Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика функционального состояния больных с последствиями церебральных инсультов в процессе восстановительного лечения

На правах рукописи

КУШНИРЕНКО Ярослав Николаевич

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОВ В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗА).

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте имени В.М.Бехтетева

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук О.А. Валунов

Официальные оппоненты:

- Доктор медицинских наук, профессор В.И.Шапкин

- Доктор медицинских наук, профессор В. А. Сорокоумов

Ведущее учреждение - Санст-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " ¿-СО^Е _ 1999 года в ^'! часов на

заседании диссертационного совета Д 10(5.03.10. в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Воеино-медицинсой академии.

Автореферат разослан " С 1999 год

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор

года.

С. В.Литвшгцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современные лечебные мероприятия в остром периоде инсульта способствуют повышению выживаемости больных, однако, по прежнему, сохраняется высоким процент их инвалиднзации. По данным ряда исследователей (Варакин ЮЛ., 1990, 1994; Гусев Е.И., 1995; Виленский Б.С., 1995; Гилеб М.С., 1995; Taffet G., 1992) к труду возвращаются не более 10-12% перенесших инсульт, а остальные до конца жизни остаются в той или иной мере инвалидизированными.

На современном этапе развития ангноневрологии одной из наиболее актуальных задач является совершенствование реабилитационного лечения, повышения качества оценки его эффективности и клинико - социального прогнозирования. Поэтому наряду с клиническими исследованиями большое значение имеет изучение катамнеза больных.

Катамнез в определенной степени обсуждается в зарубежной литературе (Anderson Е.К., 1967; Hamrin Е., 1982; Skilbeck O.E. et al., 1983; Allen C.M., 1984; Sotaniemi K.A. et al., 1990; Barolin G.S. et al., 1991; Ferrucci L. et al., 1993; Reutter-Bernays D. et al., 1993; Taub N.A. et al., 1994; Koppi S. et al., 1995 и др.) и в меньшей степени - в отечественной (Валунов O.A. с соавт., 1967, 1994, 1995, 1997; Боголепов Н.К. с соавт., 1971, 1973; Демиденко Т.Д. с соавт., 1974, 1979, 1983, 1989; Столярова Л.Г. с соавт., 1976, 1978, 1982; Шмельков В.Н., 1979; Кадыков A.C., 1991; Рябова B.C., Смирнов В.Е., 1991; Триумфова Е.А., 1996).

В отечественной литературе имеются единичные работы, в которых для оценки эффективности реабилитации больных . с мозговым инсультом использовали бы широко известные методы, такие как ADL, показатель Баргеля, профиль "PULSES", шкала уровней реабилитации и др. Более того, в известной нам литературе недостаточно изучены динамика очаговой неврологической симптоматики и функционального состояния и их

корреляции между собой у больных с последствиями церебральных инсультов в процессе восстановительного лечения.

Цель работы. Оценить функционального состояния больных с последствиями мозгового инсульта в катамнестическом периоде для дальнейшей оптимизации реабилитационного процесса.

Задачи исследования.

1. Изучение динамики очаговой неврологической симптоматики гтосгинсультцых больных в катамнестическом периоде наблюдения.

2. Исследование изменения функционального состояния больных, • перенесших церебральный инсульт.

3. Изучение возможных взаимоотношений между очаговыми неврологическими синдромами и динамикой функционального состояния больных после инсульта.

Научная новизна.

1. Для сбора и анализа клинических наблюдений использована специально разработанная реабилитационная карта, представляющая собой формализованную историю болезни, которая включает сгруппированные в несколько разделов клинические, лабораторные и социальные показатели, данные о лечебно-восстановительных мероприятиях, результатах реабилитационной терапии и социально-трудовой адаптации больного.

2. Впервые применена автоматизированная информационная система -"банк данных", позволяющая наиболее полно и оперативно накапливать информацию о больном и более эффективно ее использовать за счет применения современных методов математического анализа, увеличения их сложности и возможности многократного фрагментирования массива историй болезни. Это позволило сравнивать однородные клинические группы больных, максимально объективно производить анализ совокупности многочисленных клинических и лабораторных данных у больных на различных этапах

восстановительного лечения, особенностей проведенных реабилитационных мероприятий, оценивать эффективность восстановительного лечения.

