Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов

На правах рукописи

КАЛЬМАЕВА Оксана Владимировна

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ

14 00 06- кардиология 14 00 15- патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

□03060444

003060444

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители Доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Григорий Павлович

Доктор медицинских наук Рогов Константин Аркадьевич

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Черняев Андрей Львович

Ведущая организация Институт клинической кардиологии

имени А Л Мясникова, ФГУ РКНПК Росздрава

Защита состоится «_» _2006г в _часов

На заседании диссертационного совета Д 208 072 01 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Адрес 117997, Москва, ул Островитянова д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Адрес 117997, Москва, ул Островитянова д 1

Автореферат разослан «_»_ 2006г

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Рылова А К

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТ II - ангиотензин II

АС - апьдостерон

БМ - базальная мембрана

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КЖ - качество жизни

КФ - клубочковая фильтрация

лж - левый желудочек

МАУ - микроальбуминурия

МА - мерцательная аритмия

НА - норадреналин

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

УОК - удельный объем коллагена

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая и толстая кишка Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН В почках чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ В результате проведенных исследований доказано прямое влияние AT II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков (Волощенко А А 2001, Cirillo M 1998) AT II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС - альдостерона Альдостерон играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях сердце, поперечно- полосатой мускулатуре, стенке тонкой кишки, что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям (Арутюнов Г П 2001) В почках активация С АС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV- V типов) (Bens M, Vallet V et al 1999, Funder JW 2000) В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (Tsutamoto Т 2004, Noms К 2003) В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена в почках До настоящего времени этот вопрос мало изучен Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия гисто- и цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа

Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом - мишенью За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию сердечной недостаточности То есть, функциональное состояние почек во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН

Цели исследования:

1 Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов

2 Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии

3 Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III - IV

Задачи исследования:

1 Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении

2 Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния

3 Изучить нефропротективный эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III - IV

4 Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК

Научная новизна работы:

Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов ИАПФ, БАБ, альдактон Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС - уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН

Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК III - IV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН

Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК

Практическая значимость:

На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурии, повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ Выявлена

прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН

Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии

На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III — IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения

При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности Препарат группы антагонистов альдостерона - альдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН

Положения, выносимые на защиту:

1 Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН

2 При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь

3 Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ №4, поликлиники ГКБ №4 г Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены 25 апреля 2006 года на совместной конференции кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры патологической анатомии РУДН, сотрудников отделений терапии, кардиологии и патологической анатомии, поликлиники ГКБ №4 Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 работы Структура и объем диссертации.

Текст диссертации изложен на 187 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 89 отечественных и 117 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 17 рисунками и 18 фотографиями

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Всего в исследование было включено 405 больных с ИБС, осложненной ХСН ФКI-IV (NYHA), не имеющих в анамнезе заболевания почек, которые находились на стационарном лечении в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГКБ №4 с 01 2004г по 01 2005г Для оценки функционального состояния почек осуществлялся контроль биохимических показателей крови уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в сыворотке крови, определялась СКФ, анализов мочи определялся уровень МАУ, протеинурии Активность РААС оценивалась по уровню альдостерона в сыворотке крови Регистрировалась ЭКГ, проводился 6-мин тест ходьбы и оценивалось КЖ по Миннесотскому опроснику (21 вопрос) Контроль за клиническим состоянием пациентов осуществлялся в начале наблюдения (стадия декомпенсации), через 1 мес (стадия компенсации), через 3, 6, 9 и 12 мес УЗИ почек, ЭХОКГ, рентгенографию грудной клетки выполняли в начале исследования и через 12 мес Для определения УОК проводилось морфометрическое исследование почек при аутопсии

Биохимические исследования сыворотки крови выполняли на аппарате фирмы BAYER Diagnostics 348 Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по

формуле Cockcroft-Gault СКФ (мл/мин) = масса (кг) х П40-возраст (годыУ)

Мужчины креатинин (сыв крови) мкмоль/л х 0,8

СКФ (мл/мин) = масса (кг) х П40-возраст (годы1) х 0,85

Женщины креатинин (сыв крови) мкмоль/л х 0,8

Для определения МАУ использовали качественный метод (тест - полоски фирмы BAYER), и количественный метод (иммуноферментный анализ)

Для определения содержания альдостерона в сыворотке крови использовали ИФА - наборы фирмы DIAGNOSTIC AUTOMATION Полученные результаты выражали в пмоль/л (норма 56 — 250 пмоль/л в горизонтальном положении)

По результатам 6- минутного теста определялась толерантность к физическим нагрузкам и ФК ХСН Измеряли расстояние, которое пациент проходил за 6 минут в максимально возможном для себя темпе

Для количественной стереометрической оценки содержания коллагена в тканях почки использовался метод точечного счета (по Автандилову), отражающий объемное содержание структуры в единице площади

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ и с использованием компьютерной программы Excel 7 0

Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Также использовали однофакторный дисперсионный анализ, критерий I - Стьюдента для множественных сравнений. Характер и тесноту связей различных показателей определяли с помощью вычисления коэффициента корреляции г - для простых вариационных рядов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ И ВЫРАЖЕННОСТЬ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ У БОЛЬНЫХ ИЬС С ХСН РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ.

Маркером доклинического этапа морфологических и функциональных поражений почек является МАУ. В исследование по оценке МАУ было включено 405 больных ИБС с ХСН ФК I - IV (NYHA). Среди них 204 мужчины и 201 женщина, возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 62,2+7,8 года. Длительность ИБС составляла от 2,4 до 16,8 лет, в среднем 9,5+3,4 года. Длительность ХСН колебалась от 1,1 до ) 0,5 лет, в среднем 5,6+1,3 года. Исследование проводилось в первые дни поступления в стационар до назначения мочегонных препаратов. В группе ФК 1 обследовано - 97 больных (49муж/48жен), в группе ФК И - 99 больных (50муж/49жен), в группе ФК III - 103 больных (51 муж/52жен), в группе ФК IV - 106 больных (54муж/52жен).

МАУ у больных с ХСН определялась: в группе ФК 1 у 6,2% больных, в группе ФК 11 у 14,1% больных, в группе ФК III у 54,4% больных, в группе ФК IV у 80,2% больных (рис.1). Выраженность МАУ оценивалась по категориям: МАУ - менее 100 мг/л; 100-200 мг/л; и более 200 мг/л (таб.1, рис.2). У больных с ХСН ФК I и ФК И в 100% случаев определялась МАУ менее 100 мг/л, У больных с ФК III определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/л (75% больных). У больных с ФК IV определяющими являлись значения МАУ 100-200 мг/л (45,9% больных).

Таким образом, у больных ИБС с увеличением ФК ХСН повышается не только встречаемость, но и выраженность МАУ.

Рисунок 1. Встречаемость МАУ

у больных ИБС с ЛСН ФК MY.

%

Рисунок 2. Выраженность МАУ (иг/л)

j больных ИБС с ХСН ФК I-IV.

