное длительное сохранение повышения активности АСЛО, СРБ после пневмоний, ОРЗ, ангин (Казанцев А.П и др., 1990; Лобзин Ю.В., 2000; Раков A.A. и др., 1998;Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г., 1989) как остаточных признаков перенесенного заболевания. По результатам диагностической значимости, вычисленным по формуле Байеса, при выписке больных из стационара у 68% больных после ОРЗ, 76-74 % - пневмонии и ангины имели место признаки неспецифического воспаления.

33,00 /

28,00 х

23,00 ^

мм/час

18,00^

13,00 ^

8,00

вот от ВА1 пк рог апг сэлг

Рис.1. Динамика СОЭ у обследуемых больных

На 30 день болезни высокую (69-79 %) чувствительность имела СОЭ, пороговое значение которой составляло 7,15 мм\час. Специфичность этого показателя была не высокой -59 %. Если диагностическая значимость, при повторном исследовании СОЭ у больного оказывалась ниже пороговой величины, то с вычисленной вероятностью -95 % после ОРЗ, 84 % после ангины и пневмонии, то можно утверждать, что у обследуемого в организме нет воспалительных явлений. При превышении порогового уровня - с вычисленной вероятностью 68 % после ОРЗ и 76-74 % после пневмонии или ангины можно говорить о наличии осложнений или о продолжающейся болезни (рис. 1).

Тест определения фибриногена после клинического выздоровления имел чувствительность 62-92 %, а специфичность 76 %. По нашим данным у каждого пациента, у которого фибриноген превышал пороговую величину, с вероятностью 84-89 % - в организме имелись воспалительные изменения, (рис.2).

4.70

4,20 3,70 I-

г/л

3,20

2,70

I

2,20 ;

1,70

□ 01 ПП1 ЕА1 ПК 002 ОП2 оА2

Рнс.2.Дииамнка фибриногена у обследуемых больных

Исследование показало значительное возрастание содержания JgM в первые дни при ангинах и менее значительное - при ОРЗ и пневмониях. Ожидаемого снижения во втором периоде заболеваний JgM не происходило (рис.3), однако наблюдался значительный подъём JgG на 30 день болезни по сравнению с 5 днём. Эти сдвиги уровней JgM (как показателя первичного иммунного ответа) и JgG (как фактора вторичного иммунного ответа) указывали на то, что на 30 день болезни ОРЗ, ангиной и пневмонией закономерного "переключения" гуморального иммунитета с синтеза JgM на синтез JgG не происходило, а процессы поражения миокарда находились в начальной стадии. По данным литературы синтез JgM должен снижаться по мере увеличения концентрации JgG (Иегер J1., 1986). Тогда как в наших исследованиях отмечалось одновременное повышение обеих показателей к 30 дню заболевания, что подтверждало не первичный контакт больных с данной инфекцией. Так же в начале заболевания у больных ОРЗ и ангиной снижался фагоцитарный индекс, а с пневмонией - JgA. Наши результаты косвенно подтверждают литературные данные о том, что инфекционные заболевания возникают у лице иммунной неполноценностью на фоне снижения JgG, JgA, ФАН (фагоцитарной активности нейтрофилов) (Комар С.И., 1990), число которых достигает 48 % среди здоровых военнослужащих (Савина И.А., 1997).

2,00 (

1 .90 j '' :

1,80:

I

1,70;

1,60:'

Г/Л

1,40'

1,301 )

1,20 |' ' |

1,101 J

1,00 ' -

Рис.3. Динамика IgM у обследуемых больных

Тест определения PTMJ7 имел высокую 65-79 % чувствительность и не высокую специфичность. По нашим данным, если этот показатель не превышал пороговую величину, то данный конкретный пациент после перенесенной пневмонии с вероятностью 91 % не имел иммунопатологических изменений в организме. После ОРЗ и ангнны эта вероятность составляла 53-59 %. Превышение порогового значения предполагает проведение дополнительных исследований.

Тест определения АКАТ на 30 день болезни имел 99 % чувствительность и высокую специфичность. По нашим данным диагностическая

значимость положительного результата составила 96-98 %. Диагностическая значимость отрицательного результата была близка к 100 %. Таким образом, превышение порогового значения титра антикардиальных антител после перенесенной инфекции с 96-98 % вероятностью позволяло утверждать, что у данного больного имелось поражение миокарда.