3. Впервые в использованы системы оценки функционального состояния больных, перенесших мозговой инсульт - профиль "PULSES", тест "Уровень реабилитации".

Практическая значимость данного исследования заключается в том, что представленный анализ динамики функционального состояния и очаговой неврологической симптоматики позволяет наметить пути оптимизации реабилитационного процесса пост инсультных больных в катамнестическом периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Констатировано, что использование при анализе материала "Банка данных постинсультных больных" на основе реабилитационной карты позволяет всесторонне анализировать сведения об исходной неврологической симптоматике, функциональном состоянии больного и их динамике в катамнестическом периоде.

2. Установлено, что целесообразно применять профиль "PULSES" и тест "Уровень реабилитации" для объективизации клинико-социальных исходов и оценки эффективности лечения пациентов с последствиями церебрального инсульта.

3. Доказано отсутствие прямой зависимости между динамикой неврологического синдрома и его изменением по оценке соответствующим функциональным тестом. Это позволяет подтвердить немалую роль процессов социальной адаптации в повышении функциональных возможностей больного к изменившимся условиям жизни.

Апробация работы проведена путем обсуждения всех положений и выводов:

1) на юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии", посвященной 100-летию клиники Ib.iiCl

нервных болезней им. М.И.Аствацатурова Военно-Медицинской академии 1921 ноября 1997 г.

2) на научно-практической конференции молодых ученых "Биопсихосоциальные аспекты диагностики и восстановительной терапии в психиатрии и неврологии", посвященной 90-летию НИИ им. В.М.Бехтерева 23-24 декабря 1997 г.

3) на научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" в Военно-Медицинской академии 11 ноября 1998 г.

Структура и объем работы. Основной текст диссертации изложен на 148 страницах, включает введение, литературный обзор, 7 глав, выводы, лрактичес!сую значимость и рекомендации. Работа иллюстрирована 29 таблицами. Библиографический указатель содержит 197 литературных источников: 108 на русском языке и 89 на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследовано 197 больных, перенесших мозговой инсульт: 143 мужчины (72,6%) и 54 женщины (27,4%), с давностью заболевания от месяца до 17 лет (47 ± 37 мес.), с числом перепесенных острых эпизодов до 5 (1,4 ± 0,7). Возраст больных колебался от 34 до 80 лет (55,2 ± 9,6). Ишемический инсульт был диагностирован у 177 больных (89,8%), геморрагический - у 20 (10,2%). Срок наблюдения составлял от 1 месяца до 15 лет (181 месяц).

У 134 больных (68,0%) из обследуемой группы зарегистрирован единичный эпизод нарушения мозгового кровообращения и у 63 (32%) -несколько (от 2 до 5).

Все больные находились на восстановительном лечении в отделении реабилитации Санкт-Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института им. В.М.Бехтерева дважды. Повторная госпитализация осуществлена в сроки от нескольких месяцев до 15 лет.

По клиническим данным у 148 пациентов (75,1%) в исследуемой группе имел место один патологический очаг и у 49 (24,9%) - не сколько. У 109 (55,3%) больных были очаги небольших размеров и 88 (44,7%) - обширные. По данным компьютерной томографии головного мозга, которая проводилась 135 больным (68,5%), один патологический очаг обнаружен у 79 (58,5%) и у 56 (41,5%) - несколько; из них 72 пациента (53,3%) имели небольшие очаги и 63 (46,7%) - обширные. У 129 больных (95,6%) патологический очаг локализовался в больших полушариях, у 3 (2,2%) - в больших полушариях в сочетании со стволом и еще у 3 (2,2%) - только в стволе.