%

<

А 4

f (=0 V

[□МАу]

□ мду<«га ВМАУ100.200

□ МАУ>200

РФК МФК ШФК IVDK

ИСК II ФК ШФК (УФК

Показатель ФК I (п=97) ФК II (п=99) ФК III (п=103) ФК IV (п=Ю6)

МАУ (мг/л) п=6 (6,2%) п=14 (14,1%) 11=56 (54,4%) п=85 (80,2%)

<100 6 (100%) 34,6+0,8 14(100%) 36,2+1,4 42 (75%) 52,7+10,8 * 36 (42,3%) 64,8+9,5 *

100-200 11 (19,6%) 132,5+9,4 39 (45,9%) 147,8+11,6 *

>200 3 (5,4%) 218,9+8,7 10(11,8%) 236,5+9,7 *

"р<0,П5 по сравнению с предыдущим ФК

Для оценки влияния медикаментозной терапии, включающей альдактон, на функциональное состояние почек и степень прогрессирования ХСН из обследованных больных были сформированы две группы Первая группа - больные с ФК I- IV, которые в течение 12 мес не получали адекватной медикаментозной терапии ХСН, в том числе и альдактона Вторая группа - больные с ФК I- IV, которые в течение 12 мес находились на базовой терапии ХСН и приеме альдактона в малых дозах 12,5 - 25 мг/сут В течение 12 мес все больные получали ИАПФ, БАБ (в состоянии компенсации), нитраты, сердечные гликозиды, диуретики по показаниям, аспирин при отсутствии противопоказаний (таб 2) Дозировка лекарственных препаратов устанавливалась индивидуально для каждого больного Группы были сформированы преимущественно из больных с МАУ для оценки динамики МАУ на фоне медикаментозной терапии

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН ФК I-IV НА ФОНЕ НЕАДЕКВАТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

В исследование было включено 87 больных ИБС с ФК I-IV, из них 44 мужчины и 43 женщины С ФК 1-19 больных, с ФК II - 20 больных, с ФК III - 23 больных, с ФК IV - 25 больных Возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 58,6+4,5 лет Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3 Основными причинами госпитализации пациентов с ФК I - II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, у пациентов с ФК III - IV декомпенсация ХСН Все больные с ФК I и ФК II нерегулярно принимали лекарственные препараты как до момента госпитализации, так и после выписки из стационара, больные с ФК III - IV не получали альдактон (таб 2) Через 12 мес в группах ФК I и ФК II увеличение ФК ХСН было диагностировано у 15 (38,5%) больных, умерли 5 (12,8%) больных, отечный синдром отмечен у 16 (41%) больных, было 37 случаев госпитализации В группе ФК III увеличение ФК было диагностировано у 11 (47,8%) больных до ФК IV, только у 7 (30,4%) больных сохранился исходный ФК В группах ФК III- IV умерли 12 (25%) больных, проявления отечного синдрома были отмечены у 29 (85,3%) больных, всего было 86 случаев повторных госпитализаций

Таблица 3 Клиническая характеристика больных ИБС с ХСН ФК I-IV на фоне

неадекватной медикаментозной терапии

Клинический признак ФК I ФК II ФК III ФК IV

Кол-во больных 19 20 23 25

Муж/Жен 10/9 10/10 12/11 12/13

Возраст (годы) 52,3+4,5 54,6+5,2 64,7+5,8 66,3+5,9

Стенокардия напряжения 10 (52,6%) 12 (60%) 17(73,9%) 20 (80%)

ИМ в анамнезе 4 (21%) 5 (25%) 8 (34,8%) 9 (36%)

МЛ постоянная ф-а 1 (5,3%) 2 (10%) 3 (13%) 5 (20%)

МЛ пароксизмальная ф-а 2 (10,5%) 2 (10%) 5 (21,7%) 6 (24%)

Артериальная гнпертензия 5 (26,3%) 7 (35%) 10(43,5%) 11 (44%)

ИБС (годы) 3,8+1,1 4,8+1,7 8,5+2,9 10,6+2,8

ХСН (годы) 1,9+1,2 2,9+1,2 4,6+1,8 5,7+1,9

Динамика МАУ.

В начале исследования МАУ определялась у 15,8% больных с ФК I, у 25% больных с ФК II, у 86,9% больных с ФК III, у 88% больных с ФК IV Определяющими значениями МАУ у больных с ФК I - III являлась МАУ менее 100 мг/сут, у больных с ФК IV МАУ 100-200 мг/сут

Через 12 мес в результате неадекватной медикаментозной терапии определялось увеличение встречаемости и выраженности МАУ у больных с ХСН ФК I - II и появление протеинурии у больных ФК II (таб 4) В группах ФК III - IV определялось значительное и достоверное увеличение выраженности МАУ (таб 5) Определяющими являлись значения МАУ более 200 мг/сут у 45,4% больных с ФК III, в среднем 245,7+8,5 мг/сут, у 60% больных с ФК IV, в среднем 264,8+9,5 мг/сут (р<0,05) Отмеченное снижение встречаемости МАУ в группе ФК III на 25,8%, в группе ФК IV на 31,7% было обусловлено значительным ростом протеинурии - у больных с ФК III на 12,7% (в 2,2 раза), у больных с ФК IV на 21,3% (в 2,8 раза), по сравнению с исходными показателями Что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функционального состояния почек

Таблица 4. Динамика МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I - II на фоне неадекватной

медикаментозной терапии

Показатель ФК I ФК II

исход 6 мес 12 мес исход 6 мес 12 мес

N=19 N=18 N=17 N=20 N=19 N=17

МАУ(мг/сут) п=3 (15,8%) п=4 (22,2%) п=6 (35,3%) п=5 (25%) п=7 (36,8%) п=8 (47%)

<100 3 (100%) 34,2+1,2 4 (100%) 42,5+1,8 6 (100%) 46,3+2,9 5 (100%) 35,1+1,9 7(100%) 49,6+1,5** * 6 (75%) 58,3+4,7** *

100-200 - - - -- - 2 (25%) 127,4+5,9

>200 --- - - -- - ---

Протеинурия --- - - -- - 2 (11,1%)

*р<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **р<0,05 по сравнению с исходными данными

Динамика СКФ, уровня креапшнипа и мочевины в сыворотке крови.

В начале исследования в группах ФК I и ФК II СКФ определялась в пределах нормальных значений у всех больных, уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови в группе ФК I был в пределах нормальных значений у всех больных, в группе ФК II повышен у 2 (10%) больных Через 12 мес повышение уровня креатинина и мочевины определялось в группе ФК I у 2 (11,8%) больных, в группе ФК II у 4 (23,5%) больных, что на 13,5% выше исходных показателей В группе ФК II у 2 (11,8%) больных СКФ определялась менее 80 мл/мин (таб 6)

У больных с ФК III в начале исследования в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 7 (30,4%) больных, в среднем 142,7+8,3 мкмоль/л, уровень мочевины у 8 (34,8%) больных, в среднем 10,6+0,6 ммоль/л, СКФ снижена у 6 (26,1%) больных, в среднем 67,4+3,5 мл/мин Через 12 мес уровень креатинина был повышен у 9 (50%) больных, в среднем 152,4+8,7 мкмоль/л, что на 19,6% выше исходных показателей, уровень мочевины был повышен у 11 (61,1%) больных, в среднем 12,8+0,4 ммоль/л, что на 26,3% выше исходных показателей, СКФ снижена у 8 (44,4%) больных, в среднем 56,5+4,7 мл/мин что на 18,3% выше исходных показателей Средние значения показателей по группам указаны в таб 6 У больных с ФК IV в начале исследования в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 11 (44%) больных, в среднем 164,7+8,5 мкмоль/л, уровень мочевины у 12 (48%) больных, в среднем 12,2+0,5 ммоль/л, СКФ была снижена у 10 (40%) больных, в среднем 54,7+5,3 мл/мин Через 12 мес уровень креатинина был повышен у 11 (68,7%) больных, в среднем 168,4+9,6 мкмоль/л, что на 24,7% выше исходных показателей, уровень мочевины повышен у 12 (75%) больных, в среднем 14,2+0,5 ммоль/л, что на 27% выше исходных показателей, СКФ была снижена у 10 (62,5%) больных, в среднем 42,5+4,7 мл/мин, что на 22,5% выше исходных показателей

Таким образом, через 6 мес средние значения уровня мочевины в сыворотке крови у больных с ФК I и ФК II были достоверно выше исходных показателей Через 12 мес уровень креатинина и мочевины был достоверно выше, а СКФ достоверно ниже у больных с ФК I - IV по сравнению с исходными показателями (р<0,05). Следовательно, на фоне неадекватной терапии, уже через 6-12 мес диагностируется прогрессирующее нарушение функционального состояния почек у больных с ФК I- II и развитие почечной недостаточности у больных ФК III- IV