Полученные нами результаты повышения СОЭ, фибриногена, В-лим-фоци гов, ЦИК, РТМЛ, АКАТ на 30 день болезни совпадают с данными литературы о повышении этих показателей при миокардитах (Путов Н.В. и др., 1990; Сумароков A.B., Моисеев B.C., 1995). Имеются расхождения по показателям Т-акт., Тхелп/Тсупр., которые по литературным данным повышены при миокардитах. В наших исследованиях этого не происходило. Выявленные изменения показателей связаны с отсутствием повышения Т-хелперной активности во время болезни в наших исследованиях, совпадают литературными данными (Путов Н.В. и др., 1990) и, вероятно, не связаны с возникающими поражениями миокарда.

При оценке результатов функционально-диагностических исследований наряду с данными контрольной группы для исключения погрешностей, с учётом индивидуальных особенностей больных, за пороговое значение можно принимать количественное изменение показателя в начале заболевания и повторного исследования (пороговая разница) (Khaw В.А. et al., 1988). Из 8 показателей суточного мониторирования ЭКГ статистически значимые изменения на 30 день болезни в сравнении с контрольной группой получили в 2: Эх-д (количество экстрасистол днём) и Ар-н (количество эпизодов аритмий ночью). Эти показатели при ангине и пневмонии достоверно повышались в начале заболевания и сохранялись на 30 день, что доказывало наличие нарушений функции автоматизма и возбудимости сердца. Наши исследования совпадают с данными Мольковой Т.Н и др., 1991 о сохранении аритмии в периоде выздоровления у больных ОРЗ, ангинами и пневмонией. При повторном ЭКГ исследовании на 30 день болезни обнаруживали удлинение интервала PQ на 14-17 мс, что с 70 % вероятностью соответствовало нарушению атриовентрикулярно-го проведения у обследуемых больных.

При ЧПЭС получили 3 статистически достоверно изменяющихся показателя и обладающих высокой чувствительностью: КВВФСУ при частоте стимуляции 150 в 1 минуту, тест определения атриовентрикулярной проводимости (т. Венкебаха) и тест определения эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла (ЭРГ1-А V). Пороговое различие между двумя исследованиями составило при определении Т. Венкебаха (-)22 в 1 минуту, а при определении ЭРП-А V - (+)48мс. Чувствительность этих тестов была более 92 % при специфичности менее 65 %. Таким образом, если при повторном исследовании уменьшениет. Венкебаха составляло менее 20, а увеличение ЭРП-А V менее 40,тогда имеется в 87 % вероятность отсутствия у больного после ОРД к ангины наруше-

ния атриовептрикуляриого проведения. При превышении этих показателей с 80 % вероятностью у данного пациента имелись нарушение атрио-вентрикулярного проведения.

В1МИН

185,00- /

180,00

175,00

170,00]-''

165,00

160,00

155,00

150,00

.Л ' ^ -jj

□ 01 оП1 пА1 рК D02 аП2 Рис.4. Динамика т.Венкебаха у обследуемых больных

□ А2

При эхокардиографическом исследовании сердца из 19 анализируемых показателей диагностически значимыми оказалось 8. Высокой чувствительностью (> 85 %) и специфичностью (76 %) обладает тест определения КСР. Пороговая разница между двумя исследованиями составляла (+) 1,3-2,0 мм. Диагностическая значимость положительного результата -89-94 %, ДЗ(-) имел место в 93 %. Следовательно, при увеличении КСР на 1,3 и более мм у повторно исследуемого пациента, следует утверждать, что у него с вероятностью более 89 % имеется поражение миокарда левого желудочка сердца.

3,80

3,70 i Х ' 3,60 ,

3,10.-' I

3,00 -- ----------

□ 01 ОП1 ПА1 (ЗК п02 рП2 ПА2

Рис 5 Динамика КСР у обследуемых больных

При оценке амплитуды движения межжелудочковой перегородки (МЖПа) пороговая разница между двумя исследованиями составила (-)2,1-3 мм, что с вероя тностью более 75 % доказывала наличие гипоки-

незии межжелудочковой перегородки после перенесенного респираторного заболевания.

Высокой чувствительностью (более 73 %) и специфичностью (более 76 %) обладает тест определения КСО. Байесовская диагностическая значимость положительного результата составляла 86 % а Байесовская ДЗ(-) - 89 %. Пороговое уменьшение КСО на 30 сутки достигало 3-7мл. Таким образом, при увеличении КСО более Змл у пациента при повторном обследовании с 86 % вероятностью имелось поражение миокарда.