Из 197 обследованных нарушения двигательных функций имели место в 92,9% (183 человек), нарушения мышечного тонуса поста преимущественно пирамидный характер - 78,2% (154 человек), в 29,4% случаях сочетавшиеся с экстрапирамидной симптоматикой. Нарушения речи диагностированы у 23,9% (47 человек), в 3,6% (7 человек) они сочетались с нарушениями гнозиса и праксиса. У 110 (56%) из общего числа обследованных были выявлены нервно-психические расстройства, которые были представлены, в основном, непсихотическими депрессиями - у Б человек (7,2%), неврастеноподобными состояниями - у 14 (12,7%) и психоорганическим синдромом у 88 (80,1%) человек. Для обработки полученных сведений был использован "Банк данных постинсультных больных" (БДПБ), созданный в отделении реабилитации неврологических больных НИИ им.В.М.Бехтерева.

Основу БДПБ составили "Реабилитационная карта постинсультного больного" и программа для персонального компьютера "Система управления банком данных о постинсультных больных" (СУ БДПБ). Реабилитационная карта представляет собой формализованную историю болезни, которая

заполняется лечащим врачом. *

Для оценки состояния постинсультных больных использован профиль "PULSES", предложенный E.Moskowitz, M.Vernon, C.B.McCann (1957), который разносторонне характеризует функциональные возможности пациентов, повседневную жизнедеятельность псстинсультных больных, имеет только четыре ранга оценок и наиболее оптимально отвечает требованиям математической обработки результатов исследований (таблица 1).

Таблица 1.

Оценка функционального состояния больного по тесту "PULSES"

1. Физическое состояние ФС

2. Движения верхними конечностями . ДВК

3. Движения нижними конечностями ДНК

4. Коммуникативные возможности КВ

5. Контроль экскреторных функций ЭФ

6. Психоэмоциональное состояние пэс

Оценки:

1 - отсутствие нарушений

2 - небольшие нарушения

3 - умеренные нарушения

4 - тяжелые нарушения

Динамика по тесту "Контроль экскреторных функций" не рассматривается вследствие малого количества больных с данной патологией (7 человек).

Степень независимости больных в повседневной жизни, их способность к самообслуживанию (без учета того, какие функциональные возможности ограничены) оценивались с помощью теста "Уровень реабилитации" (Валунов O.A., Демиденко Т.Д., 1994, 1995), адаптированного для использования в БДПБ (Триумфова Е.А, Балунов O.A., 1996). Он также имеет 4 ранга оценок (таблица 2).

Таблица 2.

Оценка функционального состояния больного по тесту "Уровень реабилитации"

Уровень реабилитации 1 - независимость, самообслуживание в полном объёме

Суммарная степень независимости в повседневной жизни, оцениваемая без учета того, какие именно функции нарушены 2 - небольшая зависимость, самообслуживание почти полное

3 - умеренная зависимость, самообслуживание частичное

4 - полная зависимость, самообслуживание невозможно или совершается в минимальном объёме

Катамнестическое наблюдение за постинсультными больными проводилось после курса восстановительной терапии и предполагало наблюдение за дальнейшим восстановлением и компенсацией нарушенных функций после первого курса реабилитационного лечения.

Результаты исследования дополнялись статистической обработкой по критерию х2 и точному методу Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика очаговых неврологических нарушений.

Как показал анализ данных банка, в катамнестическом периоде продолжается восстановление движений в паретичных конечностях (40%) и снижение пирамидной спастичности в 37% случаях, в то время как их ухудшение происходило значительно реже (9% и 12% соответственно) [таблицаЗ].

Достаточно часто наблюдалось уменьшение афатических расстройств, причем полное восстановление, умеренное улучшение и улучшение отдельных

Ъг.иог.

сторон речи достигнуто у 22 больных афазией (47%). Прогрессирование афазий возникало крайне редко (2%).

Утяжеление неврологического статуса происходило в основном за счет нарастания экстрапирамидных расстройств. Так, имевшиеся ранее экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса усилились у 41% больных, у 28% стал более выраженным амиостатический синдром.