Особого внимания заслуживает группа больных ИБС с ХСН ФК I - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л, близким к верхней границе нормы В начале исследования уровень креатинина в пределах 100 - 114 мкмоль/л определялся у 2 (10,5%) больных ФК I, у 4 (20%) больных ФК И, у 6 (26,1%) больных ФК III, у 8 (32%) больных ФК IV Из них МАУ определялась в группе ФК II у 2 (50%) больных менее 100 мг/сут, в группе ФК III у 6 (100%) больных, в среднем 64,7+5,9 мг/сут, в группе ФК IV у 8 (100%) больных, в среднем 128,4+7,5 мг/сут

Через 12 мес в группе ФК I МАУ определялась у 2 (100%) больных менее 100 мг/сут В группе ФК II из 4 больных МАУ определялась у 3 (75%) больных, в среднем 73,4+6,7 мг/сут, у 1 (25%) больного определялась протеинурия, у 1 (25%) больного был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови В

группе ФК III из 6 больных МАУ определялась у 4 (66,7%) больных, в среднем 186,2+9,7 мг/сут, у 2 (33,3%) больных определялась протеинурия, у 3 (50%) больных был повышен уровень креатинина (до 136,2_мкмоль/л) и мочевины (до 10,4 ммоль/л) в сыворотке крови В группе ФК IV из 8 больных МАУ определялась у 5 (62,5%) больных, в среднем 237,5+8,5 мг/сут, у 3 (37,5%) больных определялась протеинурия, у 5 (62,5%) больных был повышен уровень креатинина (в среднем 145,7+8,6 мкмоль/л) и мочевины (в среднем 11,5+0,8 ммоль/л) в сыворотке крови Таким образом, через 12 мес у больных ФК III - IV определялся значительный и достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (р<0,05), развитие протеинурии у 25% - 37,5% больных, повышение уровня креатинина и мочевины у 50% - 62,5% больных

Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ХСН ФК III-IV.

В начале исследования повышение уровня АС определялось у 18 (78,3%) больных с ФК III, в среднем 424,7+12,6 пмоль/л и у всех больных (100%) с ФК IV В группах ФК III - IV через 12 мес уровень АС был повышен у 100% больных, в группе ФК III в 1,7 раза, а в группе ФК IV в 2,3 раза выше по сравнению с верхней границей нормальных значений Через 12 мес уровень АС был значительно и достоверно выше по сравнению с исходными показателями (р<0,05), что свидетельствует о повышении активности РААС по сравнению с исходным состоянием Динамика уровня АС представлена в таблице 7

Таблица 7. Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН

ФК III-IV, без приема альдактона

ФКХСН Альдостерон (пмоль/л)

исход 6 мес 12 мес

ФКШ 376,4+10,7 362,5+11,5 436,7+12,8 **

ФК IV 495,7+12,1 513,4+10,9 * 578,2+11,5** *

*р<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **р<0,05 по сравнению с исходными данными

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И УРОВНЯ АЛЬДОСТЕРОНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН ФК I-IV НА ФОНЕ АДЕКВАТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

В исследование был включен 91 больной с ИБС, среди них 46 мужчин и 45 женщин Из них с ФК 1-20 больных, с ФК II - 22 больных, с ФК III - 24 больных, с ФК IV - 25 больных Все больные в течение 12 месяцев находились на адекватной медикаментозной терапии ХСН в соответствии с Национальными рекомендациями (таб 2) Больные с ФК III - IV получали альдактон в дозе 12,5 - 25 мг/сут Возраст пациентов колебался от 42 лет до 76 лет, составив в среднем 62,5+5,7 года Основными причинами госпитализации у пациентов с ФК I - II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, у пациентов с ФК III - IV декомпенсация ХСН Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 8

Таблица 2. Лечение больных ИБС с ХСН ФКI -IV на фоне адекватной и неадекватной медикаментозной терапии

в период длительного наблюдения

Показатель На фоне неадекватной терапии и без приема альдактона На фоне адекватной терапии и приема альдактона

ФК I ФК II ФК III ФК IV ФК I ФК II ФКШ ФК IV

исход 12мес исход 12мес исход 12мес исход 12мес исход 12мес исход 12мес исход 12мес исход 12мес.

N=19 N=17 N=20 N=17 N=23 N=18 N=25 N=18 N=20 N=20 N=22 N=20 N=24 N=22 N=25 N=21

ИАПФ 19 100% 7 41,2% 20 100% 9 52,9% 23 100% 18 100% 25 100% 18 100% 20 100% 20 100% 22 100% 20 100% 24 100% 22 100% 25 100% 21 100%

Нитраты 10 52,6% 6 35,3% 12 60% 10 58,8% 18 78,3% 12 66,7% 19 76% 15 83,3% 10 50% 9 47,4% 12 54,5% 11 55% 19 79,2% 15 68,2% 22 88% 18 85,7%

БАБ 19 100% 5 29,4% 19 95% 6 35,3% 12 52,2% 12 66,7% 4 16% 8 44,4% 19 95% 19 100% 20 90,9% 19 95% 9 37,5% 15 68,2% 4 16% 11 52,4%

Сердечные гликозиды 1 5,3% - 2 10% 2 11,8% 9 39,1% 6 33,3% 21 84% 9 50% 2 10% 1 5,3% 2 9,1% 2 10% 11 45,8% 7 31,8% 15 60% 10 47,6%

Аспирин 18 94,7% 16 94,1% 19 95% 15 88,2% 22 95,6% 18 100% 23 92% 18 100% 18 90% 18 94,7% 20 90,9% 20 100% 22 91,7% 22 100% 23 92% 21 100%

Диуретики петлевые 2 10,5% 1 5,9% 6 30% 3 17,6% 14 60,9% 12 66,7% 19 76% 13 72,2% 5 (25%) 2 (10,6%) 6 27,3% 2 10% 16 66,7% 9 37,5% 22 88% 10 47,6%

Диуретики тиазидиые 10 52,6% 7 41,2% 14 70% 5 29,4% 9 42,9% 6 33,3% 6 24% 5 27,8% 9 45% 5 26,3% 10 45,5% 12 60% 8 33,3% 13 59,1% 3 12% И 52,4%

Альдактон 100% 100% 100% 100%

м

Таблица 5 Динамика МАУ у больных ИБС с ХСН ФКIII — IV в период длительного наблюдения.

Показатель На фоне неадекватной терапии без приема альдактона На фоне адекватной тера1 1ии с приемом альдактона

ФК III ФК IV ФК III ФК IV

исход 6 мес 12 мес исход 6 мес 12 мес исход 1 мес. 6 мес 12 мес исход 1 мес. 6 мес 12 мес

N=23 N=21 N=18 N=25 N=22 N=18 N=24 N=24 N=23 N=22 N=25 N=25 N=24 N=21

МАУ (мг/сут) п=20 86,9% п=16 76,2% п=11 61,1% п=22 88% п=16 72,7% п=10 55,5% и=21 87,5% п=14 58,3% п=15 65,2% п=14 63,6% п=22 88% п=16 64% п=16 66,7% п=14 66,7%

<100 11 (55%) 52,8+9,5 7 (43,7%) 68,3+8,7 АА 2 (18,2%) 74,5+6,8 8 (36,4%) 65,4+9,8 А 3 (18,8%) 79,8+6,5 2 (20%) 86,5+7,2 11 (52,4%) 54,5+7,4 12 (85,7%) 38,7+6,5 АА 10 # (66,7%) 43,4+7,9 А А 8 (57,1%) 57,5+8,2 А* 8 (36,4%) 66,7+8,5 А 11 (68,7%) 52,1+9,7 АА А 9 (56,25%) 57,4+9,8 АА А 6 (42,9%) 69,3+8,4 АА А

100-200 7 (35%) 137,5+5,9 6 (37,5%) 146,5+8,9 АА 4 (36,4%) 165,7+9,2 АА 10 (45,4%) 148,4+7,5 А 9 (56,2%) 164,7+8,5 АА А 2 (20%) 176,5+4,7 7 (33,3%) 135,3+6,7 2 (14,3%) 118,6+8,2 4 # (26,6%) 128,2+9,4 АА 4 (28,6%) 143,3+9,7 АА 10 (45,5%) 147,5+9,8 А 5 (31,3%) 125,6+7,3 АА А 5 # (31,25%) 132,3+9,5 АА А 5 (35,7%) 154,4+7,6 АА А