44,00 42,00 40,00 38,00 % 36,00 34,00 32,00 30,00 28,00

□ 01 Dm рА1 ок а02 апг пА2 Рис.6. Динамика у обследуемых больных

Тесты определения ударного объёма и фракции изгнания левого желудочка обладали 92 % чувствительностью и 70 % специфичностью. Пороговое уменьшение УО составляло 8,8-12,4 мл, а ФИ на 4,6-6,2 %. Таким образом, получив уменьшение УО на 9-12 мл и уменьшение ФИ на 56 % следует утверждать, что у больного с вероятностью 86 % снижена систолическая функция в сравнении с предыдущим исследованием.

Тесты определения AS и СИ имели высокую (более 95 %) (рис.6) чувствительность и не высокую (53-65) специфичность. Пороговая разница AS -3,7-4,6 %, пороговая разница СИ достигала 0,5-1,2 л\м2. При уменьшении сердечного индекса более чем 0,5 л\м2, a AS - более чем на 3,7% при повторном исследовании, у пациента с вероятностью 84 % имелось ухудшение сократительной функции сердца.

Показатель E/A, вычисляемый при изучении трансмитрального кровотока на 30 сутки, значительно уменьшался в сравнении с началом болезни и контрольной группой, что свидетельствовало о нарушении диасто-лической функции сердца. При э том предсердный компонент трансмитрального кровотока (А) сохранялся ниже компонента раннего диастоли-ческого наполнения (Е). Наши результаты совпадают с данными литературы, где многими авторами при ЭХОКГ" выявлялась умеренное расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда при ангине, ОРЗ и пневмонии (Гаджиева J1.P. и др., 1990; Богомолов Б.П.

и др., 1991; Ющук Н.Д. и др., 1999), при миокардитах (Белоконь H.A., 1984; Карамов М.К., 1999; Палеев Н.Р. и др., 1982; Пронина В.П., 1999; Савина И.А., 1997; Тюрин H.A., 1994).

Анализ корреляционных связей между данными лабораторных и инструментальных исследований после ОРЗ, ангины, пневмонии выявили наличие линейной корреляции между СОЭ, фибриногеном, JgM, PTMJI, АКАТ и PQ, КВВФСУ-2, т. Венкебаха, ЭРП-АВ, МЖПа, AS, ФВ. При этом достоверную степень прямой корреляции (р < 0,05) при ОРЗ имели СОЭ с PQ, ЭРП-АВ; РТМЛ с КСО, КВВФСУ-2; АКАТ с PQ, КСО. Обратная корреляционная связь имепа место между СОЭ и Е^А^ AS; РТМЛ и АКАТ с E/A, AS, т. Венкебаха. При ангине высокая степень корреляции (р < 0,03) определялась JgM, РТМЛ, АКАТ с E/A, ?S, СИ, МЖПа, т.Венкебаха. При пневмонии линейная корреляция (р < 0.05) выявлялась между СОЭ, фибриногеном, JgM и АКАТ с МЖПа, PQ, т.Венкебаха, ФВ и ?S. Наличие достоверной корреляционной связи выявленных изменений между показателями лабораторных и инструментальных методов исследований свидетельствовали о присутствии иммуновоспалительного поражения миокарда на 30 день после перенесенных ОРЗ, ангины и пневмонии.

Таким образом, при оценке результатов лабораторных и функционально-диагностических исследований получен ряд достоверных критериев, позволяющих диагностировать наличие поражения миокарда у больных при ОРЗ, ангинах и пневмониях. Используя критерии Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964,1973) и рекомендаций Палеева Н.Р. и соавт. (1982) выявлены чёткие признаки поражения миокарда. Имела место связь перенесенной инфекцией, с признаками поражения миокарда. На 30 день от начала заболевания констатировано достоверное повышение средних величин СОЭ и фибриногена, как признаков неспецифического воспаления в организме. Параллельно отмечались достоверные признаки иммунопатологических изменений в виде повышения содержания JgG и JgM и титра АКАТ во всех группах больных, и замедление РТМЛ. Отмечены "большие" признаки поражения сердца в виде нарушений функции автоматизма, возбудимости, атриовентрикулярной проводимости, снижение сократительной и диастолической функции сердца, наличие гипокинезии миокарда и увеличение конечно-систолического объема сердца.