В 75% случаях нам не удалось обнаружить динамики чувствительных расстройств, в 86% - нарушений высших корковых функций, а их улучшение происходило значительно реже (19% и 14% соответственно).

Полного восстановления координации движений и статики удалось добиться лишь у 7,4% больных, а уменьшения атактических нарушений в конечностях - у 14,8% пациентов.

Нервно-психические расстройства чаще оставалась без динамики (23%), реже происходило их улучшение (¡3%) и крайне редко - ухудшение (5%). Обращает на себя внимание, что у 65 из 110 постинсультных больных (59%) с нервно-психическими нарушениями произошла их трансформация в другие состояния: у 3 человек с неврозоподобными состояниями (4,6%) - в непсихотические депрессивные, у 7 (10,8%), пятеро из которых имели различные непсихотические состояния, а двое - психоорганический синдром -в неврозоподобные, у 55 (84,6%) - в психоорганический синдром.

Таблица 3.

Динамика очаговой неврологической симптоматики

Неврологические нарушения Динамика за катамнестическпй период о и. О О т

Улучшение Без изменений Ухудшение 11ереход в другие состояния

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс.

Парезы 73 40 93 51 17 9 0 0 183

Повышенный мышечный тонус по пирамидному типу 57 37 78 51 19 12 0 0 154

Повышенный мышечный тонус по экстрапирамидному типу 14 24 20 34 24 41 0 0 58

Амиостатический синдром 12 31 16 ~~4Г"1 11 28 0 0 39

Нарушения чувствительности Поверхностной 26 19 103 75 8 6 0 0 137

Глубокой 10 20 35 70 5 10 0 , 0 50

Афазии 22 47 24 51 1 2 0 0 47

Нарушения гнозиса, праксиса 1 14 6 86 0 0 0 _0_ 59 7

Нервно-психические расстройства 14 13 25 23 ■ 6 5 65 110

По данным повторного компьютерно-томографического исследования головного мозга появление новых очагов и а.трофий произошло у 44,0% больных, в то время как увеличение старых церебральных изменений за период катамнестического наблюдения выявлено в 13,8% случаев. Вместе с тем у 42,2% не было выявлено какой-либо динамики очаговых и атрофических изменений.

Уровень восстановления двигательных нарушений был примерно одинаковым у больных с локализацией очага в разных полушариях головного мозга. Снижение пирамидной и экстрапирамидной спастичности отмечалось приблизительно в равной степени в обеих ]~руппах больных, тогда как нарастание повышенного по пирамидному типу мышечного тонуса произошло у 22,3% больных с локализацией патологического очага в правом полушарии против 9,2°/о с левосторонним расположением очагового процесса (р<0,02).

Динамика функционального состояния.

За период катамнестического наблюдения наиболее часто, чем по другим тестам, происходило улучшение движений в конечностях (в 41,6% - в руках и в 45,2% - в ногах) при относительно редком их ухудшении (12,1% и 9,6% соответственно) [р<0,01].

Функции верхних конечностей улучшались у 55% больных моложе 50 лет и лишь у 37% больных старшего возраста; улучшение же движений в ногах происходило у 48% в возрасте до 70 лет и только у 20% больных старше 70 лет (р<0,01).

У мужчин значительно чаще, чем у женщин, наблюдалось улучшение двигательных функций (48% и 27%) и психоэмоционального состояния (31% и 11%) [р<0,01].

Наименее благоприятную динамику имели показатели психоэмоционального и физического состояния больных - они реже всего

улучшались (в 19,3% и 31,2% случаев) и чаще, чем по другим тестам, ухудшались (22,9% и 25,1%) (р<0,01). Коммуникативные возможности улучшились также лишь у 30,6% пациентов, а ухудшились только в 12% случаев (р<0,01).

Динамика уровни рсаоплитацпп за катампсстичсскпи псрпод.