>200 2 (10%) 210,5+6,2 3 (18,8%) 237,8+9,4 5 (45,4%) 245,7+8,5 4 (18,2%) 235,4+8,5 4 (25%) 256,3+9,2 АА 6 (60%) 264,8+9,5 А* * 3 (14,3%) 212,5+4,7 1 (6,7%) 218,6 2 (14,3%) 221,5+8,6 4 (18,2%) 237,5+6,7 2 (12,5%) 224,5+8,6 3 (21,4%) 236,5+9,2

Протеинурия 2 (9,5%) 3 (14,3%) 4 (22,2%) 3 (12%) 4 (18,2%) 6 (33,3%) 3 (12,5%) - 1 (4,3%) 2 (9,1%) 3 (12%) - 2 (8,3%) 2 (9,5%)

Таблица 6 Динамика биохимических показателей функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН ФК I -IV в период длительного наблюдения

Показатель На фоне неадекватной терапии На фоне адекватной терапии

ФК I ФКН ФК I ФК II

исход 6 мес. 12 мес. исход 6 мес. 12 мес. исход 1 мес. 6 мес. 12 мес. исход 1 мес 6 мес. 12 мес

N=19 N=18 N=17 N=20 N=19 N=17 N=20 N=20 N=20 N=20 N=22 N=22 N=22 N=20

СКФ (мл/мин) 104,5+4,2 95,6+6,3 93,2+3,8 АА 98,3+5,8 93,5+4,6 89,6+5,7 А А 102,4+5,3 99,8+6,9 98,7+6,4 96,5+4,2 97,8+5,8 99,2+5,4 97,8+5,9 95,2+6,4

Креатиннн (мкм оль/л) 81,4+7,6 84,3+5,2 89,7+6,9 АА 86,2+6,4 88,6+7,2 97,3+8,5 АА А 84,5+6,2 76,5+5,9 80,4+7,5 82,6+5,3 # 87,6+5,9 76,2+6,4 ** 82,5+6,9 84,2+6,8 #

Мочевина (ммоль/л) 5,2+1,0 6,1+0,9 6,4+0,7 АА 5,5+0,6 6,8+0,7 АА А 7,2+0,5 АА А 5,6+0,9 4,7+0,7 А* 5,4+0,8 5,8+0,9 # 5,9+0,7 5,2+0,9 ** 5,6+0,9 # 6,2+0,5 #

Показатель На фоне неадекватной терапии без приема альдактона На фоне адекватной терапии с приемом альдактона

ФК III ФК IV ФК III ФК IV

исход 6 мес 12 мес. исход 6 мес 12 мес исход 1 мес. 6 мес. 12 мес. исход 1 мес 6 мес. 12 мес.

N=23 N=21 N=18 N=25 N=22 N=18 N=24 N=24 N=23 N=22 N=25 N=25 N=24 N=21

СКФ (мл/мин) 88,2+5,3 А 83,9+4,2 78,5+5,9 АА А 79,8+4,8 А 75,2+3,4 * 67,4+5,2 АА А 87,9+5,6 А 96,4+5,7 АА 89,3+6,4 * # 86,7+6,5 * # 79,5+5,6 А 88,7+7,6 АА А 86,4+5,8 АА А $ 78,5+6,2 * #

Креатннпн (мкмоль/л) 119,2+8,9 А 126,5+7,8 А 134,6+8,5 АА А 131,6+9,4 * 137,7+8,9 А 148,5+9,8 АА А 120,7+9,5 А 86,7+8,2 АА 108,5+9,2 АА А # 119,5+8,6 * # 132,6+9,8 А 97,6+9,5 АА А 121,2+7,8 АА А # 131,7+8,9 * #

Мочевина (ммоль/л) 9,2+0,9 А 9,4+0,6 А 10,7+0,8 А А * 11,6+0,8 А 11,2+0,5 А 13,4+0,6 АА А 9,7+1,2 А 6,4+0,9 АА 8,1+0,6 АА А # 10,2+0,8 * # 11,7+1,6 А 7,2+0,6 АА А 10,5+0,9 АА А # 12,1+0,7 * #

Таблица 8 Клиническая характеристика больных ИБС с ХСН ФК I-IV на фоне

адекватной медикаментозной терапии.

Клинический признак ФК I ФК II ФК III ФК IV

Кол-во больных 20 22 24 25

Муж/Жен 10/10 11/11 12/12 13/12

Возраст (годы) 52,3+2,8 54,6+4,2 62,5+4,7 64,8+3,5

Стенокардия напряжения 10 (50%) 12 (54,5%) 17 (70,8%) 19 (76%)

ИМ в анамнезе 6 (30%) 7 (31,8%) 7 (29,2%) 8 (32%)

МА постоянная ф-а 2 (10%) 3 (13,6%) 4 (16,7%) 6 (24%)

МЛ пароксизмальная ф-а 2 (10%) 3 (13,6%) 5 (20,8%) 5 (20%)

Артериальная гипертензия | 5 (25%) 8 (36,4%) 10 (41,7%) 10 (40%)

ИБС (годы) 3,9+1,1 4,8+1,7 8,3+2,5 9,8+1,9

ХСН (годы) | 2,1+1,1 2,9+1,2 4,2+1,5 5,4+1,7

Через 12 мес у больных |с ФК I и ФК II увеличения ФК не отмечалось, умерли 2 (4,8%) больных, было 19! случаев повторных госпитализаций В группе ФК III у 3 (12,5%) больных определялось увеличение ФК ХСН до ФК IV В группах ФК III -IV было 6 (12,2%) летальных исходов, проявления отечного синдрома отмечены у 19 (44,2%) больных, было 54 случая повторных госпитализаций Через 12 мес отмечалась положительная динамика клинического состояния больных с ФК III -IV количество больных с отеками н/конечностей уменьшилось на 52,9%, с гидротораксом на 52,5%, с асцитом на 14%

Динамика МА У.

В начале исследования МАУ определялась у 15% больных с ФК I, у 22,7% больных с ФК II, у 87,5% больных с ФК III, у 88% больных с ФК IV Определяющими значениями МАУ у больных с ФК I - III являлась МАУ менее 100 мг/сут, у больных с ФК IV МАУ 100-200 мг/сут На фоне лечения в условиях стационара в течение месяца и достижения состояния компенсации встречаемость и выраженность МАУ уменьшалась у всех больных ФК I - IV На фоне адекватной терапии у больных с ФК I - II МАУ определялась только через 6-12 мес менее 100 мг/сут, через 12 мес встречаемость МАУ у больных с ФК I уменьшилась на 10%, у больных с ФК II на 12,7% (таб 9)

В стадии декомпенсации ХСН МАУ определялась с ФК III - у 87,5% больных, определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут (52,4% больных), с ФК IV - у 88% больных, определяющими являлись значения МАУ 100-200 мг/сут (45,5% больных) В стадии компенсации ХСН (через 1 мес) встречаемость МАУ уменьшалась у больных с ФК III на 29,2% (в 1,5 раза), у больных с ФК IV на 24%'(в 1,4 раза) Выраженность МАУ у больных с ФК III - IV также достоверно уменьшалась и определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут в группе ФК III у 85,7% больных, в группе ФК IV у 68,7% больных (р<0,05) (таб 5) Через 12 мес встречаемость МАУ уменьшилась в группе ФК III на 23,9%, в группе ФК IV на 21,3% Выраженность МАУ в группах ФК III и ФК IV по всем градациям достоверно не отличалась от исходных показателей

Таблица 9 Динамика МАУ у больных ИБС с XCII ФКI - II на фоне адекватной медикаментозной терапии__

Показатель ФК I ФКН

исход 1мес 6 мес 12 мес исход 1мес 6 мес 12 мес

N=20 N=20 N=20 N=20 N=22 N=22 N=22 N=20

МАУ (мг/сут) п=3 15% ---- п=1 5% п=1 5% п=5 22,7% ---- п=2 9,1% п=2 10%

<100 3(100%) 33,4+1,1 --- 1(100%) 34,6 1(100%) 35,7 5(100%) 35,8+1,2 ---- 2(100%) 36,4+1,3 2(100%) 38,2+1,1

100-200 --- ---- --- -- ---- -- ----

>200 ---- -- -- - --- ---- -- ----

Протеинурия ---- --- --- - --- --- -- ---

"[)<(!,(15 по сравнению с предыдущим ФК А*р<0,05 по сравнению с исходными данными

Определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут в группе ФК III у 57,1% больных, в группе ФК IV у 42,9% больных Протеинурия уменьшилась в группе ФК III на 3,4%, в группе ФК IV на 2,5%

Динамика СКФ, уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови.