выводы

1. У больных с острым респираторным заболеванием, ангиной, пневмонией после клинического выздоровления сохраняется повышенное содержание фибриногена, РТМЛ, титр АКА'Г, высокая фагоцитарная активность нейтрофилов, ^М и [§0.

2. На 30 сутки от начала острого респираторного заболевания, ангины, пневмонии выявляются признаки поражения миокарда в виде нарушения автоматизма, атриовентрикулярной проводимости, увеличения конечно-систолического объёма левого желудочка, снижения ди-астолической и сократительной функций сердца.

3. Между величинами показателей лабораторных и инструментальных исследований выявляется прямая и обратная линейная корреляционная связь, доказывающая наличие иммуновоспалительного поражения миокарда при ОРЗ, ангине и пневмонии.

4. Для диагностики поражения миокарда при ОРЗ, ангине и пневмонии наиболее значимы лабораторные тесты определения СОЭ, фибриногена, 1цМ, ^О, РТМЛ, АКАТ и инструментальные методы - ЭКГ, ЧПЭС, ЭХОКГ.

5. Вычисленная по формуле Байеса диагностическая значимость положительного и отрицательного результатов каждого показателя лабораторного и инструментального исследования даёт возможность выбрать наиболее информативные методы исследования диагностики осложнений после ОРЗ, ангины и пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики поражений миокарда у военнослужащих переболевших ОРЗ, ангиной и пневмонией следует целенаправленно проводить диагностику признаков поражения сердца. Для этого при выписке больных из стационара необходимо проводить электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование. Всех военнослужащих, перенесших ОРЗ, ангину, пневмонию необходимо отстранять от физической и боевой подготовки сроком на 15 дней. В конце периода реабилитации следует проводить исследование СОЭ, уровня фибриногена, повторные ЭКГ и ЭхоКГ.

2. При наличии патологических изменений или отрицательной динамике исследуемых показателей следует проводить специальные тесты: определение иммуноглобулинов, холтеровское мониторирование ЭКГ и оценку атриовентрикулярного проведения при ЧПЭС.

3. Для повышения чувствительности лабораторных тестов (СОЭ, фибриногена), необходимо определять их верхние и нижние пороговые значения для каждой клинической лаборатории по возрастным категориям пациентов, а при оценке результатов инструментальных исследований (ЭКГ, ЭХОКГ) ориентироваться на разницу значений между первым и повторным исследованиями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения функций сердца при инфекционных заболеваниях // В кн.: Сибирская кардиология (Материалы VI сибирской научно-практической конференции). - Красноярск, 2001. - с.66-67. // Соавт. Василъ-1[евЯ.С., ЗеневичМ.В., ЦыголышкМ.Д.

2. Функциональное состояние сердца при часто встречающихся инфекционных заболеваниях//Сборник докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней и 100-летию со дня рождения профессора Б.М. Шерешевского. - Томск, 2001.-с.20-24. ИСоавт. ВасгтьцевЯ.С., Зепевич М.В., Циголышк М.Д., Лукшов A.B., Наумов A.B.

3. Исследование функций сердца больных острыми респираторными вирусными инфекциями методами холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия и тетрополярной грудной реографии //Сборник научных работ "Материалы XIX научно-практической конференции врачей округа". - Чита, 1999. - с.227-228. // Соавт. Смирнов П.Б., Скоропад В.И., Мазуров АЛ.

4. Исследование функций сердца методом чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия с одновременным проведением тетрополярной трансторакальной реографии у больных с острыми вирусными инфекциями // Сборник научных работ Омского гарнизонного госпиталя "220 лет на службе здоровья". - Омск, 1997. - с. 135137. // Соавт. Смирнов П. Б.