Повышение степени независимости в катамнестическом периоде была значительно выше у мужчин (62%) в сравнении с женщинами (22%) [р<0,01]. Еще чаще (в 85%) уровень реабилитации повышался у больных после геморрагических инсультов, тогда как после ишемцческих - в 47% (р<0,01). Имел значение срок повторной госпитализации. Повышение уровня реабилитации наблюдалось реже, а его ухудшение чаще, если срок после предыдущего стационарного лечения превышал 2 года.

Прогностически неблагоприятным оказалось наличие нескольких перенесенных инсультов, когда возрастала частота ухудшения уровня реабилитации с 8% до 21% (р<0,01).

Увеличение мышечной силы в конечностях способствовало повышению уровня реабилитации с 32% до 73% (р<0,01). Уменьшение пирамидной спастичности стойко повышало показатель независимости постинсультных больных в повседневной жизни до 65%, в то время как нарастание мышечного тонуса снижало этот показатель до 12%. Похожая тенденция прослеживается и в отношении экстрапирамидных нарушений, регресс которых увеличивал уровень реабилитации с 37% до 71% (р<0,01).

Уменьшение выраженности речевых нарушений достоверно способствовало повышению степени независимости (с 9% до 54% [р<0,01]), в то время как у всех больных, с нарастанием афатических проявлений, снизился и уровень реабилитации.

Для сравнения результатов восстановления функционального состояния пациенты были разделены по тесту "УР" на две группы. Из 197 обследованных

160 человек (81,2%) вошли в першую группу (лица в той или иной степени способные к самообслуживанию), 37 человек (18,8%) - во вторую группу (зависимые от посторонней помоши и нуждающиеся в постоянном уходе) [таблицы 4,5].

Таблица 4.

Изменения функционального состояния в группе больных, независимых в

повседневной жизни

Уровень реабилитации Динамика за ППГ Количество больных с улучшением ППГ (в%)

Тесты функционального состояния

Физическое состояние Движения конечностями Коммуникативные возможности Психоэмоциональное состояние

верхними нижними

Улучшение 28,8 44,3 * 45,0 16,9 27,5 *

Без изменений 51,2 * 46,3 48,1 * 78,1 48,8

Ухудшение 20,0 * 9,4 * 6,9 * 5,0 * 23,8 *

* - различия статистически значимы между данными таблиц 4 и 5.

Таблица 5.

Изменения функционального состояния в группе больных, зависимых в повседневной жизни

Количество больных с улучшением ППГ (в %)

Тесты функционального состояния

о Движения

Уровень о конечностями 2 о 3

реабилитации Динамика за ППГ н и О о о о « о о т СП А верхними нижними Коммуникатив возможност ГЗ 0} 3 2 — к я о о н 2 о о ° X о с

Улучшение 29,7 27,0 * 43,3 16,2 13,5 *

Без изменений 32,5 * 46,0 29,7* 70,3 35,1

Ухудшение 37,8 * 27,0 * 27,0* 13,5 * 51,4 *

* - различия статистически значимы между данными таблиц 4 и 5. В группе больных, независимых в повседневной жизни, по большинству тестов преобладала положительная динамика функционального состояния: движения в руках увеличились у 44,3%, в то время как их ухудшение зарегистрировано лишь у 9,4%; улучшение походки произошло у 45,0% (лишь у 6,9% ее ухудшение [р<0,01]); несколько реже отмечалось улучшение соматического и психоэмоционального состояния (28,8% и 27,5% соответственно). Кроме того, у 51,2% больных с последствиями мозгового инсульта не произошло изменения физического, а у 48,8% психоэмоционального состояния.

Расширение круга общения у больных с последствиями мозгового инсульта происходило незначительно (16,9%), а его сужение - крайне редко

(5%) [р<0,01]. У 78,1% пациентов коммуникативные возможности не изменились.

Положительная динамика функционального состояния наблюдалась и в группе больных, зависимых от посторонней помощи, хотя и в меньшей степени. У 43,3% человек произошло улучшение движений в ногах, физическое состояние улучшилось у 29,7% больных. В то же время степень ухудшения показателей тестов в этой группе была заметно выше: так, коммуникативные возможности остались без динамики у 70,3% больных, а психоэмоциональное и соматическое состояние ухудшалось в 51,4% и 37,8% соответственно.