В группах ФК I и ФК II у всех больных за период наблюдения СКФ определялась в пределах нормальных значений В начале исследования в сыворотке крови уровень креатинина был в пределах нормальных значений у всех больных с ФК I, в группе ФК II повышен у 1 (5%) больного, уровень мочевины был повышен у 2 (10%) больных с ФК I и у 3 (13,6%) больных с ФК II В группах ФК I - II на фоне адекватной медикаментозной терапии уровень креатинина и мочевины через 1-12 мес были в пределах нормальных значений у всех больных

У больных с ФК III в стадии декомпенсации ХСН в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 8 (33,3%) больных, в среднем 148,6+8,5 мкмоль/л, уровень мочевины у 9 (37,5%) больных, в среднем 10,8+0,4 ммоль/л, СКФ снижена у 7 (29,2%) больных, в среднем 65,7+4,6 мл/мин В стадии компенсации ХСН (через 1 мес) уровень креатинина был повышен у 1 (4,2%) больного, уровень мочевины у 2 (8,3%) больных, СКФ снижена у 1 (4,2%) больного Через 12 мес уровень креатинина был повышен у 6 (27,3%) больных, в среднем 136,4+7,5 мкмоль/л, что на 6% ниже исходных показателей, уровень мочевины повышен у 7 (31,8%) больных, в среднем 11,2+0,6 ммоль/л, что на 5,7% ниже исходных показателей, СКФ снижена у 5 (22,7%) больных, в среднем 69,7+5,4 мл/мин, что на 6,5% ниже исходных показателей Средние значения показателей по группам представлены в таблице 6 У больных с ФК IV в стадии декомпенсации ХСН в сыворотке крови был повышен уровень креатинина у 11 (44%) больных, в среднем 162,5+7,8 мкмоль/л, уровень мочевины у 12 (48%) больных, в среднем 12,7+0,4 ммоль/л, СКФ снижена у 10 (40%) больных, в среднем 52,5+4,8 мл/мин В стадии компенсации ХСН уровень креатинина был повышен у 2 (8%) больных, уровень мочевины у 3 (12%) больных, СКФ снижена у 2 (8%) больных Через 12 мес уровень креатинина был повышен у 8 (38,1%) больных, в среднем 153,7+8,5 мкмоль/л, что на 5,9% ниже исходных показателей, уровень мочевины повышен у 9 (42,8%>) больных, в среднем 13,4+0,6 ммоль/л, что на 5,2% ниже исходных показателей, СКФ снижена у 7 (33,3%) больных, в среднем 58,4+5,9 мл/мин, что на 6,7% ниже исходных показателей

У больных с ХСН ФК III и ФК IV достоверное снижение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, повышение СКФ определялось через 1-6 мес медикаментозной терапии по сравнению с исходными показателями на фоне положительной клинической картины (р<0,05) Повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке1 крови, снижение СКФ через 9-12 мес связано с возникающими состояниями декомпенсации ХСН Через 9-12 месяцев уровень креатинина, мочевины в] сыворотке крови и СКФ достоверно не отличались от исходных показателей У | больных ФК III и ФК IV уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови достоверно выше, а СКФ ниже по сравнению с предыдущим ФК на всех этапах исследования (таб 6)

Особого внимания заслуживает группа больных с ХСН ФК I - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л, близким к верхней границе нормы В начале исследования уровень креатинина в пределах 100 - 114 мкмоль/л определялся у 3 (15%) больных ФК I, у 5 (22,7%) больных ФК II, у 5 (20,8%) больных ФК III, у 9 (36%) больных ФК IV Из них МАУ определялась у 1 (33,3%) больного с ФК I, у 2 (40%) больных с ФК II менее 100 мг/сут, в группе ФК III у 5 (100%) больных,|в среднем 68,2±7,6 мг/сут, в группе ФК IV у 9 (100%) больных, в среднем 123,7+6,4 мг/сут

Через 12 мес в группе] ФК I и ФК II МАУ определялась у 1 (33,3% - 20% соответственно) больного, протеинурия не определялась В группе ФК III из 5 больных МАУ определялась у 4 (80%) больных, в среднем 114,5+8,3 мг/сут, у 1 (20%) больного определялась протеинурия, был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови В группе ФК IV из 9 больных МАУ определялась у 8 (88,9%) больных, в среднем 167,4+9,6 мг/сут, у 1 (11,1%) больного определялась протеинурия, у 2 (22,2%) больных был повышен уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови Таким образом, через 12 мес у больных ФК III - IV определялся достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (р<0,05), развитие протеинурии в 11,1% - 20% случаев, повышение уровня креатинина у 20% - 22,2% больных

Следует отметить, что уровень креатинина в сыворотке крови повышается с увеличением тяжести клинического состояния пациентов и выраженности отечного синдрома Поэтому мы попытались определить взаимосвязь уровня креатинина с выраженностью МАУ у больных ИБС с ХСН ФК I - IV Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем креатинина в сыворотке крови и МАУ, то есть с повышением выраженности МАУ повышается и уровень креатинина в сыворотке крови (рис 3)

Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови

В группе ФК I повышение уровня АС определялось в начале исследования у 7 (35%) больных, в среднем 271,5+9,6 пмоль/л, через 1 мес у 2 (10%) больных до 265,7 пмоль/л, через 6 мес у 4 (20%) больных, в среднем 268,4+7,5 пмоль/л пмоль/л, через 12 мес у j 4 (21,1%) больных, в среднем 264,5+8,7 пмоль/л, что на 13,9% ниже исходных показателей В группе ФК II повышение уровня АС определялось в начале исследования у 10 (45,5%) больных, в среднем 286,7+8,4 пмоль/л, через 1 мес у 4 (18,2%) больных, в среднем 264,6+5,3 пмоль/л, через 6

мес. у 6 (27,3%) больных, в среднем 271,5+6,5 пмоль/л; через 12 мес. у 7 (35%) больных, в среднем 278,6+7,5 пмоль/л, что на 10,5% ниже исходных показателей. В группах ФК I - II через 1-12 месяцев средние значения АС были достоверно ниже исходных значений (р<0,05) и находились в пределах нормы на всех этапах исследования (таб. 10, рис.4). Средние значения по группам указаны в таб. 10.

В группе ФК III повышение уровня АС определялось: в стадии декомпенсации у 18 (75%) больных, в среднем 437,5+9,4 пмоль/л; в стадии компенсации (через 1 мес) у 11 (45,8%) больных, в среднем 315,4+8,6 пмоль/л; через 6 мес. у 14 (60,9%) больных, в среднем 357,5+7,8 пмоль/л; через 12 мес. у 14 (66,7%) больных, в среднем 385,2+9,3 пмоль/л, что на 8,3% ниже исходных показателей. В группе ФК IV уровень АС в начале исследования и через 6-12 мес. был выше нормальных значений у всех больных (100%). В стадии компенсации (через 1 мес) повышение уровня АС определялось у 18 (72%) больных, в среднем 396,5+9,7 пмоль/л, Уровень АС определялся в начале исследования до 612,5 пмоль/л, через 6 мес. до 487,6 пмоль/л; через 12 мес. до 527,9 пмоль/л.