5. Методы чреспищеводной электростимуляции сердца, ЭхоКС, суточное мониторирование сердца для оценки поражений миокарда при острых респираторных вирусных инфекциях. - Там же. - с. 134-135. // Соавт. Смирнов П.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКАТ - антикардиальныс антитела

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСЛО - антистрептолизин-0

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВВФСУ- время восстановления функции синусового узла

ВСАП - время синоатриального проведения

Jg - иммуноглобулины

КДО - конечный диастолический обьём левого желудочка КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КСР - конечный систолический размер левого желудочка КСО - конечный систолический объем левого желудочка КВВФСУ - коррегированное время восстановления функции синусово-

го узла

мжп - межжелудочковая перегородка

ОРЗ - острое респираторное заболевание

PTMJI - реакция торможения миграции лейкоцитов

соэ - скорость оседания лейкоцитов

СРБ - С-реактивный белок

СИ - сердечный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 13.03.2002 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.Л.-1

Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 232-888

Актуальность проблемы

Ежегодно инфекционными болезнями в мире заболевают 40 млн. человек, из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Доля заболеваемости военнослужащих срочной службы острыми респираторными инфекциями в 1992-1997 гг. составила 67,4%, ангинами - 11,23% от общего уровня инфекционной патологии [34]. Клинические и эпидемиологические исследования выявили связи между маркёрами воспаления, поражением коронарных артерий и миокарда, чем восстановили интерес к инфекционной теории возникновения и развития болезней сердечно-сосудистой системы [80,96,97,98,105]. За последние 10-20 лет существенно выросла заболеваемость миокардитами и перикардитами [17]. На долю некоронарогенных заболеваний миокарда приходится 7 - 9% всех болезней сердечно-сосудистой системы [18]. Доказано существование прямой связи гриппа и ОРЗ с развивающейся впоследствии хронической терапевтической патологией и серьезными соматическими осложнениями [33]. К моменту выписки из стационаров у 80-85% лиц сохраняются изменения показателей рентгенологических, клинических, лабораторных и функционально-диагностических исследований [33]. Считается возможным развитие первичного поражения сердца при острых инфекционных заболеваниях [8], миокардита и дилятационной кардиомиопатии у больных, перенесших вирусную инфекцию [58]. Особую актуальность представляет изучение роли ангин в возникновении патологии сердца, которые весьма часто являются причиной возникновения дистрофий сердечной мышцы [36], миокардита и ревматизма [10]. Общепринято считать, что если через 1 месяц после перенесенной ангины обнаруживаются даже незначительные изменения функций сердца, то их нельзя рассматривать как остаточные явления, а надо искать наступившие осложнения инфекционно-аллергический миокардит или ревматизм [10]. Существует мнение, что острые респираторные инфекции сопровождает синдром «послевирусной астении», проявляющийся психовегетативными нарушениями без воспалительных изменений в миокарде [60].

Решение проблемы своевременного выявления поражений миокарда при наиболее распространенных инфекционных заболеваниях и разработка эффективных методов лечения связано с углубленным изучением патогенетических механизмов их развития и поиском высокоинформативных диагностических критериев. Изменяющиеся экономические условия и внедрение в практику новых медицинских технологий обусловили необходимость медико-экономического обоснования рекомендуемых диагностических методов и лечебно-восстановительных мероприятий, объективизации критериев сохранения боеспособности каждого военнослужащего [67]. В клинической практике важны оценка чувствительности, специфичности и диагностической значимости показателей лабораторных и функциональных методов исследований с целью раннего выявления поражений сердца при наиболее часто распространенных инфекционных заболеваниях. Результатов комплексных исследований, направленных на выявление вероятных нарушений деятельности сердечнососудистой системы у 18-20 летних больных после перенесенных ОРЗ, ангин и пневмоний в литературе практически нет. Имеются единичные работы касающиеся применения лабораторных и гистологических исследований, ЭХОКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики осложнений со стороны сердца при инфекционных болезнях [7,29,38,39,54,61,68]. Цель исследования

Изучить динамику изменений функций миокарда, биохимических и иммунологических тестов при острых респираторных заболеваниях, пневмонии и ангине.

Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую значимость используемых лабораторных и функционально-диагностических показателей в диагностике поражений миокарда. Задачи исследования

1. Изучить динамику электрокардиографических параметров в разгар инфекционного заболевания и через 30 суток от его начала.

2. Изучить динамику изменений сократительной и диастолической функции левого желудочка сердца в разгар инфекционного заболевания и спустя 30 суток от начала.

3. Исследовать особенности изменения общеклинических, биохимических и иммунологических показателей периферической крови в разгаре инфекционного заболевания и через 30 суток от его начала.