Динамика показателей теста "физическое состояние".

Сравнение группы "зависимых" и "независимых" больных по профилю "PULSES" показало, что улучшение по тесту "ФС" происходит приблизительно одинаково в обеих группах (29,7% - "зависимые" и 28,8% - "независимые"), в то время как степень ухудшения значительно преобладает у пациентов, нуждающихся в постоянном уходе (37,8% и 20% соответственно [р<0,05].

Кроме того, у 51,2% больных в группе независимых от посторонней помощи, соматическое состояние оставалось стабильным против 32,5% лиц, нуждающихся в постороннем уходе (р<0,01).

На отдаленные реабилитационные исходы существенно влияют регресс или ослабление кардиоваскулярной патологии. Так, при уменьшении интенсивности и частоты приступов стенокардии степень независимости больных (по тесту "УР") повышалась у 55,7% в сопоставлении с пациентами, у которых интенсивность кардиологической патологии наросла (31,6%) [р<0,05].

Уменьшение выраженности сердечных аритмий в 56,3% случаях улучшало показатели теста "ФС"; это происходило также у 34,4% больных, у которых было достигнуто стойкое снижение величины артериального давления (р<0,05).

У 33,3% больных декомпенсация порока сердца способствовала ухудшению физического состояния и тем самым зависимости от окружающих в повседневной жизни, тогда как у 12,5% больных с тем же заболеванием улучшение соматического состояния обеспечило независимость в самообслуживании. Улучшение физического состояния у пациентов при нормализации нарушений ритма сердца происходило приблизительно одинаково в обеих группах пациентов (34,6% - у "независимых", 37,5% - у "зависимых"), в то время как у нуждающихся в постороннем уходе ухудшение соматического состояния в 25% случаях определялась прогрессированием нарушений сердечного ритма.

Одновременно с этим наличие язвенной болезни, сахарного диабета и почечной патологии в обеих группах пациентов за период катамнестического наблюдения не оказало заметного влияния на реабилитационный прогноз.

Динамика показателей тестов "движения верхними конечностями" и "движения нижними конечностями".

При анализе показателей теста "ДВК", отмечено, что степень улучшения объема движений и мышечной силы у больных, "независимых" в повседневной жизни, значительно выше, чем у "зависимых" (44,3% и 27% соответственно [р<0,05]); в то же время у больных, нуждающихся в посторонней помощи, остается высоким процент ухудшения (27% и 9,4% соответственно) [р<0,01].

Движения в ногах восстанавливаются достаточно часто в обеих группах пациентов (45% и 43,3% соответственно), хотя в группе "независимых" больных ухудшение походки наблюдалось достоверно реже (р<0,01), чем в другой группе (6,9% и 27% соответственно).

Значительное ухудшение движений в ногах у пациентов, нуждающихся в постороннем уходе, можно объяснить усилением тонических нарушений в нижних конечностях (30,3%), тогда как в группе "независимых" это происходило значительно реже, всего в 8,6%. Следовательно, на степень

зависимости постинсультных больных в повседневной жизни, связанную с движениями в конечностях, в значительной степени влияют наряду с восстановлением мышечной силы и тонические нарушения.

На степень восстановления походки существенно влияют сроки проведения повторных курсов восстановительного лечения. Наиболее оптимальными для улучшения движений в ногах являются повторные курсы реабилитации в период от нескольких месяцев до 1 года и между первым и вторым годом от начала заболевания. В этих случаях мы наблюдали улучшение движений в нижних конечностях в 47,9% и 46,2% соответственно. Вместе с тем, у больных, которые проходили повторный курс восстановительного лечения спустя 2 года и больше после первого, мы наблюдали значительно меньший процент улучшения походки.

Динамика показателей теста "коммуникативные возможности".

Улучшение по тесту "КВ" происходило приблизительно одинаково в обеих группах пациентов (16,9% и 16,2% соответственно), тогда как ухудшение его у "независимых" происходило значительно реже (5,0% и 13,5% соответственно), что является статистически достоверным (р<0,05).