Таким образом, с увеличением ФК ХСН достоверно повышается уровень АС в сыворотке крови (р<0,05). Наиболее значительное повышение определялось у больных ФК 111 - IV в стадии декомпенсации: в группе больных ФК III в 1,5 раза, в г руппе ФК IV в 2,1 раза по сравнению с верхней границей нормальных значений. В стадии компенсации количество больных с повышенным уровнем АС уменьшалось: в группе ФК 1 на 15%, в ФК |[ на 27,3%, в ФК III на 29,2%, в группе ФК [V на 28%. Уровень АС у больных ФК Iii - IV был в 1,9 раза выше, чем у больных ФК I - 11. Уровень АС у больных ФК 11 - IV достоверно выше по сравнению с предыдущим ФК на всех этапах исследования (р<0,05).

В группах ФК 111 - IV на фоне приема альдактона достоверно значимое снижение уровня АС отмечалось через 1-12 мес. по сравнению с исходными показателями, причем, максимальное снижение уровня АС определялось в стадии компенсации, через 1 мес. лечения (р<0,05). Уровень АС у больных ФК Ш - IV остается значительно выше нормы на всех этапах исследования, что является признаком постоянной активности РААС у больных с тяжелой ХСН.

Рисунок 3. Взаимосвязь уровня креатянина н сыворотке крови с МАУ у больных ИКС с ХСН ФК 1-IV,

Рисунок 4. Динамика уровня альдоСтероиа к выворотке крови у боль...... ИБС С ХСН ФК I - IV.

К|ММ I мммм (мкчо.и. л)

Альдостерон (пмоль/л)

(г = 0,86) (р<0,01)

воо

500 400 300 200 100 0

iSl

МАУ(мгЛ^г)

исход 1 мес. 6 мес. 12мес.

□ ФК!

□ ФКМ ОФКШ

□ OKIV

Таблица 10. Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с _ХСН ФКI — IV на фоне адекватной медикаментозной терапии._

ФК ХСН 1 Альдостерон (пмоль/л)

Исход 1 мес 6 мес 12 мес

ФК I 219,8+11,5 154,6+12,3 А* 165,9+10,8 АА 186,5+10,7

ФК и 258,6+14,7 « 182,5+10,6 аа * 197,3+12,5 АА А 224,6+11,8 АА А

ФК III 382,4+12,5 278,4+11,2 аа а 291,3+10,9 # АА А 317,6+10,4 № АА А

ФК IV 514,7+13,2 * ~ 359,2+10,8 ДА А 386,7+12,6 # АА А 421,5+11,9 #

*р<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **р<0,05 по сравнению с исходными данными # р<0,05 по сравнению с группой без приема альдактона

У больных ХСН с увеличением ФК наряду с повышением уровня АС в сыворотке крови отмечается прогрессирующее снижение функциональной способности почек, которое проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке крови и выраженности МАУ Поэтому мы сопоставили динамику данных показателей у больных с ФК I - IV

Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем альдостерона в сыворотке крови и МАУ у больных ХСН ФК I - IV, то есть с повышением уровня альдостерона увеличивается и выраженность МАУ (рис 5) Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем альдостерона в сыворотке крови и уровнем креатинина в сыворотке крови у больных ХСН ФК I -IV, то есть с повышением уровня альдостерона увеличивается и уровень креатинина в сыворотке крови (рис 6)

Рисунок 5 Взаимосвязь уровня альдостерона в сыворотке крови с МАУ у больных ИБС с ХСН ФК ЫУ.

Альдостерон (пчоль/л)

(г = 0,85) (р<0,01)

МАУ (мг/сут)

Рисунок 6 Взаимосвязь уровня альдостерона в сыворотке крови с уровнем креатинина в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН ФК НУ.

Альдостерон (пмоль/л)

(г = 0,74) (р<0,01)

Креатинин (мкмоль/л)

На основании анализа полученных данных динамики клинической картины, МАУ, протеинурии и биохимических показателей через 12 мес у больных двух групп, которые достоверно не отличались по клинической характеристике и лабораторным показателям как в исходном состоянии, так и после достижения

состояния компенстрш через 1 месяц первой - на фоне неадекватной медикаментозной терапии и второй - на фоне адекватной медикаментозной терапии и приема альдактона, можно сделать следующие выводы

На фоне адекватной медикаментозной терапии у больных ИБС с ХСН ФК1-Й-

• через 12 мее не отмечалось увеличения ФК ХСН Количество госпитализаций в 1,9 раза ниже и количество летальных исходов в 2,5 раза ниже по сравнению с группой больных, находящихся на неадекватной терапии

• встречаемость МАУ уменьшается у больных ФК I на 10%, у больных ФК II на 12,7% При неадекватном лечении встречаемость и выраженность МАУ увеличивается у больных ФК I на 19,5%, у больных ФК II на 22%

• уровень СКФ, мочевины и креатинина в сыворотке крови достоверно не отличались от исходных показателей В отличие от больных, находящихся на неадекватной терапии, где достоверно увеличивался уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, и уровень указанных показателей был достоверно выше в ФК II по сравнению с ФК I (р<0,05)

• уровень АС достоверно снижается через 1-12 мес по сравнению с исходными показателями

На фоне адекватной медикаментозной терапии и приема альдактона у больных ИБС с ХСН ФК III - IV:

• снижается количество госпитализаций в 1,7 раза, уменьшаются проявления отечного синдрома в 1,6 раза, количество летальных исходов ниже в 2 раза по сравнению с больными, не принимающими альдактон

• через 6- 12 мес выраженность МАУ по всем градациям достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон (р<0,05) Через 12 мес на фоне приема альдактона определяющими являлись значения МАУ менее 100 мг/сут а у больных, не принимающих альдактон, МАУ более 200 мг/сут Количество больных без МАУ составляло на фоне приема альдактона с ФК

III - 27,3%, с ФК IV - 23,8% без приема альдактона с ФК III - 16,7%, с ФК

IV —11,1%, что значительно ниже по сравнению с больными, принимающими альдактон Протеинурия через 12 мес на фоне приема альдактона уменьшалась у больных ФК III на 3,4%, у больных ФК IV на 2,5%, а у больных, не принимающих альдактон, протеинурия возрастала на 12,7% и 21,3% соответственно

» через 6- 12 месяцев уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови был достоверно ниже, а СКФ достоверно выше по сравнению с больными, не принимающими альдактон (р<0,05)

• уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови был достоверно ниже, а СКФ достоверно выше по сравнению с исходными показателями через 1- 6 мес, а через 9-12 мес достоверно не отличались от исходных значений Тогда как у больных, не принимающих альдактон, через 12 мес уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови был достоверно выше, а СКФ достоверно ниже исходных значений (р<0,05)

• у больных ФК III - IV с исходным уровнем креатинина в сыворотке крови от 100 до 114 мкмоль/л на фоне приема и без приема альдактона через 12 мес определялся достоверный рост выраженности МАУ по сравнению с исходными показателями (р<0,05), и развитие протеинурии у 20% - 37,5% больных Что дает | нам возможность выделить данную группу больных, как группу риска, в j которой определяется значительное и достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии Следует отметить, что у[ больных, принимающих альдактон, уровень МАУ достоверно ниже (р<0,05), а развитие протеинурии определялось в 2,3 раза реже по сравнению с больными, не принимающими альдактон

• уровень АС достоверно снижался через 1- 12 мес по сравнению с исходными показателями и был достоверно ниже по сравнению с показателями в группах больных, не принимающих альдактон У больных, не принимающих ¡альдактон, через 12 мес уровень АС был достоверно выше по сравнению с исходными значениями (р<0,05)

Таким образом, адекватная медикаментозная терапия улучшает функциональное состояние почек и препятствует прогрессированию ХСН у больных ФК I - II У больных ФК III - IV прием альдактона в малых дозах улучшает и стабилизирует функциональное состояние почек, препятствует развитию почечной недостаточности и прогрессированию ХСН Прием альдактона является одним из факторов, снижающим уровень альдостерона в сыворотке крови, а значит, и снижающим активность РААС, что для больных с ХСН имеет прогностическое значение