4. Определить специфичность, чувствительность и диагностическую значимость каждого показателя лабораторных и функционально-диагностических тестов для выявления поражений миокарда.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование динамики параметров функции сердца и лабораторных тестов активности воспалительного процесса у здоровых и больных инфекционными заболеваниями средней степени тяжести лиц мужского пола в возрасте 18-20 ^ет без сопутствующих заболеваний и с одинаковыми условиями жизни. На 30 день от начала острого инфекционного заболевания в период клинического выздоровления установлено существенное снижение сократительной и насосной функций левого желудочка сердца при сохранении изменений лабораторных тестов, указывающих на активность воспалительного процесса.

Впервые дана оценка чувствительности, специфичности и диагностической значимости 66 показателей лабораторных и функционально-диагностических методов исследований.

Практическая значимость

Установлена клиническая ценность и информативность ряда биохимических и иммунологических тестов для контроля за стиханием и прекращением воспалительного процесса, обусловленного инфекционным заболеванием. В процессе лечения острого инфекционного заболевания необходим постоянный контроль за лабораторными показателями поражения миокарда и параметрами функций сердца. В комплекс лечения целесообразно в большинстве случаев включать метаболические препараты. Доказана необходимость диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших ОРЗ, пневмонию, ангину при констатации клинического выздоровления, до полной нормализации общеклинических, биохимических, иммунологических маркёров воспаления и восстановления нормальной функции миокарда. Положения, выносимые на защиту

1. На 30 сутки от начала острого респираторного заболевания, ангины, пневмонии показатели общеклинических, биохимических, иммунологических исследований указывают на наличие иммунно-воспалительных изменений в организме.

2. На 30 сутки от начала острого респираторного заболевания, ангины, пневмонии сократительная и насосная функции левого желудочка сердца остаются ниже порогового уровня.

3. Выявляется линейная корреляционная связь между показателями лабораторных и инструментальных исследований, доказывающая наличие иммунно-воспалительного поражения миокарда при ОРЗ, ангине, пневмонии.

4. Определение теоретической вероятности наличия осложнений после пневмонии, ОРЗ, ангины по показателям диагностических тестов позволяет оценить диагностическую значимость каждого метода исследования.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острым респираторным заболеванием, ангиной, пневмонией после клинического выздоровления сохраняемся повышенное содержание фибриногена, РТМЛ, титр АКАТ, высокая фагоцитарная активность нейтрофилов, ^М и

2. На 30 сутки о^ начала острого респираторного заболевания, ангины, пневмонии выявляются признаки поражения миокарда в виде нарушения автоматизма, атриовентрикулярной проводимости, увеличения конечно-систолического объёма левого желудочка, снижения диастолической и сократительной функций сердца.

3. Между величинами показателей лабораторных и инструментальных исследований выявляется прямая и обратная линейная корреляционная связь, доказывающая наличие иммуновоспалительного поражения миокарда при ОРЗ, ангине и пневмонии.

4. Для диагностики поражения миокарда при ОРЗ, ангине и пневмонии наиболее значимы лабораторные тесты определения СОЭ, фибриногена, 1§М, РТМЛ, АКАТ и инструментальные методы - ЭКГ, ЧГ1ЭС, ЭХОКГ.

5. Вычисленная по формуле Байеса диагностическая значимость положительного и отрицательного результатов каждого показателя лабораторного и инструментального исследования даёт возможность выбрать наиболее информативные методы исследования диагностики осложнений после ОРЗ, ангины и пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики поражений миокарда у военнослужащих переболевших ОРЗ, ангиной и пневмонией следует целенаправленно проводить диагностику признаков поражения сердца. Для этого при выписке больных из стационара необходимо проводить электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования. Всех военнослужащих, перенесших ОРЗ, ангину, пневмонию необходимо отстранять от физической и боевой подготовки сроком на 15 дней. В конце периода реабилитации следует проводить исследование СОЭ, уровня фибриногена, повторные ЭКГ и ЭхоКГ.

2. При наличии патологических изменений или отрицательной динамике исследуемых показателей следует проводить специальные тесты: определение иммуноглобулинов, холтеровское мониторирование ЭК1 и оценку атриовентрикулярного проведения при ЧГ1ЭС.

3. Для повышения чувствительности лабораторных тестов (СОЭ, фибриногена), необходимо определять их верхние и нижние пороговые значения для каждой клинической лаборатории по возрастным категориям пациентов, а при оценке результатов инструментальных исследований (ЭКГ, ЭХОКГ) ориентироваться на разницу значений между первым и повторным исследованиями.