Расширение возможностей к общению чаще отмечалось у больных, перенесших один инсульт - в 35,9% случаев, чем с повторными инсультами -'в 7,7% (р<0,01).

Прогностически неблагоприятно на динамике коммуникативных возможностей сказывался перерыв между госпитализациями более 2 лет, что у 33,3% больных привело к уменьшению возможностей общения.

Динамика показателей теста "психоэмоциональное состояние".

Мы обнаружили, что у мужчин значительно чаще, чем у женщин (30,9%о и 11,1%), наблюдалась положительная динамика психоэмоционального состояния в обеих группах (р<0,01).

Психоэмоциональное состояние пациентов, независимых в повседневной жизни, чаще улучшалось и 'значительно реже ухудшалось по сравнению с больными, нуждающимися в постороннем уходе (27,5% и 13,5% соответственно) [р < 0,05]. Это можно объяснить наблюдающимся регрессом имеющихся у постинсультных больных нервно-психических расстройств.

Динамика субъективных жалоб постинсультных больных.

Постинсультные больные жаловались на головные боли (150 больных), головокружения (107 человек), нарушения сна (64 человек), артралгии (54 человека).

В 43,3% случаях уменьшение головной боли происходило совместно с нормализацией физического состояния, против 18%, когда такого уменьшения не происходило (р<0,01), в 34,9% снижение интенсивности цефалгий достоверно коррелировало с улучшением психоэмоэмоциопального состояния, (против 18,5% - без улучшения) [р<0,05].

Увеличению объема движений в руках (в 46,2%) и ногах (в 80%) часто сопутствовало снижение выраженности артралгий, в противоположность 21,7% и 17,4% соответственно, когда такой тенденции не наблюдалось (р<0,05).

Улучшение сна достоверно значимо улучшало состояние психоэмоциональной сферы с 25% до 41,4% (р<0,01).

Восстановительное лечение, проводимое постинсультным больным.

В основу лечебно-восстановительных программ были положены принципы реабилитации, сформулированные М.М.Кабановым (1969, 1973, 1978), развитые и дополненные в неврологическом аспекте в работах Т.Д.Демиденко (1983, 1989) и О.А.Балунова (1994, 1995). Программы предусматривали комплексность лечения, индивидуальный подход к больному, сочетание биологических и психосоциальных воздействий.

Программы включали психотерапию, медикаментозную терапию, физические методы лечения (различные методики массажа, лечебную физкультуру, физиотерапию).

Курсы восстановительного лечения, учитывающие имевшиеся проявления последствий инсульта, личностные особенности, сопутствующую соматическую патологию пациентов, проводились всем больным, проходившим первичные и повторные курсы реабилитации.

По данным опроса больных и их родственников в период катамнестического наблюдения структура лечебно-восстановительных мероприятий представлена иначе.

Из 197 больных с последствиями мозгового инсульта 4 человека за медицинской помощью на амбулаторном этапе не обращались.

Из оставшегося числа пациентов только у 15,3% (32 человека) его можно считать полноценным (10,2% получали лекарственную терапию и 5,1% -немедикаментозное лечение). В остальных случаях лечение было либо нерегулярным, либо не комплексным, а преимущественно - в 81,6% наблюдениях (160 человек) - нерегулярным и некомплексным одновременно.

Следует также отметить, что если за катамнестический период наблюдения подавляющее большинство больных (98%) в той или иной степени получали терапию с использованием лекарственных препаратов, то немедикаментозные методы лечения были применены лишь у 14.8% пациентов (30 человек). Только в 5,1% случаях немедикаментозную терапию можно было считать удовлетворительной.

Таким образом, недостаточно эффективное проведение лечебно-восстановительных мероприятий в межгоспигальном периоде может быть фактором, способствующим нарастанию двигательных нарушений, которые были нами отмечены при анализе материала банка данных постинсультных больных.