Проявление побочного действия альдактона было выявлено у 2 (4,1%) больных - судороги икроножных мышц, у 4 (8,2%) больных повышение уровня калия в сыворотке крови, при снижении дозы альдактона до 12,5 мг/сут уровень калия не превышал нормальных значений Случаев гинекомастии и лейкопении не зарегистрировано |

Через 12 мес показатели 6-мин теста у больных, находившихся на адекватной медикаментозной терапии составляли с ФК I - 492,4+15,8м, с ФК II -357,5±14,3м, с ФК Ш| - 223,7±15,4м, с ФК IV - 84,2±12,5м, у больных, находившихся на неадекватной медикаментозной терапии составляли с ФК I -447,6+14,5м, с ФК II - 312,4+15,8м, с ФК III - 186,5+18,4м, с ФК IV - 62,7±10,5м Различия между группами достоверны (р<0,05)

Через 12 мес показатели качества жизни по Миннесотскому опроснику (баллы) у больных, находившихся на адекватной медикаментозной терапии составляли с ФК I - 46 5±1,9, с ФК II - 51,2±1,3, с ФК III - 66,7±1,9, с ФК IV -74,7+1,5, у больных, находившихся на неадекватной медикаментозной терапии составляли с ФК I - 56,7±1,5, с ФК II - 67,1±1,8, с ФК III - 79,4+1,7, с ФК IV -86,8+1,9 Различия между группами достоверны (р<0,05)

МОРФО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ХСН РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ.

Одной из задач исследования было количественное определение содержания удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, и определение соотношения УОК с показателями функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различной степени тяжести при жизни В исследование был включен 31 пациент, из них 27 больных, страдающих ХСН различных ФК на фоне ИБС, и 4 пациента группы контроля, не имеющих в анамнезе ИБС, ХСН и заболевания почек Больные ИБС были разделены на 2 группы первая - с ХСН ФК I - II, вторая - с ХСН ФК III - IV Клиническая характеристика умерших пациентов представлена в таблице 11 Причины летальных исходов указаны в таблице 12 Основной причиной смерти больных с ФК I - II был острый инфаркт миокарда (72,7%), с ФК III - IV постинфарктный кардиосклероз (62,5%) Наиболее частым осложнением, приводящим к смерти, у больных ФК I - II являлась острая сердечная недостаточность, у больных ФК III - IV декомпенсация ХСН

Таблица 11 Клиническая характеристика умерших пациентов

Характеристика пациентов Группа контроля (п=4) Первая группа ХСНФК 1-Й (п=11) Вторая группа ХСН ФК III-IV (п=16)

Пол ( муж/жен) 1/3 4/7 6/10

Возраст (годы) 52,5+6,5 66,7+5,6 69,4+6,2

ХСН (годы) --- 2,4+1,2 5,5+1,8

Креатинин (мкмоль/л) 87,6+3,7 118,6+10,7 ** 186,4+12,9** *

Мочевнна (ммоль/л) 5,3+0,7 8,7+0,9 ** 17,5+1,8 ** *

СКФ (мл/мин) 98,6+4,2 86,2+5,4 ** 58,4+6,7 ** *

МАУ (мг/л) --- 4 (36,4%) 175,4+8,2 6 (37,5%) 256,3+9,7 *

менее 100 --- ----

100-200 2 (50%) 1 (16,7%)

более 200 2 (50%) 5 (83,3%)

Протениурия ---- 5 (45,5%) 10 (62,5%)

*р<0,05 по сравнению с предыдущим ФК **р<0,05 по сравнению с группой контроля

Таблица 12 Причины летальных исходов пациентов

Причина смерти Первая группа ХСНФКГ-П (п=11) Вторая группа ХСН ФК III-IV (и=16) Группа контроля (п=4)

Основное заболевание

Постинф кардиосклероз 10 (62,5%)

Атеросклеротич кардиосклероз 2 (18,2%) 1 (6,25%)

Острый ИМ 8 (72,7%)

Повторный ИМ 1 (9,1%) 5 (31,25%)

Кровоизлияние в голов мозг 2 (50%)

Ишемнческий инфаркт голов мозга 2 (50%)

Осюжнение

Декомпенсация ХСН 1 (9,1%) 16 (100%)

ТЭЛА 2 (18,2%) 3 (18,75%)

Разрыв аорты 1 (9,1%)

Разрыв сердца 1 (9,1%)

Отек головн мозга 4 (100%)

Отек легких 7 (63,6%) 5 (31,25%)

Пневмония 1 (9,1%) 4 (25%) 1 (25%)

Анасарка 6 (37,5%)

Таблица 13 Количественные показатели удельного объема коллагена у умерших пациентов.____

Группа контроля (п=4) Первая группа ХСН ФК I-II (п=11) Вторая группа ХСН ФК III-IV (п=16)

УОК 0,118+0,005 (от 0,112+0,005 до 0,137+0,005 0,190+0,004 ** (от 0,187+0,004 до 0,193+0,006) 0,224+0,005 ** * (от 0,198+0,005 до 0,248+0,004)

*р<0,05 по сравнению с ХСН ФКI-II

*р<0,05 по сравнению с группой контроля

Морфометрическое исследование почек заключалось в количественном определении удельного объема коллагена УОК был достоверно выше в группе больных ФК III - IV (рис11), по сравнению с группой больных ФК I - II (рис 10) В группе контроля УОК был достоверно ниже, чем в первой и второй группах (р<0,05) (таб 13)

Следует отметить, что в группе ФК III - IV у 9 больных, принимавших альдактон, УОК в среднем составлял 0,212+0,005, причем, самые низкие значения УОК от 0,198+0,005 до 0,208+0,004 определялись у больных, которые принимали альдактон в малых дозах более 9 мес на фоне стандартной терапии ХСН А самые высокие показатели УОК были у 7 больных, не принимавших альдактон при жизни, и составляли от 0,240+0,002 до 0,248+0,004, в среднем 0,243±0,004 (р<0,05) Следовательно, можно j предположить, что длительный прием альдактона стабилизирует содержание УОК в почках у больных с ХСН ФК III - IV

Между длительностью ХСН и УОК в почках установлена сильная прямая корреляционная связь, то есть с увеличением продолжительности и ФК ХСН увеличивается депозиция коллагена в почках (рис 7)

ХСН (годы)

Рисунок 7. Взаимосвязь УОК с длительностью ХСН у пациентов с ИБС и ХСН ФК I-IV.

(г = 0,94) (р<0,01)

УОК

В группе ФК III - IV у всех больных, не принимавших альдактон, определялась протеинурия, из 9 больных, принимавших альдактон, протеинурия определялась только у 3 (33,3%) больных и у 6 (66,7%) больных определялась МАУ (таб 11) У 7 (43,7%) больных, не принимавших альдактон, высоким показателям УОК при аутопсии, при жизни соответствовали самые высокие показатели креатинина в | сыворотке крови от 176,4 до 242,3 мкмоль/л, в среднем 192,5+10,4 мкмоль/л, и самые низкие показатели СКФ от 28,5 до 52,7 мл/мин, в среднем 39,2+4,7 мл/мин. У 9 (56,3%) больных, принимавших альдактон, уровень креатинина в среднем составлял 148,9+12,6 мкмоль/л, что значительно ниже по сравнению с больными, не принимавшими альдактон, а СКФ в среднем составляла 62,5+4,6 мл/мин, что значительно и достоверно выше по сравнению с теми же

больными (р<0,05) У 4 (25%) больных, принимавших альдактон более 9 мес, наиболее низким значениям УОК соответствовали значения креатинина крови от 96 до 138 мкмоль/л, что более чем в 2 раза ниже по сравнению с больными, не принимавшими альдактон, и СКФ от 46 до 78 мл/мин, что в 1,8 раза выше по сравнению с теми же больными (р<0,05) Относительно низкий уровень креатинина 110 и 115 мкмоль/л при высоком содержании УОК 0,220+0,005 и 0,221+0,003 наблюдался у двух больных с ФК IV и принимавших альдактон более 6 мес Этот результат мы расцениваем как положительный момент, как признак сохраняющихся резервных возможностей почек

Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови установлена сильная прямая корреляционная связь, то есть с увеличением УОК увеличивается уровень креатинина в сыворотке крови (рис 8)

Между УОК в почках и СКФ установлена сильная обратная корреляционная связь, то есть с увеличением удельного объема коллагена СКФ снижается (рис 9)

Рисунок 8 Взаимосвязь УОК с уровнем креатинина в сыворотке крови у пациентов с ИБС и ХСН ФК I-IV

Рисунок 9 Взаимосвязь УОК с СКФ у пациентов с ИБС и ХСН ФК I-IV

Креатшнш (мкмоль/л)

(г = 0,: (р<0,01)

СКФ (мл/мин)

(г = -0,89) (р<0,01)

УОК

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что удельный объем коллагена в почках увеличивается при длительном течении и прогрессировании ХСН Повышение УОК характеризуется процессом нарушения функции почек, которое проявляется повышением уровня креатинина в сыворотке крови, снижением СКФ, увеличением выраженности МАУ и протеинурии, выраженностью отечного синдрома Таким образом, избыточная продукция коллагена является одной из причин нарушения функции почек и способствует прогрессированию почечной недостаточности

У больных ХСН, получавших только базовую терапию, установлено увеличение степени депозиции коллагена в почках Присоединение к базовой терапии ХСН альдактона приводит к стабилизации удельного объема коллагена в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект

РисЛО, XCH ФК I-II. Больной К. 77 лет. 'tona прямых канальцев почки. Между канальцами широкие прослойки коллаген оных волокон (красный цвет). (V/vk) = 0, ] 9247-0,005. Окраска пикрофуксином по lían Гизону. Увеличение х280.

Рис.П. ХС11 ФК Ш-1V. Ьолыюй 3. 76 лет. Зона прямых канальцбв почки. Почечные канальцы среди нолей грубых коллагенопых волокон (красный цвет), (У/уИ) = 0,248+/-0.004. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону. Увеличение х280.

выводы

1 Функция почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН С увеличением ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется в увеличении встречаемости и выраженности МАУ, повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ

2 По мере прогрессирования ХСН увеличивается уровень альдостерона в сыворотке крови Между уровнем альдостерона в сыворотке крови и показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) у больных ИБС с ХСН ФК I - IV выявлена прямая корреляционная связь

3 Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии

4 При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена Удельный объем коллагена увеличивается с увеличением продолжительности и тяжести ХСН

5 Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности У больных ИБС с ХСН ФК I - IV между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена в почках и СКФ обратная корреляционная связь

6 На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных ИБС с ХСН ФК III -IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения

7 Альдактон в малых дозах при длительном приеме стабилизирует степень депозиции коллагена в почках, тем самым оказывает нефропротективный эффект и улучшает прогноз больных с ХСН

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Больным ИБС с ХСН ФК I-IV необходимо проводить оценку функционального состояния почек, которая должна включать в себя определение МАУ, протеинурии, креатинина и мочевины сыворотки крови, СКФ уже на ранних стадиях заболевания

2 Антагонисты альдостерона при длительном приеме в малых дозах оказывают нефропротективный эффект и показаны всем больным с ХСН ФК III - IV, не имеющим противопоказаний к приему препарата

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Арутюнов Г П, Рогов К А, Кальмаева О В «Выраженность депозиции коллагена в почке и особенности клинической картины у больных с ХСН» Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по Сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» Москва 2005г 2. Рогов К А , Кальмаева О В «Клинико - морфологические параллели у больных с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов» Журнал «Хроническая Сердечная Недостаточность» 2006 Т 7 №1(35)

Заказ № 147/01/07 Подписано в печать 2711 2006 Тираж 105 экз Уел пл 1,75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно - сосудистой системы, снижающим качество жизни и обуславливающим высокую смертность и инвалидизацию больных. Распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 3,5 % , что в 3-10 раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, то речь может идти о 11,7 % населения, или о 16 млн. человек (11,39,111,151,198). Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости ХСН с увеличением возраста больных. Так, в возрастных группах старше 75 лет, ХСН составляет около 10% (12,109,151). Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно - сосудистой системы. Но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, является ИБС и артериальная гипертензия или сочетание этих двух заболеваний (12,98,109,121,145,154).

Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая кишка (18,58,83,102,142). Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН. Увеличение симпатической активности приводит к стимулированию всего каскада РААС двумя путями. С одной стороны, вазоконстрикторное действие катехоламинов обуславливает гипоперфузию почки через снижение эффективного почечного кровотока, что стимулирует секрецию ренина клетками ЮГА. С другой стороны, тот же результат достигается благодаря прямому активирующему воздействию катехоламинов на радренергические рецепторы клеток ЮГА. Дальнейшее функционирование миокарда во многом определяется именно активностью РААС (14,13, 81,137,196). В почке чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ. АПФ локализуется главным образом на микроворсинках извитых проксимальных канальцев, в прямых проксимальных канальцах и в эндотелии почечных кровеносных сосудов (13,40,51,64,108,140,165). Концентрация АТ II в тубулярной жидкости проксимальных канальцев в 1000 раз выше, чем в кровотоке. Кроме того, треть АТ II образуется в почках за счет альтернативного, химазного пути, без участия АПФ (23,31,146,170). В результате проведенных исследований доказано прямое влияние АТ II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков (23,45,97,114,182,184).

АТ II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС - альдостерона. АС играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях: сердце (15,81,160,172), поперечно - полосатой мускулатуре (15,102,153), стенке тонкой кишки (4,83,181), что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям. В почках активация САС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV-V типов) (23,55,108,140,165). В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (170,200). Кроме того, в почках значительная экспрессия минералокортикоидных рецепторов, что дает основания предположить коллагенизацию структур почек при ХСН. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена в почках. До настоящего времени этот вопрос мало изучен. Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия 1 исто- и цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа. (1,2,60,76).

Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом - мишенью. За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния. Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию ХСН. То есть, функциональное состояние почки во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН. Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН.

Цели исследования:

1. Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов.

2. Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии.

3. Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении.

2. Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния.

3. Изучить нефропротективный эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.

4. Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.

Научная новизна работы:

Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов: ИАПФ, БАБ, альдактон. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС - уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК. Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках. Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК III -IV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон. Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН.

Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.

Практическая значимость:

На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурии; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.

На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III - IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.

При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН. Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая и корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. Препарат группы антагонистов альдостерона -альдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН.

2. При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности. Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь.

3. Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь. Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН.

выводы

1. Функция почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. С увеличением ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется в увеличении встречаемости и выраженности МАУ; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови; снижением СКФ.

2. По мере прогрессирования ХСН увеличивается уровень альдостерона в сыворотке крови. Между уровнем альдостерона в сыворотке крови и показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) у больных ИБС с ХСН ФК I - IV выявлена прямая корреляционная связь.

3. Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.

4. При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена увеличивается с увеличением продолжительности и тяжести ХСН.

5. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. У больных ИБС с ХСН ФК I - IV между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена в почках и СКФ обратная корреляционная связь.

6. На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ; повышение СКФ у больных ИБС с ХСН ФК III -IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.

7. Альдактон в малых дозах при длительном приеме стабилизирует степень депозиции коллагена в почках, тем самым оказывает иефропротективный эффект и улучшает прогноз больных с ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным ИБС с ХСН ФК 1-1V необходимо проводить оценку функционального состояния почек, которая должна включать в себя определение МАУ, протеинурии, креатинина и мочевины сыворотки крови, СКФ уже на ранних стадиях заболевания.

2. Антагонисты альдостерона при длительном приеме в малых дозах оказывают нефропротективный эффект и показаны всем больным с ХСН ФК III - IV, не имеющим противопоказаний к приему препарата.