ВЫВОДЫ

1. Использование "Банка данных постинсультных больных" на основе специально разработанной реабилитационной карты позволяет всесторонне анализировать сведения об исходной неврологической симптоматике и функциональном состоянии больного и их динамике в катамнестическом периоде.

2. В катамнестическом периоде у 47% больных продолжалось улучшение речевых функций, у 40% - восстановление движений в паретичных конечностях. Психопатологические нарушения у постинсультных больных в течение катамнестического периода наиболее часто трансформировались в различные проявления психоорганического синдрома.

3. Ухудшение неврологического статуса происходило за счет нарастания экстрапирамидной симптоматики (у 41% больных выявились нарушения мышечного тонуса, у 28% - амиостатический синдром), что связано с прогрессированием основного сосудистого процесса и развитием новых структурных (очаговых и атрофических) изменений вещества головного мозга (у 31%) больных по данным КТ), недостаточным объемом лечебно-восстановительных мероприятий в поликлинических условиях.

4. Применение профиля "PULSES" и теста "Уровень реабилитации" показало, что эти методы могут использоваться для объективизации клинико-социальных исходов и оценки эффективности лечебно-восстановительных мероприятий у больных с последствиями церебрального инсульта.

5. Не установлено прямой связи между динамикой очагового неврологического синдрома и его изменением по оценке соответствующим функциональным тестом. Изменения "уровня реабилитации" (индекса независимости в повседневной жизни) прямо коррелируют с динамикой двигательных и тонических нарушений и не зависят от изменений психоэмоционального состояния.

6. Наиболее прогностически благоприятное влияние на восстановление движений в нижних конечностях, коммуникативных возможностей и уровня реабилитации оказывают повторные курсы стационарной поддерживающей терапии на протяжении первых 2-3 лет заболевания.

7. Наиболее существенное влияние на динамику соматического состояния оказывала кардио-васкулярная патология, в то время как сахарный диабет, почечная патология и язвенная болезнь существенно не изменяли реабилитационный прогноз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Доказано, что процесс восстановления утраченных в результате инсульта функций не заканчивается ранним восстановительным периодом, а продолжается и на отдаленных этапах реабилитации.

2. Констатировано, что необходимы объемные курсы лечебно-восстановительных мероприятий не только в специализированных стационарах, но и в поликлинических условиях.

3. Доказано, что повторные курсы стационарного восстановительного лечения целесообразно проводить на протяжении первых 2-3 лет заболевания.

4. Показана необходимость контроля за динамикой тонических нарушений и, в связи с этим, применение адекватных методов их коррекции.

5. Доказана целесообразность применения шкал оценки функционального состояния на различных этапах реабилитации.

Внедрение основных положений диссертации в практику осуществлено на базе психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева на отделении восстановительной терапии неврологических больных.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Динамика степени независимости в повседневной жизни постинсультных больных в катамнестическом периоде // Сб. тр. юбил. науч.

конф., посвящ. 100-летию клиники нервных болезней имени М.А.АствацатуроваВоен.-Мед. акад. - СПб., 1997. - С.145. (соавторы - Валунов O.A., Триумфова Е.А.)

2. Влияние соматовисцеральных факторов на эффективность лечебно-восстановительных мероприятий у постинсультных больных // Сб. тр. гобил. науч. конф., посвящ. 100-летию клиники нервных болезней имени М.А.Аствацатурова Воен.-Мед. акад. - СПб., 1997. - С.15. (соавторы - Валунов O.A., Демиденко Т.Д., Триумфова Е.А., Черненков В.П.)

3. Особенности соматической патологии у пациентов клиники реабилитации постинсультных больных // Тез. докл. конференции по проблемам внезапной смерти - СПб., 1998. - 202. (соавторы - Триумфова Е.А., Валунов O.A., Курбангалеева Н.С.)

В "Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова" направлены в 1999 году 2 статьи.

Подписано к печати 2-i0.99-Формат 60 х84 _

Типография ВМедА

Заказ поГ~ Объем l'An.n.